Rapport från International Society for Traumatic Stress Studies
(ISTSS) årliga konferens i Toronto, november 2005.
Per-Olof Michel och Kerstin Bergh Johannesson
Sammanfattning
Konferensens tema var ”Dissemination: Transforming Lives Through Transforming Care”.
Alltså, hur man ska sprida den kunskap som finns om psykotraumatologi så att den kommer
människor till del. Det är ett viktigt område särskilt efter det att terroristhandlingar,
jordbävningar och orkaner drabbat det civila samhället samt beroende på att många länder har
personal som tjänstgör i krigsdrabbade hörn av världen. Vid konferensen fick vi lära oss att
CRF – neuron medierar effekten av tidiga trauman. Acute Stress Disorder (ASD) kan men
behöver inte föregå PTSD. Prevalenssiffrorna för PTSD ligger i flera länder ofta högre för
kvinnor. Kunskapen om vilka faktorer som påverkar risken att drabbas av svårare
stressreaktioner efter potentiellt traumatiska händelser ökar. Vi är på väg mot mer
evidensbaserade interventioner och behandlingar. Istället för psykologisk debriefing som
grundmodell för en akut intervention efter potentiellt traumatiska händelser kommer nu
Psykologisk Första Hjälp (PFH) att bli ett begrepp att bekanta sig med. Syftet med PFH är att
etablera mänsklig kontakt och lämna stöd på ett inkännande och icke-påträngande sätt.
Redogörelse för olika delar av konferensen
Introduktionsföreläsning
Konferensens introduktionsföreläsning genomfördes av Charles Nemeroff som presenterade
de neurobiologiska konsekvenserna av att vara utsatt för stress tidigt i livet. Han menade att
det nu finns tillräckligt bevis för att stress tidigt i livet, genom ”child abuse/neglect” (barn
som far illa eller försummas) är associerat med ökad prevalens av depression och relaterade
syndrom i vuxenlivet. En av förklaringarna är att CRF (Cortico Releasing Factor, ett hormon i
hypotalamus som via hypofysen bidrar till frisättningen av kortisol) -innehållande neuron blir
supersensitiserade efter neonatal stress vilket leder hyperaktivitet i HPA-axeln
(Hypothalamus-Pituitary-Adrenal-axis med vilket menas hypotalamus-hypofys-binjure-axeln
dvs. systemet som frisätter kortisol). Allt detta talar för att förändring i CRF-neuronen
medierar effekten av tidiga trauman genom att öka individens sårbarhet för depression. Dessa
supersensitiserade CRF-neuron och hyperaktiviteten i HPA-axeln kan dock reverseras med
antidepressiva läkemedel av typen SSRI-preparat (SSRI = Selektiva serotoninupptagshämmande preparat). Vid kronisk depression, relaterat till tidiga trauman, har psykoterapi
annars en robust effekt.
Evidensbaserade interventioner inom militär och polis
Vid ett symposium benämnt ”Toward evidence based interventions in the military and the
police” talade Richard Bryant om att man haft vissa problem att behandla poliser med KBT
(Kognitiv beteendeterapi) vilket annars är ett framgångsrikt koncept att använda på
traumatiserade individer. Skälet menar man är att poliser utvecklar en speciell kognitiv stil,
dock utan kunskaper, för att hantera påfrestningar. Man tränger undan obehaget eftersom man
har svårt att tolerera oroande, uppskakande och plågsamma minnen. Man har därför ändrat
behandlingsmodellen så att man har inalles 16 sessioner varav de åtta första ägnas åt ”skills
training”, dvs. man motiverar poliserna till att ändra inställning: att lita på andra, att förstå
problemen och tala öppet om dem och samtidigt bibehålla en positiv självbild. Poliserna fick
också välja vad de ville jobba med i dessa sittningar. Vanligast var att lära sig tolerera sina
1
obehagliga minnen, ”anger management” och alkoholhantering. Därefter vidtog själva KBTbehandlingen.
Mark Creamer från Australien berättade om hur man ändrat sitt omhändertagande av militär
personal i utlandstjänst efter potentiellt traumatiska händelser. Deras principer som benämns
Critical Incident Mental Health Support (CMS), bygger på information, stöd och screening,
varvid dets sistnämnda är viktigast. Idéerna bakom är primärt att inte skada, att understödja
normal återhämtning, självhjälp samt att vara flexibel i sina interventioner. De som genomför
detta är psykologer och präster.
I Fas 1. Planeringsfasen, vilken i stort sett är första dygnet, pratar men med chefer och klarar
ut vad som hänt, vilka som var drabbade, planerar vad som ska göras och försöker avgöra om
det är någon som behöver remitteras direkt.
I Fas 2. Screening- och remitteringsfasen, andra till fjärde dagen, finns tre alternativ: a) man
gör ingenting, b) enkel information till grupper eller individuellt eller c) beroende vad som
hänt kan man göra olika interventioner till exempel psykologisk debriefing.
Fas 3. Utgör uppföljning I, andra eller tredje veckan efter händelsen. Då kollar man upp de
som inte identifierats med problem alternativt att man kontaktar alla inblandade.
Fas 4. Uppföljning II, 2-4 månader efter händelsen. Man kontaktar då alla inblandade och
screenar igen, användande Kessler Psychological Distress Scale (K10), PTSD checklist (PCL)
och Audit.
Målet för omhändertagande av poliser och militärer är en så kallad ”Caring Organisation”
med ”Occupational Support Teams”. Översatt till svenska skulle det kunna motsvaras av en
”omhändertagande organisation” och företagshälsovård. Charles Marmar som var
”discussant” sammanfattade detta symposium med att säga att när det gäller poliser och
militärer måste målet vara att: ”select, train and maintain”, alltså, göra urval, utbilda och
bibehålla psykisk hälsa. Han menade att genom urval får man personal som är mer
motståndskraftiga och som bättre kan återhämta sig efter belastning. Sådana urvalsfaktorer
kan vara de med tydliga indikatorer på sårbarhet, som exempelvis personer med uttalad tidig
traumatisering eller försummelse som barn som inte är psykologiskt kompenserade för detta;
personer med en psykiatrisk anamnes; med neurotisk läggning eller personer med en
begåvningsbegränsning. När det gäller omhändertagandet kan man använda sig av Creamers
CMS; man ska vara försiktiga med psykologisk debriefing hos de med uttalade reaktioner;
man ska screena och remittera samt ge KBT till dem med PTSD.
Ytterligare diskussioner om tidiga interventioner gavs i ett symposium benämnt ”Pre and post
trauma interventions: Do they make a difference? Jetly, militärpsykiater från Kanada
berättade om hur man psykiskt omhändertog personal på en kanadensisk ubåt som hamnat i
problem i Nordatlanten varvid en ur besättningen omkom. Förr skulle man ha genomfört
psykologisk debriefing med personalen efteråt. På grund av diskussionen om psykologisk
debriefing och det faktum att man menar att det kan underminera copingmekanismerna; att
det kan vara för mycket för vissa och för lite för andra samt att man oftast inte frågar vad folk
behöver, avstod man denna gång. Man gjorde istället på följande sätt:
Steg 1 Bedömning. Man observerade de 56 överlevande, man intervjuade befälen om vad som
hänt, man bedömde om någon behövde akut omhändertas och man såg till att ombesörja
basala behov, som att få duscha, sova, äta, ringa hem, titta på TV. Man fick myndigheten att
gå med på att de drabbade skulle få bo på hotell i England dit de överlevande fördes.
Steg 2 Medicinsk undersökning och 20 minuters utbildning om normala och onormala
reaktioner samt instruktioner om självhjälp.
I steg 3 gav man ut skriftlig information om reaktioner. Man informerade om uppföljning
efter en månad via telefon och efter 3 månader genom en personlig intervju. Man informerade
2
att man kunde ta kontakt, om och när man ville, under tiden. Man ”hängde” med manskapet
på hotellet och de som bedömdes ha problem hade man enskilda samtal med. Övriga insatser
som gjordes var att ge råd till cheferna och att ordna ritualer kring den som omkom. Efter ett
antal dagar transporterades personalen hem till Kanada.
Slutsatsen var att det var ett bra system, att screening var bra och att det var bra att skicka ut
ett team som bestod av psykiater, kurator, mentalsjuksköterska och präst.
I samma symposium försökte kanadensaren Wayne Corneil förflytta fokus från interventioner
som bygger på en medicinsk psykopatologisk modell till en modell med ett mer psykosocialt
perspektiv som bygger på att stödja samhällets resurser, socialt stöd och återhämtning.
Resonemangen byggdes mot en bakgrund av CBRN (Chemical, Biological, Radiological,
Nuclear) –hot mot samhället. Han betonade ledarskapets roll i detta sammanhang. Rädsla hos
befolkningen är det största problemet i sådana situationer. Därför menade han att utmaningen
är att förflytta perspektivet bort från patologi till vad som är normalt; från individuell
sårbarhet till kommunal kapacitet samt från behandling till förberedelser.
Interventioner efter akut stress
Denna workshop leddes av Richard Bryant, psykolog från Australien.
I den akuta fasen reagerar de allra flesta människor efter ett svårt trauma . Många återhämtar
sig genom en naturlig återhämtningsprocess inom 3 – 6 månader. Man räknar med att ungefär
20 % av traumaexponerade utvecklar PTSD.
Diagnosen ASD – akut stressyndrom (Acute stress disorder ) introducerades i DSM IV, för att
beskriva de akuta stressreaktioner som är förknippade med en ökad risk att utveckla kronisk
PTSD. Till stora delar är diagnosen lik den för PTSD. Diagnosen sätts när personen har
besvär av återupplevande, undvikande och ökad hypervigilans två dar till fyra veckor efter ett
trauma. Diagnosen ASD skiljer sig från PTSD främst i kluster B där minst tre av de fem
följande symptom ska ingå: känsla av bedövning, likgiltighet, eller oförmåga till känslomässig
respons; minskad uppmärksamhet på omgivningen; derealisation; depersonalisation eller
dissociativ glömska
Dissociation kan äga rum såväl vid själva traumat som vid bedömningen. Dissociation under
traumat är ett vanligt fenomen och behöver nödvändigtvis inte vara patologiskt. Symptomet
innebär en begränsning av den traumatiska upplevelsen. Om dissociationen uppträder vid
själva bedömningstillfället kan detta vara ett uttryck för en störning i förmågan att återerinra
sig händelsen.
Kluster G anger reaktioner två dagar till fyra veckor efter traumat, men dr Bryant menar att
det inte finns data som underbygger detta. Reaktioner 1 – 2 veckor efter ett trauma kan
betraktas som normalt, men man behöver också ta hänsyn till omständigheterna.
Andelen av de med akuta stressyndrom som senare också utvecklar PTSD är 75 % vilket
innebär att de alltså utgör en högriskgrupp. De personer som utvecklar PTSD behöver dock
inte ha visat symptom på ASD. I undersökningar har det visat sig att ca 50 % med PTSD
tidigare visat symptom på ASD. Det finns alltså flera vägar till PTSD. Många som inte visar
symptom på initial dissociation kan ändå utveckla denna störning. Dock tycks initiala
panikattacker liksom även starka hyperarousalreaktioner kunna förutsäga utveckling av
PTSD. Dr Bryant ville därför understryka att kravet på en initial dissociativ reaktion kan
begränsa förutsägelsen av PTSD.
Mätinstrument vid akut stressyndrom
Det finns olika diagnosinstrument för ASD:
SCID – ett instrument som dock inte är validerat enligt dr Bryant
Acute Stress Disorder Interview (ASDI), ett australiensiskt instrument, utvecklat av dr Bryant
och som är validerat gentemot klinisk diagnostik. Tar ca 10 min. Översättning till svenska
pågår.
3
Stanford Acute Stress Reaction, utvecklat av Cardena , och är nu validerat
Acute Stress Disorder Scale (Bryant 1997)
Barn har ungefär samma utvecklingsmönster vad gäller ASD och PTSD som vuxna.
Föräldrarnas reaktioner på traumat påverkar och modererar barnets reaktion.
Huvudinslagen i KBT-behandling vid akuta trauman:
Dr Bryant gick också igenom huvudinslagen vid KBT-behandling för akuta stressyndrom.
Dessa utgörs huvudsakligen av ångesthantering, kognitiv terapi samt förlängd exponering
Ångesthantering
Enkel andningsteknik: att andas långsamt under 5 - 10 minuter. Muskelrelaxering anser dr
Bryant vara bortkastad tid!
Kognitiv terapi
Vid behandling med kognitiv terapi är det viktigt att understryka att det inte handlar om
positivt tänkande utan om en realistisk värdering av traumat och dess betydelse för individen.
Det hela går ut på att förklara tankegångarna med tekniken, hjälpa patienten att hitta och
identifiera automatiska tankar, hjälpa patienten att identifiera dysfunktionella
antaganden/negativa uppfattningar som döljer sig bakom tankarna samt stödja patienten att
utmana och modifiera dessa antaganden.
Förlängd exponering
Detta är en teknik som är svår för många patienter att acceptera eller orka med. Flera
alternativa metoder har utvecklats, till exempel så kallad ”imaginal exposure”, tänkt
exponering. Denna metod går i korthet ut på följande: metoden och bakomliggande
tankegångar förklaras; patienten berättar händelsen i presens –jag ser, jag hör, jag springer,
etc; ångestreaktionerna fångas upp. Det hela pågår i ca 40 minuter. Upprepade mätningar görs
av patientens obehag under exponeringen. Patienten får med sig hemläxor att göras dagligen.
In-vivo exposure går till som vid fobiträning.
Flera skäl för att inte använda exponeringsterapi gavs:
om patienten är utpräglat dissociativ
om motivationen är låg
om patienten är mycket ambivalent eller starkt undvikande
om patienten har svårt att hantera ilska
om patientens tänkandet i hög grad präglas av ett katastroftänkande.
Prevalens av PTSD
Prevalens av PTSD i olika delar av världen presenterades vid ytterligare ett seminarium.
Enligt referatet har livstidsprevalensen för PTSD i USA rapporteras av Kessler et al till 6.8 %
(2005). Breslau (2005) får liknande siffror, 6.2 för män och 13.0 för kvinnor oberoende typ av
trauma. Misshandel och andra övergrepp gav högst utslag speciellt hos kvinnor.
I Nederländerna, i en undersökning av 1108 personer, var motsvarande prevalens för PTSD
4.5 för män och 10.6 för kvinnor. I Tyskland, Australien och Canada var siffran från aktuella
studier för män 1.6, 1.2 respektive 1.2%, medan motsvarande siffror för kvinnor var 5.9, 1.4
och 2.7%. Sätt att mäta, svarsfrekvens samt nationella skillnader diskuterades, speciellt de
genomgående lägre prevalenssiffrorna av PTSD från Australien, trots att exponeringen för
trauma var ungefär i samma storleksordning som för USA.
Problematiken kring diagnosen PTSD
Otillräcklighet att fånga upp effekter av tidig traumatisering diskuterades vid ytterligare ett
seminarium med Bessel van der Kolk, Marylene Cloitre och Michael Scheeringa, den senare
barnpsykiater från New Orleans. En arbetsgrupp av experter har bildats i USA för att söka
4
utveckla en ny traumadiagnostik som bättre skall fånga upp diagnosgruppen. Van der Kolk
rapporterade att 3 miljoner barn i USA utsätts för allvarliga övergrepp och försummelse. Till
största delen är föräldrarna, 81 %, orsaken till detta. Tidig traumatisering, före 11 års ålder,
leder ofta hos dessa barn till allvarliga svårigheter att hantera affekter. 94 % av dessa barn
exponeras för mer än ett trauma. De vanligaste effekterna av tidig traumatisering är
koncentrationssvårigheter, svårigheter att reglera känslor, negativ självbild, somatisering,
beroendeproblematik och anknytningssvårigheter. Ett förslag till ny diagnosnomenklatur
utifrån detta presenterades och diskuterades.
Prediktorer för PTSD
Charles Marmar ledde ett annat symposium benämnt ”Prospective studies of biological and
behavioural predictors for PTSD”. Han redogjorde för en stor, långvarig prospektiv studie
man håller på med i Kalifornien på polisaspiranter. Man undersökte dem vid antagningen och
ska följa dem över 20 år. De resultat han presenterade sammanfattar och bekräftar en del av
den kunskap man redan har på området. Faktorer före en händelse som predicerar PTSD är
lägre IQ, att man varit utsatt för barndomstrauma, att det finns en familjehistoria med
depression eller PTSD, personlighetsdrag med emotionell instabilitet och neuroticism
(osäkerhet, ångestbenägenhet, nedstämdhet samt irrationell rädsla), om man är utsatt för
arbetsrelaterad stress eller om man redan har olika PTSD symtom innan. Under en pågående
traumatisk händelse är det ”dissociation” (förändrad upplevelse av verkligheten, t.ex. att tiden
går långsammare eller att man ser omvärlden i en svart-vit färgskala) och uttalade
paniksymtom som ökar risken för PTSD. Efter en händelse är det sådana faktorer som till
exempel andra pågående negativa livshändelser samt bristande socialt stöd som ökar risken
för PTSD.
Riktlinjer för tidiga insatser
Huvudtemat för konferensen i Toronto var ”Dissemination” det vill säga hur man ska sprida
kunskap om psykotraumatologi för att förbättra omhändertagandet och behandlingen av
drabbade människor. Jonathan Bisson från Storbritannien rekommenderade att varje land
måste tillskapa ”Evidence based guidelines”, riktlinjer för olika delar av psykotraumatologin
och sprida dessa på alla möjliga sätt. I diskussionen om tidigt omhändertagande så går
vetenskapen nu mer mot att man ska utgå från att människor besitter en förmåga till naturlig
återhämtning, att man ska vara försiktig med påträngande interventioner och mer ägna sig åt
”Watchful waiting” (uppmärksamt väntande), screening, praktiskt socialt stöd, uppföljning
och åter screening samt remittering av dem som behöver behandling
I samma symposium gick Murray Stein igenom dagens syn på farmakologisk prevention av
PTSD och hur man ska sprida sådan kunskap. Frågeställning är således mot bakgrund av vad
man idag vet vad som händer i hjärnan i samband med att en individ är utsatt för en
traumatisk händelse, om det på farmakologisk väg går att förhindra PTSD? Det finns en stark
teoretisk bakgrund så tillvida att man menar att katekolaminerna (hormoner) noradrenalin och
adrenalin bidrar till inlagringen av traumatiska minnen i amygdala (mandelkärnan - ansamling
av neuron viktiga för emotionellt laddade minnen). Man borde då teoretisk kunna reducera
effekten av denna inlagring med hjälp av betablockerande läkemedel. Roger Pitman har i små
studier dessutom påvisat eventuellt positiva sådana effekter. Det stora problemet är dock att
genomföra bra sådana studier. Idag finns än så länge inte evidens för att rekommendera
användning av läkemedel i preventivt syfte.
Chris Brewin diskuterade hur man kan sprida kunskap om var man kan få hjälp efter en
händelse som drabbat många. Hans exempel var från de under 2005 inträffade
terrorattackerna mot bussar och tunnelbanan i London. För det första är det svårt att räkna ut
hur många som kan ha drabbats av PTSD efter denna typ av händelser. Man utgick från två
5
studier (Butler et al. in press; och Gidron 2002) som visat på frekvenser om 18 % respektive
28 % som drabbats av PTSD efter terroristattacker. Man räknade sedan ut hur många som
kunde ha varit aktuella och kom fram till cirka 4 000 resenärer. Man tog då den högsta siffran
28 % vilket ger 1 120 individer som eventuellt skulle behöva hjälp efteråt. Hur ska man
komma i kontakt med dem?
Först ordande man ett centralt screening-team bestående av två mentalsjuksköterskor, en
psykolog samt en administratör. Detta team fick tag på individer genom att gå igenom listor
på alla skadade, listor på vittnen hos polisen, man ringde runt till sjukhus och primärvården
och gav telefonnummer som man kunde höra av sig till och man drev igenom
massmediakampanjer med samma information. Man använde sig av ett screeninginstrument
benämnt ”TSQ 10” (som vi tyvärr inte är närmare bekanta med) som mäter ”travel phopia”
efter terroristattacker och depression med två ”items” (frågor i frågeformulär). Om man hade
fyra poäng eller mer av tio möjliga på denna enkät blev man uppringd eller tillsändes ett
brev, varefter man gjorde en mer detaljerad bedömning. För övrigt menade Brewin att man i
screeningssammanhang, för att fånga upp signaler på depression, kunde nöja sig med endast
ett item: ”Är du nedstämd?” .
Vid telefonuppföljningen, i samband med en grundligare bedömning, frågade man efter
alkoholanvändning, depression, traumatisk sorg samt PTSD symtom. Man fattade sedan
beslut om remiss. Antalet remitterade uppgick vid tidpunkten för konferensen till 204 men
man räknade med att man skulle få några hundra till.
Psykologisk första hjälp
En av de nyare delarna inom psykotraumatologin, efter diskussionen om psykologisk
debriefingens vara eller icke vara, är införandet av ”Psychological First Aid” (Psykologisk
Första Hjälp, PFH), som ett anpassat sätt att möta traumatiserade individer. Vid konferensen
presenterades detta koncept av Patricia Watson och Melissa Brymer, båda involverade i
utvecklingen av detsamma. Manualen beskriver vad som ska göras, åt vem, av vem, när och
vart. De betonade att den personal som ska genomföra detta måste vara medveten om vad som
väntar dem. Alla passar inte och några bör istället ägna sig åt senare behandling i stället.
Sättet att möta drabbade individer måste vara flexibelt; man möter de behov som finns och
man gör det man kan göra och skaffar sedan ytterligare hjälp vid behov. Styrkan med PFHkonceptet är flerfaldigt: det är ”evidence informed” (dess olika delar är evidensbaserade men
hela konceptet är ännu inte vetenskapligt testat); bygger på olika moduler; innebär
informationsinsamling; man använder konkreta exempel; ramverket kan vidareutvecklas; det
uppmärksammar kulturella faktorers betydelse; man använder ”handouts” (delar ut skriftlig
information) eftersom man kanske bara kan prata med någon i tio minuter.
Vad är det som gör trauman traumatiska?
”What makes trauma traumatic?” var frågan på ett symposium. I de diagnostiska kriterierna i
DSM-IV gällande PTSD, står under Kriterium A(1) att: ”personen upplevde, bevittnade eller
konfronterades med en händelse eller en serie händelser som innebar död, allvarlig skada,
(eller hot om detta), eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet.” Kriterium A(2)
lyder: ”personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck.” Detta är objektiva
kriterier och definitioner är viktiga enligt Chris Brewin men vi måste också värdera den
subjektiva upplevelsen mer. Han anknöt till Freuds gamla definition av trauma som ett sår
som tränger igenom den psykiska huden. Ett psykiskt trauma innebär ofta att individen inte
längre kan se sig själv som kompetent eller kapabel som person. Upplevelsen av egen
hjälplöshet är stark. Den minnen man har om traumat lagras ofta i bildbaserade minnessystem
snarare än verbala minnessystem.
6
Frågan är såleds om man kan få PTSD även om A(2) inte är uppfyllt? Frågan borde istället
vara hur individen ser ut innan: om individen är psykologiskt dåligt integrerad; har en
neurokognitiv sårbarhet; upplevt tidigare hjälplöshet eller fått en extrem aktivering av
amygdala.
Eve Carlson presenterade ett alternativ till DSM-IV–modellen. Hon menade att man skulle
fokusera mer på situationen före, under och efter traumat. Man vet ju redan att de som har en
sårbarhet med sig från början, har tidigare traumatiska upplevelser med sig, har en psykisk
störning innan, saknar socialt stöd före eller är utsatt för mycket stress innan, att dessa
individer är mer sårbara. Under tiden traumat pågår vet man att de som dissocierar eller
drabbas av starka panikkänslor får mer problem. Vidare vet man att bristande socialt stöd eller
negativa livshändelser som inträffar efter traumat påverkar utfallet till det sämre. Enligt Arieh
Shalev, benämns traumatiska händelser för ”traumatiska” först efter händelsen, vilket också
påverkar människorna. Han menade att en stressfull händelse blir traumatisk först när den är
emotionellt och personligt meningsfull, kognitivt inkongruent (till exempel grotesk och
overklig) för den enskilde; när man förlorar känslan av kontroll och inte har någon
valmöjlighet; när man känner sig hjälplös och när den påverkar personliga band och nätverk.
Ett trauma måste ses i detta sammanhang och om dessa faktorer föreligger ökar risken för att
individer utvecklar PTSD.
Mark Creamer belyste de kulturella skillnader man kan finna i frekvens av PTSD. Sådana
skillnader kan bero på olika saker: Trauman ser olika ut; kulturskillnader kan eventuellt
påverka hur människor upplever sig vara drabbade eller återhämtningen; man har olika
tillgång till vård; man värderar kanske händelser olika i olika kulturer; eller så kan
kunskapsnivåerna vara olika. Å andra sidan, i delar av världen där folk får uppleva många
traumatiska händelser behöver inte frekvensen PTSD var ökad. Exempelvis är inte frekvensen
PTSD högre på Nordirland än i andra europeiska länder. Det kan bero på att människor ändrar
sina förväntningar och sin bild av verkligheten, till exempel att varje dag man klarat sig och
överlevt betraktas som en seger. Man menar att det är pre- och posttraumafaktorer snarare än
själva traumat som har huvudsaklig inverkan på om man ska utveckla PTSD eller inte. Det
finns också en risk att vi fokuserar för mycket på individen istället för att se i vilken kontext
individen som drabbas befinner sig i. Om man upplever sig vara en del i en rättvis värld eller
håller på med något som kan betraktas som moraliskt ”bra” är det mycket bättre med mindre
risk för allvarligare psykiska konsekvenser.
Varför använder man sig inte av evidensbaserade terapiformer?
I en av de avslutande plenumföreläsningarna tog Edna Foa, professor i klinisk psykologi från
USA och en förgrundsgestalt inom traumaforskningen, upp frågan: varför det är så att
individer fortfarande i stor utsträckning behandlas för PTSD med andra metoder än de
evidensbaserade behandlingsmetoder (Evidence Based Treatments, EBT) i form av KBT,
EMDR-terapi och SSRI-preparat, som visat sig vara effektiva? Hindren kan vara dels en
professionell kultur som inte stödjer EBT eller att terapeuter är dåligt utbildade och inte gillar
manualer? För att komma till rätta med detta behövs:
- att forskare skriver och rapporterar om sina fynd samt utbildar andra
- att man bedriver politisk lobbyverksamhet så att samhället tillskapar utbildningsprogram
och bara betalar för EBT;
- att man ökar kunskapsnivån i befolkningen så att de med PTSD kräver EBT.
- Ett djärvt antagande som hon framkastade var att man eventuellt kan sätta sitt hopp till att
man i framtiden kan behandla PTSD via Internet, något som redan förekommer på sina
håll.
7
