kronisk smärta och psykisk påverkan

Hälsa och samhälle
KRONISK SMÄRTA OCH
PSYKISK PÅVERKAN
EN LITTERATURSTUDIE OM HUR DEN
PSYKISKA HÄLSAN PÅVERKAS VID KRONISK
SMÄRTA
Examensarbete i omvårdnad
Nivå 61-90 p
Sjuksköterskeprogrammet
Januari 2010
Malmö Högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
KRONISK SMÄRTA OCH
PSYKISK PÅVERKAN
EN LITTERATURSTUDIE OM HUR DEN
PSYKISKA HÄLSAN PÅVERKAS VID KRONISK
SMÄRTA
REBECKA DAHL
LINDA KÖRNER
Körner L & Dahl R. Kronisk smärta och psykisk påverkan. En litteraturstudie om
hur den psykiska hälsan påverkas vid kronisk smärta. Examensarbete i
omvårdnad 15 högskole poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle,
Utbildningsområde omvårdnad. 2009
Kronisk smärta drabbar många personer och kostar samhället stora summor
pengar varje år. Det är inte bara den kroniska smärtans inskränkningar i den
drabbades rörelseapparat, utan också dess påverkan på den psykiska hälsan. Syftet
med detta arbete är att utreda på vilket sätt den psykiska hälsan påverkas hos
personer med kronisk smärta. Metoden som använts är litteraturbaserade studier
med kvalitativa artiklar och bygger på Granskär & Höglund–Nielsen (2008).
Resultatet har baserats på nio stycken artiklar och en review som visar att
personer med kronisk smärta ofta har någon form av psykisk påverkan orsakad av
sin smärta. Det visar även att det finns en känsla av förändrad personlighet, en
ökad isolering från andra människor samt en stor frustration över att inte veta
exakt vad det är som orsakar smärtan. Även ovetskapen om hur smärtan kommer
att utvecklas i framtiden har en negativ påverkan på den psykiska hälsan.
Kronisk smärta förekommer i många av sjuksköterskans verksamhetsområden
vilket gör ämnet angeläget att fortsätta utforska.
Nyckelord: dagligt liv, kronisk smärta, känslomässig påverkan, psykisk påverkan
2
CHRONIC PAIN –
PSYCHOLOGICAL
INFLUENCE
A REVIEW OF WHICH WAY THE MENTAL
HEALTH IS EFFECTED BY CHRONIC PAIN
REBECKA DAHL
LINDA KÖRNER
Dahl R & Körner L. Chronic pain – psychological influence. A Review of which
way the mental health is effected by chronic pain. Degree Project, 15 Credit
Points. Nursing programme, Malmo University: Health and Society, Department
of Nursing, 2009.
Chronic pain affects a lot of people and costs society a great amount of money
each year. It’s not only the restriction of chronic pain as a disability but also the
psychological impact. The aim of this study is to examine in how the mental
status is effected by chronic pain. The method is a literature review based on
Granskär & Höglund-Nielsen (2008). The result is based on nine articles and one
review which showed that people with chronic pain often have some kind of
psychological influence caused by the pain. It also shows a sense of changed
personality and an increased isolation from other people. Not knowing what
causes the pain and not knowing how it will develop in the future also has a
negative impact on the mental health.
Patients with chronic pain are common in the nursing profession which makes this
topic a very important field to continue exploring.
Keywords: chronic pain, daily life, emotional influence, psychological influence
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING....................................................................................................... 5
BAKGRUND ...................................................................................................... 5
Definitioner ..................................................................................................... 5
Epidemiologi/ kostnader.................................................................................. 5
Etiologi ........................................................................................................... 6
Patofysiologi ................................................................................................... 6
Indelning av smärta ......................................................................................... 6
Kronisk- långvarig smärta ............................................................................... 7
Diagnostik ....................................................................................................... 7
Smärta är subjektivt......................................................................................... 8
Psykisk påverkan............................................................................................. 8
Stress............................................................................................................... 9
Behov av bekräftelse ....................................................................................... 9
Behandling .....................................................................................................10
Kognitiv beteendeterapi (KBT)...................................................................10
Fysisk aktivitet/sjukgymnastik ....................................................................10
Läkemedelsbehandling ...............................................................................10
SYFTE ...............................................................................................................11
METOD .............................................................................................................11
Litteratursökning/datainsamling......................................................................11
Urval ..............................................................................................................12
Kvalitetsgranskning........................................................................................12
Databearbetning .............................................................................................12
RESULTAT .......................................................................................................14
Osynlig smärta ...............................................................................................14
Konsekvenser för jaget ...................................................................................14
Social isolering...............................................................................................16
Oro och rädsla ................................................................................................17
Hopplöshet .....................................................................................................17
Sammanfattning .............................................................................................19
DISKUSSION....................................................................................................19
Metoddiskussion.............................................................................................19
Resultatdiskussion ..........................................................................................20
SLUTSATS........................................................................................................22
REFERENSER...................................................................................................23
BILAGOR..........................................................................................................25
4
INLEDNING
Vi har valt att inrikta vårt arbete på kronisk benign (godartad) smärta då det
påverkar många människor under långa perioder i livet. Intresset för ämnet har
uppkommit genom dels egna erfarenheter och genom att människor i vår
omgivning är eller har varit drabbade av denna form av smärta. Det är troligt att vi
alla någon gång i livet kommer att erfara någon typ av smärta, både i vårt privata
liv och inom vårt kommande yrke som sjuksköterskor. Vi vill därför genom detta
arbete ge en inblick i hur det är att leva med kronisk smärta ur ett psykologiskt
perspektiv.
BAKGRUND
För att ge en överskådlig bild av begreppet smärta kommer fakta att presenteras
under följande rubriker: definitioner, epidemiologi/kostnader, etiologi,
patofysiologi, indelning av smärta, kronisk – långvarig smärta, diagnostik, smärta
är subjektivt, psykisk påverkan, stress, behov av bekräftelse och behandling
Definitioner
Definitionen på begreppet smärta är enligt Werner & Strang (2003)
”En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada
eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada.”
Enligt World Health Organization 2007 (WHO) är god psykisk hälsa inte enbart
frånvaro av psykisk rubbning. Det innefattar också välbefinnande och individens
förmåga att inse sin potential, kunna hantera den dagliga stressen samt har en
förmåga att produktivt bidra till samhället.
Epidemiologi/ kostnader
Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering 2006 (SBU) uppskattas cirka
20 % av Sveriges befolkning lida av svår eller måttligt svår långvarig smärta. En
stor del av dessa har svårt att leva med sin smärta, är sjukskrivna och/eller är i
behov av sjukvård.
Det är vanligare med kronisk smärta hos kvinnor än hos män och kvinnor
använder även läkemedel i större utsträckning och är mer frekventa besökare
inom sjukvården. I åldern 50 – 60 år finns det största antalet personer med kronisk
smärta oavsett kön. (Werner & Strang, 2003)
År 2003 uppgick kostnaderna för långvarig smärta i Sverige till 87,5 miljarder
kronor. Av dessa var 7,5 miljarder direkta kostnader i form av vård och 80
miljarder kronor kostnader för produktionsbortfall på grund av arbetsfrånvaro, så
kallade indirekta kostnader. (SBU, 2006)
5
Etiologi
Orsaken till patientens smärta spelar mindre roll om den pågått under en längre
tid. Den minskade betydelsen av orsaken beror på att ihållande stimulering av
smärtreceptorerna, nociceptorerna, ger förändringar i ryggmärgens bakhorn.
Denna förändring kan leda till att hjärnan uppfattar impulserna från de perifera
nerverna annorlunda och att den drabbade då uppfattar smärtan trots att orsaken
inte längre finns kvar. Vid kroniskt smärtsyndrom utvecklas smärtan till att bli det
huvudsakliga problemet och bör ses som en sjukdom i sig. (Almås, 2002)
Långvarig smärta kan även uppkomma till följd av ett antal faktorer som till
exempel stress, depression och psykologiska faktorer som hög sårbarhet och låg
hanteringsförmåga. Individer som utsätts för långvarig stress kan utveckla en
mångfacetterad symtombild där allmänna smärtor och smärtor som förflyttar sig
till olika delar av kroppen ingår. Det har visat sig i studier att personer med
pågående eller tidigare förekomst av depressiv sjukdom har ökad risk att utveckla
kronisk smärta. (Werner & Strang, 2003)
Vid kronisk smärta kan det vara svårt att se vad som är orsaken till den nu
pågående smärtan. Orsaken till detta är att smärtupplevelsen engagerat alla delar
av kroppen och själen genom att skapa en lidandeupplevelse som kan förändra
alla livsfunktioner hos den drabbade. (Berg, 2002)
Patofysiologi
När smärta uppstår skickas smärtsignaler till hjärnans bark och en känsla av
smärta uppkommer från den del av kroppen som skadats eller är sjuk. Vid den
långvariga smärtan går smärtsignalerna först via mellanhjärnan innan de når
hjärnbarken. I mellanhjärnan finns centrat för våra känslor vilket gör att den
långvariga smärtan kan påverka vårt känslotillstånd. Även spridningen över
hjärnbarken förändras vid långvarig smärta, genom att spridningens yta blir större
vilket gör att smärtan skiljer sig från den akuta smärtans tydliga avgränsning med
att vara mer diffus. (a.a)
Indelning av smärta
I den medicinska världen delas smärta in i fyra grupper: nociceptiv smärta,
neurogen smärta, psykogen smärta och idiopatisk smärta.
Nociceptiv smärta är den vanligaste smärtan och uppkommer vid kroppsskada
genom kemiska processer i den skadade vävnaden retar smärtnervändar
(nociceptorer). Dessa sänder i sin tur impulser i smärtnervtrådar till
ryggmärgsbanorna och vidare till hjärnan som förvandlar dem till
smärtupplevelser. Denna form förekommer vid akuta skador, av en växande
cancertumör eller aktiv reumatism. (Almås, 2002)
Neurogen smärta anses vara svårbehandlad och har sin orsak i skador i själva
nervsystemet. Enligt vedertagen teori (a.a) gäller att långvariga smärtimpulser
leder till rubbningar (förändringar) i nervfunktionen, men det är möjligt att
förändringarna uppstår i hjärnan. Neurogen smärta kan framkomma efter till
exempel kirurgiska ingrepp och strålbehandlingar.
(Berg, 2002)
6
Den psykogena smärtan utgår inte från kroppssystemet utan tros utgå från
individens psyke. För att det ska kunna klassificeras som psykogen smärta krävs
att personen i fråga har en psykiatrisk diagnos där smärta ingår som ett symtom.
Att det inte går att finna någon orsak till smärtan innebär alltså inte nödvändigtvis
att det är en psykogen smärta.
Vid idiopatisk smärta går det inte att finna någon orsak till smärtan. (Berg, 2002)
Kronisk- långvarig smärta
För att få betecknas långvarig eller kronisk smärta måste smärtan ha pågått under
minst tre till sex månader och smärtan skall inte kunna härledas till en livshotande
sjukdom (Werner & Strang, 2003). Förändringar som är delvis permanenta i både
smärtförmedlande nervbanor och andra vävnader kännetecknar den långvariga
smärtan. (SBU, 2006)
Det var på 1970-talet som det började funderas kring om det verkligen fanns
reella symtom och som inte var påhittade av patienten. (Klintman, 1998)
Det talades om diagnoser som somatoform idiopatisk smärta, idiopatiskt kroniskt
smärttillstånd. Det visade på att det fanns ett behov av att sätta namn på dessa
fenomen och att börja ta dessa på allvar varför begreppet kronisk somatoform
smärta (KSS) skapades. KSS är namnet på ett tillstånd som inte går att koppla
samman med någon fysisk åkomma eller nedsatt funktion någonstans i kroppen.
(Klintman, 1998)
Smärta fungerar som en skyddsfunktion för kroppen och lär oss vad som kan
orsaka skada. Nyttan med den långvariga smärtan är svårare att se. Den påverkar
efter en kort period hela den drabbade personens dagliga liv i någon form. (Berg,
2002)
Diagnostik
Vid diagnostik av kronisk smärta skriver Andersson (2003) att det är viktigt med
en noggrann anamnes med en så detaljerad beskrivning som möjligt av
smärtdebuten, för underlätta utredningen av orsaken till smärtan.
Att skatta de psykosociala riskfaktorerna, exempelvis relationsproblem, missbruk
och tidigare depressiva perioder, ger en bild av risken för långvarigt
smärtsyndrom. För personer som har många av de psykosociala riskfaktorerna är
det av vikt att ett tvärprofessionellt team engageras för att hjälpa patienten inom
de olika områdena. Andersson skriver vidare att det är viktigt att informera
patienten kontinuerligt genom undersökningarna för att motverka mer omfattande
undersökningar än nödvändigt. (Werner & Strang, 2003)
Att diagnostisera smärtan för att ta reda på dess ursprung är viktigt bland annat för
att det ska finnas hopp om behandling och därmed smärtlindring. (Almås, 2002)
Ett hjälpmedel i diagnostiken av kronisk smärta är smärtskattningskalor. Det är
framförallt 4 olika skalor som används: VAS (Visuell Analog Skala), VDS (Verbal
Deskriptiv Skala), NRS (Numerisk Skala) och Ansiktsskala. VAS mäter smärtan
genom att patienten anger smärtintensiteten med hjälp av en markör på en linje,
skalan går från ingen smärta alls till den värsta tänkbara smärtan. Baksidan är
graderad i centimeter (numerisk skala) och där finns även en verbal
skattningsskala. (Hall-Lord, 2007)
7
NRS har en skala från 0 till 10 där patienten anger smärtintensiteten i hela
skalsteg. Med VDS mäts smärtintesiteten i ord: ingen, lätt, måttlig, medelsvår,
svår, outhärdlig och värsta tänkbara smärtan. För personer som har problem att
använd sig av ovanstående mätinstrument finns Ansiktsskalan vilken använder sig
av 6 till 7 olika ansikten med skiftande mimik där vart och ett av ansiktena
uppvisar graden av obehag eller smärta. (Hall-Lord, 2007)
Smärta är subjektivt
Det är viktigt att förstå att ingen smärta är den andra lik. Smärta är en unik
totalupplevelse som är individuell och kan variera mycket från person till person.
(Berg, 2002)
Enligt von Knorring och Ekselius (2003) har personligheten betydelse vid
kroniskt smärtsyndrom. Genom att använda sig av Karolinska Sjukhusets
Personlighetsschema (KSP) som mäter viljan att uppvisa önskvärt beteende, har
det framkommit att personer med depressivt syndrom ofta skattar sig lägre än en
normalgrupp medan patienter med kroniskt smärtsyndrom ofta skattar sig högre.
Exempelvis när det gäller att uttrycka sig kan skillnader ses mellan de olika
grupperna. Personer med kroniskt smärtsyndrom uttrycker ofta sina besvär i
kroppsliga termer det vill säga att till exempel säga ”jag har ont i ryggen”.
Personer med kronisk smärta och depressivt syndrom använder sig oftare av
psykologiska uttryck vilket innebär exempelvis ”jag har så ont, jag orkar inte
mer”. (Werner & Strang, 2003)
Hur smärttillståndet upplevs styrs delvis av sociala faktorer, som socialt stöd,
ekonomi och kulturella förhållande. Studier har också visat att tidigare upplevda
trauman i livet, exempelvis sexuella övergrepp och misshandel, är vanligt hos
personer med långvarig smärta. (Werner & Strang, 2003)
Psykisk påverkan
Psykologiska faktorer påverkar beteendet och upplevelsen av kronisk smärta. Det
är vanligt att personer som är drabbade av kronisk smärta även har olika typer av
psykiska besvär, exempelvis är det vanligt förekommande med depression.
Mycket pekar på att depressionen är en följd av den kroniska smärtan och inte
tvärtom. (SBU, 2006)
En hjälp vid hanteringen av den kroniska smärtan är den drabbades inställning till
sin smärta. Genom att inte se smärtan som en följd av att någonting är sönder i
kroppen, utan att istället se smärtan som något som kommer att förändras allt
eftersom personen förändras, kan göra det mer drägligt och mer uthärdligt för den
som är drabbad. (Berg, 2002)
De senaste decennierna har det visat sig att det finns stora likheter i symtomen
mellan depressiva syndrom och idiopatiskt smärtsyndrom. Även i förlopp och
behandlingsrespons påminner de båda syndromen om varandra. En studie föreslår
att likheten mellan kroniska smärtsyndrom och depressiva syndrom kan förklaras
med en bakomliggande neurobiologisk störning vilken ger upphov till affektiva
(känslomässiga), kognitiva (avser tankeprocesser) och vegetativa (ej viljestyrda)
symtom. (Werner & Strang, 2003)
8
När individen utsätts för något av dessa symtom leder detta till en upplevelse av
obehag och vaga besvär. Upplevelsen bearbetas kognitivt genom uttryck i
psykologiska och/eller somatiska termer.
I sin tur leder det till olika konsekvenser och reaktioner beroende på vilken
terminologi som använts. De olika reaktionerna tenderar till att påverka hur
individen beskriver sina besvär vid nästa tillfälle. (Werner & Strang, 2003)
För att underlätta möjligheten att se helheten av fenomenet kronisk smärta finns
olika instrument, bland annat den biopsykosociala modellen. Instrumentet ger en
möjlighet att betrakta smärtan på ett multifunktionellt sätt. (SBU, 2006)
Denna modell menar att kännetecknande för långvarigt/kroniskt smärtsyndrom är
att den långvariga smärtan dominerar livssituationen, vilket leder till minskad
anpassning och beteendeförändringar hos dem som är drabbade. (Andersson,
2003)
Stress
Stress är för människan en viktig överlevnadsmekanism, troligen den viktigaste.
Smärta är en form av stress eller stressor. Hur vi reagerar på smärtan avgör hur vi
upplever den, oavsett om den finns på det kroppsliga – eller på det psykiska
planet. Reaktionen kan förstärka eller bryta smärtans onda cirklar.
Kroppen har ett system för att hantera smärta som är icke-viljestyrt. Systemet
reagerar likadant på fysisk stress, angrepp utifrån, som på känslomässig stress
som är vanligast hos dagens människor. (Berg, 2002)
Berg (2002) skriver att kroppen genomgår tre stadier när den utsätts för skadlig
stress: alarmreaktionen då kroppens försvar instrueras till att begränsa stressorns
skadeverkan. Ett sår kan exempelvis ha uppstått till följd av yttre åverkan.
Kroppen svarar med att försvara sig med en inflammatorisk reaktion.
Det andra stadiet kallar han anpassningsstadiet. I detta stadium övergår systemet
till att anpassa sig till stressorns styrka, försvaret anpassas till hur stort angreppet
varit. Om påverkan från stressorn är större än vad försvaret mäktar med övergår
det i det tredje stadiet, utmattningsstadiet. I exemplet med såret ovan, blir det då
att det lokala försvaret kollapsar, stressorn vinner och det uppstår en
blodförgiftning. Detta påverkar då hela individen och sprids ut i flera av kroppens
system som alla kommer kämpa för att bevara sin balans. Kroppen börjar då
anpassa sig till det nya tillståndet. Om stresspåverkan pågår under en väldigt lång
tid kan personen drabbas av systemutmattning vilket i sin tur kan innebära
kroppslig eller psykisk sjukdom. De två första stadierna går alla människor
igenom flertalet gånger under sitt liv. En lokal systemutmattning behöver inte
innebära ett totalt sammanbrott, men skall ses som en kraftig varning. (a.a)
Behov av bekräftelse
Att bekräfta patienter i deras smärtupplevelse är av stor vikt. Detta sker genom att
diagnos ställs, behandling utförs, sjukskrivning sker, operation utförs eller
inläggning blir aktuellt. Hos patienter med långvarig smärta sker inte denna
bekräftelse. Det kan av patienten tolkas som att inte bli trodd på av
sjukvårdspersonalen. Därför är ett klargörande samtal över hur situationen
uppfattas, av till exempel läkaren, avgörande för att patienten ska få en känsla av
att bli respekterad och trodd på. (Brattberg, 1995)
9
I en artikel bekräftar Glenton (2002) behovet av bekräftelse och information.
Studien visar att personer med långvarig/kronisk ryggsmärta önskar ta del av
andras erfarenheter av samma situation, hur de skall klara av det dagliga livet och
om det finns någon form av stöd att inhämta, främst ekonomiskt. Även
information om orsaken till och behandlingsmöjligheter för smärtan betonas som
viktigt, trots att det i många fall inte finns något som kan ge bot för patienternas
problem. (a.a) Även i Almås et al (2002) nämns det om vikten av bekräftelse av
patientens smärta för att ge en känsla av att det finns någon som engagerar sig i
dennes problem.
Behandling
SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) 2006 har sammanställt den
forskning kring ämnet som finns och kommit fram till att samordnad behandling
är den metod som har visat sig ha bäst resultat för den drabbade. Det kallas
multimodal rehabilitering och kan innefatta dels psykologiska
behandlingsmetoder, till exempel kognitiv beteendeterapi, fysiskt träning eller
sjukgymnastik, läkemedelsbehandling och dessutom patientundervisning. För
personer med muskel – och skelettsmärtor finns det starkt vetenskapligt evidens
att många blir hjälpta av multimodal rehabilitering och att de inte har lika många
sjukdagar som de personer som får enstaka behandlingsåtgärder.
Kognitiv beteendeterapi (KBT)
Under de senaste åren har användandet av kognitiv beteendeterapi ökat vid
behandling av kronisk smärta. Denna metod går ut på att förändra patientens syn
på sin smärta och att omgivningen inte nödvändigtvis är fylld av hinder.
Patienten uppmuntras att utföra olika aktiviteter och då uppmärksamma sitt eget
handlings- och tankemönster samt att tänka på om det finns möjlighet att förändra
dessa. Metoden syftar till att medvetandegöra personers tankemönster och hjälpa
till att aktivt ändra dessa för att på det viset förändra reaktioner och känslor i
samband med smärtupplevelser. (Almås, 2002)
Fysisk aktivitet/sjukgymnastik
Det kan ge 20 – 30 % bättre smärtstillande effekt att behandla patienten med
fysisk träning än om patienten inte aktiverar sig alls. Det är viktigt att den fysiska
träningen sker under ledning av någon som är professionell inom området. (Sand,
2007)
Läkemedelsbehandling
Den behandling som ges till personer med kronisk smärta är i det närmaste
likvärdig oavsett vad som är smärtans ursprung.
Målen med denna smärtlindring är att lindra smärtan utan att patientens
medvetandegrad förändras. Denna smärtbehandling kallas analgesi och kan bygga
på:
 Läkemedel som hämmar smärtreceptorernas aktivering, exempelvis
acetylsalicylsyra och andra inflammationshämmande preparat. Dessa
minskar bildningen av prostaglandiner och på så sätt hämmas aktiveringen
av smärtreceptorerna.
(a.a)
10



Blockering av smärtfibrernas impulsledning med hjälp av läkemedel; till
exempel prokain som används vid lokal anestesi har en blockerande effekt
på fortledningen av nervimpulserna.
Blockering av signalöverföringen i centrala nervsystemets smärtbanor
genom läkemedel. Aktuella läkemedel är då morfinpreparat som verkar
genom att i smärtbanorna binda sig till opioidreceptorerna. Viktigt att
observera vid längre tids användning av dessa läkemedel är att det kan
leda till fysiologiskt beroende.
Aktivering av det kroppsegna, smärtkontrollerande systemet.
(Sand et al, 2007)
En annan form av behandling som inte inkluderar läkemedel är avledning. Detta
går ut på att patientens övriga sinnen stimuleras och effekten uppnås eftersom de
så kallade grindcellerna aktiveras vid exempelvis hudberöring, något som
utnyttjas vid akupunktur och TENS. (Sand et al, 2007)
Även meditation har visat sig ge en positiv effekt vid kronisk smärta. Detta och
liknande metoder som yoga och fokusering inriktar sig då på att ge avslappning
och välbefinnande genom att minska den psykiska och fysiska stressen eller helt
enkelt avleda från den kroniska smärtan. (Almås et al. 2002)
SYFTE
Syftet med studien är att undersöka empirisk forskning om hur den psykiska
hälsan påverkas hos personer med benign kronisk smärta.
METOD
Metoden som valts för denna studie är systematisk litteraturbaserad i enlighet med
Granskär & Höglund-Nielsen (2008). Studien baseras på publicerade
vetenskapliga artiklar eller rapporter. Urvalet av texter har gjorts systematiskt med
preciserade inklusions- och exklusionskriterier. Sökstrategin har beskrivits och
artiklarna har kvalitetsgranskats.
Arbetet inleddes med att vi diskuterade problemformuleringen med varandra för
att komma fram till det valda syftet. Därefter påbörjades sökning efter passande
litteratur till bakgrundsinformationen inom området samt lämpliga artiklar för att
kunna besvara vårt syfte.
Litteratursökning/datainsamling
För att finna lämplig information använde vi oss av databaser, kurslitteratur,
sökning på bibliotek efter annan relevant litteratur och internetkällor såsom SBU
och WHO.
Sökningarna genomfördes på Malmö Högskola.
11
De databaser som har använts för att hitta relevanta vetenskapliga artiklar är
PubMed och Cinahl. För att kunna använda oss av de aktuella databaserna
krävdes ett antal sökord: kronisk smärta, psykisk hälsa, livskvalité, depression,
känslomässig obalans, erfarenhet, ryggsmärta, plåga, hantering. Dessa översattes
sedan till engelska och följande MeSH- (Medical Subject Headings) termer:
chronic pain, mental health, quality of life, depression, emotional disturbance,
experience, back pain, distress och management. I sökprofilen användes MeSHtermerna separat och i kombination med varandra. De flesta sökningar beskrivs i
tabellen artikelsökning nedan, medan de flesta av sökningarna som inte gav några
träffar uteslöts.
Utöver sökning i databaser har vi använt oss av manuell sökning, vilket innebär
att genom andra studiers referenslistor inom samma ämne hitta lämpliga artiklar
för vår studie.
Det första som gjordes var att genomföra en pilotsökning för att utreda om det
fanns tillräckligt med material för att kunna besvara vårt syfte vilket det visade sig
finnas. Därefter påbörjades arbetet med att begränsa urvalet till ett mer
överkomligt antal träffar genom att använda passande kombinationer av sökorden.
Urval
Under arbetet med att söka efter lämpliga artiklar för vårt arbete identifierades ett
antal sökord som kunde vara relevanta för vårt ämne. Vid någon enstaka sökning i
PubMed där vi fick ett stort antal träffar så vi begränsade urvalet till: humans,
english, all adults 19+ för att få ner antalet träffar. I Cinahl begränsades urvalet
till: all adults, peer reviewed, abstract available och language English. Vi fick så
småningom fram nio kvalitativa artiklar samt en review som vi tyckte passade till
att svara på vårt syfte.
Kvalitetsgranskning
För att uppnå konsensus när artiklarna granskades använde vi oss av triangulering
vilket innebär att vi granskade och förde anteckningar först var för sig för att inte
påverka varandras bedömning. Sedan jämförde vi vårt material med varandra.
Resultatet av våra granskningar diskuterades sedan och visade sig stämma väl
överens med varandra.
De utvalda artiklarnas kvalitet granskades med hjälp av formulär
Kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod som hämtades från Willman
et al (2006). Se bilaga 1.
Databearbetning
När arbetet med kvalitetsbedömningen av artiklarna var avslutad påbörjades
databearbetningen genom att vi gemensamt sammanfattade samtliga artiklar.
Därefter strukturerades det sammanfattade materialet upp i ett antal olika
kategorier vilket slutligen resulterade i 5 teman.
12
Artikelsökning
Databas
Sökord
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
Cinahl
Cinahl
Cinahl
Manuell
sökning
Pain, chronic,
back, mental
health
Chronic pain,
management,
interviews
Back pain,
quality of
life,
interviews
Back pain,
chronic pain,
quality of
life,
qualitative
Chronic pain,
back pain,
depression,
emotional
disturbance
Back pain,
depression,
mental
health,
distress,
chronic pain
Back pain,
experience,
mental
health,
distress,
emotional
disturbance
Smärta,
psykisk
påverkan
Träffar
210
Lästa
titlar
210
Lästa
abstrakt
14
Lästa
artiklar
3
Använda
artiklar
1
0
0
0
0
0
54
54
8
1
0
19
19
4
1
1
6
6
6
2
2
76
76
10
2
2
2
2
1
0
0
9
9
6
4
13
RESULTAT
En översikt av artiklarna finns i bilaga 2 artikelöversikt.
Resultatet av sammanställningen av de utvalda artiklarna har delats in i olika tema
för att ge en bättre överblick av de presenterade fynden. Dessa är: osynlig smärta,
identifiering med smärtan, social isolering, oro och rädsla samt hopplöshet.
Osynlig smärta
I studien av Dudgeon et al (2002) inkluderades deltagare med ryggmärgsskada,
amputerade kroppsdelar och cerebral pares. Det framkom tre teman vilka var:
smärtan är ingen enskild företeelse eller situation utan den återspeglas i individens
hela existens, smärtan är som ett olösligt mysterium och smärtan är en personlig
och privat företeelse. Vidare beskrivs att deltagarna kände stor frustration över att
de fick kämpa för att bli trodda av den personal de mötte inom sjukvården. I det
närmaste alla deltagare beskrev hur deras smärta avfärdats som osannolik eller
som en naturlig följd av deras handikapp. De kände sig tvingade att försvara sig
och sin smärta inför sjukvårdspersonalen för att få genomfört en undersökning.
En deltagare med ryggmärgsskada fick höra av 3 olika läkare att det inte fanns
någon möjlighet att känna den smärta hon kände under den nivån
ryggmärgsskadan var lokaliserad.
Deltagarna kände en känsla av begränsning när det gällde att berätta om sin
smärta och att de inte heller fick den hjälp de ansåg sig behöva. Därtill kommer
den stora psykiska pressen av att inte veta vad som är orsak till smärtan eller hur
den kommer att utvecklas i framtiden. En deltagare uttryckte känslan av att vara
fången den egna kroppen som åldras fortare än vad den borde.
Smärtans stora påverkan på kroppen syns inte utifrån och en del av deltagarna
med muskel- och skelett smärtor, huvudvärk i studien av Thomas et al (2000)
upplevde att de fick fientliga blickar från andra människor. Ett exempel var när de
klev ur en bil som stod parkerad på en handikapplats. Andra deltagare önskade att
de hade en synlig åkomma så att de på det viset kunde känna att omgivningen
accepterade deras smärtbetingade beteende. Detta beskrivs av deltagarna som alla
hade benign ryggsmärta, i studien av Walker et al (2005) som en rädsla för att bli
stämplade som simulanter och att personer i deras omgivning skulle tala illa om
eller ta avstånd från dem.
Konsekvenser för jaget
I studien av Smith et al (2007) använder sig författarna av kategorier för att ge en
överblick av fynden.
Självets negativa påverkan – Deltagarna kände det som att de var två olika
personer. En som var det snälla jaget, den personen de var före smärtdebuten och
ett elakt jag som kommit till på grund av smärtan. De oroade sig då för att deras
omgivning endast skulle uppfatta den elaka sidan och därför tycka illa om dem.
Det blev då en inre kamp där det goda jaget slogs mot det onda. Detta ledde till att
personen hade en nedvärderande syn på sig själv, något som var svårare att stå ut
med än smärtan i sig.
14
Den psykiska utvecklingsbanan vid kronisk smärta – Deltagarna genomgick i 3
steg en förändring av sin personlighet. Från att i början fått kämpa för att
upprätthålla personligheten de hade före smärtdebuten övergår de till att i stället
tvivla på att detta skulle vara möjligt. I det sista steget gav deltagarna upp kampen
mot den mindre tilltalande personligheten och lät den ta över deras beteende.
Sociala sammanhang som en försvårande faktor – Någon deltagare berättar att
han väljer att stå utanför sociala sammanhang på grund av pressen från sig själv
att uppföra sig på ett önskvärt vis. Han känner sig inte avslappnad i dessa
sammanhang då han konstant är medveten om hur han agerar och hur andra
uppfattar hans agerande.
Projicering av det negativa smärtbeteendet på personer i den drabbades
omgivning – I takt med att smärtan går från att endast varit somatisk till att även
påverka den mentala statusen berättar en deltagare att han känner ett ökat hat mot
sin omgivning. En annan deltagare nämner en avsky mot sig själv på grund av
bland annat sin bristande sympati för andra människor i svåra situationer.
Rädsla för konsekvenser i form av till exempel uteslutning från sociala
sammanhang – Samtliga deltagare kände en rädsla för att andra människor skulle
döma dem på grund av deras ibland otrevliga uppförande och därmed utesluta
dem från olika sociala sammanhang.
I studien av Tang et al (2009) uttryckte samtliga deltagare samma grad av ilska,
frustration och depression. Samtliga deltagare hade kronisk smärta av varierande
art bland annat höftsmärtor och buksmärtor. Skillnaden låg i den mentala attityden
till hanteringen av smärtan. Personerna med hög oro för sin hälsa kände sig
besegrade av smärtan och att smärtan mer och mer tagit över deras liv. Smärtan
hade inte blivit en del av dem, utan smärtan var deras identitet. Samtliga i studien
uttryckte likartad grad av oro, ilska, frustration och depression. Skillnaden låg i
den mentala attityden till hanteringen av (kampen mot) smärtan. De som kände
låg oro för sin hälsa hade en mer avslappnad attityd till de begränsningar som
smärtan utgjorde. De kände en frustration över att smärtan begränsade deras frihet
men såg inte smärtan som en särskilt stor del av sig själv. På detta sätt lyckades de
att hålla en distans och på så viss ha en mer positiv syn på sin tillvaro.
I artikeln skriven av Hensing et al (2007) delades fynden in i 4 underrubriker –
dilemman och orosmoment, konsekvenser av dessa, olika sätt att hantera dessa
dilemman och de svåraste dilemman relaterat till smärtan.
De dilemman som framkom var bland annat känslor av misslyckande, oförmåga
och begränsningar både gällande det sociala och det dagliga livet. Den vanligast
förekommande konsekvensen av nämnda dilemman var en ökad smärtupplevelse.
De psykologiska konsekvenserna innefattade nedstämdhet, känsla av att vara
värdelös och generella psykiska symtom som ilska, rädsla, nervositet, irritabilitet
och koncentrationssvårigheter.
Olika sätt att hantera dilemman inkluderade kognitiva strategier, fortsätta påbörjad
aktivitet, vila, fysisk aktivitet eller i vissa fall avbryta påbörjad aktivitet.
Vilka dilemman som ansågs svårast att hantera varierade stort mellan de olika
deltagarna. För några av deltagarna var det svåraste att acceptera den kroniska
smärtans ökade kontroll över deras liv. En deltagare nämnde den ihållande
smärtan som det svåraste problemet att hantera.
15
Social isolering
Deltagarna i studien gjord av Satink et al (2004) gick genom 3 faser i
accepterandet av att leva ett liv med smärta: försöka att vara ”normal”, försöka att
kontrollera och reducera smärtan, och att acceptera smärtan som en del av sin
person. Samtliga deltagare led av benign ryggsmärta.
Nästan alla deltagare ger exempel på hur deras delaktighet i socialt umgänge
minskade i takt med att de försökte få kontroll över och minska sin smärta. De
levde i tron att om de undvek att sysselsätta sig med en del aktiviteter så skulle de
ta kontrollen över smärtan och på så vis få den att minska. Detta beteende gjorde
att en annan typ av smärta framkom – den psykiska smärtan. Den smärtan
uppkom av begränsningarna de levde med och den var betydligt svårare att
hantera än den fysiska smärtan. Deltagarna började förstå vilken inverkan smärtan
hade på deras liv och vilka konsekvenser det fick när de drog sig undan det
sociala umgänget nämligen att de fick färre eller inga besök efter en tid. Några av
deltagarna jämförde sina liv med att sitta i fängelse. Detta framkom även i studien
av Thomas et al (2000) där i stort sett alla deltagare jämförde sin situation med att
sitta i fängelse. De ansåg att de inte hade något gemensamt med sin omgivning
och att de inte längre passade in och skapade därför distans till andra människor, i
vissa fall även till sin familj. Generellt så höll deltagarna sin smärta hemlig på
grund av rädsla för negativa reaktioner från sin omgivning om de berättade. De
förutsatte att människor i allmänhet hade en nedsättande attityd gentemot personer
med smärta, och förväntade sig inget medlidande eller stöd från sin omgivning.
Vissa deltagare dolde även sin smärta för sin familj och på sitt arbete. En
deltagare i studien av Satink et al (2004) berättade att smärtan gjorde det svårt att
njuta av god mat och musik. Försöken att reducera den fysiska smärtan gav inget
resultat utan medförde istället ökad psykisk smärta. En del deltagare fann efter
hand verktyg som hjälpte dem att leva med och att acceptera smärtan. De
upplevde att smärtan hade blivit en del av deras person. Det upplevdes då en
högre förmåga att kontrollera smärtan, och de deltog endast i aktiviteter som de
verkligen tyckte om istället för att välja att delta i aktiviteter för att anses vara
”normala”. Fokus låg på hur livssituationen såg ut för tillfället och inte vad som
skulle kunna hända i framtiden.
Dudgeon et al (2002) skriver att flera deltagare i den studien separerade den
fysiska och den psykiska smärtan från varandra men ansåg att de båda inskränkte
på deras liv. En deltagare påpekar svårigheten i att upprätthålla den sociala
kontakten eftersom han upplever att människor tar avstånd från personer med
handikapp. Detta medförde att han fick en känsla av frustration, ilska och
nedstämdhet.
Walker et al (2005) delar in fynden i kategorier av olika typer av förluster: förlust
av förmåga och roll, arbetsrelaterade förluster, ekonomrelaterade förluster,
relationsförluster, identitetsförluster och förlust av hopp.
Vidare berättar samtliga deltagare om en känsla av att de var tvungna att förlita
sig på hjälp från andra människor i omgivningen för att kunna delta i vardagliga
aktiviteter. En del påpekade att deras fysiska och psykiska förmåga påverkas av
smärtan. De upplevde att deras liv hade blivit begränsat när det gällde
levnadsförhållanden och det sociala umgänget med andra människor. Men två
äldre deltagare som levde som änkor upplevde inte förlusten av relationer på
samma negativa vis som de övriga deltagarna, de kände att deras relation till sina
släktingar hade blivit bättre eftersom de var beroende av deras hjälp med de
vardagliga sysslorna.
16
Oro och rädsla
I studien av Corbett et al (2007) var känsla av oro och rädsla starkt förknippat
med deltagarnas uppfattning om vad det var som orsakade deras smärta. I de flesta
fall var orsaken okänd vilket leder till en oförutsägbarhet. Det var svårt för
deltagarna att se hur de skulle kunna bli bättre om det inte fanns något att göra åt
smärtan. Det är dessutom en stor psykisk press att inte veta vad som orsakar
smärtan eller hur tillståndet kommer att utvecklas, om det kommer att bli sämre
eller bättre i framtiden vilket deltagarna i studien av Dudgeon et al (2002)
påpekade.
I artikeln av Tang et al (2009) delades deltagarna in i två olika grupper där den
ena gruppens deltagare hade en högre grad av oro för sin hälsa och den andra
gruppens deltagare hade en lägre grad av oro för sin hälsa. De deltagarna med hög
grad av oro kände sig besegrade av sin smärta och att den tagit över deras liv i
större utsträckning med tiden. Deltagarna som kände en lägre grad av oro hade en
mer avslappnad attityd till de begränsningar som smärtan bidrog till. De kände en
frustration över att smärtan begränsade deras frihet men såg inte smärtan som en
särskilt stor del av sig själv. På detta sätt lyckades de att hålla en distans till sin
smärta och på så vis ha en mer positiv syn på tillvaron.
En deltagare nämnde en rädsla för att hennes man skulle tycka att hon var lat och
kände att hon hade fastnat i en outhärdlig situation. Hon upplevde en stor oro över
att inte räcka till för familjen då hon kände en maktlöshet, bristande kontroll och
minskad förmåga att förändra situationen. (Råheim et al 2006)
I Keefes et al (2004) artikelöversikt framkommer det att personer som lider av
smärtrelaterad oro skattar sig själva högt när det gäller bedömning av depression,
funktionshinder och benägenhet att söka vård. Det nämndes även att ”pain
catastrophizing” som innebär en tendens att fokusera på smärtan och se ens egen
förmåga att hantera smärtan som låg, även ökar graden av smärtrelaterad
funktionsnedsättning och psykisk oro hos dessa individer.
Hopplöshet
I artikeln skriven av Corbett et al (2007) beskrivs det hur studiens deltagare, trots
uppfattningen om att deras smärta inte gick att åtgärda, inte kunde leva utan
tankar på hopp om en lösning av deras problematik. Dessa tankar kunde i sin tur
leda till funderingar på om den ställda diagnosen verkligen var korrekt. För en del
av studiens deltagare kunde tankarna leda till en känsla av hopplöshet för att
diagnosen blivit felaktig, medan det för andra tändes en form av hopp över att den
rätta diagnosen skulle kunna leda till bot.
Gemensamt för samtliga deltagare var att de ansåg att den fysiska smärtan och
den psykiska smärtan var separerade, men beroende, av varandra. Den fysiska
smärtan ansågs lättare att hantera än den psykiska och de två smärtformerna hade
samröre med dynamiken mellan hopp och förtvivlan.
För många av deltagarna i studien gjord av Corbett et al (2007) fanns det inget
specifikt trauma eller någon speciell händelse som kunde spåras som den
utlösande faktorn för deras kroniska smärta. Smärtans okända ursprung gav de
drabbade en känsla av oförutsägbarhet, något som gav upphov till en rädsla och en
oro för framtiden. Frånvaron av en passande åtgärd för deras situation gjorde att
de även kände en hopplöshet inför framtiden.
17
Förmågan att kunna hantera skiftningarna mellan hopp och förtvivlan är starkt
beroende av den sociala omgivningen, och speciellt den närmsta omgivningen.
Några deltagare pratade om hur stor betydelse samtal med personer i samma
situation hade, med andra som också visste hur det var att leva med kronisk
smärta. Det vill säga, att leva med stressen, ilskan och känslan av att känna sig
värdelös som smärtan kunde utlösa. Genom att få höra av andra med samma
erfarenhet, vad som väntade och att det faktiskt kunde finnas ljuspunkter gav en
känsla av hopp för en del deltagare.
En annan viktig faktor för att lättare kunna hantera dragningarna mellan hopp och
förtvivlan var deltagarnas sociala nätverk. De personer som hade ett väl
fungerande socialt nätverk hade också lättare att hantera dessa dragningar än de
deltagare som hade ett begränsat eller helt saknade ett socialt nätverk. (Corbett et
al, 2007)
Thomas et al (2000) skriver i sin artikel bland annat att en del av deltagarna kände
som att livet tog en paus, som att smärtan var det enda som upptog deras tid. De
kände en stor oro för att det var så resten av deras liv skulle se ut. De personer
som befann sig i en ålder av att eventuellt vilja skaffa barn funderade på om de
överhuvudtaget skulle klara av det med tanke på sin smärta. Flera deltagare
beskrev en upplevelse av bitterhet inför det faktum att den medicinska världen
gjorde stora framsteg inom andra områden, men inte inom det område som
berörde dem.
Även i en artikel av Walker et al (2005) kan man läsa om en påverkan på
deltagarnas tankar på framtiden. Alla människor sätter upp mål för sina liv. Dessa
mål varierar med åldern och ser olika ut för olika personer. När möjligheten att
uppnå sina utsatta mål inte längre finns, som vid exempelvis kronisk smärta,
känner de personerna en bristande mening med livet. Detta omnämns även i
artikeln av Thomas et al (2000) där en deltagare i studien berättade om tankar på
döden och frånvaro av rädslan för att dö. Tanken bestod i att om de dog skulle de
inte känna av smärtan längre och då få en paus i det onda. Det förekom även
föreställningar om hur de skulle begå självmord så att det såg ut som en
olyckshändelse eller en naturlig död. Det fanns dock några som kunde se att det
fanns något positivt med smärtan. De kunde få en anledning att dra ner på tempot
i livet och då kunna stanna upp och se andra människor som led.
Samtliga deltagare i artikeln av Walker et al (2005) nämner oförmågan att planera
annat än dag för dag på grund av osäkerheten i hur de kommer att känna sig vid
just det aktuella tillfället. All denna planering tog mycket av deltagarnas tid.
Utöver detta kände de deltagare som var i arbetande ålder en rädsla för att skada
sig ytterligare på sitt arbete, något som de kände begränsade dem ytterligare i
vardagen.
Corbett et al (2007) skriver i sin artikel att deltagarna kände en rädsla för att
missta sitt jobb, och därmed också sin inkomst på grund av smärtan. Detta var
något som ökade deras negativa stress och minskade hoppet om framtiden.
Hopplösheten påverkades både av ekonomiska och av sociala faktorer. Deltagarna
upplevde det som att deras kollegor inte förstod i vilken situation personer med
kronisk smärta befinner sig. Möjligheten till förståelse minskar till stor del för att
smärtan inte är synlig för ögat. Det upplevdes exempelvis som lättare att förstå att
en person med gipsat ben inte kunde utföra tunga lyft eller behövde gå ner i
arbetstid för att orka arbeta över huvudtaget.
18
I en artikel av Råheim et al (2006) beskriver en deltagare sin kropp som hennes
värsta fiende som hon kände var värdelös och upplevde att hon inte kunde
använda till det hon önskade. Oförmågan att slutföra saker som hon påbörjat gav
henne en känsla av hopplöshet. En annan deltagare berättar att hon hade kontroll
över sin smärta innan hon fick barn men att hon nu upplever en kontrollförlust. I
stället kände hon en överväldigande smärta och utmattning. Hon känner en
hopplöshet på grund av att hennes tidigare copingstrategier inte längre fungerar.
Några deltagare i artikeln av Tang et al (2009) talade om att de hade övervägt att
skada sig själv eller att ta en överdos av smärtlindrande läkemedel på grund av
smärtan vid mer än ett tillfälle.
Sammanfattning
Personer som lider av kronisk smärta känner ofta en svårighet att fungera socialt
och att vara som de upplevde sig innan smärtan debuterade. Många känner sig
fångade i sina kroppar genom de begränsningar i rörelser och det ökade behovet
av vila som de behöver (Råheim et al, 2003).
I resultatet framkommer att smärtan frestar på humöret och gör tålamodet kort,
något som också tar på krafterna att kontrollera.
En del upplever en form av skam över att inte kunna delta i aktiviteter som de
tidigare kunnat utföra eller som andra i samma ålder klarar av.
Oron är också stor, främst över framtiden. Kommer de att kunna försörja sig
själva? Kommer de klara av att skaffa barn trots sin smärta? Kommer mannen
eller frun stå ut, eller kommer de att bli lämnade ensamma? Frågan om de
kommer att känna sig lyckliga någon gång i liver kommer också upp. En rädsla
för att permanent ha ett dåligt humör med litet eller inget tålamod och att
personligheten förvandlas till att se omgivningen i enbart mörka färger. Oron rör
många ämnen som spelar stor roll i en människas liv.
En del känner att smärtan tar så stor del av deras liv att de känner en allt större
hopplöshet. De känner ingen rädsla för döden och har till och med tankar på hur
de skulle kunna avsluta livet. Några har till och med försökt. För dessa saker
känner de inte att det funnits någon professionell hjälp att få.
DISKUSSION
Under denna rubrik kommer metoddiskussionen och resultatdiskussionen att
presenteras. I metoddiskussionen kommer tillvägagångssättet av denna studie att
redovisas, samt vilka svårigheter som uppkommit under arbetets gång. I
resultatdiskussionen kommer de delar som framkommit i resultatet att diskuteras.
Metoddiskussion
Vår ambition i början av arbetet var att ta reda på om den psykiska hälsan
påverkas av att leva med kronisk smärta. Tidigt i fördjupningsprocessen inom
området upptäckte vi att sambandet var bekräftat i litteraturen. Därför valde vi att
istället fördjupa oss i hur den psykiska hälsan påverkades av kronisk smärta.
I början av arbetet hade vi svårigheter att ringa in mer precist vad vi ville
undersöka för att undvika att ämnet blev för omfattande. Enligt Granskär (2008)
19
är det databaserna PubMed och Cinahl som är de främsta databaserna för sökning
av artiklar inom området omvårdnad. Därför använde vi oss i första hand av dessa
vid sökningen efter artiklar till vårt arbete. Litteratursökningen inriktades på
personer med kronisk smärta, hur och om de drabbas av någon form av psykisk
påverkan till följd av sin smärta. Det var svårt att vid sökningarna i databaserna att
få fram ett resultat som inte enbart berörde sambandet mellan kronisk smärta och
depression. Inom detta område fanns det ett rikt utbud av artiklar. Vårt intresse låg
i att undersöka hur den kroniska smärtan påverkade den drabbades psyke generellt
och inte enbart i form av depression.
Eftersom vi fann ett stort tämligen stort material artiklar, bestämde vi oss för att
begränsa sökningarna till att bara inkludera artiklar som använt sig av kvalitativ
metod.
Under sökningarna efter relevanta artiklar fann vi en viss svårighet att finna
relevanta Mesh-termer för det vi ville fördjupa oss i. Efter att ha sökt på egen
hand, vände vi oss därför till andra uppsatser med liknande innehåll för att hämta
inspiration. På detta sätt fann vi 4 av de artiklar som vi sedan valde att använda
oss av till arbetet.
En del av studierna hade relativt få deltagare vilket kan göra resultatet svårt att
generalisera. I artiklarna kunde vi inte utläsa om datamättnad uppstått, något som
eventuellt kan ses som en svaghet. Däremot kom många av artiklarna fram till
liknande resultat, vilket skulle kunna tolkas som styrkande för resultatet.
De utvalda artiklarna var skrivna i olika länder, på olika kontinenter. Intressant
var att resultaten överensstämde väl med varandra vilket kan tolkas som att det
inte skiljer sig så mycket i upplevelsen av hur den kroniska smärtan påverkar den
drabbades psyke oavsett var individen kommer ifrån. Viktigt är dock att påpeka
att artiklarnas ursprungsländer är industriländer, så kallat rika länder.
Med tanke på de likvärdiga resultaten i de olika artiklarna upplevde vi det som
problematiskt att diskutera kring detta. Eftersom artiklarna kommit fram till
liknande resultat finner vi en svårighet att diskutera eventuella svagheter och
möjliga påverkande faktorer för slutresultatet.
Resultatdiskussion
Som sjuksköterska kan det vara värdefullt att få insikt i hur livet kan se ut för en
person som lever med kronisk smärta. I artiklarna av Dudgeon et al (2002) och
Thomas et al (2000) berörs den frustration som det innebär att leva med en smärta
som inte är synlig för omgivningen. Det bekräftas av Brattberg (1995) som
påpekar hur viktigt det är att som drabbad bli bekräftad i sin situation och känna
att omgivningen tar det som uttrycks på allvar. Som sjuksköterska är det viktigt att
känna till detta då det ingår i vår roll att stötta patienter och vara lyhörd inför vad
våra patienter uttrycker då de bäst känner till sin egen kropp och smärta. Det är
viktigt att komma ihåg att smärtupplevelsen är individuell och unik för varje
drabbad. (Berg, 2002)
Nästan samtliga deltagare i de studier vi tagit del av nämner fysiska och psykiska
begränsningar i deras liv där de anser att den psykiska begränsningen är svårast att
hantera. De fysiska övergår ofta i psykiska begränsningar genom att den drabbade
undviker deltagande i sociala aktiviteter i ett försök att kontrollera sin smärta
vilket medför en växande social isolering. Detta leder i sin tur till en psykisk
påverkan. I artikeln av Satink et al (2004) påtalas detta av i stort sett samtliga
20
deltagare. I situationer som dessa kan sjuksköterskan vara till stor hjälp med att
uppmuntra patienten till att socialisera sig genom att till exempel komma med råd
om hur detta kan genomföras utan alltför stor påfrestning på kroppen.
Sjuksköterskan kan med sin medicinska kunskap hjälpa till att öka förståelsen för
hur smärttillståndet yttrar sig och i vissa fall varför det yttrar sig på ett visst sätt.
Berg (2002) skriver att människor känner en oro inför de saker hon inte kan
förstå. Om förståelsen ökar så kan ett sammanhang av situationen framträda och
det blir lättare att hantera den kroniska smärtan. Sjuksköterskan kan hjälpa till
med att minska patientens oro då det enligt Tang et al (2009) visat sig att personer
med hög oro över sin hälsa låter smärtan utgöra en stor del av personligheten.
Ett annat sätt att hjälpa patienten är att informera och förklara allt som händer för
att minska rädslan för framtiden och därmed motverka en känsla av hopplöshet.
Många deltagare i studien av Smith et al (2007) upplevde en låg självkänsla till
följd av en inre kamp mellan det goda och det onda jaget. Det goda jaget
representeras av deltagarnas personlighet före smärtdebuten och det onda jaget
som tillkommit efter smärtdebuten. Att försäkra patienten om att denna känsla inte
är onormal kan hjälpa till att stärka dennes självbild då detta kan leda till ökat
socialt umgänge. En metod för att stärka individens självbild är KBT som genom
att medvetandegöra tankemönster och att försöka förändra dessa som tidigare
nämnts (Almås, 2002). För att hjälpa patienten att återfå kontroll över sitt liv kan
sjuksköterskan i samarbete med patienten sätta upp mindre mål för att tydliggöra
förändringar som skett.
I forskningsöversikten av Keefe et al (2004) framkommer det tydligt ett samband
mellan kronisk smärta och psykisk påverkan som styrker de övriga artiklarnas
resultat.
I majoriteten av de granskade artiklarna är deltagarna kvinnor. Detta kan ha sin
förklaring i att det främst är kvinnor som uppsöker sjukvården på grund av
kronisk smärta. Men hur skulle det se ut om majoriteten var manliga deltagare?
Eller har kvinnor ett större behov än män av att prata om sin smärta?
Samtliga av de granskade artiklarna har sitt ursprung i västerländska kulturer
vilket leder till funderingar om resultaten hade varit likvärdiga i andra kulturer.
Är synen på kronisk smärta liknande i olika delar av världen? I samtliga artiklar
var ett inkluderingskriterium att deltagarna talade samma språk som forskarna
vilket kan ha påverkat resultatet i en viss riktning då en grupp människor förbises.
Hur tolkas deras uttryck för kronisk smärta av sjukvårdspersonal i ett
mångkulturellt samhälle?
Sjuksköterskan har en viktig roll i patientens väg mot att acceptera, bearbeta och
lära sig hantera den kroniska smärtan. I artikeln av Corbett et al (2007) berättade
några deltagare att de såg det som värdefullt att få tala med andra personer med
erfarenhet av att leva med kronisk smärta. Kontakter till olika föreningar och
samtalsgrupper kan förmedlas av sjuksköterskan för att på så sätt underlätta för
patienterna i att hantera sin kroniska smärta. En av sjuksköterskans uppgifter
enligt Kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor är att stödja
patienterna i deras delaktighet i den egna behandlingen samt att informera och
undervisa dem gällande omvårdnaden. (Socialstyrelsen, 2005) Att hjälpa patienten
med förmedling av kontakter är en sådan uppgift.
21
SLUTSATS
Utifrån det resultat som framkommit under arbetet ges en bild av hur stor vikt som
ligger på information och att sjukvårdspersonal inte endast skall se till det
kroppsliga när det gäller kronisk smärta. Det som många gånger ses som en tung
börda att bära är den psykiska påfrestning som det innebär att ha kroniska smärtor.
Det har visat sig under arbetets gång att kronisk smärta medför stora
inskränkningar och svårigheter i det dagliga livet för de drabbade.
Framtida forskning inom området skulle kunna handla om tolkningar av
smärtbeteende i ett mångkulturellt samhälle, att undersöka om det finns skillnader
i sättet att uttrycka smärta och hur de i så fall ter sig.
22
REFERENSER
Artiklar märkta med * presenteras i resultatet
Andersson, I (2003) Introduktion Werner & Strang (red) Smärta och
smärtbehandling Liber
Almås, H et al (2002) Smärta Almås H (red) Klinisk omvårdnad del 1 Liber
Berg. E (2002), Smärtförvandling – om den långa smärtans onda cirklar och hur
man bryter dem. Studentlitteratur.
Brattberg, G (1995) Att möta långvarig smärta Liber utbildning
*Corbett, M et al (2007) Living with low back pain – Stories of hope and despair.
Social Science & Medicine 65 (2007) 1584 - 1594
*Dudgeon, B J et al (2002) Physical Disability and the Experience of Chronic
Pain. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 229-35
Glenton C (2002) Developing patient-centered information for back pain
sufferers. Blackwell Science Ltd 2002 Health Expectations, 5, pp. 319-329
Granskär M & Höglund – Nielsen B (2008) Fenomenografi. Paulsson G (red.)
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård Studentlitteratur
*Hensing G K E et al (2007) Experienced dilemmas of everyday life in chronic
neuropathic pain patients – result from a critical intent study. The Authors.
Journal compilation 2007 Nordic College of Caring Science
Hall-Lord M-L & Jakobsson U (2007) Bedömning och utvärdering av långvarig
smärta Jakobsson U (red) Långvarig smärta Studentlitteratur
*Keefe F J et al (2004) Psychological Aspects of Persistent Pain: Current State of
the Science. The Journal of Pain, Vol 5, No 4 (May), 2004: pp 195-211
Klintman H (1998) Den gåtfulla smärtan – ett helhetsperspektiv på orsaker,
symtom och hanterbarhet. Natur och Kultur.
*Råheim M & Håland W (2006) Lived Experience of Chronic Pain and
Fibromyalgia: Women’s Stories from Daily Life. Qualitative Health Research
2006; 16; 741
Sand O et al (2007) Människokroppen – Fysiologi och anatomi. Liber.
*Satink T et al (2004) Daily Occupations With or Without Pain: Dilemmas in
Occupational Performance. OTJR: Occupation, Participation and Health 2004
Volume 24, Number 4
SBU (2006) Metoder för behandling av långvarig smärta >www.sbu.se< 200911-19
23
*Smith J & Osborn M (2006) Pain as an assault on the self: An interpretative
phenomenological analysis of the psychological impact of chronic low back pain.
Psychology and health July 2007; 22 (5): 517-534
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska
>www.socialstyrelsen.se< 2009-09-29
*Tang N K.Y et al (2009) Chronic pain syndrome associated with health anxiety:
A qualitative thematic comparison between patients with high and low health
anxiety. British Journal of Clinical Psychology (2009), 48, 1-20
*Thomas S P & Johnson M (2000) A Phenomenologic Study of Chronic Pain.
Western Journal of Nursing Research 2000; 22; 683
Von Knorring L & Ekselius L (2003) Somatoforma smärttillstånd Werner M &
Strang P (red) Smärta och smärtbehandling Liber
*Walker J et al (2006) The experience of chronic back pain: Accounts of loss in
those seeking help from pain clinics. European Journal of Pain 10 (2006) 199207
Werner M & Strang P (2003) Smärta och smärtbehandling Liber
World Health Organization (2007) What is mental health >www.who.se<
Willman A & Stoltz P & Bahtsevani L (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en
bro mellan forskning och klinisk verksamhet Studentlitteratur
24
BILAGOR
1. Kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod (Willman, Stoltz,
Bahtesvani, 2006)
2. Artikelredovisning
25
Exempel på protokoll för
kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ
metod efter Willman et al (2006)
Bilaga 1.
Beskrivning av studien
Tydlig avgränsning/problemformulering? JA
NEJ
VET EJ
Patientkarakteristiska
Antal:
Ålder:
Man/kvinna:
Är kontexten presenterad?
JA
NEJ
VET EJ
Etiskt resonemang?
JA
NEJ
VET EJ
Urval
- Relevant?
JA
NEJ
VET EJ
JA
NEJ
VET EJ
NEJ
VET EJ
-
Strategiskt?
Metod för
- Urvalsförfarande tydligt beskrivet? JA
-
Datainsamling tydligt beskriven? JA
NEJ
VET EJ
-
Analys tydligt beskriven?
JA
NEJ
VET EJ
Giltighet
- Är resultatet logiskt, begripligt? JA
NEJ
VET EJ
-
Råder datamättnad?
JA
NEJ
VET EJ
-
Råder analysmättnad?
JA
NEJ
VET EJ
NEJ
VET EJ
NEJ
VET EJ
NEJ
VET EJ
Kommunicerbarhet
- Redovisas resultatet klart och tydligt? JA
-
Redovisas resultatet i förhållande till JA
en teoretisk referensram?
Genereras teori?
JA
26
Huvudfynd
Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat?
Sammanfattande bedömning av kvalitet
Bra
Medel
Kommentar
Granskare (sign)
27
Dålig
Bilaga 2. Artikelöversikt
Författare/
år/land
Titel
Syfte
Metod
Resultat
Kvalitetsbedömning
Se bilaga 1
Corbett M
et al
(2007) UK
Living with low back
pain – Stories of hope
and despair
Att utreda hur personer med
kronisk ryggsmärta pendlar
mellan hopp och förtvivlan
Det framkom att den kroniska
smärtan har en stor påverkan på
deltagarnas dagliga liv och deras
syn på framtiden. Ett exempel är
att inte kunna känna glädje över
en smärtfri period då vetskapen
om att den kommer att
återkomma finns där.
Bra
Dudgeon B J et al
(2002) USA
Physical Disability and
the Experience of
Chronic Pain
Att få fram hur personer som
lider av rörelseinskränkande
kronisk smärta ser på situation
för att hjälpa till i
rehabiliteringsprocessen.
Smärtan delades in i 3 olika
teman för att skapa en överblick.
Kontexten var att den kroniska
smärtan påverkar hela existensen
på olika plan.
Bra
Hensing G K E
et al
(2007) Sweden
Experienced dilemmas
of everyday life in
chronic neuropathic
pain patients – result
from a critical incident
study
Att förbättra vården och
rehabiliteringen av patienter
med kronisk smärta genom att
utforska deras erfarenheter av
dilemma i vardagen.
Kombination av prospektiv
kohortstudie och kvalitativ
intervjustudie.
Deltagare valdes ut från en
större kvalitativ studie med
37 deltagare i UK, av dessa
valdes 6 deltagare ut som
passade för syftet till denna
studie. Intervjuerna var
semistrukturerade.
Fenomenologisk studie. 9
deltagare med kronisk
smärta valdes ut av
sjukvårdspersonal för att de
var i stort behov av
regelbunden kontakt med
sjukvården. Studien
genomfördes med hjälp av
intervjuer som var relativt
ostrukturerade med öppna
frågor.
Fenomenologisk studie. De
39 deltagarna var utvalda
från ett
rehabiliteringsprogram på
ett sjukhus i Sverige.
Studien genomfördes med
semistrukturerade
intervjuer.
Deltagarnas upplevda dilemman
delades in i 4 underrubriker för
att skapa en god översikt över
resultatet. Det framkommer vilka
problemområden som upplevs
som mest besvärande och hur
dessa hanterades.
Bra
28
Fortsättning Bilaga 2. Artikelöversikt
Keefe F J (2004)
et al USA
Psychological Aspects
of Persistent Pain:
Current State of the
Science
Studien är en översikt av
forskning gällande de
psykologiska aspekterna av
kronisk smärta.
Författarna till studien har
sammanställt existerande
data inom området.
Resultatet redovisades i 3 delar:
den psykologiska aspekten av
kronisk smärta,
beteende och psykosociala
åtgärder för patienter med
kronisk smärta och
en diskussion om den sociala
kontexten av smärta
Bra
Satink T et al
(2004) Netherlands
Daily Occupations With
or Without Pain:
Dilemmas in
Occupational
Att utforska öka förståelsen
för hur ett liv med kronisk
ryggsmärta påverkar
deltagarnas drivkraft till att
delta i yrkeslivet.
Resultatet visade att deltagarna
genomgick 3 faser i sin
utveckling mot att kunna hantera
och leva med sin smärta.
Bra
Smith J A
et al (2007)
UK
Pain as an assault on
the self: An interpretive
phenomenological
analysis of the
psychological impact of
chronic benign low
back pain
Att utforska förhållandet
mellan den kroniska smärtan
och deras självkänsla.
Explorativ studie. 7
deltagare valdes ut från ett
rehabiliteringscenter i
Nederländerna.
Semistrukturerade intervjuer
genomfördes i deltagarnas
hem.
Studien genomfördes med
semistrukturerade intervjuer
på en smärtklinik i UK. De
6 deltagarna uppmanades att
tala så öppet som möjligt
om sin situation.
De olika områden som påverkas
av kronisk smärta kartlades i
kategorier. Det framkom att
smärtan påverkar självkänslan på
ett negativt vis.
Bra
29
Fortsättning Bilaga 2. Artikelöversikt
Tang N K Y et al
(2009) UK
Chronic pain syndrome
associated with health
anxiety: A qualitative
thematic comparison
between patients with
high and low health
anxiety
Att undersöka om det finns ett
samband känslor av oro för
den egna hälsan och
hanteringen av kronisk smärta.
Tvärsnittsstudie.
Semistrukturerade
djupintervjuer och enkäter
gjordes på ett större antal
deltagare där 10 lämpliga
kandidater sedan valdes ut
för vidare fördjupning.
Deltagarna delades in i 2 olika
grupper. Den grupp där
deltagarna kände en hög oro
kunde man utläsa större
svårigheter att hantera smärtan
än hos gruppen med låg oro.
Bra
Thomas S P
et al
(2000) USA
A Phenomenologic
Study of Chronic Pain
Att utforska på ett djupare
plan hur det är att leva med
kronisk smärta.
De 13 deltagarna
rekryterades från
dagstidningar och nätverk.
För att besvara studiens
syfte utfördes ostrukturerade
djupintervjuer.
Bra
Walker J et al
(2005) UK
The experience of
chronic back pain:
Accounts of loss in
those seeking help from
pain clinics
Lived Experience of
Chronic Pain and
Fibromyalgia:
Women’s Stories From
Daily Life
Att gå närmare in på den levda
erfarenheten av kronisk smärta
hos dem som aktivt söker
hjälp hos smärtkliniker.
Fenomenologisk studie. De
20 deltagarna
djupintervjuades och
inbjöds att berätta sin
smärthistoria.
Hermeneutisk
fenomenologisk studie. 12
kvinnor med fibromyalgi
form av livsstilsintervjuer.
De rekryterades från privata
sjukgymnastkliniker, en
patientförening och från
allmänsjukvården.
Deltagarna upplevde att deras
livsvärld förminskades och att
deras frihet blev inskränkt.
Smärtan dominerade deras
medvetande och isolerade dem
från andra människor.
En känsla av förlust gick som en
röd tråd genom alla deltagarnas
berättelser. Dessa delades in i
subgrupper för att skapa en god
överblick.
Det framkom olika känslor från
de olika deltagarna som alla
behandlade inskränkningar i
någon form i det dagliga livet.
Några exempel är att vara fånge i
sin egen kropp och känna
frustration av att alltid behöva
begränsa aktiviteter för att ha
smärtan under kontroll.
Råheim M
et al
(2006) Norway
Att få fram en beskrivning av
kvinnors levda erfarenheter av
kronisk smärta och
fibromyalgi.
30
Bra
Bra