Avhandlingsreferat
Hälsorelaterad livskvalitet efter esofaguscancer kan prediktera överlevnad
En avhandling från Övre gastrointestinal forskning, Institutionen
för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet, visar att
hälsorelaterad livskvalitet påverkas långsiktigt av esofaguscancerkirurgi samt predikterar överlevnad. Therese Djärv, ST-läkare vid
Akutkliniken Karolinska Sjukhuset, disputerade i oktober 2010.
Handledare var Pernilla Lagergren, Jesper Lagergren och Jane M
Blazeby. Fakultetsopponent var Bruno Walther.
Bakgrund
Cirka 400 patienter drabbas av esofaguscancer i Sverige varje år1. Medan
incidencen skivepitelcancer har varit
stabil de senaste decennierna har incidencen adenocarcinom ökat2,3. Prognosen för dessa patienter är dålig,
femårsöverlevnaden är endast cirka
tio procent i Europa4. Med kirurgi
ökar femårsöverlevnaden till runt 31
procent5 men ingreppet är förknippat med risk för död, betydande
postoperativa komplikationer och
lång återhämtningstid. Tre år efter
operationen har de patienter som
överlever samma relativa överlevnad
som svenska normalbefolkningen6,
men hur de mår är mindre utforskat.
Hälsorelaterad livskvalitet fokuserar
på sjukdom eller behandlingseffekter
av sjukdom hos patienter. Enligt tidigare studier har patienter med esofaguscancer nedsatt hälsorelaterad livskvalitet första tiden efter operationen,
men lite är känt om hur livskvaliteten
ser ut långsiktigt, vad som påverkar
den samt om livskvalitetsmätningar
kan användas prognostiskt. Huvudsyftet med avhandlingen har varit att
identifiera faktorer som påverkar hälsorelaterad livskvalitet samt klargöra
om livskvalitetsmätningar kan användas prognostiskt.
30
Metod
Avhandlingen baserades på fyra delarbeten (se lista nedan). I delarbete I,
II och IV användes data från Svenska
Esofagus och Cardia Cancerregistret
(SECC-registret), där cirka 90 procent av alla opererade esofaguscancerpatienter mellan april 2001 och
december 2005 är registrerade. Delarbete III baseras på en brittisk forskningsdatabas från sjukhusen i Bristol
där patienter med esofagus- eller ventrikelcancer är inkluderade prospektivt sedan år 2000.
Foto: Medicinsk Bild, Karolinska Universitetssjukhuset.
Quality of life enkäter
Den hälsorelaterade livskvaliteten har
i samtliga delarbeten mätts genom
en generell cancerenkät (QLQ-C30)
utvecklad av European Organisation
for Research and Treatment of Cancer
(EORTC). I delarbete I, II och IV
användes även EORTCs esofagusspecifika enkät (QLQ-OES18). Enkä-
THERESE DJÄRV
Stockholm
[email protected]
terna består av sammansatta skalor
såsom fysisk funktion, emotionell
funktion, social funktion, smärta,
trötthet, dysfagi och reflux. En skala
bygger på flera frågor om samma
funktion eller symtom. Exempelvis
ingår frågan ”Har du svårt att ta en
lång promenad?” tillsammans med
fyra andra frågor om fysisk funktion.
Vidare ingår det i enkäterna så kal�lade singelfrågor för symtom såsom
till exempel dyspné, diarré och hosta.
Ett exempel på en singelfråga är;
”Har du haft dålig aptit?”. Patienten
besvarar frågan utifrån veckan som
just gått och har fyra svarsalternativ
att välja bland: 1 ”Inte alls”, 2 ”Lite”,
3 ”En hel del” och 4 ”Mycket”. I
SECC-registret är hälsorelaterad livskvalitet mätt sex månader och tre år
efter operation, medan det i den brittiska databasen är mätt innan och sex
månader efter behandling.
Delarbete I–IV
I delarbete I jämfördes livskvaliteten vid sex månader postoperativt
med den vid tre år efter operationen.
Resultatet vid tre år efter operationen
jämfördes även mot Sveriges normalbefolkning. Patienternas enkätsvar
omvandlades till ett värde mellan 0
och 100 och en medelvärdesskillnad
på tio poäng tolkades som kliniskt
relevant.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 1 • 2011
Avhandlingsreferat
I delarbete II beräknades samband via
logistisk regression mellan livskvalitet
sex månader efter operationen och
patientkaraktäristika (kön, ålder,
body mass index [BMI], komorbiditet) och tumörfaktorer (lokalisation,
stadium, histologi). Patienternas
enkätsvar dikotomiserades i grupperna ”Bra funktion” om de svarat 1
eller 2 versus ”Dålig funktion” om de
svarat 3 eller 4 på någon av de ingående frågorna. För symtom var dikotomiseringen ”Inga eller få symtom”
om de svarat 1 eller 2 versus ”Symtomatiska” om de svarat 3 eller 4.
I Delarbete III jämfördes livskvaliteten innan operationen med den
sex månader efter operationen. Cox
Proportional Hazard models användes
för att räkna ut hazard ratios (chans
till överlevnad) för patienter som
hade en tio poängs skillnad mellan
tidpunkterna jämfört med dem som
inte hade det.
I delarbete IV användes samma
dikotomisering av svarsalternativ som
i delarbete II. Cox Proportional Hazard
models användes för att räkna ut
hazard ratios mellan patienter som vid
sex månader postoperativt hade ”Bra
funktion” eller ”Inga eller få symtom”
versus patienter som hade ”Dålig funktion” eller var ”Symtomatiska”.
Figur 1. Hälsorelaterad livskvalitet mätt sex månader och tre år postoperativt hos esofaguscancerpatienter jämfört med en svensk normalbefolkning.
Resultat
Delarbete IV – Postoperativ livskvali­
tet predikterar överlevnad
Delarbete I – Dålig livskvalitet fort­
farande tre år efter operationen
Patienter som överlevde tre år efter
operationen hade kvarstående nedsatt
livskvalitet, dvs. inga kliniskt relevanta
skillnader fanns mellan värdena vid
sex månader efter operationen och tre
år efter operationen. Patienterna hade
sämre livskvalitet än Sveriges normalbefolkning, framförallt avseende
social funktion, trötthet, illamående,
aptit och diarré (Figur 1).
Delarbete II – Komorbiditet och
tumörfaktorer påverkar livskvaliteten
Patientens ålder, kön eller BMI var ej
kopplade till risk för sämre postoperativ livskvalitet, medan komorbiditet
negativt påverkar patienternas fysiska
funktion och trötthet. Patienter med
en proximal tumör hade större risk
för dålig fysisk funktion och dyspné,
medan mer avancerat tumörstadium
innebar ökad risk för ätsvårigheter.
Patienter med adenocarcinom hade
generellt en mindre risk för dålig livskvalitet jämfört med patienter med
skivepitelcancer.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 69 • NR 1 • 2011
Delarbetet III – Förändringar i livs­
kvalitet predikterar överlevnad
Patienter med dyspné innan operationen hade nedsatt chans till överlevnad. Patienter som inte återhämtade
sin fysiska funktion till samma nivå
som innan operationen eller patienter
som hade ökad smärta eller trötthet
efter operationen hade sämre chans
till överlevnad (Tabell 1).
Hazard ratio
95% KI
Förbättrad fysisk
funktion
0.85
0.76–0.96
Ökad trötthet
1.16
1.04–1.30
Ökad smärta
1.20
1.09–1.33
Tabell 1. Hazard Ratios för en 10 poängs
skillnad (skala 0-100) i hälsorelaterad
livskvalitet från före till efter kurativ
behandling för esofaguscancer.
Patienter som postoperativt hade en
sämre fysisk eller social funktion eller
som led av trötthet, smärta, dyspné
eller dysfagi hade sämre chans till
överlevnad jämfört med patienter
med bra funktion eller lite symtom
(Tabell 2).
Hazard ratio
95% KI
Dålig fysisk
funktion
1.56
1.23-1.99
Dålig social
funktion
1.52
1.19-1.94
Trötthet
1.65
1.30-2.11
Smärta
1.45
1.22-1.87
Dysfagi
1.69
1.13-2.51
Esofagussmärta
1.29
1.02-1.65
Tabell 2. Hazard ratios för esofaguscancerpatienter med ”Bra” respektive ”Dålig”
hälsorelaterad livskvalitet sex månader
efter operation.
Slutsatser
Patienter som genomgår esofaguscancerkirurgi i botande syfte har en långsiktigt kvarstående dålig livskvalitet
över tid, vilken är betydligt sämre än
normalbefolkningens. Esofaguscancerpatienter med komorbiditet, ett
högt tumörläge eller skivepitelcancer
har ökad risk för dålig postoperativ
livskvalitet och kan behöva följas upp
tätare än andra efter operationen.
Patienter som ej återhämtar sig efter
operationen eller som har en generellt
dålig livskvalitet bör uppmärksammas
i kliniken i syfte att hitta behandlingsbara livskvalitetsnedsättande symtom
samt öppna upp för en prognostisk
diskussion.
Avhandlingens delarbeten
I. Djarv T, Lagergren J, Blazeby JM, et al:
Long-term health-related quality of life
following surgery for oesophageal cancer.
Br J Surg 95:1121-1126, 2008.
II. Djarv T, Blazeby JM, Lagergren P: Predictors of postoperative quality of life after
esophagectomy for cancer. J Clin Oncol
27:1963-8, 2009.
III. Djarv T, Metcalfe C, Avery KN, et al:
Prognostic value of changes in health-related quality of life scores during curative
treatment for esophagogastric cancer. J
Clin Oncol 28:1666-70, 2010.
IV. Djarv T, Lagergren P. Six-month postoperative quality of life predicts long-term
survival after oesophageal cancer surgery.
In press. European J Cancer.
Övriga referenser
1. Socialstyrelsen: Cancer Incidence in
Sweden 2008. Stockholm, Swedish National Board of Health and Welfare, 2010.
2. Trivers KF, Sabatino SA, Stewart SL:
Trends in esophageal cancer incidence by
histology, United States, 1998-2003. Int J
Cancer 123:1422-8, 2008.
3. Bollschweiler E, Wolfgarten E, Gutschow
C, et al: Demographic variations in the
rising incidence of esophageal adenocarcinoma in white males. Cancer 92:549-55,
2001.
4. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al: Global
cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin
55:74-108, 2005.
5. Rouvelas I, Zeng W, Lindblad M, et al:
Survival after surgery for oesophageal
cancer: a population-based study. Lancet
Oncol 6:864-70, 2005.
6. Sundelof M, Ye W, Dickman PW, et al:
Improved survival in both histologic types
of oesophageal cancer in Sweden. Int J
Cancer 99:751-4, 2002l, 2010.
31
