ADHD… trauma…
substansberoende…
S A M VA R I AT I O N , L I K H E T E R O C H O L I K H E T E R
Malin Hildebrand Karlén
Leg. psykolog Rättspsykiatri Rågården Göteborg
Lektor, Psykologiska institutionen, Göteborgs Universitet
Fil. Dr. Missbrukspsykologi/Rättpsykologi
Fil. Mag. Idéhistoria och Vetenskapsteori
Fil. Mag. Psykologi med inriktning mot missbrukspsykologi
SUD
ADHD
PTSD/komplex
traumatisering
ADHD: komorbiditet
• CD
• ODD
• Depression
• Ångeststörningar
• SUD
• Bipolaritet
• Personlighetsstörningar (ffa borderline/antisocial pd)
• PTSD
• FAS-D
Kessler et al., 2006
SUD: komorbiditet
• Depression, ångeststörningar, anpassnings- och personlighetsstörningar
• Bipolär störning, särskilt med mixed states, har en hög samsjuklighet med
både substansberoende (Himmelhoch & Garfinkel, 1986) och med ADHD
(Gelder et al., 2010)
• 1/3 av barn med ADHD uppfyller även kriterier för en ångeststörning
(Pliszka, 2000)
• När försummelse/övergrepp och/eller CD INTE finns i anamnes riskerar inte
ungdomar med ADHD substansberoende i större utsträckning än barn utan
ADHD. ADHD + traumatisering = högre risk för SUD (55.4% ) jämfört med
ADHD utan traumatisering (13%, i linje med normalpopulation). (De Sanctis
et al., 2008).
Komplexiteten i differentialdiagnostiken är dock mer omfattande…
ORGANISATIONSNAMN (ÄNDRA SIDHUVUD
VIA FLIKEN INFOGA-SIDHUVUD/SIDFOT)
FAS-D
Vanligt förekommande psykologiska funktionsnedsättningar hos
personer med FASD (Rangmar, 2015)
Nedsatt kognitiv funktion och nedsatta exekutiva funktioner:
a. ofta nedsatt intellektuell förmåga
b. språkliga svårigheter
c. minnessvårigheter och inlärningssvårigheter
d. hyperaktivitet
e. uppmärksamhets- och koncentrationssvårigheter
f. nedsatt impulskontroll och svårigheter att kontrollera aggressivitet
se Streissguth, et al.,1996; Stevens, 2012; Clarke & Gibbard, 2003; Riley & McGee, 2005
ORGANISATIONSNAMN (ÄNDRA SIDHUVUD
VIA FLIKEN INFOGA-SIDHUVUD/SIDFOT)
FAS-D forts.
Nedsatt social förmåga
a)
Försämrad perspektivtagning /ToM
b)
Svårigheter att uppfatta personlig integritet
c)
Svårigheter med att identifiera egna och andras känslor
d)
Svårigheter att behärska verbal och icke-verbal social kommunikation (t.ex.
aggressivt beteende, ouppmärksamhet, orolig, undvikande,
samarbetsförmåga)
e)
Svårigheter att förstå och förutse konsekvenser (inkl. identifiera situationer de
behöver hjälp i)
f)
Upplevs som godtrogna
g)
Blir lätt offer för trakasserier och mobbning
se Olswang, Svensson & Astley, 2010; Blaschke, Maltaverne & Struck, 2009
Kopplingar mellan ADHD, övergrepp och CD
Översatt från Webb, 2013
Komorbiditet mellan ADHD, PTSD och SUD
ADHD
• Uppmärksamhet
• Hyperaktivitet/
impulskontroll
PTSD
SUD
• Hyperarousal
(Sömnstörning,
generaliserad
ångest, startle
respons)
• Återupplevande
• Undvikande
• AUDIT > 17
• DUDIT > 17
DSM:s diagnosers begränsningar
• Kulturella begränsningar
• Mer reliabla än valida
• Kan ej ersätta klinisk kunskap och erfarenhet
• Dåligt kopplade till patofysiologi
• Är en kategorisering av dimensioner
• Ensidigt fokus på kategorier har troligen en negativ inverkan på
utbildning och träning i klinisk praktik
Dessa begränsningar är viktiga att ha i åtanke, särskilt när det handlar
om samsjuklighet
ADHD
Brukar beskrivas som en vanligt, höggradigt ärftlig, neurodevelopmental sjukdom som
manifesteras i tidig barndom (Asherson, Kuntsi & Taylor, 2005).
ADHD (DSM-systemet) prevalens 4-8% vs. Hyperkinetisk störning (ICD-systemet)
prevalens 1.5% (NICE, 2009)
Obehandlad ADHD ökar risken för dålig prestation i skola och yrkesliv, sämre relationer
med vänner och familj, samt ökad risk för olyckor, antisocialt beteende och affektiva
störningar (Coghill, 2005)
Orsaksförklaringar = huvudsakligen biologiska faktorer
•Genetik
•Prenatala händelser (mammans alkohol-/nikotinanvändning, utsatt för bly)
•Perinatala händelser (för tidigt född, låg födelsevikt, komplikationer vid födelsen)
•Huvudtrauma
ADHD forts.
Genetisk orsaksförklaring
”It is well established that attention deficit hyperactivity disorder is a familial and highly
heritable disorder” (Thapar et al., 2006)
Miljöförklaring
”The impact of the early environment on offspring phenotype is a central theme in the
biological, social and medical sciences. This is not least due to human evidence that major
early life stress events markedly increase vulnerability for developmental and adulthood
psychopathology, including PTSD , ADHD and CD” (Pryce et al., 2004)
Etiologisk heterogenitet
”ADHD is a heterogenous disorder that can be caused by a range of biological,
psychological and social conditions that can act together to increase the risk for ADHD”
(Schachar et al., 2002)
ORGANISATIONSNAMN (ÄNDRA SIDHUVUD
VIA FLIKEN INFOGA-SIDHUVUD/SIDFOT)
Vidare läsrekommendationer för hur
uppfatta/hantera ADHD och ADHD/komorbiditet
ADHD:
The ADHD explosion (Hinshaw, 2012)
ADHD/komorbiditet:
Treating ADHD and comorbid disorders: Psychosocial and psychopharmacological
interventions (Plizska, 2015)
ADHD and comorbid disorders: Clinical assessment and management (Carlson &
Swanson, 1999)
En BPS-modell för ADHD: psykosocial påverkan
Psykosocial påverkan på ADHD symptom
– Mödrars grad av symptom i major depressive disorder påverkar hur de skattar
sina barns ADHD-symptom (ffa inom subskalorna uppförande- och
inlärningsproblem samt impulsivitet/hyperaktivitet) (Modell et al., 2001)
– Graden av påverkan av föräldrars psykopatologi på barnens ADHD-symptom är
särskilt påtaglig när det finns annan psykosocial adversity närvarande
(Biederman, Faraone & Monuteaux, 2002)
– Barn diagnostiserade med ADHD (n=89 i ett sample av 449) har oftare en mamma
som behandlats inom psykiatrin, att ha pappor som har/har haft en
överkonsumtion av alkohol, bo i låginkomsttagarfamiljer, ha en högre grad av
dysfunktion i familjen (Scahill et al., 1999)
Biopsykosocial hållning till ADHD forts.
Faktorer som skall ingå som en del i BPS-formulering av ADHD symptom ensamt + med
komorbid ODD och ångestrelaterad störning
Predisponerande
Föregående
Vidmakthållande/f
örstärkande
ADHD och ODD
ADHD och
ångeststörning
Genetik/stark
familjehistoria
Prenatala/ perinatala
faktorer
Organisk skada
Känslomässig
deprivation/
påträngande
omhändertagande i
spädbarnstid
Postnatal depression
Fysiska/psykiska/
sexuella övergrepp
Osäker anknytning
Föräldrars
separation
Allvarlig ångest
(t.ex. sekundär
till osäker
anknytning)
Traumatiserad
som barn med
PTSD
Historia av
försummelse
och/eller
övergrepp
Bevittnat våld
mellan föräldrar
Isolerade
familjer/förälder
med minimalt
socialt stöd
Låg inkomst
Familjekonflikter
Fäders kriminalitet
Stor familjestorlek
Omfattande social
problematik i
uppväxtmiljö
Otillräckligt stöd i
skolan
Depression hos
mamman
Antisocial
personlighetsstörning, alkohol/drogmissbruk hos
pappan
Utsatt för
försummelse
och/eller
övergrepp som
barn
Sänkt gensvar hos
mamman på
kontaktförsök
Denna grupp har
erfarit mer
stressande
livshändelser
såsom skiljsmässa
och separation
jämfört med de
som endast har
ADHD-diagnos
Richards, 2012
Stress/trauma
• Stresshormoners negativa påverkan på hjärnans utveckling är välkänd –
värre effekt ju tidigare det sker (Webb, 2013)
• HPA-axeln kan ”brännas ut” och ändra den fysiologiska homeostasen till följd
av kronisk stress
• ”Valet” av fight/flight/freeze vid stressande situationer – en fråga om makt?
– Barndomens beroendeställning
– Kvinnor – oftare manifestation av freeze samt även av PTSD-diagnos
• >80% av personer med PTSD har annan axel I diagnos (Harrington et al.,
2012)
– Vanliga samsjuklighetsdiagnoser:
Major depression (48-49%)
SUD (27-52%)
Ångeststörningar (7-31%)
Komplex traumatisering
En gradskillnad mot ”any troubled individual” där personen utsatts för
extrema interpersonellt kopplade stressorer och där personen anpassat
sig till att hantera detta hot kontinuerligt i sin vardag (Ford, 2012).
Känsloliv: Extrema känslosvängningar (intensitet + frekvens)
Kognition: Svart-vitt tänkande, hopplöshetskänslor (grad: bortom all
räddning, förstörd för alltid), omfattande brist på tillit/pendling med
fullständig underkastelse till andras vilja
Fysisk påverkan: smärttillstånd som ej avklingar, somatiska funktioner
som ej fungerar som de skall)
Beteende: Undvikande, trots, beroendeställning och avvisande/avvisning
Traumas påverkan på hjärnans utveckling
En traumatisk händelse kan modifiera en vuxens tidigare tillstånd av
organisation/homeostas, men den kan vara DEN FÖRSTA organiserande
händelsen för ett barn, vilket innebär att den utgör den grundläggande
organisatoriska principen för ett visst neuronalt system
Richards, 2012
• PTSD kan också föras vidare till nästa generation (Yehuda et al., 2015; Ford
et al., 2014)
• Hjärnans utveckling påverkas av traumaerfarenheter, ses på MR-bilder ffa i
större ventriklar och mindre kortikal volym
• Risken att traumatisera sitt barn (genom försummelse eller övergrepp) ökar
om man själv blivit traumatiserad - basal inlärningsteori
Föräldrars substansmissbruk och trauma
Goes two ways, men naturligtvis även en tredje:
1. Föräldrar har börjat dricka för att de har impulskontrollproblematik (=ADHD)
2. Föräldrar har börjat dricka för att de upplevt starka psykosociala stressorer
(= stress/sårbarhetsmodell)
3. Föräldrar med medfödd/förvärvad nedsatt förmåga att stå emot stress OCH/ELLER
impulskontrollproblematik (vid patologiska nivåer t.ex. ADHD eller vissa
personlighetsstörningar) kommer att vara i större riskzon för att få alkohol-/drogproblem
Föräldrar får (ännu) sämre impulskontrollproblematik för att de dricker alkohol och
barnen löper då större risk att utsättas för psykisk och fysisk traumatisering.
Psykiska övergrepp och försummelse har lyfts fram som högst relevanta former av
trauma i de fall då föräldrars lider av psykisk ohälsa, vilket får skadliga effekter på
barnens utveckling (Royal College of Psychiatrists, 2002)
ADHD och stress/trauma
1.
Hög frekvens av ADHD-diagnoser bland barn som har upplevt trauma i populationsbaserad studie
(Ouyang et al., 2008)
2.
Samsjuklighet mellan ADHD och uppförandestörning/mer externaliserande beteende/avsaknad
av vänner karaktäriserar barn med ADHD som utsatts för trauma (Briscoe-Smith & Hinshaw,
2006; Ford et al., 1999)
3.
Påverkan av osäker anknytning – i familjer som lever under allvarlig psykosocial påfrestning
påverkades de positiva interaktionerna inom familjen NEGATIVT när barnet endast
medicinerades
4.
Kön: pojkar överrepresenterade avseende utvecklingsrelaterade störningar, för föräldrars
försummelse (Kraemer, 2000); mer negativ påverkan på hjärnutveckling hos pojkarna än för
flickorna (De Bellis & Keschavan, 2003)
5.
Ju tidigare personen utsatts för försummelse/övergrepp (före 3 års ålder) verkar det vara avsevärt
allvarligare i vidmakthållna symptom
6.
Mer allvarlig impulsivitet och ouppmärksamhet MEN mindre hyperaktivitet hos de barn som
utsatts för försummelse/övergrepp i ADHD-gruppen (Becker-Blease & Freyd, 2008)
7.
Oftare komorbiditet med CD när barnet varit utsatt för försummelse/övergrepp
ADHD och PTSD
Livstidsprevalens för personer med ADHD-problem för att få PTSD 12-37%
Betydande överlapp mellan ADHD och PTSD i kognitiv, beteendemässig och emotionell
symptomatologi (Blecker-Blease et al., 2004; Cuffe et al., 1994; Hagele, 2005;
Weinstein et al., 2000). Omfattande samsjuklighet mellan PTSD, ADHD och ODD i
studier av barn som utsatts för trauma (McLeer et al., 1994; Famularo et al., 1992). Vad
föregick symptomen: ADHD eller traumatiseringen?
Gemensam faktor: personlighetstrait NEM (negative emotionality)?
Överlapp mellan ADHD/PTSD (Harrington et al., 2012):
1. ADHD-symptomens allvarsgrad har ett större samband med grad av PTSD-symptom
än nivån på traumat har
2. Problem med att modulera arousal levels
Relation mellan ADHD-/PTSD-symptom
Harrington et al., 2012
Substansberoende och traumatisering
• Prevalens för traumatisering inom gruppen patienter med samsjuklighet som
behandlas för substansmissbruk/beroende: ca 70% (CSAT, 2000)
• 25-59% har en PTSD-diagnos (Stewart, Pihl, Conrod & Dongier, 1998)
• Stort mörkertal för trauma i gruppen SUD av flera orsaker
– Komplex trauma – ej PTSD-diagnos pga ingen enskild identifierbar
traumatiserande händelse
– Vill ej berätta (undvikandet) generellt
– Extra omfattande i vissa patientgrupper där skam spelar in t.ex. män som utsatts
för sexuella övergrepp
– Normalisering av utsatthet för övergrepp pga. långvarig utsatthet
– Okunskap om sin utsatthet pga. att det skett när de var spädbarn/under
småbarnsåren alt. att patienten ej vet att det kan skapa
kognitiva/emotionella/beteendestörningar
ADHD och substansberoende
• Prevalens av ADHD inom gruppen patienter med samsjuklighet
som behandlas för substansmissbruk/beroende: 10-25% (Barkeley
& Murphy, 2006)
• Vissa studier hävdar dock högre siffror, snarare mot 35-40%.
Särskilt vanligt att utveckla missbruk hos de med ADHD och
komorbid uppförandestörning/antisocial personlighetsstörning
Slutsatser från undersökningen
1.
Nästan alla har upplevt trauma – nästan 90%. Psykisk försummelse/psykiska övergrepp =
vanligast, näst vanligast med fysisk försummelse/fysiska övergrepp, sexuella övergrepp =
minst ofta rapporterat
2.
Ca 3/4 av patienterna har haft en förälder som missbrukat alkohol/droger under delar
av/hela deras uppväxt och ca 1/3 vuxit upp delvis utan sina föräldrar (omplacerade)
3.
Vanligast att alkohol och alkohol/sederande huvudsakligen missbrukas, ej stimulantia eller
blandmissbruk inkluderande stimulantia
Alkohol/sederande + alkohol = nästan 50%
Blandmissbruk inkl. stimulantia = nästan 20%
3.
Vanligaste största skälet till missbruk = ångest/depressionsdämpning
4.
Vanligare att personer har upplevt flera former av trauman än endast en form och de
personer som har ett alkoholmissbruk har i regel upplevt fler former än personer med
drogmissbruk/blandmissbruk
5.
Stresskänslighet i ADHD-skattningar kan vara en indikator på traumasymptom
Rekommendationer till vidare forskning
• Undersöka relevanta kognitiva och emotionella processer/funktionsområden som
delas av ADHD/PTSD
– Problem med emotionell reglering
– Problem med exekutiva funktioner
• Testa ADHD phenocopy hypotesen, inkluderande genetiska studier som inkorporerar,
eller kontrollerar för, epigenetiska fenomen
• Reagerar personer med historia av försummelse/övergrepp annorlunda på
stimulantiamedicinering?
• Mer epigenetisk kunskap!
Differentialdiagnostik trauma och ADHD
Rekommendationer till utredning
Differentialdiagnos ADHD / PTSD
Inte utgå från stereotyper ("alltid stimulantia" etc.) när ADHD-utredningar skall göras i
denna grupp, måste tänka brett
Utreda orsaken till följande symptom:
- Svårigheter med bibehållen uppmärksamhet
- Svårigheter att lyssna
- Kan ej fullfölja åtaganden
- Organisationssvårigheter
- Irritabilitet
- Ilska
- Rastlöshet
- Sömnlöshet
Rekommendationer: ADHD-behandling
Multimodal Treatment study of children with ADHD har lett till att medicinering
med stimulantia och beteendeterapi rekommenderats både i USA och i
Europa (Taylor et al., 2004; NICE, 2009)
- Kritik: gäller det alla socioekonomiska grupper? (Boyle & Jahad, 1999; Leslie
et al., 2006) CD höggradigt relaterat till låg SES och till ADHD i gruppen
substansberoende patienter.
Försiktighet i generaliserandet av dessa resultat till grupper med komorbiditet
(ffa CD) och komplexa behov och där insatser från flera samhällsinstitutioner
behövs (t.ex. socialtjänst, sjukvård, skolanpassning, kriminalvård) (Richards,
2012; Webb, 2013)
Rekommendationer: Interpersonell
traumatisering
Psykoterapi: Utmana undvikande, uppmuntra anknytning
Medicin: Bättre sömn, ångestlindring (Friedman &
Davidson, 2007; Opler, Grennan & Ford,
2009)
Yoga, mindfulness, akupunktur och massage: tilltalar
somatiska problem och bidrar till fysisk reglering
(Courtois & Ford, 2009)
Skillnad i behandlingsmål mellan PTSD och
kronisk traumatisering (Courtois & Ford, 2009)
PTSD:
1. Ökad förmåga att realistiskt bedöma/agera i potentiella hotsituationer + normalisera/skapa mening kring stressreaktioner
2. Att bibehålla normala arousalnivåer (ej hypervigilans/numbing)
3. Öka personligt mod och öka förekomsten av adaptiv coping och interpersonellt fungerande
4. Återställa en personlig integritet och återskapa ett konstruktivt självkoncept istället för ett offers
5. Reglera emotionell nivå så att kognitiv omstrukturering kan ske
6. Differentiera kring återupplevande och att minnas tidigare händelser – sätta traumat i perspektiv
7. Medvetandegöra biologiska/sociala faktorer som vidmakthåller/förvärrar symptomatologin för att förhindra komorbiditet
OCH DESSUTOM (vid kronisk traumatisering):
•
Att konfrontera istället för att undvika traumaminnen och dess implikationer för livssituationen i nuet
•
Att uppleva terapirelationen som en trygg bas för att återta/skapa trygga internal working models
•
Att utveckla/återskapa känsloreglering (förmåga att identifiera/uppmärksamma känslor), och öka kapacitet/tolerans av känslouttryck
•
Att förändra självkoncept från permanent skadad/hjälplös till motståndskraftig, återhämtad och autonom
•
Att skapa/återta förmågan till kroppsligt självmedvetande
•
Att utveckla/återskapa självreglerande kapacitet för att minska missbruk, självskada/skada andra impulsivitet, dissociation, tvång
•
Att medvetandegöra återskapandet av traumatiska händelser, utveckla förmåga att skydda sig själv för att förhindra retraumatisering
Rekommendationer: SUD-behandling
NIDA (National institute of drug abuse treatment, 2012)
Beroende är en komplex men behandlingsbar störning som påverkar hjärnfunktion och beteende
Ingen enskild behandling är lämplig för alla
Behandling måste vara lättillgänglig
Effektiv behandling tar hänsyn till mänga behov hos individen, inte endast drogmissbruket
Att kvarstanna i behandling under en längre tid är centralt
Beteendeterapier (inkl. individuell-, familje- eller grupprådgivning) är de vanligaste formerna av behandling mot beroende
Medicin är ett viktigt inslag i behandling för många patienter, särskilt när det kombineras med rådgivning och andra beteendeterapier
En persons behandlingsplan måste utvärderas kontinuerligt och modifieras vid behov för att säkerställa att planen möter personens
förändrade behov
Många drogberoende personer har andra psykiska störningar
Medicinskt behjälpt avgiftning är bara det första steget i behandling, och gör ytterst lite för att förändra den långsiktiga
droganvändningen
Behandling behöver inte vara frivillig för att vara effektiv
Drogtestning under behandling måste göras kontinuerligt eftersom återfall är legio
Behandlingsprogram bör testa patienter för HIV/AIDS, Hepatit B/C och andra infektionssjukdomar och erbjuda riktad
riskreducerande rådgivning och referera patienter till rätt behandling om det är nödvändigt
Rekommendationer: SUD-behandling forts.
ORGANISATIONSNAMN (ÄNDRA SIDHUVUD
VIA FLIKEN INFOGA-SIDHUVUD/SIDFOT)
Rekommendationer: SUD-behandling forts.
https://www.drugabuse.gov/sites/default/files/podat_1.pdf
http://store.samhsa.gov/shin/content/SMA13-3992/SMA13-3992.pdf
Rekommendationer till behandling av
traumatisering, ADHD, SUD
Behandlingen måste vara personligt utformad utifrån de riktlinjer om behandling för
respektive problematik som finns – klinisk erfarenhet och omdöme viktigt
Generellt sett dock vissa aspekter av gemensam vikt:
• Utredning: Arbeta fram metoder för hur traumaerfarenhet kan fångas tidigare i
screening (t.ex. CTQ, IES, PTSS) och hur det skall beaktas i utformandet av
behandling – viktigt även med trygg, kontinuerlig miljö och bemötande i denna fas
• Behandlingsfokus: Enligt tvåfaktormodellen (Harrington et al., 2012)
rekommenderas DBT för att hantera ER och kognitiva tekniker för att utveckla EF
–
OBS! Särskilda hänsyn om komplex traumatisering föreligger (Courtois & Ford, 2009)
• Fångas upp/kvarstanna i behandling: Vikten av att "knyta an" och lita till vården
Tack!
[email protected]
