Redaktörer:
Katarina Hanséus • Hugo Lagercrantz • Tor Lindberg
Barnmedicin
Nästa bild – Enter
Avsluta – Esc
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
1
Barnet i gårdagens och
dagens samhälle
Katarina Hanséus · Hugo Lagercrantz · Tor Lindberg
Faktaruta 1.1
Några milstolpar i den svenska pediatrikens historia
1764 Underrättelser om barnsjukdomar och deras botemedel utkom i Uppsala, författade av Nils Rosén von Rosenstein som brukar kallas pediatrikens fader. Boken är baserad
på ”underrättelser” i Bondepraktikan. Den kom ut i fyra svenska upplagor och 21 utländska på totalt 10 olika språk.
1896 Oskar Medin beskrev barnförlamningen (polio) och menade att det sannolikt var
en infektiös sjukdom. Sjukdomen kom att kallas för Heine-Medins sjukdom (Heine var en
tysk ortoped som också beskrev sjukdomen).
1921 Acta Paediatrica grundades av Isak Jundell. Det var en av de första vetenskapliga
tidskrifterna i världen. Jundell var också först med att etablera barnpsykiatrin.
1927 Arvid Wallgren publicerar den första artikeln om BCG-vaccination i Acta Paediatrica, vilket väckte internationell uppmärksamhet. Wallgren var en pionjär i bekämpningen
av barntuberkulos. Han var också banbrytande när det gällde ”bedside”-undervisning
och klinisk forskning, och attraherade flera gästforskare som senare blev ledande pediatrikprofessorer i USA.
1933 Sture Siwe i Lund publicerade sin klassiska beskrivning av systemisk retikuloendotelios. Sjukdomen kom också att kallas för morbus Letterer-Siwe.
1945 Clarence Craford utförde världens första operationen av coarctatio hos en 12-årig
pojke. Karolinska blev ett ledande centrum för diagnostik av medfödda hjärtfel genom
katetrisering mycket tack vare kardiologerna Bengt Jonsson och Edgar Mannheimer.
1952 Lars Gyllensten och Bo Hellström publicerade den första djurexperimentella studien som visade sambandet mellan hög syreexposition och retrolental fibroplasia. Gyllensten var mer känd som författare. Bo Hellström blev en ledande neuropediatriker och
chef för Eugeniahemmet.
1960 Petter Karlberg publicerade sina fysiologiska registreringar av barnets första andetag av luft i Journal of Pediatrics.
1962 Bertil Lindquist beskrev glukos-galaktosmalabsorption tillsammans med Gunnar Meeuwisse. Lindquist, som var först professor i Umeå och sedan i Lund, var med och
grundade ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition) och var dess första ordförande.
1845 Fredrik Theodor Berg utnämndes till världens första professor i pediatrik vid Karolinska Institutet (figur 1.3).
1854 Sverige första sjukhus för barn, Kronprinsessan Lovisas barnsjukhus, öppnades.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
1972 Göran Enhörning och Bengt Robertson visade att man kunde få lungorna att utvidga sig hos för tidigt födda kaniner genom att spruta in ett lungextrakt med hög halt
av ytspänningsnedsättande ämnen (surfactant). Det ledde sedan fram till utveckling av
Curosurf som blivit ett världsledande preparat för behandling av RDS.
© Studentlitteratur
Faktaruta 1.2
risker med allt för mycket TV-tittande
1 Uppbyggnaden av hjärnans nätverk kan störas av ständiga bildväxlin­gar, zoomningar och fokusering, som inte är
naturliga. Barn som ser mycket på tv har rapporteras oftare utveckla koncentrationssvårigheter och sömnsvårigheter.
2 Förskolebarnet har svårt att skilja på fiktion och verklighet.
3 Ett flertal undersökningar har visat att ungdomar, som tittat på tv mer än tre timmar per dag under hela barndomen,
oftare begår brott, även efter korrek­tion för andra sociala faktorer.
4 Särskilt pojkar läser allt färre böcker.
5 Stillasittandet framför tv:n är säkert en viktig faktor bakom ”fetmaepidemin”.
Committee on Public Education. Pediatrics 2001;107:423–6.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
3
Tillväxt och pubertet
Lars Hagenäs · Lars Sävendahl
Faktaruta 3.1
tillväxtplattan
I tillväxtplattan finns kondrocytstamceller som då de stimuleras av tillväxtfaktorer
börjar dela sig för att sedan svälla upp och producera stora mängder extracellulära
matrixkomponenter, bland annat aggrecan och kollagen typ 2. Blodkärl växer därefter in i detta matrix som förkalkas samtidigt som kondrocyterna dör. Denna process
är finstämt reglerad av endokrina och parakrina hormoner, men där även näringssituationen spelar in. Längdtillväxtens storlek är därför beroende av antalet celldelningar
som kondrocyterna av olika mognadsstadier kan genomgå samt mängden och kvaliteten av producerat extracellulärt matrix. Regleringen av tillväxtplattans aktivitet och
därmed längdtillväxten skiljer sig mellan individens olika tillväxtfaser. Tillväxtplattans
broskceller är dessutom känsliga för störningar och därigenom påverkas längdtillväxten vid en mängd tillstånd, således inte bara vid hormonella avvikelser.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 3.2
Beräkning av medelföräldralängd (target height)
Flicka: (fars längd [cm] + mors längd [cm] –13 cm)
2
Pojke: (fars längd [cm] + mors längd [cm] +13 cm)
2
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 3.3
Bedömning av pubertetsutveckling – flickor
Bröstutveckling ad modum Tanner, 1962
Pubesbehåring (flickor) ad modum Tanner, 1962
Stadium 1 (B1, den prepubertala situationen)
Stadium 1 (PH1, den prepubertala situationen)
• Infantila bröst, endast bröstvårtan lätt framskjutande.
• Infantila ljusa fjun.
Stadium 2 (B2)
Stadium 2 (PH2)
• Knoppande bröst. Vårtgård och bröstvårta framskjutande som en
kon, därunder antydd körtelvävnad.
• Sparsamt spridda raka, lätt pigmenterade hår vanligen längs labiae
(svårbedömt på fotografi).
• Ökad diameter på vårtgården.
Stadium 3 (PH3)
Stadium 3 (B3)
• Fortfarande glest växande men mörka, tydligt pigmenterade, krullande hår längs labiae.
• Ytterligare tillväxt med upphöjning av bröst och vårtgård i jämn
kontur.
Stadium 4 (B4)
• Vårtgård och bröstvårta avskiljer sig som en andra, separat upphöjning ovanför bröstkonturen.
Stadium 5 (B5)
• Fullt utvecklat bröst. Vårtgården i nivå med huden, endast bröst­
vårtan framskjutande.
(Obs! Stadium 4 kan i vissa fall kvarstå i vuxen ålder.)
Pubesbehåring uppträder hos flickor genomsnittligt inom
något halvår från pubertetsstart.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
Stadium 4 (PH4)
• Pubeshår av fullvuxen typ, men inte i utbredning. Behåring till
inguinal­vecken, men inte på lårens insida.
Stadium 5 (PHS)
• Vuxen behåring till typ och kvantitet med spridning i form av horisontellt, så kallat kvinnligt mönster (behåring även på lårens insida).
Hos 10 procent sker spridning utanför pubestrekanten (stadium 6).
Den maximala tillväxtspurten som motsvarar cirka 8 centimeter/år
sammanfaller med bröstutvecklingsstadium B3.
© Studentlitteratur
Faktaruta 3.4
Bedömning av pubertetsutveckling –
Bedömning av pubertetsutveckling –
pojkar – genitaliautveckling
pojkar – pubesbehåring
Genitalutveckling (pojkar) ad modum Tanner, 1962
Pubesbehåring uppträder hos pojkar genomsnittligt 6 till 12 månader
från pubertetsstart.
Stadium 1 (G1, den prepubertala situationen)
• Infantila testes, scrotum och penis, det vill säga ungefär samma storlek och form som under småbarnsåldern.
Pubesbehåring (pojkar) ad modum Tanner, 1962
Stadium 2 (G2)
• Infantila Ijusa fjun.
• Förstoring av scrotum och testes.
• Skrotalhuden blir rödare, tunnare och rynkig.
Stadium 1 (PH1, den prepubertala situationen)
Stadium 2 (PH2)
• Liten eller ingen förstoring av penis.
• Sparsamt spridda raka, lätt pigmenterade hår, vanligen vid penis­
roten (svårbedömt på fotografi).
Stadium 3 (G3)
Stadium 3 (PH3)
• Förstoring av penis, först huvudsakligen i längd.
• Fortsatt växt av testes och scrotum.
• Fortfarande glest växande, men mörka, tydligt pigmenterade, krullande hår vid penisroten.
Stadium 4 (G4)
Stadium 4 (PH4)
• Ökad storlek av penis med tillväxt på bredden samt utveckling av
glans.
• Pubeshår av fullvuxen typ, men inte i utbredning. Behåring till inguinalvecken, men inte på lårens insida.
• Fortsatt förstoring av testes och scrotum.
• Ökad pigmentering av skrotalhud.
Stadium 5 (GS)
• Genitalia av vuxen typ och storlek.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
Stadium 5 (PHS)
• Vuxen behåring till typ och kvantitet med spridning i form av horisontellt, så kallat kvinnligt mönster (behåring även på lårens insida).
Hos 80 procent sker fortsatt behåring uppåt längs linea alba (stadium 6).
© Studentlitteratur
Faktaruta 3.5
Definition av tidig respektive sen pubertet
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
Pubertas praecox
Pubertas tarda
Pojkar Före 9 års ålder
Efter 14 års ålder
Flickor
Före 8 års ålder
Efter 13 års ålder
© Studentlitteratur
Faktaruta 3.6
Exempel på orsaker till pubertetsavvikelser
Pojkar – sen pubertet
• Ärftlig
• Kallmans syndrom
• Hypofystumör
• Kroniska sjukdomar (till exempel IBD, reumatiska sjukdomar)
Flickor – sen pubertet
• Turners syndrom
• Anorexi/malnutrition
• Elitidrottande
• Kroniska sjukdomar (till exempel IBD, reumatiska sjukdomar)
Pojkar – tidig pubertet
• Intrakraniell expansivitet eller hydrocefalus
• Kongenital binjurebarkshyperplasi
• Androgenproducerande tumör
Flickor – tidig pubertet
• Idiopatisk
• Ärftlig
• Intrakraniell expansivitet eller hydrocefalus
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 3.7
Frågor att ställa sig vid när man tolkar tillväxtkurvor
• Är längden normal jämfört med populationen?
• Är längden normal jämfört med familjen?
• Är vikten normal jämfört med längden?
• Har barnet ett avvikande tillväxtförlopp?
• Har barnet ett avvikande BMI-förlopp?
• Är pubertetsförloppet åldersadekvat?
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 3.8
Anledningar till att överväga remiss för kortvuxenhet
• Aktuell längd under – 2,5 SDS
• Aktuell längd mer än 1,5 SDS under medelföräldralängd
• Minskat i längd mer än 0,5 SDS/år flera år i följd hos barn över 2 års ålder
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
4
Hjärnans och barnets
utveckling och mognad
Hugo Lagercrantz
Faktaruta 4.1
Barnets utveckling – milstolpar
Ålder
Funktion
Grovmotorisk utveckling
Språkutveckling
Nyfödd
Mororeflexen , automatiska gångrörelser
2 månader
1 månad
Lyfter huvudet
3–4 månader Protokonversation
2 månader
Kan hålla upp huvudet
5 månader
Jollrar
3 månader
Mororeflexen försvinner
5 månader
Kan vända sig från mage till rygg och
vice versa
6 månader
Börjar härma ljud och använda
ljudstavelser
9 månader
Förstår vad som menas med ”nej”
6 månader
Sitter med stöd
Kan säga titta, mamma, dadda med
7–8 månader Sitter utan stöd och kryper
12 månader
mera
12 månader
18–24 månader
Reser sig upp
Kuttrar vokaler (cooing)
Ökar ordförrådet från 50 till 200 ord
12–20 månader
Går utan stöd
2 år
2–3-ordsmeningar
18–24 månader
por
Börjar springa och gå uppför trap-
3 år
Hela meningar, cirka 500 ord
4 år
Använder adjektiv, kan ange färger
6 år
Vill lära sig läsa, cirka 3 000 ord
3 år
Kan stå på ett ben, springer med lätthet
4 år
Kan hoppa på ett ben
8 år
Cyklar
Från M.M. Shirley. The first two years: A study of twenty-five babies.
Minneapolis: University of Minnesota Press.
Social utveckling
1 månad
Fixerar blicken, kan tröstas
Finmotorisk utveckling
2 månader
Förstår minspel
Nyfödd
Gripreflexer, händerna knutna med
tummen inåt
3 månader
Sträcker sig efter föremål
7–8 månader Rädsla för främmande personer, kan
klappa
händer, vinka adjö, leka ”tittut”
Utveckling av minnet
0 år
Korttidsminne, habituering,
kommer ihåg smärtupplevelser
7–8 månader Tumgrepp
3 månader
Procedurminne
12 månader
5–6 månader Kan flytta föremål från hand till hand
6 månader
Griper efter föremål
Pincettgrepp; visar preferens för en hand
13–18 månader
sidor
Kan stapla två klossar, kan vända
4 år
Kan rita och klippa
7 år
Kan knyta skor
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
18 månader Känner igen sig själv i spegel
4 år
”Theory of mind”, det vill säga kan sätta
sig in i hur andra tänker
2–3 månader Semantiskt minne debuterar
4 år Rollekar
3–4 år Episodiskt minne debuterar
6–7 år
Börjar förstå regler
7 år
Episodiskt minne etableras
Från 7 år
Exekutiva funktioner börjar mogna
© Studentlitteratur
5
Barnhälsovård
Margareta Blennow · Sven-Arne Silfverdal
Faktaruta 5.1
MÅL för BHV
Det övergripande målet för barnhälsovården är att främja barns hälsa, trygghet och utveckling genom att:
• upptäcka och förebygga fysisk och psykisk ohälsa
• ge stöd och aktivera föräldrar i deras föräldraskap och här­igenom skapa gynnsamma betingelser för barnen
• med utgångspunkt från barnets rättigheter stödja barnets utveckling
• uppmärksamma och förebygga risker för barn i närmiljö och samhälle
• alla förskolebarn aktivt erbjuds tillgång till barnhälsovård
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 5.2
Dokumentation
BHV-journalens uppbyggnad är gemensam för hela landet. Den är ett arbetsinstrument till stöd för
den personal från olika yrkesgrupper som träffar barnet. Journalen innehåller uppgifter om:
• barnets familjesituation
• tillväxt
• psykomotorisk utveckling
• uppfödning
• kroppsligt status
• åtgärder som vaccinationer, stöd, rådgivning och remisser
Enligt patientjournallagen §3 ska det framgå vem som gjort respektive anteckning. Föräldrar har rätt
att ta del av journalen och ska ge sitt medgivande när journaluppgifter förs vidare.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 5.3
Sammanfattning
Barnhälsovården ska
• främja barns hälsa, utveckling och välbefinnande
• stödja och stärka föräldrarna i deras föräldraskap
• arbeta med hälsorådgivning, vaccinationer (primär prevention) och tidig upptäckt av sjukdom (sekundär prevention),
• uppmärksamma barn och familjer som behöver extra stöd (barn med funktions­nedsättning,
sen utveckling, barn i familjer med svårigheter),
• medverka i grannskapsarbetet för barnfamiljer tillsammans med förskola, skola och socialtjänst.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
8
Sömn och vakenhet
Marianne Ors · Lars Palm
Faktaruta 8.1
Lär barnet att det är tryggt att sova – själv
• Träna nattning vid sömn på dagen
• Skilj måltid från nattningen
• Nedvarvning/saga/sång före sängen
• God Natt! i sängen
• ”Somna vaken”
• Snuttefilt, napp, tumme, gosedjur
• Pröva nattlampa
• Inga nattmål
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 8.2
Allmänna råd
• Ge dig tid, lyssna
• Noggrann sjukhistoria
• Analysera problemen med familjen
• Laboratorieundersökningar är sällan nödvändiga
• Sömnmedel är sällan nödvändiga och sällan effektiva
• Föräldrar måste få sova
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
10
Hälso- och sjukvård
för nyanlända barn
Anders Hjern · Henr y Ascher
Faktaruta 10.1
Checklista för tolksamtal
Vid beställning av tolk tänk på:
• om det finns en tolk som tidigare tolkat för familjen och fungerat väl
• att i första hand välja en auktoriserad tolk med sjukvårdskompetens
• att hänsyn till politiska tillhörigheter, språk och etnisk grupp samt kön
• att det krävs extra tid för besöket
• att presentera tolken för patientfamiljen, tolken ska sedan presentera sig och
berätta om sin tystnadsplikt
• att ge patientfamiljen en chans att tacka nej till tolken
• låt gärna patientfamiljen upprepa huvudinnehållet i viktig information för
att kontrollera att denna föremedlats korrekt
• att anlita en medföljande vän eller släkting till familjen kan innebära brott
mot sekretesslagen. Barn ska i princip aldrig användas som tolk i sjukvården
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 10.2
Några ärftliga sjukdomar och ursprungsområden
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
Ursprung
Ärftlig sjukdom
Afrika
Hemoglobinopatier, till exempel thalassemier,
sickelcellanemi)
Glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist
Adult laktasbrist
Mellanöstern
Familjär medelhavsfeber
Beta-thalassemi
Glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist
Glykogenos typ III
Favism
Sydostasien
Alfa-thalassemi
Glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist
Adult laktasbrist
Skandinavien
Cystisk fibros
Alfa1-antitrypsinbrist
Hemokromatos
Porfyri (framför allt i Norrland)
© Studentlitteratur
Faktaruta 10.3
Mall för hälsoundersökning av nyanlända flyktingbarn
Anamnes
• Socialt: Föräldrarnas situation i ursprungslandet?
Utbildning, yrke, språk, folkgrupp, land/stad
• Ärftliga sjukdomar, släktskap mellan föräldrarna
• Förlossning, födelsevikt, milstolpar i utvecklingen, viktigare sjukdomar, näringstillstånd, tillväxt.
• Vilka erfarenheter av förebyggande barnhälsovård, tandvård och sjukvård har barnet?
Syn- och hörselprövning? Vaccinationer?
• Är detta en familj som behöver särskilt psykosocialt stöd? Baseras på:
a Historia
Barnets och föräldrarnas upplevelser av krig och förföljelse i hemlandet och under eventuell flykt,
separationer från föräldrar, syskon och andra viktiga personer, möjligheter till lek och förskola. Barnets beteende och symtom innan flykten.
b Aktuell situation i Sverige
Asylstatus, tid i Sverige, förläggningsvistelser, släktingar och/eller vänner, bostad, föräldrarnas sysselsättning, barnomsorg.
c Aktuella symtom
Psykiska och psykosomatiska symtom till exempel ängslan, depressivitet, sömnsvårigheter, mardrömmar, återupplevandesymtom, fobiska rädslor, magont, huvudvärk.
d Provtagning
Individualiserat baserat på familjens ursprung och instruktioner (Socialstyrelsen, lokala). Vanligen
motiverat med åtminstone Hb, Hepatit B, PPD.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
11
Ungdomsmedicin
Erik Bergström
Faktaruta 11.1
Ätstörningar (anorexia och bulimia nervosa)
• Drabbar nästan uteslutande flickor
• Multifaktoriell orsak, dålig självkänsla (”att inte duga som man är”)
• Uttalad rädsla för att gå upp i vikt
• Störd kroppsuppfattning
• Provocerade kräkningar
• Ökad fysisk aktivitet
• Viktnedgång mer än15 procent (anorexia nervosa)
• Psykiatrisk behandling eller beteende­modifikation
• Återställa ätandet och häva svälten
• God prognos i de flesta fall (80 procent)
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
12
Smärta hos barn och ungdomar
Gustaf Ljungman · Stefan Lundeberg
Faktaruta 12.1
Att komma ihåg vid behandling av akut smärta hos barn
• När ett barn är smärtpåverkat måste en förklaring sökas. Förutom symtomatisk
smärtlindrande behandling ska kausal terapi eftersträvas.
• Smärtanalys samt smärtintensitetsmätning med för åldern lämplig
beteendeobservations­skala ger förbättrad diagnostik och styrning av behandlingen.
• Barn under 3 månader är svåra att bedöma vad gäller smärtans intensitet, men
också vad gäller effekten av insatt behandling. Kontinuerlig övervakning av
hjärtfrekvens, andningsfrekvens, SpO2 och eventuellt transkutant pCO2 rekommenderas.
• Behandla profylaktiskt vid förväntad smärta. Försök att snabbt bryta smärta när
sådan förekommer. Medicinering vid behov är ofta en ineffektiv smärtbehandling vid etablerad smärta.
• Risken för toleransutveckling och beroende är låg vid adekvat behandling av
smärta med opioider. Risken för andningsdepression är mer uttalad vid opioid­
behandling hos nyfödda barn (framför allt efter bolusdoser).
• Lämna ordination vid förväntad smärta. Försök att snabbt bryta smärta när
sådan förekommer och fortsätt sedan behandlingen. Inte enbart medicinering
vid behov.
• För att behandlingen ska lyckas är det viktigt att informera patienten och anhöriga om behandlingsstrategin, förväntade effekter och eventuella bieffekter.
• Behandla eventuella biverkningar.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
17
Akuta förgiftningar
Hans Persson
Faktaruta 17.1
Åtgärder efter inandning av giftiga gaser
Systemtoxiska gaser
• 100 % syrgas omgående vid symtom
• Intubation och assisterad andning vid behov
• Specifika antidoter, till exempel hydroxokobalamin mot cyanid, och
hyperbar syrgasbehandling i vissa svåra fall av kolmonoxidförgiftning
• Symtomatisk behandling i övrigt
Retande gaser
• Syrgas vid andningsbesvär
• Bronkodilatantia
• Kortikosteroider via inhalation
• Observation 24–48 timmar
• Antibiotika vid behov
• Vid lungödem behandling med CPAP eller respirator med PEEP
Brandrök
Vid medvetandepåverkan:
• 100 % syrgas omgående
• Cyanidantidot (hydroxokobalamin)
• Eventuellt hyperbar syrgasbehandling
• Inhalation av kortikosteroider vid behov
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 17.2
Åtgärder efter spill på huden
• Ta av förorenade kläder, smycken och skor
• Spola omgående huden med rikliga mängder, helst tempererat vatten
tills eventuell smärta upphör
• Tvätta noggrant med tvål och vatten
• Lokalbehandling med antidoter kan i vissa fall bli aktuell (exempelvis
efter exponer­ing för fluorvätesyra eller fenol)
• Efter inledande behandling sköts ke­miska skador som brännska­dor
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 17.3
Åtgärder efter stänk i ögat
• Spola omgående med mjuk vattenstråle eller ögonspolvätska (från ögondusch, rent glas eller tillbringare)
• Efter stänk av frätande ämnen fortsätts spolningen minst 15 minuter, där­
efter upprepade gånger under transport till läkare eller sjukhus, bedömning av ögon­läkare tillrådlig
• Efter stänk av irriterande ämnen fortsätts spolningen minst 5 minuter
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 17.4
Ventrikeltömning – indikationer och metoder
Indikation föreligger vid risk för allvarlig förgiftning under förutsättning att
åt­gärden kan genomföras
• inom 1 timme för flytande berednin­gar
• inom 2 timmar för tabletter och andra fasta beredningar
• efter mer än 2 timmar i undantagsfall, till exempel vid uppbromsad
tarmmotorik (intag av antikolinergika, opiater, kar­bamazepin) eller efter
intag av starkt toxiska svampar eller växtdelar
Metoder
• Kräkningsprovokation
• Ventrikelsköljning via sond
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 17.5
Antidoter, förgiftnings­m edel och mekanismer
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
Förgiftningsmedel
Antidot
Me­kanism
Atropin och andra rena
antikolinergika
Fysostigmin (Anticholium) Receptorantag­onism
Bensodiazepiner
Flumazenil (Lanexat)
Receptorantag­onism
Cyanid
Hydroxokobal­amin (Cyanokit)
Natriumtiosul­fat
Komplexbildn­ing
Påskyndad me­tabolism av CN
Digitalis
Antidigoxin Fab
(DigiFab TM)
Komplexbildn­ing
Etylenglykol
Etanol, fomepi­zol (Fomepizol OPI)
Blockerad me­tabolism
av etylenglykol
Huggormsgift
(Fomepizole EUSA PHARMA)
(Vipera TAb; European Viper
Venom Antise­rum)
Komplexbildn­ing
Järn
Deferoxamin (Desferal)
Komplexbildn­ing
Metanol
Etanol, fomepi­zol (Fomepizole EUSA PHARMA)
Blockerad me­tabolism
av metanol
Methemoglobinbildare
Metyltionin (metylenblått)
Reducerar MetHb till Hb
Opioider
Naloxon (Nar­canti)
Receptorantag­onism
Paracetamol
Acetylcystein
Säkrar den endogena avgiftningskapaciteten
© Studentlitteratur
Faktaruta 17.6
Indikationer för specifikt serum vid huggormsbett
• Cirkulationspåverkan som inte svarar prompt på symtomatisk behandling eller återkommer
• Långdragna eller återkommande gas­trointestinala symtom
• Angioödem med risk för luftvägshinder, bronkospasm
• Progress av lokalreaktionen med sannolikhet att bålen kommer att in­volveras; denna risk föreligger om svullnaden bedöms passera knäled respektive armbåge inom 8 timmar
• Leukocytos mer än 15–20 109/L, hemokoncentration, metabolisk acidos, uttalad hemolys,
EKG-förändringar och koagulopati stärker indikationen
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
18
Neonatologi
Hugo Lagercrantz · Mikael Norman
Faktaruta 18.1
Omställning vid födseln
Fostret förbereder sig för omställningen till livet utanför livmodermiljön under den sista trimestern. Lungorna mognar,
särskilt genom bildning av surfaktant. Hjärta och lever laddas upp med glykogen för att bibehålla glukosnivån under
födseln och tiden innan amningen kommer igång. Brunt fett
bildas för att klara värmealstringen. Syretrycket i fosterblodet är lågt (4–6 kPa) varför man talar om ”Mount Everest in
utero”, men fostret börjar bilda adult hemoglobin (HbA) och
scavangers för att neutralisera fria syreradikaler. Fostrets binjurar är relativt stora och kan frisätta ökande halter av corticosteroider och catecholaminer för att klara omställningen.
Att födas vaginalt innebär en betydande stress for barnet.
Noradrenalin- och adrenalinhalterna är flerfaldigt högre
än hos vuxna, till och med jämfört mamman i värkarbete.
Detta kraftiga catecholaminpåslag stimulerar andningen
och upptaget av lungvätska. Parallellt sker sannolikt också
en aktivering av locus coeruleus i hjärnan vilket väcker
det nyfödda barnet (arousal). Om barnet föds via planerat
kejsarsnitt (utan värkarbete) går barnet delvis miste om
”stressen att födas”, vilket kan förklara att de oftare får övergående tachypné på grund av kvarstående lungvätska och
hypoglykemi.
Om barnet är asfyktiskt mobiliseras ännu högre halter
av catecholaminer, vilket sannolikt är av betydelse för att
shunta blod till de mest vitala organen, mobilisera glukos
med mera.
Lagercrantz H, Slotkin TA: The stress of being born.
Scientific American 254:100–107, 1986
Noradrenalin och adrenalin i navelartärblod
Nyfött barn efter
komplicerad födsel
Nyfött barn efter
normal födsel
Vuxen vid hårt arbete
Nyfött barn efter
planerat kejsarsnitt
Kvinna under
förlossning
Vuxen efter bastu
Vuxen i vila
Stressen under födelsen. Noradrenalin- och adrenalinnivån ökar flerfaldigt och
ligger betydligt högre än hos vuxna i vila eller i olika stressituationer.
Illustration: Gunilla Svanholm.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 18.2
Att omhänderta mycket för tidigt födda barn var tidigare inte
alls självklart. Även om det finns många anekdoter om hur
man i borgerliga familjer tog hand om för tidigt födda barn
(till exempel Isaac Newton, som bara vägde 3 skålpund när
han föddes; likaså Ke­pler och Voltaire), så började man inte
för­rän i slutet av 1800-talet att vårda för tidigt födda barn i
kuvös. Den franske förlossn­ingsläkaren Tarnier fick idén att
lägga dessa mycket små barn i en varm box, efter att ha sett
en äggkläckningsmaskin (på franska couveuse) för att öka
överlevnaden. Hans kollega Budin skrev den första läroboken i neonatologi, vilken översattes till engelska. Budin (inte
Tarnier) brukar därför betraktas som neonatologins fader. De
franska myn­digheterna understödde verksamheten där­för att
de var angelägna om att få upp de franska födelsetalen, efter
den snöpliga krigsförlusten mot Preussen och den all­männa
oron för att det föddes så få barn i Frankrike.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
En av de första kuvöserna. Den uppvärmdes av värmekrus och befuktades av en tvättsvamp.
© Studentlitteratur
Faktaruta 18.3
På 1930-talet upptäcktes att om man gav det lilla barnet syre, andades det mer
regelbundet. Det blev därför alltmer populärt att ge för tidigt födda barn extra
syrgas. Bakslaget kom i början av 1940-ta­let, då man upptäckte att vissa av dessa
barn blev blinda. En ny hittills okänd sjukdom (retrolental fibroplasi) beskrevs
hos för tidigt födda barn som så smånin­gom visade sig ha ett samband med
hög syretillförsel. Efter 1953 blev man därför mycket restriktiv med att ge syrgas till pre­matura barn, alltför restriktiv, varför mor­taliteten och cp-förekomsten
ökade. Genom utveckling av blodgasanalys och transkutan syrgaselektrod har
man lärt sig dosera syre.
I dag används beteckningen omognad­sretinopati, ROP (retinopathy of
prematuri­ty). Förekomsten av ROP ökar nu igen, sannolikt beroende på att alltfler mycket lågviktiga barn med omogen känslig reti­na överlever. Vaskulariseringen av näthin­nan är mycket omogen i exempelvis vecka 24. Den hämmas i
miljön utanför livmodern kanske delvis på grund av brist på tillväx­tfaktorer från
mamman. För att kompens­era detta stimuleras angiogenesen på ett ohämmat
sätt av den angiogenetiska fak­torn VEGF. Detta leder till kärlinväxt i glaskroppen
och obehandlat näthinneavlossning.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 18.4
Förslag till riktlinjer för handläggning av uttalad underburenhet
≤ 22 veckor (≤ 160 dagar) cirka 500 gram
Kejsarsnitt utförs endast på maternell indikation. Palliativt omhändertagande rekommenderas. Endast i undantagsfall om föräldrarna så kräver bör mer aktiva åtgärder sättas
in. Barnet kan vara mer moget än beräknat.
23 veckor (161–168 dagar) 600 gram
Förlossning på regionklinik rekommen­deras. Kejsarsnitt bör inte utföras enbart på fetal
indikation. Man bör ta stor hänsyn till föräldrarnas önskan om graden av återupplivningsaktivitet vid födseln. Full intensivvård bör ges till barnet, men kan avbrytas om
prognosen bedöms som my­cket dålig.
24–26 veckor (169–188 dagar) 700–900 gram
Förlossning ska ske på regionklinik. Ke­jsarsnitt kan utföras på fetal indikation. Barnet bör
erhålla intensivvård från början, om det inte är gravt missbildat.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 18.5
Definition av asfyxi
Asfyxi föreligger om barnet inte andats inom 30 sekunder
eller om det inte orkar skrika inom 60 sekunder efter födseln.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 18.6
Diagnoskoder
Kortvarig distress (påverkan):
Apgarpoäng 0–3 vid 1 minut
(ICD kod nr: P 21.1 A)
Medellång distress:
Apgarpoäng 0–3 vid 5 minuter
(ICD kod nr: P 21.1 B)
Långvarig distress:
Apgarpoäng 0–3 vid 10 minuter
(ICD kod nr: P 21.1 C)
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 18.7
De första andetagen luft
Andningsrörelser kan upptäckas redan i 11:e gestationsveckan. De alstras i hjärnstammen av pacemakerliknande andningsneuron. Lungorna är
vätskefyllda, så det är fråga om vätskeandning utan
betydelse för gastransporten, som sker uteslutande
via placenta. Men andningsrörelserna är viktiga för
lungutvecklingen, och om de hämmas av ex diafragmabråck uppstår lunghypoplasi.
Fosterandningen är dock delvis hämmad särskilt
under födseln. I och med att barnet föds fram släpper
denna hämning. Avkylningen som uppstår när fostervattnet avdunstar förefaller utlösa de första andetagen luft. Det demonstrerades av Petter Karlberg, som
lät doppa ner ett nyfött barn i kroppsvarmt vatten,
varvid det slutade andas, När han sedan lyfte upp
barnet i luften kom andningen igång. Observationen
har bekräftats djurexperimentellt. Karlberg registrerade också tryck- och volymförhållanden vid de första
andetagen luft. Dessa studier som utfördes i början av
1960-talet har blivit klassiska.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
Petter Karlberg (t.v.) och medarbetare registrerar de första andetagen luft med hjälp av en hemgjord pletysmograf. Tryckförhållandena i bröstkorgen registrerades via en esofagusballong.
© Studentlitteratur
Faktaruta 18.8
Apnéer
Omognadsapnéer (primära)
• < 32 veckor, oftast centrala och lätta att avbryta med sensorisk stimulering, successiv
debut efter två dygn ökar vid hypertermi, hypoxi, anemi och PDA
Sekundärt utlösta av sepsis
• plötslig debut av mycket frekventa ap­néer
• orsakas ofta av koagulasnegativa stafy­lokocker
• ibland också meningit (GBS, coli)
Sekundärt utlösta av IVH eller annan CNS-skada
• ofta svåra apnéer, obstruktiva, kramper
Sekundärt utlöst av hypoglykemi eller annan metabol rubbning
Apné på grund av andningssvikt (ut­tröttning) i samband med RDS
Livlöshetsattack hos fullgångna barn
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 18.9
Behandlingskriterier för kylbehandling
1 Apgarpoäng mindre än eller lika med 5 vid 10 minuter
2 Pågående hjärt-lungräddning vid 10 minuter
3 pH < 7,0 och/eller BE <–16 under den första levnadstimmen
4 Kramper, förändrat tonus, letargi, stupor eller koma
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
20
Infektionssjukdomar
Anna Nilsson · Deborah Frithiof
Faktaruta 20.1
Hur många gånger per timme för ett barn
sina händer till munnen?
Ålder
Antal gånger
1–12 månader
64
1–2 år
34
2–3
27
4–5 8
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 20.2
Behandling av otit
Antibiotika
• Penicillin V 25 mg/kg x 3 i 5 dagar
• Vid terapisvikt (oförändat status efter 3 dagar) ges Amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dagar
• Vid pc-allergi ges erytromycin oral suspension 10 mg/kg x 4 i 7 dagar
Symtomatisk behandling
• Smärtbehandling, initialt med smärtdos paracetamol eller ibuprofen
• Högläge
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 20.3
Gränser för takypné i relation till ålder
Ålder
Andetag/minut
0–2 månader
> 60
2–12 månader
> 50
12 månader–5 år
> 40
Räkna när barnet är lugnt
Räkna under en hel minut
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 20.4
Definition av feberkramp
• Åldersintervall oftast mellan 6 månader och 5 år
• Tonisk-klonisk generaliserad kramp
• < 15 minuters duration
• Inga fokala avvikelser
• Inga övriga symtom på meningit eller encefalit
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 20.5
Allvarlig vattkoppssjukdom
Svår allmänpåverkan
• Tät utsått av blåsor > 500 blåsor
• Tromboytopeni
• Pneumonit och/eller symtom från inre organ
• CNS-symtom som encefalit eller myelit
Behandling: Intravenös aciklovir till barn 500 mg/m2 x 3
Källa: Läkemedelsverket
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
21
Det infektionskänsliga barnet och
primära immunbristsjukdomar
Anders Fasth
Faktaruta 21.1
Luftvägsinfektioner
Antalet luftvägsinfektioner beror bland annat på:
• barnets ålder
• nummer i syskonskaran
• typ av barnomsorg
• rökning i barnets miljö
• amningens längd
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 21.2
Infektionskänslighet
• För många infektioner i förhållande till ålder och sociala förhållanden
• Ovanliga komplikationer
• Alltför svåra och långdragna infektioner
• Infektioner med ovanliga agens
• Långdragna, kroniska infektioner
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 21.3
Immunologisk utredning
Immunologisk utredning i primärvården av barnet med uppre­pade bakteriella infektioner i framför allt luftvägarna:
• kvantitativa immunglobuliner (IgG, IgA, IgM, IgE)
• B-leukocyter och diff. för att fånga neu­tropeni (= neutrofila granulocyter < 1,0 – 109/L)
I vissa fall
• Antikroppar mot aktuellt agens och vac­cinationsantigen
• Screeninganalys för komplementdefekter
• Från 7–8 års ålder: IgG subklasser, inte på förskolebarn
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
22
Allergisjukdomar – astma, rinokonjunktivit,
urtikaria och eksem
Göran Wennergren · Gunilla Hedlin
Faktaruta 22.1
Astma
Inflammation i luftrören som leder till varierande grad av försvårad luftpas­sage.
Astma ger upprepade episoder av andnöd, pipande/väsande andning samt
hosta, framför allt nattetid, samt slem­bildning. För barn under 2 år räknas tredje
obstruktiva episoden (trots att den i regel är virusutlöst) som astma, medan de
första två episoderna brukar kallas obstruktiv bronkit. Om barnet har ato­piskt
eksem eller påvisad IgE-medierad allergi brukar redan första episoden räk­nas
som astma, liksom luftrörsobstruktiva episoder hos barn från 2 års ålder. Allergi
kan påvisas hos nära 90 procent av skol­barn med astma, men i de lägsta ålders­
grupperna är allergi som orsak ovanlig.
Diagnosen astma används således både för infektionsastma hos spädbarn
och småbarn och för barn med allergisk astma. Även om de luftrörsobstruktiva symtomen är desamma ska man ha klart för sig att det med all säkerhet är två olika sjukdomar med olika typer inflamma­tion. Infektionsastman
(”förkylningsas­tma”, ”småbarnsastma”) kan ses som en fortsättning på obstruktiv
bronkit och man brukar se neutrofila granulocyter i bronkialsköljvätskan. Allergisk eller ”äkta” astma har eosinofil inflammation i luftrören, vilket saknas hos
den renod­lade infektionsastman. Förloppet skiljer sig mellan de två astmatyperna. Vid infektionsastma brukar besvären ”växa bort” efter 2–3 år medan de ofta
kvarstår vid allergisk astma.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
23
Andningssjukdomar
Sten Erik Bergström · Hugo Lagercrantz
Faktaruta 23.1
Anatomi och fysiologi
Det nyfödda barnet har cirka 25–50 miljoner alveoler för att vid
cirka 8 års ålder uppnått slutantalet om cirka 250–300 miljoner.
Den största delen av denna tillväxt sker under de första 3–4 levnadsåren. Vid mer uttalad prematuritet hämmas den postnatala
lungtillväxten, vilket medför att barnet går in i vuxenlivet med
färre alveoler och därmed lägre lungkapacitet. Det gäller särskilt
de barn som dessutom utvecklar en BPD (bronko pulmonell
dysplasi).
Under barnets första år är diafragma den främsta andningsmuskeln medan de thorakala andningsmusklerna i mindre omfattning bidrar till andningsarbetet. Vävnaden i det lilla barnets
luftvägar är dessutom jämförelsevis lucker och kan därför lättare svullna och därigenom förtränga lumen. Det inträffar ofta till
exempel i samband med luftvägsinfektioner. Detta torde vara
viktiga orsaker till varför ett litet och andningspåverkat barn på
kort tid kan hamna i andningssvikt, till exempel i samband med
en RS-infektion.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 23.2
• Vitalkapacitet (VC): Den maximala volym luft som kan andas ut efter maximal inandning
(motsvarar normalt FVC – Forcerad vitalkapacitet)
• Tidalvolym (TV alternativt Vt): Volymen vid normalt andetag i vila
• Funktionell residualkapacitet (FRC): Den volym luft som finns kvar i lungorna efter normal
utandning i vila
• Residualvolym (RV): Volymen luft som är kvar i lungorna efter maximal utandning
• Total lungkapacitet (TLC): Volymen luft i lungorna efter maximal inandning
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 23.3
Andningsreglering
Andningsrörelserna styrs av hjärnan, dels autonomt av
nervkärnor i pons och medulla (förlängda märgen), och dels
viljemässigt från hjärnbarken. Den viktigaste nervkärnan för
andningen är det så kallade pre-Bötzinger-komplexet, som
är en del av nucleus tractus solitarius. Impulser från hjärnbarken, limbiska systemet och hypotalamus integreras i de
respiratoriska nervkärnorna med afferenter från kemoreceptorer och lungorna. Under vaket tillstånd regleras andningen
till stor del av den suprapontina kontrollen, medan under
lugn (icke-REM-sömn) drivs andningen huvudsakligen av
koldioxiddriven, som härrör från centrala kemoreceptorer,
belägna på den förlängda märgens ventralsida. Dessa reagerar egentligen på H+-joner, som bildas när koldixid diffunderar in i hjärnans ventrikelsystem.
Andningen kan alltså anpassas till talet, sång och emotioner. En operasångare kan hålla en ton under en avsevärd
tid innan han eller hon måste avbryta för att bibehålla homeostasen av blodgaser. Under aktiv eller så kallad REMsömn drivs andningen delvis av bruset i hjärnan (drömmar).
Syrebrist stimulerar andningen via perifera kemorecptorer
lokaliserade i glomuskropparna som är belägna i halsartärerna. Normalt bidrar syrebristdriven bara till cirka en tiondel
av andningen, men dess betydelse ökar exponentiellt vid
syrebrist.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
När lungorna expanderar vid inandning aktiveras särskilda
sträckreceptorer i lungvävnaden, som signalerar till hjärnstammen att inandningen ska avbrytas. Det är den så kal�lade Hering-Breuer-reflexen, som är viktig för att optimera
relationen mellan andningsvolym och frekvens.
REMHjärn­ sömnaktivitet Fetal
inhibition
barken
Fjärde ventrikeln
Pre-Bötzinger-komplexet
CO2
O2
IX
X
Illustration: Gunilla Svanholm.
© Studentlitteratur
Faktaruta 23.4
Behandlingsmetoder
• Noninvasiv ventilation: Övertrycksandning hos patient som inte är intuberad eller
tracheostomerad.
• CPAP (continous positive airway pressure). Då denna metod används efter neonatalperioden innebär detta att man med näs- eller ansiktsmask anbringar ett kontinuerligt positivt övertryck. CPAP motverkar därigenom att luftvägarna kollaberar
och används framför allt vid obstruktiva apnéer.
• BiPAP (bilevel-PAP). Växlar mellan två övertryck, ett högre tryck vid inandning och
ett lägre tryck vid utandning. På detta sätt stöds patientens egen andning samtidigt som man utnyttjar CPAPéns fördelar (=det lägre trycket). Denna metod
används vid hypoventilation till exempel då patienten retinerar CO2.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
24
Plötslig spädbarnsdöd
Hugo Lagercrantz · Göran Wennergren
Faktaruta 24.1
Råd för att förebygga SIDS
1 Låt spädbarnet sova på rygg, helst i egen säng. Såväl magläge som sidoläge ska undvikas
2 Rök inte och undvik alla former av niko­tin under graviditet och amning.
3 Napp kan användas när amnin­gen har etablerats
4 Ha en behaglig, sval temperatur där barnet sover – undvik att bylta på barnet
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
25
Cystisk fibros
Lena Hjelte
Faktaruta 25.1
CF
Svettkörtelsymtom
Autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, de­fekt gen kromosom 7,
långa armen. Gen­produkt: CFTR (cystic fibrosis transmem­brane
conductance regulator). Incidens: 1:4 500. Följande kliniska
symtom bör föranleda misstanke om CF:
• hyponatremi hos spädbarn
Luftvägssymtom
• näspolyper
• oklara fall av ständiga eller up­prepade luftvägssymtom, framför allt från nedre luftvägarna
• kroniska luftvägsbesvär
• kronisk bihåleinflammation
Symtom från genitalia
• manlig infertilitet på grund av avsaknad av sperm­ier i ejakulatet
• onormalt segt cervixsekret
Övrigt
• oro hos föräldrar
• syskon till patient med CF
• oklara pneu­monier i alla åldrar
Diagnos
• fynd av mukoid pseudomonasstam i luftvägssekret
1 Svettest
Gastrointestinala/nutritionella symtom
• mekoniumileus
• rektalprolaps
• distal tunntarmsobstruktion hos barn över 4 år
• mal­absorption
• failure to thrive
• hypoalbumin­emi hos spädbarn
• långdragen neonatal ikterus
• oklar lever/gallvägssjukdom
• in­vagination
• upprepade pankreatiter utan känd genes
• stora och/eller frekventa avföringar med samtidigt god aptit
• blödn­ing på grund av K-vitaminbrist hos spädbarn
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
• salt svett.
2 Mutationsanalys
3 (Poten­tialdifferensanalys)
tillsammans med sym­tom förenliga med sjukdomen eller
positiv hereditet för denna
Terapi
• intensiv lungbehandling som innefattar fysikalisk terapi och
antibiotika
• pankreasenzymer, energität kost rik på essentiella fettsyror,
extra tillskott av fet­tlösliga vitaminer
• psykologiskt stöd
• återkommande information/utbildning
Prognos
• förväntad medianöverlevnad > 40 år
© Studentlitteratur
26
Barnkardiologi
Katarina Hanseus
Faktaruta 26.1
Faktorer som medför ökad risk för hjärtmissbildning
Maternella faktorer
• diabetes mellitus
• infektioner (t.ex. röda hund, rubella)
• alkohol
• läkemedelsbehandling (till exempel litium, antiepileptika, cytostatika, warfarin)
Syndrom med ökad förekomst av hjärtmissbildning
• trisomi 21 (morbus Down), trisomi 18, trisomi 13
• Turners syndrom
• Marfans syndrom
• 22q 11-deletion (catch 22)
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 26.2
EKG-tolkning och avvikelser ho barn
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
EKG-fynd
Tolkning
Kommentar
Rytm
p-vågor framför alla QRS?
Supraventrikulära extraslag vanligt benignt bifynd. Ventrikulära extraslag bör utredas
Intervall
p till QRS (avledning II)
QT, QTc (avledning II)
Förlängt intervall: AV-block I ofta normalt
Automattolkning kan ge felvärde, räkna manuellt
Elektrisk
axel
Åldersvarierande, högerställd hos nyfödda
Vänsterställd elaxel: Atrioventrikularseptumdefekter och tricuspidalisatresi. Kan vara normalfynd och/eller ses vid vänsterkammarhypertrofi
P-vågor
Extremitetsavledningar: Form och storlek
Höga eller breda: Förmaksförstoring?
QRS
Åldersberoende normalvärden
T-vågsmorfologi
Åldersvarierande morfologi
Belastningstecken
T ska vara negativ eller flack i v4R, v1 första levnadsveckan till skolåldern.
Positiv T = högerkammarpåverkan
© Studentlitteratur
Faktaruta 26.3
Smärttillstånd i bröstkorgen
Kardiell orsak
• Myokardit, perimyocardit
Vid samtidiga allmänna infektionssymtom
• Hypertrof kardiomyopati
Ärftlighet vanligt, avvikande EKG
• Aortastenos
Tydligt blåsljud
Icke-kardiella orsaker
• Tietzes syndrom
Palpationsöm över revbenens ben-broskgräns
• Gastrit
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 26.4
Diagnostiska tips vid bedömning av blåsljud
Fynd som talar för fysiologiskt blåsljud
Kommentar
• Barnet mår helt bra
Vid bland andra förmaksseptumdefekt, aortastenos kan barn i förskoleåldern vara helt asymtomatiska
• Saturation i armar och ben är > 94 %
Saturation under 95 % ska utredas
• Blåsljudet är lägesberoende
Lägesberoende patologiska blåsljud är ovanligt, förekommer vid ballonerande mitralisklaff,
men är då mycket högfrekvent
• Normala toner
Vid misstanke om kluven andraton: Förmaksseptumdefekt?
• Normala femoralispulsar
Jämför pulsar i arm och ben
• EKG normalt
EKG kan vara normalt även vid betydande hjärtfel, exempelvis förmaksseptumdefekt, lindrig
aortastenos
• Hjärt-lungröntgen normal
Röntgen kan vara normal trots signifikant hjärtfel, exempelvis lindrig–måttlig aortastenos,
pulmonalisstenos
• Ekokardiografi med doppler normal
Lindrig pulmonalisstenos, förmaksseptumdefekt, coarctation kan förbises. Upprepa undersökningen vid klinisk misstanke om hjärtfel.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
28
Mag-tarmsjukdomar
Lena Grahnquist
Faktaruta 28.1
Vanliga orsaker till magont
• Förstoppning
• Gastroenterit
• Urinvägsinfektion
• Otit
• Pneumoni
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 28.2
Viktigt att tänka på och att inte missa
• Invagination
• Expansiv process, typ tumör
• Testistorsion/Morgagnis hydatid
• Appendicit
• Ileus
• Pankreatit
• Inklämt bråck
• Diabetes ketoacidos (pseudoappendicitis diabetica)
• GERD/esofagit
• Ventrikelulkus
• Henoch Schönleins Purpura
• Gallsten
• Gynekologiska orsaker (graviditet, menstruationsvärk, salpingit, ovarialcysta etc.)
• Addisons sjukdom
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 28.3
Varningssignaler som indikerar organisk sjukdom
och som ska leda till vidare utredning
• Nattlig smärta
• Nattlig diarré
• Blodig avföring
• Perianal sjukdom
• Hematemes
• Dysfagi
• Dålig tillväxt/försenad pubertet
• Ikterus
• Lokaliserad smärta
• Fekal inkontinens
• Långvarig feber
• Artrit
• Utslag
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 28.4
Vätskeersättning
Vätskeersättning ska ges enligt formeln 75 mL x barnets vikt de första 4 timmarna, därefter 100 mL
per lös avföring på följande sätt:
• Vätskeersättning ska ges med sked eller spruta i munnen
• Om barnet kräks mycket ska man mata försiktigt, lite och ofta, med 5 mL var 5:e minut
• Nappflaska ska undvikas på grund av för stora volymer för snabbt.
• Mängden vätska ska ökas till 1 deciliter/timme. Om det går bra, och när kräkningarna upphört,
ska vätskeersättning ges i ytterligare 2 timmar.
• Om inte oral tillförsel fungerar ska sond i första hand sättas och vätskeersättningen ges genom
den. Kan ges långsamt med spruta eller pump.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 28.5
Vid misstanke om nydebuterad IBD
Kontrollera följande prover
• Blodstatus, B-celler, CRP, SR, Albumin
• ASAT, ALAT, GT, ALP, PK, pankreasamylas, kreatinin
• F-calprotectin* Transglutaminas
Två avföringsprover vardera för
• Odling av Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella och EHEC
• Odling och toxinbestämning av Clostridium difficile
• Påvisning av cystor och maskägg
* F-calprotectin (cytoplasmaprotein från neutrofila granulocyter) är den känsligaste markören för tarminflammation. Ett normalt värde utesluter i princip IBD. Förhöjda nivåer av F calprotectin uppmäts även
vid infektiösa gastroenteriter. Hos patienter med IBD brukar värden mer än 500 mg/kg uppmätas.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
29
Leversjukdomar hos barn
Antal Németh · Björn Fischler
Faktaruta 29.1
Leversjukdomar indelade efter orsak
1 Infektioner
2 Gallavflödeshinder (inom eller utanför levern): kolestas
3 Immunologiska/autoimmuna sjukdomar
4 Metabola leversjukdomar
5 Vaskulära rubbningar
6 Tumörer
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
30
Exokrina pankreassjukdomar
Fredrik Lindgren
Faktaruta 30.1
Pankreassjukdomar hos barn
Barnens pankreassjukdomar kan kliniskt indelas i följande grupper:
• Pankreatiter (akuta, recidiverande och kroniska), inkluderande hereditär pankreatit
• Exokrin pankreasinsufficiens (exempelvis vid cystisk fibros, Shwachmans syndrom
och kronisk pankreatit)
• Anläggningsdefekter (exempelvis pankreas annulare och anomalier i gångsystemet)
• Tumörer (exempelvis pankreoblastom och pseudopapillär cystisk tumör)
• Trauma
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
32
Neurologi
Paul Uvebrant
Faktaruta 32.1
Kognitiv utvecklingsstörning
Kognitiv utvecklingsstörning är i sig ingen exakt medicinsk dia­gnos utan kan uppfattas som en praktisk benämning, vilken är av stor betydelse för att gruppen ska
bli erkänd, få sina behov till­godosedda och en rättmätig tilldelning av samhällets
resurser.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 32.2
Cerebral pares
Cerebral pares är ingen enhetlig sjukdomsdiagnos utan ett samlingsnamn för de
rörelsehinder som uppstår när den omogna hjärnan skadas. Cerebral pares drabbar
cirka 2 av 1 000 levande födda barn. Cirka 40 procent är för tidigt födda. Hos dessa
dominerar peri­natalt uppkomna skador, medan barn som föds i fullgången tid ofta
har pre­natalt uppkomna skador eller missbildn­ingar som orsak till rörelsehindret.
Hos drygt 80 procent dominerar spastiska symtom medan cirka 15 procent har dyskinetisk cerebral pares och något färre än 5 procent ataxi. Nästan hälften av barnen
har funktions­störningar som kognitiv utvecklingsstörning, epilepsi eller synnedsättning i tillägg till sitt rörelse­hinder.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 32.3
Epilepsi
• Ett epileptiskt anfall beror på ett plötsligt utbrott av okontrollerad aktivitet i hjärn­ans
nervceller.
• Epilepsi, definierat som minst två opro­vocerade epileptiska anfall, förekommer hos
cirka 5 av 1 000 barn.
• Vanligen finner man ingen orsak till ep­ilepsi hos barn.
• Prognosen är som regel god, vilket in­nebär att den medicinska behandlingen kan
avslutas efter ett par års anfalls­frihet.
• Om det är en påvisbar hjärnskada som orsakar epilepsin, är det vanligt att cere­bral
pares och/eller kognitiv utvecklingsstörning förekommer samtidigt. Det är då också
större risk att epilepsin är svårbehandlad.
• I vissa fall av medicinsk behandlingsresistens kan epilepsikirurgi vara aktuell.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 32.4
Feberkramper
Kriterierna för feberkramper är:
• förhöjd kroppstemperatur (över 38,5 grader)
• generaliserat tonisk-kloniskt anfall med högst 15 minuters varaktighet
• snabb återhämtning
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 32.5
Hydrocefalus
Hydrocefalus drabbar cirka ett barn av 1 000 levande födda. Omkring en tredjedel
av barnen har samtidigt ryggmärgsbråck. Hjärnblödning hos för tidigt födda barn,
missbildningar och intrauterina infek­tioner hos fullgångna barn samt tumörer, infektioner och trauman hos äldre barn, är de vanligaste orsaksgrupperna.
Behandlingen utgörs i de flesta fall av en ventilförsedd shuntslang som löper
från hjärnans ventrikelsystem till bukhålan.
Vid hydrocefalus avgörs prognosen i första hand av den bakomliggande orsaken, det vill säga i vilken mån den skada som orsakat hydrocefalus även skadat
hjärnvävnaden.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 32.6
Det finns flera hundra kända metabola sjukdomar som direkt påverkar
nervsyste­met. Det viktigaste tecknet är att barnets utveckling stannar upp
eller går tillbaka. Förändringen kan antingen ske plötsligt, vid en metabolisk
kollaps i en inter­mediärmetabolisk sjukdom, eller smygan­de vid flera andra, sinsemellan olika tillstånd. Vid vissa av dessa sjukdomar kan pa­tologiska
substanser lagras i de inre or­ganen och subkutana vävnaderna eller utsöndras i blod eller urin. Organförstor­ing, ögonförändringar, epilepsi kan
vara viktiga symtom. Många symtom kan kny­tas till en förlust av funktion i
ett enzym, som kan lokaliseras till någon av cellens olika organeller, eller till
olika transmittor­substanser.
Sjukdomarna identifieras klin­iskt och med stöd av biokemisk diagnos­
tik, enzymanalys och genetiska undersökningar. Flera av dessa sjukdomar
är behandlingsbara och då är tidig diagnostik viktig för att med behandling
förhindra fortsatt neurologisk försämring. Även om symtomdebuten hos
majoriteten av dessa patienter sker under barnaåren finns ofta även försvagade former som drabbar vuxna.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 32.7
De neuromuskulära sjukdomarna angriper någon del av den motoriska enheten: motoriska nervceller i ryggmärgen, perifera nerver, den neuro­muskulära
transmissionen eller muskelfi­brerna (tabell 32.14). I Sverige uppskattas föreko­
msten till cirka 0,7 per 1 000. Flertalet av dessa sjukdomar är genetiska med stor
bety­delse för familj och släkt. Ett fåtal är förvärvade och kräver en specifik behan­
dling. Det är därför viktigt att nå en exakt diagnos i varje fall.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 32.8
Huvudvärk
• Huvudvärk är ett vanligt symtom hos barn och ungdomar.
• En noggrann sjukhistoria ger väsentliga upplysningar om bakomliggande faktorer och huvudvärkens intensitet, frekvens och förlopp.
• Sjukhistorien ger en vägledning om hur man kan arbeta vidare med problemet.
• En prospektivt förd huvudvärkskalender är till stor hjälp för alla parter. Barnen
och föräldrarna får genom den en ökad insikt och doktorn får en bättre klarhet i
sjukhistorien.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
34
Psykosomatisk smärta
Gösta Alfvén
Faktaruta 34.1
Återkommande smärta
Återkommande smärtor är vanligt hos barn och en väsentlig del av smärtorna
hänger samman med stress och psykisk belastning. Återkommande huvudvärk
rapporteras hos omkring 40 procent bland yngre och 70 procent bland äldre
skolbarn. Återkommande magsmärtor finner man hos 10–15 procent med två
frekvenstoppar i 6- och 9-årsåldern. Andra smärtlokalisation­er som armar, ben,
nacke och rygg är också ganska vanligt. Psykosomatiska störningar framträder
ofta som multipla symtom. Smärta rapporteras ofta från mer än en lokalisation,
andra symtom som ap­tit­nedsättning, störning i magtarm­kanalen med förstoppning och diarré är vanliga, ibland sväljningssvårigheter och yrsel. Diagnostiken
bygger på uteslutning av organisk orsak och omsorgsfull kartläggning av relation
mellan stress och symtom.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 34.2
Diagnostiska premisser och kriterier för
återkommande psykosomatiska smärtor
Premisser
• Återkommande påtagliga smärtor i minst 3 månader,
minst 3 gånger (Apleys kriteria).
• Organisk orsak utesluten samt
• Minst 6 av 7 av nedan definierade kriterier uppfyllda:
Kriterier
• Debut av långdragen negativ stress vid tiden för debut av
smärtorna.
• Smärtor parallellt med långdragen negativ stress.
• Bättre eller besvärsfri parallellt med minskad eller upphörd, långdragen, negativ stress.
• Akut stress leder till akuta smärtor.
• Flertalet tillfällen av smärtor relaterade till stress.
• Barnet följt längre tid, minst ett år.
Vid utredning av psykosomatisk smärta bör man ha följande i åtanke:
• Barn med psykosomatisk smärta (PS) har en ökad familjär
förekomst av återkom­mande smärtor, särskilt från mage
och huvud.
• Genom en ingående smärtanamnes får man en grundläggande bild av besvären. Hur började de, hur är lokalisation, frek­vens, intensitet duration och smärtpåverkan
av enskilda smärtattacker? För bestämning av smärt­
styrka är Visuell Analog Skala, (VAS)-mät­ning, ett bra
hjälpmedel, användbart från cirka 6 års ålder. Psykosomatiska smärtor har vanligtvis måttlig intensitet. Smärtans
utbredning och olika lokalisationer för­tydligar bilden
ytterligare. Skolbarnet kan i allmänhet beskrivande rita
sin smärta på en kroppsbild. Det är ofta lätt att komma
ihåg sista smärttillfället, varför beskriv­ning av det brukar
ge mycket information.
• Föräldrar/barn och behandlande läkare överens om
diagnosen.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 34.3
Några viktiga frågor vid utredning av återkommande smärta
• Orsak? Psykosomatisk? Medicinsk? Kirurgisk? Gynekologisk? Funktionell? Okänd?
• Hur, när, var började smärtan?
• Hur, när, var har smärtan fortsatt?
• Smärtintensitet? Duration och frekvens? Smärtpåverkan? Fler smärtor?
• Bättre/besvärsfria perioder?
• Utlösande faktorer? Stress? Kost? Infektioner? Trauma? Annat?
• Andra symtom?
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
35
Benigna blodsjukdomar
Jan-Inge Henter · Jacek Winiarski
Faktaruta 35.1
Orsaker till anemi hos barn efter nyföd­d hets­p erioden
Bristtillstånd/produktionsdefekt
Järnbrist
Folsyrabrist/Vitamin B12-brist (sällsynt)
Aplastisk/hypoplastisk anemi
Pure red cell aplasia (Diamond–Blackfan, transient erythroblastopenia of child­hood)
Mikroangiopati
Hemolys
Membrandefekter (sfärocytos)
Hemoglobinopatier (talassemi, sickelcellanemi)
Enzymdefekter (G-6-PD, pyruvatkinasbrist
Autoimmun hemolytisk anemi
Hemolytiskt uremiskt syndrom
Blödningar
Menstruationer
Näsblod
Mag–tarmkanalen (Meckel, reflux, polyper,
komjölksallergi, Crohn/kolit)
Blödningssjukdom
Andra orsaker
Infektionsanemi
Kronisk inflammatorisk sjuk­dom, exempelvis reumatism
Kroni­sk njursjukdom
Malign sjukdom
Malabsorption, till exempel celiaki
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 35.2
Förenklad utredningsskiss av anemi hos barn efter nyföddhetsperioden
(en första basutredning ger vägledning av­seende vilken sjukdomsgrupp man bör undersöka vidare)
Mikrocytär anemi
Makrocytär anemi (sällsynt hos barn)
Järnbrist
Aplastisk/hypoplastisk anemi
Talassemi
Pure red cell aplasia (DBA, TEC; se text nedan)
Kronisk inflammation
Folsyrabrist/Vitamin B12-brist
Först görs en basutredning: Hb, EVF, re­tikulocyter, MCV, MCH, vita, diff./rött utstryk, trombocyter, s-järn, ferritin, bilirubin
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
Normocytär anemi, retikulocyter ej höga
Normocytär anemi, retikulocyter höga
Vita och trombocyter normala/höga
Morfolog­iska abnormiteter? – Ja
– Pure red cell aplasia (ofta makrocytär!)
– Sfärocyter vid sfärocytos
– Infektion/inflammation
– Sickelceller vid sickelcellanemi
– Target cells vid talassemi (oftast mikro­cytär)
Vita och trombocyter låga
Morfologiska ab­normiteter? – Nej
– Malignitet (till exempel leukemi, neuroblas­tom )
– G-6-PD-brist, pyruvatkinasbrist
– Aplastisk/hypoplastisk anemi
– Autoim­mun hemolytisk anemi (låga retikulocyter initialt)
– Blödningar som kompenseras (F-Hb)
© Studentlitteratur
Faktaruta 35.3
Förenklad översikt av de vanligaste hemolytiska anemierna hos barn i Sverige
Autoimmun hemolytisk
Hereditär sfärocytos
G-6-PD-brist
Thalassaemia major
Sickelcell-anemi
Hereditet
Förvärvad
Autosomalt dominant
(75 %)
X-bunden
Autosomalt recessiv
Autosomalt recessiv
Etniskt
ursprung
Alla folkslag
Spec. Nordeuropa (finns
även i andra grupper)
Malariadrabbat; t.ex.
Medelhavet, Mellanöstern
Medelhavet, Mellanöstern,
Sydostasien
Spec. central-afrikanskt
ursprung
Debutålder
Alla åldrar
Från 1:a året, även neonatalt
När som helst, även
neonatalt
Anemi 3–6 mån
Från 3–6 mån, upptäcks
sent
Symtom/fynd
Akut/kronisk anemi, ikterus,
mörk urin
Kronisk anemi, ikterus,
splenomegali
Akut hemolys, mörk urin,
går i skov
Progredierande anemi
Kronisk anemi, smärtkriser,
infektioner
Etiologi
Antikroppar
Membrandefekt
Enzymdefekt
Defekt globinsyntes
Hemoglobin-abnormitet
Diagnos
(diff.-bild)
Coombs test (små
sfärocyter)
Spektrin, ankyrin, band 3
(ibland sfärocyter)
G-6-PD-nivå (ej
diagnostisk)
Hb-elfores (target-celler)
Hb-elfores (sickelceller)
Vanlig
behandling
Steroider
Exspektans, ev. splenektomi
Exspektans, transfusion vid
behov
Regelbundna transfusioner,
kelatterapi
Riklig vätska, analgetika,
antibiotika, hydroxiurea,
transfusion
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 35.4
Förenklad översikt av laborativ screen­ing vid blödningssjukdomar
Tromb­ocyter
Blödning­stid
APT-tid
INR**
Trombocytopeni
låga
för­längd
normal
normal
Trombocytdysfunktion
normala
förlängd
normal
normal
Hemofili A och B
normala
normal
förlängd*
normal
von Willebrands sjukdom
normala
förlängd
förlängd/normal
normal
Vitamin K-brist
normala
normal
normal
förhöjd**
* kan vara normal i milda fall
** INR = ”International Normalized Ratio” och motsvarar analysen PK (lågt PK-värde mots­varar förhöjt INR). INR är stegrat även
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
hos nyfödda och vid leversjukdomar.
© Studentlitteratur
38
Diabetes
Anneli Carlsson · Gun Forsander
Faktaruta 38.1
Ketoacidos
Barn eller vuxna med ketoacidos (vid debut av diabetes eller med
känd diabetes där individen inte fått tillräckliga insulindoser) kan
felaktigt uppfattas ha en gastroenterit. Förutom blodsocker måste
också blodketoner/syra-basstatus kontrolleras vid kräkningar hos
person med diabetes.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 38.2
Diabeteskontroll – hjälpmedel
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
• Blodsocker
plasmaglukosstickor (mmol/L)
• Vävnadssocker
kontinuerlig mätning via sensor, CGM
• Medelblodsocker
HbA1c (IFCC-metoden, mmol/mol)
• Urinsocker
uringlukosstickor
• Urinketoner
urinstickor mäter acetättiksyra och aceton
• Blodketoner
mäter β–hydroxismörsyra
• Kvalitetskontroll
NDR-Swediabkids
© Studentlitteratur
39
Metabola sjukdomar
Anna Wedell · Ulrika von Döbeln
Faktaruta 39.1
Fosterdiagnostik vid
medfödda metabola sjukdomar
Korionvilliprov (moderkaksprov) vecka 9–13
1 DNA-analys direkt (mutationerna i familjen måste vara kända innan)
2 Enzymmätning direkt eller efter odling av villi
Amniocentes vecka 15 eller senare
1 Bestämning av metabolitkoncentrationer i amnionvätska
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
40
Övervikt och fetma
Annika Janson · Ricard Nergårdh
Faktaruta 40.1
Räkna ut body mass index (BMI)
BMI = vikt (kg)/längd (m)/längd (m)
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
41
Reumatiska sjukdomar och
autoinflammatoriska tillstånd
Anders Fasth
Faktaruta 41.1
Artrit
Artrit (ledinflammation) = svullnad ± värmeökning, smärta och rörelsein­skränkning.
Om svullnad saknas krävs förutom rörelseinskränkning två av följande tre symtom:
• Smärta vid passiv rörelse av leden
• Smärta vid palpation av leden
• Värmeökning
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 41.2
Några orsaker till artralgier/artrit hos barn
• Henoch–Schönleins purpura
• Infektioner, bakteriella och virala
• Juvenil idiopatisk artrit
• Kawasakis sjukdom
• Malignitet (särskilt akut lymfatisk leu­kemi, neuroblastom och hos äldre barn skelettumörer)
• Reumatisk feber (observera invandrarbarnen)
• Psykologiska (svåra familjeförhål­landen, till exempel mobbning, skilsmässa, incest och liknande)
• Autoinflammatoriska sjukdomar (”pe­riodiska febrar”, exempelvis PFAPA och familjär medel­havsfeber)
• Ortopediska sjukdomar
• Olycksfall
• ”Växtvärk”
• Överrörlighetssyndrom
• Överanvändning av leder och muskler hos idrottande barn och ungdomar
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 41.3
Utredning av barn som söker för ledont – några förslag
För att finna
inflammation:
• CRP
• SSA (serum-amyloid A-protein)
• SR (aldrig så kallad mikrosänka)
• Hb
• B-leukocyter med diff., trombocyter
• immunologiska markörer:
ANA
reumatoidfaktor
anti-DNA
• serum-immunglobuliner
• komplementfaktorer
• HLA-B27
differentialdiagnoser:
• Antikroppar/odlingar (borrelia, yersin­ia, campylobacter, parvovirus, strep­tokocker, salmonella)
bildframställning:
• röntgen
• ultraljud
• magnetkameraun­dersökning (leder, lungor, hjärta)
ledpunktion
komplikationer till kroniska ledbesvär:
• levertransferaser
• bilirubin
• kreatinin
• urinprotein och -erytrocyter
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 41.4
Juvenil idiopatisk artrit
Juvenil idiopatisk artrit = inflammation i en eller flera leder, debut före 16 års ålder, varaktighet mer
än 6 veckor och andra sjuk­domar uteslutna.
Indelning:
• oligoartrit fyra eller färre leder drabbade
– bestående ≤ 4 leder under hela sjuk­domen
– utvidgad ≤ 4 leder under första 6 månaderna, därefter > 4 leder drabbade
• polyartrit fem eller fler leder drab­bade
– RF-negativ (reumatisk faktor) vid 2 tillfällen under första 6 månader­na
– RF-positiv (reumatisk faktor) vid 2 tillfällen under första 6 månader­na
• systemisk allmänsjukdom med daglig feber i mer än 2 veckor, hög CRP, leukocytos. Inte alltid
artrit
• psoriasisartrit artrit och psoriasis eller artrit, nagelförän­dringar och hereditet för psoriasis
• entesitrelaterad artrit artrit och entesit eller artrit eller entesit och bland annat inflammerad
ryggsjuk­dom, HLA-B27 positiv­itet och heriditet
• annan artrit artrit som inte stämmer med någon av ovan grupper.
(Entesit = inflammation i sen- och muskelfästen)
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 41.5
Kawasakis sjukdom
Diagnoskriterier
A. feber i mer än 5 dagar
B.
• konjunktivit med ofta påtaglig kärlin­jektion
• polymorft exantem (ofta i perineum) utan blåsor
• erytem, (hårt) ödem och senare fjälln­ing av händer och fötter
• inflammation av munmukosan med röda, spruckna läppar, smultrontunga och diffus rodnad
• halslymfkörtelförstoring
Diagnos: A + 4 B-kriterier eller 4 kriterier + koronarkärlsaneurysm, samt annan sjuk­dom utesluten.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 41.6
Henoch–Schönleins purpura
Klinik
• purpura
• buksmärtor
• ledsmärtor och artrit
Komplikationer
• invagination
• nefrit
Differentialdiagnos – framför allt andra tillstånd med purpura
• vaskulit vid infektioner (meningokock­sjukdom, hepatit B med flera)
• läkemedelsutlöst vaskulit
• urtikaria med vaskulit
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 41.7
Klinik vid några autoinflammatoriska sjukdomar
PFAPA
Feberepisod­er som varar 4–7 dagar, sto­matit, far­yngit, ofta diskreta utslag och lätta ledsmär­tor. Episoderna
återkommer oftast med en påtaglig regularitet som varierar mellan 3 och 5 veckor. Etiologin är okänd.
Familjär medelhavsfeber
2–3 dagar långa fe­berepisod­er med buksmärtor och ledsmärtor monoar­tikulär. Risk för amy­loidos. Orsakas av
mutationer i MEFV och ärvs autosomalt recessivt. Förekommer framför allt hos personer med ursprung i länder i
östra medelhavsområdet.
Cryopyrinassocierat periodiskt syndrom
Ett sjukdomsspektrum som tidigare har uppfattats som tre olika sjukdomar. Orsakas av mutationer i NLRP3.
Familjär köldurtikaria
1–2 dagar långa fe­berepisod­er, artralgi­er, urtikaria­liknande utslag och konjunk­tivit efter exposi­tion för kyla.
Muckle–Wells syndrom
Som vid familjär köldur­tikaria plus pro­gressiv hörselför­lust.
NOMID (neonatal-onset multisystem inflammatory disease)
Feberepisod­er om 1–2 dagar med debut redan i nyföddhetsperioden, kro­nisk asep­tisk meningit, urtikaria­
liknande utslag, svår deform­erande ledsjuk­dom, pro­gressiv hörselska­da.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
44
Barnoftalmologi
Lena Jacobson
Faktaruta 44.1
Normal synutveckling
Fixera ljuskälla
Nyfödd
Fixera och följa på mindre än 0,5 meter
0–4 veckor
Fixera och följa på mer än 2–3 meter
2–3 månader
Ögonkontakt
4–6 veckor
Titta på sina fingrar
8–12 veckor
Styra handen mot föremål
8–16 veckor
Uppmärksamt betraktande av föremål
6–8 månader
Efter E. Lindstedt
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 44.2
ROP idag & i framtiden
Ann Hellström
I Sverige och i övriga västvärlden är det i dag mycket ovanligt att barn
födda efter mer än 29 gestationsveckor drabbas av behandlings­
krävande ROP, medan betydligt mer mogna barn behöver behandlas i
länder med mindre utvecklad neonatalvård. Neonatalvårdens kvalitet
har stor betydelse för risken att utveckla svår ROP.
Ett webbaserat screeningverktyg (WINROP) bygger på sambandet mellan dålig postnatal viktuppgång och senare utveckling av
behandlings­krävande ROP. Det har visat sig effektivt kunna prediktera
vilka barn som riskerar synhotande ROP. I framtiden kan man tänka
sig att barn med liten risk för ROP kan identifieras med hjälp av WINROP och därigenom helt eller delvis slippa påfrestande ögonundersökningar. Ett kvalitetsregister, SWEDROP, som omfattar alla barn som
ögonundersöks avseende ROP i Sverige har inrättats och det samlar
information som kan användas för att ytterligare modifiera riktlinjerna
för screening.
ROP är en tvåfassjukdom där första fasen innebär en hämning av den
normala kärltillväxten, medan den andra fasen utgörs av patologisk
kärltillväxt som svar på den hypoxi som orsakas av den första fasen.
I dag är all behandling som finns för sjukdomen inriktad på den andra fasen, det vill säga man vill bromsa den patologiska kärltillväxten
antingen med laser eller med läkemedel som hämmar kärltillväxt, till
exempel VEGF-antikroppar, betablockerare eller blockad av reninangio­
tensinsystemet (ännu tämligen oprövade behandlingsmetoder med
potentiella systembiverkningar).
Det optimala vore att normalisera kärltillväxten i den första fasen
av sjukdomen. Det pågår i dag studier som syftar till att tidigt tillföra
faktorer som barnet gått miste om på grund av den för tidiga födelsen,
såsom tillväxtfaktorer, fettsyror och sockermetaboliter, i syfte att stimulera en normal utveckling av både blodkärl och nervvävnad. Framtiden
får utvisa om detta är vägen mot prevention.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
47
Pediatrik under
fattigdomsförhållanden
Lars Smedman
Faktaruta 47.1
De åtta grundläggande elementen i Pri­m ary Health Care
• Hälsoupplysning
• Kost och nutrition
• Vatten och sanitet
• Immuniseringar
• Mödra- och barnhälsovård
• Kontroll av endemiska sjukdomar
• Behandling av skador och sjukdomar
• Läkemedel
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 47.2
Infektioner kan förvärra nutritionstill­s tåndet genom:
Ökade behov
• Högre metabolism på grund av feber
• Produktion av immunaktiva celler och antikroppar
• Reparation av förstörda vävnader
Minskat intag
• Illamående och kräkningar
• Stomatit (till exempel vid mässling)
• Malabsorption (till exempel vid giardiasis)
Malnutrition kan förvärra infektioner genom:
• Ökad mottaglighet (premorbid inver­kan)
• Försämrat försvar, värre förlopp (intramorbid inverkan)
• Bristfällig återhämtning (intermorbid inverkan)
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 47.3
Kwashiorkor är ett västafrikanskt ord med innebörden ”undanträngd”.
Tillståndet drabbar inte sällan det äldre barnet när ett yngre syskon
föds och incidensen är högst under andra levnadsåret. Mässling fungerar ofta som utlösande orsak. Ka­rakteristiskt är ödem, apati/depression, brännskadeliknande hudförändringar (”flaky-paint rash”) och svåra
elektro­lyt­rubbningar, som gör behandling och habilitering vanskliga
(bild 1*).
* Bild 1–9 till detta kapitel finns tillgängliga via bokens webbsida:
www.studentlitteratur.se/6946
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 47.4
Lindrig till måttlig kronisk PEM, kategor­in ”underweight”, enligt Wellcomeklassi­fikationen, åsyftar barn som är korta för sin ålder, men inte direkt magra.
Huvudet är emellertid stort i förhållande till krop­pen och ansiktsuttrycket moget jämfört med hela intrycket av barnet, avspeglande nervsystemets prioritet
under näringsbrist (bild 2).
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 47.5
Marasm
Marasm är svår avmagring (under 60 procent av vikt-för-ålder). Huden hänger i veck, särskilt över
klinkorna. Ansiktet har ett ”gammel­mansuttryck”. Dessa barn kan vara rätt livliga och hungriga och
är inte så svåra att habilitera som de med kwashiorkor. Tillståndet kan vara långvarigt (bild 3).
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 47.6
Längd-för-ålder mäter ”historiskt” näring­stillstånd. Subnormalitet (< –2,0 SD i WHO:s referensmaterial) benämns ”stunt­ing”. Ju yngre barn som är korta för ål­dern, desto svårare kronisk undernäring har gruppen utsatts för.
Vikt-för-längd mäter aktuellt näringstillstånd (magerhet). Sub­normalitet kallas ”wasting”.
Vikt-för-ålder är ett övergripande mått på näringstill­stånd, som emellertid kan vara tvetydigt
ibland. Långa barn som är akut under­närda kan ju ha normal vikt-för-ålder.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 47.7
De största mikronutrientbristerna
Vitamin A finns i animaliska produkter och i röda vegetabilier (exempelvis morötter,
sötpotatis, papaya), men knappast alls i cerealier. Det är viktigt för att hålla slemhinnor
överallt i kroppen täta så att de inte släpper in smittämnen, samt för mörkerseendet.
Vid brist uppstår torra, uppruggade fläckar i bland annat ögats bindehinna (konjunktivan; bild 4).
Järn behövs för blodbildningen och brist orsakar anemi (hypo­krom, mikrocytär) som i
sin tur ger trötthet och håg­löshet, med dystra konsekvenser för både barns skolresultat och för samhällsutvecklingen i stort.
Jod finns i havets produkter och används av kroppen i slutsteget av syntesen av tyreoideahormon. Brist hos den gravida kvinnan leder till svullnad/hypertrofi av körteln
och avstannande utveckling av centrala nervsystemet hos fostret eller barnet. I flera
bergstrakter i industriländerna avhjälptes jodbristen för länge sedan genom jodering
av bordssalt, men i resurssvaga länder finns den kvar och är fortfarande den globalt
vanligaste, enstaka orsaken till psykomotorisk utvecklingsförsening.
Vitamin D kommer framför allt från marint fett (exempelvis fiskleverolja) och omvandlas till sin biologiskt aktiva form, dels i solbelyst hud, dels i njurparenkymet, men också
i immunsystemet. Brist leder till urkalkning och uppmjukning av växande ben, rakit
och till infektionskänslighet. Vanliga kliniska manifestationer är dubbelmalleoler och
uppdrivning av brosk-bengränserna i bröstkorgen (”rosenkrans”; bild 5).
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 47.8
Mässling
Miljontals fall förekommer fortfarande och över 100 000 barn dör årligen i sjukdomen.
Upp till cirka 6 månaders ålder är barnet skyddat mot mässling av antikroppar från modern, som
kommer över via placenta, särskilt under graviditetens sista veckor. I ytterligare flera månader förhindrar de maternella antikropparna immunisering med det levande försvagade vaccinet. Efter flera
serologiska studier i olika delar av världen har därför 9 månader fastställts som lägsta ålder för vacci­
nation. Går man under den åldern, får man alltfler immuniseringsmisslyc­kanden. Tillämpar man
högre vaccinationsålder får man pålitligt anslag, men alltfler barn kommer då att befinna sig i ”åldersfönstret för mottaglighet”, vilket är mycket riskfyllt i miljöer där många barn lever tätt ihop och
infektion­en därför drabbar tidigt.
Låg ålder är en orsak till svårt förlopp av de flesta infektioner. Hög risk för sekundära infektioner
och kanske också hög infektionsdos bidrar även till att göra infektionen svårartad under fattigdoms­
förhållanden. Dilemmat för valet av vac­cinationsålder innebär att det i fattig­domsmiljöer med tiden
uppstår en allt större mottaglig barnpopulation. Där vac­cinationsarbetet uppnår god täckning tillväxer denna population sakta, men den växer ändå, och när den uppnått ”kritisk massa” kommer ett
utbrott av mässling. Därför kan epidemier förekom­ma även under förhållanden av hög vaccinationstäckning (80 procent eller mer).
Mässling låter sig knappast utrotas med det existerande levande försvagade vacci­net, utan det
skulle behövas vaccin som kan immunisera små spädbarn, helst ny­födda.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 47.9
Malaria
Anophelesmyggorna (bild 6) behöver kläckning­splatser nära människoboningar för att komma
åt de blodmål som honan använ­der som näringsdepå under ägg­läggningen. De kläckta larverna
hänger på ytspänningen i stillastående vatten­samlingar, från sjöar till vattenfyllda gamla konservburkar. I tropiska trakter med ymniga regn i två perioder per år är Pl. falciparum oftast holoendemisk. Det innebär att parasiten låter sig påvisas i blodet hos 90 procent eller fler av barnen
mel­lan 2 och 9 år (parasitemifrekvens, para­site rate; bild 7). I samma åldersgrupp är andelen med
palpabel mjälte (spleen rate) över 75 procent under holoendemiska förhållanden. Transmissionen är jämn hela året och svår anemi är en vanligare manifestation av malaria hos barn än cerebral malaria. Hy­perendemi/mesoendemi föreligger ofta i trakterna utanför vändkretsarna där året
har en lång torrtid. Här blir sjukdomen nästan epidemisk under regntidens bör­jan vissa år, och
sannolikt beroende på lägre immunitet ser man då många fall av cerebral malaria. Hypoendemi
innebär parasite rate och spleen rate på upp till omkring 10 procent i gruppen 2–9 år gamla
barn. På höjder över cirka 2 000 meter över­lever inte Anopheles-myggorna tillräck­ligt länge för
att kunna sprida Pl. falci­parum, och immuniteten är beroende av återkommande infektioner och
annars rätt kortvarig. Därför kan exempelvis herdefolk som periodvis vistas på hög höjd drabbas
hårt av malaria när de kommer ner i lägre terräng igen.
Myggnät impregnerade med pyrethrum-alkaloider har visat sig vara en mycket effektiv förebyggande strategi mot malaria i tropiska Afrika, särskilt i kombination med tidig medikamentell
malariabehandling av feberattacker hos barnen (Areqawi, Ali, Al-mafazy et al. 2011).
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 47.10
Ett överdrivet exempel med syfte att åskådliggöra en tankefälla
Ett livräddande bukingrepp, som för inklämt bråck, kan beskrivas som ”onö­digt sofistikerad vård”,
eftersom man för kostnaden av ett enda sådant ingrepp skulle kunna vaccinera kanske 100 barn
mot mässling och därmed rädda livet på minst 10. Resonemanget glömmer emel­lertid alla de andra
motiven för liv­räddande kirurgi – humanitetens bud, främjandet av tilltron till sjukvården och andra
– och det bortser från alla komp­likationerna i tillämpningen av ”det all­männa goda”.
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
Faktaruta 47.11
Cluster 30-metoden
• Upprätta en lista över samhällen och byar i det aktuella området med folk­mängden i varje – det vill säga den
statistiska populationen.
• Räkna ut och ange invånarantalen ku­mulativt. För sista byn i listan anges al­ltså den totala populationen (t).
• Välj ett samplingsintervall s = 30.
• Välj ett slumptal mellan 1 och s och sätt ett första samplingsställe i den by du hamnar när du går så långt ner i
listan. Addera s och sätt nästa samplingsställe i den by du då hamnar och så vidare.
• Besök alla byar med samplingsställen, välj en geografisk utgångspunkt ar­biträrt och snurra en flaska på marken. Besök hus i den riktning flaskan pekar tills du har undersökt det antal barn som motsvarar önskad urvalsstorlek di­viderad med 30. Snurra flaskan igen och så vidare tills samplingsställena i den byn är avverkade. Gå
till nästa by!
Digitalt komplement till 6946 Barnmedicin
© Studentlitteratur
