diabetesvård - Svensk sjuksköterskeförening

DIABETESVÅRD
Tidning för Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård
www.diabetesnurse.se
NR 4 2016
LÄR DIG MER OM
ABASAGLAR® (insulin glargin)
ENBART
FASTEGLUKOS
FÖRE FRUKOST &
FÖRE MIDDAG
FÖRE ALLA
MÅLTIDER
FASTANDE &
POSTPRANDIELLT
KOMPLETT
DYGNSPROFIL
26
Onsdag
Torsdag
Fredag
Mål
24
22
20
18
16
14
12
Klicka här för att prata
med Hjördis...
10
8
6
4
2
0
NÄSTA VECKA
Före frukost
Före lunch
Före middag
Kväll
6
Navigera veckor
FRUKOST
VÄLJ INSULINREGIM
BASAL-BOLUS (BASANALOG)
LUNCH
Humalog
4
Abasaglar
0
4
Humalog
VÄLJ FYSISK AKTIVITET
INGEN AKTIVITET
MIDDAG
0
0
Humalog
MAX
DOSÖKNING
KVÄLL
0
0
Abasaglar
12
12
10
NOLLSTÄLL
Prova Insulinsimulatorn – www.insulinsimulatorn.se
ABASAGLAR® är en biosimilar till insulinet Lantus. En biosimilar är ett läkemedel som liknar ett
redan godkänt biologiskt läkemedel, utan någon kliniskt betydelsefull skillnad i effekt eller säkerhet.1
Indikationen för ABASAGLAR är: behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn från 2 års ålder.2
ABASAGLAR är subventionerat vid typ 1-diabetes samt vid typ 2-diabetes endast för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå
behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.3
Ref: 1. Abasaglar Assessment Report EMA 2014 2. Abasaglar Produktresumé www.fass.se 3. www.tlv.se
Eli Lilly Sweden AB, Box 721, 169 27 Solna
Tel 08-737 88 00, Fax 08-618 21 50, www.lilly.se
SEABA00015a | August 2016
ABASAGLAR 100 enheter/ml injektionsvätska, lösning (insulin glargin)Cylinderampull, förfylld injektionspenna (KwikPen)
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning
ATC-kod: A10AE04. Läkemedel vid diabetes. Insuliner och analoger för injektion, långverkande. Indikationer: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar
och barn från 2 års ålder. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varningar: ABASAGLAR ska inte användas för
behandling av diabetesketoacidos. Behandling med vanligt snabbverkande insulin, som ges intravenöst, rekommenderas vid detta tillstånd.Vid otillräcklig blodsockerkontroll eller vid benägenhet för hyperglykemiska eller hypoglykemiskaepisoder måste en kontroll av patientens efterlevnad av den föreskrivna behandlingsregimen,
val avinjektionsställen och injektionsteknik och alla andra relevanta faktorer göras innan en dosjustering övervägs.Om en patient sätts över till en annan typ av insulin
eller till ett annat insulinmärke bör detta ske under noggrann medicinsk övervakning. Ändring av styrka, märke (tillverkare), typ (regular, NPH, Lente, långverkande,
osv), ursprung (animaliskt, humant, humana insulinanaloger) och/eller tillverkningsmetod kan göra att dosen behöver ändras. Administrering av insulin kan leda till
att antikroppar mot insulinet bildas. I sällsynta fall kan förekomsten av antikroppar mot insulinet kräva justering av insulindosen för att förhindra uppkomst av hypereller hypoglykemi. Datum för översyn av produktresumén: 2015-05-21 Rx, F. Subventioneras vid typ 2-diabetes endast för patienter där annan insulinbehandling inte
räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.
För ytterligare information och priser se www.fass.se
DIABETESVÅRD NR 4 2016
3
Ordföranden har ordet
Så är sommaren över, styrelsens aktiviteter som vi deltagit
i före och efter semestern finns att läsa om i tidningen. Det
har varit spännande möten i Almedalen, möten i projekt om
prediabetes och självklart FEND.
Ingela Bredenberg.
Arbetet med vår prediabetes projekt
fortgår och workshop är snart nästa moment. Vår projektledare Lillemor Fernström har en artikel i tidningen som berättar mer hur arbetet utvecklats. Vi ser fram
att träffa några av er på workshopen som
skall hållas i höst.
Värdsdiabetesdagen i samarbete med
Dagens Medicin och Nationella Diabetesteamet är i år i Umeå där vi ser fram mot
en bra och givande dag med fruktsamma
diskussioner. Vi är så tacksamma för lokala kollegor som ställer upp och deltar i
evenemanget med föredrag och i diskussioner.
Det som tas upp är bla Verktygen i diabetesvården finns men vad krävs för att använda dem på rätt sätt? Vad betyder dagens och framtidens läkemedel för patienterna? Hur tar vi vara på e-hälsa och ny
teknik för att utveckla diabetesvården?
Den nya RÖD boken kommer att presenteras, denna skall lyfta ämnet hypoglykemier risker behandling mm. Ett litet smakprov delades ut under Almedalen och det
färdiga resultatet kommer ni sedan få med
tidiningen. Denna är tänkt att användas vid
diskussioner med beslutsfattare och politiker. Den blå boken använder vi i Nationella Diabetesteamet och hänvisar till i
våra möten med politiker och chefer inom
sjukvården.
Nationella Diabetesteamet är en är en
politiskt obunden sammanslutning som
samlar profession och patientföreträdare i
frågor om diabetes.
NDT arbetar för att sprida information
och kunskap om diabetes, samt verka för
god vård och ökad livskvalitet hos personer med diabetes. Den består av ordföranden i Diabetesförbundet
Svensk Förening för Diabetologi, Barnläkarföreningen, Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård och Dietisternas riksförbund. Vi träffas ca fyra gånger
per år och turas om att leda mötet och att
vara sekreterare. Alla är där på lika villkor
och vi planerar och har gemensamma
strategier. Just nu är arbetet med Värdsdiabetesdagen 2016 och Diabetes Forum
2017 två prioriterade områden.
Styrelsen är också aktiva och deltar på
möten hos SSF. Där pågår bland annat
diskussioner kring organisationsförändring
som vi känner att vi vill vara med och påverka för våra medlemmars bästa. Ordförande råd och frågan om förskrivningsrätt.
Förskrivningsrätts arbetet är tyvärr just nu
lagt på is men vi arbetar med att angripa
detta på nya vägar. Vore trevligt att få
uppleva den dagen då detta går i lås. Känns
som det varit en aktiv fråga sedan jag gick
med i föreningen 1984.
För en eventuel förskrivning så krävs det
specialistsjuksköterske examen. Vi i styrelsen har under åren hört flera olika yrkesbetäckningar på kollegor i diabetesvården
och vi skulle vilja styra upp det till korrekta
benämningar utifrån vilken utbildning vi
har. Mer om det självklart i tidningen och
på vår hemsida som jag hoppas ni besöker
flitigt. Följ oss gärna också på Facebook
(SFSD Offentlig grupp) där jag som är
sämst av oss alla på detta forum brukar få
uppdraget att lägga ut information med
varierande resultat. Ibland kan det bli
spännande följetongar innan någon begriper vad jag försöker förmedla.
Ingela Bredenberg
T
Andra
hormoners påverkan s.
INNEHÅLL
44-45
NDR nyhetsbrev
4
Diabetessjuksköterskeutbildning6
Studie: livskvalitet registerdata 7-16
SFSD i Almedalen
Gravida med typ 1 mår bra
18-22
30
Ledtal, diabetessjuksköterskor 32-33
Diabetessjuksköterskans roll
34
Sjukdomsförebyggande metoder 36
Ung diabetes
37
Rekommenderat blodtrycksmål
ifrågasätts38
FEND40-41
New Insulin Delivery
Recommendations47-68
Nyhetsbrev
Blodtryck
Ny stor NDR-studie visar att lägre blodtryck än den
rekommenderade
nivånärfördelaktigtvidtyp2-diaNya hemsidan
betes
Studien bygger på data från Nationella Diabetesregistret,
patientregistret och läkemedelsregistret. Det är en mycket
stor studie som omfattar 187 000 patienter med diabetes
typ 2. Socialstyrelsens rekommendation för blodtrycket vid
diabetes höjdes i början av 2015 till 140/85 mm Hg. De
studier som låg till grund för höjningen hade visat att även
låga värden (under 130 mm Hg i systoliskt blodtryck) kunde
leda till högre risk för hjärtkärlsjukdom, men det ifrågasätts nu
av forskarna bakom den här nya studien.
I de studier som Socialstyrelsen baserar sin rekommendation
på ingår patienter som redan drabbats av allvarliga sjukdomar
men det gör det inte i den här nya studien. I en artikel på
Göteborgs universitets hemsida förklarar Staffan Björck, docent i njurmedicin vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs
universitet varför de sjukaste patienterna inte tagits med:
– Lågt blodtryck kan bero på att man är allvarligt sjuk och har
man med dessa patienter i en studie ser det ut som att lågt
Forskning
blodtryck ger
mer hjärtkärlsjukdom. Han säger också fortsättningsvis att
– Rekommendationerna att acceptera högre blodtryck hos
patienter med diabetes tror vi är felaktiga. De kan leda till fler
fall av stroke och hjärtinfarkt i patientgruppen.
Den nya studien är mycket större än alla tidigare studier i
ämnet och den kommer med all sannolikhet ha betydelse för
diskussionerna om blodtrycksgränser både i Sverige och utomlands.
Läs Staffan Björcks presentation av studien i detta nummer
för att få en fördjupad beskrivning. På NDR:s hemsida finns
länk till hela artikeln som är publicerad i BMJ den 4 augusti
2016:
Blood pressure and complications in individuals with type 2
diabetes and no previous cardiovascular disease: national
population based cohort study BMJ 2016; 354 Adamsson
Eryd S, Gudbjörnsdottir S, Manhem K, Rosengren A, Svensson A M, Miftaraj M, Franzén S, Björck S
Som NDR tidigare rapporterat minskade måluppfyllelsen för
blodtryck generellt i hela landet förra året, trots de höjda
blodtrycksgränserna. Inga landsting når målnivåerna för blodMortality
tryck enligt 2015 års riktlinjer för Excess
diabetesvården.
Så fortfaamong
Persons
with med
Typediabetes
2 Diabetes
rande är det
för många
personer
som har för
högt blodtryck även utifrån den nya gränsen.
I söklistan, som finns för vården i inloggat läge i NDR går det
snabbt
att söka
fram vilka patienter
som just
har förnu.
högt blodNDR:s
patientenkät
testas
tryck på den egna diabetesmottagningen. Resultatet av sökningen presenteras i tabell med möjlighet att skriva ut en
excellista. NDR hjälper gärna till med support vid behov, se
våra kontaktuppgifter på hemsidan.
Kontinuerlig glukosmätning
I juni kompletterades NDR med frågor om CGM och annan
sensorbaserad glukosmätning. Det verkar som om vården
bara väntade på att det skulle ske, för registreringen har kommit igång rejält redan från start. På två månader har nästan
5000 CGM-registreringar kommit in till registret och det ger
oss förhoppningar om att vi snart kan lägga in CGM som en
sökbar variabel i våra statistikverktyg knappen och söklistan.
När det sker kommer vården att få bättre kontroll på vilka
hjälpmedel som används och det blir också möjligt att följa
effekten
av kontinuerlig
både på individ- och
Registrering
avglukosmätning
insulinpumpar
gruppnivå.
Oanvända konton i NDR inaktiveras
För att förbättra säkerheten kommer användarkonton som
inte använts på 6 månader att inaktiveras automatiskt. Har
kontot blivit inaktiverat måste en ny kontoansökan skickas in
till NDR. Detta görs under ”logga in” på hemsidan.
Knappen ska bli ännu bättre
NDRs statistikverktyg Knappen har kommit att användas flitigt såväl för uppföljning och förbättringsarbete på den enskilda kliniken eller vårdcentralen, men också för mer regional
uppföljning i diabetesråd och på landstingsnivå. Det är oerhört viktigt för NDR att data används för att förbättra diabetesvården därför läggs nu extra resurser på att ytterligare
förfina verktyget. Det kommer in många bra idéer från användarna och vi tar tacksamt emot synpunkter och förslag på
hur Knappen kan bli ännu bättre. Maila till [email protected]
Det finns fortfarande mycket som kan bli bättre och vi vet att
systematiskt förbättringsarbete med hjälp av NDR fungerar.
Använd Knappen och Söklistan!
Diabetesvården måste bli bättre och bättre hela tiden!
Soffia Gudbjörnsdottir, registerhållare
Pär Samuelsson, utvecklingsledare
Ebba Linder, utvecklingsledare
Tydlig, säker och pålitlig.
Beställ gärna via
www.accu-chek.se
eller 020-41 00 42
Rekommendera Accu-Chek Aviva
till patienter som vill ha:
Stor och tydlig display, snabba tester (5 sek)
Stora, lätthanterliga testremsor
Skonsam provtagning (6 lansetter/trumma)
www.accu-chek.se
6
DIABETESVÅRD NR 4 2016
Diabetessjuksköterskeutbildning i Uppsala 60hp
Plötsligt fanns den där, utbildningen som jag har gått och
väntat på. Ända sedan min första praktik som sjuksköterskestudent på en diabetesavdelning har jag haft ett speciellt
intresse för diabetes.
Maria Vendel.
Under sjuksköterskeutbildningen tyckte
jag att diabetes var så himla svårt och
ville därför göra min praktik på en diabetesavdelning dvs. ta tjuren vid hornen
och lära mig det som jag tyckte var svårt.
På den vägen är det. Under mina första
år som färdig sjuksköterska jobbade jag
på en diabetesavdelning och läste då
mina första 15 poäng i diabetesvård.
Några år senare efter en sväng som
sjuksköterska med diabeteskompetens
på en vårdcentral började jag jobba på
en kirurgisk avdelning och läste då till
ytterligare 15 poäng diabetesvård. Diabetes och kirurgi är komplicerat och
kräver mycket kunskap om diabetes.
På avdelningen jobbar jag med frågor
som rör diabetes och stöttar personalen
i beslut gällande diabetes samt fortbildning. Sedan drygt ett år tillbaka är jag
färdig specialistsjuksköterska inom kirurgisk vård. När det var dags att välja ämne
för magisteruppsatsen var valet för mig
självklart att det skulle handla om diabetes och kirurgi. Den retrospektiva studien där vi tittade på postoperativa
blodglukosvärden (som jag och min
kurskamrat gjorde på min arbetsplats)
visade att det finns arbete att göra för att
förbättra postoperativa blodglukosvärden.
För att kunna arbeta med förbättringsarbeten för patienter med diabetes på en
kirurgisk avdelning ville jag fördjupa mina
kunskaper i diabetesvård. När jag började jobba med diabetes trodde jag att
alla diabetessjuksköterskor hade en
specialistutbildning och blev förvånad att
det inte var så, arbetet är ju så svårt. Jag
tänkte att när den utbildningen kommer
ska jag vara den första att anmäla mig till
den.
Nu går jag utbildningen och är snart i
mål. Något av det bästa med utbildningen är att få träffa och lyssna på alla
duktiga sjuksköterskor runt om i landet
som jobbar med diabetesvård. De är
riktiga eldsjälar som reser från Kiruna i
norr och Skåne i söder för att suga till sig
massor med kunskap i Uppsala. Det är
en fantastisk möjlighet att får utbyta
kunskaper och erfarenheter med varandra och jag lär mig otroligt mycket. Att
de flesta som går diabetesutbildningen
jobbar på diabetes mer till vardags än
vad jag gör betyder för mig att jag får
massor med extrakunskap.
I utbildningen ligger det många kurser
och det finns också några valbara kurser
vilket passar mig utmärkt. Jag valde att
läsa en kurs om barn och diabetes då jag
inte hade någon som helst erfarenhet av
detta och tyckte att det fattades i min
kunskapsbank. Nu har jag ökad förståelse för barn med diabetes, föräldrar till
barn med diabetes och sjuksköterskor
som jobbar med barn och diabetes. Pedagogiken är ett viktigt inslag i utbildningen och den har funnits med i de
kurser jag läst hittills.
Jag kan absolut rekommendera andra
som vill bli diabetessjuksköteror att läsa
programmet. Utbildningen är upplagd så
att hänsyn visar till de som har långt att
resa. Det är lång framförhållning till nästa
kurs vilket gör det möjligt att planera sin
resa för nästa termin.
Till hösten ska jag lära mig om svåra
ämnen som insulinpumpar och läkemedel vilket jag ser fram emot med respekt.
Maria Vendel
Downloaded from http://bmjopen.bmj.com/ on April 5, 2016 - Published by group.bmj.com
Open Access
Research
What is important for you?
A qualitative interview study of living
with diabetes and experiences of
diabetes care to establish a basis for
a tailored Patient-Reported Outcome
Measure for the Swedish National
Diabetes Register
Maria Svedbo Engström,1,2 Janeth Leksell,2,3 Unn-Britt Johansson,4,5
Soffia Gudbjörnsdottir1,6
To cite: Svedbo Engström M,
Leksell J, Johansson U-B,
et al. What is important for
you? A qualitative interview
study of living with diabetes
and experiences of diabetes
care to establish a basis for
a tailored Patient-Reported
Outcome Measure for the
Swedish National Diabetes
Register. BMJ Open 2016;6:
e010249. doi:10.1136/
bmjopen-2015-010249
▸ Prepublication history for
this paper is available online.
To view these files please
visit the journal online
(http://dx.doi.org/10.1136/
bmjopen-2015-010249).
Received 12 October 2015
Revised 1 February 2016
Accepted 7 March 2016
For numbered affiliations see
end of article.
Correspondence to
Maria Svedbo Engström;
[email protected]
ABSTRACT
Objectives: There is a growing emphasis on the
perspective of individuals living with diabetes and the
need for a more person-centred diabetes care. At
present, the Swedish National Diabetes Register (NDR)
lacks patient-reported outcome measures (PROMs)
based on the perspective of the patient. As a basis for
a new PROM, the aim of this study was to describe
important aspects in life for adult individuals with
diabetes.
Design: Semistructured qualitative interviews analysed
using content analysis.
Setting: Hospital-based outpatient clinics and primary
healthcare clinics in Sweden.
Participants: 29 adults with type 1 diabetes mellitus
(DM) (n=15) and type 2 DM (n=14). Inclusion criteria:
Swedish adults (≥18 years) living with type 1 DM or
type 2 DM (duration ≥5 years) able to describe their
situation in Swedish. Purposive sampling generated
heterogeneous characteristics.
Results: To live a good life with diabetes is
demanding for the individual, but experienced barriers
can be eased by support from others in the personal
sphere, and by professional support from diabetes
care. Diabetes care was a crucial resource to nurture
the individual’s ability and knowledge to manage
diabetes, and to facilitate life with diabetes by
supplying support, guidance, medical treatment and
technical devices tailored to individual needs. The
analysis resulted in the overarching theme ‘To live a
good life with diabetes’ constituting the two main
categories ‘How I feel and how things are going with
my diabetes’ and ‘Support from diabetes care in
managing diabetes’ including five different categories.
Conclusions: Common aspects were identified
including the experience of living with diabetes and
support from diabetes care. These will be used to
establish a basis for a tailored PROM for the NDR.
Strengths and limitations of this study
▪ The main strength of this project is that we have
chosen to base our patient-reported outcome
measures development on the very perspective
of the patients.
▪ We have strengthened the credibility of this
study by interviewing individuals with different
characteristics to shed light on the research
questions from different perspectives.
▪ A limitation is that the inclusion criteria did not
account for the high number of individuals born
in another country.
INTRODUCTION
Diabetes is a common1 and serious lifelong
condition associated with an increased risk of
microvascular and macrovascular diseases,
death2 3 and depression.4 Unmet blood
glucose targets are still a major concern.5
The experiences and challenges of living
with type 1 diabetes mellitus (DM) or type 2
DM and its self-management have increasingly been illuminated6–17 with a number of
qualitative publications in recent years.18–37
There has also been an increased emphasis
on person-centred diabetes care12 38 39 and
the beneﬁts of including the patient perspective in the outcomes of both research and
clinical diabetes care.14 40–42
The Swedish National Diabetes Register
(NDR), which is among the largest diabetes
registers in the world, is a clinical tool and a
means for quality improvement and the
assessment of diabetes care on local, regional
Svedbo Engström M, et al. BMJ Open 2016;6:e010249. doi:10.1136/bmjopen-2015-010249
1
Downloaded from http://bmjopen.bmj.com/ on April 5, 2016 - Published by group.bmj.com
Open Access
and national levels and for epidemiological research.43
Patient-reported outcome measures (PROMs) are
patient assessments of daily life and experiences of
care44 and are an important way forward for the NDR to
further improve diabetes care. There are several existing
questionnaires45–55 focusing on different aspects of
patient-reported outcomes such as health-related quality
of life, functional status, treatment satisfaction, fear of
hypoglycaemia and late complications. However, none
was considered fully suitable as a comprehensive and
feasible clinical and longitudinal assessment tool for use
within the scope of the NDR. Following the example in
the DAWN2 study,56 combining several questionnaires
with study-speciﬁc items was not judged as feasible due
to the high number of items used.
In a previous methodological study, the implementation of PROMs in the NDR was tested using a PROM
based on literature, established questionnaires and clinical experience, and this showed PROMs to be an important complement to medical outcomes.57 However, when
assessing the patient perspective, by deﬁnition, the
measure should be based on the identiﬁcation of what is
expressed as important in life for the target group.58 In
addition to existing research, dedicated qualitative
research is especially important in building evidence on
content validity and to reﬂect the verbal phrasing of the
target group as the basis for item wording.59 60
Sen’s61 capability approach, which was used as a framework in this study, provides a general frame of thought62
and urges that context and speciﬁc purpose need to be
taken into account when selecting what aspects to evaluate.63–65 According to Sen,61 evaluation of the quality of
life should focus on what individuals can do (capabilities) in relation to what they value as important in life
rather than what they in fact do (functionings).
Important elements are the person’s opportunities, prerequisites and possible barriers.61
We would like to develop a valid and reliable diabetesspeciﬁc PROM inspired by the capability approach,
which includes important aspects for adults living with
diabetes today and is feasible both as a clinical tool and
longitudinal measure within the scope of the NDR. To
inform the development of the PROM, the speciﬁc aim
of this study was to describe important aspects in life for
adults with diabetes.
METHODS
Design
A qualitative interview study.
Participants and sampling
Purposive sampling (n=29) continued parallel during
data collection. Inclusion criteria: a heterogeneous
group66 (demographics, diabetes duration, glycaemic
control, presence of late complications, risk factors and
treatment) of Swedish adults (≥18 years) living with type
1 DM or type 2 DM (duration ≥5 years; table 1) able to
2
describe their situation in Swedish. There is a balance
between recruiting an adequate number of participants
to be able to draw conclusions and stopping recruitment
when it is likely that no further data will add substance
to the analysis.66 The interviews were monitored in
terms of repetitive information along with heterogeneity
in the sample characteristics. After 25 interviews the
answers were repetitive, but the sample was lacking
younger individuals. This resulted in the intentional
complementary inclusion of four younger participants.
After 29 interviews, it was deemed that no further data
would add substance to the analysis. Recruitment was
assisted by diabetes nurses who distributed the study
information to patients meeting the inclusion criteria at
four hospital-based outpatient clinics and four primary
healthcare clinics participating in the NDR in two
regions of Sweden. Four participants were invited to
Table 1 Characteristics of participants
Characteristic
Men/women
Age, years
18–30
31–40
41–50
51–60
61–70
>70
Diabetes duration years
No pharmacological
treatment for diabetes
Oral antidiabetes drugs
Insulin
Whereof insulin pump
Combined treatment (eg,
tablets, insulin, incretine)
HbA1c average over the
past 2 years: mmol/mol
<53
53–65
>65
BMI average over the
past 2 years
<18.5
18.5–24.9
25.0–29.9
>29.9
Hospital-based outpatient
clinic
Primary healthcare clinic
Type 1 DM
(n=15)
Type 2 DM
(n=14)
6/9
Mean 45.7
(±16.4), range
22–64
4
1
3
3
4
0
Mean 22.7
(±13.9), range
6–50
0
8/6
Mean 63.7
(±10.4), range
44–81
0
0
2
3
6
3
Mean 13.4
(±5.0), range
5–23
1
0
15
7
0
4
1
0
8
Mean 62
(±11), range
42–80
2
4
6
Mean 26.6
(±5.2), range
16.8–35.5
1
5
4
4
14
Mean 59
(±14), range
41–83
5
7
5
Mean 29.4
(±19.7), range
23.0–38.3
0
4
5
6
1
1
13
BMI, body mass index; DM, diabetes mellitus; HbA1c, glycated
haemoglobin.
Svedbo Engström M, et al. BMJ Open 2016;6:e010249. doi:10.1136/bmjopen-2015-010249
Downloaded from http://bmjopen.bmj.com/ on April 5, 2016 - Published by group.bmj.com
Open Access
Table 2 Examples of the analysis process from meaning units to condensed meaning units and codes
Meaning unit
Condensed meaning unit
Code
I: What is important for you to be able to live as good a life
as possible with diabetes?
P: (…) if I can come here [to the diabetes clinic] for visits
often. (…)
I: Do you get the opportunity to ask questions to your doctor?
P: Yes, but… you try… you don’t really want to because it is
so stressful. It’s like this: Do you have any questions?
[Mimicking, speaking very quickly] It doesn’t feel like he
wants to answer any questions.
I: What is important in everyday life so you can manage your
diabetes well?
P: Hmm, fixed routines. Yes, that I have fixed routines, that I
eat regularly and eat good food. Or what I think is good food
and that I exercise. And that I check my blood glucose
levels. This makes me … Yes it is these kinds of everyday
things.
To be able to live a good life with
diabetes, it is important to be able
to come to the diabetes clinic often.
It is important to come
to the diabetes clinic
often
Can ask the doctor questions but
would rather not as it is so stressful.
Thinks that it feels like he doesn’t
want to answer questions.
Feels like the doctor
doesn’t want questions,
it is so stressful
Having fixed routines is important;
eating regularly and eating good
food, checking blood glucose levels
and exercising.
Fixed routines are
important
I, interviewer, P, participant.
participate by the authors: two for pilot interviews and
two to complement the sample with younger individuals.
In total, 47 invitation letters were handed out to potential participants. One individual was excluded for not
meeting the criteria for diabetes duration and one could
not be reached.
Data collection
Audio recorded semistructured face-to-face individual
interviews were held in privacy between late 2012 and
mid-2013 (MSE) and lasted 30–120 min (mean: 90 min).
The interview guide was based on the literature on diabetes and the capability approach, clinical and research
experience, and guidance from experts in qualitative
research methodology. The participants were asked to
describe their experiences of living with diabetes, important aspects and barriers for a good life with diabetes, and
thoughts about diabetes care. Situation-bound probes
(eg, what do you mean by…, tell me more about…) conﬁrmed and deepened understanding. Two pilot interviews resulted in a minor revision of the order in which
the questions were presented. Both pilot interviews were
included in the study as it was deemed that they provided
useful information. The majority of the interviews
(n=26) were conducted at the outpatient clinics. Owing
to the long travelling distances and participant preference, two of the interviews were conducted in the
participants’ homes and one at a university. Background
data were collected at each interview session. Medical
data were collected from the NDR, complemented
with data from patient records when information was
lacking.
Analysis
The verbatim transcripts (1275 pages or 355 996 words)
were analysed using qualitative content analysis (MSE).67
With Sen’s capability approach used as a frame of
thought, we sought to identify resources and barriers
important to the achievement of what was considered
important in life. To generate a basis for a PROM, the
analysis approach was close to the text maintaining the
verbal phrasing. Going back and forth, each transcript
(ie, the unit of analysis) was read several times and relevant parts were extracted and coded preliminarily (ie,
given descriptive labels). Using a word-processing
program, parts of similar content were assembled as
meaning units, condensed (ie, shortened while still
keeping the meaning), coded (table 2), grouped into
subcategories according to similarities and differences,
and aggregated into categories, main categories and the
overarching theme (table 3). Researcher triangulation
was used throughout the analysis process. Cross-checking
the ﬁrst 10 interviews (MSE and JL) revealed almost
identical extraction of meaning units. Differences were
Table 3 Theme, main categories and categories
Theme
To live a good life with diabetes
Main
categories
Categories
How I feel and how things are going with my diabetes
Support from diabetes care in managing diabetes
Mastering management to be
able to feel good in the present
as well as the future.
Support from diabetes
care tailored to
individual needs.
Barriers
related to
diabetes
Support
from others
Svedbo Engström M, et al. BMJ Open 2016;6:e010249. doi:10.1136/bmjopen-2015-010249
Technical devices and
medical treatment tailored
to individual needs.
3
Downloaded from http://bmjopen.bmj.com/ on April 5, 2016 - Published by group.bmj.com
Open Access
discussed and easily resolved. The process of coding,
categorising, describing the categories, and choosing
representative quotations was discussed until consensus
was met within the group.
Ethical considerations
The participants were informed orally and in writing
about the study’s purpose, conﬁdentiality, voluntary participation and their right to end their involvement at any
point. They were also informed that the nurse conducting the interviews was not employed at the clinic. Written
informed consent was collected by the research group.
RESULTS
The analysis resulted in the overarching theme ‘To live a
good life with diabetes’ constituting two main categories
(table 3). In the following section, the two main categories with accompanying categories are described followed
by exemplifying quotes.
How I feel and how things are going with my diabetes
Mastering management to be able to feel good in the
present as well as the future
The most central aspect was to feel good, in the present
and in the future, and not to be affected too much by
diabetes and the workload of its management. These
two time perspectives were sometimes described as
going hand-in-hand but sometimes not, and therefore
needed to be balanced. Good management of diabetes
was described as a prerequisite for feeling good in the
short and long term. At the same time, living with diabetes and the associated management demands every
single day, year after year, could be experienced as
tough and overwhelming.
It is exhausting, both physically and mentally. Over the
years it sort of wears you down. (…) It’s constantly on
your mind. (…) You never get a break from it. (#12;
Man, 63 years old, Type 1 DM)
A desire to be normal and hope for a cure was
expressed. Despite this, most individuals expressed optimism in the future. One aspect brought up was the
importance of accepting having diabetes to be able to
manage it.
Having diabetes was experienced both as an incentive
and as a constraint for a healthy lifestyle. For some,
healthy lifestyle changes came naturally, but developing
regular habits such as physical activity, healthy eating
and monitoring and balancing blood glucose levels
could also be challenging and difﬁcult.
The greatest challenge for me is to get a working daily
routine when it comes to food. (…) It’s a constant struggle. (#7; Woman, 66 years old, Type 2 DM)
Management was described as requiring a lot of
knowledge of various sorts and at different levels: from
4
theoretical and technical knowledge to more advanced
knowledge and knowing how to apply and adjust it to
different and new situations. Being able to manage diabetes in different situations could be related to feeling
proud and a sense of trusting one’s own ability.
Knowledge was challenged when, for example, facing a
new or unfamiliar situation, a changed activity level or
time for eating, eating out, going to a party, getting a
fever or stomach ﬂu, travelling and having an irregular
or changed timetable or tasks in connection to work or
education.
It’s not easy, it’s an endless struggle to try to maintain
good blood glucose levels. (…) It’s like walking a line.
(#24; Woman, 64 years old, Type 1 DM)
The ability to manage diabetes was described as being
inﬂuenced by how the person feels and events in the
person’s life and social sphere. In good times, management was easier to deal with than when facing both
minor and major undermining factors.
If you feel mentally good and feel that everything is
going well, then you have more energy to take care of
your diabetes. You, like, want to feel good physically too.
(#29; Woman, 22 years old, Type 1 DM)
Undermining factors could be stress, a heavy workload
at home or in connection with work or education, menstruation, climacteric symptoms, not feeling well, feeling
down or depressed, lacking the necessary strength to
manage, experiencing troublesome events, being
affected by the poor well-being of family and friends or
the need to help and support others. Some of the consequences included unhealthy eating, infrequent physical exercise and less focus on blood glucose levels, as
well as feelings of anxiety, guilt, disappointment, shame
and worrying about not meeting management
demands.
If people around you don’t feel good, then you think
about them all the time (…) then you neglect your own
issues, like food and so on. (#13; man, 57 years old, Type
2 DM)
Barriers related to diabetes
The extent to which diabetes was experienced as a
barrier varied over time, in different situations and
between participants. Some felt constrained, others not
at all: experiencing diabetes as being well integrated in
their life and that management came naturally without
any special effort. A need to always plan and live according to a strict daily routine could be a natural part of
personalities and everyday life but could also be experienced as difﬁcult, imposing, limiting and feeling unable
to relax because of constantly having to take blood
glucose levels into account and the effort required to
keep it in balance. There were also descriptions of,
occasionally or continuously, refusing to be constrained
Svedbo Engström M, et al. BMJ Open 2016;6:e010249. doi:10.1136/bmjopen-2015-010249
Downloaded from http://bmjopen.bmj.com/ on April 5, 2016 - Published by group.bmj.com
Open Access
by diabetes, expressing possibly taking too many risks
and neglecting management requirements. Diabetes
could be seen as something to be ashamed of and
needing to be concealed. It could also be experienced
as something that ruins lives and impairs relationships
with others. For example, there were descriptions of
abstaining from social activities and refusing invitations
to events because of not wanting to eat, having difﬁculties doing things spontaneously or ﬁnding it bothersome to steer others and to be dependent on support
from others.
The negative thing with diabetes is when people at work
ask if you can join them for something after work. No, I
can’t, I’m going home to take my injection and have
dinner. You get a little tied up, you know. (#17; Woman,
60 years old, Type 2 DM)
Hyperglycaemia, hypoglycaemia and ﬂuctuating
blood glucose levels were experienced as barriers to
daily activities such as physical activity, work or educational activities, and were described as frustrating and
draining.
It [ﬂuctuating blood glucose levels] takes a lot of
energy… It takes a lot, it’s a great strain… I’d say, it wears
me down. It really wears me down. (#2; Woman, 58 years
old, Type 1 DM)
Another barrier was fear and worries of hypoglycaemia or hyperglycaemia, which required courage to
handle. These worries could lead to intentionally
keeping blood glucose levels too high to avoid the risk
of hypoglycaemia, abstaining from activities, difﬁculties
being alone and dependence on others.
It’s sad not daring to go [on a trip]. (…) Since it [hypoglycaemia] is a threat, it feels like a lower quality of life.
(…) You get a little scared of exposing yourself to situations other than what you are used to. (#17; Woman,
60 years old, Type 2 DM)
The risk of developing late complications due to diabetes such as microvascular and macrovascular diseases
could be a source of anxiety. Experiences ranged from
not being worried at all to being afraid of losing tactual
sensation in the feet, amputation of the feet, cancer and
negative effects on the heart, vessels, kidneys and eyes.
When late complications were a fact, they were
expressed as potential barriers in life, but also as something possible to live with and not necessarily as something diminishing the quality of life.
It is a constant sadness, that I’ve lost my sight… (…) But
it’s nothing I get hung up on in my everyday life. (…) I
consider myself as having a good quality of life. (#1; Man,
49 years old, Type 1 DM)
Support from others
The support the participants needed and received from
others (eg, family, friends, others with diabetes, colleagues, managers, acquaintances or others) varied, both
between participants and also for the individual,
depending on the situation and over time. The support
needed could be related to keeping a healthy lifestyle,
understanding of management needs and a possibility
to adjust to them, or the risk of hypoglycaemia. If
attuned to individual needs and wishes, support from
others could be related to feelings of togetherness and
help with management, which in turn reduces the
extent to which diabetes was experienced as a barrier.
I have many close friends and acquaintances who
support me, which means a lot. Above all, in tough
periods when it’s difﬁcult to manage my blood glucose
levels and so on, it’s a great support for me. (#28; Man,
31 years old, Type 1 DM)
Lack of support could be related to feelings of disappointment, of being all alone and increase the burden
of diabetes. Support from others could also be overwhelming: to constantly be watched over. Despite good
intentions, others making comments regarding what to
eat and drink could be disturbing and related to shame
and the feeling of becoming common goods. To be in
need of support from others could be related to a
feeling of disliking being dependent on others or
feeling like a burden.
Going away and doing something by myself is almost
unthinkable. (…) Sometimes you feel like a burden. (#2;
Woman, 58 years old, Type 1 DM)
Support from diabetes care in managing diabetes
Support from diabetes care tailored to individual needs
Diabetes care was described as a crucial resource in
dealing with diabetes emotionally and practically.
Participants wanted to be listened to and that caregivers
acknowledge their experiences, knowledge and desire
for shared decision-making.
They [the diabetes nurse and physician] are very knowledgeable, but they don’t have ﬁrst-hand experience of
what it is like to have this condition, to live with it every
minute of every day. Therefore, there has to be cooperation (…) I also need to be part of the process… (#2;
Woman, 58 years old, Type 1 DM)
Diabetes care was wanted to target individual needs
with regard to access, content, timing, personal treatment, current individual situation and the emotional
aspects of living with diabetes. Support was requested in
how to handle diabetes in different everyday situations
and also in situations faced less regularly, such as travelling, taking part in festivities or being sick. Continuity—
being able to meet with the same professional over time
—was expressed as a prerequisite for a good and open
Svedbo Engström M, et al. BMJ Open 2016;6:e010249. doi:10.1136/bmjopen-2015-010249
5
Downloaded from http://bmjopen.bmj.com/ on April 5, 2016 - Published by group.bmj.com
Open Access
discussion. The quality of support experienced varied,
both between participants and also for the same person
between different professionals and professional groups
supplying diabetes care. There were descriptions of
being very pleased with and feeling strengthened by the
support from diabetes care, as well as descriptions of
being disappointed due to not receiving the support
they needed or due to being mistreated in some way.
Undergoing medical examinations was considered
important and gratitude for this possibility was
expressed. Medical examinations could provide conﬁrmation of a good job or motivation to make more of an
effort. However, medical examinations alone were
experienced as inadequate and were compared to
vehicle tests.
There’s a lot of focus on numbers and values. They don’t
always say that much, they are just ﬁgures on a piece of
paper. And that is absolutely not everything. A lot of it is
about how you feel, too. And this is where care is lacking
somehow, like talking about how you feel and what you
are experiencing. (#28; Man, 31 years old, Type 1 DM)
Some participants experienced that they learnt something every time they visited the diabetes clinic. At the
other end of the continuum, there were descriptions of
not getting any useful information and of not understanding the information provided due to the use of professional jargon. Participants wanted information to be
tailored to individual needs, repeated to refresh memory
and kept updated to keep up with changing needs and/
or progress in diabetes research. It was also expressed as
important for different healthcare groups to supply consistent advice and information and not contradict each
other, as this could lead to confusion and uncertainty.
Information for family and friends was also asked for, as
this might make it easier for the person with diabetes
and make family and friends feel more secure and less
worried. Being able to pose questions and get them
answered was emphasised as another important aspect.
Some described having this opportunity, but others were
afraid to ask questions and sensed that there was no
time for questions.
There is not much time for questions and answers. The
diabetes nurse does what she has planned, what she
needs to do. And when she is done, we are done talking.
(#8, Man, type 2 DM, 81 years old)
Participants expressed a desire for access to diabetes
care to be more ﬂexible and better adapted to individual needs regarding timing, frequency, form of contact
and being able to make contact when facing a problem.
More modern and ﬂexible solutions were asked after;
ﬁxed and limited phone times on weekdays or complicated electronic systems were considered an obstacle.
Frequent contact with diabetes care was seen as especially important when newly diagnosed and when
6
making changes: for assessment, guidance and the
acknowledgement of efforts made.
…if I could come here [to the clinic] a little more often,
then I could keep better habits [eating habits] all the
time… (#7, Woman, type 2 DM, 66 years old)
Participants also expressed that individual consultations were most important. However, when in need of
more frequent contact, for some it could be satisfactory
just to take their weight or glycated haemoglobin, or
send an email or make a phone call.
The opportunity to meet and share experiences with
others who have diabetes in group-based education was
called for. Those who had taken part in such programmes were very satisﬁed and considered them very
educational and adding another dimension to diabetes
care. There was a desire for them to be expanded and
offered as more than one-off events.
It was excellent, it was probably the best diabetes care
I’ve received. (…) we learned so much from each other.
(#17, Woman, 60 years old, type 2 DM)
Technical devices and medical treatment tailored to
individual needs
Technical devices and medical treatment well matched to
individual needs to facilitate everyday life was experienced
as very important. Self-monitoring of blood glucose was
carried out in different ways, for example, to learn how
different aspects inﬂuence blood glucose and to adjust
insulin to be able to keep blood glucose at a good level.
There were descriptions of how technical devices, such as
blood glucose devices, continuous glucose monitoring
(CGM), insulin pens with memory functions and insulin
pumps really have made life easier. In particular, CGM
and insulin pumps were described as giving greater
freedom and a better quality of life by allowing the user
to be one step ahead and able to act earlier, possibly
decreasing the amount of problems experienced with, for
example, ﬂuctuating blood glucose levels.
I think the insulin pump is fantastic. Because it gives me
freedom. (#24; Woman, 64 years old, Type 1 DM)
On the negative side, it was difﬁcult to get hold of
medical products or supplements to technical devices
from the pharmacies, in particular for individuals using
CGM or insulin pumps. The participants described
always needing to carry an extra set and having to preorder days in advance. Another problem expressed was
that technical devices are not always subsidised, potentially resulting in extra costs for the individual and
unequal opportunities for management.
I would be so pleased if I didn’t have to pay for the CGM
myself (…) If I couldn’t afford to pay for it, I wouldn’t
have such a good blood count [HbA1c] (#22, Woman,
type 1 DM, 44 years old)
Svedbo Engström M, et al. BMJ Open 2016;6:e010249. doi:10.1136/bmjopen-2015-010249
Downloaded from http://bmjopen.bmj.com/ on April 5, 2016 - Published by group.bmj.com
Open Access
DISCUSSION
In this qualitative study, interviews have given us personal
accounts of unique experiences of living with diabetes.
Despite this uniqueness, we could identify common
aspects in these accounts that can be used as the basis for
the subsequent development of a PROM for the NDR.
Our results show that living with diabetes is a challenge
for the individual that can be characterised by an always
present condition, a constant struggle and feelings of
being tied up, fear, shame and being alone, as well as of
courage, a sense of trusting one’s own abilities and
togetherness with family, friends and others with diabetes. ‘To live a good life with diabetes’ is possible, but
demanding for the individual. Experienced barriers can
be eased by support from the personal sphere, and by
support from diabetes care. Diabetes care is a crucial
resource to nurture the individual’s ability to, and knowledge of how to, manage diabetes, and to facilitate this by
supplying support, guidance, medical treatment and
technical devices tailored to individual needs.
Our ﬁndings add to and show a lot of similarities to
the growing body of research on the experience of living
with diabetes6 7 9 11–13 15–17 38 and the importance of
support from diabetes care.6 10 11 13 16 39 68 Recent qualitative research has, for example, focused on experiences
of being newly diagnosed with diabetes,35–37 hypoglycaemia,21 34 self-management,20 29–33 technical
devices27 28 and social support,18 26 and the need for
diabetes care to be tailored to individual needs.19 22–25
Aspects identiﬁed in this study, such as well-being, balancing self-management demands, barriers and the
support needed, have previously been emphasised as
important outcomes in diabetes-related research and
diabetes care14 40–42 and can in part be traced in existing
questionnaires.45–55 However, to the best of our knowledge, no existing questionnaire covers all aspects.
The use of PROMs in clinical practice is suggested to
have a positive effect on, for example, patient–clinician
communication, symptom management and supporting
clinical decision-making.69 Similar to the core of personcentred care: patient narratives, extended dialogue, relationship and partnership with the patient,70 our results
show that individuals with diabetes have a need to be listened to and want cooperation and shared decisionmaking. Moreover, they have a lot of knowledge and an
ability to reﬂect on and express in words their weak
points and resources, their problems and possible solutions. In a clinic, a PROM can be used as a signalling
system and as a reference for further dialogue and
thereby enable support from diabetes caregivers to be
tailored to meet individual needs. A PROM cannot solve
everything and is not the only means for person-centred
diabetes care, but it can be one step in that direction.
Audit and feedback to professionals is a widely used
strategy in quality improvement with generally small to
moderate, but potentially clinically meaningful, effects
on professional practice.71 Including PROMs in the
NDR will contribute to a more comprehensive base for
the assessment and for the quality improvement process
in Swedish diabetes care. The clinical use and routine
collection of PROMs have also been assumed to have an
impact on outcomes. However, this complex relationship
has yet to be clariﬁed and more high-quality research is
needed.69 72 73 The implementation should be studied,
accounting for enablers and barriers, implementation
strategies69 and cost beneﬁts.73
By tradition, many questionnaires are developed on the
basis of the expertise of professionals, with the risk of not
targeting what is important from a patient perspective.74
Consequently, what this study contributes and the main
strength of this project is that we have chosen to base our
PROM development on the very perspective of the
patients. Also, we have gathered material for item generation based on the verbal phrasing of the target group.
The expertise of professionals is important and should be
acknowledged, not in the least to gain support for future
use and will be accounted for in future research.
The use of Sen’s61 capability approach has helped us to
focus on what is considered important in life to the individual, know that there are individual variations and that
what is important cannot be dictated by healthcare personnel irrespective of clinical experience. Moreover, a
focus on capabilities rather than functions highlights the
individual’s freedom of choice,61 75 which has helped us
to focus on the pre-requisites and resources needed as
well as barriers to achieve what is considered important in
life to each individual. The choice of the capability
approach is by no means exclusive, as its interdisciplinary
nature encourages it being used in combination with
other approaches, models or theories and measures.75
We have strengthened the credibility of this study by
interviewing individuals with different characteristics to
shed light on the research questions from different perspectives.67 We chose to include both individuals with
type 1 DM and with type 2 DM, as we aim for a PROM
suitable for use irrespective of diabetes diagnosis, to
make it easy to handle for diabetes care and for the
NDR. Therefore, it was not our intention to analyse differences between type 1 DM and type 2 DM, but rather,
similar to Campbell et al,68 to focus on the experience of
living with diabetes. For such different types of diagnosis, our ambition may well be challenging. However, it is
strengthened by the fact that the measurement model in
the DAWN2 study56 and many earlier questionnaires
were developed and tested for both type 1 and type 2
DM.47–50 52 The future development and testing process
will show whether or not this will succeed.
A limitation is that the inclusion criteria did not
account for the high number of individuals born in
another country.76 Of the 29 participants, two individuals originated from another Scandinavian country
and one from a non-European country. To gain satisfactory breadth and depth, accounting for cultural aspects
was considered beyond the scope of this study. Naturally,
cultural aspects need to be considered in the prolongation of this project.
Svedbo Engström M, et al. BMJ Open 2016;6:e010249. doi:10.1136/bmjopen-2015-010249
7
Downloaded from http://bmjopen.bmj.com/ on April 5, 2016 - Published by group.bmj.com
Open Access
Credibility is also strengthened by different perspectives being represented in the research group,67 which
consists of both registered nurses and a physician (all
females). Furthermore, the group consists of two professors (SG and U-BJ), one assistant professor ( JL) and
one PhD student (MSE), representing a vast joint
experience of research within diabetes care. SG is the
head of the Swedish National Diabetes Register and has
extensive experience of register-based research and U-BJ
and JL have vast experience in qualitative research
within the diabetes area. The main author (MSE), who
conducted the interviews, is a registered nurse with
training in diabetes care and was trained in interview
techniques by an expert. She does not work as a diabetes
nurse and had no established relationship with the participants prior to the study. Her lack of extensive experience of diabetes care might be a disadvantage; however,
it is an advantage in terms of her having less preconceived ideas and because the participants could speak
freely about their situation and experiences of diabetes
care without being in a state of dependence.
Data sharing statement No additional data are available.
Open Access This is an Open Access article distributed in accordance with
the Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0) license,
which permits others to distribute, remix, adapt, build upon this work noncommercially, and license their derivative works on different terms, provided
the original work is properly cited and the use is non-commercial. See: http://
creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
CONCLUSIONS
This study has identiﬁed aspects including the experience of living with diabetes and support from diabetes
care that will be used as the basis for a tailored PROM
for the NDR. By building PROMs into the NDR, we want
to offer a clinical tool that, in addition to the still very
important medical outcomes, puts emphasis on the perspective of the individual with diabetes.
8.
9.
10.
11.
12.
Author affiliations
1
University of Gothenburg, Sahlgrenska Academy, Institute of Medicine,
Gothenburg, Sweden
2
Dalarna University, School of Education, Health and Social Studies, Falun,
Sweden
3
Uppsala University, Department of Medical Sciences, Uppsala, Sweden
4
Sophiahemmet University, Stockholm, Sweden
5
Karolinska Intitutet, Department of Clinical Sciences and Education,
Stockholm, Sweden
6
Register Center Västra Götaland, Gothenburg, Sweden
13.
14.
15.
16.
17.
Acknowledgements The authors are grateful to all participants and to the
professionals facilitating the data collection. Thanks also to Pär Samuelsson
for facilitating data extraction from the NDR and colleagues for valuable input.
Contributors MSE conducted data collection, analysis and manuscript
preparation, and revision, supported by intellectual contributions from JL,
U-BJ and SG. All authors contributed to the study design and approved the
final manuscript.
18.
19.
Funding This work was supported by Dalarna University, Uppsala University,
and included unrestricted grants to the NDR from MSD, Novo Nordisk and the
Swedish Association of Local Authorities and Regions. None of the fund
providers have influenced the study, manuscript preparation or publication
decisions at any stage.
21.
Competing interests SG had financial support from MSD, Novo Nordisk for
the submitted work.
22.
Ethics approval The Regional Ethical Review Board in Gothenburg, Sweden
reference number 265–12.
23.
Provenance and peer review Not commissioned; externally peer reviewed.
8
20.
International Diabetes Federation. IDF DIABETES ATLAS 2014
update poster. Secondary IDF DIABETES ATLAS 2014 update poster
2014. http://www.idf.org/sites/default/files/Atlas-poster-2014_EN.pdf
Eeg-Olofsson K, Cederholm J, Nilsson PM, et al. New aspects of
HbA1c as a risk factor for cardiovascular diseases in type 2
diabetes: an observational study from the Swedish National
Diabetes Register (NDR). J Intern Med 2010;268:471–82.
Lind M, Svensson AM, Kosiborod M, et al. Glycemic control and
excess mortality in type 1 diabetes. N Engl J Med 2014;371:1972–82.
Roy T, Lloyd CE. Epidemiology of depression and diabetes: a
systematic review. J Affect Disord 2012;142(Suppl):S8–21.
McKnight JA, Wild SH, Lamb MJ, et al. Glycaemic control of type 1
diabetes in clinical practice early in the 21st century: an international
comparison. Diabet Med 2015;32:1036–50.
Ahola AJ, Groop PH. Barriers to self-management of diabetes.
Diabet Med 2013;30:413–20.
Barendse S, Singh H, Frier BM, et al. The impact of hypoglycaemia
on quality of life and related patient-reported outcomes in type 2
diabetes: a narrative review. Diabet Med 2012;29:293–302.
Barnard KD, Peyrot M, Holt RI. Psychosocial support for people with
diabetes: past, present and future. Diabet Med 2012;29:1358–60.
Chen CM, Chang Yeh M. The experiences of diabetics on
self-monitoring of blood glucose: a qualitative metasynthesis. J Clin
Nurs 2015;24:614–26.
Frost J, Garside R, Cooper C, et al. A qualitative synthesis of
diabetes self-management strategies for long term medical outcomes
and quality of life in the UK. BMC Health Serv Res 2014;14:348.
Gask L, Macdonald W, Bower P. What is the relationship between
diabetes and depression? A qualitative meta-synthesis of patient
experience of co-morbidity. Chronic Illn 2011;7:239–52.
Gomersall T, Madill A, Summers LK. A metasynthesis of the selfmanagement of type 2 diabetes. Qual Health Res 2011;21:853–71.
Ho AY, Berggren I, Dahlborg-Lyckhage E. Diabetes empowerment
related to Pender’s Health Promotion Model: a meta-synthesis. Nurs
Health Sci 2010;12:259–67.
IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2:
diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005.
Nicolucci A, Kovacs Burns K, Holt RI, et al. Diabetes Attitudes,
Wishes and Needs second study (DAWN2): cross-national
benchmarking of diabetes-related psychosocial outcomes for people
with diabetes. Diabet Med 2013;30:767–77.
Paterson BL, Thorne S, Dewis M. Adapting to and managing
diabetes. Image J Nurs Sch 1998;30:57–62.
Wilkinson A, Whitehead L, Ritchie L. Factors influencing the ability
to self-manage diabetes for adults living with type 1 or 2 diabetes.
Int J Nurs Stud 2014;51:111–22.
Rankin D, Barnard K, Elliott J, et al. Type 1 diabetes patients’
experiences of, and need for, social support after attending a
structured education programme: a qualitative longitudinal
investigation. J Clin Nurs 2014;23:2919–27.
Rankin D, Cooke DD, Elliott J, et al. Supporting self-management
after attending a structured education programme: a qualitative
longitudinal investigation of type 1 diabetes patients’ experiences
and views. BMC Public Health 2012;12:652.
Rankin D, Cooke DD, Heller S, et al. Experiences of using blood
glucose targets when following an intensive insulin regimen: a
qualitative longitudinal investigation involving patients with type 1
diabetes. Diabet Med 2012;29:1079–84.
Rankin D, Elliott J, Heller S, et al. Experiences of hypoglycaemia
unawareness amongst people with type 1 diabetes: a qualitative
investigation. Chronic Illn 2014;10:180–91.
Rankin D, Heller S, Lawton J. Understanding information and
education gaps among people with type 1 diabetes: a qualitative
investigation. Patient Educ Couns 2011;83:87–91.
Bramberg EB, Dahlborg-Lyckhage E, Maatta S. Lack of
individualized perspective: a qualitative study of diabetes care for
immigrants in Sweden. Nurs Health Sci 2012;14:244–9.
Svedbo Engström M, et al. BMJ Open 2016;6:e010249. doi:10.1136/bmjopen-2015-010249
Downloaded from http://bmjopen.bmj.com/ on April 5, 2016 - Published by group.bmj.com
Open Access
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
Oftedal B, Karlsen B, Bru E. Perceived support from healthcare
practitioners among adults with type 2 diabetes. J Adv Nurs
2010;66:1500–9.
Svenningsson I, Gedda B, Marklund B. Experiences of the
encounter with the diabetes team-a comparison between obese and
normal-weight type 2 diabetic patients. Patient Educ Couns
2011;82:58–62.
Gunn KL, Seers K, Posner N, et al. ‘Somebody there to watch over
you’: the role of the family in everyday and emergency diabetes
care. Health Soc Care Community 2012;20:591–8.
Garmo A, Hornsten A, Leksell J. ‘The pump was a saviour for me.’
Patients’ experiences of insulin pump therapy. Diabet Med
2013;30:717–23.
Lawton J, Kirkham J, Rankin D, et al. Perceptions and experiences
of using automated bolus advisors amongst people with type 1
diabetes: a longitudinal qualitative investigation. Diabetes Res Clin
Pract 2014;106:443–50.
Lawton J, Rankin D, Cooke D, et al. Patients’ experiences of
adjusting insulin doses when implementing flexible intensive insulin
therapy: a longitudinal, qualitative investigation. Diabetes Res Clin
Pract 2012;98:236–42.
Lawton J, Rankin D, Cooke DD, et al. Self-treating hypoglycaemia:
a longitudinal qualitative investigation of the experiences and views
of people with type 1 diabetes. Diabet Med 2013;30:209–15.
Peel E, Douglas M, Parry O, et al. Type 2 diabetes and dog walking:
patients’ longitudinal perspectives about implementing and
sustaining physical activity. Br J Gen Pract 2010;60:570–7.
Peel E, Douglas M, Lawton J. Self monitoring of blood glucose in
type 2 diabetes: longitudinal qualitative study of patients’
perspectives. BMJ 2007;335:493.
Mathew R, Gucciardi E, De Melo M, et al. Self-management
experiences among men and women with type 2 diabetes mellitus:
a qualitative analysis. BMC Fam Pract 2012;13:122.
Brod M, Pohlman B, Wolden M, et al. Non-severe nocturnal
hypoglycemic events: experience and impacts on patient functioning
and well-being. Qual Life Res 2013;22:997–1004.
Kneck A, Klang B, Fagerberg I. Learning to live with illness:
experiences of persons with recent diagnoses of diabetes mellitus.
Scand J Caring Sci 2011;25:558–66.
Kneck A, Klang B, Fagerberg I. Learning to live with diabetes—
integrating an illness or objectifying a disease. J Adv Nurs
2012;68:2486–95.
Kneck A, Fagerberg I, Eriksson LE, et al. Living with diabetes—
development of learning patterns over a 3-year period. Int J Qual
Stud Health Well-being 2014;9:24375.
Barnard KD, Lloyd CE, Dyson PA, et al. Kaleidoscope model of
diabetes care: time for a rethink? Diabet Med 2014;31:522–30.
Coulter A, Entwistle VA, Eccles A, et al. Personalised care planning
for adults with chronic or long-term health conditions. Cochrane
Database Syst Rev 2015;3:CD010523.
American Diabetes Association. Standards of medical care in
diabetes—2015: summary of revisions. Diabetes Care 2015;38
(Suppl):S4.
Glasgow RE, Peeples M, Skovlund SE. Where is the patient in
diabetes performance measures? The case for including
patient-centered and self-management measures. Diabetes Care
2008;31:1046–50.
Jones A, Vallis M, Pouwer F. If it does not significantly change
HbA1c levels why should we waste time on it? A plea for the
prioritization of psychological well-being in people with diabetes.
Diabet Med 2015;32:155–63.
Eliasson B, Gudbjornsdottir S. Diabetes care—improvement through
measurement. Diabetes Res Clin Pract 2014;106(Suppl 2):S291–4.
Calvert M, Blazeby J, Altman DG, et al. Reporting of patient-reported
outcomes in randomized trials: the CONSORT PRO extension.
JAMA 2013;309:814–22.
Amsberg S, Wredling R, Lins PE, et al. The psychometric properties
of the Swedish version of the Problem Areas in Diabetes Scale (SwePAID-20): scale development. Int J Nurs Stud 2008;45:1319–28.
Anderbro T, Amsberg S, Wredling R, et al. Psychometric evaluation
of the Swedish version of the Hypoglycaemia Fear Survey. Patient
Educ Couns 2008;73:127–31.
Eigenmann CA, Colagiuri R, Skinner TC, et al. Are current
psychometric tools suitable for measuring outcomes of diabetes
education? Diabet Med 2009;26:425–36.
El Achhab Y, Nejjari C, Chikri M, et al. Disease-specific healthrelated quality of life instruments among adults diabetic: a systematic
review. Diabetes Res Clin Pract 2008;80:171–84.
Garratt AM, Schmidt L, Fitzpatrick R. Patient-assessed health
outcome measures for diabetes: a structured review. Diabet Med
2002;19:1–11.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
Gibbons E, Fitzpatrick R. Patient Reported Outcome Measurement
Group. A structured review of patient-reported outcome measures
(PROMs) for diabetes. University of Oxford, 2009.
Leksell J, Funnell M, Sandberg G, et al. Psychometric properties of
the Swedish Diabetes Empowerment Scale. Scand J Caring Sci
2007;21:247–52.
Speight J, Reaney MD, Barnard KD. Not all roads lead to Rome—a
review of quality of life measurement in adults with diabetes. Diabet
Med 2009;26:315–27.
Wikblad K, Smide B, Leksell JK. Check your health validity and
reliability of a measure of health and burden of diabetes. Scand J
Caring Sci 2014;28:139–45.
Wikblad KF, Wibell LB, Montin KR. The patient’s experience of
diabetes and its treatment: construction of an attitude scale by a
semantic differential technique. J Adv Nurs 1990;15:1083–91.
Wredling R, Stalhammar J, Adamson U, et al. Well-being and
treatment satisfaction in adults with diabetes: a Swedish
population-based study. Qual Life Res 1995;4:515–22.
Peyrot M, Burns KK, Davies M, et al. Diabetes Attitudes Wishes and
Needs 2 (DAWN2): a multinational, multi-stakeholder study of
psychosocial issues in diabetes and person-centred diabetes care.
Diabetes Res Clin Pract 2013;99:174–84.
Borg S, Palaszewski B, Gerdtham UG, et al. Patient-reported
outcome measures and risk factors in a quality registry: a basis for
more patient-centered diabetes care in Sweden. Int J Environ Res
Public Health 2014;11:12223–46.
Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales: a practical
guide to their development and use. Oxford: Oxford University
Press, 2008.
Patrick DL, Burke LB, Gwaltney CJ, et al. Content validity—
establishing and reporting the evidence in newly developed patientreported outcomes (PRO) instruments for medical product
evaluation: ISPOR PRO good research practices task force report:
part 1—eliciting concepts for a new PRO instrument. Value Health
2011;14:967–77.
Food and Drug Administration. Guidance for industry patient
reported outcome measures: use in medical product development to
support labeling claims. U.S. Department of Health and Human
Services, 2009.
Nussbaum MC, Sen AK. The quality of life. Oxford: Clarendon
Press, 1993.
Robeyns I. Sen’s capability approach and gender inequality:
selecting relevant capabilities. Feminist Econ 2003;9:61–92.
Alkire S. Why the capability approach? J Hum Dev 2005;6:
115–33.
Robeyns I. Selecting capabilities for quality of life measurement. Soc
Indicators Res 2005;74:191–215.
Sen A. Human rights and capabilities. J Hum Dev 2005;6:151–66.
Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing
evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/
Lippincott Williams & Wilkins, 2012.
Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing
research: concepts, procedures and measures to achieve
trustworthiness. Nurse Educ Today 2004;24:105–12.
Campbell R, Pound P, Pope C, et al. Evaluating meta-ethnography:
a synthesis of qualitative research on lay experiences of diabetes
and diabetes care. Soc Sci Med 2003;56:671–84.
Howell D, Molloy S, Wilkinson K, et al. Patient-reported outcomes in
routine cancer clinical practice: a scoping review of use, impact on
health outcomes, and implementation factors. Ann Oncol
2015;26:1846–58.
Ekman I, Swedberg K, Taft C, et al. Person-centered care—ready
for prime time. Eur J Cardiovasc Nurs 2011;10:248–51.
Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S, et al. Audit and feedback: effects on
professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database
Syst Rev 2012;6:CD000259.
Boyce MB, Browne JP. Does providing feedback on
patient-reported outcomes to healthcare professionals result in
better outcomes for patients? A systematic review. Qual Life Res
2013;22:2265–78.
Kotronoulas G, Kearney N, Maguire R, et al. What is the value of the
routine use of patient-reported outcome measures toward
improvement of patient outcomes, processes of care, and health
service outcomes in cancer care? A systematic review of controlled
trials. J Clin Oncol 2014;32:1480–501.
Mesbah M, Kreiner S, Christensen KB. Rasch models in health.
London: Wiley, 2013.
Robeyns I. The Capability Approach in Practice*. J Polit Philos
2006;14:351–76.
Sveriges framtida befolkning 2015-2060 [Elektronisk resurs]:
Statistiska centralbyrån, 2015.
Svedbo Engström M, et al. BMJ Open 2016;6:e010249. doi:10.1136/bmjopen-2015-010249
9
Downloaded from http://bmjopen.bmj.com/ on April 5, 2016 - Published by group.bmj.com
What is important for you? A qualitative
interview study of living with diabetes and
experiences of diabetes care to establish a
basis for a tailored Patient-Reported
Outcome Measure for the Swedish National
Diabetes Register
Maria Svedbo Engström, Janeth Leksell, Unn-Britt Johansson and Soffia
Gudbjörnsdottir
BMJ Open 2016 6:
doi: 10.1136/bmjopen-2015-010249
Updated information and services can be found at:
http://bmjopen.bmj.com/content/6/3/e010249
These include:
References
This article cites 67 articles, 10 of which you can access for free at:
http://bmjopen.bmj.com/content/6/3/e010249#BIBL
Open Access
This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative
Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0) license, which
permits others to distribute, remix, adapt, build upon this work
non-commercially, and license their derivative works on different terms,
provided the original work is properly cited and the use is
non-commercial. See: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
Email alerting
service
Receive free email alerts when new articles cite this article. Sign up in the
box at the top right corner of the online article.
Topic
Collections
Articles on similar topics can be found in the following collections
Diabetes and Endocrinology (277)
Qualitative research (459)
Notes
To request permissions go to:
http://group.bmj.com/group/rights-licensing/permissions
To order reprints go to:
http://journals.bmj.com/cgi/reprintform
To subscribe to BMJ go to:
http://group.bmj.com/subscribe/
När dina patienter behöver
måltidsinsulin för att nå
sina HbA1c -mål.
• Mer än 200 kliniska studier1
• Mer än 24 000 patienter i
livets alla faser1
• Mer än 15 års förskrivning2
En lång tradition
av betydande klinisk
erfarenhet
NovoRapid® (insulin aspart):
Sveriges och världens mest
förskrivna snabbverkande insulin3
Referenser: 1. Litteratursökning PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/, utförd 24.03.2015. Sökkriterier: (“insulin lispro”[All Fields] OR “insulin
glulisine”[All Fields] OR “insulin aspart”[All Fields]) AND (“elderly”[All Fields] OR “pregnancy”[All Fields] OR“adolescents”[All Fields] OR “children”[All Fields] OR
“Type 1”[All Fields] OR “Type 2”[All Fields] OR “Pump”[All Fields] OR “Hospital”[All Fields] OR “renal impairment”[All Fields] OR “hepatic impairment”[All Fields])
AND Clinical Trial[ptyp], resulterade i 206 randomiserade studier med aktiv kontroll för NovoRapid®, 257 för insulin lispro och 56 för insulin glulisin. 2. NovoRapid®
SPC, fass.se 3. IMS Health, MIDAS Quantum, version: december 2014.
Novo Nordisk Scandinavia AB
Box 50587 202 15 Malmö
Tel 040-38 89 00
www.novonordisk.se
SE/NR/0116/0006(1) 08/2016
NovoRapid® (insulin aspart), , F. ATC-kod: A10AB05. Injektionsvätska: Lösning 100 E/ml. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar
och barn från 2 års ålder. NovoRapid® kan användas av äldre patienter. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något
hjälpämne. Varningar och begränsningar: Samtidig användning av pioglitazon. Övergång från andra insulinpreparat. Felaktig användning av NovoRapid®
PumpCart®. Förpackningar: NovoRapid® 10 ml injektionsflaska, NovoRapid® FlexPen® 5 x 3 ml förfylld injektionspenna, NovoRapid® InnoLet® 5 x 3 ml förfylld
injektionspenna, NovoRapid® Pennfill® 5 x 3 ml cylinderampull, NovoRapid® PumpCart® 5 x 1,6 ml cylinderampull. SPC uppdaterad 08/2016. För fullständig
förskrivarinformation och pris, se www.fass.se.
LINDH & PARTNERS
Vill du veta mer, besök:
NovoNordiskPro.se
18
DIABETESVÅRD NR 4 2016
SFSD i Almedalen 2016
Vi var i Visby på Gotland ett par dagar under Almedalsveckan för att bevaka diabetesvården i Sverige. Vi var där
med drygt 30 000 andra, som alla tycktes ha något bestämt
mål i blicken. Diskussionerna och mötena var många och
många nya kontakter knöts. Som de flesta andra bodde vi
inhyrda utanför ringmuren. De flesta bor på campingar,
vandrarhem osv.
Första dagen var vi på seminarium om
diabetes och obesitas arrangerat av
Novo Nordisk i samverkan med Nationella diabetesteamet, Nationella diabetesregistret, Riksförbundet HOBS –
Hälsa oberoende av storlek. Göran
Hägglund var moderator med den äran
hela dagen. Jämlik och god vård belystes
av representanter både från professionen, från Socialstyrelsen, SKL och från
brukare.
Vad krävs för en diabetesvård
av världsklass?
Soffia Gudbjörnsdottir startade med att
berätta om NDR och att NDR´s främsta
uppdrag är att förbättra diabetesvården.
I princip är alla diabetespatienter i Sverige med i registret idag. Det är ett öppet
register med dagsaktuella data. Ny publikation om Typ 1 och vad som påverkar
dålig metabol kontroll visar på socioekonomiska skillnader; de som är högst utbildade och de som har högst inkomst
har bäst Hba1c. Blodtryck på väg upp
sedan gränserna höjts, vilket är allvarligt.
Dock trend över tid att kardiovaskulär
dödlighet och mortalitet minskar. Förbättring av riskfaktorer vad gäller typ 2;
bättre blodtryck, men stora variationer
över landet. Siffrorna närmar sig bakgrundspopulationen. BMI stiger år för år.
Personer med typ 2 och låg inkomst har
ökad risk för dödlighet i hjärt- kärlsjukdom. Gäller för både typ 1 och typ 2
med andra ord. PROM (patientrelaterade utfallsmått) på gång. - ”Enkät till dig
med diabetes”. Kommer att bli möjligt
för patienten att logga in med Bank ID
på NDR´s hemsida för att fylla i enkäten
hemma och för att kunna se sina egna
data. Bättre journalsystem för direktöverföring till NDR står på önskelistan.
Tony Holm, samordnare Regionala kunskapsstyrningsgruppen i Uppsala- Örebro sjukvårdsregion, tyckte att landstingsledningarna måste ta sitt ansvar för
diabetesvården. Han refererade till det
lyckade och omtalade ”HISSEN- projektet”, som är en satsning från både politiken och sjukvården. Viktigt att lära av
goda exempel. Det är stora skillnader
mellan och inom landsting. Vi vet oftast
vad vi ska göra, men det tar för lång tid.
Behövs bra strukturer. Många (21) regioner gör det tungt.
Petra Voigt, regionchef Region Mitt, Capio Närsjukvård AB, Västmanland, berättade om ett gott exempel, som startade med NDR IQ projekt. Alla vårdcentraler i Västmanland var med, även privata. Pengar investerades i 8,5 dagars
utbildning; HUR de på enheten skulle få
till bra arbete i teamen. De fick ekonomiskt avdrag om inte teammedlemmar
kom till utbildningen. Ökad registrering i
NDR och bättre värden var målet. Allt
förbättrades; även bättre och tydligare
struktur och mer välutbildade och intresserade team. Verksamhetscheferna var
med på tåget, vilket är en betydelsefull
faktor i förbättringsarbete. Regelbundet
i att kalla patienterna var den enklaste
och mest fundamentala framgångsfaktorn. Ordning och reda var hennes
enkla budskap. Eldsjälar behövs också för
att driva förändring och oftast är det diabetessjuksköterskorna.
Fredrik Löndahl, ordförande Svenska
Diabetesförbundet: Patienterna får olika
diabetesvård beroende på var de bor.
Han framhöll Knappen som ett bra hjälpmedel att öka kvalitéten på diabetesvården. Viktigt för vårdgivaren att möta
varje patient där den är - inte enligt
checklista (vår reflektion på detta är att
vi hoppas att de flesta arbetar med personcentrerad vård och utifrån patienternas önskemål). Viktigt att landsting och
regioner tar den nya Patientlagen på allvar. Ge rätt förutsättningar för varje patient. Önskemål att rekommendationer
blir bindande och mer nationell finansiering. Önskemål om mer frikostig och
generös inställning till nya läkemedel och
ny teknik. Investering som sparar pengar
på sikt.
Life Science
Nästa programpunkt Life Science – så
blir Sverige ett attraktivt investeringsland, angeläget ämne och slutfas i lång
process. Hur kan samverkan mellan näringsliv, akademi och sjukvård bli bättre?
Det tar ca 17 år att sprida nya behandlingsmetoder. Det måste gå snabbare.
Sverige är lika duktigt på att göra uppfinningar som många andra länder, men att
sedan göra dessa till färdiga produkter är
vi sämre på. Viktigt få parter i olika sek-
DIABETESVÅRD NR 4 2016
torer att hitta gemensam dagordning
och gemensamma prioriteringar. Kanske
via meriteringssystem, det måste löna
sig. Forskning – utveckling - innovation.
Ändring av lagar behövs. Digitaliseringen
viktig, vilket innebär ett systematiskt användande av digital teknik i hälso-och
sjukvården och vilket innebär ett långsiktigt förändringsarbete hos vårdgivare.
Patienterna har nya behov av att kommunicera med vården och vården måste
anpassa sig. Vi kan också bygga ny kunskap av all information som finns bl. a. i
våra kvalitetsregister. Det har varit ett
sjunkande antal kliniska prövningar i Sverige de senaste åren, men nu ökar det så
sakta igen. Viktigt att vi är med i denna
process. Ersättningssystemen belystes.
Är det viktigare att hålla budgeten än att
vårda den som behöver vård?! Landstingen måste förse vården med incitament. Se över nya huvudmannaskap. Ska
staten ta kostnaden för nya läkemedel?
Samstämmighet finns på hög nivå, inte
alltid på lägre.
Göran Ando, styrelseordförande Novo
Nordisk. Vad krävs för att Sverige ska
återta sin världsledande position? Det
finns en vilja, men ekonomiska incitament är ofta problem. Tidigare tradition
i Sverige att akademi och sjukvård hade
ett bra samarbete och en världsberömd
klinisk forskning. Samarbete mellan akademin, näringslivet och hälso- och sjukvården är nödvändigt för att attrahera
forskare och medarbetare även från andra länder. Karin Båtelsson ordförande
sjukhusläkarna, tog upp tråden att det tar
ca 17 år att ändra något i sjukvården,
vilket innebär halva arbetslivstiden. Viktigt i den kliniska vardagen att värdera
det nya. Det måste löna sig med karriärstege osv. Mycket (läkar-) tid går åt att
söka pengar. Centrera patientgrupper
för ökad kompetens?
Martin Ingvar professor, KI, talade om
digitalisering. Vilka är de största hindren
för Sverige? Komplext, många aktörer.
På landstingsnivå finns det många system. Vi måste gå ifrån läkar- expert
modellen och mer sätta patienten i
centrum. Jämlik vård för kroniskt sjuka
patienter – centraliserad eller decentraliserad vård?
Effektivare vård?
Mona Landin, professor och ordf. SFD,
talade om att redan för 20 år sedan såg
man olikheter och ojämlikheter i diabetesvården och så skapades NDR. Det är
19
dock fortfarande för stora skillnader.
Bättre med ökad centralisering? Hon
berättade om certifiering av vårdcentraler som man börjat med i Region Skåne.
Specialintresserade läkare behövs bl. a.
eftersom nya diabetesläkemedel kräver
strukturerad uppföljning. Teknisk utveckling kräver utbildning av teamet och
undervisning till patienten. Tekniska
hjälpmedel är dyra, men har kommit för
att stanna. De kommer att bli billigare
med tiden. Skall primärvårdspatienten
ibland komma till specialistkliniken för
second opinion? I stället för att alla gör
allt (allmänläkaren), så behövs vissa specialiserade och vissa bör kanske bara
sköta diabetes? Eller specialiserade läkare som kan åka ut till olika enheter?
tetssystem börjar införas, viktigt hitta de
patienter som har störst behov. Kommer att bidra till mer jämlik vård. Man vill
ha helhetsperspektivet.
Vem är vården till för?
Mona Landin reflekterade över att Sverige har en bra diabetesvård, men en bra
vård kan bli bättre. Hon berättade om
BLÅBOK – för bättre diabetesvård utgiven av Nationella Diabetes Teamet.
Viktigt och bra med bra blodsocker, men
bra ”kontroll” kan ibland sänka blodsockret för mycket. Till världsdiabetesdagen 14/11 kommer RÖDBOK – om
lågt blodsocker vid diabetes att presenteras i sin helhet. Ett enkelt blad presenterades som en introduktion . Teamvård
- framgångsrikt. Mona är kritisk till nationella riktlinjer. Vi ligger hela tiden efter då
riktlinjerna bygger på gamla studier. Om
man ska ligga i framkant så måste dessa
frångås. Lägg resurser på kontrollerat
införande av nya läkemedel i stället för
på nationella riktlinjer. Fredrik Löndahl
igen: vi har bra diabetesvård, men många
patienter når inte målen. Involvera patienten mer. Nationella diabetesteamet
ser utmaningar bl.a. att antalet asylsökande ökar och många av dem har diabetes. Vi måste hitta nya sätt att arbeta
för att kunna ge god vård till de nyanlända. Diabetesförbundet önskar snabbare införande och uppföljning av tekniska hjälpmedel. Vi har inte råd att
strunta i tekniken, denna ger vinster på
sikt. Fredrik menar att nationella riktlinjer
hade större betydelsefulla förr, nu behövs nationell styrning kanske i andra
former och kontinuerlig uppföljning.
Fredrik Löndahl ställer frågan varför har
vi vården och vem är vården till för?
Diabetes är ett komplext område och
kräver mycket av sjukvården. Bra med
certifiering. Kvalitetsstämpel. Vanligaste
anledningen till att vårdenheter inte certifieras beror på att ledtalen inte uppfylls,
att diabetessjuksköterskan inte får tillräckligt med tid för diabetespatienter.
Diabetessjuksköterskan påläggs många
andra arbetsuppgifter, bl. a telefonrådgivning. Viktigt att bygga upp team. Vi har
bra diabetesvård i Sverige, men för
många enheter och för många patienter
når inte målen.
Göran Stiernstedt, regeringens utredare
av effektiv vård, säger att mer av vårdarbetet skall utföras i primärvården. Kompetens kan behöva stärkas i vissa fall.
Samarbete primärvård sjukhus behövs.
Vi har mindre tradition av detta jämfört
med många andra länder. Diabetesvården drar mycket resurser. Viktigt att resursplanera och kartlägga hur mycket tid
och resurser diabetesvården förbrukar i
systemet. Vi har mycket resurser, men
hur utnyttjar vi dem på bästa sätt? Stora
skillnader i Sverige. Han var dock inte
säker på att certifiering är rätt metod för
bättre diabetesvård.
Magnus Kåregård f.d. medicinsk rådgivare i Region Skåne, framhöll certifiering
och jämförde med certifiering av astma
KOL mottagningar som har varit ett
framgångsrikt pilotprojekt i Skåne.
Ulrika Elmrot framhöll allmänläkare perspektivet, att inte zooma in på en enda
sjukdom. Samsjuklighet kräver allmänmedicinsk kompetens, men mer samarbete med specialister. Primärvårds kvali-
Blåbok och Rödbok
Även Olivia Wigzell, generaldirektör för
Socialstyrelsen, talade om vikten av att
minska de regionala skillnaderna, att vi
bör fokusera socioekonomiskt och arbeta för att kunna hjälpa personer med
utländsk härkomst. Det behövs kontinuerlig uppdatering av nationella riktlinjer
Följsamhet behöver inte vara 100 %,
men grunderna skall, finnas där (kun-
20
DIABETESVÅRD NR 4 2016
Visby.
Soffia Gudbjörnsdottir och Mona Landin-Olsson njuter i solen.
skapsstyrning, kunskapsstöd). Hon tycker dock att vi är något snabbare på att
införa nya läkemedel sedan drygt ett år,
processen har snabbats på.
Almedalen? Kommer det fram till de
somarbetar med vård på sjukhus och
vårdcentraler?
Hans Karlsson, SKL, talade också om att
införandet av nya läkemedel sker för
långsamt i Sverige. Landstingen olika
snabba på att introducera. Viktigt att
brukare/patienter är med i läkemedelskommittéer och nationella programråd.
Anders Åkesson, politiker Miljöpartiet,
sa att vi står inför stora utmaningar och
att vi måste minska klyftorna på ohälsa
mer generellt.
Det var en bra dag med många intressanta talare och inlägg. Vi saknade dock
diabetessjuksköterskeperspektivet. Teamet nämndes ibland, men läkar-perspektivet var oftast i fokus. Vi upplevde
att det finns goda incitament nationellt,
men att de oftast bromsas upp på regional och lokal nivå.
Min individuella handlingsplan,
vart tog den vägen?
Seminarium där Sanofi var arrangör.
Beskrivning av detta var att personer
med kroniska sjukdomar efterfrågar genom sina patientföreningar möjlighet att
i större grad vara delaktiga i sin egen
vård.
Den första fråga som kom upp hur kommer vi vidare med det som diskuteras i
Politiker och ledning anses som viktiga
personer för att föra detta vidare och ha
en kommunikation med berörda parter.
Ofta saknas ett tydligt fokus både på
personal och verksamhet. Implementering av ny teknik i det gamla behövs för
att väcka nyfikenhet och intresse för nyheter. Viktigt att ha och känna engagemang för ”sina” patienter. Ett hinder kan
vara att lyssna och vara här och nu, att
arbeta personcentrerat. Det kan vara
svårt att släppa in patienten, en fråga om
makt. Viktigt att dela behandlingsplanen
med patienten så den är känd för båda.
Viktigt med uppföljning och revidering av
behandlingsplanen. Tänk på att patienten är i beroendeställning. För att få god
följsamhet krävs god kommunikation
och fördelat ansvar. Föra dialog och utbilda patienterna till att bli aktiva i sin
egen vård.
Politikers syn: Beslut är tagna om behandlingsplaner. Varför finns de inte?
Om de är okända för patienterna, hur
ska det då bli intressant för personalen
att använda sig av detta? Det finns en
stor grupp äldre multisjuka som lätt kan
hamna mellan kommunal och landstingsvård som är extra viktiga att inte tappa
bort.
SKL arbetar för att få sjukvården att dra
åt samma håll - det finns hopp om att
sjukvården förändras. Den viktigaste
punkten i ett nationellt grepp är de kroniskt sjuka.
Får patienter med kroniska
sjukdomar rätt till
innovationer?
Fredrik Lönndahl, Diabetesförbundet,
ser CGM/FGM med direktöverföring
som en innovation som är här för att
stanna. Med NDR så vet vi vad vi gör
och hur bra vi är på det. Det tar dock
lång tid innan nya läkemedel är spridda i
landet och han jämför oss med Danmark
där det bara tar två månader.
Sofia Wallström TLV ser innovation som
en ödesfråga. Det krävs innovativa finansieringsmöjligheter. Det behövs ett
ordnat införande gemensamt mellan
landstingen. Avtalslösningar kan öka
flexibiliteten. Data och uppföljning behövs.
Anders Lönnberg nationell sammordnare life science anser att hela vårdkedjor måste fungera. Ersättningssystemen
är utifrån budget i balans och ger inte
utrymme till innovation. Investeringstänkande är helt uteslutet. Nya innovationer är störande kostsamma och stör
budget. Sverige är bland de sämsta i
Europa för nya innovationer.
DIABETESVÅRD NR 4 2016
21
Mingelmöte i Almedalen.
Slutsats: Vi behöver förhålla oss till ramarna på ett förnuftigt sätt. Vi behöver
hitta nya vägar. Andra ersättningsystem
för läkemedel - se nyttan av produkten.
Att skapa evidens sjukvårdens främsta
uppgift. Det ska vara lika för alla oavsett
var man bor.
Ingrid Lennerwald (S), ordförande i beredningen framtidens sjukvård, Region
Skåne uttalade sig om att det händer
mycket nu och det system vi har klarar
inte av detta. När kostnaden ligger på
enskild klinik blir det nej till investeringar.
Önskar ökad lyhördhet.
Jonas Andersson (L) ordförande HSN
Västra Götalandsregionen tycker att vi
måste vara beredda att lämna ifrån oss
medel (läs pengar) för att få igen detta
genom tex minskade sjukvårdskostnader för komplikationer.
Nina Lagh (M) vice ordförande, landstinget i Uppsala län tycker att det är
mycket prat men det händer inte
mycket pga. feghet. Rädsla för överklagande.
Frågan hur det som pågår samlas upp
ställdes. Måste alla uppfinna hjulet på
nytt?
Kronikerna är på banan i år och kostnaderna är mer kartlagda.
Leva livet med diabetes - får hjärtat vara med?
Under ett seminarium arrangerat av
Dagens Medicin pratade bl. a. Magnus
Löndahl, överläkare, Endokrin, Sus, Malmö-Lund, om att var 20:e person i Sverige har diabetes, att många nyare diabetesläkemedel är dyra idag, men förmodligen betalar det sig på sikt genom bättre
överlevnad, livskvalitet och färre komplikationer för patienten. Behandlingen av
typ 2 diabetes är komplex, det krävs
ofta många läkemedel. Det har skett
förbättringar i form av ökad överlevnad
de senaste 15 åren pga. bättre behandlingar och kan på sikt bli ännu bättre.
Sjukvårdkostnaderna beräknas öka från
16 miljarder år 2013 till 21 miljarder år
2030. Av kostnaderna står 70 % för
komplikationer, 23 % förebyggande och
7 % för produktionsbortfall.
Ersättningssystem
Under samma seminarium diskuterades
belystes även hur ersättningsystem kan
hindra ny teknik. Här presenterades erfarenheter från ett projekt i Gävle med
monitorering av pacemakerpatienter.
Patienter gavs möjlighet att genomföra
kontroller hemifrån och data skickades
från deras pacemaker till sjukhuset.
Detta sparade in många besök, men eftersom ersättningssystemet ger betalt
per besök fick kliniken mindre ersättning.
Man hade investerat 8 miljoner i den nya
tekniken, men fick ingen ersättning för
insparade besök (som hade frigjort tid till
andra arbetsuppgifter). Det berättades
om exempel där sjukvården satt stopp
för ny teknik eftersom de fick bättre
betalt för att fortsätta med äldre och
sämre teknik. Panelen var ense om att
ersättningsmodellerna behöver förändras. Utvecklingen bör gå från ”styckesersättning” till helhetsbetalning, vilket
innebär ersättning/år. Men man sa också
att det är en utmaning eftersom vinster
av ny behandling och teknik vid kronisk
sjukdom oftast inte visar sig förrän efter
många år.
Patientperspektivet
Vi lyssnade också på Carl Jan Granqvist,
krögare och vinkännare, som gav ett
tänkvärt patientperspektiv. Han berättade att han när han för 15 år sedan fick
sin diagnos typ 2 diabetes så var han i
chock under ett helt år. Han tyckte det
var äckligt och han trodde att han skulle
dö. Han upplevde den första läkaren
som oengagerad. Han hade behövt en
bättre relation till sin läkare för att bättre
kunna ta till sig informationen. Han
mötte en vän som också hade diabetes
som tipsade om annan läkare och andra
behandlingar. Det ”klickade” bättre med
den nya läkaren, de hade en bättre dialog, han kände mer respekt, han kände
förtroende och det blev lättare med
egenvården. Han upplevde kostrådgiva-
22
DIABETESVÅRD NR 4 2016
re som dogmatiska personer som mest
säger vad man inte får. Det gjorde honom stressad. Han fick nu bättre och
mer uppdaterad läkemedelsbehandling.
Han säger att om han mår bra och är
med mentalt, så kan han minska diabetesläkemedlen. Om han gillar livet och
minskar stressen så minskar glukosvärdena. Han råd var: Ta bort stressen från
patienten, viktigt att må bra! Han är
engagerad i diabetesforskning bl.a. kring
matens betydelse för hälsan. Han säger
att det som ögat uppfattar som gott att
äta och dricka påverkar sinnena, vilket
kan leda till att bukspottskörteln producerar mer eller mindre insulin. Och så
planerar han att skriva en bok om mat
som är bra vid typ 2-diabetes
Övrigt
Och så fanns det ju en massa annat att
lyssna på, bl. a. etiska seminarier anordnade av SMER (Sveriges Medicinsk Etiska
Råd) på morgonkvisten, där det bjöds på
caffelatte, croissant och salmbärssylt.
Appar – boja eller genväg till
lycka
Vi började med att lyssna på ett seminarium kring appar; leder de till personlig
lycka eller blir de till en boja? Hälsoappar
och kroppsnära teknik utvecklas i en rasande fart. Blir antal mätningar ett mått
på neurotiskt beteende? Blir det ett
nätverkande bland dem som använder
dem? Blir det ett bra alternativ till patientorganisationer eller ett hot? Vad
används all data till av dem som äger
appen? Apparna kan användas som
hälsostöd och coachning, men risk att
patienten/personen reduceras till siffror.
Man måste kunna något om sin sjukdom
för att kunna utvärdera resultaten. Viktigt att reflektera, varför är den här appen bra för mig? Många orkar inte med
all data som presenteras i appen. Det
finns ca 100 000 hälso appar i dag. Trots
detta (?) ökar ohälsan.
Appar kan vara hjälpmedel som leder till
förändringsarbete, förändring av levnadsvanor. Aktivitetsarmband ger i genomsnitt en daglig ökning med aktivitet
på 26 minuter. Värdena finns direkt och
av rätt person kan de användas bra. Hannes Sjöblad, biohacker, gav sin optimistiska syn på den nya och framtida tekniken och berättade att han har ett inopererat chip i handen. Det är stort som ett
riskorn och kan användas till allt möjligt,
bl.a. som nyckel och passerkort. Det
fanns dock mer pessimistiska röster som
sa att appar kan leda till ett neurotiskt
användande. De ger en platt bild, ger
bara information om det som syns på
skärmen, utan att väga in andra parametrar. Appen fixar inte jobbet, datan
måste värderas. Viktigt att välja: Vad är
viktigt för mig? Många behandlar sig själva, men kan behöva kommunicera med
sjukvården, vilket kan glömmas bort.
Överanvändning av appar kan liknas vid
missbruk. Apparna påverkar belöningssystemet, men det kan behövas andra
lösningar – appen fixar inte allt. Livet ska
inte mätas utan LEVAS!
Vem vill bli 150 år
Födelsedagar bra för hälsan, de med
många födelsedagar lever länge! En filosofisk diskussion kring evigt liv, där vi fick
lära oss att ordet sandwichkvinna innebär en kvinna pressad mellan arbete och
familj som inte hinner vara nyfiken och
se framåt. Dödligheten är 100 %, det vet
vi. Många önskar sig en dag extra i
veckan och det får vi, men de kommer
som en klumpsumma i slutet av livet.
Centerianer, människor > 100 år är
friska till de sista åren innan död. De
skulle kunna arbeta till de är 80 år. Utmärkande drag är att de har ett lättare
sinnelag, dock ej signifikant, och ett något
ökat alkoholintag. De har en mutation
som gör att cellerna svälter och bränner
allt skräp. De har ett minskat kaloriintag
med 30 %, de lever 1,5 ggr längre och är
friskare. Tid i sjukdom blir kortare. Den
äldsta personen som blev 123 år slutade
att röka vid 117 av hälsoskäl.
”Ålderism”, hur ser vi på en person med
en viss ålder? 65 år = gammal? Det är
samhället som har satt gränsen. Fortsätt
vara nyfiken på morgondagen. För att
undvika Alzheimer ska vi fortsätta oss att
lära oss så mycket som möjligt (det
räcker inte med att lösa korsord och
sudoku), vi ska undvika rött kött, vi ska
inte vila hjärnan, men inte utsätta hjärnan
för överbelastning OCH ha roligt ibland.
Viktigt känna sig behövd. Nätverkande
är viktigt. Bevara en hjärna som vill. Gå
på roliga seminarier! Och hur sammanfattar vi då
våra dagar i Almedalen?
Är det bara mingel, rosé och saffranspannkake? Nej, så upplevde vi det inte.
Vi upplevde en massa energi och människor som möttes och talade om intressanta saker och knöt nya kontakter. Vi
lärde oss nytt och fick en del bekräftat.
Vi förstår att det finns en vilja till innovation på nationell nivå, men att det ofta är
svårt att genomföra regionalt och lokalt,
bl a pga. våra ersättningssystem. Men vi
hörde också att det finns en vilja att
ändra ersättningssystemen för att innovationer lättare skall kunna komma patienterna till del. Vi saknade diabetessjuksköterskans roll och betydelse i
många diskussioner och debatter. Teamets betydelse betonades, men annars
var det mest läkarfokus. Martin Ingvar sa
att vi måste gå ifrån läkar-expert modellen och bli mer personcentrerade. Vilket
också betonades från patientperspektivet/brukarna: möt varje patient där den
är - inte enligt checklista, önskemål om
mer frikostig och generös inställning till
nya läkemedel och ny teknik. Vi har inte
råd att strunta i tekniken, den ger vinster
på sikt. Använd appar med förstånd,
använd hjärnan lagom mycket och ha
roligt.
Ingela Bredenberg & Marianne Lundberg
Visby, 4-6/7, 2016
Hur mycket kan
ditt landsting spara?
KA
N
RD U M
E
I
SÄ
KE OVAS D
RH
ET KULÄ
SD
AT R
A1
Kostnad/patient/år2
20000
18000
Kostnad i SEK/dag
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
200
0
Lyxumia
Byetta
Victoza
1,2 mg
Bydureon
Trulicity
Victoza
1,8 mg
För insulinbehandlande patienter med typ 2-diabetes
Lär dig mer om Lyxumia och
inkretinbehandling på lyxumia.se
eller scanna in QR-koden.
Lyxumia® (lixisenatid) ℞, A10BX10, injektionsvätska, varje dos (0,2 ml) innehåller 10 resp. 20 mikrogram (μg) lixisenatid (50
resp. 100 mikrogram per ml). Indikation: Lyxumia är indicerat för behandling hos vuxna med diabetes mellitus typ 2 för att
uppnå glykemisk kontroll i kombination med orala glukossänkande läkemedel och/eller basinsulin när dessa i kombination
med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Varning och försiktighet: Typ 1-diabetes mellitus och diabetesketoacidos. För ytterligare information se www.fass.se.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. För ytterligare
information se www.fass.se. Förpackningar: Startförpackning med 1 grön förfylld penna 10 mikrogram + 1 lila förfylld penna 20
mikrogram. Underhållsförpackning med 2 lila förfyllda pennor 20 mikrogram. Läs bipacksedeln noggrant. Prisuppgift se www.
fass.se. Kontaktuppgifter: Lyxumia tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: [email protected]. Datum för senaste översyn av produktresumén, Maj 2016.
Lyxumia ingår i läkemedelsförmånen i kombination med basinsulin för patienter som först har provat metformin, sulfonureider
eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga. SASE.LIX.16.05.0172, Maj 2016.
Referenser: 1.Lyxumia SPC, 2. www.tlv.se
Sanofi AB. Tel: 08 - 634 50 00. www.sanofi.se
24
DIABETESVÅRD NR 4 2016
Almedalen:
– Jag trodde jag skulle dö
När Carl Jan Granqvist fick typ 2-diabetes drabbades han av
en chock.
- Jag trodde jag skulle dö, säger han.
Vändningen kom när han skulle förklara för sin son varför
han tog sprutor.
Carl Jan Granqvist.
Det var vid en vanlig hälsokontroll som
krögaren och vinkännaren Carl Jan Granqvist fick beskedet att han hade drabbats
av sjukdomen, berättar han vid ett seminarium i Almedalen på onsdagen på temat ”Leva livet med diabetes – får hjärtat vara med?”
- Varför ska jag göra det oftare? Jag känner om blodsockret blir högt.
Dålig känseln i fötterna
Livsfilosofin är att göra och äta det som
gör att han mår bra.
- Jag tyckte det var så äckligt! Ska jag
medicinera och ta sprutor?
Han oroar sig inte för komplikationer
även om han mist en del känsel i fötterna.
Det tog lång tid innan han berättade för
sin omgivning att han fått diabetes.
- Det har blivit lättare att gå på grus nu,
skojar han.
- Det tog ett år att vänja mig, och man
dör ju inte på en gång, skrattar han.
Skämt åsido. Han drabbades av ett sår
på en tå för en tid sedan. Det ledde till
blodförgiftning som i sin tur ledde till att
han ramlade och slog sig i knät.
Han kände obehag för att ta sprutor och
gömde dem för sin då sexårige son.
- Det var först när han hittade dem och
undrade vad det var som jag fick förklara
och säga att de inte var så farliga…
Oengagerad läkare
Carl Jan Granqvist upplevde sin första
läkare som oengagerad och hade därför
svårt att ta till sig läkarens råd. Han fick
då rådet av en kollega och diabetesvän
att byta läkare.
- Med den nya läkaren fick jag en helt
annan dialog och förståelse så jag började göra som läkaren sade, berättar han.
Det är nu femton år sedan Carl Jan Granqvist fick sin diagnos och i dag har han en
rätt obekymrad inställning till sjukdomen.
Han tar en tablett och en spruta långtidsverkande insulin varje morgon och mäter
blodsockret varannan månad.
Väl på ortopeden kämpade de för att få
ned blodförgiftningen, men såret i tån
brydde de sig inte om.
- Jag ringde min läkare som fick komma i
smyg, säger han.
Han är också kritisk till allt för dogmatiska pekpinnar.
- Min 85-årige farbror berättade att även
han drabbats av typ 2-diabetes. Han
levde då med en kvinna som sa att ”nu
är det slut med lingonen på gröten”. Han
gick ned en massa i vikt och mådde inte
bra. Utan henne mår han nu mycket
bättre!
Professor i "matkunst"
Carl Jan Granqvist är känd som livsnjutare av stora mått. Han är professor i
”matkunst” vid Stavangers universitet
och knuten till Örebro universitet.
Han är även ledamot i Rolf Lufts Stiftelse
för diabetesforskning och delägare i AB
Måltidsupplevelser som har som uppgift
att koordinera akademisk forskning med
näringslivet.
Vid 70 års ålder har han fortfarande en
massa projekt i gång. Flera av dem med
anknytning till diabetes.
I samarbete med professor Kerstin Brismar, vid Karolinska Institutet, arbetar han
med ett projekt vars syfte är att försöka
studera måltidens betydelse för hälsan.
- Man vet att det som ögat uppfattar
som gott att äta och dricka påverkar sinnena, vilket kan leda till att bukspottskörteln producerar mer insulin, säger han.
Och så planerar han att skriva en bok
om mat som är bra vid typ 2-diabetes.
Ett känt bokförlag har förklarat sig villiga
att ge ut den.
Men först ska han roa sig på plats i Almedalen?
- Jag ska gå på ett seminarium med Alexandra Charles och i kväll ska jag på kalas
hos landshövdingen.
Text och bild: Sara Liedholm
Tidigare publicerad på Dagens Diabetes
DIABETESVÅRD NR 4 2016
25
Almedalen:
Bäst kan bli bättre
Diabetesvården i Sverige är redan bäst i världen. Men bättre kan den bli.
- På bara ett och ett halvt år har Sverige blivit snabbast i
Europa på att införa nya läkemedel i vården, säger Hans
Karlsson från Sverige kommuner och landsting.
Fortfarande gäller stora skillnader i vården i olika delar av landet, likaså tillgången till hjälpmedel.
- Men ska man få diabetes någonstans i
världen, ska man få det i Sverige, säger
Mona Landin Olsson, professor och
ordförande i Svensk förening för diabetologi, som inledde ett seminarium arrangerat av Nationella diabetesteamet
och Novo Nordisk Scandinavia i Almedalen på måndagen.
Hon menar att den svenska modellen
där man arbetar i team runt patienten är
det som gjort svensk diabetesvård så
framgångsrik.
- Här har man en dietist, en fysioterapeut, ögon- och fotvård samlat vilket ger
en samsyn, och det har varit väldigt
framgångsrikt.
Det svenska diabetesregistret som samlar information om alla patienter är
också unikt genom att det gör det möjligt att följa utvecklingen från år till år.
- Vi har också sett en teknisk utveckling
utan motstycke, säger hon och tillägger
att i takt med att utvecklingen går framåt
går priserna ned.
Flera utmaningar
Utmaningarna inom diabetesvården är
dock flera.
Den stora migrationen med många nyanlända som har en större andel typ
2-diabetiker, vilka också måste ges vård,
menar Diabetesförbundets ordförande
Fredrik Löndahl.
Han lyfter också ojämlikheten i införandet av nya hjälpmedel som är tidsödande och utreds ”in absurdum”.
- Vi har inte råd att strunta i tekniken,
säger han.
Anders Åkesson (mp) regionråd, Region
Skåne, menar att om det går för långsamt att få tillgång till nya hjälpmedel
slutar det med att patienterna tar till
egna lösningar, vilket kan sluta illa…
Socialstyrelsens generaldirektör Olivia
Wigzell vill se ökade satsningar på att
hjälpa folk att sluta röka och börja utöva
fysisk aktivitet.
Screening?
Frågan om generell screening för tidigare
upptäckt av typ 2-diabetes kom också
upp, men det var de överens om att att
de inte vill ha.
- Det kan skapa mer skada än nytta. I
alla fall i dag, kanske längre fram. Men vi
borde vara bättre på att identifiera riskgrupper, säger Hans Karlsson, SKL.
Socialstyrelsens arbete med riktlinjerna
för diabetesvården ifrågasattes.
I stället för nya riktlinjer vart femte år
föreslogs en kontinuerlig utveckling så
att ny forskning och evidens snabbare
kan omsättas till verklighet kan vården bli
ännu bättre.
- De regioner som i dag står för mest
civil olydnad står också för de största
framgångarna, säger Mona Landin- Olsson.
Text och bild: Sara Liedholm
Tidigare publicerad på Dagens Diabetes
26
DIABETESVÅRD NR 4 2016
Sambandet mellan melatonin
och typ 2-diabetes
Sömnhormonet melatonin försämrar insulinfrisättningen
hos personer med en vanlig genvariant, visar en ny experimentell och klinisk studie från Lunds universitet.
- Detta kan förklara varför risken för typ 2-diabetes är
större hos till exempel nattarbetare eller personer med
sömnbesvär, säger professor Hindrik Mulder som ansvarar
för studien.
Professor Hindrik Mulder.
Melatonin är ett naturligt förekommande
hormon som bidrar till att upprätthålla vår
dygnsrytm. Mängden melatonin varierar
under dygnet och påverkas av ljuset.
Nivån ökar vid mörker och är som högst
på natten – melatonin kallas ofta ”mörkrets hormon” och används bland annat
som sömnmedel och för att förhindra
jet-lag.
- En tredjedel av alla människor bär på den
aktuella genvarianten. Våra resultat visar
att effekten av melatonin är förstärkt hos
dem. Detta tror vi förklarar en ökad risk
för att utveckla typ 2-diabetes, säger Hindrik Mulder.
Fynden som publiceras i den vetenskapliga
tidskriften Cell Metabolism är resultatet av
många års arbete. Forskarna bakom den
nya studien kunde redan 2009 presentera
en stor genkartläggning som visade att den
i befolkningen vanliga genvarianten för
melatoninreceptorn ökar risken för typ
2-diabetes.
Genvarianten gör att halten av receptorn
för melatonin på insulincellens yta ökar,
vilket innebär att cellerna blir känsligare för
melatonin och att det försämrar deras
förmåga att frisätta insulin.
Ordinerades melatonin
Nu har forskarna gått vidare och studerat
processerna i möss och betaceller från
människor samt utfört en studie om hur
läkemedlens effekter påverkas av ärftliga
faktorer, den är en av de första i sitt slag
inom typ 2-diabetes där deltagare rekryteras utifrån sin genotyp, det vill säga
genuppsättning.
I studien ingick 23 friska personer med
den aktuella genvarianten och 22 personer utan den. Samtliga i samma ålder och
med samma BMI (body mass index). Det
fanns heller inga skillnader i förekomsten
av diabetes i släkten.
Under tre månader ordinerades de fyra
milligram melatonin vid sänggåendet.
Studien gav bland annat följande resultat:
• Insulinfrisättningen hos bärarna av
riskgenen var markant lägre än i kontrollgruppen.
• Koncentrationen av glukos (socker) i
blodet var högre hos alla deltagarna efter
tre månaders behandling med melatonin.
Detta var dock särskilt påtagligt hos bärarna av riskgenen som inte förmådde öka
sin insulinfrisättning.
Förstärkt effekt
vid nattarbete
Man vet sedan tidigare att personer som
arbetar skift i större utsträckning drabbas
av metabola sjukdomar som typ 2-diabetes.
- Det kan därför vara mindre lämpligt för
personer som är bärare av riskgenen att
arbeta skift. Dels kommer då melatoninivån troligen att bli högre samtidigt som
effekten förstärks.
Det finns ännu inget vetenskapligt stöd för
detta, understryker Hindrik Mulder, men
det borde studeras i framtiden mot bakgrund av våra nya resultat.
Text: Sara Liedholm
Bild: Kennet Ruona
Hjälp dina patienter att
få det att klicka med
den injektionsklara
pennan.
Trulicitys signifikanta och kvarstående effekt på HbA1c finns nu tillgänglig
genom ett tryck på den gröna knappen.1
Trulicity är en GLP-1 agonist för personer med typ 2-diabetes. Den enda GLP-1 agonist som har
kombinationen av dosering en gång i veckan i en förfylld och injektionsklar penna.1,2
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Trulicity 0,75 mg, 1,5
mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna (dulaglutid).
ATC-KOD: A10BX14
INDIKATIONER:
Trulicity är avsett för vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att förbättra glykemisk
kontroll som:
Monoterapi
När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll
hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av
intolerans eller kontraindikationer.
Tilläggsbehandling
I kombination med andra glukossänkande läkemedel inklusive insulin, när dessa
tillsammans med kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll (se avsnitt
5.1 för data gällande olika kombinationsbehandlingar). Kontraindikationer:
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varning:
Dulaglutid ska inte användas av patienter med typ 1-diabetes mellitus eller för
behandling av diabetesketoacidos. Användning av GLP-1-receptoragonister kan
sättas i samband med gastrointestinala biverkningar. Detta skall tas under övervägande
då patienter med nedsatt njurfunktion behandlas eftersom dessa biverkningar, t ex
SEDUA00060(3) ©2015 LILLY, LLC. ALL RIGHTS RESERVED.
The Trulicity mark and Trulicity design mark are trademarks of Lilly, LLC.
illamående, kräkningar och/eller diarré, kan orsaka dehydrering vilket kan leda till
en försämrad njurfunktion. Dulaglutid har inte studerats hos patienter med allvarlig
gastrointestinal sjukdom, däribland allvarlig gastropares, och rekommenderas därför
inte till dessa patienter.
Användning av GLP-1-receptoragonister har satts i samband med en risk att utveckla
akut pankreatit. Patienterna ska informeras om de karakteristiska symtomen på akut
pankreatit. Om pankreatit misstänkts ska behandlingen med dulaglutid avbrytas.
Om pankreatit bekräftas ska dulaglutid inte återinsättas. Utan andra tecken och
symtom på akut pankreatit är förhöjda pankreasenzymer inte prediktivt för akut
pankreatit. Patienter som får dulaglutid i kombination med en sulfonureid eller
insulin kan löpa ökad risk för hypoglykemi. Risken för hypoglykemi kan minskas
genom att dosen av sulfonureid eller insulin sänks.
DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN: 2015-09-24
För ytterligare information och priser se www.fass.se. Rx, F.
Subventioneras för patienter som först har prövat metformin, sulfonureider
eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga. Subventioneras
endast för patienter som inte behandlas i kombination med basinsulin.
Eli Lilly Sweden AB, Box 721, 169 27 Solna. 08-737 88 00, www.lilly.se.
REFERENS: 1. www.fass.se 2. Trulicity bruksanvisning
28
DIABETESVÅRD NR 4 2016
Rapport Almedalen Mona
Landin-Olsson ordf SFD
Almedalen växer för varje år och uttrycket ”alla är där” blir
mer och mer sant. I år var 3824 evenemang listade i programmet och alla dessa var fria för alla och envar att bevista. Aktiviteterna bedrivs i form av föreläsningar, seminarier med paneldiskussion med tillfälle för åhörare att ställa
frågor eller ha synpunkter varvat med regelräta debatter.
Mona Landin-Olsson.
Annat tar form som mötesplatser med
utställningar och tillfälle att träffa engagerade personer. Förutom politiska partier
är det professionella och ideella föreningar, företag, fasta och lösa sammanslutningar och även privatpersoner som
framför sina åsikter.
I år fanns en välfungerande app och om
man i denna söker på vård får man 625
träffar, varav 232 träffar på sjukvård och
23 på diabetes. Andra stora områden
var arbete (786 träffar), ekonomi (620
träffar), EU (613 träffar), skola (505 träffar) och politik (1188 träffar).
Jag var där i egenskap av representant
för Svensk Förening för Diabetologi
(SFD) och även Nationella diabetesteamet (NDT; en politiskt obunden paraplyorganisation med SFD, Diabetesförbundet, Barnläkarföreningen, Svensk
Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård samt Dietisternas riksförbund).
Från NDT och SFD framfördes
följande
Många kliniker följer inte de nationella
riktlinjernas prioritering avseende läkemedel på grund av att man tycker att
riktlinjerna är förlegade. Stora studier
och klinisk erfarenhet talar för stora fördelar med vissa nya diabetesläkemedel
och professionen anammar dessa nya
resultat men riktlinjerna hinner inte med.
Framför allt gäller detta glifozin och GLP1 analoger. Ska vi invänta flera kontrollerade studier och sedan ändring av
riktlinjerna så finns redan nya preparat på
marknaden. Ska vi ha en diabetesvård i
framkant så måste vi leda utvecklingen
för att kunna ha en diabetesvård i världsklass.
Sveriges har en unik möjlighet att kunna
testa nya läkmedel in real life genom
samkörning med läkemedelsregister och
NDR.
Vi har också möjlighet att leda den tekniska utvecklingen inom ett sjukdomsområde (typ 1 diabetes) som är ett
reglertekniskt problem. Det är för de
flesta obegripligt att vi inte släpper fritt
teknik för kontinuerlig glukosmätning, ett
område som är på snabb frammarsch
och där utvecklingen vare sig kan eller
bör stoppas. Sverige med världsledande
kunnande inom mobil och digitalteknik
måste hålla sig framme i detta.
Behandlingen av diabetes blir alltmer
komplicerad och flera alternativ finns för
behandling som möjliggör en alltmer individanpassad vård. Är diabetes fortfarande en sjukdom som ska behandlas
inom primärvården? Hur ska kompetens
inom professionen nå ut till alla vårdgivare som behandlar diabetes? Olika
modeller diskuterades som certifiering
av vårdcentraler, resursteam, utlokalisering av specialister, och second opinion.
Certifiering har startat i Skåne och innebär att vårdcentraler som fyller vissa
kriterier kan bli certifierade och därigenom få patienter med diabetes att söka
sig dit vilket skulle öka patienternas valfrihet. Resursteam diskuteras i VG regionen vilket innebär att diabeteskompetens inom olika professioner (läkare,
sköterska, fotvårdare, psykolog, tandläkare etc) kan stötta upp verksamheten i
primärvården på ställen där man anser
sig ha brister.
Utlokalisering av specialister kan ske i
form av fasta dagar då diabetesteam
finns på vårdcentralen eller kan man
tänka sig att patienter någon gång då och
då får komma på kontroll på diabetesmottagning för att se över sin behandling. Man kan också tänka sig centralisering av diabetesvården i tätbebyggda
områden. Speciallösningar med digitalt
stöd krävs då i glesbygd.
Ökad satsning behövs för Nationella
Diabetesregistret och riktade resurser
för kvalitetsförbättring. Inga fler utredningar från SKL, TLV och Socialstyrelsen
behövs.
Röd Bok
Inför Almedalsveckan har en revidering
skett av Blå Boken och en nytryckt utgåva delades ut. NDT har också tagit
fram en förlaga till Röd Bok som handlar
om hypoglykemi, ett tema som kommer
att vara aktuellt till Världsdiabetesdagen
14 november då den kompletta versionen av Röd Bok kommer att lanseras.
Dessa utgåvor kan ses på www.dagensdiabetes.se.
DIABETESVÅRD NR 4 2016
NDT deltog i fem seminarier enligt
nedan.
1. Jämlik vård för kroniskt sjuka patienter
– centraliserad eller decentraliserad
vård? Detta seminarium anordnades av
NDT och NovoNordisk med medverkan av Göran Stiernstedt (regeringens
utredare), Magnus Kåregård, (Novakliniken), Ulrika Elmroth (Svensk förening för
allmänmedicin), Stefan Lamme (M-Skåne), Mona Landin-Olsson (SFD), Fredrik
Löndahl (Diabetesförbundet).
Utgångsfrågan var att Svenska kvalitetsregister visar att behandlingsresultaten
för personer med kroniska sjukdomar
varierar över landet. Hur ska vården organiseras för att blir mer jämlik? Ska primärvården förstärkas eller ska vården av
kroniskt sjuka patienter, till exempel
med diabetes, bli mer centraliserad?
2. Vad krävs för en diabetesvård i världsklass?
Seminarium med Nationella diabetesteamet i samarbete med NovoNordisk
med följande medverkande: Mona
Landin-Olsson (Svensk Förening för Diabetologi), Fredrik Löndahl (Diabetesförbundet), Anders Åkesson (MP-Region
Skåne), Hans Karlsson (Sveriges Kommuner och Landsting, SKL), Olivia Wigzell (Socialstyrelsen). Moderator: Göran
Hägglund (KD).
Om Sveriges patienter med diabetes ska
få en vård i världsklass måste patienterna
erbjudas de senaste innovationerna, både vad gäller mediciner och tekniska
hjälpmedel. ). I dagens diabetesvård
pressas blodsockret till allt lägre nivåer,
men regleringen är inte enkel. Det finns
en risk att blodsockret blir alltför lågt, ett
potentiellt livshotande tillstånd. I Röda
Boken (se nedan) om hypoglykemi beskrivs detta tillstånd och åtgärdsförslag
ges.
3. Leva livet med diabetes – får hjärtat
vara med?
Seminarium i samarbete med Dagens
Medicin och Boeringer Ingelheim i vilket
Mona Landin-Olsson (SFD), Carl Jan
Granqvist (krögare, patient), Magnus
Löndahl (Skånes universitetssjukhus,
Lund),
Fredrik
Löndahl
(Diabetesförbundet),Christoffer Bernsköld (S - Region Östergötland), Anna
Starbrink (L - Stockholms läns landsting)
medverkade. Moderator vaar Christina
Kennedy, chefredaktör, Dagens Medicin.
Hälften av patienter med diabetes inte
når sina behandlingsmål trots nya natio-
29
nella behandlingsriktlinjer med tydliga
målnivåer och med förbättringsarbeten i
både regioner och landsting. Varför når
man inte behandlingsmålen och vad
innebär det i kostnader och allvarliga
komplikationer i form av hjärtinfarkter
eller stroke för patienter med typ-2 diabetes? Vad kan man göra åt detta? Vilka
konkreta förändringar måste vi göra i dag
för att patienter med diabetes ska få
minskad risk att drabbas av komplikationer av sin sjukdom? 4. Hur förbättras vården för personer
med typ 2 diabetes genom kontinuerligt
kvalitetsarbete?
Ett runda bordssamtal för inbjudna personer. Deltagare: Ellinor Persson, moderator, Mona Landin Olsson (SFD), Ingela
Bredenberg (SFSD), Marianne Lundberg
(SFSD), Fredrik Lönndahl (Diabetesförbundet), Barbro Westerholm (L-Regeringen), Susanne Nordling, (MP – SKL,
Stockholm), Johan Fält (M – VGR), Anders Toll (Lilly) och Joachim Alexandersson (Lilly).
Det övergripande temat för mötet är
kvalitetsarbete inom diabetesvården
(med fokus på typ 2-diabetes). Syftet
med rundabordsdiskussionen är att diskutera vad som behöver göras för att få
kvalitetsarbete som en naturlig del av
diabetesvården så att den genomsnittliga
nivån kan höjas och vården bli mera
jämlik. Vad kan olika aktörer, inte minst
politiker, bidra med? Förhoppningen är
att alla deltagare ska kunna identifiera
något konkret som man kan jobba vidare med för att stödja kvalitetsarbete
inom diabetesvården och för att höja
lägstanivån.
5. Individanpassad vård för diabetes arrangerat av Lunds Universitet.
Deltagare: Gunilla Westergren-Thorsson (dekan, LU), Marju Orho-Melander
(Lunds universitet), Björn Eliasson (Göteborgs universitet), Johnny Ludvigsson
(Linköping och Barndiabetesfonden),
Fredrik Löndahl (Diabetesförbundet),
Anders Ekholm (Institutet för framtidsstudier), Mona Landin-Olsson (Svensk
förening för diabetologi), Annie Chandy
(Lunds universitet), Anders Lönnberg
(Life science). Moderator Fredrik Heder.
Diabetes är inte en utan flera sjukdomar.
Var står forskningen i dag och vilka innovationer är på gång? Kunskapsläget inom
forskningen – Finns markörer för att
skräddarsy behandling och vad innebär
individanpassad medicin.
Det fanns ytterligare några programpunkter rörande diabetes.
6. Om inte ledningen tar sitt ansvar måste diabetespateinerna rösta med
fötterna?
Nationella Diabetesregistret (NDR) i
samarbete med NovoNordisk.
Medverkande: Soffia Gudbjörnsdottir
(NDR), Tony Holm (Uppsala –Örebro
sjv region), Fredrik Ländahl (SDF), Petra
Vogt (Capio) , Göran Hägglund (moderator).
NDR har funnits i 20 år och många kvalitetsaspekter har blivit bättre. Dock är
det fortfarande stora regionala skillnader. Intresse från ledningen för hur enhetens resultat ser ut höjer kvaliteten.
Hur involveras patienterna i NDR´s resultat och hur kommer detta att påverka
vården?
7. Får patienter med kroniska sjukdomars rätt till innovationer?
Arrangerat av Sanofi . Medverkande:
Anders Lönnberg, (Life Science), Sofia
Wallström (TLV), Magnus Löndahl
(SUS), Gunnar Karlsson (FH), Elisabeth
Wallenius (Sällsynta sjukdomar), Fredrik
Löndahl ( Diabetesförbundet), Nina
Lagh (M-Uppsala), Jonas Andersson (LVG-regionen), Ingrid Lennerwald (SSkåne) och Henrik Hammar (moderator).
Under de senaste decennierna har sjukvården utvecklats och nya innovationer
införts. Hur får patienter med kroniska
sjukdomar del av allt detta?
8. Flera symposier handlade om E-hälsa
och tekniska lösningar för bättre vård,
mat i offentliga miljöer, Socker i maten
etc.
Mona Landin-Olsson
ordf Svensk Förening för Diabetologi SFD
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
30
DIABETESVÅRD NR 4 2016
Gravida med typ 1 diabetes
mår bättre än väntat
NY STUDIE. Nio av tio tidigt gravida kvinnor med diabetes
uppger i en studie från Sahlgrenska akademin att de har god
hälsa.
Omkring 500 kvinnor med typ 1 diabetes föder barn i Sverige varje år, vilket
motsvarar cirka en halv procent av alla
förlossningar. Typ 1 diabetes medför
ökade risker, framför allt på grund av
höga blodsockernivåer hos den gravida
kvinnan. Det finns ökad risk för fostermissbildning och för olika nyföddhetskomplikationer. Fostret har ofta en starkare tillväxt än normalt. Den gravida
kvinnan löper också högre risk att få
havandeskapsförgiftning. Kvinnor med
typ 1 diabetes som vill bli gravida får rådet att hålla sina blodsockernivåer i balans.
Studien är den första kartläggningen som
gjorts i Sverige om välbefinnande och
förmågan att hantera sin diabetes i tidig
graviditet. Totalt ingick 168 kvinnor med
typ 1 diabetes.
– Glädjande nog mådde kvinnorna
bättre än förväntat. Nästan nio av tio
kvinnor i vår studie upplevde att de hade
bra, mycket bra eller utmärkt hälsa, säger
Karolina Lindén som är barnmorska och
doktorand vid Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet.
– Kvinnor med typ 1 diabetes har en tuff
graviditet med mycket oro för det väntade barnet och ständig kamp att uppnå
normala blodglukosvärden och därmed
minimera riskerna. Täta glukosmätningar, insulinanpassningar och goda kostvanor kräver mycket energi säger professor Marie Berg, som är forskningsledare
för ett forskningsprojekt om hur ett
webbaserat stöd kan främja kvinnornas
välbefinnande och förmåga att hantera
sin diabetes.
Kvinnor från sex olika specialmödravårdsenheter i landet ingår i forskningsprojektet.
I denna studie skattade 87, 5 % av kvinnorna sin hälsa som god. Välbefinnandet
skattades som medelhögt, och förmågan
att hantera sin diabetes i dagligt liv skattades som relativt hög. Den stressnivå
som kan relateras till deras sjukdom var
låg.
– Kliniska erfarenheter gör gällande att
det finns en stark oro hos gravida kvinnor med typ 1 diabetes, något som även
framkommit i kvalitativ svensk forskning.
Detta är dock inte vidare studerat varken i Sverige eller internationellt. En
viktig aspekt i vården av dessa kvinnor är
att ge stöd och kunskap om hur blodsockret påverkas under graviditeten.
Detta ökar möjligheten att kunna hantera det bättre, vilket kan bidra till en
bibehållen hög grad av välbefinnande
under resten av graviditeten. Förhoppningsvis får vi något svar på detta i kommande studier säger Karolina Lindén.
Fakta typ 1 diabetes
Typ 1 diabetes är en autoimmun sjukdom, och innebär att kroppens eget
immunsystem attackerar och förstör de
betaceller i bukspottkörteln som producerar insulin. Insulinet är nödvändigt för
att glukosen i blodet ska tas upp av krop-
pens celler, och utan insulin får musklerna ingen energi att utföra sitt arbete. En person med typ 1 diabetes måste
därför tillföra insulin med injektioner eller via pump.
Artikeln Well-Being and Diabetes Management in Early Pregnant Women with
Type 1 Diabetes Mellitus är publicerad i
den vetenskapliga tidskriften International Journal of Environmental Research
and Public Health. Här kan du läsa artikeln:
http://www.mdpi.com/16604601/13/8/836
Karolina Lindén och Marie Berg
NÄR SOV NI TRYGGT
EN HEL NATT SENAST?
MINIMED 640G
™
DET ENDA SYSTEMET
SOM FÖRHINDRAR
HYPOGLYKEMIER
Besök vår hemsida för mer information:
www.medtronic-diabetes.se
Medtronic AB
Hemvärnsgatan 9, Box 54, 171 74 SOLNA
Innehållet och uppgifterna på denna annons är endast avsedda som information
och ersätter inte professionell medicinsk rådgivning, diagnos eller behandling. Tala
alltid med dina vårdgivare om din diagnos och behandling. © 2016 Medtronic
International Trading Sarl.
32
DIABETESVÅRD NR 4 2016
Ledtal –
diabetessjuksköterskor
På bilden möter ni Diabetessjuksköterskan Gunnel Viklund
och hennes "patient mamma Shukri", som har tre barn med
diabetes. Därtill Rebecka Husdal på en internationell
diabeteskonferens (FEND) där hon presenterade data som
omnämns i nedanstående artikel som handlar om ledtal dvs
antalet patienter som varje diabetessjuksköterska ansvarar
för.
Gunnel Viklund och hennes "patient
mamma Shukri".
Inledning
SFSD har fört fram begreppet ledtal, dvs
antalet patienter med diabetes som
varje diabetessjuksköterska ansvarar för.
Nu är det dags för uppdatering av dessa
ledtal. Nya tekniska hjälpmedel underlättar vardagen för många personer som
lever med diabetes, men som kräver
stöd från diabetessjuksköterskor. Nyanlända som har eller får diagnosen diabetes behöver också extra stöd.
Bakgrund
Att personer med diabetes ska ha rätt till
god och jämlik vård är en hjärtefråga för
SFSD och som ett led i detta har det
utarbetats en rekommendation om hur
många patienter som anses vara rimligt
att ha per heltidstjänst som diabetessjuksköterska. Att diabetessjuksköterskor
gör skillnad har nyligen påvisats i en
metaanalys . Svenska Diabetesförbundet
och Svensk Förening för Diabetologi har
ställt sig bakom rekommendationen
gällande ledtal.
SFSD genomförde 2009 en tidsstudie på
23 vårdcentraler som ligger till grund för
de ledtal som vi använder idag. En
diabetessjuksköterska inom primärvården bör inte ha fler än 400 diabetespatienter för att tillgodose kraven på
vård av god kvalitet. Studien visade
också att endast var femte vårdcentral
kunde erbjuda gruppbaserad patientutbildning. Slutsatsen var att det behövs
i det närmaste en fördubbling av den tid
diabetessjuksköterskor inom primärvården bör ägna åt diabetespatienterna
för att Socialstyrelsens rekommendationer ska kunna förverkligas. Prioritering av diabetesvården inom primärvården är en lönsam satsning då de stora
kostnaderna framför allt beror på
sjukdomens komplikationer .
staterats inom primärvård (n=1422) (5).
Avslutningsvis rapporterar Socialstyrelsens att diabetessjuksköterskor inom
primärvården ägnade 22,4 timmar/vecka
åt diabetesrelaterade uppgifter. I rapporten finns inte motsvarande beräkning för
diabetessjuksköterskor vid sjukhusansluten mottagning (5).
Socialstyrelsens reviderade nationella
riktlinjer för diabetesvård publicerades
februari 2015 (3). Allt större vikt läggs på
omvårdnad av personer med diabetes.
Några exempel är munhälsa vid diabetes
och grupputbildning av patienter samt
kulturellt anpassad utbildning som enligt
Socialstyrelsen har god effekt på glukoskontroll . Det sistnämnda torde vara en
angelägen fråga då antalet nyanlända
med diabetes förväntas stiga. Fler
patienter med typ-1 diabetes kommer
förmodligen att erbjudas insulin-pumpbehandling, då en studie från Nationella
Diabetes registret har visat att patienter
som har insulinpumpbehandling löper en
halverad risk för hjärt-kärl sjukdom
jämfört med 4-dos insulinbehandling.
Detta tillsammans med utveckling inom
tekniska hjälpmedel ställer krav på mer
tid för utbildning och analyser av
glukosvärdet för att stödja patienter till
bättre glukos- och metabolisk kontroll.
Socialstyrelsen publicerade i februari
2015 en utvärdering som visade att
andelen diabetessjuksköterskor vid sjukhusens diabetesmottagning har minskat
med 20 % (n=210/257) sedan 2011.
Motsvarande minskning har inte kon-
Sammanfattningsvis konstateras mot
bakgrund av att de nationella riktlinjerna
framhåller att omvårdnadsåtgärder vid
diabetes leder till förbättrad diabetesvård,
andelen nyanlända med diabetes ökar
och nya tekniska hjälpmedel lanserats
finns all anledningen att göra en uppdatering av dessa ledtal.
Syfte
I syfte att ge landstingen ett underlag för
vad som anses rimligt gällande antalet
patienter per diabetessjuksköterska anser SFSD det befogat att revidera arbetet gällande ledtal som togs fram år 2009.
Metod
1. A) Nationell kartläggning inom primärvården gällande andelen diabetessjuksköterskor per patient, jämförelse
från 2006 till 2013, utförd av Doktorand
Rebecka Husdal.
B) Nulägesbeskrivning från 15 antal
geografiskt spridda primärvårdsenheter i
Sverige utförd av SFSDs styrelse.
2. Nulägesbeskrivning från 12 antal
sjukhusanslutna diabeteskliniker i Sverige,
utförd av SFSDs styrelse.
3. En enkät utskickad till 9 antal barn- och
ungdomskliniker i Sverige utförd av
Gunnel Viklund, Diabetessjuksköterska
och medicine doktor, Astrid Lindgrens
barnsjukhus, KS.
Resultat
1. Primärvård - diabetes
Husdals et.al., publicerade 2016 (6) en
studie, som visar att sedan 2006 har
antalet vårdcentraler i riket ökat och
enheterna blivit mindre, men med ökat
antal patienter med typ 2-diabetes. För
diabetessjuksköterskor har antalet heltidstjänst per 500 diabetespatienter ökat
från 0.64 tjänst för år 2006 till 0.79 tjänst
för år 2013., men spridningen i landet är
stor, från 0,52 till 1,12 heltidstjänst. Om
andelen diabetessjuksköterskor per 500
patienter hade varit 1,2 då hade målet
uppnåtts, dvs 400 patienter/diabetessjuksköterska.
Uppföljningsstudien visar även att diabetessjuksköterskor har mer tid per vecka
avsatt för sina diabetespatienter, från 18
timmar år 2006 till 20 timmar år 2013.
Utöver den ökade bemanningen av
diabetessjuksköterskor har fler vårdcentraler, cirka 30 procentenheter, minst en
diabetessjuk-sköterska med 15 högskole-
poäng i diabetesspecifik högskoleutbildning år 2013 jämfört med 2006 (6).
Nulägesbeskrivningen vid de 15 primärvårdsenheterna visade motsvarande bild
som beskrivits ovan (Tabell 1). Cirka en
fjärdedel av primärvårdsenheter har
uppnått målet avseende 400 patient/100
% (1,0 ledtal) diabetessjuksköterska.
Variationen mellan inkluderade primärvårdcentraler är stor, som exempelvis
407 patienter/200 % (dvs 2,0 ledtal)
diabetessjuksköterska till 543 patienten/
0,75 % (0,65 ledtal) diabetessjuksköterska.
Tabell 1 Antal listade patienter med diabetes typ-2 och avsatt tid för diabetes vid 15 primärvårdscentraler.
Namn Primärvårdscentral
Antalet listade patienter med diabetes typ-2
Antal timmar/vecka Diabetessjuksköterska har avsatt för diabetes
Grycksbo VC
Orsa VC
Mora VC
Grängesberg VC
Thureberg
Margaretelund
Fisksätra
VC Läkarhuset
VC Billdal
Närhälsan Lövgärdet
Närhälsan Skene
VC Rosengården
Stattena VC
Solljungahälsan Bjuv Mariefred
Achima VC Eskiltuna
Trosa
Statsfjärden
32 + 8 livsstil
33
40
16
10-12
20
16
12
16
20-25
20
30
29
(26)-30
28
16
80
36
301+15 prediab
453
408
200
250
450
325
190
197
374
406
543
390
300
399
240
407
702
2. Sjukhusansluten
diabetesvård – vuxen
Målet enligt SFSDs beräkningar torde
vara 200 patienter/diabetessjuksköterska
(heltid) gällande sjukhusansluten diabetesvård (vuxen). Tabell 2 visar att
flertalet av mottagningarna ligger i underkant gällande den tid som diabetes-
sjuksköterskan disponerar relaterat till
antalet listade patienter. Den mottagningen med flest antalet listade
patienter har 1210 patienter och den
med minst antalet patienter har 90
patienter. Vid den stora mottagningen
avsätts 178 timmar (ledtal 0,64). för
diabetessjuksköterskor och vid den
mindre enheten 16 timmar (ledtal 0,64).
I denna beräkning ingår endast patienter
som har diagnosen diabetes typ-1, och
andelen diabetessjuksköterskor som har
avsatt tid för denna patientgrupp. Beakta
att de flesta mottagningar har i tillägg
även patienter med diabetes typ-2
(varierar mellan 105-370 patienter).
Tabell 2. Antal listade patienter med diabetes typ-1 och avsatt tid för diabetes vid 12 sjukhusanslutna diabetesmottagningar
Namn Sjukhusansluten
Antalet patienter med diabetes typ-1
Diabetesmottagning
Antal timmar/vecka Diabetessjuksköterska har avsatt för diabetes
Lidköping
Borås
Umeå
Skellefteå
Lycksele
Falun
Helsingborg
Hässleholm
Landskrona
Trelleborg
Ystad
Ängelholm
70
178
89
54
16
120
107
38
25
46
50
80
440
1210
769
328
90
824
840 192
135
240 290 409
34
DIABETESVÅRD NR 4 2016
3. Sjukhusansluten diabetesvård – barn och ungdom
Nulägesbeskrivningen gällande sjukhusansluten diabetesvård (barn och ungdom). Målet enligt SFSDs beräkningar
torde vara 70 patienter/diabetessjuksköterska (heltid). Tabell 3 visar att
flertalet av mottagningarna ligger i
underkant gällande den tid som
diabetessjuksköterskan disponerar relaterat till antalet listade patienter. Den
mottagningen med flest antalet listade
patienter har 790 patienter och den
med minst antalet listade patienter har
160 patienter. Vid den stora mottagningen avsätts 184 timmar för diabe-
tessjuksköterskor och vid den mindre
enheten 72 timmar. En intressant iakttagelse är att Karolinska Huddinge har
266 listade patienter Linköping har 190
patienter, men antalet timmar som
diabetessjuksköterskan har avsatt för
diabetes är detsamma, dvs 76 timmar.
Tabell 3. Antal listade patienter med diabetes typ-1 och avsatt tid för diabetes vid X sjukhusansluten diabetesvård.
Namn Sjukhusansluten
Antalet listade patienter med diabetes typ-1
Diabetesmottagning
Antal timmar/vecka Diabetessjuksköterska har avsatt för diabetes
Göteborg500
KS Solna
790
KS Huddinge
266
Örebro
200
Södersjukhuset
440
Uppsala
250
Malmö-Lund
520
Umeå
160
Linköping
190
160
184
76
56
156
80
160
72
76
Diskussion
Litteraturhänvisning:
Ledtalen går åt rätt håll, men med stora
variationer i landet.
1. Shaw RJ, McDuffie JR, Hendrix CC, Edie
A, Lindsey-Davis L, Nagi A, et al. Effects of
nurse-managed protocols in the outpatient
management of adults with chronic
conditions: a systematic review and metaanalysis. Annals of internal medicine.
2014;161(2):113-21.
SFSD förordar i nuläget:
Ledtalet 400/100 %
Diabetessjuksköterska - primärvård
Ledtalet 200/100 %
Diabetessjuksköterska – sjukhusansluten
diabetesvård-vuxen
Ledtalet 70/100 % Diabetessjuksköterska
– sjukhusansluten - barn
SFSD måste argumentera och lobba
med politiker för att få till en höjning av
ledtalen. Här behövs er hjälp bästa
medlemmar. Hör gärna av er med
konkreta berättelser där tiden är en
begränsande faktor för att ni ska kunna
erbjuda en god vård till alla era patienter.
Ni som vill veta vilka variabler vi tagit
med i uträkning av ledtal kommer
modellen att finnas på SFSDs hemsida.
Slutsats
Med föreliggande kartläggning hoppas vi
från SFSDs styrelse att ni får argument
för att lokalt och regionalt driva frågan
om rimliga ledtal för en god diabetesvård.
På nationell nivå kommer SFSD att
tillsammans med nationella diabetesteamet debattera och argumentera för
en god diabetesvård där diabetessjuksköterskan har en nyckelroll. Men då
måste diabetesvården få ta plats!
2. Andersson M, BM C, K W.
Diabetessjuksköterskor och ledtal.
Dagens Medicin. 2010.
3. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för
diabetesvården - Stöd för styrning och
ledning. Västerås: Edita Västra Aros AB;
2015. ISBN: 978-91-7555-274-3
4. Steineck I, Cederholm J, Eliasson B,
Rawshani A, Eeg-Olofsson K, Svensson
AM, et al. Insulin pump therapy, multiple
daily injections, and cardiovascular
mortality in 18,168 people with type 1
diabetes: observational study. BMJ.
2015;350:h3234.
5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer –
Utvärdering 2015 – Diabetesvård –
Rekommendationer, bedömningar och
sammanfattning. Västerås: Edita Västra
Aros AB; 2015. ISBN: 978-91-7555-273-6
6. Husdal R, Rosenblad A, Leksell J,
Eliasson B, Jansson S, Jerden L, et al.
Resource allocation and organisational
features in Swedish primary diabetes care:
Changes from 2006 to 2013. Prim Care
Diabetes.
2016.
Doi
10.1016/j.
pcd.2016.08.002.
Styrelsen för SFSD
Rebecka Husdal.
IMPACT OF FLASH GLUCOSE MOINITORING ON
TREATMENT SATISFACTION IN ADULTS WITH
TYPE 1 DIABETES AND HbA1C < 60 MMOL/MOL
Lundberg, M RN*, Abrahamsson, T RN*,
Bengtsson, L RN*, Hansson, L RN*,
Kristiansson, J RN*, Larsson, G RN*,
Malmgren, U RN*, Mångs, M RN*, Nilsson, E
RN*, Nordberg, C RN*, Olofsson, G RN*,
Olsson, L RN*, Sandberg, A RN*,
Wetterholtz, I RN*, Yin, J RN*, Löndahl, M
MD PhD
Department of Endocrinology, Skane
University Hospital, Malmö/Lund, Sweden
* Specialized in diabetes
Conclusion: Despite no change in HbA1c after
introduction of FGM individuals with type 1
diabetes and HbA1c < 60 mmol/mol experienced
a significant improvement in treatment
satisfaction and 95% stated that they would
appreciate to continue with FGM. Less time with
hyper- or hypoglycemia, easier monitoring and
better control of glucose fluctuations after
introduction of FGM.
Result: 51 patients with HbA1c below 60
mmol/mol was introduced. HbA1c was similar
before and during FGM (53 vs. 50,5 mmol/mol).
Patients were more satisfied with the diabetes
treatment after introduction of FGM (2.84),
experienced hyperglycaemia less often (-0.84)
as well as hypoglycaemia (-0.81). They were
more comfortable with the treatment (2.74),
would highly recommend FGM (2.87) and would
appreciate continued FGM use (2.81).
FGM Flash Glucose Monitoring: A small
sensor put in the subcutaneous tissue
automatically measures and continuously stores
glucose readings day and night. The user scan
over the sensor with a handset to obtain a
reading. Every scan gives a current glucose
reading and an arrow shows the direction and
where glucose is heading (stable, rising, rising
fast, falling or falling fast). The reading also
shows a trace for the last 8 hours. A new sensor
needs to be applied once every 2 weeks. It
does not have hypo- or hyperglycemia alarms
and will only provide a trend graph if it has been
swiped in the past eight hours.
Background: Systematic glucose monitoring is
essential for individuals with diabetes on insulin
treatment to keep metabolic control, to adjust
insulin doses, to prevent acute and long term
complications and to feel safe in daily life. Flash
glucose monitoring (FGM) is a new technology to
monitor subcutaneous glucose levels.
Aim: Since the method is new FGM was
introduced systematically in the clinic in
individuals with type 1 diabetes. DTSQ
(Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire)
was used to evaluate the impact on treatment
satisfaction and HbA1c was used to evaluate
metabolic control.
Method: Patients completed DTSQs when FGM
was introduced (baseline) and DTSQc 3 months
later. HbA1c was also measured at baseline and
after three months. Baseline was at a regular
appointment with diabetes nurse. After three
months the patient could come to the clinic or
send in HbA1c and DTSQc by post.
DTSQ, Diabetes Treatment Satisfaction
Questionnaire, can be used in clinical trials and for
routine clinical monitoring. The DTSQc is relevant for
studies involving an intervention. No difference is scored
0, more or improvement is scored 1, 2 or 3 and less or
worsening is scored -1, -2 or -3. DTSQs is referred as
the status version in order to distinguish from the
baseline and endpoint. The recommendation is to use
the DTSQs at baseline and endpoint and the DTSQc at
one follow-up only. You need permission to use DTSQ
from Health Psychology Research
[email protected]
Is available in many languages.
36
DIABETESVÅRD NR 4 2016
Sjukdomsförebyggande metoder
för personer med prediabetes
Svensk Förening För Sjuksköterskor i Diabetesvård, SFSD
har i samarbete med Svensk Sjuksköterskeförening ansökt
om pengar och fått anslag från Socialstyrelsen för att främja
arbetet med sjukdomsförebyggande metoder. SFSD kommer under 2016 att arbeta med projektet.
Fr vä: Ingela Bredenberg, Lena Insulander,
Lillemor Fernström och Kaija Seijbolt.
Marina Stenbäck saknas på bild.
Våra förändrade levnadsvanor bidrar till
stor del att utvecklingen av prediabetes
och diabetes ökar i hela världen. Studier
har visat att när personer med prediabetes får råd om ändrade levnadsvanor
med strukturerad uppföljning kan diabetes skjutas upp.
Sjuksköterskeledda mottagningar som
arbetar på strukturerar sätt och följer de
Nationella sjukdomförbyggande riktlinjerna kan vara en framgångsrik metod för
denna patientgrupp. Socialstyrelsen rekommenderar screening och strukturerad uppföljning av personer med riskfaktorer men det saknas idag rutiner för ett
sådant omhändertagande.
Syftet är att utveckla en generisk modell
med fokus på levnadsvaneförändringar
som kan användas på sjusköterskeledda
mottagningar. Modellen ska ge diabetessjuksköterskor/distriktssköterskor i primärvården stöd och vägledning i arbetet
med prevention för att förhindra eller
fördröja insjuknande i typ 2-diabetes hos
personer med prediabetes.
Som första aktivitet har en kartläggning
påbörjats och analys av framgångsrika
faktorer som förbättrar omhändertagande av personer med prediabetes för
att förhindra eller fördröja insjuknandet i
typ 2- diabetes. Vi har i ett första skede
i ett brev tillfrågat SFSD:s medlemmar
hur man arbetar med personer med
prediabetes.
Vi har fått bra respons från våra medlemmar. Vi behöver kompletterande
uppgifter och kommer därför att under
augusti skicka ut en enkät till medlemmar
som svarat att de arbetar med prediabetes.
Nästa aktivitet blir att under hösten genomföra en nationell workshop i samarbete med Svensk sjuksköterskeförening
med professioner verksamma i primärvården och patientföreträdare med
målsättning att kartlägga processen för
primärprevention för personer i riskzon
för att utveckla typ 2-diabetes. Syftet
med workshopen är att utifrån befintliga
modeller granska och ge förslag till strukturerat arbetssätt och komma fram till
konsensus om en nationell modell för att
arbeta med prediabetes.
I en tredje aktivitet kommer en generisk
modell att utvecklas med fokus på levnadsvaneförändringar som kan användas
på sjuksköterskeledda mottagningar.
Underlag för arbetet utgörs av kartläggningen, workshopen samt relevant litteratur. Modellen ska även beskriva teamets roll och ge vägledning och strukturer för teamets gemensamma arbete.
På Sjuksköterskedagarna 22-23 november i Stockholm kommer erfarenheter
från projektet att redovisas. Projektet
kommer att redovisas i en slutrapport
där en modell sammanställs för arbete
med prediabetes där man även lyfter
arbetsstruktur, teamets sammansättning,
uppföljning och utvärdering.
I arbetsgruppen ingår Ingela Bredenberg
ordförande SFSD, Lena Insulander, vice
ordförande SFSD, Kaija Seijboldt och
Marina Stenbäck Akademiskt primärvårdscentrum samt Lillemor Fernström,
projektledare.
Kontaktperson Lillemor Fernström
[email protected]
DIABETESVÅRD NR 4 2016
37
Välkommen till Ung Diabetes!
Ung diabetes anordnar varje år läger för ungdomar med
diabetes i ålder 15-18 år. För att genomföra dessa uppskattade läger är vi beroende av att en sjuksköterska finns på
plats. Det är samtidigt en fantastisk möjlighet för den sjuksköterska som följer med att lära känna unga människor
med diabetes och få en ökad insikt i hur vardagen kan vara
att leva med sjukdomen.
Vi i Ung Diabetes består av ett råd med
åtta unga vuxna som, tillsammans med
stöd från Svenska Diabetesförbundet,
arbetar ideellt för att göra vardagen lättare för människor med diabetes.
Årligen ordnar Ung Diabetes både nationella och lokala aktiviteter, samarbetar
med vården på olika sätt, samt arbetar
med ungdomsfrågor och intressepolitiska
frågor både på ett nationellt och internationellt plan, för att ge ett ungt perspektiv
på frågor som rör diabetes.
Kontakta oss!
Ställ din fråga om diabetes!
Har du någon idé på hur vi kan göra Ung
Diabetes bättre? Vill du ge kritik eller en
klapp på axeln?
Har du några frågor eller funderingar
kring din diabetes? Kontakta vår funktion
Diabeteskompis, där du kan ställa anonyma frågor till utbildad personal.
Ung Diabetes är religiöst och partipolitiskt obundna, och vi ger inga kost- eller
medicinska råd. Det händer att vi delar
nyheter, forskningsrön, och information
om nya produkter som vi anser är relevanta, men vi behandlar alla företag och
organisationer likvärdigt, och förekommer samarbeten framgår detta tydligt.
Följ oss på Facebook och Instagram för
att se vårt dagliga arbete, och anmäl dig
till vårt nyhetsbrev för att få veta vad som
händer hos Ung Diabetes och i diabetesvärlden! Skicka din mailadress till [email protected] www.diabetes/ungdiabetes
38
DIABETESVÅRD NR 4 2016
Rekommenderat blodtrycksmål
vid diabetes ifrågasätts
Socialstyrelsen höjde nyligen den rekommenderade blodtrycksgränsen för patienter med diabetes. Detta kan leda till
att fler patienter drabbas av stroke eller hjärtinfarkt, visar en
ny studie vid Sahlgrenska akademin. Den nya studien är
världens hittills största i ämnet och baseras på data från
Nationella Diabetesregistret.
I februari 2015 höjde Socialstyrelsen i
sina riktlinjer för diabetesvård gränsen
för systoliskt blodtryck (blodtrycket vid
hjärtats sammandragning). Tidigare låg
gränsen på 130 mm Hg och i de nya
rekommendationerna höjdes den till
140 mm Hg. Den rekommenderade
gränsen har betydelse för hur intensivt
man behandlar patienter med blodtryckssänkande läkemedel.
Bakgrunden till den ändrade rekommendationen var forskning som tydde på att
inte bara höga blodtrycksvärden, utan
också värden under 130 mm Hg kunde
leda till ökad sjuklighet i hjärtkärlsjukdomar.
Fler fall av stroke och
hjärtinfarkt
Forskarna bakom den nya studien ifrågasätter nu detta. Deras studie visar ett
linjärt samband mellan blodtryck och
hjärtkärlsjukdom. Ju lägre blodtryck desto färre fall av stroke och hjärtinfarkt,
alltså även på de lägsta nivåerna.
– Rekommendationerna att acceptera
högre blodtryck hos patienter med diabetes tror vi är felaktiga. De kan leda till
fler fall av stroke och hjärtinfarkt i patientgruppen, säger Staffan Björck, docent i njurmedicin vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, och en av
forskarna bakom studien.
187 000 har följts i fem år
Den nya studien bygger på data från
Nationella Diabetesregistret, patientregistret och läkemedelsregistret. Den
omfattar 187 000 patienter med diabetes typ 2, som i genomsnitt följts i fem år.
Det finns en väsentlig skillnad i upplägget
mellan den här studien och de studier
som Socialstyrelsen baserar sina rekommendationer på. I den nya studien ingår
inte patienter som redan drabbats av
allvarliga sjukdomar.
– Det vi har sett i vår studie är att om vi
tar bort individer med tidigare allvarlig
sjuklighet då försvinner sambandet mellan lågt blodtryck och ökad risk för
stroke och hjärtinfarkt, säger Samuel
Adamsson Eryd, medicine doktor och
försteförfattare till studien.
Naturlig förklaring
– Lågt blodtryck kan bero på att man är
allvarligt sjuk och har man med dessa
patienter i en studie ser det ut som att
lågt blodtryck ger mer hjärtkärlsjukdom,
säger Staffan Björck.
I Sverige finns cirka 300 000 patienter
med diabetes, men problemet med
blodtrycksgränserna berör inte bara
dem. Både europeiska och amerikanska
expertorganisationer har höjt den rekommenderade gränsen till 140 mm Hg
för systoliskt blodtryck. Eftersom den
nya studien är mycket större än alla tidi-
gare studier i ämnet har den betydelse
för diskussionerna om blodtrycksgränser
både i Sverige och utomlands.
Studien Blood pressure and complications in individuals with type 2 diabetes
and no previous cardiovascular disease:
national population based cohort study
publicerades i BMJ den 4 augusti.
Källa: Pressmeddelande från Sahlgrenska
akademin vid Göteborgs universitet
Bild: Dreamstime
Länk till artikeln i tidskriften British
Medical Journal
Blood pressure and complications in individuals with type 2 diabetes and no
previous cardiovascular disease
Xultophy® (insulin degludek/liraglutid) – en gång dagligen.1
Jämfört med glargin visade
Xultophy
®
HbA1c
• Signifikant bättre sänkning av HbA1c
(med -19 mmol/mol mot -13 mmol/mol).1,2
Vikt
• Viktminskning med en signifikant
skillnad på 3,2 kg (-1,4 kg mot +1,8 kg).1,2
Hypoglykemier
• Signifikant lägre förekomst av
hypoglykemier - 57 % (2,2 mot
5,1 per patientår).1,2
Visat hos vuxna med typ 2-diabetes som
är otillräckligt kontrollerad på glargin.1,2
För första gången – basinsulin och
GLP-1-analog i samma penna.1
*Studien bygger på jämförelse med insulin glargin U100.
Xultophy® (insulin degludek/liraglutid) Rx, (F), ATC kod: A10AE56
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Injektionsvätska, lösning. Varje förfylld injektionspenna innehåller 3 ml som motsvarar 300 enheter insulin degludek och 10,8 mg liraglutid.
Indikation: Xultophy® är avsett för behandling av vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att förbättra den glykemiska kontrollen i kombination med
perorala glukossänkande läkemedel när dessa enbart eller i kombination med en GLP-1-receptoragonist eller basinsulin inte ger tillräcklig glykemisk
kontroll. Kontraindikationer: Överkänslighet mot någon av de aktiva substanserna eller något hjälpämne. Varningar och begränsningar:
Xultophy® ska inte användas till patienter med typ 1-diabetes mellitus eller vid behandling av diabetesketoacidos. Xultophy® har inte studerats i
kombination med DPP-4-hämmare, glinider eller måltidsinsulin. Förpackningar: 3x3 ml förfylld injektionspenna. För fullständig förskrivarinformation
och pris, se www.fass.se. Produktresumé februari 2016.
Xultophy® subventioneras endast för patienter med typ 2-diabetes som inte nått tillräcklig glykemisk kontroll genom metformin och
långverkande insulinbehandling och när behandling med GLP-1-analog bedöms vara lämplig.
At Novo Nordisk, we are changing diabetes.
In our approach to developing treatments,
in our commitment to operate profitably
and ethically and in our search for a cure.
Novo Nordisk Scandinavia AB Tel 040-38 89 00 www.novonordisk.se
SE/XT/1215/0413(1) 2016/03
Referenser: 1. Xultophy® Produktresumé 02/2016. 2. Lingvay I, Manghi FP, García-Hernández P, Norwood P, Lehmann L, Tarp-Johansen MJ, Buse
JB; DUAL V Investigators. Effect of Insulin Glargine Up-titration vs Insulin Degludec/Liraglutide on Glycated Hemoglobin Levels in Patients With
Uncontrolled Type 2 Diabetes. The DUAL V Randomized Clinical Trial.JAMA. 2016;315(9):898-907. doi:10.1001/jama.2016.1252.*
40
DIABETESVÅRD NR 4 2016
FEND, München
9-10 september 2016
FEND´s årliga diabetessjuksköterskekonferensen var i år i
München. München är huvudstad i delstaten Bayern i södra
Tyskland och är Tysklands tredje största stad med ca 1,3
miljoner invånare. Det var strålande väder, mycket folk ute
på gatorna, många turister och man laddade inför oktoberfest.
Marianne Lundberg.
Det var ca 250 deltagare på konferensen
från Europa, men också från Iran, USA
och Sydafrika. Flest delegater kom från
Finland, Holland, Slovenien, Irland och
UK. Vi var sju från Sverige. Det finns en
ny svensk medlem i FEND ´s styrelse,
Anne-Marie Wangel. Magdalena Annersten Gershater ingår i posterkommittén
och hon är även redaktör för tidningen
Diabetes Nursing. Både Anne-Marie och
Magdalena är lektorer vid Malmö Högskola.
Här kommer några axplock från den två
dagar långa konferensen (alla föreläsningar filmades och kommer snart att
läggas ut på www.FEND.org under Conference och Webcasts):
Svenska professor emerita Regina
Wredling presenterade i vanlig ordning
de första föreläsarna. Först ut var inspirerande Ulrike Thurm som arbetar som
diabetessjuksköterska i Berlin. Hon har
stor erfarenhet av att arbeta med insulinpumpbehandling och CGM och har
varit med om att ta fram ett strukturerat
utbildningsprogram för CGM, SPECTRUM. Hon exemplifierade med patientfall hur bra det kan bli för många
patienter med CGM, men hon betonade
också vikten av uppföljning. Patientutbildningen och uppföljningen kan vara
individualiserad och personcentrerad
även om den är strukturerad. Hon berättade bl. a om en 65-årig man som
efter pancreasectomi levde med sväng-
ande glukosvärden och frekventa allvarliga hypoglykemier. Hans HbA1c steg
och han började få komplikationer eftersom han inte vågade ”pressa sitt blodsocker” till optimala nivåer. Hustrun vågade varken arbeta eller gå och handla,
hon var så rädd att lämna sin man. Ulrike
kallade det för F diabetes (Family &
Friends diabetes). Han fick både insulinpump och CGM. Glukosvärdena och livet stabiliserades. Hustrun kunde återgå
till arbetet och gå och handla igen. Ulrike
menar att undervisning/utbildningsprogram är jätteviktigt bl. a. för att patienten
skall kunna kalibrera CGM rätt och lära
sig förstå skillnaden mellan vävnads- och
kapillärt glukos. Train the patients to be
their own diabetologists!
Professor Angus Forbes, King´s College
i London, talade kring vikten av förebyggande åtgärder för kvinnor som haft
graviditetsdiabetes (GDM). Han visade
siffror över risken att utveckla diabetes
efter att ha haft GDM och hur risken
ökar med graden av övervikt/fetma.
Data talar även för att barnet har ökad
risk för typ 2 diabetes i framtiden. Både
svenska och engelska (NICE) guidelines
rekommenderar årlig uppföljning för
kvinnor som haft GDM. I England förespråkar man att följa HbA1c årligen och
ongoing lifestyle support. Han menar att
man ofta fokuserar på fostrets/barnets
hälsa och naturlig förlossning, men glömmer man mammans hälsa efter gravidi-
teten? Vi kanske behöver göra mer än
bara ”follow up”, fler insatser, men vad
och hur? Viktigast förstås att förebygga
innan graviditet så att kvinnan inte får
GDM alls. Svårt ändra levnadsvanor,
lättare ta tablett (Metformin)? De studier som är gjorda med olika interventioner med syfte att förebygga GDM är
små och svårt att dra slutsatser av. Men
man vill gärna tro att lifestyle interventions gör nytta, som de amerikanske och
finska preventionsstudierna visade. Vissa
studier indikerar att amning i mer än 3
månader kan minska risken för typ 2
senare i livet. Kan vi förebygga eller kan
vi bara skjuta upp typ 2 diagnosen? Målet
är att göra graviditeten så normal som
möjligt trots allt när GDM väl är ett faktum. Se och lyssna gärna på Professor
Forbes´ föreläsning på Webben om ni är
intresserade av detta område. Jag tycker
personligen att det var en av hans bästa
föreläsningar. Tyvärr fick han lite kort tid
och fick inte prata färdigt.
Ett föredrag av en holländsk apotekare
knuten till vårdavdelningar på sjukhus
handlade om att som apotekare ingå i
diabetesteam i slutenvården. Kändes
som viktig resurs fram för allt när det
gäller personer/patienter med många
läkemedel och interaktioner mellan
dessa, vilket vi väl inte alltid är så bra på.
Professor Anette Ziegler, München, höll
ett spännande föredrag om Immunotherapy and Vaccination, förebyggande
DIABETESVÅRD NR 4 2016
41
Magdalena Annersten Gershater.
President i FEND, Anne-Marie Felton med iranskt diabetesteam.
behandling med syfte att bota typ 1 diabetes. Professor Ziegler ingår i den tyska
delen av TEDDY projektet. Svårt att
återge hennes presentation, men föreläsningarna kommer som sagt att komma på FEND ‘s hemsida. Man kommer i
studier att erbjuda barn så små som 1-2
år med hög familjär risk för typ 1 diabetes oralt insulin (i pulverform som blandas med maten) i förebyggande syfte
(primärprevention). Man har redan testat att ge barn 2-7 år med genetisk risk
oralt insulin, men kommer alltså nu att
kunna ge även till ännu mindre barn.
Målet är att förebygga att den autoimmuna processen startar över huvud taget. Professor Ziegler jämförde med
sensibilisering till barn med ökad risk för
jordnötsallergi, vilka man nu försöker att
kontrollerat ge jordnötter primärpreventivt. Nytt för mig, men det vet ni
kanske mer om? Hon berättade om en
studie med 640 barn med familjär historia för jordnötsallergi och ingen i den
aktiva gruppen utvecklade allergi för
jordnötter. I placebogruppen utvecklade
om jag minns rätt 30 % jordnötsallergi.
diabetes – the circuitous route to access
pre pregnancy care – Let´s talk about it
… Type 2 diabetes and the need to plan
for pregnancy. Rita Forde är diabetessjuksköterska från Irland och doktorand
vid King´s College i London (FEND Doctoral Fellowship). Hennes studier visar att
de kvinnor med typ 2 diabetes som hon
intervjuat sällan eller aldrig fått information om eller inbjudits till att diskutera
vikten av att planera sin graviditet och
vikten av att ha bra glukoskontroll inför
graviditet. De vårdgivare (allmänläkare
och diabetessjuksköterskor i öppenvården) som hon intervjuade bekräftade
detta. De berättade att de oftast tar upp
frågan först när kvinnan själv för det på tal
eller när kvinnan redan är gravid. Tidsbrist var en vanlig orsak. Trots att vi vet
hur viktigt det är med bra glukosvärden
vid tiden för befruktning. Och på de
flesta vårdcentraler i Sverige finns väl
också kvinnor i fertil ålder med typ 2 diabetes, hur bra är vi på att informera?
Dr Simon Busuttil, politiker från Malta
som varit MEP (= Member of the European Parliament) och som har varit och
tydligen fortfarande är intresserad och
involverad i politiska frågor rörande diabetes, nationellt och internationellt.
Hans råd till oss var att engagera våra
egna politiker om vi inte tycker att diabetesvården fungerar optimalt: ta reda
på vilka politiker som har diabetes, ”appeal to emotion to their heart”, ta kontakt och tala med dem själv, visa att vi
spenderar mycket tid och pengar (och
lidande) på komplikationer, kräva att
omfördela pengarna? Hota med färre
röster vid behov.
Det var flera intressanta posterpresentationer varav en om Women with type 2
Mette Due-Christensen, också FEND
Doctoral Fellowship på King´s College i
London, höll en strålande föreläsning om
Life Interrupted: Adult Onset Typ 1 Diabetes. Hon har intervjuat personer som
fått typ 1 diabetes i vuxen ålder, max tre
år efter diagnos. Ännu en föreläsning
som jag varmt rekommenderar er att
lyssna till på webben (http://www.fend.
org/conference/webcasts-archive , dag
2). Hennes huvudsakliga forskningsintresse rör psykosociala frågor kring att
leva med typ 1 diabetes och anpassning
till livet med diabetes nyligen efter diagnos. Utifrån intervjuer kunde hon exemplifiera många saker som ”interrups daily
life”: att injicera insulin, testa blodglukos
och förhålla sig till de aktuella värdena,
bära injektionsmaterial m.m. med sig,
rädsla för hypoglykemi, inte kunna vara
spontan, man förväntas komma till vår-
den på tider som vården har bestämt,
förhålla sig till en massa råd - kost råd bl.a.
Man måste skaffa sig nya kompetenser
och integrera dem i det gamla livet, man
har inget val. Hon exemplifierade med
många tänkvärda citat. Leaning about diabetes and learning to live with diabetes.
Att få diabetes kunde upplevas som ”it
really knocked me off my feet”. Och en
ensamstående kvinna (”singel”) tyckte att
hon ”were loosing points”, att det nu
skulle bli svårare att hitta en partner. Det
handlar först om alla fysiska symptom
före diagnos och lättnaden att känna sig
bättre när man får insulin. Sedan kommer
alla känslorna och praktikaliteterna. Och
innebörden av att leva med en kronisk
sjukdom, kontrollera- kontrollera - kontrollera… och rädslan för de diabetesrelaterade komplikationerna. ”Den ena
dagen är aldrig den andra lik och det
känns som 2+2 aldrig blir 4 när man har
diabetes” och ”å ena sidan säger de att
jag kan leva ett normalt liv å andra sidan
påverkar det allt”. ”Jag kan aldrig göra
något spontant längre, jag måste alltid
förbereda allt”. ”Jag känner mig inte som
samma person längre sedan som innan
diabetesen. Mette avslutar med att det
handlar om att kunna, att förstå och att
släppa in/erkänna/acceptera (recognize)
och att de personer som hon har intervjuat är nöjda med vården, men att de
hade önskat mer peer support, mer stöd
av andra med diabetes.
Marianne Lundberg
Diabetessjuksköterska
VE endokrin, SUS
Diabetessamordnare, Region Skåne
Sekreterare, SFSD styrelse
[email protected]
42
DIABETESVÅRD NR 4 2016
Nytt sätt att diagnosticera
diabetes
Överviktig eller ej, nivån av mannos i blodet kan avslöja om
du ligger i riskzonen att drabbas av typ 2-diabetes eller insulinresistens. Det visar en studie som bland annat KTHforskare genomfört.
Adil Mardinoglu, universitetslektor vid
Avdelningen för proteomik och
nanobioteknologi på KTH.
Mannos, en kolhydrat som utgör en beståndsdel i många proteiner, har identifierats som en viktig så kallad biomarkör
för att diagnosticera diabetes hos människor.
Det är Adil Mardinoglu, universitetslektor vid Avdelningen för proteomik och
nanobioteknologi på KTH och forskare
på Scilifelab som bland andra står för
upptäckten.
Det är inom ramen för forskningsprojektet EMIF som finanserats av Innovative
Medicines Initiative, som framstegen
gjorts.
– Nu kan vi mäta nivån av mannos i
blodet hos både smala och överviktiga
människor och se om de har en förhöjd
risk att drabbas av typ 2-diabetes baserat
på koncentrationen av just denna kolhydrat, säger Adil Mardinoglu.
Han fortsätter att berätta att skillnaden
mellan till exempel glykos och mannos
är att den senare inte påverkas av intaget
av mat. På grund av att mannosnivån är
stabil blir den en bra biomarkör.
Resultatet av studien gör att det enligt
forskarna kan finnas anledning att titta
närmare på förhållandet mellan övervikt
och diabetes, och hur stor roll just övervikten spelar.
– Även om förekomsten av typ 2-diabetes och övervikt hela tiden ökar runt om
i världen, och det dramatiskt, så saknas
det en tydlig förståelse för de underliggande molekylära mekanismerna som
bidrar till fortskridandet av olika diagnoser. Därför är det mycket viktigt att
kunna identifiera stabila biomarkörer
som kan användas för att tidigt diagnosticera insulinresistens och senare typ
2-diabetes, säger Adil Mardinoglu.
Han lägger till att forskarna använt ett
systembiologiskt angreppssätt när de
undersökt vävnaden från bland annat
levern och muskler.
– Vi tror att denna kunskap i framtiden
kan vara användbar i vården. Större kliniska studier återstår dock för att validera forskningsresultatet ytterligare innan en diagnosmetod kan tas i bruk, säger
Adil Mardinoglu.
Här kan du läsa rapporten.
http://www.sciencedirect.com/science/
article/pii/S1550413116302480
Text: David Callahan
För mer information, kontakta Adil Mardinoglu på 073 - 63 88 001 eller adilm@
kth.se.
Kontakt:
KTH, SE-100 44, Stockholm, Sweden
+46 8 790 60 00
DIABETESVÅRD NR 4 2016
43
Novel glucose-sensing technology
and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked,
randomised controlled trial
Tight control of blood glucose in type 1 diabetes delays
onset of macrovascular and microvascular diabetic complications; however, glucose levels need to be closely monitored to prevent hypoglycaemia. We aimed to assess whether
a factory-calibrated, sensor-based, flash glucose-monitoring
system compared with self-monitored glucose testing reduced exposure to hypoglycaemia in patients with type 1 diabetes.
Method
In this multicentre, prospective, nonmasked, randomised controlled trial, we
enrolled adult patients with well controlled type 1 diabetes (HbA1c ≤58 mmol/
mol [7·5%]) from 23 European diabetes
centres.
After 2 weeks of all participants wearing
the blinded sensor, those with readings
for at least 50% of the period were randomly assigned (1:1) to flash sensor-based glucose monitoring (intervention
group) or to self-monitoring of blood
glucose with capillary strips (control
group).
Randomisation was done centrally using
the biased-coin minimisation method
dependent on study centre and type of
insulin administration. Participants, investigators, and study staff were not
masked to group allocation.
The primary outcome was change in time in hypoglycaemia (<3·9 mmol/L [70
mg/dL]) between baseline and 6 months
in the full analysis set (all participants
randomised; excluding those who had a
positive pregnancy test during the study). This trial was registered with ClinicalTrials.gov, number NCT02232698.
Findings
Between Sept 4, 2014, and Feb 12,
2015, we enrolled 328 participants. After the screening and baseline phase,
120 participants were randomly assigned to the intervention group and 121
to the control group, with outcomes
being evaluated in 119 and 120, respectively.
Mean time in hypoglycaemia changed
from 3·38 h/day at baseline to 2·03 h/
day at 6 months (baseline adjusted mean
change −1·39) in the intervention group, and from 3·44 h/day to 3·27 h/day in
the control group (−0·14); with the
between-group difference of −1·24 (SE
0·239; p<0·0001), equating to a 38%
reduction in time in hypoglycaemia in
the intervention group.
No device-related hypoglycaemia or
safety issues were reported. 13 adverse
events were reported by ten participants related to the sensor—four of allergy events (one severe, three moderate); one itching (mild); one rash (mild);
four insertion-site symptom (severe);
two erythema (one severe, one mild);
and one oedema (moderate).
There were ten serious adverse events
(five in each group) reported by nine
participants; none were related to the
device.
Interpretation
Novel flash glucose testing reduced the
time adults with well controlled type 1
diabetes spent in hypoglycaemia. Future
studies are needed to assess the effecti-
veness of this technology in patients with
less well controlled diabetes and in
younger age groups.
SKL avvaktar med Libre FGM för T2DM väntar in hälsoekonomisk analys via TLV
NT-rådet vid SKL avråder tillsvidare landstingen från att använda Abbotts glukosmätare
Freestyle Libre vid typ 2-diabetes. Rekommendationen gäller i avvaktan på att TLV:s hälsoekonomiska värderingen ska bli klar. Därefter kommer NT-rådet med ett nytt yttrande,
enligt ett beslut från den 30 juni.
“Eftersom FreeStyle Libre ännu inte i någon stor utsträckning börjat användas vid typ
2-diabetes, avråder NT-rådet på samma sätt från användning till dess att den hälsoekonomiska värderingen är tillgänglig”, skriver rådet.
NT-rådet påpekar samtidigt att det generellt brukar rekommendera landstingen att avvakta med införande av nya läkemedel till dess att en hälsoekonomisk värdering finns tillgänglig och en bedömning av kostnadseffektiviteten kan göras.
Medlemskap i SFSD
Tänk på att ditt medlemskap är personligt.
Om du ändrar mailadress är vi mycket tacksamma om du meddelar detta till styrelsen
då vi gör flera utskick med information via mail varje år.
Med vänliga hälsningar,
Styrelsen
Har du något att berätta?
Händer det något hos dig som du vill förmedla till oss andra
så är du välkommen att skriva om det i tidningen.
Vi tar gärna emot reportage från er medlemmar.
Har du något projekt på gång? Provat något nytt arbetssätt?
Fått positiv eller negativ respons på något du gjort som kan hjälpa oss kollegor
att utveckla en bättre vård för våra patienter med diabetes.
Skrivit uppsats, skicka en sammanfattning eller abstrakt.
Berätta stort som smått med få eller många ord.
Du bestämmer. Vill du ha med en bild skicka den separat.
Eventuell artikel skickas till: [email protected]
Öka din kompetens
om äldre med diabetes
med en kostnadsfri
webbutbildning!
Du som arbetar inom kommunal vård
och omsorg kan enkelt öka din kompetens
om äldre med diabetes, genom en
kostnadsfri webbutbildning.
” Nu känner jag igen alla symptom och vet precis vad jag ska
göra för att få patienten att
må bättre.”
Roger Karlsson,
undersköterska Gotland
Webbutbildningen Äldre med diabetes
har tagits fram av Nationella programrådet för diabetes. Den är helt kostnadsfri och tar mindre än två timmar att göra.
Utbildningen består av flera delar som
Du hittar utbildningen på
aldremeddiabetes.se
www.skl.se
bland annat diabetessjukdomen,
medicinsk behandling, omvårdnad och
komplikationer. De olika delarna kan
göras i ett svep eller delas upp på flera
olika tillfällen.
Välkommen att börja redan idag!
KALENDARIET
2016-2017
ISPAD
26 - 29 Oktober
Valencia, Spanien
ATTD
Feb 15 - 18, 2017
Paris, Frankrike
Diabetesforum
27 - 28 April 2017
Waterfront Congress Center, Stockholm
ADA
Jun 09 - 13, 2017 San Diego, California
EASD
11 - 15 September 2017
Feira Internacional de Lisboa
Nyheter om
Nyheter om
diabetesforskning
diabetesforskning
diabetesportalen.se är en ny hemsida
diabetesportalen.se
en ny hemsida
från
Lunds universitetsär
Diabetescentrum.
från Lunds universitets Diabetescentrum.
diabetesportalen.se vänder sig till alla
diabetesportalen.se
sig till alla
som
är intresserade av vänder
diabetesforskning.
som är intresserade av diabetesforskning.
Tonvikten ligger på populärvetenskapliga
Tonvikten
på populärvetenskapliga
artiklar
frånligger
forskningsfronten
och aktuartiklar från forskningsfronten och aktuella fördjupningsartiklar.
ella fördjupningsartiklar.
Du kan prenumerera
Du kan prenumerera
på nyheter.
på nyheter.
Du kan fråga om
Du kan fråga om
diabetesforskning.
diabetesforskning.
Välkommen
Välkommen till
till
www.diabetesportalen.se
www.diabetesportalen.se
INBJUDAN TILL SEMINARIUM 14 NOVEMBER 2016
Balansera rätt i diabetesvården
Världsdiabetesdagen 2016
VÄLKOMMEN TILL VÄRLDSDIABETESDAGEN 2016.
Årets program tar sikte på de just nu viktigaste utmaningarna i diabetesvården, var med i
diskussionen med dem som formar framtidens diabetesvård.
• Verktygen i diabetesvården finns men vad krävs för att använda dem på rätt sätt?
• Vad betyder dagens och framtidens läkemedel för patienterna?
• Hur tar vi vara på e-hälsa och ny teknik för att utveckla diabetesvården?
Helena Edlund
Stig Attvall
Dr Henk Veeze
Läs mer om våra talare och programmet!
• Internationell utblick: Diabeter: E-hälsa i framkant inom diabetesvården.
Dr Henk Veeze, barndiabetolog, vd och grundare av Diabeter i Nederländerna.
• RÖDA BOKEN: NÄSTA STEG I KAMPEN MOT LÅGT BLODSOCKER.
Stig Attvall, docent, diabetescentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset,
Frida Sundberg, med dr, överläkare Drottning
Silvias barn- och ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.
• I forskningens framkant: Kost och motion i form av ett piller nästa generations läkemedel vid typ 2-diabetes?
Helena Edlund, professor i molekylär utvecklingsbiologi, Umeå
centrum för molekylär medicin, Umeå universitet
SPECIAL ARTICLE
New Insulin Delivery Recommendations
Anders H. Frid, MD; Gillian Kreugel, DSN; Giorgio Grassi, MD; Serge Halimi, MD;
Debbie Hicks, DSN; Laurence J. Hirsch, MD; Mike J. Smith, DSN;
Regine Wellhoener, MD; Bruce W. Bode, MD; Irl B. Hirsch, MD; Sanjay Kalra, MD;
Linong Ji, MD; and Kenneth W. Strauss, MD
Abstract
Many primary care professionals manage injection or infusion therapies in patients with diabetes. Few
published guidelines have been available to help such professionals and their patients manage these therapies. Herein, we present new, practical, and comprehensive recommendations for diabetes injections and
infusions. These recommendations were informed by a large international survey of current practice and
were written and vetted by 183 diabetes experts from 54 countries at the Forum for Injection Technique and
Therapy: Expert Recommendations (FITTER) workshop held in Rome, Italy, in 2015. Recommendations
are organized around the themes of anatomy, physiology, pathology, psychology, and technology. Key
among the recommendations are that the shortest needles (currently the 4-mm pen and 6-mm syringe
needles) are safe, effective, and less painful and should be the ﬁrst-line choice in all patient categories;
intramuscular injections should be avoided, especially with long-acting insulins, because severe hypoglycemia may result; lipohypertrophy is a frequent complication of therapy that distorts insulin absorption,
and, therefore, injections and infusions should not be given into these lesions and correct site rotation will
help prevent them; effective long-term therapy with insulin is critically dependent on addressing psychological hurdles upstream, even before insulin has been started; inappropriate disposal of used sharps poses a
risk of infection with blood-borne pathogens; and mitigation is possible with proper training, effective
disposal strategies, and the use of safety devices. Adherence to these new recommendations should lead to
more effective therapies, improved outcomes, and lower costs for patients with diabetes.
ª 2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). n Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1231-1255
C
orrect technique in insulin delivery is
critical for optimal control of diabetes. This article reviews the most
recent studies in the ﬁeld and then offers
new injection and infusion recommendations
for insulin users. It is meant to complement
and extend the injection recommendations
published in 2010.1 These latest recommendations were based on the results of the fourth
Injection Technique Questionnaire (ITQ) survey (published elsewhere in this issue). From
February 2014 through June 2015, 13,289
insulin-injecting patients with diabetes from
42 countries participated in the ITQ survey,
one of the largest multinational studies of its
kind. A smaller Infusion Technique Questionnaire survey was undertaken concurrently
with the ITQ in 356 patients using continuous
subcutaneous insulin infusion (CSII) in four
countries and informed the drafting of the
new infusion recommendations.
The ITQ survey results (for injection and
infusion) and the initial draft of these recommendations were presented at the Forum for
Injection Technique and Therapy: Expert Recommendations (FITTER) workshop held in
Rome, Italy, on October 23 and 24, 2015, at
which 183 physicians, nurses, educators, and
allied health care professionals (HCPs) from
54 countries (see the list in Supplemental Appendix 1, available online at http://www.
mayoclinicproceedings.org)2 met to debate,
revise, and adapt these proposals. FITTER
was the fourth in a series of expert workshops
that have issued recommendations on insulin
delivery.1,3-5
MATERIALS AND METHODS
Publications were identiﬁed using Medline,
EMBASE, PubMed, and Cochrane Controlled
Trials. The search was focused on the period
between January 2008 and December 2015,
For editorial
comment, see
page 1155; for
related articles,
see pages 1212
and 1224
From the Department of
Endocrinology, Skane
University Hospital,
Malmö, Sweden (A.H.F.);
Department of
Endocrinology, University
of Groningen, University
Medical Center
Groningen, Groningen,
the Netherlands (G.K.);
Città della Salute e della
Scienza Torino, Torino,
Italy (G.G.); University for
Sciences and Medicine
Afﬁliations continued at
the end of this article.
Mayo Clin Proc. n September 2016;91(9):1231-1255 n http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
www.mayoclinicproceedings.org n ª 2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research. This is an open access article under the CC BY-NC-ND
license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
1231
MAYO CLINIC PROCEEDINGS
although we had at our disposal the medical
literature going back to 1980. We used the
terms subcutaneous injections, insulin, injection
technique, insulin infusion, CSII sets, infusion
sets, and glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1). For those seeking other related
terms, a glossary is also available as Supplemental Appendix 2 (available online at http://
www.mayoclinicproceedings.org).2 Of 368 articles found, 254 met the criteria for inclusion
as outlined in the Cochrane Handbook for
Systematic Reviews of Interventions.6
One of us (K.W.S.) drafted the initial
version of the recommendations. This draft
was then extensively revised during 12
monthly web conferences with a group of international experts in injection and infusion
techniques (see authors). This new draft was
then extensively revised by the 183 expert invitees to the FITTER meeting in Rome. After
FITTER, additional revisions were made by
FITTER attendees. The current version reﬂects
the collective input of these diabetes experts
from around the world and bears little resemblance to the earlier drafts.
The panel used a previously established
scale1,4,7 for the strength of each recommendation: A ¼ strongly recommended, B ¼ recommended, and C ¼ unresolved issue. For
grading the degree of scientiﬁc support for
each recommendation, we used the following
scale: 1 ¼ at least 1 rigorously performed study
that is peer reviewed and published (excludes
observational studies); 2 ¼ at least 1 observational, epidemiologic, or population-based
published study; and 3 ¼ expert consensus
opinion informed by broad patient experience.
This simpliﬁed version of the grading scales
commonly used7 was believed to be more
appropriate for our ﬁeld, where randomized,
controlled outcome trials are rarely available
but good-quality studies on the performance
of devices do exist. Each recommendation is
followed by a letter and number in bold (eg,
A2). The letter indicates the importance that
the recommendation should have in practice,
and the number indicates its level of evidence
in the medical literature. The most relevant
publications bearing on a recommendation
are also cited or summarized. Although these
recommendations will be suitable for most patients, individual exceptions may occur for
which the guidelines should be adapted.
1232
Mayo Clin Proc.
n
ANATOMY
Skin Thickness
The skin is the ﬁrst obstacle a needle must traverse when giving an injection or infusion. A
variety of studies of adult skin at injection sites
using various imaging techniques have all
shown similar results: the skin varies in thickness from approximately 1.25 to 3.25 mm in
90% of individuals and averages approximately
2.0 to 2.5 mm. Studies have included both
healthy volunteers and persons with diabetes,
and their results are consistent across age
groups, sexes, body mass indexes (BMIs), and
geographic locations. Studies included four
ethnic groups in the United States8; Italian9
and South African10 children and adolescents
with type 1 diabetes; and groups of Chinese,11
Indian,12 Filipino,13 and Korean adults14 (most
with type 2 diabetes). Details of these studies
are summarized in Supplemental Figure 18
and Supplemental Tables 1-4 (available online
at http://www.mayoclinicproceedings.org).9-15
The skin is slightly less thick in children,
but by puberty it increases to adult levels.
However, these differences are small and are
irrelevant for insulin injections and infusions.
In both children and adults, even the shortest
needles (4 mm) reliably traverse the skin and
enter the subcutaneous (SC) fat.
SC Thickness
The distance from the surface of the skin to
the muscle fascia (ie, the sum of skin and SC
thickness) determines the potential for intramuscular (IM) injection. Compared with skin
thickness, which is relatively constant, SC
tissue thickness varies widely. Ultrasound
measurements of skin and SC thickness at insulin injection sites in adult patients with diabetes have recently been published.11,13 See
Supplemental Tables 1-49-15 for a summary
of ﬁndings from the most important of these
studies. Gibney et al8 and Hirsch et al15 (separate reports on the same study) measured SC
fat depth at single locations in the thigh,
arm, abdomen, and buttock. Studies by
Ludescher et al16 and Sim et al14 (where 810 measurements were taken and averaged
for each body site) largely conﬁrmed the ultrasound study ﬁndings from a single site.
Several rules of thumb have emerged from
these studies: SC fat thickness increases in
September 2016;91(9):1231-1255
n
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
www.mayoclinicproceedings.org
FRÅN SKAPARNA AV LANTUS
FINNS UPPFÖLJAREN
insulin glargin 100E/ml
®
TOUJEO (insulin glargin) ℞, F, A10AE04, 300 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna. Varning och
försiktighet: Toujeo skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. Förpackningar: Toujeo SoloStar 5x1,5 ml. Läs bipacksedeln noggrant. Datum för senaste översyn av produktresumén,
juni 2015. Toujeo ingår i läkemedelsförmånerna till alla patienter med typ 1-diabetes och till patienter med typ 2-diabetes där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet
på grund av upprepade hypoglykemier.
Dosregimen för Toujeo (dos och tidpunkt) ska anpassas individuellt. I kliniska studier har man efter initiering sett att för det med styrkan på 300 enheter/ml krävs i genomsnitt en 10-18% högre
insulindos för att uppnå motsvande glukoskontroll som med 100 enheter/ml.
®
LANTUS (insulin glargin) ℞, F, A10AE04, 100 enheter/ml injektionsvätska, lösning är en långverkande insulinanalog. Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och barn
från 2 års ålder. Varning och försiktighet: Lantus skall ej användas för behandling av diabetesketoacidos. Förpackningar: Lantus SoloStar 5x3 ml, cylinderampull 5x3 ml och injektionsflaska 10 ml.
Läs bipacksedeln noggrant. Datum för senaste översyn av produktresumén, juli 2015.
Lantus ingår i läkemedelsförmånerna till alla patienter med typ 1-diabetes och till patienter med typ 2-diabetes där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund
av upprepade hypoglykemier.
För prisuppgift och ytterligare information om Toujeo och Lantus se www.fass.se. Toujeo och Lantus tillhandahålls av Sanofi AB, Box 300 52, 10425 Stockholm, tel: +46 8 634 50 00, www.sanofi.se.
Vid frågor om våra läkemedel kontakta: [email protected]. SASE.TJO.16.05.0137, maj 2016.
NEW INSULIN DELIVERY RECOMMENDATIONS
direct proportion to BMI; women, on average,
have an approximately 5-mm greater SC fat
thickness than men at the same BMI; and truncal sites (abdomen and buttocks) have thicker
SC fat layers than limbs (thighs and arms) in
the same individual. The most important
outcome of these studies is that they inform
us about the risk of IM injections. Intramuscular deposition of insulin leads to unpredictable (largely faster) absorption of insulin and
destabilization of the blood glucose level. Intramuscular injections occur more frequently with
longer needles, in slimmer and younger patients, males, and in those who use limbs rather
than truncal sites for insulin delivery.
Supplemental Tables 5-98,11,14,15 (available
online at http://www.mayoclinicproceedings.
org) provide estimates of the IM injection risk
by site, needle length, and patient type.
Different risk estimates in several studies reﬂect
differing patient populations with a wide range
of average BMIs.
Children aged 0 to 2 years have higher
BMIs and more SC tissue than preschool children. Preschool children (2-6 years old) are
usually at the thinnest point in their lives, and
both sexes usually have very little SC tissue.
School-age children (7-13 years old) slowly
gain SC tissue, but there are few sex differences
until puberty. During puberty, young women
gain considerably more SC tissue than young
men owing to hormonal inﬂuences. See Supplemental Tables 1-49-15 for a summary of ﬁndings from the most important pediatric studies.
See Supplemental Table 109,10 (available online
at http://www.mayoclinicproceedings.org) for
estimates of IM risk in pediatric patients by
site, needle length, and patient age.
PHYSIOLOGY
Risk of IM Injections
Insulin absorption rates from IM injections differ
according to the activity of the muscle. Muscle
can be resting (eg, abdominal muscles in a recumbent person), active (abdominal muscles in a
standing person), or exercising (abdominal muscles in a person doing sit-ups). Intramuscularinjected insulin is absorbed differently in resting,
active, and exercising muscle, with the rate
increasing as one progresses through the 3 stages.
Human insulins and analogues have
different absorption proﬁles when deposited
Mayo Clin Proc. n September 2016;91(9):1231-1255
www.mayoclinicproceedings.org
n
into muscle. Intramuscular injections, especially into working muscle, can distort absorption and, thus, decouple maximum blood
glucose levels from peak insulin activity. This
can cause poor glycemic control, including
excessive glycemic variability. Intramuscular
injections can lead to frequent and unexplained
hypoglycemia according to several studies.17-19
Patients may be unaware that they are injecting IM. Several clinical pointers can give clues
as to whether the injection is IM or SC. Intramuscular injections can lead to a greater risk of
bleeding, bruising, and pain. The pain may be
described as stinging, and it worsens if the relevant muscle is contracted with the needle in situ.
If a patient releases the syringe with the needle
still under the skin, it may continue to stand
upright if it is IM (whereas it topples over in
SC injections).20 Unexplained glycemic variability and episodes of hypoglycemia may suggest IM injection. At special risk are children,
thin persons, and persons using longer needles
or following improper technique.
Needle Length
The needle lengths that were once recommended for SC injection (for adults, 8 mm; for
children, 6 mm) are now known to be too
long because they increase the risk of IM injections without evidence of improved glucose
control.21-23 Shorter needles are much safer
and are better tolerated and less painful. Hirsch
et al24 compared a 4-mm pen needle with 5and 8-mm needles in a large randomized
controlled study. The 4-mm needle was shown
to be safe and efﬁcacious in adult patients of all
sizes (ie, equivalent glucose control); skin
leakage was equivalent and pain scores were
improved with the 4-mm needle. Similar
studies have been performed in various other
groups,25-27 including obese patients.28 All
earlier studies on needle length29-37 have also
shown similar glucose control (glycated hemoglobin, glycated albumin, or fructosamine)
without increased leakage with the shorterlength needle. The shortest-length pen needle
is 4 mm, but the shortest syringe needle
today is 6 mm long (the syringe needle has to
pass through the vial septum or stopper).
Insulin pharmacokinetics/pharmacodynamics
has been shown to be the same when injected
into resting individuals using short and long
needles.27,38,39 A summary of these needle
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
1233
MAYO CLINIC PROCEEDINGS
length and insulin absorption studies is presented in Supplemental Appendix 3 (available
online at http://www.mayoclinicproceedings.
org).32,36,40-70
Recommendations.
d
d
d
d
d
d
d
d
d
1234
d
d
The 4-mm needle is long enough to traverse
the skin and enter the SC tissue, with little
risk of IM (or intradermal) injection. Therefore, it is considered the safest pen needle
for adults and children regardless of age,
sex, ethnicity, or BMI. A1
The 4-mm needle may be used safely and
effectively in all obese patients. Although it
is the needle of choice for these patients, a
5-mm needle may also be acceptable. A1
The 4-mm needle should be inserted
perpendicular to the skin (at 90 to the
skin surface), not at an angle, regardless of
whether a skinfold is raised. A1
Very young children (6 years old) and
very thin adults should use the 4-mm needle
by lifting a skinfold and inserting the needle
perpendicularly into it. Others may inject
using the 4-mm needle without lifting a
skinfold. A1
The safest currently available syringe needle for
all patients is 6 mm in length. However, when
any syringe needle is used in children (6
years old), adolescents, or slim to normalweight adults (BMI of 19-25 [calculated as
the weight in kilograms divided by the height
in meters squared]), injections should always
be given into a lifted skinfold. A1
Use of syringe needles in very young children
(<6 years old) and extremely thin adults
(BMI <19) is not recommended, even if
they use a raised skinfold, because of the
excessively high risk of IM injections. A1
Health care authorities and payers should be
alerted to the risks associated with using syringe or pen needles 6 mm or longer in children. A2
Children still using the 5-mm pen needle
should inject using a lifted skinfold. Children using pen needles 5 mm or longer
should be switched to 4-mm pen needles
if possible and if not should always use a
lifted skinfold. A2
Injecting at a 45 angle using a 6-mm needle
is an acceptable substitute for lifting a skinfold because the net penetration of a 45
Mayo Clin Proc.
n
d
d
injection using the 6-mm needle is approximately 4 mm.71 A1
If arms are used for injections with needles 6
mm or longer, a skinfold must be lifted. This
requires that the injection be given by a
third party. A2
Avoid pushing the needle hub in so deeply
that it indents the skin because this increases
the risk of IM injections. B3
Patients with tremors or other disorders that
make them unable to hold a 4-mm pen needle in place may need longer needles. B3
High-ﬂow needles (with extra-thin walls)
have been shown to be appropriate for all
injecting patients. Their obstruction, bending,
and breakage rates are the same as for conventional-quality needles (extremely low) and
offer ﬂow and ease-of-use advantages. A3
Site Care
The recommended injection and infusion sites
are the abdomen, thigh, buttock, and upper
arm.72-76 Suggested boundaries in these sites
for insulin delivery are stated in the golden
rules (see the Appendix).
Recommendations.
n
n
n
n
n
Patients should inspect the site before injection. Injections should be given into clean
sites, only using clean hands.77-79 A2
If the site is found to be unclean it should be
disinfected. Disinfection is also required in
institutional settings such as hospitals and
nursing homes. If alcohol is used, it must
be allowed to dry completely before the injection is given.80,81 A2
Disinfection is usually not required when
injections are given in noninstitutional settings such as homes, restaurants, and workplaces.82-86 A3
Patients should never inject into sites of
lipohypertrophy (LH), inﬂammation, edema,
ulceration, or infection.84-92 A1
Patients should not inject through clothing
because they cannot inspect the site beforehand or easily lift a skinfold.80 B2
Proper Use of Pens
When patients use pens they usually cannot
see the insulin going in as they can with a
syringe. Obstruction of insulin ﬂow with
September 2016;91(9):1231-1255
n
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
www.mayoclinicproceedings.org
NEW INSULIN DELIVERY RECOMMENDATIONS
pens, although rare, can have serious consequences. When teaching patients proper pen
use, HCPs should consult the instruction
manual for the speciﬁc device being used.
Several basic steps are important to follow
with any pen injector, but few of these are
known by (or taught to) patients. For example,
it is important not to accidentally push the
thumb button before the pen needle tip is
inserted in the SC tissue. In fact, it is best not
to touch the thumb button until the needle is
completely inserted. Once the thumb button
is pushed, patients should keep pressure on it
until the needle is completely withdrawn from
the body. If the button is released while the needle is still in the skin, body ﬂuid and cells may
be aspirated into the cartridge and contaminate
it.93 Another important step is to always push
the button vertically (along the axis of the
pen). Some patients, especially the frail or
elderly, are unable to completely inject their total dose because they are pushing the button
obliquely, eg, by pushing on its edge, generating
excessive resistance along its glide path.94,95
Recommendations.
n
n
n
n
n
Pens should be primed before injections to
ensure free and unobstructed ﬂow. Manufacturer’s instructions should be followed.
Priming entails seeing at least a drop of insulin at the tip of the needle. Once free
ﬂow is veriﬁed, the patient may dial the
desired dose and inject.96,97 A3
Pens and their cartridges are for singleperson use only and should never be shared
among patients. Otherwise, biologic material from one person can be drawn into
the cartridge and then injected into another
person.82,98 A2
After use, needles should not be left
attached to the pen but rather disposed of
immediately. Otherwise, air or other contaminants can enter the cartridge or medication can leak out, both of which can distort
dose accuracy.45,99-103 A2
Pen needles should be used only once. They
are no longer sterile after use.3,4,83,84,88,103-105
A2
The thumb button should be touched only
after the pen needle is fully inserted. After
that, the button should be pressed along
the axis of the pen, not at an angle.99 A2
Mayo Clin Proc. n September 2016;91(9):1231-1255
www.mayoclinicproceedings.org
n
n
n
n
After the thumb button is completely pushed
in, patients should count slowly to 10 and
then withdraw the needle from the skin.
This is necessary to prevent medication
leakage and to get the full dose.45,105-108 A1
Some patients may need to count past 10,
especially when giving higher doses. Counting only to 5 may be acceptable for lower
doses. Patients may ﬁnd the right time for
themselves by trial and error, using leakage
or dribbling of insulin as a guide. A3
Pressure should be maintained on the
thumb button until the needle is withdrawn
from the skin to prevent aspiration of patient tissue into the cartridge.100,101 A2
Proper Use of Syringes
Although insulin pens continue to grow in
popularity, there are still many regions of the
world where syringes are used extensively.
Each syringe has scale markings appropriate
for only one concentration of insulin, and mismatches of syringes to insulin can lead to
serious underdosing or overdosing. In some
countries, both U-40 and U-100 insulin may
be on the market together. In others, concentrations varying from U-100 to U-500 may
be simultaneously available. Patients should
avoid using syringes with detachable needles
because permanently attached needle syringes
deliver better dose accuracy, have far less dead
space, and allow the mixing of insulins if
needed. Currently, there are no syringes with
needles less than 6 mm in length because of
incompatibility with some vial stoppers.109
Recommendations.
d
d
d
d
Syringe users should ensure that their device
is appropriate for the concentration of insulin they are using. A3
When drawing up insulin from a vial, the
user should ﬁrst draw air into the syringe
at a dose equal to (or slightly greater than)
the dose of insulin to be given. This air is
then injected into the vial to facilitate withdrawal of insulin. A3
If air bubbles are found in the syringe, tap
on the barrel to bring them to the surface.
They may then be removed by pushing the
plunger up. A3
With syringes, unlike pens, the needle does
not need to be left under the skin for a count
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
1235
Diabetesbehandling kommer snart att hamna
i ett helt nytt ljus. Den smarta mätaren
CONTOUR® NEXT ONE ger anmärkningsvärt
noggranna blodsockervärden som smidigt
överförs till CONTOUR® DIABETES-appen.1,2
Det nya systemet gör det möjligt för patienterna
att dela sina blodsockervärden med dig och kan
utgöra underlag för mer givande diskussioner.
Dessutom kan patienterna logga sina dagliga
aktiviteter för att hjälpa dem förstå hur deras
blodsockervärden påverkas. Då kan de hantera
sin diabetes på ett smartare sätt.
Deras diabetes, i ett nytt ljus
®
System för
blodsockerkontroll
Om du vill veta mer om CONTOUR® NEXT ONE-mätaren kan du
kontakta din Ascensia-representant eller besöka contournextone.se
Referanser: 1. CONTOUR® NEXT ONE bruksanvisning. 2. Christiansen M et al. Accuracy and user performance evaluation of a new blood glucose monitoring system in development for
use with CONTOUR® NEXT test strips. Poster presenterad på 15th Annual Meeting of the Diabetes Technology Society (DTS); October 22–24, 2015; Bethesda, Maryland, USA.
Ascensia, Ascensia Diabetes Cares logo och CONTOUR är alla registrerade varumärken som tillhör Ascensia Diabetes Care Holdings AG.
Apple and the Apple logo are trademarks of Apple Inc., registered in the U.S. and other countries. App Store is a service mark of Apple Inc. Google Play and the Google Play logo
are trademarks of Google Inc.
© Copyright 2016 Ascensia Diabetes Care Holdings AG. All rights reserved.
Tillverkningsdatum: mars 2016. Code: G.DC.03.2016.44224
GRØSET™ 01.16.A.SE
Att se hur dagliga aktiviteter
påverkar blodsockret.
Det är upplysande.
MAYO CLINIC PROCEEDINGS
d
of 10 after the plunger has been fully
depressed.105,106,110 A3
Syringe needles should be used only
once. They are no longer sterile after
use.3,4,83,84,88,109,111,112 A2
Insulin Analogues and Other Injectables
(GLP-1 Receptor Agonists)
Few studies address proper injection technique with these newer agents. Earlier studies
suggested that absorption rates of rapid-acting
analogues are similar between fat tissue and
resting muscle; absorption from working
muscle was not tested.111,112
d
d
d
Recommendations.
d
d
d
d
Rapid-acting analogues can be given at any
of the injection sites. Rates of absorption
have not been shown to be site speciﬁc.113-115 A2
Intramuscluar injection of rapid-acting
insulin analogues should be avoided if
possible.116 A2
Similarly, long-acting analogues may also be
given at any of the injection sites. However,
IM injection should be scrupulously avoided
because it can lead to profound hypoglycemia.115,117 B2
Pending further studies, patients using noninsulin injectable therapies (such as GLP-1
receptor agonists) should follow the established recommendations for insulin injections
(regarding needle length, site selection, and
rotation).107,116 A2
because of the risk of serious hypoglycemia
(Anders H. Frid, MD, oral communication,
October 24, 2015).17,117 A2
The preferred site for regular (soluble human)
insulin is the abdomen because absorption of
this insulin is fastest there.21,38,118-120 A1
The regular/NPH insulin mix should be
given in the abdomen to increase the speed
of absorption of the short-acting insulin to
cover postprandial glycemic excursions.18
A1
If there is a risk of nocturnal hypoglycemia,
NPH and NPH-containing insulin mixes
given in the evening should be injected
into the buttock or thigh because these sites
have slower absorption rates for NPH insulin.79,121,122 A1
Lifting a Skinfold
Lifting a skinfold is required when the distance
from the skin surface to the muscle is less than
or equal to the needle length. Lifting a skinfold
in the abdomen nearly doubles the skin-tomuscle distance. In the thigh, it is sometimes
difﬁcult to lift a skinfold, and the mean increase in skin-to-muscle distance may be
only 20%. In thin patients, thigh skinfolds
may actually decrease the distance to muscle
fasciadthe exact opposite of what is desired.42
Lifting a skinfold is rarely needed in the buttocks because of the abundance of SC tissue
there. When performed in the arm, skinfolds
must be lifted by someone other than the
patient.
Recommendations.
Human Insulins
Regular insulin (also known as soluble human
insulin) has a slower absorption rate than
rapid-acting analogues. Neutral protamine
Hagedorn (NPH) insulin and other older
long-acting insulins have absorption peaks
that can lead to hypoglycemia, especially
when given in larger doses.
Recommendations.
d
d
1236
d
d
d
It is preferable that NPH (when given alone)
be injected at bedtime rather than earlier in
the evening to reduce the risk of nocturnal
hypoglycemia. A1
Intramuscular injections of NPH and other
long-acting insulins must be strictly avoided
Mayo Clin Proc.
n
A correct fold is made by lifting the skin
with the thumb and index ﬁnger (possibly
adding the middle ﬁnger). If the skin is lifted
using the whole hand, muscle may be lifted
as well as SC tissue, which can lead to IM injections.123 A3
Skinfolds should be lifted gently and not
squeezed so tightly as to cause blanching
or pain. A3
The optimal sequence when injecting into a
skinfold is as follows: (1) gently lift a skinfold, (2) inject the insulin slowly at a 90
angle to the surface of the skinfold, (3) let
the needle remain in the skin for a count
of 10 after the plunger is depressed (when
using a pen), (4) withdraw the needle from
September 2016;91(9):1231-1255
n
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
www.mayoclinicproceedings.org
NEW INSULIN DELIVERY RECOMMENDATIONS
the skin at the same angle it was inserted,
(5) release the skinfold, and (6) dispose of
the used needle safely. A3
Cloudy Insulin Resuspension
Several studies have shown that cloudy
insulins are often inadequately resuspended.110,124-127 Crystals of insulin must be
mechanically agitated so that they go back
into solution before injection, but many patients do not know how to do this or do it
inappropriately. Inadequate resuspension can
lead to varying concentrations of insulin and
unpredictable clinical responses. A summary
of key studies on insulin resuspension can be
found in Supplemental Appendix 4 (available
online at http://www.mayoclinicproceedings.
org).124-129
d
Pregnancy
Studies are still lacking on the optimal injecting technique during pregnancy, but the
following recommendations are considered
reasonable.
Recommendations.
d
d
Recommendations.
d
d
d
d
d
d
Gently roll and tip cloudy insulins (eg, NPH
and premixed insulins) until the crystals are
resuspended (the solution becomes milk
white).110,124-129 A2
Tipping involves one full up-down motion
of the pen or vial, and rolling is a full
rotation cycle between the palms. One
evidence-based method involves rolling the
insulin cartridge horizontally between the
palms 10 times for 5 seconds, then tipping
10 times for 10 seconds at room temperature.129 A2
Visually conﬁrm that the resuspended insulin is sufﬁciently mixed after each rolling
and tipping, and repeat the procedure if
crystal mass remains in the cartridge. A2
Vigorous shaking should be avoided
because this produces bubbles that will
affect accurate dosing. Avoid exposing insulin to direct heat, light, or excessive agitation. A2
Store unopened insulin in a refrigerator in
which there is no risk of freezing. A2
After initial use (in pen, cartridge, or vial),
insulin should be stored at ambient temperature (15 -30 C or 59 -86 F) for up to 30
days or according to the manufacturer’s recommendations and within expiration dates.
Premixed insulin pens and some of the
newer insulins may vary in storage guidelines, so patients should check the manufacturer’s recommendations.129-131 A2
Mayo Clin Proc. n September 2016;91(9):1231-1255
www.mayoclinicproceedings.org
n
If room temperatures exceed 30 C (86 F),
then insulin in current use should be stored
in a refrigerator. It should be allowed to
warm up before injection. Insulin can be
warmed by rolling it between the palms. A2
d
d
d
When fetal ultrasound is performed, SC fat
patterns in the mother may be assessed at
the same time and recommendations given
to her regarding safe zones for injections.132
B2
The abdomen is generally a safe site for insulin administration during pregnancy. Given
the thinning of abdominal fat from uterine
expansion, pregnant women with diabetes
(of any type) should use a 4-mm pen needle.
B2
First trimester: Women should be reassured
that no change in insulin site or technique
is needed. B2
Second trimester: Insulin can be injected over
the entire abdomen as long as properly
raised skinfolds are used. Lateral aspects of
the abdomen can be used to inject insulin
when no skinfold is raised. B2
Third trimester: Injections can be given into
the lateral abdomen as long as they are
made into properly raised skinfolds. Apprehensive patients may use the thigh, upper
arm, or buttock instead of the abdomen. B2
Role of the HCP
Currently there are 3 classes of injectable therapies for diabetes: insulin, GLP-1 receptor
agonists, and amylin analogues.41,133,134 Of
these, only insulin is in common use for
CSII. Despite more than 90 years of use, insulin injections and infusions are often performed incorrectly, with adverse clinical
consequences for patients and additional costs
for payers. Often, even simple rules are not
taught or followed. The HCP has a crucial
role in the proper use of these therapies.
Proper technique is essential to achieve
optimal diabetes control, reduce variability,
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
1237
MAYO CLINIC PROCEEDINGS
and achieve desired outcomes.18,85,119,135-138
Often the most important determinant of patients’ injection technique is the knowledge
and commitment of their HCP.
d
Recommendations.
n
n
n
Key tasks of the HCP include helping
patients (and caregivers) overcome the psychological obstacles related to injecting or
infusing, especially at the initiation of treatment, and then teaching them how to
perform the procedure correctly. A2
The HCP must understand the anatomy and
physiology of insulin delivery sites so that
IM injections/infusions, LH, leakage, and
other complications are avoided. A2
The HCP must understand the pharmacokinetics of the therapeutic agents and the
absorption proﬁles of the various delivery
sites. A2
Therapeutic Education
Decisions regarding insulin therapy should be
made jointly by the HCP and the patient (and
caregivers).137,138 Not all patients receive
appropriate education about injections/
infusions, and not all essential topics are
covered.139-141 Education in a group setting
may lead to better adherence and lower glycated hemoglobin values if the HCP has
training as an educator.142 A summary of
studies on therapeutic education for insulin
delivery can be found in Supplemental Appendix 5 (available online at http://www.
mayoclinicproceedings.org).143,144
Recommendations.
d
d
d
1238
Explore anxieties about insulin and the
injecting/infusing process.139,145 A3
Discuss each of the essential topics (see the
next recommendation) at initiation of therapy and at least once a year thereafter.
Make sure that information is delivered
verbally and in writing and has been fully
understood.146 A3
Essential topics include the injecting/infusing
regimen; the choice and management of the
devices used; the choice, care, and selfexamination of injection sites; proper injection
techniques (timing, site rotation, injection
angle, skinfolds, insulin storage, resuspension
of cloudy insulin, etc); injection complications
Mayo Clin Proc.
n
d
and how to avoid them; optimal needle
lengths; safe disposal of used sharps; and psychological hurdles and aids to overcome
them.137-139,143,146-149 A1
Instructions should be given in verbal and
written form, and adherence should be
checked. To conﬁrm adherence to prescriptions, ask to see the needles, insulin, and
other devices from the latest batch received
from the pharmacy. A3
Assess each injection/infusion site visually
and by palpation, if possible, at each visit
but at minimum once a year.139,143,150 A3
PATHOLOGY
Lipohypertrophy
Lipodystrophy is a disorder of fat tissue. There are
2 main types of lipodystrophy: lipoatrophy,
which is loss of adipocytes that clinically manifests
as indenting and cratering, and LH, which is
enlargement of adipocytes that manifests as
swelling or induration of fat tissue.151 An even
rarer type of lipodystrophy is amyloidosis,152-155
for which a biopsy and pathologic diagnosis
are usually necessary. Insulin injected into
amyloid deposits may have substantially impaired
absorption. Usually, LH regresses after stopping
insulin injections into the lesions, whereas localized amyloidosis does not. Distinguishing these
lesions is clinically important.
Lipohypertrophy is common, although
studies vary on the exact frequency. A Spanish
study156 found LH in nearly two-thirds of
injecting patients (64.4%) (type 1 diabetes,
72.3% vs type 2 diabetes, 53.4%). An Italian
study143 found the prevalence to be 48.7%,
and in a Chinese study157 it was 53.1%. The
absorption of insulin injected into LH lesions
may be erratic and unpredictable, which can
lead to hyperglycemia, unexpected hypoglycemia, or increased glucose variability.158,159
Conversely, patients who switch from injecting
into LH lesions to normal tissue are at risk for
hypoglycemia unless they lower their doses. A
summary of additional studies in LH and
pointers for optimizing the physical examination for LH are presented in Supplemental
Appendix 6 (available online at http://www.
mayoclinicproceedings.org) (Irl B. Hirsch,
MD, oral communication, October 24,
2015).88,160-177 Lipoatrophy studies are also
summarized at this site.
September 2016;91(9):1231-1255
n
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
www.mayoclinicproceedings.org
1
Sänker HbA1c.1
6
ÅR
I SVERIGE
Kan ge viktminskning.*1,2
Låg risk för hypoglykemier
i kombination med metformin.1,2
* Victoza® är inte avsett för behandling av övervikt. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.
Referenser: 1. Victoza® Produktresumé 05/2016. 2. Pratley R, Nauck M, Bailey T, et al; for the 1860-LIRA-DPP-4 Study Group. One year of liraglutide treatment
offers sustained and more effective glycaemic control and weight reduction compared with sitagliptin, both incombination with metformin, in patients with
type 2 diabetes: a randomised, parallelgroup, open-label trial. Int J Clin Pract. 2011;65(4):397-407.
Victoza® (liraglutid), Rx, (F), ATC-kod: A10BX07 Injektionsvätska, 6 mg/ml.
Indikation: Behandling av vuxna med typ 2-diabetes mellitus för att uppnå glykemisk kontroll i kombination med orala blodglukossänkande läkemedel
och/eller basinsulin när dessa tillsammans med diet och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva
substansen eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Victoza® ska inte användas till patienter med typ 1-diabetes mellitus eller vid behandling av
diabetesketoacidos. Victoza® är ingen ersättning för insulin. Förpackningar: Victoza® 3x3 ml förfylld injektionspenna. Produktresumé uppdaterad 05/2016. För
fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se.
Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.
Novo Nordisk Scandinavia AB Box 50587 202 15 Malmö
Tel 040 38 89 00 Fax 040 18 72 49 www.novonordisk.se
SE/VT/0816/0438 08/2016
Victoza® (liraglutid) – mer
än bara sänkt blodsocker.
NEW INSULIN DELIVERY RECOMMENDATIONS
Recommendations.
d
d
d
d
d
d
Sites should be examined by the HCP for LH
at least once a year, or more frequently if LH
is already present. It is often easier to palpate
LH than to see it. Use of a lubricating gel
facilitates palpation.139,178 A2
The physical examination for LH is ideally
performed with the patient lying down
and disrobed to the underwear. But in circumstances that preclude this, examination
of the patient sitting, standing, or partially
clothed is acceptable. A3
Teach patients to inspect their own sites,
and give training in site rotation, proper injection technique, and detection and prevention of LH. A2
After obtaining patient consent, make 2 ink
marks at the extreme edges of LH with a
single-use skin-safe marker. This will allow
the LH to be measured for future assessment. If visible, the lesions could also be
photographed. A2
Patients should be encouraged to avoid
injecting into areas of LH until the next examination by an HCP. Use of larger injection
zones, correct injection site rotation, and
non-reuse of needles should be recommended.179,180 A2
Switching injections away from LH and to
normal tissue often requires a decrease in
the dose of insulin injected. The amount
of decrease varies from one individual to
another and should be guided by blood
glucose measurements. Reductions often
exceed 20% of their original dose.87 A1
Rotation of Injection Sites
A variety of studies have shown that the best
way to safeguard normal tissue is to consistently and properly rotate injection sites.181,182
Injection can be rotated from one body region
to another (abdomen to thigh, to buttock, to
arm), but note that absorption characteristics
change depending on the type of insulin given.
Analogues may be given at any injection site
with similar uptake and action (pharmacokinetics/pharmacodynamics), but human insulins (regular, NPH) vary substantially, with
absorption being fastest from the abdomen
and slowest from the buttocks. Correct rotation
involves spacing injections a least 1 cm
(approximately the width of an adult ﬁnger)
Mayo Clin Proc. n September 2016;91(9):1231-1255
www.mayoclinicproceedings.org
n
apart even within an injection zone. Additional
study summaries on rotation are presented in
Supplemental Appendix 7 (available online at
http://www.mayoclinicproceedings.org).2
Recommendations.
d
d
d
Injections should be systematically rotated
to avoid LH. This means injecting at least
1 cm (or approximately the width of an
adult ﬁnger) from previous injections, a vital
procedure that requires careful planning and
attention. A2
Patients should be given an easy-to-follow
rotation scheme from the beginning of
injection/infusion therapy. The HCP should
review the site rotation scheme with the
patient at least once a year.182-188 A2
One evidence-based scheme involves
dividing injection sites into quadrants (or
halves when using the thighs or buttocks),
using one quadrant per week, and rotating
quadrant to quadrant in a consistent direction (eg, clockwise) (scheme courtesy of
Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar,
diabetes nurses and specialist educators at
La Paz Hospital, Madrid, Spain). A3
Needle Reuse
Many insulin injectors ﬁnd it burdensome to
carry extra needles when away from home.
They also are reluctant to carry containers to
dispose of used needles. Sometimes patients
have to pay a portion or the entire cost of their
needles, and some decide that it is not worth it
to buy a new needle for each injection. Others
ﬁnd that the injections from reused needles are
not noticeably more painful, as long as they do
not reuse excessively. Finally, some patients
believe that disposing of a needle after 1 use
is ecologically wasteful because the metal and
plastic must be incinerated.
However, ofﬁcial labeling on needles requires both single-use and sterility symbols.
Labeling is linked to responsibility so that
when HCPs advise against the ofﬁcial labeling
they assume the responsibility for adverse outcomes. Published injection technique recommendations have usually opposed needle
reuse,83,92,189 for the reasons reviewed in
studies summarized in Supplemental Appendix 8 (available online at http://www.
mayoclinicproceedings.org),190-193 but they
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
1239
MAYO CLINIC PROCEEDINGS
stop short of declaring it seriously harmful to
the patient.
It seems that needle reuse, particularly
reuse frequency, is associated with the development of LH. Local skin or SC tissue infections, injection pain, and unpleasantness
have not been clearly associated with limited
needle reuse (until needle blunting occurs).
The lack of infectious complications may be
attributed to the antimicrobial preservatives
in insulin preparations.
Recommendations.
d
d
d
There is an association between needle reuse
and LH, although a causal relationship has
not been proved. There is also an association
between reuse and injection pain or
bleeding. Patients should be made aware of
these associations. A2
Reusing insulin needles is not an optimal injection practice, and patients should be
discouraged from doing so. Elsewhere in
these recommendations it is stated that
pen needles (and syringe needles) should
be used only once. They are no longer sterile
after use.3,4,83,84,88,109-111 A2
However, patients who reuse needles should
not be subjected to alarming claims of
excessive morbidity from this practice. A3
Leakage of Insulin
There are 3 types of leakage. Leaking from the pen
is due to a poor seal between the needle and the
cartridge in the pen. Dripping from the needle
(while it is on the pen) can occur when the
plunger is not held down correctly or the needle
is taken out of the skin too soon. Reﬂux or backﬂow out of the injection site can happen when
the needle is taken out too soon or for some
other reason (obese patient). Additional studies
on leakage are summarized in Supplemental
Appendix 9 (available online at http://www.
mayoclinicproceedings.org).195,196 Data on
innovations in needle geometry are available in
Supplemental Appendix 10 (available online at
http://www.mayoclinicproceedings.org).197-199
Recommendations: Leakage at Cartridge
and Pen Needle Connection.
d
d
d
Recommendations:
Needle.
d
Bleeding and Bruising
Needles will occasionally hit a blood vessel or
a capillary bed, producing local bruising or
bleeding.194 Today’s needles are of much
smaller diameter than they once were, and
the amount of blood loss is usually inconsequential. Applying pressure to the site for 5
to 10 seconds should stop the bleeding. Varying the needle length does not alter the frequency of bleeding or bruising.
Recommendations.
d
d
1240
d
d
d
Patients should be reassured that local
bruising and bleeding do not adversely
affect clinical outcomes or the absorption
of insulin. A2
If bleeding and bruising are frequent or
excessive, the injection technique should
be carefully assessed as well as the presence
of a coagulopathy or the use of anticoagulant or antiplatelet agents. A3
Mayo Clin Proc.
n
Ensure that the pen needle is ISO-certiﬁed
compatible with the insulin pen. A3
Position the pen needle along the axis of the
pen before screwing or snapping it on. A3
Pierce straight through the septum of the
cartridge. A3
Dripping
From
the
Use needles that have a wider inner diameter
and improved insulin ﬂow (eg, extra-thinwalled needles).200,201 A1
Count to 10 after the plunger is fully
depressed before removing the needle from
the skin to allow time for expulsive forces
to be transmitted through all pen parts to
the insulin column in the cartridge. A2
By trial and error, patients may learn how long
they need to hold the button down and the
needle under the skin to avoid dripping
from the needle tip or backﬂow out of the
skin. This may be less than 10 seconds. A2
Larger doses may be split to reduce the volume of insulin. A2
Recommendations: Skin Leakage.
d
d
Use needles with thin-wall or extra-thin-wall
technology. A1
Count to 10 after the plunger is fully
depressed before removing the needle from
the skin. This allows enough time for the
injected medication to spread out through
September 2016;91(9):1231-1255
n
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
www.mayoclinicproceedings.org
NEW INSULIN DELIVERY RECOMMENDATIONS
d
d
the tissue planes and to cause the tissue to
expand and stretch. A2
A small amount of skin leakage (a little pearl
of liquid at the injection site) can be ignored.
It is almost always clinically insigniﬁcant.
A1
For patients who report frequent skin
leakage, direct observation of their selfinjection is important for detecting possible
technique-related issues that can be modiﬁed. A2
PSYCHOLOGY
Beginning insulin therapy can be fraught with
psychological hurdles, regardless of the age of
the patient. Foremost among these is the fear
of pain. Insulin injections are usually not painful, except in the event that the needle hits a
nerve ending, which is quite infrequent. Nevertheless, some patients are quite sensitive to sensations described as painful. Patient awareness
of injection discomfort has been studied extensively and is related to 3 key factors: needle
length, needle diameter, and injection context.
Injection context includes the environment (eg,
noise and the presence of other people), the
appearance of the needle, and the anxieties of
the HCP and the family. The more apprehension the latter display, the greater the pain
and anxiety felt by the patient.202,203 This
reverse transference places a large responsibility on caregivers to assess their own attitudes
toward injection pain. Some patients note
discomfort when injecting insulins that have a
low pH. This seems, anecdotally, to be reported
more commonly in children. Other studies on
the psychology of insulin delivery are summarized in Supplemental Appendix 11 (available
online at http://www.mayoclinicproceedings.
org).204-225
Recommendations
Emotional and Psychosocial Issues.
d
d
d
d
d
Strategies for Reducing Fear, Pain, and
Anxiety.
d
Show empathy by addressing the patients’
emotional concerns ﬁrst. The HCP should
explore worries and barriers to treatment
and acknowledge that anxiety is normal
when beginning any new medication, especially injection therapy. A2
All patients, but especially adolescents, should
be encouraged to express their feelings about
Mayo Clin Proc. n September 2016;91(9):1231-1255
www.mayoclinicproceedings.org
d
n
injecting/infusing, particularly their anger,
frustration, or other struggles. A3
Patients of all ages should be reassured that
this is a learning process and that the health
care team is there to help along the way. The
message is, “You are not alone, we are here
to help you; we will practice together until
you are comfortable giving yourself an injection.” A3
With all patients, it is important to explain
that insulin is not a punishment or a failure.
Insulin is the best treatment we have for
managing blood glucose levels. For patients
with type 1 diabetes it is the primary treatment, and for patients with type 2 diabetes
it is often an adjunct to oral therapy to
improve blood glucose control. For patients
with type 2 diabetes it is important that they
understand the natural progression of the
disease and that insulin therapy is a part of
the logical progression in its management
(Paul Hofman, MD, oral communication,
October 24, 2015).146,147,224-226 A3
Patients should understand that improving
blood glucose control will make them feel
better. Many patients report an overall
improvement in their health and well-being
when taking insulin. The message is, “You
will not be urinating as frequently and
should sleep better. You will have more energy and improved vision. Managing blood
glucose with insulin will also help prevent
long-term complications.”147,227 A3
Patients, especially adolescents, should be
given as much control as possible in
designing their regimen to ﬁt their lifestyle.
This could include basal bolus therapy, carbohydrate counting, and using insulin pens
and insulin pumps. A3
d
Include caregivers and family members in
the planning and education of the patient,
and tailor the therapeutic regimen to the
individual needs of the patient. A3
Have a compassionate and straightforward
approach when teaching injection technique. Demonstrate the injection technique
to the patient. Have the patient follow along
and then demonstrate correct technique
back to the educator or HCP. A3
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
1241
Vi söker dig...
...som har patienter med typ 2 diabetes på blodtryckssänkande medicin som du tror
vill delta i en klinisk forskningsstudie!
Läkemedlet som undersöks förmodas ha gynnsam effekt mot försämring av njurfunktionen samt
minska risken för hjärt-kärlsjukdomar hos typ 2 diabetiker med nedsatt njurfunktion.
För att eventuellt kunna delta i studien skall patienten ha:
• Typ 2 diabetes
• Blodtryckssänkande behandling
• Albuminuri
Vill du veta mer och få information om ett eventuellt samarbete kan du kontakta någon av nedanstående kliniker:
Citydiabetes, Stockholm
Telefon: 070–672 70 38
Email:
[email protected]
Många
personer med
Njurmottagningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg
Telefon: 031-3428524
Email:
[email protected]
nedsatt
njurfunktion
utan att veta om det. Om du har
diabetes typ 2 har även
diabetes
typ
2
vill
du
kanske
överväga de kliniska forskningsstudierna
och FIGARO-DKD.
Hjärtmottagningen Capio Citykliniken, Lund
Njurmedicinska kliniken,FIDELIO-DKD
Akademiska Sjukhuset
Uppsala
Telefon: 046-350552
Email:
[email protected]
Syftet
med FIDELIO-DKD och FIGARO-DKD-studierna är
Telefon: 018-6114361
Email:Om
[email protected]
du är lämplig för att delta måste du komma till alla
att utvärdera om tillägg av ett studieläkemedel som kallas
studiebesök och följa studiepersonalens anvisningar.
patienter med diabetesrelaterad njursjukdom (DKD) och
i början och slutet av studien. Du kan också ibland bli
ombedd att komma till studiecentret mellan de regelbundna
studiebesöken. Alla patienter kommer att bli ombedda att
delta fram till det planerade slutdatumet för studien.
PTC - Primary Care Trial Center Gothia Forum, Göteborg
Danderyds sjukhus, HND-centrum
Studiebesöken
kommer att ske var fjärde månad under
finerenone
till den vanliga behandlingen är säkert och
Telefon:
031-3422412
Telefon:
08-123 583 88
Email:
[email protected]
[email protected]
delen av studien, även om de kan vara tätare
effektivt
för att sakta ner progressionen av njursjukdom hos Email:största
CTC - Clinical Trial Consultants, Uppsala
diabetes
typ 2. Studierna kommer även att undersöka om
Telefon:
0723-659087
Email:
[email protected]
tillägg
av finerenone till den vanliga behandlingen kan bidra
till att minska mer allvarliga komplikationer av DKD som
Noterahjärtsjukdom
att information omeller
lämpliga
patienter inte bör skickas via email. Studien är godkänd av Läkemedelsverket och Regionala Etikprövningsnämnden i Stockholm. Sponsor för studien är Bayer AB.
stroke.
För att ta reda på mer eller se om du är kvalificerad
Du kan eventuellt delta i FIDELIO-DKD eller FIGARO-DKDför FIDELIO-DKD eller FIGARO-DKD-studien kan
studien
du:
Mångaom
personer
med diabetes typ 2 har även nedsatt njurfunktion
du kontakta:utan att veta om det. Om du har
•diabetes
Har fått diagnosen
diabetes
mellitus
typ
2
typ 2 vill du kanske överväga de kliniska forskningsstudierna FIDELIO-DKD och FIGARO-DKD.
• Har nedsatt njurfunktion
•Syftet
Får behandling
för högtoch
blodtryck
Om du är lämplig för att delta måste du komma till alla
med FIDELIO-DKD
FIGARO-DKD-studierna är
•attÄr
minst 18 om
år tillägg av ett studieläkemedel som kallas
studiebesök och följa studiepersonalens anvisningar.
utvärdera
Studiebesöken kommer att ske var fjärde månad under
finerenone till den vanliga behandlingen är säkert och
Det finns även andra lämplighetskriterier som du måste
största delen av studien, även om de kan vara tätare
effektivt för att sakta ner progressionen av njursjukdom hos
uppfylla för att kunna delta. Studiepersonalen kan diskutera
i början och slutet av studien. Du kan också ibland bli
patienter med diabetesrelaterad njursjukdom (DKD) och
dessa kriterier med dig mer i detalj.
diabetes typ 2. Studierna kommer även att undersöka om
ombedd att komma till studiecentret mellan de regelbundna
tillägg av finerenone till den vanliga behandlingen kan bidra
studiebesöken. Alla patienter kommer att bli ombedda att
delta fram till det planerade slutdatumet för studien.
till att minska mer allvarliga komplikationer av DKD som
SWE_SWE_10013818_16&17_FLPA-01_v1-1_2016-08-15
hjärtsjukdom eller stroke.
Den lättanvända
svensktalande
blodsockermätaren
för synskadade
Du kan eventuellt delta i FIDELIO-DKD eller FIGARO-DKDstudien om du:
• Har fått diagnosen diabetes mellitus typ 2
• Har nedsatt njurfunktion
• Får behandling för högt blodtryck
• Är minst 18 år
För att ta reda på mer eller se om du är kvalificerad
för FIDELIO-DKD eller FIGARO-DKD-studien kan
du kontakta:
Det finns även andra lämplighetskriterier som du måste
uppfylla för att kunna delta. Studiepersonalen kan diskutera
dessa kriterier med dig mer i detalj.
SWE_SWE_10013818_16&17_FLPA-01_v1-1_2016-08-15
SensoCard Plus är avsedd för gravt synskadade och de som har svårt att läsa texten på sin vanliga mätare.
Mätaren får mycket positiva omdömen och används idag i samtliga landsting i Sverige.
Teststickorna har apotekets varunummer 204410.
Representeras i norden av Meditech Systems Scandinavia AB
tel: 08 - 660 71 60 www.meditechsystems.com
MAYO CLINIC PROCEEDINGS
d
d
d
d
d
d
d
d
1242
Consider using devices that hide the needle
in case of anxiety provoked by seeing
sharps. Also consider using vibration, cold
temperature, or pressure to “distract” the
nerves (gate control theory) from the
perception of pain. A3
Children have a lower threshold for pain.
The HCP should ask about pain (Paul Hofman, MD, oral communication, October
24, 2015).224 For young children, consider
distraction techniques or play therapy (such
as injecting a soft toy [stuffed animal or
doll]). Older children often respond better
to cognitive behavioral therapies,226 such as
guided imagery, relaxation training, active
behavioral rehearsal, graded exposure,
modeling, positive reinforcement, and incentive scheduling. A2
Fear and anxiety may be substantially
reduced by having the parent and child
give themselves a dry injection. Often they
are surprised and relieved at how painless
the injection is. A2
Use of injection ports at the commencement
of therapy may help reduce anxiety and fear
of injections and its associated pain.227-230
B1
Insulin pens with very short needles may be
more acceptable to patients than the syringe
and vial. This should be discussed with the
patient and family when teaching injection
therapy. The 4-mm pen needle is reported
by patients to be less painful than longer
needles.96,104,148,227 A2
Patients who occasionally experience sharp
pain on injection should be reassured that
the needle may have touched a nerve
ending, which happens randomly and will
not cause any damage. If pain persists the
HCP should see the patient and evaluate
the injection technique. A3
Keep insulin at room temperature for a more
comfortable injection. Injecting insulin
while it is still cold often produces more
pain. A3
If bleeding or bruising occur, reassure the
patient that these do not affect the absorption of insulin or overall diabetes control.
If bruising continues or hematomas develop,
observe the injection technique and suggest
improvements (eg, better rotation of injection sites). A3
Mayo Clin Proc.
n
Tips for Injection Education.
d
d
d
d
d
d
d
d
Demonstrate proper injection technique to
the patient and family. Then have the patient and family demonstrate proper technique back to the HCP. A3
Ensure that the skin is clean and dry before
injecting. Patients usually do not need to use
a disinfectant on the skin, but if they do,
they should allow it to dry completely
before injecting. A3
Use needles of shorter length (4 mm or the
shortest available) and smaller diameter (highest gauge number), and the tip with the lowest
penetration force to minimize pain. Use a sterile, new needle with each injection. A1
Insert the needle through the skin in a smooth
but not jabbing movement. Pain ﬁbers are in
the skin, and going through the skin too slowly
or too forcefully may increase the pain. A1
Inject the insulin slowly, ensuring that the
plunger (on the syringe) or thumb button
(on the pen) has been fully depressed and
all the insulin has been injected. With pens,
the patient should count to 10 after the button has been depressed before withdrawing
the needle to get the complete dose. A3
The HCP should teach the importance of
rotation and create a rotation pattern with
the patient when initiating injection therapy.
The message should be: “Insulin will not be
well-absorbed if it is always injected into the
same area. It is important to move injections
at least half an inch (1 cm) away from the
previous injection and to use all injection
sites on the body (back of the arms, buttocks, thighs, and abdomen).” A1
If the same injection site is used repeatedly it
may become lumpy, ﬁrm, and enlarged. The
insulin will not work correctly if injected
into these areas. A1
If pain is experienced when injecting large
volumes of insulin the dose may need to
be divided into 2 injections of smaller volume or the concentration of insulin may
need to be increased. A3
TECHNOLOGY
1 Person/1 Pen
Sometimes macroscopic blood regurgitation
into a cartridge is observed. Should the
September 2016;91(9):1231-1255
n
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
www.mayoclinicproceedings.org
NEW INSULIN DELIVERY RECOMMENDATIONS
cartridges be used by another patient, this
could result in the transmission of bloodborne diseases such as human immunodeﬁciency virus or hepatitis. More concerning is
microscopic blood because the risk exists but
there is no visible clue. Even one injection
with an insulin pen can contaminate the insulin cartridge with biologic, possibly infectious,
material. If the same cartridge is used to inject
another patient, transmission of this material
could occur, even if a new needle is used.
The implication is clear: there should never
be sharing of insulin pen cartridges between
patients. Additional studies on this risk are
summarized in Supplemental Appendix 12
(available online at http://www.mayoclinic
proceedings.org).231-234
Recommendations.
d
d
Insulin pens, pen cartridges, and small individual vials should not be shared to prevent
the transmission of infectious diseases. One
patient/1 insulin pen. A1
Insulin pens, pen cartridges, and small individual vials should be clearly labeled with
patient names/identiﬁers in health care
facilities where common storage is used,
eg, refrigerators. A2
Insulin Infusion Sets for CSII
Continuous SC insulin infusion using an insulin pump has been a treatment modality for
patients with diabetes, primarily those with
type 1, for more than 30 years.235 Insulin infusion sets (IISs) are required to deliver insulin
into the SC tissue, but their role in CSII therapy is often underappreciated by HCPs. As a
result, advances in IIS technology are stagnant
and overshadowed by the innovative advances
of insulin infusion pumps. There are, nevertheless, a large variety of IIS options available.
Complications related to IISs are common and
include infusion site, technical, and metabolic
manifestations; for these reasons, IISs are
considered the Achilles heel of CSII.236
In a randomized, open-label, pharmacokinetic study by McVey et al,237 irregularities in
insulin delivery during CSII were observed
when in-line pressure was used as an indicator
for ﬂow. Signiﬁcant increases in pressure during infusion (which suggests ﬂow interruptions) were found over a 24-hour period in
Mayo Clin Proc. n September 2016;91(9):1231-1255
www.mayoclinicproceedings.org
n
20 adults with type 1 diabetes, often without
triggering the pump’s occlusion alarm. The
authors concluded that these silent, or subalarm, occlusions may potentially contribute
to unexplained hyperglycemia in patients
receiving CSII.
Hirsch238 reported the occurrence of silent
occlusions using insulin diluent in healthy volunteers, in whom pressure measurements
were made. Silent occlusion was deﬁned as a
continuous rise in pressure of at least 30 minutes without triggering the pump occlusion
alarm. These pressure-rise events occur
frequently during SC infusion (>35% of infusions). Furthermore, these studies evaluated
the efﬁcacy of a catheter with an additional
lumen on its side (known as a side-ported
catheter) for reducing ﬂow interruptions or silent occlusions. The use of a side-ported set
lowered the incidence of silent occlusions by
more than 75% compared with a conventional
Teﬂon IIS.239
Similar criteria for choosing needle length
for pen needles should apply to choosing
optimal IIS cannula length. Skin thickness
studies suggest that short cannula lengths are
appropriate to help reduce the risk of IM
insertion. Bolick240 conducted corollary imaging studies using both ﬂuoroscopy (in swine)
and magnetic resonance imaging (in human
volunteers) to characterize the IIS performance
during infusion and bolusing. The studies
provide visual evidence that IIS cannulas
measuring 9 mm or longer may increase the
risk of IM insertion, particularly in body areas
of reduced adipose tissue, such as the back of
the arm and the thigh. A summary of other
studies on the delivery issues surrounding
CSII is presented in Supplemental Appendix
13 (available online at http://www.mayoclinic
proceedings.org).161,241-244
Recommendations.
d
d
Population studies suggest that CSII cannulas should be changed every 48 to 72
hours with the goal of minimizing infusion
site adverse events and potential metabolic
deterioration. However, these times are patient dependent and should be adjusted
accordingly. A1
All CSII users should be taught to rotate
infusion sites along the same principles
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
1243
MAYO CLINIC PROCEEDINGS
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
1244
that injecting patients are taught to rotate injection sites. A1
All CSII patients with unexplained glucose
variability, including frequent hypoglycemia/
hyperglycemia, should have infusion sites
checked for LH, nodules, scarring, inﬂammation, or other skin and SC conditions that
could affect insulin ﬂow or absorption. A1
All CSII patients should have their infusion
sites checked regularly (at least annually)
for LH by an HCP. A1
If LH is suspected, the patient should be
instructed to stop infusing into these lesions
and to insert the catheter into healthy tissue.
A1
Silent occlusion or interruption of insulin
ﬂow should be suspected in any person
with unexplained glucose variability, unexplained hyperglycemia, or frequent hypoglycemia/hyperglycemia. B2
If silent occlusion is suspected, CSII patients
should be considered for an alternative
catheter. A1
All CSII patients should be considered for
the shortest needle/cannula available, along
the same principles as insulin injectors, to
minimize the risk of IM infusion. Young
children and very thin individuals may
need to insert into a lifted skinfold to avoid
IM insertion. B2
The smallest-diameter needle/cannula should
be considered in CSII patients to reduce pain
and the occurrence of insertion failure. B2
Angled IISs should be considered in CSII
patients who experience infusion site complications with 90 IISs. B2
All CSII patients who experience a hypersensitivity reaction to cannula material or
adhesive should be considered for alternative options (alternative sets, tapes, or skin
barriers). A3
CSII patients who are lean, muscular, or
active and have a high probability of the
cannula or tubing being dislodged may
beneﬁt from angled (30 -45 ) insertion of
their IIS.245 C3
CSII patients who have difﬁculty inserting
their IIS manually for any reason should
insert it with the assistance of a mechanical
insertion device. C3
CSII patients who become pregnant may
require adjustments to their IISs, infusion
Mayo Clin Proc.
n
site locations, and frequency of site changes.
B3
Needlestick Injuries/Bloodborne Infection
Risk
Needles for delivering insulin are the most
commonly used sharps in the world. When
combined with lancet use for drawing blood,
the use of medical sharps by persons with
diabetes is far greater than that by any other
patient population. Most sharps use is in the
home setting by persons whose serostatus for
hepatitis, human immunodeﬁciency virus,
and other bloodborne pathogens is unknown.
Thus, needlestick injuries (NSIs) from diabetes
sharps are an important public health issue.
Technologies have emerged in recent years to
address the potential infection risk in this population, but they are not widely known or
used. A full summary of the literature
regarding NSI risk when delivering insulin is
presented in Supplemental Appendix 14
(available online at http://www.mayoclinic
proceedings.org).246-272
Recommendations.
d
d
d
d
Safety-engineered devices play a critical
role in protecting injectors, pump users,
and downstream workers. Nurses and
other HCPs at risk must receive appropriate education and training in how to
minimize risk by following optimal techniques, using safety devices, and wearing
appropriate protective clothing (eg,
gloves). A1
Safety injection devices should be considered ﬁrst-line choice if injections are given
by a third party. Pens and syringes with needles used in this setting should have protective mechanisms for all sharp ends of the
delivery device. A2
The HCPs should be involved in the trialing and choice of devices to be used in
their health care setting. Evaluation
before adoption should include key specialists (eg, infection control, occupational health, and experienced end
users).273,274 A1
Health care settings where insulin pens are
used must follow a strict 1 patient/1 pen
policy. A2
September 2016;91(9):1231-1255
n
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
www.mayoclinicproceedings.org
NEW INSULIN DELIVERY RECOMMENDATIONS
d
d
d
d
d
d
d
d
d
d
Manufacturers should investigate all reported NSIs to determine whether they are
related to a device failure. A3
To minimize the risk of NSI through a skinfold, the use of 4- and 5-mm pen needles or
6-mm insulin syringe needles without a
skinfold is recommended. If a lifted skinfold
is used, the patient should ensure that the
ﬁnger and thumb are approximately 1 inch
(25 mm) apart and should make the injection in the center of the fold, thus minimizing through-skinfold NSI risk. A2
Campaigns to increase NSI awareness should
be conducted regularly and should involve
all persons at potential risk for NSI. A1
Needle recapping should not be done, and
HCPs should be especially trained to avoid
needle recapping. Manufacturers should
develop devices that automatically and
passively prevent needle recapping. A2
Hospitals should encourage reporting of
NSIs and near misses and should establish
a blame-free culture. Review of all NSIs
and near misses should take place regularly
to assess educational needs and allow for
policy change. A1
A review of adherence to guidelines and
appraisal of the effectiveness of education
and training should be performed at regular
intervals. A reporting system for violations
should exist. A2
Proper use of safety devices is essential to
their effectiveness. When they are not activated, because of user forgetfulness, lack of
training, or inattention, they afford no additional risk reduction over nonsafety (conventional) devices. A1
Sharps containers should be easily accessible
at the point of care or beside the patient before
the injection or infusion. Containers should
bear the following or a similar warning: “Needles may seriously damage the health of
others. Please ensure their safe disposal.” A2
Although hepatitis B virus vaccination
should be universal, at minimum it should
be offered by the employer to all workers
exposed to sharps. Vaccination status must
be reviewed every year at the employee’s
performance assessment.275 A1
First aid information about what to do in the
event of an NSI should be readily available
in all health care facilities. A2
Mayo Clin Proc. n September 2016;91(9):1231-1255
www.mayoclinicproceedings.org
n
d
d
d
d
All workers in possible contact with sharps
should know the local safety and disposal
regulations. The societal and legal consequences of not adhering should be
reviewed.276 A2
Safe disposal of sharps should be taught to
patients and caregivers from the beginning
of injection or infusion therapy and reinforced throughout.277 A2
Potential adverse events of NSIs should be
emphasized to the patient’s family, caregivers, and service providers (eg, housekeepers and trash collectors). A3
Used sharps should never be discarded into
the public trash. A3
DISCUSSION
In 2010, after the 2009 Third Injection Technique Workshop in Athens (TITAN), a comprehensive set of injection recommendations was
published.1 This document provided the stimulus to many country-speciﬁc initiatives. The
Forum for Injection Technique (FIT), a community of experienced diabetes specialist nurses
dedicated to best practice in injection technique,
began in the United Kingdom shortly after
TITAN and spawned many other FIT groups
throughout the world. As of 2016, there are
FIT boards in the United Kingdom, Ireland,
Canada, Dominican Republic, South Africa,
Korea, Norway, the Philippines, Taiwan,
Switzerland, and India.278,279
Similar initiatives in other countries (eg,
Turkey, Belgium, Italy, Germany, and China)
do not carry the FIT name but have led to
similar guidelines.280-285 These country initiatives play a critical role in establishing
best practice and in changing behavior for
countless patients and HCPs worldwide.
Such guidelines should be updated regularly.
Some countries (eg, Canada and the United
Kingdom) now publish their guidelines
only online to have more ﬂexibility when
updating, increase ease of access, and save
on resources.
In these new recommendations we added
a variety of themes (eg, infusion, safety) and
covered all the key studies published since
TITAN. However, a variety of key injecting
parameters have not been studied in
sufﬁcient depth and in speciﬁc populations
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
1245
MAYO CLINIC PROCEEDINGS
for recommendations to be made. These parameters include injections during pregnancy,
injections using the newer analogues or GLP-1
receptor agonists, and injections in special
populations (eg, babies and the very elderly)
or under special conditions (eg, SC edema).
Investigators are encouraged to address these
issues through prospective, randomized clinical trials.
CONCLUSION
These evidence-based recommendations provide a new, practical, and comprehensive set
of guidelines for patients and professionals
worldwide. If followed, they should ensure
safe and efﬁcacious delivery of diabetic therapies into the SC space. To assist with implementation of these new recommendations,
we provide 6 sets of golden rules in the
Appendix. These rules are meant as a clear
and simple road map for nurses, educators,
and patients. If the rules are followed, nearly
all of the new recommendations will be
implemented.
APPENDIX. SIX SETS OF GOLDEN RULES
TO ASSIST WITH IMPLEMENTATION OF THE
NEW RECOMMENDATIONS
Injection Technique in Adults
1. Insulin and glucagon-like peptide-1 receptor agonists must be deposited into healthy
subcutaneous fat tissue, avoiding the intradermal and IM spaces as well as scars and
LH.
2. 4-mm pen needles inserted at 90 are recommended for all adults regardless of age,
sex, ethnicity, or BMI. If patients need to
use needle lengths >4 mm or a syringe
(or where the presumed skin surface to
muscle distance is less than the needle
length), they must use a correctly lifted
skinfold to avoid IM injections.
3. Recommended sites for injection are the
abdomen, thigh, buttock, and upper arm:
a. Abdomen within the following boundaries: w1 cm above the symphysis pubis,
w1 cm below the lowest rib, w1 cm
away from the umbilicus, and laterally at
the ﬂanks
1246
Mayo Clin Proc.
n
b. Upper third anterior lateral aspect of
both thighs
c. Posterior lateral aspect of both upper
buttocks and ﬂanks
d. Middle third posterior aspect of the upper arm
4. Detect and avoid injection into areas of
lipodystrophy.
5. Rotation of injection sites is critically
important and can be correctly performed
by:
a. Spacing injections within a site approximately 1 ﬁngerbreadth apart
b. Using a single injection site no more
frequently than every 4 wk.
Injection Technique in Children
1. Insulin must be deposited into healthy subcutaneous fat tissue, avoiding the intradermal and IM spaces as well as scars and LH.
2. Injection should avoid bony prominences
by 1 to 2 adult ﬁngerbreadths. Preferred
sites are:
a. Abdomen, 2 adult ﬁngerbreadths away
from the umbilicus
b. Upper third anterior lateral aspect of
both thighs
c. Posterior lateral aspect of both upper
buttocks and ﬂanks
d. Middle third posterior aspect of the upper arm
3. Consideration should be given to the type
of insulin and the time of day when selecting injection sites.
4. Correct rotation of injection sites must be
followed at all times to prevent LH. 4-mm
pen needles should be used for all children
and young adults regardless of age, sex,
ethnicity, or BMI.
5. Children and young adults are at risk for
accidental IM injection. A 2-ﬁnger lifted
skinfold usually prevents IM injection but
is much less effective in the thigh than in
the abdomen. Lean children should use a
lifted skinfold when the presumed skin surface to muscle distance is less than the needle length plus 3 mm.
September 2016;91(9):1231-1255
n
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
www.mayoclinicproceedings.org
NEW INSULIN DELIVERY RECOMMENDATIONS
Treating and Preventing LH
about the risks of reusing needles to minimize risk of injection site complications.
1. All patients who inject or infuse insulin
must have their sites checked at every regular visit, or at least every year:
a. HCPs in diabetes must be trained to
correctly screen for LH and other site
complications.
b. All persons who self-inject/infuse insulin
or other injectables must be taught to
self-inspect sites and be able to distinguish
healthy from unhealthy tissue.
2. Clinicians must monitor and record the
evolution of LH, possibly using photography (with the patient’s consent); body
maps with descriptors for size, shape, and
texture; or transparent graduated recording
sheets.
3. With patient consent, clinicians should
mark the border of all LH and other site
complications with skin-safe single-use
markers and instruct patients to avoid using
marked areas until instructed otherwise.
4. Patients with LH who have been instructed
to stop injecting/infusing into affected
tissue must be:
a. Allowed to experience the actual metabolic difference it makes to use normal
tissue instead of LH (this is a key to
long-term adherence)
b. Informed that some mild pain may be experienced when injecting into normal tissue
c. Supported by an HCP to monitor
glucose levels frequently due to the risk
of unexpected hypoglycemia
d. Assisted in the reduction of their insulin
doses in line with glucose results, knowing
that reductions often exceed 20% of their
original dose
e. Optimized to 4-mm pen needles/6-mm
insulin syringes or the shortest needle
length available to minimize accidental
IM risk due to using larger zones
f. Optimized to advanced needle geometry,
including thin-walled and extra-thin-walled
needles (if available) to minimize pain and
discomfort and to maximize ease of dosing
when injecting into healthy tissue
5. All patients must be supported to correctly
rotate injection/infusion sites and cautioned
Mayo Clin Proc. n September 2016;91(9):1231-1255
www.mayoclinicproceedings.org
n
a. Principles of correct rotation technique
must be taught to patients, and rotation
technique must be assessed at least every
year and more frequently if required.
b. Correct rotation ensures that injections
are spaced out approximately 1 cm (a ﬁngerbreadth) from each other and that a
single injection site is used no more
frequently than every 4 wk.
Psychological Issues Regarding Insulin
Delivery
1. All patients and caregivers should be offered
general and individualized education/
counseling that will facilitate optimal care.
2. Ensure that all patients and caregivers are
supported by their HCP using patientcentered evidence-based psychological
educational tools and strategies to achieve
mutually agreed goals.
3. Diabetes care HCPs should be skilled in
identifying psychological issues that impact
insulin delivery.
4. HCPs must have a range of therapeutic
behavioral skills to minimize the psychological distress and the impact of insulin
therapy.
5. Various methods of minimizing pain and
fear of injection should be used to reduce
the psychological impact.
Needlestick Injuries and Sharps Disposal
1. All HCPs, employers, and employees must
comply with relevant international, national,
and local legislation for the use of sharps.
2. Sharp medical devices present a potential
risk of injury and transmission of disease.
All HCPs, employers, and employees must
ensure the safest possible working environment by:
a. Conducting regular risk assessment and
providing continuing education and training
b. Providing and using a means of safe
disposal of used sharps
c. Prohibiting needle recapping
d. Encouraging reporting of incidents
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
1247
MAYO CLINIC PROCEEDINGS
3. Safety engineered devices must be used by
all HCPs and by all third-party caregivers
using sharps (eg, injections, blood testing,
infusion) in all hospitals, clinics, and other
institutions, such as schools and prisons.
Best practice for pen needles requires that
both ends of the needle be protected.
4. Safe disposal requires that:
a. Correct disposal procedures and personal
responsibility be taught to patients and caregivers by the dispensing clinician (including
pharmacists) and be regularly reinforced
b. Safe sharps disposal systems and processes be present and known to all persons at risk for sharps contact
c. Environments where others are at risk (eg,
care homes, schools, and prisons or around
rubbish workers and cleaners) be provided
safety education and safety devices
d. Patients diagnosed as having bloodborne
diseases such as human immunodeﬁciency
virus and hepatitis be supported to use
safety-engineered devices and dispose of
them safely
e. Sharps never be placed directly in public
or household trash
Insulin Infusion
1. Insulin infusion cannula must be inserted
into healthy subcutaneous fat tissue, avoiding
underlying muscle as well as areas of skin irritation, scarring, LH, and lipoatrophy.
2. If bleeding or signiﬁcant pain occurs on
insertion, the set should be removed and
replaced.
3. Preferred sites for infusion cannula should
be individualized but include:
a. Abdomen, avoiding bony prominences
and the umbilicus
b. Upper third anterior lateral aspect of
both thighs
c. Posterior lateral aspect of both upper
buttocks and ﬂanks
d. Middle third posterior aspect of upper arm
4. Infusion cannula sites should be rotated to
avoid complications. This usually involves
moving to a new location. In-site duration
should be individualized but typically
should not be more than 72 hours.
1248
Mayo Clin Proc.
n
5. If kinking occurs, consider a shorter cannula or an oblique or steel set. If frequent
silent occlusions or unexplained hyperglycemia occur, consider using a different
type of infusion set, including a cannula
with a side port, if available.
BMI ¼ body mass index; HCP ¼ health
care professional; IM ¼ intramuscular; LH ¼
lipohypertrophy.
SUPPLEMENTAL ONLINE MATERIAL
Supplemental material can be found online at
http://www.mayoclinicproceedings.org. Supplemental material attached to journal articles has not been edited, and the authors
take responsibility for the accuracy of all
data.
Abbreviations and Acronyms: BMI = body mass index;
CSII = continuous subcutaneous insulin infusion; FIT =
Forum for Injection Technique; FITTER = Forum for Injection Technique and Therapy: Expert Recommendations;
GLP-1 = glucagon-like peptide-1; HCP = health care professional; IM = intramuscular; ITQ = Injection Technique
Questionnaire; LH = lipohypertrophy; NPH = neutral
protamine Hagedorn (also known as Insulin N); NSI =
needlestick injury; SC = subcutaneous; TITAN = Third Injection Technique workshop in AtheNs
Afﬁliations (Continued from the ﬁrst page of this
article.): Joseph Fourier Grenoble and Diabetology Department CHU Grenoble, Grenoble Cedex, France (S.H.); Barnet, Enﬁeld & Haringey Mental Health Trust, London, UK
(D.H.); BD Diabetes Care, Franklin Lakes, NJ (L.J.H.); BD
Medical (M.J.S.); Private practice, Kassel, Germany (R.W.);
Atlanta Diabetes Associates, Atlanta, GA (B.W.B.); University of Washington Medical Center-Roosevelt, Seattle
(I.B.H.); Bharti Hospital & B.R.I.D.E., Karnal, India (S.K.); Peking
University Peoples Hospital, Beijing, China (L.J.); and BD Diabetes Care, Erembodegem, Belgium (K.W.S.).
Potential Competing Interests: All the authors are members of the Scientiﬁc Advisory Board (SAB) for the Forum
for Injection Technique and Therapy: Expert Recommendations (FITTER). FITTER and the Injection Technique Questionnaire survey were sponsored by BD, a manufacturer of
injecting devices, and SAB members received an honorarium from BD for their participation on the SAB. Drs L.J.
Hirsch, Smith, and Strauss are employees of BD.
Correspondence: Address to Kenneth W. Strauss, MD, BD
Diabetes Care, POB 13, Erembodegem-Dorp 86, B-9320
Erembodegem, Belgium ([email protected]).
REFERENCES
1. Frid A, Hirsch L, Gaspar R, et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab. 2010;
www.mayoclinicproceedings.org
36(suppl 2):S3-S18.
September 2016;91(9):1231-1255
n
http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.06.010
www.mayoclinicproceedings.org
DIABETESVÅRD NR 4 2016
69
Diabetessjuksköterskans roll
och förbättringsmöjligheter
Antalet personer med typ 2 diabetes i primärvården blir allt
fler. Från 2006 till 2013, har en heltidstjänst diabetessjuksköterska per 500 diabetespatienter ökat, men spridningen
i landet är stor, från 0,52 till 1,12 heltidstjänst. Dessutom,
har antalet diabetesutbildade sjuksköterskor i primärvården
ökat.
Rebecka Husdal.
Däremot återstår ett arbete att öka initiering av grupputbildningsprogram och
att öka involveringen av personer med
typ 2 diabetes i att sätta behandlingsmål.
Det visar en studie från Centrum för
klinisk forskning i Västerås.
År 2006 och 2013 skickades ett formulär ut till alla Sveriges vårdcentraler med
syftet att undersöka hur Sveriges diabetesvård i primärvården har förändrats
mellan åren 2006-2013. I den aktuella
studien deltog över 70 % av alla Sveriges
vårdcentraler vid de båda tidpunkterna.
Studien visar att sedan 2006 har antalet
vårdcentraler ökat och enheterna blivit
mindre med ökat antal patienter med
typ 2-diabetes. För diabetessjuksköterskor har antalet heltidstjänst per 500
diabetespatienter ökat från 0.64 tjänst
för år 2006 till 0.79 tjänst för år 2013.
Uppföljningsstudien visar även att diabetessjuksköterskor har mer tid per vecka
avsatt för sina diabetespatienter, från 18
timmar år 2006 till 20 timmar år 2013.
Utöver den ökade bemanningen av diabetessjuksköterskor har fler vårdcentraler, cirka 30 procentenheter, minst en
diabetessjuksköterska med 15 högskolepoäng i diabetesspecifik högskoleutbildning år 2013 jämfört med 2006.
- De resultat vi funnit kan tillsynes tolkas
att det skett en satsning på diabetessjuksköterskor inom diabetesvården i primärvården under de senaste åren, säger
Rebecka Husdal
Förbättringsområden inom
svensk diabetesvård
Trots att riktlinjer för svensk diabetesvård rekommenderar att grupputbildning bör erbjudas till patienter med typ
2-diabetes och att patientens delaktighet
är centrala delar i vård och behandling,
visar resultaten från den aktuella studien
att ingen förändring skett sedan 2006.
- Cirka 20 % av Sveriges vårdcentraler
erbjöd grupputbildning vid de båda tidpunkterna. Brist på stöd från ledning att
initiera grupputbildning och diabetessjuksköterskors svårigheter att omfördela sina arbetsuppgifter kan vara möjliga
förklaringar, säger Rebecka Husdal
Studien undersökte även patientens
delaktighet i att sätta behandlingsmål.
- Till vår stora förvåning uppgav endast
30-54 % av vårdcentraler att de involverade patienten i att sätta behandlingsmål.
Med tanke på att det är patienten som
lever och sköter sin diabetes dagligen är
det av stor betydelse att patienten är
involverad, säger Rebecka Husdal.
Läs hela artikeln: Husdal R, Rosenblad A,
Leksell J, Eliasson B, Jansson S, Jerden L,
et al. Resource allocation and organisational features in Swedish primary diabetes care: Changes from 2006 to 2013.
Prim Care Diabetes. 2016. Doi
10.1016/j.pcd.2016.08.002.
Kontaktuppgifter:
Rebecka Husdal
Mail: [email protected]
Telefon: 021-17 38 99
SFSD:S STYRELSE:
Ordförande
Ingela Bredenberg
Endokrinmottagningen C2:84
Karolinska
Universitetssjukhuset
Huddinge
14186 Stockholm
[email protected]
Vice ordförande
Lena Insulander
Svenska Diabetesförbundet
172 22 Sundbyberg
[email protected]
Sekreterare
Marianne Lundberg
Diabetesmottagningen
Vårdenhet Endokrinologi
Skånes universitetssjukhus
Jan Waldenströms gata 15, plan 5
205 02 Malmö
[email protected]
Kassör
Gudrun Andersson
Endokrinologidagvården
Karolinska universitetssjukhuset, Solna
171 76 Stockholm
[email protected]
Vetenskaplig sekreterare
Janeth Leksell
Högskolan Dalarna
791 88 Falun
[email protected]
Krister Gustafsson
Diabetessamordnare Södermanland
Medicinmottagningen
Mälarsjukhuset
631 88 Eskilstuna
[email protected]
Agneta Lindberg
Diabetesmottagningen, Ingång H
Esplanadgatan,
Hässleholms sjukhus
281 25 Hässleholm
[email protected]
Victoria Hermansson Carter
Diabetesmottagningen
Alingsås Lasarett
441 85 Alingsås
[email protected]
Ingela Lavin
Barn och Ungdoms kliniken
NUS
901 85 Umeå
[email protected]
Diabetesvård ges ut av Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD).
SFSD är en ideell förening vars syfte är att samla och organisera sjuksköterskor
som i sin yrkesutövning arbetar med och har specialintresse för diabetes.
SFSD:s uppgift är
• att verka för sjuksköterskans professionella utveckling inom diabetesvården
• att stimulera och medverka till vidareutveckling av den medicinska och omvårdnadsvetenskapliga forskningen inom diabetesvården
• att medverka till en likvärdig och kunskapsbaserad diabetesvård i alla delar av landet
• att utgöra ett forum för remisser av utredningar avseende
diabetesvården i Sverige
• att utveckla samverkan med andra organisationer, nationellt och internationellt,
vilka har betydelse för diabetesvårdens utveckling
Utgivare:
Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, SFSD
Adress:
c/o SSF, Baldersgatan 1, 114 27 Stockholm
Prenumerationer:
Pris 200 SEK per år.
Gör din beställning genom att kontakta redaktören via e-mail:
[email protected]
Adressändring:
Medlemmar i SFSD kontaktar medlemsansvarig:
Krister Gustafsson
[email protected]
Övriga kontaktar redaktören, se ovan.
Ansvarig utgivare:
Ingela Bredenberg
[email protected]
Chefredaktör:
Victoria Hermansson Carter, mail: [email protected]
Redaktion:
Victoria Hermansson Carter, mail: [email protected]
Agneta Lindberg, mail: [email protected]
Annonsering:
Annonsstopp för Diabetesvård
Nr 1, 2017 är 13 januari med utgivning i februari
Nr 2-3, 2017 är 12 maj med utgivning i juni
Nr 4, 2017 är 11 september med utgivning i oktober
Annonsutrymme bokas hos
[email protected]
eller [email protected]
033-480 712
Tryckeri:
Responstryck AB, Box 414, 501 13 Borås
033-480 700
www.responstryck.se
ISSN-nummer:
1652-697X
TRESIBA® (insulin degludek)
– NYHET
LÄGRE PRIS
FRÅN OCH MED 1 MAJ 2016*
Tresiba® – ett basinsulin för personer
med typ 1- och typ 2-diabetes1
1. Sänkning av HbA1c.2,3
2. Lägre risk för nattliga hypoglykemier
jämfört med glargin 100 E/ml.2,3
3. Injiceras en gång om dagen
– vid flexibel tidpunkt när det behövs.1
Referenser: 1. Tresiba® SPC 07/2015 www.fass.se. 2. Rodbard, H.W., et
al., Diabet Med, 2013. 30(11): p. 1298-304. 3. Bode, B.W., et al., Diabet.Med.,
2013. 30(11): p. 1293-1297.
Tresiba® (insulin degludek), Rx, (F), ATC- kod: A10AE06.Injektionsvätska,
lösning 100E/ml. Injektionsvätska, lösning 200E/ml.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och
barn från 1 års ålder. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva
substansen eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Samtidig
användning av pioglitazon. Byte från andra insulinpreparat. Förpackningar: Tresiba® FlexTouch® 100E/ml 5x3 ml förfylld injektionspenna, Tresiba®
FlexTouch® 200E/ml 3x3 ml förfylld injektionspenna Tresiba® Penfill® 100E/
ml 5x3 ml cylinderampull. SPC uppdaterad 07/2015. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se.
Subventioneras vid typ 1-diabetes. Subventioneras vid typ 2-diabetes endast för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till
för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.
insulin degludek
Novo Nordisk Scandinavia AB Box 50587 202 15 Malmö Tel 040 38 89 00 Fax 040 18 72 49 www.tresiba.se www.novonordisk.com
SE/TB/0416/0156 04/2016
* AUP

diabetesvård - Svensk sjuksköterskeförening

Related documents

Products

Support

diabetesvård - Svensk sjuksköterskeförening

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib