Urinvägsinfektioner
AT-dag161017
StramaSkåne
MattiasWaldeck
StramaSkåneapp
• Tillsmartphones
Misstankeomurinvägsinfektionvanligasteorsaken
tillantibiotikabehandlinghosäldre
Källa: Swedres 2015
Urinvägsinfektioner
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Diagnostik
ABU
NedreUVIhoskvinnor
ÖvreUVIhoskvinnor
UVIhosgravida
UVIhosmän
KADochUVI
UVIhosäldre
Antibiotikaförbrukningochresistens
Terapiriktlinjerwww.skane.se/lakemedelsradet
Vårdprogramförurinvägsinfektioner hos vuxnawww.infektion.net
Läkemedelsverket,Behandlingsrekommendationer nedreUVIhoskvinnor, 2007
Folkhälsomyndigheten, Urinvägsinfektioner hosmän,Expertmöte…www.folkhälsomyndigheten.se/publiceratmaterial/
VilkentypavUVI?
• Okomplicerad:
UVIhospersonmednormala
urinvägar
•
Komplicerad:
avvikelsersomgerförsämrat
urinavflöde
• Sporadisk:högst1UVIsenaste
6månochhögst2detsenaste
året
•
Recidiverande:
minst2ab-behUVIsenaste6
månellerminst3senasteåret
• Nedre(cystit):
akutdysuriutanfeber
•
Övre(pyelonerfrit):
infinjurparenkymet,feber,allm
symtom,flanksmärta
•
Nosokomial: debut>48timefter
inläggningelleruppståri
vårdsituation
• Samhällsförvärvad
• Kvinnaellerman
Urinvägspatogener
• Primärpatogenaarter:
BakteriersomkanorsakaUVIhospersonermed
normalaurinvägar,Ecoli,Stafylokockussaprofyticus
• Sekundärpatogenaarter:
Bakteriersomsällanorsakarförstagångs-UVIhos
personermednormalaurinvägartexProteus,
Klebsiella,Pseudomonas
• Tveksamtpatogenaarter:
Bakteriersomingåridenuretranärafloranochsällan
gerUVI
Signifikantbakteriuri
3
– Kvinnor:primärpatogen≥10 CFU/ml
4
sekundärpatogen≥10 CFU/ml
3
– Män:primär-/sekundärpatogen≥10 CFU/ml
Källa: Urinvägsinfektioner hos män, FoHM art nr 2012-101-12
Forts tabell 1.
Källa: Urinvägsinfektioner hos män, FoHM art nr 2012-101-12
Asymtomatiskbakteriuri,ABU
5
• Kvinnor:≥10 CFU/mlavsamma
bakteriestami2odlingarifrånvaroav
urinvägssymtom
5
• Män:≥10 CFU/mlifrånvaroav
urinvägssymtom
Behandlainte ABU
•
•
•
•
•
Oftalågvirulenta
Skyddmotmerpatogena/invasivastammar
Gerejförsämradnjurfunktion
Gerejökadsjuklighetellerdödlighet
Behandlingmedförriskförselektionavresistenta
stammar
ScreenaförochbehandlaABUendastvid:
• Graviditet
• EfterbehandlingavABUundergraviditet
• FöreTURPellerannaturologisktingreppmed
riskförslemhinneblödning
• Vidureas-positivabakterier:
– Proteus
– Morganella
– Providencia
32-årigkvinna
Sedan3dagarsvedavidmiktion,ökad
miktionsfrekvens,ingenfeber,ejpalp-ömöver
njurloger.HaftUVIför1½årsedan.Vilkenytterligare
informationärdumestintresseradavförattställa
diagnos?
A: Trängningar?
B: Vardetcystitellerpyelonefritförragången?
C: Flytningar/genitalasymtom?
D: CRP?
E: Nitur-test?
32-årigkvinna
Sedan3dagarsvedavidmiktion,ökad
miktionsfrekvens,ingenfeber,ejpalp-ömöver
njurloger.HaftUVIför1½årsedan.Vilkenytterligare
informationärdumestintresseradavförattställa
diagnos?
A: Trängningar?
B: Vardetcystitellerpyelonefritförragången?
C: Flytningar/genitalasymtom?
D: CRP?
E: Nitur-test?
Akutcystit/nedreUVI
• Symtomfrånurinvägarna
– Akutinsättandesvedavidmiktion,dysuri
– Urinträngningar
– Ökadmiktionsfrekvens,pollakisuri
Akutcystit/nedreUVI
hoskvinnor
•
•
•
•
Vanligt
Högsjälvläkningsfrekvens,30-50%
Feber<38o
Diagnostiskatest:
– Nitrittest
– Granulocyttest
– Urinodling(tasiregelintevidsporadiskokompl.)
• Diffdiagnoser:
–
–
–
–
UretritorsakadavSTI- Klamydia!
Vulvo-vaginitorsakadavcandida
Atrofiskslemhinna (östrogenbrist)
Överdrivenu-livshygien
32-årigkvinna
Sedan3dagarsvedavidmiktion,trängningar,ingenfeber,ej
palp-ömövernjurloger.HaftUVIför1½årsedan.Du
misstänkerdistalUVI.Vilkenab-behandlingväljer
du?
A:
B:
C:
D:
E:
Trimetoprim160mg1x2i5dagar
Trimetoprim160mg1x2i3dagar
Selexid200mg1x3i5dagar
Furadantin50mg1x3i5dagar
Norfloxacin200mg1x2i5dagar
32-årigkvinna
Sedan3dagarsvedavidmiktion,trängningar,ingenfeber,ej
palp-ömövernjurloger.HaftUVIför1½årsedan.Du
misstänkerdistalUVI.Vilkenab-behandlingväljer
du?
A:
B:
C:
D:
E:
Trimetoprim160mg1x2i5dagar
Trimetoprim160mg1x2i3dagar
Selexid200mg1x3i5dagar
Furadantin50mg1x3i5dagar
Norfloxacin200mg1x2i5dagar
Akutcystit/nedreUVI
hoskvinnor
• Behandling:
– pivmecillinam(Selexid)200mgx3i5dgr
alt400mgx2i3dgr
– nitrofurantoin(Furadantin)50mgx3i5dgr
Iandrahand:
– trimetoprim300mgx1eller160mgx2i3dgr(Ta
urinodl!)
• Uppföljning:
behövsej!
32-årigkvinna
Sedan3dagarsvedavidmiktion,trängningar,ingenfeber,ejpalpömövernjurloger.HaftUVIför1½årsedan.Dumisstänkerdistal
UVIochväljerattbehandlamedSelexid200mg1x3i5dagar.
Efter2dagarkommersvarattdetväxerrikligtmed
ESBL-bildandeEcoliiurinen,Rförmecillinam.Vadgör
dunu?
A: Ingenting.Patfårhöraavsigvidbehov.
B: SkriverbrevtillpatmedinfoomESBLochringerin receptpå
Furadantinsomdenvarkänsligför.
C: SkriverbrevtillpatmedinformationomESBLoch ringerin
receptpåCiprosomdenvarkänsligför.
D: RingerupppatientförinfoomESBLochfrågarom symtom.
32-årigkvinna
Sedan3dagarsvedavidmiktion,trängningar,ingenfeber,ejpalpömövernjurloger.HaftUVIför1½årsedan.Dumisstänkerdistal
UVIochväljerattbehandlamedSelexid200mg1x3i5dagar.
Efter2dagarkommersvarattdetväxerrikligtmed
ESBL-bildandeEcoliiurinen,Rförmecillinam.Vadgör
dunu?
A: Ingenting.Patfårhöraavsigvidbehov.
B: SkriverbrevtillpatmedinfoomESBLochringerin receptpå
Furadantinsomdenvarkänsligför.
C: SkriverbrevtillpatmedinformationomESBLoch ringerin
receptpåCiprosomdenvarkänsligför.
D: RingerupppatientförinfoomESBLochfrågaromsymtom.
Recidiverandecystitkvinnor
• Vanligt,30%inom6månefterakutcystit
• Riskfaktorer:
–
–
–
–
Pessar,spermiedödandemedel
Samlag,nysexualpartner
Sjunkandeöstrogennivåer
Ab-behsenastemån,störningarivaginalflora
• Diagnostik:
Urinodlingmedresistensbestämning!
Recidiverandecystitkvinnor
• Behandling:
– Somvidsporadiskakutcystit
– Växelbruk!Ejtrimetoprimomdetanväntssenaste6
mån
• Utredning:
– Radiologiskutredningsällanindiceratförutomvid
upprepaderecidivavstenbildare
– Gyn-us,slemhinneatrofi?,prolaps?
Recidiverandecystitkvinnor
• Profylax:
– Identifieringochåtgärdavriskfaktorer
– Regelbundenochfullständigblåstömning
– Östrogensubstitutiontilläldre
– Miktioneftersamlag
– Hiprex,saknarvetenskapligtstödförattkunna
rekommenderas
– Tranbärsjuice,ejtillräckligtväldokumenterat,stora
mängderbehövs
Reinfektionsprofylaxmedantibiotikai
utvaldafall
• Gesunder4-6månader
– trimetoprim100mgx1
– nitrofurantoin50mgx1
– Iandrahand:cefadroxil250mgx1
1tablregelbundettillnattenefterblåstömningalt1tabli
anslutningtillsamlag(effekt1dygn)
Följuppochutvärdera!
23-årigman
• Sedan1veckasvedaochirritationnärhan
kissar.Sökervårdcentral.Vadgördu?
A. Skriverreceptpåciprofloxacin
B. Tarurinsticka,omposniturochvitaiurinengesSelexideller
Furadantin
C. Tarurinsticka,omposniturochvitaiurinenskickas
urinodling,gesSelexidellerFuradantin
D. Tarurinsticka,omposniturochvitaiurinenskickas
urinodling.Inväntarsvaret.
E. Tarklamydiatest.
23-årigman
• Sedan1veckasvedaochirritationnärhan
kissar.Sökervårdcentral.Vadgördu?
A. Skriverreceptpåciprofloxacin
B. Tarurinsticka,omposniturochvitaiurinengesSelexideller
Furadantin
C. Tarurinsticka,omposniturochvitaiurinenskickas
urinodling,gesSelexidellerFuradantin
D. Tarurinsticka,omposniturochvitaiurinenskickas
urinodling.Inväntarsvaret.
E. Tarklamydiatest.
• Urinvägsinfektionhosyngremänärovanligt!
• ProvtaförSTI!
UVIhosmän
Iprincipalltidattbetraktasomkomplicerad
ProstatanoftasamtidigtinfekteradvidfebrilUVI
PSAoftaövergåendeförhöjtvidfebrilUVI
Kroniskbakteriellprostatitkangerecidiverande
UVI
• Begränsatantalperoralapreparatsompenetrerar
iniprostatamen…
•
•
•
•
• …menunderliggandeinfektioniprostatakan
sannoliktändåinteeradikeraspgasvårighet
attkommaåtbakterieribiofilm.
• Detärokänthuroftaafebrilsymtomgivande
UVIärassocieradmedenkroniskinfektioni
prostata.
Resistens i Sverige hos E coli mot urinvägsantibiotika
Källa: Swedres 2015
NedreUVIhosmän
• Behandling:
- nitrofurantoin(Furadantin)50mgx3i7dgr
- pivmecillinam(Selexid)200mgx3i7dgr
Andrahandsalternativ:
- trimetoprim160mgx2eller300mgx1i7dagar
- (ceftibuten400mgx2i7dagar.)
• Uppföljning:
– Kontrollkliniskläkningefter2v.Urinodlom
ureasposbakterier
UVIhosmän
• Utredning:
omrecidiverandedistalUVIelleranamnespåförsämrat
urinavflöde- flödesmätning,resurinbestämning,
cystoskopi
72-årigman
Hypertoni,annarsfrisk.Insjuknadeförtvådagarsedanmed
feberochvärktillvänsteriryggen,tätaträngningar.Idagfått
frossaochvaritillamående.Kräktvidetttillfälle.Temp
38,7°,bltr110/65,puls105.Crp234,vita11,7,kreatinin
128.Dumisstänkerpyelonefrit.Vadgördu?
A: Urinodlar.Receptpåciprofloxacin.Återvid behov.
B: Blododlar,urinodlar.Receptpåciprofloxacin.Återvid
behov.
C: Blododlar,urinodlar,läggerinpatföriv behandling
72-årigman
Hypertoni,annarsfrisk.Insjuknadeförtvådagarsedanmed
feberochvärktillvänsteriryggen,tätaträngningar.Idagfått
frossaochvaritillamående.Kräktvidetttillfälle.Temp
38,7°,bltr110/65,puls105.Crp234,vita11,7,kreatinin
128.Dumisstänkerpyelonefrit.Vadgördu?
A: Urinodlar.Receptpåciprofloxacin.Återvid behov.
B: Blododlar,urinodlar.Receptpåciprofloxacin.Återvid
behov.
C: Blododlar,urinodlar,läggerinpatföriv behandling
Akutpyelonefrit/FebrilUVI/
övreUVI
Feber,frossa,flanksmärta,palpationsömhetövernjurloger
Allmänsjukdomskänsla,illamående,kräkningar
Ca1/3saknarsymtomfrånnedreurinvägarna
Symtomfrånövreurinvägarnakansaknas,särskilthos
äldre
• Sjukhusvårdvidkräkningar,allmänpåverkan,högålderoch
vidgraviditet
•
•
•
•
Akutpyelonefrit
• Diagnostik:
– Nitrittest
– Granulocyttest
– Urinodling+resistensbestämning
– Blododlingvidsjukhusvård
– Kreatinin
– CRP,vita
72-årigman
Hypertoni,annarsfrisk.Insjuknadeförtvådagarsedanmedfeberoch
värktillvänsteriryggen,tätaträngningar.Idagfåttfrossaochvarit
illamående.Kräktvidetttillfälle.Temp38,7°,bltr110/65,puls105.Crp
234,vita11,7,kreatinin128.Duordinerarvätskaochantibiotika
efterodlingar.Vadgördumerpåakuten?
A: BeställerCT-urinvägarakutpåmisstankeomavstängd
pyelonefrit.
B: Beställerultraljudnjurartilldagenefterpåmisstankeom
avstängdpyelonefrit
C: SätterKAD.
D: Görenbladderscanförattseevresurin.
E: PalperarprostatanochtarPSA
72-årigman
Hypertoni,annarsfrisk.Insjuknadeförtvådagarsedanmedfeberoch
värktillvänsteriryggen,tätaträngningar.Idagfåttfrossaochvarit
illamående.Kräktvidetttillfälle.Temp38,7°,bltr110/65,puls105.Crp
234,vita11,7,kreatinin128.Duordinerarvätskaochantibiotika
efterodlingar.Vadgördumerpåakuten?
A: BeställerCT-urinvägarakutpåmisstankeomavstängd
pyelonefrit.
B: Beställerultraljudnjurartilldagenefterpåmisstankeom
avstängdpyelonefrit
C: SätterKAD.
D: Görenbladderscanförattseevresurin.
E: PalperarprostatanochtarPSA
Akutpyelonefrit
Behandling
• Samhällsförvärvadokompliceradsporadisk
– Parenteralt:
• cefotaxim(Claforan)1gx3
• Piperacillin/tazobactam4gx3
• Garamycin/tobramycin4,5mg/kgx1
– Peroral:
ciprofloxacin500mgx2
efterres-best. trim-sulfa160mg/800mgx2
(halveraddostilläldre)
(andrahandsval ceftibuten(Cedax)400mgx2)
Behandlingstidkvinnor:7dagarvidmild-måttligtsvårinf
omciprofloxacinanvändsannars10dagar
Behandlingstidmän:14dagar
Akutpyelonefrit
Behandling
• Vårdrelaterad,kompliceradellerrecidiverande
infektion
– Piperacillin/tazobactam 4gx3-4
– Ceftazidim1-2gx4
• Vidpc-allergityp-1
– ciprofoxacin
– aminoglykosid
– aztreonam(Azactam)
Akutpyelonefrit
Uppföljningochutredning
• Videnstakaokompliceradpyelonefrit- ingen
utredning.
• Vidrecidivinom1år- urografi/ultraljud
• Vidinfektionmedstenbildandebakteriersom
återfinnsvidkontrollodling- urografi/ultraljud+
cystoskopi
• Glöminteprostatapalpation!
UVIhosgravida
•
•
•
•
•
•
Relaxationavmuskeltonusiurinvägarna
Ökadblåskapacitet
Förlångsammadurinpassage
Mekaniskkompressionavuretär
Ökadriskförpyelonefrit
20-40%avgravidamedobehandladABUriskerar
insjuknaiakutpyelonefrit
UVIhosgravida
Behandling
• Antibiotikabehandlaalltid ABUundergraviditet
• Behandlingsomvidakutcystit
– Undantag:ejtrimetoprimiförstatrimestern
– Ejnitrofurantoiniomedelbaranslutningtillförlossning
– Andrahandsval:ceftibuten400mgx1-2i5dagar
• Kontrollodling1-2vefteravslutadbehandling
– Om≥2ABU/cystitepisoderrekommenderasprofylaxrestenav
graviditeten
– nitrofurantoin50mgellercefadroxil500mgtillnatten
UVIhosgravida
FebrilUVI/akutpyelonefrit
• Riskförkomplikationer- behandlinginledspåsjukhus
• Ökaddistributionsvolymochsnabbareeliminationvia
njurarnaavbetalaktam-ab
• Behandling
– cefotaxim(Claforan)1gx4
– vidtyp1pc-allergiaztreonam(Azactam)1gx4
– ceftibuten(Cedax)400mgx2
– efterres-best.trim-sulfa160mg/800mgx2Obs!endasti2:a
trimestern
• Behandlingstid10dagar
• Därefterreinfektionsprofylaxtom1veckaefterpartus.
KADochUVI
• Efterca10-14dagarsKAD-bärarskapharnästanalla
bakteriuri!
• Iblandfleraolikabakterieriurinodlingen
• Sveda,trängningar,urinläckagekanberopåmekanisk
irritation
• FebrilUVIvidKADoftautanfokalasymtomMENfebervid
KADharoftaannanorsakänUVI
• UrinodlinghelstgenomaspirationviapunktionavKADslangen
• BlododlavidfebrilUVI!
KADochUVI
• ÖvervägalltidattavvecklaKAD
– RIKellersuprapubiskateteristället?
• BytKADunderab-beheftersombakterier
annarsfinnskvaribiofilmenpåslangen
• OmupprepadefebrilUVIvidKAD-bytekan
profylaxgessomengångsdosisamband
medbyte(2timmarföre)
UVIhosäldre
• ABUvanligthosäldre(>80år)påinstitution
– Kvinnor26%
– Män16%
• Vanligtattakutcystitmisstänks,orsakarca60%avalla
antibiotikaordinationerpåsärskiltboende
• BehandlingavABUminskarejfrekvenssymtomgivande
UVI
• ObehandladABUlederintetillökadsjukligheteller
dödlighet
MisstänknedreUVIvid:
• Akutinsättandemiktionsbesvär
• Nytillkommenellerförvärrad
urininkontinens
UVIhosäldre
• Ospecifikasymtomsomnedsattaptit,
nytillkommensvaghet,oro,konfusionhosperson
medpositivurinodlingutanfeberochutanfokala
symtomfrånurinvägarnaärinteteckenpåUVI
• Vidfeberutanfokalaurinvägssymtomärpos
prediktivavärdetavposurinodlingbara12%,dvs
nästan9/10harfeberavannanorsakänUVI.
UVIhosäldre
• Illaluktandeurinärinte indikationförab-behandling
• ”Fulurinsticka” ärinte indikationförab-behandling
Källa: Swedres 2015
Källa: Swedres 2015
Komihåg!
• Behandlainte ABU(undantaggravidaochinför
prostatakirurgi)
• KAD-bärareharalltid bakterieriurinen
• Behandlainte nedreUVImedkinolonernärandra
alternativfinns.
Komihåg!
• Odlaalltid innanbehandlingvid:
–
–
–
–
–
–
Recidiverande,kompliceradellervårdrelateradUVI
VidUVIefterutlandsresa(ESBL?)
FebrilUVI
UVIhosgravida
UVIhosmän
Vidterapisvikt
• Odlaefterbehandlingvid
– UVIhosgravida
– UVIorsakadavureas-positivabakterier
Slut!
