VESTA Projekt
Följs behandlingsrekommendationerna för akut mediaotit på
Tallhöjdens vårdcentral?
Journalstudie, år 2011.
Ros-Ninva Poli, ST-läkare, Tallhöjdens vårdcentral i Södertälje
Vetenskaplig handledare: Holger Theobald, Docent, spec. i allmänmedicin, Centrum för
allmänmedicin, [email protected]
Klinisk handledare: Gunilla Bergström, verksamhetschef och spec. i allmänmedicin,
Tallhöjdens vårdcentral. Gunilla Bergström/SLSO/SLL@SLL
Sammanfattning
Bakgrund: Akut mediaotit (AMO) anses vara den vanligaste bakteriella infektionen hos barn
med ca 200 000 fall/år i Sverige. Olika studier har visat att en stor andel AMO läker ut utan
behandling, vilket resulterat i aktuella behandlingsrekommendationer som förespråkar aktiv
exspektans. Följsamheten till behandlingsrekommendationerna har inte tidigare studerats på
Tallhöjdens vårdcentral.
Syfte och frågeställningar: Syftet var att undersöka följsamheten till
behandlingsrekommendationerna på Tallhöjdens vårdcentral. Hur stor andel av patienterna
behandlades med aktiv exspektans? Fanns skillnader avseende följsamheten beroende på
läkarnas utbildningsgrad?
Metod: Retrospektiv journalstudie. Inklusionskriterna var patientfall på Tallhöjdens
vårdcentral med diagnosen AMO mellan 1 och 12 års ålder under tidsperioden 2011-01-01 till
2011-12-31. Exklusionskriterna var komplicerade faktorer, recidivotit, terapisvikt, barn < 2 år
med bilateral AMO, perforation, samt annan samtidig antibiotikabehandlingskrävande
infektion.
Resultat: Andelen patienter på Tallhöjdens vårdcentral mellan 1och 12 års ålder med
okomplicerad AMO som behandlades med aktiv exspektans var 37 %. Ingen signifikant
skillnad noterades avseende läkarnas utbildningsgrad och deras följsamhet till
behandlingsrekommendationerna.
Slutsats: En större andel fall med okomplicerad AMO behandlades med aktiv exspektans
jämfört med tidigare studier från primärvården. Inga signifikanta skillnader i handläggning
kunde relateras till läkarnas utbildningsgrad. Det kan finnas ytterligare förbättringspotential
med tanke på att majoriteten av okomplicerade AMO fortfarande behandlas med antibiotika.
MeSH-termer: Mediaotit, Öronvärk, Behandlingsmetoder, Följsamhet gentemot
rekommendationer, Patientjournaler, Retrospektiva studier.
2
Innehållsförteckning
Bakgrund
4
Syfte och frågeställningar
7
Material och metod
7
Etiska överväganden
10
Resultat
11
Diskussion
13
Referenser
16
Bilagor
18
3
Bakgrund
Definitionen av akut mediaotit (AMO) är en kombination av akuta symtom med snabbt
insjuknande (t.ex. öronsmärta, feber, övre luftvägsbesvär) och inspektionsfynd (t.ex.
buktande, förtjockad, rodnad trumhinna eller pus i hörselgången) (1). AMO anses vara den
vanligaste bakteriella infektionen hos barn med en incidens i Sverige på cirka 200 000 fall/år.
Prevalensen av minst en episod av AMO innan 2 års ålder är cirka 70 % (2).
Etiologi av AMO
AMO debuterar ofta efter en övre luftvägsinfektion. Respiratoriska virus har kunnat påvisas i
mer än 50 % av AMO fall, oftast i kombination med bakterier (virus som ensamt agens endast
i 10-20 % av fallen). Pneumokocker (S. pneumoniae) dominerar som etiologiskt agens. Andra
vanliga patogener är H. influenzae, M. catarrhalis och grupp A streptokocker.
Pneumokockorsakade AMO perforerar i större utsträckning och endast 20 % självläker inom
10 dagar. År 1999 beräknades 6,4 % av pneumokockerna i Sverige ha nedsatt känslighet för
penicillin (3). Sedan penicillinbehandling introducerades på 1950-talet har man i Västeuropa
noterat mindre aggressivt förlopp hos patienter med AMO samt ökad resistensutveckling hos
pneumokocker och andra bakterier (4).
Komplikationer
Den vanligaste komplikationen till AMO anses vara mastoidit, 1 fall/10 000 AMO. Av de
som haft mastoidit hade ungefär 50 % fått antibiotikabehandling (2). Andra fruktade
komplikationer till AMO är t ex intrakraniella abscesser och sinustrombos (5). Risken för
komplikationer och död har visat sig vara högst hos yngre barn (<5 år) och äldre personer
(≥65 år) (6).
Behandlingsrekommendationer
Sverige och andra länder har utvecklat behandlingsrekommendationer för att t ex minska
antibiotikaförskrivningen vid AMO, genom att i första hand rekommendera exspektans.
Storbritannien har också behandlingsrekommendationer och dessutom en befolkning och
sjukvårdsorganisation som liknar Sveriges. Där sjönk antibiotikaförskrivningen från 77 % 58 % mellan år 1990-2006. Mastoiditfrekvensen ökade något, men ”numbers needed to treat”
(NNT) var hög (=4831) (4).
4
Studier
Grunden till behandlingsrekommendationerna har varit olika studier som visat att en stor del
av AMO läker ut utan antibiotikabehandling (2). I en studie från 2007 kom Neumark et al
fram till att nyttan av antibiotikabehandling vid AMO var begränsad vid 2 - 16 års ålder.
Studiepopulationen var barn med uni- eller bilateral AMO (utan perforation) från 32
vårdcentraler i Sverige, totalt 179 patienter. Antibiotikabehandling (PcV) sågs inte ha någon
större betydelse för varken tiden till tillfrisknande eller komplikationsrisken. De
antibiotikabehandlade patienterna blev smärtfria eller fick mindre smärta i genomsnitt 0,4
dagar tidigare än de utan antibiotikabehandling. Efter 2 dagar kunde man inte se någon
signifikant skillnad mellan patienter som hade fått och inte fått antibiotikabehandling (7).
Sanders et al gjorde en litteraturstudie 2010 där man jämförde randomiserade kontrollerade
studier (RCT) med antibiotika- och placebobehandlade grupper samt RCT som jämförde tidig
antibiotikainsättning jämfört med exspektans grupper hos barn med AMO. Studierna
inkluderade 2928 barn i 1-15 års ålder. Man kunde se att 2/3 av barnen återhämtade sig
spontant inom 24 timmar och att majoriteten av dem hade återhämtat sig efter 2-7 dagar
oberoende av antibiotika- eller placebobehandling. Ett mastoiditfall konstaterades, i den
antibiotikabehandlade gruppen. En av slutsatserna var att antibiotika ansågs vara mest
värdefull hos barn under 2 års ålder med bilateral AMO respektive barn med AMO och otorré
(öronflytning) eftersom man kunde se riskdifferenser på 25 % respektive 36 % mellan
antibiotika och placebobehandlade patienterna avseende smärta och feber efter 3-7 dagar (8).
Aktuella behandlingsrekommendationer i Sverige
STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad
antibiotikaresistens) och Läkemedelsverket sammanställde i maj 2010
behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård i syfte att utforma ett stöd
för behandlande läkare i handläggningen av dessa fall. Målet är att behandling med
antibiotika inte ska ske i onödan. När det gäller AMO rekommenderas behandling enligt figur
1 (9).
5
Aktiv exspektans rekommenderas för:
Barn 1-12 år med säker AMO utan komplicerande faktorer.*
Patienter oavsett ålder med osäker AMO
utan komplicerande faktorer.*
Vid säker AMO rekommenderas antibiotikabehandling för:
Barn 1-12 år med AMO och komplicerande
faktorer.*
Barn < 1 år samt ungdomar > 12 år och
vuxna.
Barn < 2 år med bilateral AMO liksom alla
med perforerad AMO oavsett ålder.
*Komplicerande faktorer vid AMO
– Svår värk trots adekvat analgetika behandling
– Infektionskänslighet på grund av annan
samtidig sjukdom/syndrom eller behandling
– Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra
– Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur
– Cochleaimplantat
– Känd mellanöresjukdom eller tidigare
öronoperation (avser inte plaströr)
– Känd sensorineural hörselnedsättning
Figur 1: Utdrag från ”Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård” (9)
Följsamhet till tidigare behandlingsrekommendationer
En svensk studie från 2002 visade att en låg andel (1-2 %) patienter behandlades enligt de då
rådande rekommendationerna (exspektans vid okomplicerad otit hos barn > 2 år). Dessa
behandlingsrekommendationer hade tagits fram under medicinska forskningsrådets
konsensuskonferens år 2000 (10). På Brommaplans vårdcentral gjordes en studie 2009 som
visade att exspektans hade tillämpats i 23,5 % av fallen (11). En annan studie från
Gustavsbergs vårdcentral visade att exspektans tillämpades i 5 % av fallen under år 2000 och i
28 % av fallen år 2008. Samma studie visade att icke specialister i allmänmedicin i större
utsträckning tillämpade exspektans under 2008 (34 %) jämfört med specialister (20 %) under
2008. Ingen signifikant skillnad kunde påvisas mellan grupperna år 2000 (12).
Tallhöjdens vårdcentral
Tallhöjdens vårdcentral har ett upptagningsområde på ca 10 500 invånare (13). Under 2011
varierade antalet listade patienter mellan 9426 i januari och 9358 i december. Antalet besök
som gjordes av barn mellan 1 och 12 års ålder var 1879, vilket motsvarar 4,6 % av totala
antalet besök (14). Under 2011 arbetade 10 specialister och 8 icke-specialister (ST-läkare,
AT-läkare, samt underläkare) i allmänmedicin på Tallhöjdens vårdcentral. Följsamheten till
aktuella behandlingsrekommendationer avseende AMO har inte tidigare studerats på
Tallhöjdens vårdcentral.
6
Syfte och frågeställningar
Syfte
Kartläggning av följsamheten till behandlingsrekommendationerna avseende AMO och
antibiotikaförskrivning på Tallhöjdens vårdcentral.
Frågeställningar
Avseende följsamheten till behandlingsrekommendationerna vid okomplicerad AMO av barn
mellan 1 och 12 års ålder på Tallhöjdens vårdcentral:
1. Aktiv exspektans
Hur stor andel av patienterna behandlas enligt rekommendationerna, d.v.s. inte fått ett
recept på antibiotika?
2. Skillnader beroende på läkares utbildningsgrad
Finns det en signifikant skillnad mellan specialister och icke-specialister i
allmänmedicin avseende följsamheten?
Material och metod
Studiedesign
Denna studie är en kvantitativ retrospektiv journalstudie.
Material och metod
Studiepopulationen selekterades genom en sökning i MedRave4 (utdataprogram för
journaler). Inklusionskriterierna var patientfall på Tallhöjdens vårdcentral som resulterade i
diagnosen AMO med diagnoskoderna H66.0 (akut varig mellanöreinflammation), H66.9
(mellanöreinflammation, ej specificerad som varig eller icke varig) och H66.9P
(mellanöreinflammation UNS) eftersom dessa utgör de koder som används vid AMO.
MedRave4 gör skillnad mellan diagnoskoderna H66.9 och H66.9P. Andra inklusionskriterier
var ålder vid aktuellt söktillfälle (1 till 12 års ålder) och tidsperiod (2011-01-01 - 2011-12-31).
En preliminär sökning i MedRave4 resulterade i 131 patientfall (hos totalt 122 patienter) med
hänsyn till inklusionskriterierna. Samma patient kunde söka vid olika tillfällen och få samma
diagnos. Varje söktillfälle inkluderades eftersom detta genererade en separat bedömning och
7
åtgärd. Under datainsamlingen visades sig att antalet 131 inte var lika med totala antalet
patientfall med valda diagnoser utan det kunde finnas fler journalanteckningar från olika
besök med samma diagnos utan att detta framgick i MedRave4. Resulterade blev en ändring
av strategi avseende datainsamlingen, som innebar att patienternas personnummer blev
utgångspunkten istället för patientfallen registrerade i MedRave4. I TakeCare (journalsystem)
fanns en lista under ”Diagnoser” på samtliga journalanteckningar listade med datum,
diagnoser och läkarnas namn. Därifrån identifierades samtliga journalanteckningar av
betydelse för projektet och skrevs ut. Ett notat med text enligt bilaga 1 gjordes i varje journal.
Totalt blev det 140 fall som kodades med en siffra i Excel.
En pilotöversikt med 5 patienter gjordes för att ta fram ett system för datainsamlingen inför
projektplanen. De sökord i journalen som var av betydelse var diagnos/-er, aktuellt, öron,
bedömning, samt notera om behandlande läkare var specialist eller icke-specialist i
allmänmedicin. Detta resulterade i variablerna: ålder, diagnos, öron, komplicerande faktorer,
recidivotit, terapisvikt, barn<2 år och bilateral AMO, perforation, annan
antibiotikabehandlingskrävande infektion, behandlande läkares utbildningsgrad och eventuell
antibiotikabehandling. Samtlig data på dessa variabler inhämtades från journalkopiorna och
överfördes till Excel, där det bearbetades. I de fall där uppgifter saknades exkluderades inte
patienterna utan fick en tom ruta i Excel. Läkarnas namn kodades med en siffra innan
databearbetningen.
Exkluderade patientfall
Under datainsamlingen kom fem patienter under 1 års ålder med i sökningen. Detta berodde
på att MedRave4 beräknar ålder baserat på födelsedatum och datum för tidsperiodens slut i
sökningen (i detta fall 11-12-31) och inte utifrån ålder vid aktuellt söktillfälle. Konsekvensen
blev att de barn som hunnit fylla 1 år innan 11-12-31 men träffat läkare innan sin 1-årsdag
också kom med i sökningen. Dessa fem fall exkluderades. Andra fall som också exkluderades
i samband med datainsamlingen var:
Telefonkontakter efter aktiv exspektans eftersom diagnosen sattes även i samband
med telefonanteckningen trots att det inte handlade om en ny sjukdomsperiod.
När patienter återkom för kliniska kontroller, t ex kontroll av trumhinnan efter
perforation, och man satte samma diagnos som tidigare.
Om de återkom av andra anledningar och man använde sig av den ”gamla” diagnosen.
8
När det uppenbarligen inte handlade om AMO, t ex när det i status och bedömningen
tydligt framgick att läkaren inte bedömt det som AMO, t ex vid simplexotit.
Ovanstående resulterade i att totalt 20 fall exkluderades innan databearbetningen eftersom de
inte uppnådde inklusionskriterierna. 120 fall återstod att granska.
Ingen tolkning av det som läkarna skrev gjordes men i de fall där man skrev ”möjligen” eller
”eventuellt” perforerad AMO grupperades fallet som perforerad AMO. Detsamma gällde de
fall där läkaren noterade ”var i hörselgången” men inte uttryckligen skrev ”perforerad AMO”
i bedömningen. Dessa antaganden bedömdes vara befogade utifrån medicinsk kunskap. Ett
patientfall exkluderades inte trots total avsaknad av status i journalanteckningen eftersom det
fanns ett status från föregående dag som talade för AMO. Diagnosen sattes först när man
beslutade att behandla patienten.
Exklusionskriterier för studien var komplicerade faktorer (enl. behandlingsrekommendationerna), recidivotit (ny AMO inom 1 månad), terapisvikt, barn < 2 år med
bilateral AMO, perforation, samt annan samtidig antibiotikabehandlingskrävande infektion.
Det sistnämnda exklusionskriteriet utgjordes av fall med samtidig tonsillit, pneumoni eller
extern otit. Extern otit ingick i denna undergrupp eftersom peroralt antibiotika kan vara ett
alternativ vid betydande svullnad, smärta och regionala lymfadeniter (15). Fall med samtidig
konjunktivit ingick inte i denna undergrupp då den inte kräver peroral antibiotikabehandling
(16). Efter exklusion grupperades patientfallen som antibiotikabehandlade respektive inte
antibiotikabehandlade.
9
Flödesschema
Totala antalet patientfall
efter datainsamlingen
(n=140).
Totalt antal patientbesök från år 2011 där
diagnoskoderna H660, H669P och H669
sattes hos barn mellan 1 och 12 år
(n=120).
Exkluderade: komplicerande
faktorer, recidivotit, terapisvikt,
barn<2 år och bilat AMO,
perforation, annan samtidig
antibiotikabehandlingskrävande
infektion (n=52).
Antibiotikabehandling
(43 fall).
Totala antalet patientfall
som exkluderades innan
databearbetningen (n=20).
Inkluderade (n=68).
Ingen antibiotikabehandling
(25fall).
Figur 2: Flödesschema för studien om följsamheten till behandlingsrekommendationerna avseende akut
mediaotit på Tallhöjdens vårdcentral.
Statistik
Variablerna specialist/icke-specialist och antibiotika/icke antibiotika är av nominal skaltyp.
För att påvisa eventuella statistiska skillnader användes Chi-2 test eftersom de är icke-parade
data. Gränsen för signifikans sattes till p<0,05.
Etiska överväganden
Risk för integritetsintrång fanns både avseende patienter och kollegor eftersom båda
grupperna var studiedeltagare. Projektledaren läste journaler utan att ha vårdansvar eftersom
denne inte var behandlande läkare i många av patientfallen. Dessutom innebar studien att
10
projektledaren läste journaler som kollegor hade skrivit. Syftet med studien var att förbättra
kvalitén på vården. Verksamhetschefen gav sitt tillstånd till projektledaren att läsa berörda
patienters journal, avseende det vårdtillfälle som var av betydelse för studien. Kollegor
informerades om studien muntligt på ett gemensamt läkarmöte. Anslag (v.g. se bilaga 2) för
att informera patienter om att studien pågick sattes upp i väntrum, på dörrar till ingångar och
vid receptionen.
Sökningen i MedRave4 resulterade i ett antal personnummer samt journalanteckningar där
data inhämtades. All data, inklusive kollegornas namn, kodades med en siffra för att garantera
anonymitet för samtliga studiedeltagare. Kodnyckeln har varit inlåst på vårdcentralen under
studiens gång och kommer förstöras efter godkännandet av projektet. Enbart projektledaren
och forskningshandledaren har haft tillgång till data. Inga enskilda studiedeltagare kan
identifieras utifrån studieresultaten. Nyttan av att identifiera förbättringspotential avseende
vårdkvalité och antibiotikaförskrivning på Tallhöjdens vårdcentral uppväger de etiska
problemen i denna studie.
Resultat
Efter beaktande av inklusionskriterierna resulterade datainsamlingen i totalt 120 patientfall.
Tabell 1 visar antalet exkluderade fall (n=52) samt orsaken till exklusion. Tabell 2 visar
antalet fall (n=7) med okomplicerad AMO och samtidig annan
antibiotikabehandlingskrävande infektion.
Tabell 1. Antal exkluderade fall (n=52) samt orsak hos patienter (1-12 år)
med okomplicerad akut mediaotit på Tallhöjdens vårdcentral år 2011.
Exklusionskriterium
Antal (n) Procent (%)
Komplicerande faktorer
8
15
Recidivotit
3
6
Terapisvikt
0
0
Barn< 2 år och bilateral AMO
17
33
Perforation
17
33
7
13
52
100
Annan antibiotikabehandlingskrävande infektion
Totalt
11
Tabell 2. Antal fall (n=7) med okomplicerad akut mediaotit och samtidig
annan antibiotikabehandlingskrävande infektion på Tallhöjdens vårdcentral
år 2011.
Annan antibiotikabehandlingskrävande infektion.
Antal (n)
Extern otit
3
Misstänkt pneumoni
1
Tonsillit
3
Totalt
7
Aktiv exspektans
Andelen patienter med okomplicerad AMO mellan 1 och 12 års ålder på Tallhöjdens
vårdcentral som behandlas enligt rekommendationerna som STRAMA och Läkemedelsverket
tagit fram, d.v.s. inte fått ett recept på antibiotika var 37 %, vilket motsvarar 25 av 68
patientfall. Således var det 63 % av patienterna som fick antibiotikabehandling, utan att ha
annan antibiotikabehandlingskrävande infektion.
Skillnader beroende på läkares utbildningsgrad
Det fanns ingen signifikant skillnad mellan specialister och icke-specialister i allmänmedicin
avseende följsamheten till behandlingsrekommendationerna vid okomplicerad AMO på
Tallhöjdens vårdcentral (p=0,37). Aktiv exspektans tillämpades i 10 fall av ickespecialister
och i 15 fall av specialister i allmänmedicin. Antibiotikabehandling tillämpades i 22 fall av
ickespecialister och i 21 fall av specialister i allmänmedicin.
Vad hände sen?
Av de 25 patientfall med okomplicerad AMO som behandlades med aktiv exspektans fick 4
stycken antibiotika vid ett senare tillfälle (tabell 3). Det är oklart om den som fick ett recept i
reserv hämtade ut detta eller inte.
Tabell 3. Resultat efter aktiv exspektans (n=25) av okomplicerad AMO vid Tallhöjdens vårdcentral år
2011.
Åtgärd vid aktiv Antal
exspektans
(n)
Resultat
Recept i reserv
Återbesök efter
2 dagar
Tel.kontakt
efter 2-3 dagar
1 Oklart om antibiotika hämtades ut eller inte.
En tel.kontakt innan planerat återbesök pga dåligt smärtlindrad, fick antibiotika. En
2 försämrades i status på återbesöket, fick antibiotika.
Fem av sju förbättrades spontant, ingen vidare åtgärd. En hade kvarvarande besvär,
7 fick antibiotika. En svarade inte i telefon.
Åter vid behov
15 En återkom, bedömdes som perforation och fick antibiotika.
Totalt
25
12
Diskussion
Under år 2011 behandlades 37 % av patienterna med okomplicerad AMO på Tallhöjdens
vårdcentral med aktiv exspektans, resten fick antibiotikabehandling. Ingen signifikant skillnad
noterades avseende läkarnas utbildningsgrad och den behandling de gav vid okomplicerad
AMO. Syftet med studien var att kartlägga följsamheten till aktuella
behandlingsrekommendationer avseende AMO på Tallhöjdens vårdcentral. Att aktiv
exspektans tillämpades i 37 % av fallen kan tala för en viss medvetenhet om
behandlingsrekommendationerna bland läkarna, eftersom tidigare studier har belyst lägre
andel behandlade med aktiv exspektans (10,11,12). Samtidigt kan studien ha identifierat en
viss förbättringspotential avseende handläggningen av AMO hos patienter på Tallhöjdens
vårdcentral då merparten av fallen behandlades med antibiotika. Detta kan vara av intresse vid
uppföljning av och försök till förbättring av kvalitén på vården. Enligt Svensk Förening för
Allmänmedicin (SFAM) bör man eftersträva en nivå på < 50 % som får antibiotikabehandling
vid okomplicerad AMO (17). Denna kvalitetsindikator är dock baserad på
behandlingsrekommendationerna från år 2000 (18), som nu är inaktuella. Därför går det inte
att dra någon större slutsats avseende om 63 % (antibiotikabehandlade) på Tallhöjdens
vårdcentral är bra eller dåligt jämfört med SFAM:s rekommendationer.
Andra studier samt möjliga orsaker till skillnader i resultat
Andelen patienter i denna studie som behandlades med aktiv exspektans vid okomplicerad
AMO var 37 % jämfört med 23,5 % i en studie gjord 2006 på Brommaplans vårdcentral (11).
Studiepopulationen (n=122) var nästan lika stor som i denna studie (n=120), men resultatet
skiljer sig markant. En skillnad i urvalsprocessen skulle kunna vara en orsak till denna
differens. I studien från Tallhöjdens vårdcentral har fallen med annan
antibiotikabehandlingskrävande infektion inte inkluderats i denna grupp av okomplicerad
AMO, trots att AMO var okomplicerad, eftersom patienterna hade en annan indikation för
antibiotikabehandling. I studien från Brommaplans vårdcentral kan patienter med andra
antibiotikabehandlingskrävande infektioner också ha varit inkluderade i gruppen som fått
antibiotika för okomplicerad AMO. Vidare kan en annan orsak vara att aktuella
behandlingsrekommendationer skiljer sig från de som rådde under 2006 (18).
En studie vid Gustavsbergs vårdcentral visade siffror på 5 % (år 2000) och 28 % (år 2008)
avseende aktiv exspektans. Studiepopulationen var 256 fall år 2000 och 411 fall år 2008. I
denna studie exkluderades också andra antibiotikabehandlingskrävande infektioner i likhet
13
med studien från Tallhöjdens vårdcentral. På Gustavsbergs vårdcentral kunde man inte se
någon signifikant skillnad avseende handläggning utifrån läkarens utbildningsgrad år 2000
men det noterades en signifikant skillnad avseende detta under år 2008 (p<0,01) med en ökad
benägenhet att behandla med aktiv exspektans hos ickespecialister i allmänmedicin (12).
Detta skulle kunna bero på att yngre läkare har ”färskare” kunskaper, vilket i sin tur skulle
kunna belysa behovet av aktiva kunskapslyft. På Tallhöjdens vårdcentral noterades ingen
signifikant skillnad avseende benägenhet att behandla med aktiv exspektans utifrån läkarnas
utbildningsgrad. Detta skulle kunna bero på en viss medvetenhet om aktuella
behandlingsrekommendationer oberoende av läkarnas utbildningsgrad.
Data från samtliga studier nämnda ovan skiljer sig mycket från en svensk studie från 2002,
där aktiv exspektans tillämpades i 1-2 % av fallen med okomplicerad AMO. En av orsakerna
till detta ansågs ligga i att man tidigare haft lång tradition av att behandla med antibiotika, en
annan att de då rådande rekommendationerna ansågs vara otydliga eftersom
antibiotikabehandling vid okomplicerad AMO ansågs vara likvärdig behandling med aktiv
exspektans (10,18). Dessutom fanns motsägelsefulla rekommendationer i Läkemedelsboken
då som rekommenderade antibiotikabehandling vid varig AMO (10). Dagens
rekommendationer är tydliga och skiljer sig inte beroende på informationskälla i
allmänmedicinarens vardag (2,5).
Styrkor och svagheter
En styrka med denna studie är att alla patienter som fick diagnosen AMO under
studieperioden inkluderades. En annan styrka är att tre diagnoskoder som kan användas vid
AMO inkluderades för att inte ”missa” några fall. Vidare är utdataprogrammet MedRave4
tillförlitligt på så sätt att man kan identifiera samtliga patienter som fått sökta diagnoser
eftersom data inhämtas från TakeCare.
En svaghet med denna studie är att det kan finnas patienter som behandlats med aktiv
exspektans men missats inom ramen för detta projekt på grund av läkarnas diagnossättning.
Ett exempel från denna studie var ett patientfall som i status hade tecken talande för AMO
men läkaren satte inte diagnos förrän vid uppföljande besök. Diagnosen sattes när läkaren
beslutade att behandla patienten med antibiotika. Om det var så att patienten förbättrats
spontant och inte sökt sjukvård igen så hade detta varit ett fall av okomplicerad AMO som
behandlats med aktiv exspektans med god effekt, utan att det i studier som denna kommer
fram statistiskt. Rätt diagnossättning är således en förutsättning för bra forskningsunderlag.
14
Denna studie bygger enbart på journalanteckningar, vilket gör det omöjligt att veta om det
fanns andra orsaker till en viss handläggning. Ofullständiga journaler samt att läkare
dokumenterar på olika sätt kan vara en svaghet i samband med journalstudier. Trots att det
fanns ett flertal ofullständiga journalanteckningar hade detta ingen större betydelse för
frågeställningarna i denna studie eftersom de variabler som behövdes gick att få fram. Den
visuella bedömningen av öron samt dokumentationen av densamma kan variera mellan olika
läkare. Detta är inget ämne som berördes inom ramen för detta projekt utan antagandet att
bedömningen av status var korrekt i relation till diagnosen AMO gjordes. En annan svaghet är
att studien endast baseras på data från Tallhöjdens vårdcentral och kan därför inte
generaliseras till primärvården inom ett större område.
Implikationer
Studien kan ha identifierat förbättringspotential avseende följsamheten till
behandlingsrekommendationerna vid okomplicerad AMO på Tallhöjdens vårdcentral.
Resultatet kommer att presenteras för läkargruppen. Förhoppningen är att en diskussion
uppstår kring olika strategier (t ex recept i reserv och snar telefonkontakt) för att följa
behandlingsrekommendationerna i större utsträckning, i syfte att ytterligare förbättra
vårdkvalitén på vårdcentralen.
Framtida studier
Det skulle vara intressant se om det finns ett samband mellan benägenhet att behandla med
antibiotika och patienternas allmäntillstånd, ålder eller durationen av besvär. Att göra en
jämförande studie på samma vårdcentral några år senare skulle också vara intressant för att se
om följsamheten har ökat.
Slutsats
På Tallhöjdens vårdcentral behandlas en större andel fall av okomplicerad AMO med aktiv
exspektans vid jämförelse med tidigare studier från andra vårdcentraler i Sverige. Detta kan
tala för att följsamheten till behandlingsrekommendationerna har ökat. Inga signifikanta
skillnader kunde ses avseende handläggningen relaterad till läkarnas utbildningsgrad, vilket
skulle kunna betraktas som positivt avseende vårdkvalitén. Studien kan ha identifierat
ytterligare förbättringspotential med tanke på att majoriteten av okomplicerade AMO
fortfarande behandlas med antibiotika.
15
Referenser
1. Groth A. (2010),”Definitioner och diagnostik av akut mediaotit (AMO)”, Diagnostik,
behandling och uppföljning av akut mediaotit (AMO) – bakgrundsdokumentation,
Information från Läkemedelsverket, 5:2010, sid 25.
2. Hellström S, Norman C, Läkemedelsboken 2011-2012, kapitel ”Öron-, näs- och
halssjukdomar”, s.751-753, Läkemedelsverket.
3. Melhus Å. (2010), ”Mikrobiologisk etiologi vid akut mediaotit”, Diagnostik, behandling
och uppföljning av akut mediaotit (AMO) – bakgrundsdokumentation, Information från
Läkemedelsverket, 5:2010, sid 35.
4. André M., Axelsson I., Hemlin C., Nasta F.(2010), ”Behandling av akut otitis media i andra
länder – översikt över 28 nationella riktlinjer”, Diagnostik, behandling och uppföljning av
akut mediaotit (AMO) – bakgrundsdokumentation, Information från Läkemedelsverket,
5:2010, sid 39.
5. Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM) bakgrundsdokumentation. Information från Läkemedelsverket. 2010;5:25–59. Diagnostik,
behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM)– ny rekommendation.
Läkemedelsverket anordnade i samarbete med Strama ett expertmöte om akut mediaotit den
21–22 april 2010.
6. Harboe ZB, Benfield TL, Valentiner-Branth P, et al. Temporal trends in invasive
pneumococcal disease and pneumococcal serotypes over 7 decades. Clin Infect Dis
2010;50:329–337
7. Neumark T, Mölstad S, Rosén C, Persson L-G, Törngren A, Brudin L & Eliasson I.
Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16.
Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2007; 25: 166-171
8. Sanders S, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in
children (Review). The Cochrane Library, 2010; 9. Finns även på
www.thecochranelibrary.com
16
9. Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård, Maj 2010, utgivna av
Läkemedelsverket och STRAMA. http://www.strama.se/dyn//,235,69,78.html (uppdaterad
2012-10-03; citerad 2012-10-09)
10. Lundborg Ander A, Eggertsen R, Akut otitis media behandlas inte enligt
rekommendationer, Läkartidningen 2004;41:3142-3146
11. Moberg L, Akut mediaotit-Följs behandlingsrekommendationerna? Journalstudie från
Brommaplans vårdcentral inom ramen för VESTA-projekt, 2009.
12. Öhman T, Antibiotikabehandling eller exspektans vid okomplicerad akut mediaotit hos
barn?-En jämförelse mellan år 2000 och 2008, VESTA-projekt.
13. Bergström G, informationsansvarig/verksamhetschef.
http://www.slso.sll.se/SLPOtemplates/SLPOPage1____16815.aspx, Stockholms läns
sjukvårdsområde, (uppdaterad 2011-12-02; citerad 2012-10-09)
14. Uppgifter hämtade från MedRave4.
15. Reimer Å, docent. http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=3223, (uppdaterad
12-08-31; citerad 12-12-12)
16. Busch T, Läkemedelsboken 2011-2012, kapitel ”Öron”, s.786-787, Läkemedelsverket.
17. http://www.pvkvalitet.se/dokument/M%C3%A5l%20och%20M%C3%A5tt.pdf,
(Dokumentfakta: fastställd 04-03-03; citerad 13-03-06)
18. http://soapimg.icecube.snowfall.se/strama/Konsensus_otit_pdf.pdf , Landstingsförbundet,
Medicinska forskningsrådet, Socialstyrelsen (fastställt 2000; citerad 2013-03-18).
17
Bilagor
Bilaga 1
Daganteckning
”Går in i patientens journal pga kvalitetsarbete som pågår på vårdcentralen, godkänt av
verksamhetschefen. Anslag finns på vårdcentralen som information till alla patienter”.
18
Bilaga 2
På denna vårdcentral granskar vi våra
datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra
och utveckla vården.
Den som har frågor eller synpunkter är
välkommen att kontakta verksamhetschefen.
19
