Svampinfektion
hos
immunsupprimerad
patient
Karin Garming Legert
Bitr. övertandläkare / universitetsadjunkt
Medicinsk Tandvård – Hematologi
Odontologiska instutionen
Karolinska Institutet
Cytostatikabehandling
Corticosteroider
Akut leukemi
Strålning
AI sjukdomar
HIV/AIDS
Orsaker
till immundefekter
Icke maligna
hematologiska
sjukdomar
Down´s syndrome
Dåligt kontrollerad
diabetes mellitus
Karin Garming Legert
Organ
transplantation
Stamcells
transplantation
12 januari 2009
2
Behandling I
Cytostatika
Strålning – lokalt eller hela kroppen (TBI)
Autolog stamcellstransplantation
Allogen stamcellstransplantation
Karin Garming Legert
12 januari 2009
3
Behandling II
Bortsett från ren cancerbehandling ges ofta även
behandling i syfte att:
förhindra uppkomst av oppurtonistiska
infektioner
öka vissa celltyper tex. neutrofiler, röda
blodkroppar eller trombocyter (mesenkymala
stamceller)
symtomatisk behandling
Karin Garming Legert
12 januari 2009
4
HSCT
= Heamatopoetisk
Stam Cells Transplantation
- Benmärg
- Perifera stamceller
- Cord blood
Autolog
Egna stamceller
Allogen
Donator
HLA-identiskt syskon (30%) med viss mis-match (70%)
MUD, HLA-identiskt med viss mis-match
Syngen
Genotypiskt identisk
Karin Garming Legert
12 januari 2009
5
Indikationer för HSCT
Akut myeloisk leukemi – vanligaste indikationen för
allogen
Akut lymfatisk leukemi
Kronisk myeloisk leukemi
Myelom – allogen kontroversiellt, vanligen autolog
Lymfom – allogen endast högrisk, vanligen autolog
Myeloproliferativt syndrom
Solida tumörer - enbart allogen.
Metabola defekter
Immundefekter
Aplastisk anemi
Karin Garming Legert
12 januari 2009
6
HSCT
1. Konditionering
Cytostatika – för att totalt eliminera patientens benmärg
TBI – för att avdöda alla tumörceller
Beroende av grundsjukdomen
Ex. Aplastisk anemi = Konditionering för att förhindra
avstötning
Ex. Leukemi, myelom, lymfom = Konditionering för
att avdöda alla tumörceller, förhindra recidiv samt
förhindra avstötning
Karin Garming Legert
12 januari 2009
7
HSCT
2. Transplantation
3. Profylax mot Graft – Versus – Host –
Disease (GVHD)
Karin Garming Legert
12 januari 2009
8
Orala komplikationer vid
cytostatikabehandling
Mukosit
Muntorrhet
Illamående
Svampinfektion
Bakteriella infektioner
Virus
Hyperplasier
Blödningar
Linear gingival erythema
Attachment loss
Bennekroser mm.
Karin Garming Legert
12 januari 2009
9
Time table for infections or risk
after stem cell transplantation
Karin Garming Legert
12 januari 2009
10
Karin Garming Legert
12 januari 2009
11
Patientfall 1
59 –årig kvinna
AML diagnos i februari 2007
Induktionsbehandling med cytostatika t.o.m maj 2007
Diagnostiserad Aspergillus svampinfektion i lungorna
Allogen stamcellstransplantation i andra remission med
obesläktad givare
Svampprofylax med Vfend
Konditionering med Fludara / Busulfan / ATG
GVHD profylax med Prograf / Rapamune
Välsanerat bett
Karin Garming Legert
12 januari 2009
12
Symtom
Två dagar efter transplantationen debut med
extraoral svullnad vänster kind och öga
Kraftig smärta i området
Domning
Karin Garming Legert
12 januari 2009
13
Karin Garming Legert
12 januari 2009
14
Karin Garming Legert
12 januari 2009
15
Diagnos
Odlingar samt PCR från mukosan negativa (enbart
normalflora)
CT konfirmerar sinuit med svampgenes
”Skrapbiopsi” av palatinala mukosan 4 dagar efter
symtomdebut ger svar zygomycetem (mucor)
infektion
Karin Garming Legert
12 januari 2009
16
Behandling
Svampbehandling med Noxafil och Ambizone i.v
Upprepade transfusioner med granulocyter
Symtomlindrande behandling
Karin Garming Legert
12 januari 2009
17
Symtom
Åtta dagar efter symtomdebut har halva maxillan
inkl. alveolarutskott och tänder nekrotiserats
Infektionen har spridit sig till orbita och hjärna
Patienten avled till följd av infektionen 15 dagar
efter debut av symtom
Karin Garming Legert
12 januari 2009
18
Karin Garming Legert
12 januari 2009
19
Karin Garming Legert
12 januari 2009
20
Karin Garming Legert
12 januari 2009
21
Zygomycetem
Svampspor
Medlem av Mucorales familjen
Sprids över ytan på ex. bröd och frukt
Sänder sina hyfer in i födoämnet
Sprids till människor genom inhalation eller förtäring
Riskfaktorer är immunosuppression, diabetes mellitus,
neutropeni
Vanligaste manifestationen är rhinocerebral eller pulmonär
infektion
Viktigt med tidig diagnos och aggressiv behandling för att
minska risken för spridning
Karin Garming Legert
12 januari 2009
22
Patientfall 2
30 årig man
AML
Under induktionsbehandling med cytostatika
Välsanerat bett
Karin Garming Legert
12 januari 2009
23
Symtom
Under neutropen fas efter avslutad fjärde cykeln
med cytostatika, debut av domningar och känsla
av obehag intraoralt i gom och alveolarutskott på
vänster sida
Karin Garming Legert
12 januari 2009
24
Karin Garming Legert
12 januari 2009
25
Diagnos / Behandling
Vävnadsbiopsi tas direkt vid symtomdebut som
konfirmerar den kliniska misstanken om
Zygomycetem infektion
Noxafil och Ambizone
Symtomlindrande behandling
Karin Garming Legert
12 januari 2009
26
Symtom / Diagnos
Tre dagar efter symtomdebut är halva maxillan
inkl. alveolarutskott och tänder nekrotiserade
Kraftig extraoral svullnad över vänster kind
involverande även ögat samt läpparna
Svår smärta
Domning
CT konfirmerar diagnosen, svampinfektion i sinus
maxillae
Karin Garming Legert
12 januari 2009
27
Karin Garming Legert
12 januari 2009
28
Behandling
Fem dagar efter symtom debut, kirurgisk
rengöring av sinus maxillae samt ethmoidale
(FESS)
Tjugofem dagar efter symtomdebut, kirurgisk
resektion av alveolar utskottet distalt om 23 till
tuber maxillae samt in mot medellinjen
Spolning med NaCl, packning av sinuskaviteten
med tamponad indränkt i väteperoxid var annan
dag
Efter 6 veckor framställning av obturator
Karin Garming Legert
12 januari 2009
29
Karin Garming Legert
12 januari 2009
30
Sex månader efter symtomdebut fortsatt intensiv
antifungal behandling
Inga kliniska tecken på svampinfektion
CT 4 månader efter kirurgi visar mineralinväxt i
sinus
Till följd av zygomycetem infektion kraftigt
fördröjd planerad cytostatikabehandling vilket
medfört ett aggressivt recidiv av AML
Palliativ behandling
Karin Garming Legert
12 januari 2009
31
Slutsats
Aggressivt och snabbt förlopp
Biopsi
Tidig diagnos och behandling
Lämplig behandling, en kombination av
antifungala substanser, kirurgi och om möjligt
undanröjande av bakomliggande orsak
Tätt samarbete mellan sjukhustandläkare,
käkkirurg, ÖNH, Hematolog och infektionsläkare
Karin Garming Legert
12 januari 2009
32
