Trombocyter: indikationer och användning
EQUALIS användarmöte
2016-10-06
Stella Larsson
Överläkare Klin immunologi och transfusionsmedicin
BLODVERKSAMHETEN I SVERIGE 2014
Svensk förening för transfusionsmedicin
BLODVERKSAMHETEN I SVERIGE 2014
Svensk förening för transfusionsmedicin
BLODVERKSAMHETEN I SVERIGE 2014
Svensk förening för transfusionsmedicin
BLODVERKSAMHETEN I SVERIGE 2014
Svensk förening för transfusionsmedicin
Blodgivning och komponentframställning
Lättcellskoncentrat/
Buffy coat
Trombocytframställning
Patogeninaktiverade trombocyter från poolade lättcellskoncentrat
Plt=platelets (eng.); trombocyter
PI=Patogen inaktivering
Dual storage set= påskit avsett för framställning av två patogeninaktiverade
trombocytkoncentrat
Blodpress
TACSI
Automatiserad framställning av trombocyter
från buffy coat
Reveos 3C Processing
Automatisk uppdelning av helblod i
komponenter
Whole Blood
Red Blood Cells
Plasma
Interim Platelet Unit
Residual Leukocyte
Trombocytframställning med
aferesteknik
1-2 (-3) enheter/givare
ACD antikoagulans , biv: hypokalcemi
Enarms-teknik
Krav:
Blodgrupp O el A
TPK>250 x109/L
Blodkärl
Trombocytkoncentrat Karolinska 11000
Trombocyter från buffy coat 75%, aferestrombocyter 25% ~11 000 enh/år
Volym:
ca 200 ml
Trombocyter: ca 260-280 x109 per enhet
Konc: 1300-1400 x 109/L
Leukocytreducerade,
Patogeninaktiverade/Bestrålade
Förvaringstid:
Patogeninaktiverade/ sterilkontrollerade
7 dygn vid 20-24 °C,
annars 5 dygn vid 20-24 °C
Kvalitetskrav enligt Guide to the
preparation, use and quality of blood
components, 18th ed., EDQM
Trombocytinnehåll>200 x109/enh
Leukocytinnehåll <1 x106/enh
Buffy coat trombocyter vs aferestrombocyter
Likvärdiga avseende
-klinisk effekt
-smittrisk: virus,bakterier
-HLA-immunisering
-RhD-immunisering
-TRALI, non-febrile hemolytic transfusion reactions
Aferestrombocyter vid riktade transfusioner till
-trombocytrefraktära pat med anti-HLA, anti-HPA
-Neonatal alloimmun trombocytopeni
Trombocytlager
Måndag
Fredag
Trombocytlager
Trombocyttransfusion
Administration:
via transfusionsaggregat med
170-200 µm filter
Tid: ca 30 min
Dos:
profylaktisk transf: 1 enh
inför ingrepp beroende på
önskad TPK-nivå
Pediatriska trombocyttransfusioner
Administration:
via transfusionsaggregat med
170-200 µm filter och
infusionspump
Tid: ca 30 min
Dos:
profylaktisk transf: 10 ml/kg
inför ingrepp beroende på
önskad TPK-nivå
Metoder att mäta effekt av
trombocyttransfusion
•
Count increment (CI), TPK 1 tim e transf, 24 tim e transf
•
Förväntad ökning: ~30-40 x 109/enhet till vuxen
antal transfunderade trombocyter(x109) x 2/3
blodvolym
Blod volym ~7% av kroppsvikten
Korrektionsfaktorn 2/3 tar hänsyn till poolning av 1/3 av de
transfunderade trombocyterna i mjälten
•
Corrected count increment (CCI):
(TPK efter-TPK före) (x109/L)x kroppsyta (m2)
transfunderade trombocyter (1011)
Metoder att mäta effekt av
trombocyttransfusion
ROTEM (Rotational
trombelastometri)
TEG (Trombelastografi)
Mäter global hemostas
Platelet function tests: a comparative review Vasc Health Risk Manag. 2015; 11: 133–148.
Rita Paniccia,1,2 Raffaella Priora,1,2 Agatina Alessandrello Liotta,2 and Rosanna Abbate1,2
Indikationer för trombocyttransfusion
• Trombocytopeni
-nedsatt produktion
-ökad nedbrytning
• Trombocytfunktionsdefekt
• Massiva blödningar
Indikationer för trombocyttransfusion
Patienter med trombocytopeni
-profylaktisk transfusion om TPK <10 x 109/L, barn <20 x 109/L
-inför ingrepp (CVK, lumbalpunktion, operation)
Nedsatt produktion:
-Maligna sjukdomar, ffa hematologiska: benmärgssvikt orsakad av
sjukdomen eller behandlingen
PLATELET
-Aplastisk fas efter hematopoetisk stamcellstransplantation
Thromospondin receptor
Laminin receptor
Fibronectin receptor
GP
Ic
GP
IIIa
Thrombin
receptor
Patienter med trombocytfunktionsdefekter
- ärftliga sjukdomar, Mb Glanzmann, Bernard-Soulier, vWF
-läkemedel, t ex ASA, flertal läkemedel vid hjärt-kärlsjukdomar
Fibrinogen
receptor
GP
IIb
GP
IIa
GP
IIIb
GP
V
HPA-1a/1b
HPA-3a/3b
HPA-4a/4b
HPA-6b
HPA-7b
HPA-8b
HPA-9b
HPA-10b
HPA-11b
HPA ? Oea
HPA-? Vaa
GMP
140
gra
nule
GP
IIa
GP
Ia
CD 9
GP
IX
Collagen
receptor
GP Ib
Von Willebrand factor
receptor
HPA-2a/2b
HPA-12b
HPA-? Pea
HPA-5a/5b
HPA-13b
Indikationer för trombocyttransfusion
Ökad nedbrytning:
Neonatal alloimmun trombocytopeni, pga
passivt överförda antikroppar från modern,
anti-HPA, (anti-HLA)
Alloimmun trombocytopeni pga av
antikroppar från ”passenger” lymfocyter vid
organtx
Feber, sepsis
(Splenomegali)
(TTP)
(Autoimmun trombocytopeni)
PLATELET
Thromospondin receptor
Laminin receptor
Fibronectin receptor
GP
Ic
GP
IIIa
Thrombin
receptor
GP
V
(Läkemedelsorsakad)
HPA=Human Platelet Antigen
TTP=Trombotisk trombocytopen purpura
HPA-1a/1b
HPA-3a/3b
HPA-4a/4b
HPA-6b
HPA-7b
HPA-8b
HPA-9b
HPA-10b
HPA-11b
HPA ? Oea
HPA-? Vaa
GMP
140
gra
nule
GP
IIa
GP
Ia
CD 9
ECMO-behandling (Extracorporeal
membran oxygenering)
Fibrinogen
receptor
GP
IIb
GP
IIa
GP
IIIb
GP
IX
Collagen
receptor
GP Ib
Von Willebrand factor
receptor
HPA-2a/2b
HPA-12b
HPA-? Pea
HPA-5a/5b
HPA-13b
Fallbeskrivning: Passenger lymfocyte syndrom
alloimmunisering trombocyter
Nekrodonator -lever till pat A
-njure och pancreas till pat B
7-10 dagar efter transplantation:
Pat A sjunker i TPK-anti-HPA 1a påvisas
Pat B sjunker i Hb och TPK –anti-HPA 1a och ABO-antikroppar påvisas
Infryst plasma från nekrodonator analyseras: anti-HPA 1a påvisas
Pat A: riktade HPA1a-neg trombocyter till pat A under ca en månads tid
Pat B: erytrocyter av donatorns ABO-blodgrupp transfunderas
Indikationer för trombocyttransfusion
Massiv blödning
Erytrocyter ,plasma och
trombocyter ska ges i en
sammansättning som liknar
helblod, s k ”trauma-pack”
4 erytrocytkonc:4 plasma: 1
trombocytkonc
alt. 5:5:2
ABO
Rh
HLA
HPA
Human
Leukocyte
Antigen
Human Platelet
Antigen
Erytrocyter
+
+
HLA klass I
-
Trombocyter
+
-
HLA klass I
+
ABO-förenlig trombocyttransfusion
Trombocyter har ABO-antigen
ABO-grupp väljs som vid erytrocyttransfusion:
A
AB
O
B
ABO-oförenlig trombocyttransfusion
I vissa fall kan utlämning av ABO-oförenliga trombocyter krävas,
man kan förvänta sig ett sämre svar i form av TPK ökning, dock
inga allvarliga tranfusionsreaktioner
Upprepad utlämning av ABO-oförenliga trombocyter bör
undvikas p.g.a. risk för boostring av ABO-antikroppar och
ytterligare försämrat TPK-svar vid transfusion
RhD förenlig trombocyttransfusion
Trombocyter saknar Rh-antigen
På grund av att det finns en liten mängd (vanligen <1 ml)
erytrocyter i trombocytkoncentraten rekommenderas att RhDgrupp väljs som vid erytrocyttransfusion:
RhD neg
RhD pos
RhD neg
RhD pos
RhD pos
RhD oförenlig trombocyttransfusion
I vissa fall kan utlämning av RhD-positiva trombocyter krävas
även till RhD-negativa patienter, som då löper risk att utveckla
anti-D (RhD-immunisering).
I de fall patienten är flicka eller kvinna i fertil ålder
rekommenderas i dessa fall att Rh-profylax ges för att skydda
mot RhD-immunisering.
Till RhD-negativa patienter med anti-D kan RhD-positiva
trombocyter transfunderas. Eftersom Rh-antigen saknas på
trombocyter påverkas ej den förväntade TPK-stegringen. De
medföljande erytrocyterna är så få att risk för symtom
orsakade av hemolys är försumbar.
Trombocytrefraktäritet
Definition: utebliven ökning av TPK efter trombocyttransfusioner
•Sepsis
•Feber
•DIC
•Splenomegali (poolning i mjälten)
•Läkemedel, t.ex. antimykotika
•Immunologiska: antikroppar riktade mot antigen på trombocyter
(HLA-, ABO-,trombocytspecifika allo- och autoantikroppar,
läkemedelsorsakade )
Riktade trombocyter
•Trombocytrefraktära patienter med
påvisade HLA/HPA-antikroppar HLAHPA-typas,
ev även identifiering av HLAantikropsspecificiteter
•Sökning av passande HLA-typade
trombocytgivare i dataprogram ”Match
Maker”
•Sökning av HPA-förenliga givare
•Aferestrombocyter tappas,
(1-)2 aferestrombocyter/givning
PLATELET
Thromospondin receptor
Laminin receptor
Fibronectin receptor
GP
IIa
GP
IIIb
Fibrinogen
receptor
GP
IIb
GP
Ic
GP
IIIa
Thrombin
receptor
GP
V
HPA-1a/1b
HPA-3a/3b
HPA-4a/4b
HPA-6b
HPA-7b
HPA-8b
HPA-9b
HPA-10b
HPA-11b
HPA ? Oea
HPA-? Vaa
GMP
140
gra
nule
GP
IIa
GP
Ia
CD 9
GP
IX
Collagen
receptor
GP Ib
Von Willebrand factor
receptor
HPA-2a/2b
HPA-12b
HPA-? Pea
HPA-5a/5b
HPA-13b
Tvättade trombocyter
Plasma avlägsnas med hjälp av
centrifugering, med påföljande
tvättning i isoton lösning (t ex NaCl)
Indikationer:
Patienter som tidigare haft svåra
allergiska transfusionsreaktioner
(ödem, blodtrycksfall-chock,
bronkobstruktion)
Patienter med antikroppar mot
plasmaproteiner, ffa anti-IgA
Tvättutrustning Haemonetics ACP 215
Erytrocyter
Trombocyter???testats i Japan
Feasibility of a closed-system cell
processor (ACP215) for automated
preparation of washed platelet
concentrates
S. Oikawa et al
Japanese Red Cross Miyagi Blood Center,
Sendai, Miyagi, Japan
Vox Sanguinis (2012) 102, 110–115
Trombocyter-Specialkomponenter
Pågående forskningsprojekt
Frysta trombocyter
•Ovanliga trombocytantigentyper
•Infrysning med DMSO
HLA-”strippade” trombocyter
Behandling med lågt pH
Avsett för transfusion till brett HLA-immuniserade patienter som
saknar givare för riktad transfusion
Indikationer för trombocyter: Framtid
•Tillväxtfaktorer: sårläkning, rekonstruktiv kirurgi, cellodling
•Immunologiska effekter
Tvättade trombocyter:Fallbeskrivning
Ung man född 1993
Tidigare frisk, söker vid 14 års ålder upprepade gånger för ”knölar” som
dyker upp på olika delar av kroppen. Dessa bedöms till en början vara
lipom (fettknölar).
Omfattande utredning leder fram till diagnosen Juvenilt xantogranulom.
En ovanlig diagnos som hos denna patient uppträder i en ovanlig form.
Behandlingsprotokoll för histiocytoser: de närmsta åren många omgångar
cytostatika och kortison i olika kombinationer, kortvarig förbättring av
symptom. Utan behandling som mest 4 månader.
Hösten 2011 akut leukemi, stamcellstransplantation januari 2012 med
obesläktad donator,
Mars 2012 avstötning av stamceller. Transfunderas cirka 3 gånger/vecka
med trombocyter och cirka 1 gång/vecka med erytrocyter
Beslut om retransplantation, datum sätts till 24 april 2012
Transfusioner 3 gånger/vecka, anafylaxi i samband med
erytrocyttransfusion, behöver tvättade blodkomponenter
10 april vaknar patienten med huvudvärk. Även tydligt svag i vänster
kroppshalva. Akut skiktröntgen visar en mycket stor, högersidig
hjärnblödning. TPK < 5.
Överförs till neurokirurgen, Karolinsk Solna för operation.
Transfunderas med 16 tvättade trombocytenheter, erhåller
koagulationsfaktorer.
Opereras samma dag med utrymning av blödningen.
För att förhindra reblödning önskas TPK > 50.
För att uppnå detta krävs de kommande veckorna 4-11 tvättade
trombocytenheter dagligen.
Beslut att gå vidare med transplantationen, genomgår ny förbehandling
med tillägg av lymfkörtelbestrålning. Erhåller nya stamceller 24 april.
Fortsättningen
Till IVA 1 maj. Vårdas sedan sammanhängande på olika IVA avdelningar
på HS och KS tom 26 juni. 57 vårddygn.
-Ytterligare 4 stycken neurokirurgiska operationer.
-Upprepade lumbalpunktioner och lumbaldrän.
-Hemodialys
-Sepsis och meningit av koagulasnegativa stafylokocker.
-Hydrocephalus.
-Oklart tillstånd vä öga med blindhet.
-Varicella zooster, cytomegalovirus, toxoplasma, EBV, Adeno
-Epilepsi
-Svamppneumoni.
Åter till Centrum för Allogen stamcellstransplantation (CAST) 26 juni.
Mycket svag. Börjar att äta lite. Sitter uppe i stol korta stunder. Kommer ut
för första gången sedan april. Små steg åt rätt håll. Diskussioner med
neurorehabiliteringen men patienten bedöms fortsatt för vårdkrävande.
Mitten på juli försämrad med buksmärta, kräkningar. Skiktröntgen visar
uttalad inflammation i tunntarmar.
Feber och snabb allmän försämring. Överförs till IVA.
Utredning visar en mycket svår GVHD i tarmen. Behandlas med högdos
kortison, fetala membranceller.
Fortsatta svåra buksmärtor, cirka 3 liter diarre/dygn.
GVHD:n är helt behandlingsrefraktär. Övergår till palliativ vård, åter
CAST.
Patienten avlider två dagar senare med alla sina anhöriga närvarande.
Var tog alla trombocyterna vägen?
Konsumtion (1-timmes prov)
Trombocytopeni
Nedsatt produktion
Konsumtionstillstånd
-Aktiverad koagulation (( DIC, HUS/TTP, TMA (transplantationsassocierad mikroangiopati) : inga tecken på mikroangiopati. Inga
schistocyter, inga tecken på intravasal hemolys.
-Antikroppsmedierad ( HLA-antikroppar, trombocytantikroppar):
testades x flera utan fynd av HLA antikroppar, negativ för
trombocytantikroppar.
-Hypersplenism ( förstorad mjälte ):
Patienten hade splenomegali, sannolikt orsakad av grundsjukdomen. Då
patienten ej var operabel erhöll han mjältstrålning som försök att bryta
konsumtionen.
Samarbetet med blodcentralen
•Stora volymer tvättade, strålade trombocyter tillhandahölls med
kort varsel. Daglig kontakt för planering.
•Volymsreduktion av tvättade trombocyter för att minska
vätsketillförsel
Antal tvättade trombocyter jan-sept
2012
200
159
136
150
100
59
50
0
30
1
3
1
feb-12 mar-12 apr-12 maj-12 jun-12 jul-12 aug-12 sep-12
Trots den mycket svåra situationen med trombocytkonsumtionen
genomgick patienten upprepade operationer i hjärnan,
upprepade lumbalpunktioner, erhöll flera CVK:er, CDK:er. Alla
dessa procedurer utan några blödningar.
Med mycket få undantag uppnåddes den önskade TPK nivån.
Patientens enda symptomatiska blödning var hjärnblödningen
10 april.
Frågor?
Tack för uppmärksamheten!
