Ledprotesinfektioner och biofilmpraktiska synpunkter på diagnostik
och behandling
Anna Holmberg MD, PhD
Infektionskliniken Helsingborg/ Vårdhygien Lund
26 maj 2016
Antal total höftartroplastik i Sverige
1979-2014; primär operation och
revisioner
Ref. Svenska
höftartroplastik
registret.
Årsapport 2014.
Enligt registret
reoperationsfrekv
ens pga infektion
ca 1.1% under
första 2 åren efter
primär
höftprotesop
Antal knäprotesoperationer i Sverige
1975 – 2014: uppdelad efter diagnos
Ref. Svenska
knäartroplastik
registret.
Årsapport 2015.
Enligt registret
revision ca 1,5%
revisionsfrekvens
pga infektion de
första 2 åren
efter primär
knäprotes
Mikrobiologi vid knä/höftledsprotes infektioner
Patogen
Frekvens (%)
Gram-positive cocci:
Staphylococcus aureus
Coagulase-negative-staphylococci
Streptococcus species
Enterococcus species
65
Aerobic gram-negative bacilli:
Enterobactericeae
Pseudomonas aeruginosa
6
Anaerobic bacteria:
Propionibacterium species
Finegoldia magna
4
Polymicrobial
20
Culture-negative
7
Fungi
1
Patogenes
Diagnostik av protesinfektion
• Påvisa bakterier
• odling
- ledvätska
- Vävnadsbiopsier
• PCR (16S rRNA)
• MaldiTof
Biofilm
• Sonicering
• DTT (DL–dithiothreitol)
• Inflammation i synovia
• Antal vita i ledvätska
• Histologi
• Alfa-defensin
- I dagsläget enbart testat för kroniska protesinfektioner
- Kan bli ett komplement till övriga diagnostiska metoder
- Klar nackdel, ger ingen information om vilken patogen som
orsakar infektionen
Diagnostik av protesinfektion
• Systemsvar på
inflammation
• CRP
• SR
• IL-6 (Berbari 2012)
• Kliniska fynd
• Fistel
• Pus i leden
• Bilddiagnostik
• Slätrtg (osteolytiska zoner,
periostal pålagring, sekvestrar)
• Fistulografi
• Lågdos CT-PET
• Skintigrafi
• Ultraljud
PET-CT
Symptom och klinisk bild
1.
o
o
o
o
Ibland fulminant bild som vid septisk artrit
smärta
svullnad
rodnad
värmeökning
2.
o
o
o
o
Icke fulminant bild som vid
Postoperativa sårläkningsproblem med sekretion, nekros eller hematom
Belastningssmärta, vilovärk
Ledsvullnad
Fistelbildning
Tidig diagnos
Lindgren et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; Dec 35(12): 1491–6.
De flesta infektioner som diagnostiseras inom 2 år från primär höftproteskirurgi
diagnostiseras inom den första månaden efter operation
Tidig diagnos
Patienter med infekterad primär knäprotes läker i
75% av fallen om tidig behandling med antibiotika
och mjukdelsrevision med byte av tibiaplast
genomförs.
Stefánsdóttir A et al, Acta Orthopaedica 2015
Tidig upptäckt av postoperativ infektion samt
infektionsregistrering
• Tydliga rutiner avseende förbandsval och byte
• Muntlig och skriftlig information avseende läkningsstörning vid hemgång
• Muntlig och skriftlig information om var patienten skall vända sig vid
postoperativa läkningsbesvär.
• Tidig aktiv kontakt, inom 2 veckor, med patienten med fokus på
läkningsstörning
• Vid läkningsstörning skall bedömning ske på ortopedisk enhet
• Kontroll efter cirka 6 veckor med fokus på funktion och infektion
Källa: Slutrapport Priss expertgrupp dec 2015
Differentialdiagnoser
Postoperativ ytlig sårinfektion
Vid tidig postoperativ protesinfektion (< 2-4 veckor postoperativt)
kan sårläkningsproblem med nekros, hematom och sekretion
misstolkas som en ytlig, okomplicerad postoperativ infektion.
Mekanisk proteslossning
Symtomen vid fördröjd protesinfektion (> 1 mån postoperativt) liknar
ofta de orsakade av mekanisk proteslossning. Även röntgenfynden
kan vara likartade.
.
Antibiotikabehandling
• Skillnad mellan antibiotikakoncentrationer i kortikalt och
spongiöst ben
• God penetration: kinoloner, rifampicin, linezolid, clindamycin
• Intermediär: tetracykliner, fosfomycin, daptomycin
• Sämre penetration: betalaktamantibiotika,
Antibiotikaval
Vissa antibiotika har ingen eller begränsad effekt på biofilm
”non-biofilm antibiotika”:
Betalaktam- och glykopeptidantibiotika.
Andra har mer eller mindre god effekt,”biofilm antibiotika”:
rifampicin, kinoloner, fusidinsyra, klindamycin, linezolid,
doxycyklin, trimetoprim-sulfa, daptomycin.
Mot vissa mikroorganismer finns ingen lämplig biofilmsaktiv
behandling!
Antibiotikabehandling
Agens
1-2 veckor vid tidig
postoperativ eller sen
hematogen infektion.
S. aureus eller KNS
Kloxacillin 2 g x 3 i.v.
ELLER Vankomycin 1 g x 2-3
(dalvärde 15-20 mg/L) i.v.
(till kloxacillinresistent
stafylokock, dvs MRSA,
MRSE)
Därefter ges p.o.:
Rifampicin 600-900mg/dygn + Ciprofloxacin 750mg x2
ELLER Levofloxacin 500 mg x 2
ELLER Fusidinsyra 500 mg x 3
ELLER Klindamycin 300 mg x 3
Vid multi-resistens eller intolerans kan Linezolid
600 mg x 2 ELLER Doxycyklin 100 mg x 2
ELLER Daptomycin 6-10 mg/kg (OBS! i.v) övervägas,
tillsammans med Rifampicin.
Agens
1-2 veckor vid tidig postoperativ eller
sen hematogen infektion.
Därefter ges p.o.:
Hemolytiska
streptokocker
Penicillin G 3 g x 3 i.v
Amoxicillin 750-1000 mg x 3
ELLER penicillin V 2 g x 3
Enterokocker
Ampicillin 2 g x 4 i.v. ELLER Vankomycin 1
g x 2 i.v.
Amoxicillin 750-1000 mg x 3 eller
enligt res mönster
Anaeroba bakterier
Klindamycin 600 mg x 3 i.v
Klindamycin 300 mg x 3
ELLER metronidazol 400 mg x 3
Enterobacteriaceae
Imipenem/cilastatin eller
Meropenem 1 g x 3 i.v.
Ciprofloxacin 750 mg x 2. Vid
resistens/intolerans
kan Trimetoprim-sulfametoxazol
80 mg/400 mg 2 x 2 övervägas.
OBS!
Alla doseringar förutsätter normal njurfunktion
Ciprofloxacin och Levofloxacin vid stafylokockinfektion förutsätter känslig stam med
MIC <= 1 g/l (E-test)
Rifampicin skall inte ges i monoterapi p g a den stora risken för resistensutveckling
Behandling med Rifampicin + Vancomycin/Kloxacillin bör undvikas p g a risk för
resistensutveckling mot Rifampicin hos stafylokocker i biofilm
Rifampicin interagerar med ett stort antal läkemedel
Propionibacterium acnes är resistent mot Metronidazol
Kombinationen Rifampicin + Daptomycin bygger på data från in vitro- och djurstudier
Behandling
Protesbevarande kirurgi
Behandling
Behandlingstid
• Varierar mellan olika centra
• Tumregel 3 månader
• Samma för höft och knäleder
• Ju bättre kirurgi desto kortare
behandling
• Suppressionsbehandling endast i
undantagsfall
Extraktion av implantat utan reimplantation
Knäartrodes eller slinkled (höft) i de fall som inte lämpar sig för
protesbyte.
Antibiotikabehandling , men individuell bedömning avseende duration.
Suppressionsbehandling med antibiotika
Sköra, äldre patienter som inte vill ha eller anses klara en operation,
kan behandlas kontinuerligt eller intermittent med enklast möjliga och
bäst tolerabla antibiotikaregim, t ex enbart ett
betalaktamantibiotikum.
Att tänka på
•
•
•
•
•
Fånga tidiga infektioner- skärp diagnostiken
Nära samarbete med ortoped
Odla innan antibiotika
Noggrann mjukdelsrevision
Kombinera aldrig rifampicin med betalaktam/glykopeptid antibiotika pga
risk för resistensutveckling mot rifampicin vid akuta infektioner med
förmodat höga bakterietal!
• 3 månaders behandling på både knä och höfter
• Bäst dokumenterad biofilmseffekt ses hos kinoloner vid
enterobacteriaceae samt kinoloner + rifampicin vid stafylokockinfektioner.
T
A
C
K
Referenser
Widmer AF. New developments in diagnosis and treatment of infection in
orthopedic implants. Clin Infect Dis 2001; 33 (Suppl 2): 94-106.
Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med
2004; 351: 1645-54.
Sendi P, Zimmerli W. Antimicrobial treatment concepts for orthopaedic
device-related infection. Clin Microbiol Infect 2012; 12: 1176-84.
Sendi P, Zimmerli W. Diagnosis of periprosthetic joint infections in clinical
practice. Int J Artif Organs 2012; 10: 913-22
