Psykos hos barn och unga -­‐ några aspekter Neil Cleland maj 2015 Föreslagna modeller för relaBon auBsm -­‐ schizofreni Alternative models for the genomic and etiological relationships of autism with schizophrenia
and bipolar disorder.
✔ B Crespi et al. PNAS 2010;107:1736-1741
©2010 by National Academy of Sciences
Neurobiologiska hypoteser om schizofrenins
orsaker I •
Störd signaltransmission av signalämnen ffa glutamat och dopamin kan
förklara flertalet symtom samt kognitiv försämring
Guillin O et al Cellsci Rev 2005; Snyder M et al Front Cell Neurosci 2013
•
Vitsubstansförändringar – störd elektrisk ledning av signaler genom
nervtrådar (axoner) Kubicki M et al Curr Opin Psychiatry 2014
•
Inflammation som bl a via kroppsegna immunämnen (cytokiner) och
kynurensyra påverkar signalämnen och vissa cellers funktion
Mueller N et al Adv Protein Chem Struct Biology 2012; Schwarcz R et al Nat Rev Neurosci 2012
•
Genetik. Bilden är mycket mer komplex än vad man hittills trott. Det handlar
om tusentals förändringar som dessutom är spridda över ett stort antal olika
grupper av gener. Även friska har dessa förändringar, men vad som skiljer
sjuka och friska åt är i vilka gener de sitter.
Purcell SM et al Nature 2014.
Neil Cleland april 2014 Neurobiologiska hypoteser om schizofrenins
orsaker – koppling till miljö
1.
Infektion och/eller stress hos gravid kvinna ökar risken för barnet
genom inverkan av stresshormoner och inflammatoriska ämnen
på hjärnans utveckling
Howerton CL, Bale TL Hormones and Behaviour 2012
2. Miljöpåverkan kan via
epigenetiska mekanismer
aktivera eller stänga av
genuttryck Houston I et al
Neuropsychopharmacology 2013
Neil Cleland april 2014 Överlapp mellan atypisk autism och schizofreni?
• Av schizofreni med debut<12 år hade 30-50% atypisk autism
• Av barn med atypisk autism fick 35% schizofreni-spektrumdiagnos
senare i livet
• Av barn med MCDD (Multiple complex developmental disorder) fick
22-64% psykos senare i livet
Rapoport J et al J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry 2009
Mouridsen et al J Neural Transm 2008
Van Engeland H et al Schizophr Res 1994
Bild mod från H Jarbin
Neil Cleland feb 2013 Sånt som talar för psykos relaBvt AST • ÄrKlighet för psykossjukdom • NyBllkommen, Blltagande misstänksamhet, hänsyKningar • Talar, argumenterar högt för sig själv • Ev oförklarligt bisarrt beteende • Försämrad social funkBon och ADL jämfört med Bdigare utveckling (med hänsyn tagen Bll mognad, kravnivå och stöd) Upplevelse av nya samband (hänsyftningar)
är ett av flera viktiga tidiga tecken…
?
KlosterköTer J et al Arch Gen Psychiatry 2001 ?
?
?
Neil Cleland 2012
Pojke 15 år
•
•
•
•
Ett par ”egenartade” personer i släkten
Aspergerdiagnos, mkt god fkn t o m 11 åå
EEG-förändringar rel ospec, ej klin anfall
Sedan ett halvår gradvis försämrad funktion
samt hänsyftningsideer och röster
• Adekvata försök med karbamazepin ej effekt
• Bisarra vanföreställningar
Neil Cleland jan 2012 Flicka 13 år • Från afrikanskt land – hit för några år sedan;
veterligen tidigare välfungerande
• Ingen känd hereditet
• Sedan ca ett halvår dragit sig undan, verkat
nedstämd, efterhand misstänksam
• ”Elledningar från huvudet”
• Upplevs omogen
Neil Cleland jan 2012 Differentialdiagnostik psykotiska symtom hos unga
• Ångestrelaterat-trauma-dissociation-pseudohallucinos
• Missbruk-särskilt cannabis: anhedoni, amotivation, CS pos. symtom
• Genomgripande störning i utvecklingen/AST- stressrelaterat
• OCD hos barn – magiskt tänkande, bristande insikt
• Schizofreni-särskilt rösthallucinos, negativa symtom; vanförest sällan
systematiserade hos barn. OBS! schizofreni kan utvecklas parallellt hos
samtliga ovanstående…hereditet är viktig faktor
• Bipolaritet-vanligt med psykotiska symtom särskilt hos unga
• Organiskt/toxiskt-vanligt med synhallucinos och förvirring, neurologi
N Cleland 2010
Neil Cleland 2011 Barn/ungdom med schizofreni •
•
•
•
•
•
Oftare ärftlighet än för de som insjuknar i vuxen ålder
Mer inslag av negativa symtom och AST-drag
Kognitiv nedsättning mycket vanligt
Smygande insjuknande
Sämre prognos än för vuxna
Ytterst sällsynt < 12 år
11-åringar som har psykossymtom
- hur mår de vid 38 års ålder?
Åttahundra 11-åringar kollades
gällande psykossymtom, ca 100 hade
”svaga”,13 hade ”starka”. Alla följdes
sedan återkommande till 38 års ålder.
Fisher HL et al Psychol Med 2013
Resultat: Förhöjd förekomst
vid 38 år av ett flertal
psykiska åkommor hos 11åringarna de som hade
”starka” symtom. Endast 1
av 13 hade ingen diagnos
vid 38 år.
Psykossymtom hos
barn är en riskmarkör
för framtida psykossjukdom men också för
annan psykiatrisk
sjuklighet och missbruk.
Neil Cleland feb 2013 LångBdsstudier av barn med rösthallucinos Rubio JM et al Schiz Res 2012 138:2-­‐3, 248-­‐254 Ökad aktivitet i språkrelaterade områden hos
rösthörande patienter med schizofreni
Jardri R et al Am J Psychiatry 2011
Neil Cleland april 2014 Tillstånd som kan ge
rösthallucinationer
Ångest/PTSD Soma -­‐
-­‐
-­‐ Missbruk -­‐ Psykos -­‐ + Depression Bipolär Frisk Neil Cleland feb 2013
Bedömning vid rösthallucinos hos unga • VikBgt ringa in grunddiagnos och eventuell samsjuklighet för val av behandling • Finns vidmakthållande stressfaktorer t ex i familj, skola, överkrav? Tidigare/pågående traumaBsering? • Karakterisering av hallucinosen och bedömning av insikt – också vikBgt för behandlingsval • Riskbedömning: ImperaBvt innehåll med suicidalt eller annat farligt budskap? Neil Cleland april 2014 Anja och Vera, 14 år, hör röster Kommer på remiss från sina lokala BUP-­‐moTagningar. •
•
•
•
•
Välfungerande i skolan Goda betyg Har kompisar Bor i hel familj Ingen ärKlighet för psykossjukdom Neil Cleland april 2014 Anja •
•
•
•
•
HaK röster någon månad ”Deprimerad” eKer operaBon två år Bdigare Dragit sig undan kamrater Har sexuellt präglade känselhallucinaBoner Hennes ide´ om varifrån rösterna kommer: troligen sända någonstans ifrån Neil Cleland april 2014 Vera • HaK röster sedan tre år • Stark ångest och tvång men bibehållen social funkBon då hon orkar • Antyder sexuellt trauma • Episodiska synhallucinaBoner • Hennes ide´ om varifrån rösterna kommer: Vet inte, har inte tänkt på det. • Utvecklar självskadebeteende Neil Cleland april 2014 Vad skiljer i upplevelsen mellan rösthörare? Debut före 12 år Röster uBfrån Kommen-­‐ terande Hamnar i problem pga rösterna Rösterna kontrollerar mig Schizofreni DissociaBvt syndrom 11% 78 72 61 72 33% 67 80 73 67 Honig A et al J Nerv Ment Dis 1998 Neil Cleland april 2014 Friska rösthörare 40% 57 27 0 0 Vid 18 års ålder Anja • Går i gymnasiet, särskild resurs, liten klass. Inga kompisar. • Rösterna formarande jobbiga och stör skolgången • Diagnos: schizofreni Vera • Går i gymnasiet och deltar i dagverksamhet samt psykoterapi. Har kvar kompisar. • Rösterna formarande jobbiga och störande • Diagnos: Bipolär UNS, PTSD, Tvångssyndrom samt emoBonell instabilitet Neil Cleland april 2014 Flicka 12 år Aspergerdiagnos Mkt högfungerande kreaBvt och kogniBvt Depressioner Hypomani vid 10 och blandad mani vid 12 åå OmfaTande obehaglig hallucinos: syn, hörsel samt takBlt; anfallsvis med medvetande-­‐
störning. Ej vanföreställningar • Sömn-­‐EEG invändningsfri •
•
•
•
•
Differentialdiagnostik psykotiska symtom hos unga
• Ångestrelaterat-trauma-dissociation-pseudohallucinos
• Missbruk-särskilt cannabis: anhedoni, amotivation, CS pos. symtom
• Genomgripande störning i utvecklingen/AST- stressrelaterat
• OCD hos barn – magiskt tänkande, bristande insikt
• Schizofreni-särskilt rösthallucinos, negativa symtom; vanförest sällan
systematiserade hos barn. OBS! schizofreni kan utvecklas parallellt hos
samtliga ovanstående…hereditet är viktig faktor
• Bipolaritet-vanligt med psykotiska symtom särskilt hos unga
• Organiskt/toxiskt-vanligt med synhallucinos och förvirring, neurologi
N Cleland 2010
Neil Cleland 2011 Pojke 13 år •
•
•
•
•
•
Ingen känd hereditet Afrikanska föräldrar, född i Sverige Akut insäTande förvirring/delirium Misstänksamhet/aggressivitet Förhöjd grundstämning Grandiositet Neil Cleland 2014 Flicka 17 år Ingen känd hereditet Välfungerande socialt, höga betyg Slut med pojkvän, några dagars sömnbrist Förvirring, uppvarvning, sexuellt gränslös Ökad motorisk akBvitet, växling förtvivlan/
hänförelse samt misstänksamhet • Synhallucinos? • Åter adekvat eKer en veckas slutenvård •
•
•
•
•
Neil Cleland jan 2012 Differentialdiagnostik psykotiska symtom hos unga
• Ångestrelaterat-trauma-dissociation-pseudohallucinos
• Missbruk-särskilt cannabis: anhedoni, amotivation, CS pos. symtom
• Genomgripande störning i utvecklingen/AST- stressrelaterat
• OCD hos barn – magiskt tänkande, bristande insikt
• Schizofreni-särskilt rösthallucinos, negativa symtom; vanförest sällan
systematiserade hos barn. OBS! schizofreni kan utvecklas parallellt hos
samtliga ovanstående…hereditet är viktig faktor
• Bipolaritet-vanligt med psykotiska symtom särskilt hos unga
• Organiskt/toxiskt-vanligt med synhallucinos och förvirring, neurologi
N Cleland 2010
Neil Cleland 2011 Flicka 16 år •
•
•
•
•
•
•
Massiv hereditet för psykossjukdom
Upprepade krampanfall - bed som EP
Utvecklar vanföreställningar
Återställd efter insatt antipsykotika
Ett år senare återinsjuknad under beh
Nya kramper, vanförest samt hallucinos
Förvirring, orofasciala ryckningar samt afasi
Neil Cleland jan 2014 MR med kontrast Differentialdiagnostik psykotiska symtom hos unga
• Ångestrelaterat-trauma-dissociation-pseudohallucinos
• Missbruk-särskilt cannabis: anhedoni, amotivation, CS pos. symtom
• Genomgripande störning i utvecklingen/AST- stressrelaterat
• OCD hos barn – magiskt tänkande, bristande insikt
• Schizofreni-särskilt rösthallucinos, negativa symtom; vanförest sällan
systematiserade hos barn. OBS! schizofreni kan utvecklas parallellt hos
samtliga ovanstående…hereditet är viktig faktor
• Bipolaritet-vanligt med psykotiska symtom särskilt hos unga
• Organiskt/toxiskt-vanligt med synhallucinos och förvirring, neurologi
N Cleland 2010
Neil Cleland 2011 Behandling •
Barnpsykiatrisk behandling av grundBllståndet •
Barnpsykiatrisk behandling av samsjuklighet •
•
Riktad kogniBv beteendeterapi I framBden? RepeBBv transkraniell magnetsBmulering (rTMS) • Vid isolerad rösthallucinos utan framträdande besvär kan det vara klokt aT avvakta med behandling Neil Cleland april 2014 Behandling av barn och ungdomar:
antipsykotiska läkemedel
• Vid symtom före och i anslutning till puberteten: överväg
i första hand andra diagnoser
• Risken för schizofreni ökar successivt under tonåren
• Ge i första hand SGA: aripiprazol, paliperidon,
risperidon, quetiapin
Biverkningsprofilen bör vägleda i val av preparat
• Noggrann monitorering av effekt och biverkningar
Läkemedelsverket 2013
behövs
31
Indikationer och åldrar – USA och Sverige
Risperdal
Zyprexa
Seroquel
Leponex
Abilify
Zeldox
Haldol
13
13
13
18
13
18
#
SCZ
18
18
18
16#
15
18
”0”
Neil Cleland 2014
BP
10
13
10
10
18
#
IRR
18
18
18
13
10
-
5
#
5
-
Användning av SGA (second generation
Antipsychotics) inom barnpsykiatri i USA
Reported Use of SGA by Age Group
Age 3–5
Age 6–12
Age 13–18
FDA-approved indications
Schizophrenia
Bipolar disorder
Autism spectrum disorders
16.3%
17.5%
17.1%
47.2%
36.3%
30.8%
72.7%
64.2%
40.0%
Off-label uses
Mood disorders
DBD (CD, ODD)
ADHD/ADD
11.3%
7.3%
4.0%
16.7%
11.9%
1.9%
24.7%
18.5%
2.5%
Rodday AM et al 2014 J Child Adol Psychopharm
NC 2014 Vanliga
biverkningar
Adverse Effects of
Antipsychotic Treatment
Experienced in Subjects With
Early-Onset Schizophrenia and
Schizoaffective Disorder over 8
weeks treatment
N=116
Age 8-19
Sikich L et al 2008 Am J Psychiatry
Neil Cleland april 2014
Biverkningar vid SGA-behandling hos barn och
ungdomar, forts
Somnolens kan vara besvärande; även för aripiprazol
Prolaktinnivåer kan bli högre
EPS vanligare än hos vuxna
TD-risk ej förhöjd jämfört med vuxna
Correll CU 2008 J Clin Psychiatry
Neil Cleland april 2014
Clozapin och negativa symtom
Negativa symtom (SANS)
1) RCT
Cloz/Ola
Refr Scz
n=25
Age 7-16
2) RCT Cloz/Ola
Refr Scz; n=39
Age10-18; 12 weeks
Res: SANS sign. lower
for Cloz than for Ola at
endpoint
Kumra S et al 2008 Biol
Psychiatry
Shaw P et al 2006 Arch Gen Psychiatry
Neil Cleland april 2014
Läkemedelsbehandling vid schizofreni
Läkemedelsverket 2013 - allmänt
• Läkemedel kombineras med psykosociala insatser och
omvårdnad
• Delat beslutsfattande viktigt
• Livslång behandling behövs
• Orsaker till behandlingsavbrott: biverkningar, otillräcklig
effekt, bristande sjukdomsinsikt
• Plasmakoncentrationsbestämning (TDM) vägledande för
att undvika dosberoende biverkningar
• Evaluering av behandlingseffekt och biverkningar behövs
Medicinering – allmänt om biverkningar och doser • Unga nyinsjuknade är mer känsliga än äldre och kroniska paBenter för framförallt biverkan av anBpsykoBska läkemedel. • LM-­‐metabolism vuxenlik från ca 11 åå • Behandlingsdoserna med neurolepBka och stämningsstabiliserare hos unga är oKa desamma som för vuxna men insäTning och upptrappning sker försikBgare. Neil Cleland jan 2012 A och O vad gäller läkemedelsbehandling
Håll ut! Önskad effekt kan börja komma redan första veckan men ökar vanligen
under kommande veckor.
Psykofarmaka inom samma klass väljs till stor del efter biverkningsprofil!
Ingen medicin fungerar om man inte
tar den som ordinerat J
Neil Cleland jan 2012 Vad händer i hjärnan
på
sikt
vid på
Vadlängre
händer
i CNS
SGA-behandling?
lång sikt?
Photomicrograph
of a typical layer 3
pyramidal cell in
MPC.
Milstein JA, Elnabawi A, Vinish M, Swanson T, et al. (2013) Olanzapine Treatment of Adolescent Rats Causes Enduring Specific
Memory Impairments and Alters Cortical Development and Function. PLoS ONE
From: A Multimodal Analysis of Antipsychotic Effects on Brain Structure and Function in First-Episode
Schizophrenia!
"
FEP SGA n=23; FEP unmed n=22; Lesh TA et al JAMA Psychiatry 2015 72(3) 226-234"
HC n=37 12/15/2015"
Copyright © 2015 American Medical Association.
All rights reserved."
Tack för uppmärksamheten! Neil Cleland Enheten för unga med psykos/bipolär sjukdom BUP Stockholm [email protected] [email protected] Behandling •
Barnpsykiatrisk behandling av grundBllståndet •
Barnpsykiatrisk behandling av samsjuklighet •
•
Riktad kogniBv beteendeterapi I framBden? RepeBBv transkraniell magnetsBmulering (rTMS) • Vid isolerad rösthallucinos utan framträdande besvär kan det vara klokt aT avvakta med behandling Neil Cleland april 2014 Treatment discontinuation over time in the 52-week combined acute and maintenance studies.
Double-Blind Maintenance Safety and Effectiveness Findings From the Treatment of Early-Onset Schizophrenia Spectrum
(TEOSS) Study
Findling RL et al 2010
J Am Acad Child Adol Psychiatry
11 - 16-åringar som har kortvarig psykos med syn- och/eller rösthallucinationer. Inga mediciner.
Patienter jämfört med friska jämnåriga som inte hör röster. Magnetkamera.
1. Tunnare sekundära områden hos paBenter Sekundär Sekundär ssynbark ynbark Primär synbark Primär hörselbark 2. Ingen akBvitet i primära områden utom vid hög intensitet på hallucinaBonerna Jardri R et al. Cereb. Cortex 2013;23:1108-1117
Sekundär hörselbark Sekundär hörselbark Hallucinationer hos barn över tid och
relaterat till trauma o stress • ”Alla 7-­‐8-­‐åringar” (ca 3300 barn) i en mindre stad screenades gällande aT höra röster samt även om de råkat ut för trauma • 305 hörde röster -­‐ följdes upp i 5 år, Bllsammans med 167 barn från samma grupp, men som inte hörde röster Resultat: Vid uppföljningen eKer 5 år hade de flesta barnen slutat höra röster, men bland de med trauma fanns flest som nu hade mer symtom, t ex begynnande vanföreställningar utöver rösterna Bartels-Velthuis AA et al
Psychol Med 2012
Neil Cleland feb 2013 ”Friskt och sjukt”
• Ej ökad dopamin-syntes hos friska rösthörare.
Howes OD et al Schiz Bull 2013
•
Samma centra aktiveras hos både psykotiska och friska rösthörare.
Diederen KM et al Schiz Bull 2012
•
Hjärnans språkrelaterade nätverk mest förlagt till dominant (vä) hjärnhalva
hos friska både med och utan rösthallucinationer.
Diederen KM et al Brain 2010
•
Hos schizofrena, samt psykotisk depression eller mani är språknätverket
förlagt mer jämnt fördelat vä-hö i hjärnan. En psykosmarkör?
Sommer IEC et al Schiz Res 2007
•
Mer tyngdpunkt åt höger har visats vara knutet till ökad realism i
upplevandet av röster samt mer negativt innehåll – en förklaring till
skillnader i upplevande mellan sjuka och friska rösthörare?
Vercammen et al Schiz Bull 2011; Sommer IEC et al Brain 2008 Neil Cleland april 2014 Språkområden i hjärnan hos en vuxen
Wible CG et al Brain Imag Behav 2009
Neil Cleland april 2014 0 år 8 år
15 år 20 år
J van Os et al, Nature 2010 4-­‐6 – åringar med låtsaskompisar hör fler ord i lyssningsuppgiL “utan ord” Fernyhough C et al (2007) J Child Psychol Psychiatry Magen och hjärnan Molecular Psychiatry (2014) 19, 1252-1257;
doi:10.1038/mp.2014.93
Faktorer som påverkar hallucinos i barn – och ungdomen GeneBsk sårbarhet Faugdom och trauma God kogniBv och mentaliserings-­‐
förmåga + Relevanta faktorer? Kulturella, religiösa och andliga tolkningar Tidig barndom Från: Jardri R et al Schiz Bull 2014 Icke-­‐psykoPska hallucinaPoner Övergående hallucinaBoner i vaket Bllstånd eller vid insomning/uppvaknande Låtsaskompisar HallucinaPoner inom ramen för psykos Skolålder & tonår Relevanta faktorer för sjukdomsutveckling: NegaBvt innehåll, vanföreställningar, drogmissbruk, psykiatrisk samsjuklighet m m Upphör FortsäTer utan obehag FortsäTer med obehag och funkBons-­‐
nedsäTning Ingen hallucinos Rösthörare utan vårdbehov Psykisk sjukdom Relevanta faktorer för sjukdomsutveckling: NegaBvt innehåll, vanföreställningar, drogmissbruk, psykiatrisk samsjuklighet m m vuxen Ung Ungdomar 13-17 år med
psykos jämfört med friska
kontroller
Holmen A et al
Schiz Bull 2010 Förekomst av diagnoser
i åldrarna 13-17 år enligt litteraturen
•
Bipolärspektrum (alla har ej psykos) ca 1 %, vilket skulle motsvara ca 1000
ungdomar i Stockholms län
•
Schizofrenispektrum ca 0,25 %, vilket skulle motsvara ca 200 ungdomar i
Stockholms län. Utöver detta tillkommer en större andel ungdomar med
kortvariga psykoser.
•
Vid Enheten för unga med psykos/bipolär sjukdom är ca 150 barn och
ungdomar inskrivna. Flest med bipolärt syndrom.
Siffrorna kommer från ”Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling” utgiven år 2010 av Barn- och ungdomspsykiatrin i
Stockholms läns landsting. Beräkningarna utgår från befolkningsmängd på 1,9 miljoner invånare år 2005 i Stockholms län.
Urval: A Grimlund m fl Kognitiva teorier om rösthallucinos
Bottom-up:
• Sensory deprivation, attention deficit
Top-down:
• Learned expectation -”prototypes”, riktar uppmärksamhet
• Perceptual expectation - ”filling in”, ökad suggestibilitet
• Source monitoring - ”misattribution”, eget inre tal tillskrivs annan
Jardri R et al The Neuroscience of Hallucinosis. Springer NY 2013
Neil Cleland april 2014 Trauma
Ångest/PTSD Psykos Missbruk Uppförande/
trots/
kriminalitet Depression Neil Cleland feb 2013 Riktad psykologisk behandling • Mål – Minska rösternas negaBva påverkan på individen -­‐ minska känslan av aT vara kontrollerad -­‐ minska känslan av hjälplöshet och maktlöshet – Göra rösternas innehåll psykologiskt begripligt • Normalisering och psykoedukaBon • Fakta och informaBon – grupp med andra rösthörare • IntervenBoner -­‐ Röstdagbok -­‐ Ökad medvetenhet om triggers -­‐ Övningar i aT ta kontroll över rösterna -­‐ Livshistoria-­‐ Se samband med Bdigare livshändelser -­‐ Öka självkänsla och relaBonell förmåga fr Bäckström B BUP kongress 2014 Neil Cleland april 2014 Meyer U et al Pediatric research 2011 Core symptoms of ASD can be confused with the presence of psychotic symptoms. Developmental history and establishment of
baseline thought process as well as change from baseline can be helpful in distinguishing between these presentations.
David M. Cochran , Yael Dvir , Jean A. Frazier
Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, Volume 22, Issue 4, 2013, 609 - 627
Bedömning II • Röster funnits hur länge? IntermiTent beroende på mående/
stress? • Modalitet • Intensitet och uppfaTad källa (uBfrån, inifrån) • SammansäTning (en-­‐flera olika, kända/okända för personen) • Grad av besvär/plåga • Grad av upplevd påverkan/styrning • Föreställningar kring rösternas ursprung (psykos)? Insikt? Neil Cleland april 2014
