Psykoshosbarnochunga
-någraaspekter
NeilClelandmaj2015
FöreslagnamodellerförrelaBonauBsm-schizofreni
Alternative models for the genomic and etiological relationships of autism with schizophrenia
and bipolar disorder.
✔
B Crespi et al. PNAS 2010;107:1736-1741
©2010 by National Academy of Sciences
Neurobiologiska hypoteser om schizofrenins
orsaker I •
Störd signaltransmission av signalämnen ffa glutamat och dopamin kan
förklara flertalet symtom samt kognitiv försämring
Guillin O et al Cellsci Rev 2005; Snyder M et al Front Cell Neurosci 2013
•
Vitsubstansförändringar – störd elektrisk ledning av signaler genom
nervtrådar (axoner) Kubicki M et al Curr Opin Psychiatry 2014
•
Inflammation som bl a via kroppsegna immunämnen (cytokiner) och
kynurensyra påverkar signalämnen och vissa cellers funktion
Mueller N et al Adv Protein Chem Struct Biology 2012; Schwarcz R et al Nat Rev Neurosci 2012
•
Genetik. Bilden är mycket mer komplex än vad man hittills trott. Det handlar
om tusentals förändringar som dessutom är spridda över ett stort antal olika
grupper av gener. Även friska har dessa förändringar, men vad som skiljer
sjuka och friska åt är i vilka gener de sitter.
Purcell SM et al Nature 2014.
NeilClelandapril2014
Neurobiologiska hypoteser om schizofrenins
orsaker – koppling till miljö
1.
Infektion och/eller stress hos gravid kvinna ökar risken för barnet
genom inverkan av stresshormoner och inflammatoriska ämnen
på hjärnans utveckling
Howerton CL, Bale TL Hormones and Behaviour 2012
2. Miljöpåverkan kan via
epigenetiska mekanismer
aktivera eller stänga av
genuttryck Houston I et al
Neuropsychopharmacology 2013
NeilClelandapril2014
Överlapp mellan atypisk autism och schizofreni?
• Av schizofreni med debut<12 år hade 30-50% atypisk autism
• Av barn med atypisk autism fick 35% schizofreni-spektrumdiagnos
senare i livet
• Av barn med MCDD (Multiple complex developmental disorder) fick
22-64% psykos senare i livet
Rapoport J et al J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry 2009
Mouridsen et al J Neural Transm 2008
Van Engeland H et al Schizophr Res 1994
Bild mod från H Jarbin
NeilClelandfeb2013
SåntsomtalarförpsykosrelaBvtAST
• ÄrKlighetförpsykossjukdom
• NyBllkommen,Blltagandemisstänksamhet,
hänsyKningar
• Talar,argumenterarhögtförsigsjälv
• Evoförklarligtbisarrtbeteende
• FörsämradsocialfunkBonochADLjämförtmed
Bdigareutveckling(medhänsyntagenBll
mognad,kravnivåochstöd)
Upplevelse av nya samband (hänsyftningar)
är ett av flera viktiga tidiga tecken…
?
KlosterköTerJetalArchGenPsychiatry2001
?
?
?
Neil Cleland 2012
Pojke 15 år
•
•
•
•
Ett par ”egenartade” personer i släkten
Aspergerdiagnos, mkt god fkn t o m 11 åå
EEG-förändringar rel ospec, ej klin anfall
Sedan ett halvår gradvis försämrad funktion
samt hänsyftningsideer och röster
• Adekvata försök med karbamazepin ej effekt
• Bisarra vanföreställningar
NeilClelandjan2012
Flicka13år
• Från afrikanskt land – hit för några år sedan;
veterligen tidigare välfungerande
• Ingen känd hereditet
• Sedan ca ett halvår dragit sig undan, verkat
nedstämd, efterhand misstänksam
• ”Elledningar från huvudet”
• Upplevs omogen
NeilClelandjan2012
Differentialdiagnostik psykotiska symtom hos unga
• Ångestrelaterat-trauma-dissociation-pseudohallucinos
• Missbruk-särskilt cannabis: anhedoni, amotivation, CS pos. symtom
• Genomgripande störning i utvecklingen/AST- stressrelaterat
• OCD hos barn – magiskt tänkande, bristande insikt
• Schizofreni-särskilt rösthallucinos, negativa symtom; vanförest sällan
systematiserade hos barn. OBS! schizofreni kan utvecklas parallellt hos
samtliga ovanstående…hereditet är viktig faktor
• Bipolaritet-vanligt med psykotiska symtom särskilt hos unga
• Organiskt/toxiskt-vanligt med synhallucinos och förvirring, neurologi
N Cleland 2010
NeilCleland
2011
Barn/ungdom med schizofreni
•
•
•
•
•
•
Oftare ärftlighet än för de som insjuknar i vuxen ålder
Mer inslag av negativa symtom och AST-drag
Kognitiv nedsättning mycket vanligt
Smygande insjuknande
Sämre prognos än för vuxna
Ytterst sällsynt < 12 år
11-åringar som har psykossymtom
- hur mår de vid 38 års ålder?
Åttahundra 11-åringar kollades
gällande psykossymtom, ca 100 hade
”svaga”,13 hade ”starka”. Alla följdes
sedan återkommande till 38 års ålder.
Fisher HL et al Psychol Med 2013
Resultat: Förhöjd förekomst
vid 38 år av ett flertal
psykiska åkommor hos 11åringarna de som hade
”starka” symtom. Endast 1
av 13 hade ingen diagnos
vid 38 år.
Psykossymtom hos
barn är en riskmarkör
för framtida psykossjukdom men också för
annan psykiatrisk
sjuklighet och missbruk.
NeilClelandfeb2013
LångBdsstudieravbarnmedrösthallucinos
RubioJMetalSchizRes2012138:2-3,248-254
Ökad aktivitet i språkrelaterade områden hos
rösthörande patienter med schizofreni
Jardri R et al Am J Psychiatry 2011
NeilClelandapril2014
Tillstånd som kan ge
rösthallucinationer
Ångest/PTSD
Soma
-
Missbruk
-
Psykos
-
+
Depression
Bipolär
Frisk
Neil Cleland feb 2013
Bedömningvidrösthallucinoshosunga
• VikBgtringaingrunddiagnosocheventuellsamsjuklighetför
valavbehandling
• Finnsvidmakthållandestressfaktorertexifamilj,skola,
överkrav?Tidigare/pågåendetraumaBsering?
• Karakteriseringavhallucinosenochbedömningavinsikt–
ocksåvikBgtförbehandlingsval
• Riskbedömning:ImperaBvtinnehållmedsuicidaltellerannat
farligtbudskap?
NeilClelandapril2014
AnjaochVera,14år,hörröster
KommerpåremissfrånsinalokalaBUP-moTagningar.
•
•
•
•
•
Välfungerandeiskolan
Godabetyg
Harkompisar
Borihelfamilj
IngenärKlighetförpsykossjukdom
NeilClelandapril2014
Anja
•
•
•
•
•
HaKrösternågonmånad
”Deprimerad”eKeroperaBontvåårBdigare
Dragitsigundankamrater
HarsexuelltprägladekänselhallucinaBoner
Henneside´omvarifrånrösternakommer:
troligensändanågonstansifrån
NeilClelandapril2014
Vera
• HaKröstersedantreår
• Starkångestochtvångmenbibehållensocial
funkBondåhonorkar
• Antydersexuellttrauma
• EpisodiskasynhallucinaBoner
• Henneside´omvarifrånrösternakommer:Vet
inte,harintetänktpådet.
• Utvecklarsjälvskadebeteende
NeilClelandapril2014
Vadskiljeriupplevelsenmellanrösthörare?
Debutföre
12år
Röster
uBfrån
Kommen-
terande
Hamnari
problempga
rösterna
Rösterna
kontrollerarmig
Schizofreni
DissociaBvt
syndrom
11%
78
72
61
72
33%
67
80
73
67
HonigAetalJNervMentDis1998
NeilClelandapril2014
Friskarösthörare
40%
57
27
0
0
Vid18årsålder
Anja • Gårigymnasiet,särskild
resurs,litenklass.Inga
kompisar.
• Rösternaformarande
jobbigaochstörskolgången
• Diagnos:schizofreni
Vera
• Gårigymnasietochdeltari
dagverksamhetsamt
psykoterapi.Harkvar
kompisar.
• Rösternaformarande
jobbigaochstörande
• Diagnos:BipolärUNS,PTSD,
Tvångssyndromsamt
emoBonellinstabilitet
NeilClelandapril2014
Flicka12år
Aspergerdiagnos
MkthögfungerandekreaBvtochkogniBvt
Depressioner
Hypomanivid10ochblandadmanivid12åå
OmfaTandeobehaglighallucinos:syn,hörsel
samttakBlt;anfallsvismedmedvetandestörning.Ejvanföreställningar
• Sömn-EEGinvändningsfri
•
•
•
•
•
Differentialdiagnostik psykotiska symtom hos unga
• Ångestrelaterat-trauma-dissociation-pseudohallucinos
• Missbruk-särskilt cannabis: anhedoni, amotivation, CS pos. symtom
• Genomgripande störning i utvecklingen/AST- stressrelaterat
• OCD hos barn – magiskt tänkande, bristande insikt
• Schizofreni-särskilt rösthallucinos, negativa symtom; vanförest sällan
systematiserade hos barn. OBS! schizofreni kan utvecklas parallellt hos
samtliga ovanstående…hereditet är viktig faktor
• Bipolaritet-vanligt med psykotiska symtom särskilt hos unga
• Organiskt/toxiskt-vanligt med synhallucinos och förvirring, neurologi
N Cleland 2010
NeilCleland
2011
Pojke13år
•
•
•
•
•
•
Ingenkändhereditet
Afrikanskaföräldrar,föddiSverige
AkutinsäTandeförvirring/delirium
Misstänksamhet/aggressivitet
Förhöjdgrundstämning
Grandiositet
NeilCleland2014
Flicka17år
Ingenkändhereditet
Välfungerandesocialt,högabetyg
Slutmedpojkvän,någradagarssömnbrist
Förvirring,uppvarvning,sexuelltgränslös
ÖkadmotoriskakBvitet,växlingförtvivlan/
hänförelsesamtmisstänksamhet
• Synhallucinos?
• ÅteradekvateKerenveckasslutenvård
•
•
•
•
•
NeilClelandjan2012
Differentialdiagnostik psykotiska symtom hos unga
• Ångestrelaterat-trauma-dissociation-pseudohallucinos
• Missbruk-särskilt cannabis: anhedoni, amotivation, CS pos. symtom
• Genomgripande störning i utvecklingen/AST- stressrelaterat
• OCD hos barn – magiskt tänkande, bristande insikt
• Schizofreni-särskilt rösthallucinos, negativa symtom; vanförest sällan
systematiserade hos barn. OBS! schizofreni kan utvecklas parallellt hos
samtliga ovanstående…hereditet är viktig faktor
• Bipolaritet-vanligt med psykotiska symtom särskilt hos unga
• Organiskt/toxiskt-vanligt med synhallucinos och förvirring, neurologi
N Cleland 2010
NeilCleland
2011
Flicka16år
•
•
•
•
•
•
•
Massiv hereditet för psykossjukdom
Upprepade krampanfall - bed som EP
Utvecklar vanföreställningar
Återställd efter insatt antipsykotika
Ett år senare återinsjuknad under beh
Nya kramper, vanförest samt hallucinos
Förvirring, orofasciala ryckningar samt afasi
NeilClelandjan2014
MRmedkontrast
Differentialdiagnostik psykotiska symtom hos unga
• Ångestrelaterat-trauma-dissociation-pseudohallucinos
• Missbruk-särskilt cannabis: anhedoni, amotivation, CS pos. symtom
• Genomgripande störning i utvecklingen/AST- stressrelaterat
• OCD hos barn – magiskt tänkande, bristande insikt
• Schizofreni-särskilt rösthallucinos, negativa symtom; vanförest sällan
systematiserade hos barn. OBS! schizofreni kan utvecklas parallellt hos
samtliga ovanstående…hereditet är viktig faktor
• Bipolaritet-vanligt med psykotiska symtom särskilt hos unga
• Organiskt/toxiskt-vanligt med synhallucinos och förvirring, neurologi
N Cleland 2010
NeilCleland
2011
Behandling
•
BarnpsykiatriskbehandlingavgrundBllståndet
•
Barnpsykiatriskbehandlingavsamsjuklighet
•
•
RiktadkogniBvbeteendeterapisamtpsykopedagogiskintervenBon
IframBden?RepeBBvtranskraniellmagnetsBmulering(rTMS)
• Vidisoleradrösthallucinosutanframträdandebesvärkan
detvarakloktaTavvaktamedbehandling
NeilClelandapril2014
Behandling av barn och ungdomar:
antipsykotiska läkemedel
• Vid symtom före och i anslutning till puberteten: överväg
i första hand andra diagnoser
• Risken för schizofreni ökar successivt under tonåren
• Ge i första hand SGA: aripiprazol, paliperidon,
risperidon, quetiapin
Biverkningsprofilen bör vägleda i val av preparat
• Noggrann monitorering av effekt och biverkningar
Läkemedelsverket 2013
behövs
31
Indikationer och åldrar – USA och Sverige
Risperdal
Zyprexa
Seroquel
Leponex
Abilify
Zeldox
Haldol
13
13
13
18
13
18
#
SCZ
18
18
18
16#
15
18
”0”
Neil Cleland 2014
BP
10
13
10
10
18
#
IRR
18
18
18
13
10
-
5
#
5
-
Användning av SGA (second generation
Antipsychotics) inom barnpsykiatri i USA
Reported Use of SGA by Age Group
Age 3–5
Age 6–12
Age 13–18
FDA-approved indications
Schizophrenia
Bipolar disorder
Autism spectrum disorders
16.3%
17.5%
17.1%
47.2%
36.3%
30.8%
72.7%
64.2%
40.0%
Off-label uses
Mood disorders
DBD (CD, ODD)
ADHD/ADD
11.3%
7.3%
4.0%
16.7%
11.9%
1.9%
24.7%
18.5%
2.5%
Rodday AM et al 2014 J Child Adol Psychopharm
NC2014
Vanliga
biverkningar
Adverse Effects of
Antipsychotic Treatment
Experienced in Subjects With
Early-Onset Schizophrenia and
Schizoaffective Disorder over 8
weeks treatment
N=116
Age 8-19
Sikich L et al 2008 Am J Psychiatry
Neil Cleland april 2014
Biverkningar vid SGA-behandling hos barn och
ungdomar, forts
Somnolens kan vara besvärande; även för aripiprazol
Prolaktinnivåer kan bli högre
EPS vanligare än hos vuxna
TD-risk ej förhöjd jämfört med vuxna
Correll CU 2008 J Clin Psychiatry
Neil Cleland april 2014
Clozapin och negativa symtom
Negativa symtom (SANS)
1) RCT
Cloz/Ola
Refr Scz
n=25
Age 7-16
2) RCT Cloz/Ola
Refr Scz; n=39
Age10-18; 12 weeks
Res: SANS sign. lower
for Cloz than for Ola at
endpoint
Kumra S et al 2008 Biol
Psychiatry
Shaw P et al 2006 Arch Gen Psychiatry
Neil Cleland april 2014
Läkemedelsbehandling vid schizofreni
Läkemedelsverket 2013 - allmänt
• Läkemedel kombineras med psykosociala insatser och
omvårdnad
• Delat beslutsfattande viktigt
• Livslång behandling behövs
• Orsaker till behandlingsavbrott: biverkningar, otillräcklig
effekt, bristande sjukdomsinsikt
• Plasmakoncentrationsbestämning (TDM) vägledande för
att undvika dosberoende biverkningar
• Evaluering av behandlingseffekt och biverkningar behövs
Medicinering–allmäntom
biverkningarochdoser
• Unganyinsjuknadeärmerkänsligaänäldreoch
kroniskapaBenterförframföralltbiverkanav
anBpsykoBskaläkemedel.
• LM-metabolismvuxenlikfrånca11åå
• BehandlingsdosernamedneurolepBkaoch
stämningsstabiliserarehosungaäroKadesammasom
förvuxnameninsäTningochupptrappningsker
försikBgare.
NeilClelandjan2012
A och O vad gäller läkemedelsbehandling
Håll ut! Önskad effekt kan börja komma redan första veckan men ökar vanligen
under kommande veckor.
Psykofarmaka inom samma klass väljs till stor del efter biverkningsprofil!
Ingen medicin fungerar om man inte
tar den som ordinerat J
NeilClelandjan2012
Vad händer i hjärnan
på
sikt
vid på
Vadlängre
händer
i CNS
SGA-behandling?
lång sikt?
Photomicrograph
of a typical layer 3
pyramidal cell in
MPC.
Milstein JA, Elnabawi A, Vinish M, Swanson T, et al. (2013) Olanzapine Treatment of Adolescent Rats Causes Enduring Specific
Memory Impairments and Alters Cortical Development and Function. PLoS ONE
From: A Multimodal Analysis of Antipsychotic Effects on Brain Structure and Function in First-Episode
Schizophrenia!
"
FEPSGAn=23;FEPunmedn=22;
Lesh TA et al JAMA Psychiatry 2015 72(3) 226-234"
HCn=37
12/15/2015"
Copyright © 2015 American Medical Association.
All rights reserved."
Tackföruppmärksamheten!
NeilCleland
Enhetenförungamed
psykos/bipolärsjukdom
BUPStockholm
[email protected]
[email protected]
Behandling
•
BarnpsykiatriskbehandlingavgrundBllståndet
•
Barnpsykiatriskbehandlingavsamsjuklighet
•
•
RiktadkogniBvbeteendeterapi
IframBden?RepeBBvtranskraniellmagnetsBmulering(rTMS)
• Vidisoleradrösthallucinosutanframträdandebesvärkan
detvarakloktaTavvaktamedbehandling
NeilClelandapril2014
Treatment discontinuation over time in the 52-week combined acute and maintenance studies.
Double-Blind Maintenance Safety and Effectiveness Findings From the Treatment of Early-Onset Schizophrenia Spectrum
(TEOSS) Study
Findling RL et al 2010
J Am Acad Child Adol Psychiatry
11 - 16-åringar som har kortvarig psykos med syn- och/eller rösthallucinationer. Inga mediciner.
Patienter jämfört med friska jämnåriga som inte hör röster. Magnetkamera.
1. Tunnaresekundäraområden
hospaBenter
Sekundärsynbark
Sekundärsynbark
Primärsynbark
Primärhörselbark
2.IngenakBvitetiprimära
områdenutomvidhögintensitet
påhallucinaBonerna
Jardri R et al. Cereb. Cortex 2013;23:1108-1117
Sekundärhörselbark
Sekundärhörselbark
Hallucinationer hos barn över tid och
relaterat till trauma o stress
• ”Alla7-8-åringar”(ca3300barn)ienmindrestadscreenades
gällandeaThöraröstersamtävenomderåkatutförtrauma
• 305hörderöster-följdesuppi5år,Bllsammansmed167
barnfrånsammagrupp,mensomintehörderöster
Resultat:ViduppföljningeneKer5århadedeflestabarnen
slutathöraröster,menblanddemedtraumafannsflestsom
nuhademersymtom,texbegynnandevanföreställningar
utöverrösterna
Bartels-Velthuis AA et al
Psychol Med 2012
NeilClelandfeb2013
”Friskt och sjukt”
• Ej ökad dopamin-syntes hos friska rösthörare.
Howes OD et al Schiz Bull 2013
•
Samma centra aktiveras hos både psykotiska och friska rösthörare.
Diederen KM et al Schiz Bull 2012
•
Hjärnans språkrelaterade nätverk mest förlagt till dominant (vä) hjärnhalva
hos friska både med och utan rösthallucinationer.
Diederen KM et al Brain 2010
•
Hos schizofrena, samt psykotisk depression eller mani är språknätverket
förlagt mer jämnt fördelat vä-hö i hjärnan. En psykosmarkör?
Sommer IEC et al Schiz Res 2007
•
Mer tyngdpunkt åt höger har visats vara knutet till ökad realism i
upplevandet av röster samt mer negativt innehåll – en förklaring till
skillnader i upplevande mellan sjuka och friska rösthörare?
Vercammen et al Schiz Bull 2011; Sommer IEC et al Brain 2008
NeilClelandapril2014
Språkområden i hjärnan hos en vuxen
Wible CG et al Brain Imag Behav 2009
NeilClelandapril2014
0 år 8 år
15 år 20 år
JvanOsetal,Nature
2010
4-6–åringarmedlåtsaskompisarhörflerordilyssningsuppgiL“utanord”
FernyhoughCetal(2007)JChildPsycholPsychiatry
Magenochhjärnan
Molecular Psychiatry (2014) 19, 1252-1257;
doi:10.1038/mp.2014.93
Faktorersompåverkarhallucinosibarn–ochungdomen
GeneBsksårbarhet
Faugdomoch
trauma
GodkogniBvoch
mentaliseringsförmåga
+Relevantafaktorer?
Kulturella,religiösaochandligatolkningar
Tidigbarndom
Från:JardriRetalSchizBull2014
Icke-psykoPska
hallucinaPoner
ÖvergåendehallucinaBoner
ivaketBllståndellervid
insomning/uppvaknande
Låtsaskompisar
HallucinaPonerinomramen
förpsykos
Skolålder&tonår
Relevantafaktorerförsjukdomsutveckling:
NegaBvtinnehåll,vanföreställningar,
drogmissbruk,psykiatrisksamsjuklighetmm
Upphör
FortsäTer
utanobehag
FortsäTermed
obehag
ochfunkBonsnedsäTning
Ingenhallucinos
Rösthörareutan
vårdbehov
Psykisksjukdom
Relevantafaktorerför
sjukdomsutveckling:NegaBvt
innehåll,vanföreställningar,
drogmissbruk,psykiatrisk
samsjuklighetmm
Ungvuxen
Ungdomar 13-17 år med
psykos jämfört med friska
kontroller
Holmen A et al
Schiz Bull 2010
Förekomst av diagnoser
i åldrarna 13-17 år enligt litteraturen
•
Bipolärspektrum (alla har ej psykos) ca 1 %, vilket skulle motsvara ca 1000
ungdomar i Stockholms län
•
Schizofrenispektrum ca 0,25 %, vilket skulle motsvara ca 200 ungdomar i
Stockholms län. Utöver detta tillkommer en större andel ungdomar med
kortvariga psykoser.
•
Vid Enheten för unga med psykos/bipolär sjukdom är ca 150 barn och
ungdomar inskrivna. Flest med bipolärt syndrom.
Siffrorna kommer från ”Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling” utgiven år 2010 av Barn- och ungdomspsykiatrin i
Stockholms läns landsting. Beräkningarna utgår från befolkningsmängd på 1,9 miljoner invånare år 2005 i Stockholms län.
Urval:AGrimlundmfl
Kognitiva teorier om rösthallucinos
Bottom-up:
• Sensory deprivation, attention deficit
Top-down:
• Learned expectation -”prototypes”, riktar uppmärksamhet
• Perceptual expectation - ”filling in”, ökad suggestibilitet
• Source monitoring - ”misattribution”, eget inre tal tillskrivs annan
Jardri R et al The Neuroscience of Hallucinosis. Springer NY 2013
NeilClelandapril2014
Trauma
Ångest/PTSD
Psykos
Missbruk
Uppförande/
trots/
kriminalitet
Depression
NeilClelandfeb2013
Riktadpsykologiskbehandling
• Mål–MinskarösternasnegaBvapåverkanpåindividen-minskakänslan
avaTvarakontrollerad-minskakänslanavhjälplöshetochmaktlöshet–
Görarösternasinnehållpsykologisktbegripligt
• NormaliseringochpsykoedukaBon
• FaktaochinformaBon–gruppmedandrarösthörare
• IntervenBoner-Röstdagbok-Ökadmedvetenhetomtriggers-Övningari
aTtakontrollöverrösterna-Livshistoria-SesambandmedBdigare
livshändelser-ÖkasjälvkänslaochrelaBonellförmåga
frBäckströmBBUPkongress2014
NeilClelandapril2014
MeyerUetalPediatricresearch2011
Core symptoms of ASD can be confused with the presence of psychotic symptoms. Developmental history and establishment of
baseline thought process as well as change from baseline can be helpful in distinguishing between these presentations.
David M. Cochran , Yael Dvir , Jean A. Frazier
Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, Volume 22, Issue 4, 2013, 609 - 627
BedömningII
• Rösterfunnitshurlänge?IntermiTentberoendepåmående/
stress?
• Modalitet
• IntensitetochuppfaTadkälla(uBfrån,inifrån)
• SammansäTning(en-fleraolika,kända/okändaförpersonen)
• Gradavbesvär/plåga
• Gradavupplevdpåverkan/styrning
• Föreställningarkringrösternasursprung(psykos)?Insikt?
NeilClelandapril2014
