Utmattningssyndrom
Sunderby sjukhus 2017-05-09
Senior professor Marie Åsberg
Karolinska institutet
Nya sjukfall med psykiatrisk
diagnos
Stressrelaterad psykisk ohälsa
Data från Försäkringskassan
MARIA CARLING
11 mars 2015
Sjukdomsbilden vid
utmattningssyndrom
kännetecknas av …
•
”hjärntrötthet”
•
kognitiva störningar
episodiska svårigheter med minne, koncentration,
orientering, språk, uppträder frf allt under belastning
•
stresskänslighet
”neurasteni”
Rey komplexa figurer vid
utmattningssyndrom
Agneta Sandström m fl, Biological Psychology 2005
Rey komplexa figurer
Förtunnad hjärnbark vid
utmattningssyndrom
Ivanka Savic-Berglund 2013: Structural Changes of the Brain
in Relation to Occupational Stress
Går de kognitiva
problemen tillbaka?
Minnesfunktioner efter 1 års utmattning: Eskildsen m fl, Stress
2016
Hans Selye och
stresshormonerna
Hypothalamus
Ne
f
tiv
ga
CR
H
ee
ac
db
kk
Hypofys
ll
tro
on
AC
TH
Binjurar
l
so
rti
Co
Bruce McEwen: stressen
och hjärnan
Receptorer för
stresshormoner i hjärnan
Förtunnad hjärnbark
vid kronisk stress
Bruce McEwen, Nature 2012
Förtunnad hjärnbark vid
utmattningssyndrom
Ivanka Savic-Berglund 2013: Structural Changes of the Brain
in Relation to Occupational Stress
Strukturella
hjärnförändringar vid
utmattningssyndrom
Ivanka Savic-Berglund 2013: Structural Changes of the Brain
in Relation to Occupational Stress
Kronisk stress sätter
spår …
Volym grå substans i medial prefrontal cortex, främre cingulum och höger
insula är neg. korrelerad till negativa händelser och motgångar under hela
livet
Ansell et al, 2012
Bob Sapolsky, akut och
kronisk stress
Michael Marmot: stress,
status och förtidig död
Överdödlighet efter
psykisk ohälsa med
långtidssjukskrivning
3"
2,5"
2"
1,5"
0"sjukskrivning"
1"
0,5"
Modell"1"
Cancer"
Hjärt9"kärl"
Samtliga"
dödsorsaker"
Cancer"
Hjärt9"kärl""
Samtliga"
dödsorsaker"
0"
LångBdssjukskrivning"
psykiatriska"diagnoser"
Modell"2"
Bryngelson m fl, 2012
Stress är en ändamålsenlig
företeelse, men stress kan
leda till psykisk ohälsa, om
•
den drabbar oss på en extra känslig punkt, eller
drabbar en extra känslig person
•
den är förenad med akut livshot och stark skräck
•
den är långvarig och inte ger möjlighet till
tillräcklig återhämtning
Diagnostik
Typ av stress
Syndrom
Klinisk bild
Livskris
Anpassningsstörning
Fördjupad eller förlängd
affektiv reaktion
Akut, livshotande,
tidig reaktion
ASD, akut
stressyndrom
Starka, växlande affekter,
dissociation, förvirring,
sympaticuspåslag
Akut, livshotande,
sen reaktion
PTSD
Flashbacks, ångest,
spänning, sömnstörning
Kronisk, utan
återhämtning
Utmattningssyndrom
Trötthet, sömnstörning,
kognitiva & vegetativa
störningar, stresskänslighet
Kronisk, utan
återhämtning, lång
sikt
Somatisk sjukdom
Hjärtkärlsjukdomar, andra
kroppsliga sjukdomar?
Typ av stress
Syndrom
Diagnoskod
Livskris
Anpassningsstörning
F43.2
Akut, livshotande,
tidig reaktion
ASD, akut
stressyndrom
F43.0
Akut, livshotande,
sen reaktion
PTSD
F43.1
Kronisk, utan
återhämtning
Utmattningssyndrom
F43.8A
Kärt barn har många
namn
Neurasteni (Beard 1869)
Trötthet (Lundby 1947)
Erschöpfungsdepression (1950-tal)
Chronic stress (1970-tal)
Clinical burnout, severe burnout (1980-tal)
Utmattningsdepression (1998)
Utmattningssyndrom (2003)
Trötthet i Lundby
1947-1972
Trötthets-, smärt- och
intoleranssyndrom
Kroniskt
trötthetssyndrom
Utmattningssyndrom
OTS
IEI
Fibromyalgi
Vägen till väggen är
lång
6
12
riskfas
18
akutfas
24
30 månader
återhämtningsfas
Karolinska Exhaustion
Disorder Scale, KEDS
1.Koncentrationsförmåga
2.Minne
3.Fysisk uttröttbarhet
6.Sömn
7.Överkänslighet för
sinnesintryck
8.Upplevelsen av krav
4.Uthållighet
5.Återhämtningsförmåga
9.Irritation och ilska
Differentialdiagnos
mot depression
• Sjukhistorien (kronisk stress)
• Sjukdomsbilden (stark trötthet, mindre uttalade
depressiva tankar, mindre livsleda)
• Förloppet (långvarig prodromalfas, långsam
restitution)
• Behandlingsbarhet (varken antidepressiva
eller KBT hjälper och kan ev. försämra)
Finns det flera sorters
utmattningssyndrom?
•
De ambitiösa som arbetar hårt, stressar och åsidosätter sina egna behov
och som slutligen går i väggen (”äkta” utmattningssyndrom)
•
De som tidigare har haft depressioner och nu kallar depressionen för
utmattningssyndrom (depression)
•
De som är kränkta och mobbade på sin arbetsplats och mår dåligt av det
utan att nödvändigtvis ha en klassisk utmattning (anpassningsstörning)
•
De som är i ett prodromalstadium för utmattning men ännu inte har ”gått i
väggen”
Patofysiologi
Utmattningssyndromets
patofysiologi: Autonoma
nervsystemet
Frisk
Non-clinical burnout
Clinical burnout
Lennartsson m fl 2016
Utmattning eller utbrändhet?
Kunskapsområde
Orsaker
Utbrändhet
Utmattningssyndrom
Arbetspsykologi
Medicin
Arbetsrelaterad stress Långvarig stress, oavsett orsak
Symtom/dimensioner
Emotionell utmattning,
cynicism, försämrad
arbetsprestation, ökad
risk för
utmattningssyndrom
Sjukdomssymtom: Trötthet,
sömnstörning, kognitiva
symtom, vegetativa symtom
Socialförsäkringsminister Cristina Husmark
Pehrsson, DN i augusti 2007:
”När jag själv var utbränd var
jag hemma i tre dagar"
Utbrändhet bland 7288
amerikanska läkare
Akutmedicin
Invärtesmedicin, allmän
Neurologi
Allmänmedicin
ÖNH
Ortopedi
Anestesiologi
Gynekologi
Radiologi
Fysikalisk medicin & rehab
Genomsnitt
Kirurgi
Invärtesmedicin, subspecialitet
Ögon
Kirurgi, subspecialitet
Urologi
Psykiatri
Neurokirurgi
Pediatrik, subspecialitet
Övrigt
Radioterapi
Patologi
Pediatrik, allmän
Dermatologi
Prevention, yrkesmedicin, miljömedicin
Shanafelt & al. 2012
Utmattningssyndromets
patofysiologi:
HPA-axeln
Cortisol efter DEX-CRH belastning
depression
ett år senare
Rydmark m fl 2006
Biological Psychiatry
sju år senare
Wahlberg m fl (2006-2012)
Utmattningssyndromets
patofysiologi:
EGF och VEGF
Friska
Utmattningssyndrom
pg/ml
40
***
30
***
20
10
0
EGF
VEGF
Johanna Wallensten m fl 2015
VEGF och EGF över tid
VEGF
EGF
70,0
52,5
35,0
17,5
0,0
Före
1 år
2 år
Wallensten m fl 2015
Orsaker
individ
arbetsplats
samhälle
Sjukskrivna för psykisk ohälsa
i olika yrken 2012 och 2014
Data från Försäkringskassan
Antal per 1000 anställda
Läkarna har gått i kapp
sjuksköterskorna bland dem som
behandlas för utmattningssyndrom
Yrkesfördelning bland utmattade vårdanställda patienter på
Ersta psyk klinik i Stockholm
Hur vet vi att det är
arbetet?
1998
1999
2000
2001
25
20
15
10
5
Långtidssjukskrivna för psykisk ohälsa inom Sveriges landsting,
1998-2001, antal per 1000 anställda
Total
Norrbotten
Jämtland
Västerbotten
Västernorrland
Dalarna
Gävleborg
Örebro
Västmanland
Värmland
Västra Götaland
Skåne
Halland
Kalmar
Blekinge
Jönköping
Kronoberg
Östergötland
Uppsala
Sörmland
Stockholm
0
Data ur AFA:s sjukskrivningsdatabas
Ju fler personalneddragningar,
desto fler sjukskrivna bland dem
som jobbar kvar fem år senare
Procentuell förändring av sjuktal 1998-2003
70
52,5
35
17,5
0
−40
−30
Bryngelson m fl JOEM 2011
−20
−10
0
procentuell förändring av antal anställda 1993-1997
Vägen till väggen är
lång
6
12
riskfas
18
24
akutfas
30 månader
återhämtningsfas
Arbetsstress
Lennart Levi
Christina Maslach’s sex faktorer:
•
Arbetsbelastning
•
Kontroll
•
Belöning
•
Samspel med andra (chefen!)
•
Rättvisa (mobbning!)
•
Värderingskonflikter (samvetsstress!)
Marianne Frankenhaeuser
Christina Maslach
Samvetsstress
Sjuksköterskor som är långtidssjukskrivna för
utmattningssyndrom är
mer empatiska
mer samvetsömma
än matchade kolleger som arbetar kvar i samma
organisation
Utmattning och oskäliga
uppgifter
Gunnar Aronsson m fl, Läkartidningen 2012
Vad skall vi göra åt
utmattningssyndromen?
Piska eller morot?
Sjukskrivningarna ökar igen
Dagar med sjukpenning per antal försäkrade, 16-64 years, dec 1994-dec 2016
Nya regler för sjukförsäkringen 2008
24
Sjukpenningtalet
18
12
6
0
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
2014
män
Data från Försäkringskassan
2016
kvinnor
Ingen enda av de behandlingar
för utmattningssyndrom som
prövats i RCT har ökat
återgången i arbete
KBT
Qi gong
Skogsterapi
ACT
BK (fysioterapi)
Arbetslivscoach
KBT i grupp
Fysisk träning
ADA
PD i grupp
Mindfulness
Internet-KBT
Trädgårdsterapi
(Medicinering)
Riksrevisionen sågar
rehabiliteringsgarantin
Sjukskrivning efter
trädgårdsrehabilitering för
utmattningssyndrom
Währborg m fl 2014
Rehabilitering vid
utmattningssyndrom
Livsstilsförändring
sömn, fysisk aktivitet
Stressreduktion
för att ta ned stressnivån och lära sig bättre tekniker för att hantera
stress; mindfulnessmeditation? floating? trädgård?
Gruppsamtal
för att “landa”, bearbeta, återfå självförtroendet, lära sig bättre
copingstrategier
Arbetslivsinriktad rehab
för att återknyta kontakten med arbetet, ev skaffa nytt
Återfallsprevention!
Återfall i F43, 2015
Nyinsjuknade F43, 2015
25% återfall!
100000
75000
50000
25000
0
25% återfall!
Stockholms län
Hela riket
Förloppet vid
utmattningssyndrom
6
12
18
Prevention
riskfas
24
30 månader
Rehabilitering
akutfas
återhämtningsfas
•
Work changes to prevent and decrease stress in
teachers (2015)
•
Preventing occupational stress in healthcare
workers (2015)
•
Web-based stress management for preventing
stress and reducing sick leave in workers
(protokoll)
För att en människa
skall ta till sig
prevention måste hon
förstå att det finns en
risk
Stressprevention
•
Ge kunskap: är man i riskzon eller ej? (t ex KEDS)
•
Ge kunskap om olika aspekter av stress (biologi,
konsekvenser, arbetsstress etc.)
•
Erbjud metoder för stressprevention (internet-KBT,
meditation, vardagsrevidering, gruppsamtal)
•
Kunskap och metoder finns - men behöver göras
tillgängliga på webben
Arbetsstress och
sjukskrivning är
komplexa fenomen problemet har ingen
grundbult
Haddon’s matrix
Pre crash
Crash
Post crash
Driver
Car
Roads
Haddon’s matrix
Risk
Kollaps
Återhämtning
Människa
Arbetsplats
Samhälle
Risk
Människa
Kollaps
Varningssignaler
stressymtom
Akut utmattning
kunskapsspridning sjukskrivning, vila
stressprevention
Återhämtning
Återhämtning
successiv
mobilisering,
återfallsprevention
Varningssignaler
Hopade
konflikter,
Intervention
sjukskrivningar
rekryteringsprobl.
samarbete FHV
Arbetsplats
samarbete FHV
kollegiala grupper
psykosocialt
psykosocialt
arbetstidsbegränsn
arbetsmiljöarbete
arbetsmiljöarbete
lunchtvång
Samhälle
Varningssignaler
Sjuktal,
Skenande sjuktal Minskade sjuktal
patientklagomål
samhällspolitiska
glöm inte
kunskapsspridning
åtgärder
historien!
arbetsmiljölagar
Den biologiska
stressreaktionen är
gjord för att vara
intermittent
Den biologiska stressreaktionen är gjord för att
vara intermittent
Kronisk stress kan
skada hjärnan
Den biologiska stressreaktionen är gjord för att
vara intermittent
Kronisk stress kan skada hjärnan
Återhämtning är
nödvändig
Hur undvika ohälsosam
stress?
✓
försök få en rimlig arbetsbörda
- gränssättning (kan man behöva hjälp med!)
- undvik övertid, respektera veckovilan
✓
undvik så långt möjligt stressorer som är
-
oförutsägbara
okontrollerbara
upplevs som meningslösa
✓
tala med varandra!!!!
- kollegiala grupper
✓
använd tekniker för återhämtning
-
avspänning, sömn, meditation
Skalor för
utmattningssyndrom
•
SMBQ
•
KES
•
S-UMS
•
KEDS
Karolinska Exhaustion
Disorder Scale, KEDS
1.Koncentrationsförmåga
2.Minne
3.Fysisk uttröttbarhet
4.Uthållighet
5.Återhämtningsförmåga
6.Sömn
7.Överkänslighet för
sinnesintryck
8.Upplevelsen av krav
9.Irritation och ilska
1. Koncentrationsförmåga
Här ber vi dig ta ställning till din förmåga att hålla tankarna samlade
och koncentrera dig på olika aktiviteter. Tänk igenom hur du fungerar
vid olika sysslor som kräver olika grad av koncentrationsförmåga,
t ex läsning av komplicerad text, lätt tidningstext och TV-tittande.
0. Jag har inga koncentrationssvårigheter
1. ..
2. Jag har tillfälligt svårt att hålla tankarna samlade på sådant som normalt skulle fånga min
uppmärksamhet
3. ..
4. Jag har påtagligt svårt att koncentrera mig på sådant som normalt inte kräver någon
ansträngning från min sida
5. ..
6. Jag kan överhuvudtaget inte koncentrera mig på någonting.
2. Minne
Här ber vi dig beskriva din förmåga att minnas saker och ting. Tänk
efter om du har svårt att komma ihåg namn, datum eller ärenden
som du skall göra i din dagliga sysselsättning.
0. Jag kommer ihåg namn, datum och ärenden jag skall göra
1. ..
2. Det händer att jag glömmer bort sådant som inte är så viktigt, men om jag skärper mig
minns jag för det mesta
3. ..
4. Det händer att jag glömmer bort möten eller namnen på personer som jag känner mycket
väl
5. ..
6. Det händer dagligen att jag glömmer bort betydelsefulla saker, eller saker som jag har lovat
att göra
3. Kroppslig uttröttbarhet
Frågan gäller hur du har det med din fysiska ork. Känenr du dig
t ex mer fysiskt trött än vanligt efter vardagliga sysslor eller någon
form av kroppsansträngning?
0. Jag känner mig som vanligt och utför fysiska aktiviter som ingår i vanliga sysslor, eller
tränar som jag brukar
1. ..
2. Jag känner att fysiska ansträngningar är mer tröttande än normalt, men rör mig ändå som
vanligt i det avseendet
3. ..
4. Jag har svårt att orka med kroppansträngning. Det fungerar så länge jag rör mig i normal
takt, men jag klarar inte att öka takten utan att bli darrig och andfådd
5. ..
6. Jag känner mig mycket svag och klarar inte ens av att röra mig kortare sträckor
4. Uthållighet
Här vill vi att du tänker efter hur din uthållighet är, och om du blir
lättare psykiskt trött än vanligt i olika vardagliga situationer
0. Jag har lika mycket energi som vanligt. Jag har inga särskilda svårigheter att genomföra
mina vardagliga sysslor
1. ..
2. Jag klarar av att genomföra vardagliga sysslor men det går åt mer energi och jag blir
fortare trött än vanligt. Jag behöver ta pauser oftare än vanligt
3. ..
4. Jag blir onormalt trött av att försöka utföra mina vardagssysslor, och umgänge med andra
människor tröttar ut mig
5. ..
6. Jag orkar inte göra någonting
5. Återhämtning
Här ber vi dig beskriva hur väl och hur snabbt du återhämtar dig
fysiskt och psykiskt när du har blivit uttröttad.
0. Jag behöver inte vila under dagen
1. ..
2. Jag blir trött under dagen, men det räcker med en liten paus för att jag ska återhämta mig
3. ..
4. Jag blir trött under dagen och behöver långa pauser för att bli piggare
5. ..
6. Det spelar ingen roll hur mycket jag vilar, det är som om jag inte kan ladda om mina
batterier
6. Sömn
Här ber vi dig beskriva hur du sover. Tänk efter hur länge du sovit
och hur god sömnen varit under den senaste veckan.
Bedömningen skall avse hur du faktiskt sovit, oavsett om du tagit
sömnmedel eller ej.
0. Jag sover lugnt och bra, och tillräckligt länge för mina behov. Jag har inga särskilda
svårigheter att somna när jag lägger mig, eller att vakna när jag ska
1. ..
2. Jag har vissa sömnsvårigheter. Ibland har jag svårt att somna, eller sover ytligare eller
oroligare än vanligt
3. ..
4. Jag sover minst två timmar mindre per natt än normalt. Jag vaknar ofta under natten, även
om jag inte blir störd
5. ..
6. Jag sover mycket dåligt, inte mer än 2-3 timmar per natt
7. Överkänslighet för
sinnesintryck
Frågan gäller om du tycker att något eller några av dina sinnen blivit
mer känsliga för intryck, t ex ljud, ljus, dofter eller beröring
0. Jag tycker inte att mina sinnen är känsligare än vanligt
1. ..
2. Det händer att ljud eller ljus eller andra sinnesintryck känns obehagliga
3. ..
4. Jag upplever ofta ljud, ljus eller andra sinnesintryck som obehagliga
5. ..
6. Ljud, ljus eller andra sinnesintryck stör mig så mycket att jag drar mig undan för att mina
sinnen skall få vila
8. Upplevelsen av krav
Här ber vi dig ta ställning till hur du reagerar på krav som du
upplever ställs på dig i vardagen. Kraven kan komma från
omgivningen eller dig själv
0. Jag gör det jag skall eller vill göra utan att uppleva det som särskilt kravfyllt eller besvärligt
1. ..
2.Vardagliga situationer som jag tidigare hanterat utan särskilda problem kan ibland kännas
som krav och orsaka obehag, eller få mig att bli lättare stressad än vanligt
3. ..
4. Situationer som jag tidigare hanterat utan problem känns nu ofta som krav, och orsakar ett
starkt obehag eller en stark stress
5. ..
6. Det mesta känns som krav, och jag klarar inte av att hantera det över huvud taget.
9. Irritation och ilska
Frågan gäller hur lättirriterad eller arg du känner sig inombords, oavsett om du
visat något utåt eller ej. Tänk särskilt efter hur lättväckt din irritation varit (“kort
stubin”), i förhållande till vad som utlöst den, och på hur ofta och hur intensivt du
känt dig arg eller irriterad. Om du överhuvudtaget inte kan känna sådana känslor,
skall du sätta din markering vid 0.
0. Jag känner mig inte särskilt lättirriterad
1. ..
2. Jag känner mig mer otålig eller lättirriterad än vanligt, men det går också snabbt över
3. ..
4. Jag blir lättare arg eller provocerad än vanligt. Ibland förlorar jag fattningen på ett sätt som
inte är normalt för mig
5. ..
6. Jag känner mig ofta alldeles rasande invärtes, och måste anstränga mig till det yttersta för
att behärska mig
KEDS
KEDS skiljer
skiljer mellan
mellan
sjuka
sjuka och
och friska
friska
KEDS skiljer mellan stressrelaterad
och annan arbetsrelaterad ohälsa
KEDS-poäng är relaterat
till sjukskrivningsbehov
KEDS-poäng är relaterat till
sjukskrivningsbehov
KEDS-poäng är relaterat till
sjukskrivningsbehov
Vad kan man använda
KEDS till?
•
Skilja mellan ”normal” trötthet och utmattning
•
Bestämma utmattningens svårighetsgrad
•
Följa effekten av behandling
•
Som hjälp i sjukskrivningen
•
men INTE för differentialdiagnos mot annan psykisk
ohälsa!
”Paddan”
KEDS
Fatigue Severity Scale
Ercols (Exhaustion related cognitive lapses scale)
Neuropsykologiskt test
ev. MADRS
ev. sömnskala
ev. ”fake bad”-skala
ev. arbetsförmågeskala
Frågor
•
Predisponerar psykisk sjukdom eller sårbarhet?
•
Varningstecken?
•
Krav på egenvård?
•
Farligt att återgå i arbete för snabbt? Hur vet man
när det är dags att återgå?
•
Medicinering?
The end
Vill ni fråga mer, eller har ni någon god idé som ni vill
dela med er av?
[email protected]
