hud- och mjukdelsinfektioner

STRAMA-gruppen i Skaraborg
Diagnostik och behandling av
HUD- OCH
MJUKDELSINFEKTIONER
Andra upplagan, januari 2009
Distribueras i samarbete med läkemedelskommittén i Skaraborg
och Vårdsamverkan Skaraborg
1
2
Innehållsförteckning
Inledning ___________________________________________________ 5
Huden – viktig roll i infektionsförsvaret _________________________ 6
Mikrobiologi ________________________________________________ 7
Definitioner _______________________________________________ 7
Bakteriologisk diagnostik ___________________________________ 8
Provtagning ______________________________________________ 8
Validering av odlingsfynd __________________________________ 10
Antibiotikabehandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner
(HMI) _____________________________________________________ 15
Ytliga infektioner som sällan kräver systemisk antibiotikabehandling
__________________________________________________________ 17
Follikulit (hårsäcksinflammation) ____________________________ 17
Furunkel, furunkulos ______________________________________ 18
Hidroadenitis suppurativa __________________________________ 19
Impetigo ________________________________________________ 19
Paronyki, akut och kronisk _________________________________ 21
Infekterat eksem __________________________________________ 22
Djupare hudinfektioner där antibiotikabehandling oftast blir aktuell 23
Sårskador med infektion ___________________________________ 23
Bettsårsinfektioner _______________________________________ 24
Borreliainfektioner i huden _________________________________ 25
Erytema migrans (EM) ___________________________________ 25
Lymfocytom ___________________________________________ 26
Achrodermatitis chronica atrophicans (ACA) ________________ 27
Ektyma __________________________________________________ 30
Erysipelas _______________________________________________ 31
Mycobacterium marinum infektion___________________________ 32
Andra infektioner uppkomna i vattenmiljöer ___________________ 32
Djupare hud- och mjukdelsinfektioner där kirurgiska åtgärder krävs,
ofta i kombination med antibiotikabehandling ___________________ 33
Nekrotiserande mjukdelsinfektioner _________________________ 33
Panaritium _______________________________________________ 34
Perianalabscess __________________________________________ 35
3
Pilonidalabscess _________________________________________ 35
Postoperativa sårinfektioner ________________________________ 36
Tenovaginit, purulent ______________________________________ 37
Virusinfektioner i huden där antiviral behandling kan övervägas ___ 38
Herpes simplex ___________________________________________ 38
Herpes zoster (bältros) ____________________________________ 39
Svampinfektioner i huden där lokal eller systemisk antifungal
behandling kan övervägas ___________________________________ 40
Allmänt om svampinfektioner i huden ________________________ 40
Ringorm, tinea corporis ____________________________________ 40
Fotsvamp, tinea pedis _____________________________________ 41
Hårbottensvamp, tinea capitis ______________________________ 42
Nagelsvamp, onychomycos ________________________________ 43
Hudsjukdomar utan säkerställd mikrobiell etiologi där
antibiotikabehandling ibland ändå är indicerad __________________ 45
Acne vulgaris ____________________________________________ 45
Rosacea _________________________________________________ 46
Perioral dermatit __________________________________________ 47
Metabolt orsakade och cirkulationsinsufficiens-betingade sår med
mikrobiellt inslag ___________________________________________ 48
Fotinfektioner hos diabetiker _______________________________ 48
Djup fotinfektion __________________________________________ 49
Trycksår med infektion ____________________________________ 49
Infekterade kroniska bensår ________________________________ 51
Insektsbett ______________________________________________ 52
Schematisk bild över huden med underliggande mjukdelar och nivå
för olika infektionstyper _____________________________________28
4
Inledning
Vi vill i detta kompendium ge riktlinjer för diagnostik och behandling av hud- och
mjukdels-infektioner alltifrån icke antibiotikakrävande ytliga infektioner som
follikuliter till djupa mjukdelsinfektioner som nekrotiserande streptokockfasciit där
tidigt insatt antibiotikabe-handling i kombination med kirurgi är direkt livräddande.
Hud- och mjukdelsinfektioner är den grupp av infektionssjukdomar som står för
den tredje största andelen av den totala antibiotikaförbrukningen i Sverige.
Luftvägsinfektioner och urinvägsinfektioner har större andelar.
Vi vet att det förekommer en icke rationell förskrivning av antibiotika till patienter
med metabolt orsakade och cirkulationsinsufficiens-betingade sår med
bakterieförekomst utan infektion. Vad som då avses är trycksår, fotgangrän och
venösa underbenssår. Dessa patienter utgör en riskgrupp för selektion av
antibiotikaresistenta stafylokocker som MRSA, resistenta KNS (koagulasnegativa
stafylokocker) och Enterobacteriaceae med besvärliga resistensgener (exempelvis
för ESBL-produktion).
STRAMA är ett nationellt nätverk för Samverkan mot antibiotikaresistens. Den
lokala STRAMA-gruppen i Skaraborg kommer nu med en reviderad version av
2003 års kompendium för diagnostik och behandling av hud- och
mjukdelsinfektioner och har tidigare givit ut kompendier med riktlinjer för
luftvägsinfektioner och urinvägsinfektioner
Budskapet i kompendierna är att antibiotikaanvändning måste vara rationell, d v s
väl under-byggd genom god klinisk och laboratoriemässig diagnostik och korrekt
ordinerad vad gäller preparatval, dos och behandlingstid.
En icke rationell antibiotikaanvändning leder till oönskade effekter på det humana
mikro-biomet, d v s den ordinära floran av bakterier på huden, i munhålan, i
tarmen etc med risk för uppkomst och selektion av antibiotikaresistenta bakterier
som följd.
Arbetsgruppen som har sammanställt detta kompendium har bestått av:
Karl Bremer, spec i allmän kirurgi, Kirurgkliniken, KSS
Berndt Claesson, spec i mikrobiologi, Unilabs, KSS
Sören Elowson, spec i klinisk bakteriologi och infektionssjukdomar, Unilabs, KSS
Margareta Hellgren, spec i allmänmedicin, VåC, Hentorp, Skövde
Berit Junestål, assistent, Smittskyddsenheten, KSS
Peter Nolskog, smittskyddsläkare,Smittskyddsenheten, KSS
Lill-Marie Persson, spec i dermatologi, Hudkliniken, KSS
Marianne Schlaug, spec i infektionssjukdomar, Infektionskliniken, KSS
Pia Steffensen, spec i allmänmedicin, Guldvingens VåC, Lidköping
Thomas Wahlberg, spec infektionssjukdomar, Enheten för vårdhygien, KSS
5
Huden – viktig roll i infektionsförsvaret
Huden är kroppens största organ, som hos en normalperson har en yta av ca 2 m2.
Hudens huvudsakliga funktioner är att skydda organismen från skadliga yttre
faktorer samt att bevara den inre miljön. Huden är därför ett morfologiskt och
biokemiskt specialutvecklat organ.
Huden består av tre olika huvudskikt, epidermis (överhud), dermis (läderhud) och
subcutis (underhudsfett). Epidermis och framför allt dess översta del, stratum
corneum eller horn-lagret, bildar ett effektivt membran mot omvärlden. Tjockleken
på hornlagret varierar från 0,05 mm på ögonlocken till 1 mm på fotsulorna.
I huden finns viktiga delar av immunförsvaret. Antibakteriella peptider, s k
defensiner, är direktreagerande på främmande mikroorganismer och tillhör det
ospecifika medfödda immunförsvaret i hud och på slemhinnor. Det förvärvade
specifika försvaret har både cellulära och humorala komponenter, vilka
sinsemellan kommunicerar via inflammatoriska mediatorer, s k interleukiner.
Hudens normala torrhet och den ständiga cellomsättningen bidrar också till att
förhindra bakteriell invasion. Fria fettsyror i stratum corneum och på hudytan
begränsar bakterie-floran. Mycket talar för att olika bakterier interfererar med
varandra genom konkurrens om näring och produktion av antimikrobiella toxiner.
Bakteriefloran hos den enskilda individen är dock tämligen konstant över tiden.
Normalt förekommer bakterier på hudytan, framförallt koagulasnegativa
stafylokocker, microkocker, Propionibacterium acnes och difteroida stavbakterier.
De aeroba bakte-rierna finns mycket ytligt i huden och minskar i antal vid
tvättning. Propionibacterium acnes är anaerob och finns huvudsakligen i
talgkörtelutförsgångar och kan därför inte tvättas bort. Vid ökad hydrering av
huden, som vid ocklusion, kan bakterier som E.coli, Pseudomonas och
Staphylococcus aureus övergående kolonisera huden. Bakteriehalten och floran
varierar inom olika hudområden. Bakterieförekomst på huden i axiller och
ljumskar är riklig jämfört med t ex på händerna.
Potentiellt sår- och hudpatogena bakterier som S. aureus finns i perioder eller
konstant i näsöppningarna, perianalt och i hårbotten hos ett flertal människor utan
att ge symtom. Allmäntillstånd, immunitetsläge och hudens kondition samt
bakteriella virulensfaktorer är här av stor betydelse. De symtomfria bärarna kan
dock vara ett smittspridningsproblem i vårdmiljö speciellt om stafylokockerna är
methicillinresistenta (MRSA).
Det förekommer bärarskap också av betastreptokocker (Streptococcus pyogenes)
framför allt i näsa och svalg men också exempelvis i torra eksem, dock inte på frisk
hud.
6
Mikrobiologi
Definitioner
Kontamination (förorening). Icke önskvärd utsådd av mikroorganismer på andra
ytor eller i en vävnad t ex vid en operation. I detta stadium ingen tillväxt av
bakterier.
Kolonisation. Tillväxt av en kontaminerande flora i ytskiktet på en vävnad. Den
kolonise-rande floran är ej att betrakta som etiologiskt agens vid tecken på
infektion men kan ge upphov till valideringssvårigheter vid odling, speciellt vid
ischemiska eller diabetiska sår.
Infektion. Tillväxt av mikroorganismer med toxisk påverkan i vävnad som
kompetenta individer svarar med tecken på inflammation. Inflammationstecken
kan vara diskreta hos immundefekta.
Abscess. Lokaliserad ansamling av pus inuti en vävnad. Kan vara akut eller
kronisk. Med ökad ålder avgränsas abscesskaviteten med dess innehåll av
inflammatoriska och nekrotiska celler samt mikroorganismer av en kapsel. Ytlig
abscess benämnes ofta ”böld”. Kall abscess saknar omgivande tecken på
inflammation och förekommer vid bl a tuberkulos.
Cellulit. Diffust avgränsad kraftig inflammation i subkutis i regel orsakad av
mikroorganis-mer. Vid incision är exsudatet i tidigt stadium ej purulent. Vid
progression kan smältning ske så att det bildas ett flegmone (flegmonös cellulit).
Flegmone. Kraftig inflammation med vävnadssönderfall som ger smältning av
subkutan vävnad. Ibland trögflytande var, andra gånger ses mer lättflytande
seropurulenta pussjöar,
s k diskvattenpus beroende på arten av mikroorganismer och lesionens ålder.
Nekrotiserande mjukdelsinfektion. Samlingsbegrepp för infektion som i regel
startar djupt i subkutis och föga respekterar anatomiska gränser. Infektionen kan
rupturera huden och spontant tömma sig utåt men även sprida sig i fascieplanet
(nekrotiserande fasciit) och invadera muskelvävnad (myosit).
7
Bakteriologisk diagnostik
Undersökningen är ämnad att fastställa vilka agens, som sannolikt orsakar
infektionen och deras känslighet för antibiotika. I bedömningen ingår en validering
av kliniska data i relation till odlingsfyndet. Kontaminerande och koloniserande
flora kan grumla bilden.
Remiss
Kvaliteten på undersökningen bestäms därför i hög grad av provtagningen och hur
väl kliniska data är ifyllda på remissen. Följande uppgifter på remissen avgör helt
vilka odlingsmedier som skall användas (stort antal möjliga plattor och buljonger
att välja mellan), inkubationsatmosfären (aerob/anaerob/kapnofil/mikroaerofil), hur
länge odlingen skall pågå (två dagar - flera veckor) och hur laboratoriet skall tolka
relevansen av det som vuxit fram:
Remissuppgifter:
Hur gammalt är såret/lesionen? Lokalisation? Främmande kropp?
Uppkomstmekanism (mekanisk? typ och i vilken miljö exempelvis vatten?
cirkulationsbetingad? termisk? spontant?). Underliggande sjukdom?
Immundefekt? Antibiotika? (ange tidigare given, pågående, planerad)?
Vårdhygieniska eller andra epidemiologiska aspekter (vistats eller vårdats
utomlands, på universitetssjukhus, nära patient med multiresistenta bakterier?)
Provtagning
Sekret från primärt öppen provlokal:
Exempelvis öppna sår respektive fistlar.
Provtagningsmaterial transportkärl
Provtagningsset med kolat transportmedium respektive transportflaska för anaerob
odling.
Provtagning, utförande
Öppet sår: Prov ska tas från lesionskanten och inte ytligt eller från exsudatet
eftersom det innehåller en tillblandning av kolonisationsflora. Tvätta bort purulent
exsudat med vatten. Snurra provtagningspinnen i botten av såret på gränsen till
frisk vävnad.
Fistel: Tvätta bort purulent exsudat med vatten. Prov ska tas från djupet, helst
aspirerat prov via kateter. Fistelsekret överförs till transportflaskan.
8
Förvaring/ Transport
Förvaras och transporteras i rumstemperatur.
Provtagningsset COPAN och transportflaska med kvävgas
för anaerob odling
Sekret från primärt sluten provlokal:
Exempelvis abscess (böld), cellulit, flegmone, nekrotiserande mjukdelsinfektion,
pilonidalcysta, postoperativ sårinfektion (som öppnas för debridering först i
samband med provtagning)
Provtagningsmaterial transportkärl
Transportflaska för anaerob odling och/eller provtagningsset med kolat
transportmedium.
Provtagning, utförande
Transportflaska för anaerob odling (förstahandsval): Desinficera huden. Aspirera
material och spruta ned detta i transportflaskan utan att tillföra luft i flaskan.
Provtagningsset med kolat transportmedium (andrahandsval): Desinficera huden.
Incidera. Snurra provtagningspinnen i botten av lesionen på gränsen till frisk
vävnad.
Förvaring/Transport
Förvaras och transporteras i rumstemperatur.
9
Validering av odlingsfynd
Vid validering av odlingsfynd från sårodling användes på det bakteriologiska
laboratoriet en indelning av mikrober avseende graden av virulens, d v s
sjukdomsframkallande förmåga. Indelningen efter virulens är, i sjunkande skala,
primär patogen, sekundär patogen, resp. föga patogen (Tabell I). Dessutom görs
en sannolikhetsbedömning för att det aktuella fyndet kan ha etiologisk betydelse, s
k prediktivitet. Hög prediktivitet innebär att den framodlade bakterien med stor
sannolikhet orsakar infektionen. Låg prediktivitet utesluter inte att bakterien
medverkat aktivt i infektionsförloppet men det är mer osäkert om så är fallet.
En sammanfattande beskrivning vilka odlingsfynd som är av betydelse vid olika
infektioner i hud och mjukdelar ges i Tabell II. De angivna bakteriearterna
resistensbestäms (med angivande av S = Sensitiv, I = Indeterminant och R =
Resistent).
I vissa fall görs dessutom MIC bestämning och ytterligare typning.
10
Tabell I. Schematisk guide för validering av odlingsfynd avseende virulens och
sannolikt orsakssamband (prediktivitet)
Föga patogen
Sekundärpatogen
Primärpatogen
Hög
Yersinia pestis
Vibrio vulnificus
Capnocytophaga canimorsus
Francisella tularensis
Streptobacillus moniliformis
Pasteurella multocida
Bacillus anthracis
Erysipelothrix rhusiopathiae
Corynebacterium diphtheriae
Clostridium tetani
Bartonella spp
Borrelia burgdorferi
GAS
E. coli*
GCS, GGS
Streptococcus millerigruppen
Pneumokocker
Listeria monocytogenes
Actinomyces spp
Actinobacillus spp
Eikenella corrodens
Clostridium perfringens*
Fusobacterium necrophorum*
Bacteroides fragilis*
Finegoldia magna*
Rhodococcus equi
Nocardia spp.
Prediktivitet
Måttlig
Låg
Staphylococcus aureus
Staphylococcus lugdunensis
Neisseria weaveri
Pseudomonas aeruginosa
övriga Enterobacteriaceae spp*
Enterococcus spp*
GBS*
Staphylococcus intermedius*
Bacillus cereus*
Acinetobacter spp*
Stenotrophomonas spp*
Pseudomonas spp*
Porphyromonas spp*
Peptostreptococcus spp*
Fusobacterium spp*
Clostridium spp*
KNS
Aeromonas spp
Plesiomonas spp
Flavobacterium spp
Candida spp och annan
jästsvamp
Veillonella spp*
Bacillus spp*
Corynebacterium spp*
Propinonibacterium spp
Micrococcus spp
Alfastreptokocker
Lactobacillus spp
Eubacterium spp
Pediococcus spp
Lactococcus spp
Bifidobacterium spp
Alcaligenes spp
Dock låg prediktivitet vid öppna ytliga sår.
11
Tabell II. Vanliga fynd vid olika infektionstyper i hud och mjukdelar.
Klinisk diagnos
Bakteriefynd
Acrodermatit
Borrelia burgdorferi
Andra myositer
se också Clostridium myosit
S. aureus, GAS*, GBS*, GCS*, GGS*, pneumokocker,
Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae,
Enterobacteriaceae, Aeromonas, Yersinia, Fusobacterium spp,
Clostridium septicum, Aspergillus, Candida och Pneumocystis
Bartholinit
Neisseria gonorrhoeae, Peptostreptococcus, Prevotella,
Fusobacterium spp, E. coli, Proteus mirabilis, streptokocker
speciellt Streptococcus milleri-gruppen, stafylokocker
Bensår
GAS,GCS eller GGS, Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa
Bukabscess
E. coli och andra Enterobacteriaceae spp, enterokocker,
Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, Peptostreptococcus, spp,
Streptococcus milleri gruppen
Bullös impetigo
Staphylococcus aureus
Bursit (septisk bursit)
Staphylococcus aureus, streptokocker, gramnegativa stavar
Cellulit
GAS, GBS, GCS och GGS, Staphylococcus aureus, Aeromonas,
Plesiomonas spp, Corynebacterium aquaticum, V. vulnificus,
V. parahaemolyticus, V. alginolyticus och V. damsela,
S. pneumoniae, Enterobacteriaceae spp
Cellulit/flegmone ansikte
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, S. pneumoniae
Cervikal adenit
Mycobacterium avium, kansasii och scrofulaceum
Cervikofacial aktinomykos
Actinomyces israelii, A.naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus,
A. meyerii, Propionibacterium =Arachnia propionicus.
Polymikrobiella: Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Haemophilus aphrophilus och H. parainfluenzae,
Eikenella corrodens, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides,
Peptostreptococcus spp, Streptococcus milleri-gruppen,
Nocardia asteroids
Clostridium myosit
se också ”Andra myositer”
Clostridium perfringens, C.septicum, C. novyi, C. histiolyticum,
C. fallax, C. bifermentans, andra anaeroba bakterier,
Enterobacteriaceae spp, enterokocker
Dakrocystit
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, S. pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, Proteus och Candida spp
Decubitus, se Trycksår
Diabetiska fotsår
Staphylococcus aureus, KNS, enterokocker, streptokocker ofta
GBS, (difteroida stavar), E. coli och andra Enterobacteriaceae spp ,
Finegoldia magna, Bacteroides och Clostridium spp
12
Djurbett och rivsår
Pasteurella spp, P. multocida, Staphylococcus aureus och
Staphylococcus intermedius, N. weaveri, (KNS, alfastreptokocker,
difteroida stavar och andra Neisseria spp samt anaeroba bakterier)
Capnocytophaga canimorsus DF-2 , Bartonella henselae och
elizabethae , Actinobacillus equuli, Streptobacillus moniliformis,
Pseudomonas, Aeromonas och Vibrio spp, Francisella tularensis,
Ektyma
GAS
Epididymit
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
uropatogen främst aeroba gramnegativa stavar
Erysipelas
GAS, GCS och GGS, Staphylococcus aureus
Erysipeloid
Erysipelothrix rhusiopathiae
Erythema migrans
Borrelia burgdorferi
Erythrasma
Corynebacterium minutissimum
Fasciit, se Nekrotiserande
fasciit (Nf)
Flegmone, se
Cellulit/flegmone ansikte
Follikulit
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, jästsvamp
Furunklar/karbunklar
Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis
Hidroadenitis suppurativa
Staphylococcus lugdunensis, KNS och Staphylococcus aureus,
alfastreptokocker, Streptococcus milleri-gruppen,
Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Peptostreptococcus,
Bacteroides spp
Impetigo (svinkoppor),
se även Bullös impetigo
Staphylococcus aureus,, GAS
Interdigitala abscesser
Staphylococcus aureus, GAS, GBS, GCS, GGS, blandflora,
Enterobacteriaceae spp och nonfermentativa gramnegativa stavar,
Bacillus spp, klostridier och andra anaeroba bakterier
Lymfocytom
Borrelia burgdorferi
Mastit
(Icke-puerperal)
Staphylococcus lugdunensis, Peptostreptococcus, Fusobacterium
och Porphyromonas spp
Mastit
(Puerperal)
Staphylococcus aureus, KNS, främst S. epidermidis och
S. lugdunensis, GAS, GBS, GCS, GGS, enterokocker och E. coli.
Munbotteninfektion
Polymikrobiell: alfastreptokocker, Prevotella, Fusobacterium och
Peptostreptococcus spp
Människobett
GAS, GCS, GGS, alfastreptokocker, Staphylococcus aureus,
Haemophilus spp, Eikenella corrodens , Enterobacteriaceae,
Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium och
Peptostreptococcus spp, Streptococcus milleri-gruppen
Nekrotiserande fasciit (Nf)
Typ I: polymikrobiell: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus och
Clostridium spp, dock ej C. perfringens, C. septicum,
Enterobacteriaceae spp, Streptococcus milleri -gruppen
Typ II: GAS, Staphylococcus aureus
13
Panaritium
Staphylococcus aureus, GAS, GBS, GCS, GGS,
Enterobacteriaceae spp och nonfermentativa gramnegativa stavar,
Bacillus spp, klostridier och andra anaeroba bakterier,
Mycobacterium spp, främst M. marinum
Parafaryngeal abscess
Orofaryngeal flora
Paramandibulär infektion
Polymikrobiell: alfastreptokocker, Prevotella, Fusobacterium och
Peptostreptococcus spp
Paronyki
Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis,
Staphylococcus epidermidis, GAS, GCS eller GGS, gramnegativa
stavar, anaerober, Candida spp
Peritonsillitabscess
Polymikrobiell: GAS, GCS, Streptococcus milleri-gruppen,
Haemophilus influenzae och alfastreptokocker. Fusobacterium
necrophorum, Prevotella melaninogenica, Prevotella intermedia,
Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum och
Actinomyces spp
Pilonidalcysta
Polymikrobiell: Bacteroides spp, anaeroba grampositiva kocker,
gramnegativ tarmflora, stafylokocker
Retrofaryngeal abscess
Orofaryngeal flora och Staphylococcus aureus samt
Enterobacteriacae spp
SSSS (Staphylococcal Scalded
Skin syndrome) eller Ritters
sjukdom
Staphylococcus aureus
Tenovaginit
Staphylococcus aureus, GAS, GBS, GCS, GGS, blandflora,
Enterobacteriaceae och nonfermentativa gramnegativa stavar,
Bacillus spp, klostridier och andra anaeroba bakterier,
Mycobacterium spp, främst M. marinum
Toxic shock syndrome (TSS)
Staphylococcus aureus (TSST-1)
Trycksår (decubitus)
Polymikrobiell flora av tarmursprung, E. coli, Proteus mirabilis,
Enterobacter spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa,
enterokocker, Staphylococcus aureus, KNS, Bacteroides fragilis,
Peptostreptococcus spp
Volara abscesser
Staphylococcus aureus, GAS, GBS, GCS, GGS,
Enterobacteriaceae spp, nonfermentativa gramnegativa stavar,
Bacillus spp, klostridier och andra anaeroba bakterier,
Mycobacterium spp, främst M. marinum
* GAS=Grupp A streptokocker, GBS= Grupp B streptokocker, GCS= Grupp C streptokocker, GGS=
Grupp G streptokocker
14
Antibiotikabehandling av bakteriella hud- och
mjukdelsinfektioner (HMI)
Angivna doser av antibiotika gäller vuxen individ med normal njurfunktion.
Kontrollera preparatval med aktuell rekommendation från Läkemedelskommittén.
Som framgår av texten vid de olika sjukdomsdiagnoserna dominerar stafylokocker
och streptokocker som mikrobiologisk etiologi till akuta hud- och
mjukdelsinfektioner (HMI). Bakterierna finns huvudsakligen extracellulärt.
Penicilliner är därmed de antibiotika som har bäst effektprofil och adekvat
spektrum vid dessa infektioner.
Hemolytiska streptokocker grupp A (GAS, Streptococcus pyogenes), grupp B
(GBS, Streptococcus agalactiae) samt C och G är alla höggradigt känsliga för
bensylpenicillin och fenoximetylpenicillin. Ingen resistensmekanism finns
beskriven. Inget annat antibiotikum eller antibiotikagrupp har bättre avdödande
effekt på patogena streptokocker. Bensylpenicillin 1–3 g x 3 eller
fenoximetylpenicillin (exempelvis Kåvepenin) 1-2 g x 3 är adekvat antibiotika
terapi vid streptokockinfektioner i hud- och mjukvävnader, till exempel erysipelas.
Staphylococcus aureus, den vanligaste bakterien vid sårinfektioner, är oftast
penicillinas-bildare (bildar ett enzym som förstör penicillinmolekylen) och därmed
fungerar behandling med fenoximetylpenicillin och bensylpenicillin dåligt.
Kloxacillin och flukloxacillin är penicillinasstabila penicilliner
(isoxasolylpenicilliner som motstår penicillinas) vilka är förstahandsmedel vid
behandling av misstänkta eller säkerställda stafylokockinfektioner. Dessa
penicilliner har god effekt också på streptokocker men de farmakologiska MICvärderna är högre än för bensylpenicillin. De är också dyrare än bensylpenicillin
och fenoximetylpenicillin och mer biverkningsbelastade. Kloxacillin (exempelvis
Ekvacillin) 1 g x 3 eller flukloxacillin (exempelvis Heracillin) 500 mg 1-2 x 3 är
adekvat antibiotikabehandling av icke bakteremiska stafylokockinfektioner.
MRSA (meticillinresistenta Staphylococcus aureus) är inte känsliga för
kloxacillin/flukloxacillin.Vid behandlingsmisslyckande är det därför viktigt att
sårodla med frågeställningen MRSA.
Vid penicillinallergi är klindamycin (exempelvis Dalacin) det preparat som skall
väljas vid behandling av stafylokock- och streptokockinfektioner. Det resorberas
väl och doseringen 150 mg x 3 är adekvat dos vid de flesta fallen av HMI.
Erytromycin (exempelvis Ery-Max) är ett annat alternativ vid behandling av HMI
hos penicillinallergiker. Streptokocker och stafylokocker kan dock uppvisa nedsatt
känslighet. Det används vid några hudsjukdomar utan påvisad mikrobiologisk
etiologi som acne och rosacea.
15
Fusidinsyra (Fucidin) är ett stafylokockantibiotikum som kan användas i
kombination med annat antibiotikum, oftast penicillin, för behandling av
svåråtkomliga stafylokockfoci i exempelvis benvävnad. Resistensutveckling sker
lätt vid monoterapi med Fucidin, vilket har blivit uppenbart framförallt hos
stafylokockstammar som orsakar bullös, smittsam impetigo.
Första och andra generationens cefalosporiner, exempelvis cefadroxil och
cefuroxim har god effekt på stafylokocker och streptokocker. De har dock klara
biverkningsmässiga, kostnadsmässiga och ekologiska nackdelar jämfört med
penicillinpreparat.
Senare utvecklade cefalosporiner exempelvis Cedax och Lorabid har betydligt
sämre effekt på grampositiva kocker och skall inte användas vid hud- och
mjukdelsinfektioner.
Infektion med anaeroba grampositiva kocker och stavbakterier behandlas oftast
bäst med penicillinpreparat som bensylpenicillin och fenoximetylpenicillin
alternativt klindamycin eller metronidazol vid svåråtkomliga foci, d v s
svårdränerade abscesser.
Gramnegativa bakterier (exempelvis E.coli, Enterobacter spp, Klebsiella spp,
Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas spp) kan orsaka HMI i
speciella situationer oftast hos patienter med komprometterande sjukdomar.
Vanligtvis är de dock bara sårkolonisatörer när de påvisas vid odling från ytliga
sår.
Trimetoprim+sulfametoxazol (Bactrim eller Eusaprim) är ur effektsynpunkt ett
bra kemoterapeutikum mot många gramnegativa aeroba bakterier och har god
effekt också på grampositiva kocker. Det har dock ingen effekt på
pseudomonasstammar och skall inte användas vid infektionstecken runt kroniska
bensår. Reducerad dos till äldre patienter.
Pseudomonas kan vara patogen vid HMI och om lokal sårbehandling med
exempelvis ättiksyrelösning inte har haft effekt är ciprofloxacin oftast möjligt att
använda. Det är viktigt att veta att ciprofloxacin har dålig effekt på stafylokocker
och streptokocker och skall alltså i princip bara användas vid HMI orsakad av
ciprofloxacinkänslig pseudomonasstam. Det har ekologiska och kostnadsmässiga
nackdelar och en klar överförbrukning av preparatet finns tyvärr vid HMI.
16
Några tumregler:
Ett odlingsresultat ska aldrig ensamt bilda underlag för ställningstagande
till anti-biotikabehandling.
En regel med få undantag är att inte ta prov för odling från ett kroniskt sår
om inte antibiotikabehandling är indicerad.
När behandling skall ges mot kliniskt tydliga HMI skall den dock vara väl
underbyggd med odling och resistensbestämning.
Doxycyklin (exempelvis Doxyferm) har inte adekvat effekt mot streptokocker och
stafylokocker. Vid behandling av multipla erytem eller annan dissiminerad
borreliainfektion är det dock ett utmärkt antibiotikum.
Lymecyklin (Tetralysal) är ett annat tetracyklinpreparat med samma spektrum som
doxy-cyklin. Risken för fototoxiska reaktioner vid långtidsbehandling är dock
mindre varför det används vid behandling av acne.
Aciclovir och valaciclovir (exempelvis Acyclovir och Valtrex) har en hämmande
effekt på replikerande Herpes simplex och Varicellae zoster virus. Vid
hudsymptom har replikationen av virus redan pågått en tid i ganglieceller. För att
kunna påverka infektionsförlopp och utveckling av eventuella restsymtom i
nervsystemet måste därför behandlingen påbörjas mycket tidigt. Valaciclovir har
en bättre farmakologisk profil än aciclovir men är betydligt dyrare, varför aciclovir
är det preparat som rekommenderas.
Ytliga infektioner som sällan kräver systemisk
antibiotikabehandling
Follikulit (hårsäcksinflammation)
Symtom
Inflammation i hårsäckar. Drabbar ofta hårbotten och extremiteterna. Ibland
recidiverande. Sycosis barbae är en mer djupgående variant av stafylokockfollikulit
i skäggväxten.
Etiologi
Staphylococcus aureus/ Pityrosporum orbiculare/ovale. Värme, fukt, ocklusion,
olja och steroidbehandling är exempel på andra faktorer som kan bidra till
uppkomst av follikuliter.
17
Differentialdiagnoser
Miliära pustler hos små barn (värmeplitor)
Pseudofollikulit ger likartad bild och orsakas av att skäggstrån ”vänder” inåt.
Behandling
God grundhygien. Rengöring med klorhexidinsprit. Vid mycket utbredda
förändringar kan behandling ges med flukloxacillin (exempelvis Heracillin) 500mg
x 3. Sycosis barbae behöver ofta långvarig antibiotikabehandling.
Vid uttalad klåda och betydande rodnad kring follikuliten bör Pityrosporum ovale
övervägas som genes och behandling ges med t ex ekonazolkräm (Pevaryl) x 2
eller terbinafinkräm (Lamisil) x 2.
Övrigt
En specialform av follikulit är skarpt avgränsade, på bålen förekommande
follikuliter orsakade av Pseudomonas aeruginosa. Uppkommer oftast efter bad i
bubbelpool. Utslagen kan också finnas i axiller, över höfter och glutealt samt i yttre
hörselgångar.
Furunkel, furunkulos
Symtom
Mer djupgående hårsäcksinfektion med inflammation och abscessbildning.
Mikrobiell etiologi
Framförallt S. aureus, ibland i kombination med betastreptokocker.
Differentialdiagnos
Nodulocystisk acne, som dock alltid är lokaliserad endast till ansikte och/eller övre
delen av bålen.
Behandling
Vid abscessbildning: incision och dränage. Antibiotikabehandling endast vid
utbredda infektioner eller spridning till omgivande vävnad som ger
lymfangit/lymfadenit och feber. OBS! Infektioner i ansikte eller nära led
stärker antibiotikaindikationen.
Recidiverande furunkulos kan vara svårbehandlad. Dessa patienter har ofta en ökad
mängd stafylokocker i näsan vilket man kan försöka behandla med
fucidinsyresalva nasalt en vecka per månad. Bör föregås av odling.
18
Hidroadenitis suppurativa
Symtom
Inflammation i apokrina körtlar i axiller, ljumskar och genitalt. Yttrar sig som
recidiverande, ömmande noduli. Kvarstår ofta i månader och tömmer sig ibland
spontant på blod och var. Sekretion kan kvarstå under lång tid p g a fistelbildning.
Ger upphov till ärrbildning. Debuterar efter puberteten.
Mikrobiell etiologi
Hidroadenit är ingen egentlig infektion utan en inflammatorisk process i apokrina
körtlar i axiller och ljumskar. Viss hereditet föreligger. Sekundär bakteriell
infektion förekommer dock. Denna orsakas då främst av stafylokocker och
alfastreptokocker, men även av Streptococcus milleri-gruppen och Pseudomonas
aeruginosa. Vid illaluktande pus bör man misstänka peptostreptococcer och
bacteroidesarter.
Behandling
Incision. Antibiotikabehandling krävs vid svåra besvär och vid täta recidiv. Efter
odling inleds då behandling med t ex flukloxacillin eller klindamycin (exempelvis
Dalacin). Vid mycket svåra besvär bör patienten remitteras till hudspecialist eller
kirurg.
Övrigt
Ofta upprepade långvariga besvär. Patientinformation viktig.
Impetigo
Epidemiologi
Ytlig, smittsam hudinfektion som drabbar framför allt barn och ungdomar. Ökad
frekvens på sensommar och höst. Smittar vid såväl direkt som indirekt kontakt.
Symtom
Man skiljer på en icke bullös och en bullös form. Båda karaktäriseras av
blåsbildning, som vid den icke bullösa är kortvarig och snabbt övergår i en smetig
gul krustabildning. Den bullösa formen kännetecknas av en mer långvarig
blåsbildning som går över i små och torra brunaktiga krustor. Den förekommer var
som helst i kroppen, även på handflator och fotsulor medan den icke bullösa ses
framför allt i ansiktet, på extremiteterna och i hårbotten.
19
Båda formerna läker utan ärrbildning. Utbredd bullös impetigo hos små barn är
potentiellt allvarlig och kan ge upphov till SSSS (staphyloccocal scalded skin
syndrome) som kräver intensivvård.
Mikrobiell etiologi
Både icke bullös och bullös impetigo orsakas av S. aureus. Icke bullös impetigo
orsakas ibland av både S. aureus och grupp A streptokocker och mer sällan av
enbart grupp A streptokocker.
Differentialdiagnostik
Infekterat eksem. Herpesinfektion.
Behandling
Hygienföreskrifter. Förhindra spridning till andra familjemedlemmar (egen tvål,
handhygien).
Vid begränsande förändringar:
Rengör med tvål och vatten och tag bort krustor.
Komplettera eventuellt med klorhexidintvål eller -lösning 0,5-1 mg/ml,
alsollösning 1% eller väteperioxid (Microcidkräm) 2-3 ggr dagligen. Effekten
är ofullständigt utvärderad.
Retapamulin (Altargo) är en salva för behandling av begränsad impetigo.
Omfattas inte av läkemedelsförmånen. Inregistrerades i Sverige 2007 varför
erfarenheten av behandlingen är begränsad.
Använd engångshandduk. Byt örngott dagligen.
Vid utbredda förändringar eller dåligt svar på lokalbehandling:
Flukloxacillin, andrahandsval: cefadroxil (till barn – mixtur). Behandlas 7
dagar.
Vid Pc-allergi – klindamycin.
OBS! Fucidinsyra lokalt bör fortfarande undvikas pga rådande resistensläge.
Mupirocin (Bactroban) reserveras för behandling av MRSA.
Epidemiologi
Starkt smittsamt vid både direkt och indirekt (t ex via handdukar) kontakt. Sprids
lätt i barngrupper.
20
Paronyki, akut och kronisk
Symtom
En akut infektionsorsakad nagelbandsinfektion ger en svullen, rodnad och öm
nagelvall. Ofta hudskador som ingångsport. Ibland förekommer abscessbildning
under nageln.
Kronisk nagelbandsinfektion ger en svullnad och rodnad av proximala
nagelvallen. Orsakas ofta av upprepat trauma och svampinfektion. Svamp
förekommer företrädelsesvis hos individer med våtarbete. Inflammationen i
nagelvallen stör nagelbildningen.
Mikrobiell etiologi
Den akuta infektionen orsakas som regel av stafylokocker. Hos små barn med
sprickor och sårbildningar i nagelbandet bör streptokockinfektion misstänkas.
Kronisk paronyki orsakas ofta av svamp. Stafylokocker och gramnegativa bakterier
kan förekomma. Vid recidiverande infektioner bör herpes simplex övervägas.
Differentialdiagnos
Nageltrång. Orsakas av nageldeformitet (inväxt i mjukdelar) som ger hudsvall och
granulombildning.
Panaritium, som oftast är en djup infektion i fingerblomman efter sticktrauma.
Akut remissfall till ortoped! (Se sidan 31.)
Behandling
Vid abscessbildning i första hand incision och dränage. Del av nageln kan fungera
som främmande kropp. Partiell evulsio är då rätt behandling. Vid uttalade
infektionstecken utan abscessbildning ges antibiotika (flukloxacillin).Vid
verifierad streptokockinfektion ges fenoximetylpenicillin (exempelvis Kåvepenin).
Kronisk paronyki, orsakad av svamp, behandlas med terbinafinkräm (Lamisil) x 2
eller ekonazolkräm (Pevaryl) x 2. Våtarbete skall undvikas.
21
Infekterat eksem
Symtom
Försämring av eksem med ökad sårighet, krustabildning och/eller vätskning.
Mikrobiell etiologi
Stafylokocker. Mindre ofta streptokocker.
Differentialdiagnoser
Herpesinfektion. Impetigo.
Behandling
Lokal steroidbehandling med tillägg av antibakteriellt medel, Betnovat med
kinoform Vid mer utbredda förändringar ges systemisk antibiotikabehandling med
kloxacillin, cefadroxil eller erythromycin.
22
Djupare hudinfektioner där antibiotikabehandling
oftast blir aktuell
Sårskador med infektion
Definition
Indelas i skrubbsår, krossår, skärsår och punktions- eller sticksår. Vidare kan sår
indelas i rena, smutsiga och infekterade. Till de infekterade räknas bettsår (se
separat avsnitt), starkt kontaminerade sår och de sår där mer än 8 timmar förflutit
innan adekvat rengöring skett. Rena sår är färska, uppkomna på steriltvättad eller
mycket ren hud genom kontakt med sterilt eller mycket rent föremål. Alltså är de
flesta sårskador att betrakta som mer eller mindre smutsiga!
Symtom
Kan ge blödning, smärta och funktionsnedsättning. Hud, kärl, nerver och senor kan
skadas. Leder, skelett eller andra organ kan vara engagerade. Distalstatus skall
alltid bedömas och dokumenteras. Lokala eller systemiska infektionssymtom
uppkommer ibland snabbt, jämför nekrotiserande mjukdelsinfektioner.
Mikrobiell etiologi
Hudflora samt en stor grupp av andra patogener beroende på traumats art.
Behandling
Stoppa blödning med högläge och kompression. Bedöva och bedöm såret på djupet
men undvik iatrogen skada. Rena skärsår primärsutureras med ickeresorberbar
sutur. Skrubb- och krossår kan i regel inte sys. Smutsiga och infekterade sår
rengöres noggrant med koksalt som spolas över såret gärna med hjälp av en vanlig
spruta eller med tvål och vatten. Eventuell död vävnad och synliga smutspartiklar
avlägsnas. Därefter kan skärsår som initialt var smutsiga i regel primärsutureras.
Kraftigt kontaminerade eller infekterade sår samt sår äldre än 8 timmar primärsys
ej utan lämnas öppna (ansiktet möjligen undantaget) och antibiotika riktad mot
stafylokocker/streptokocker flukloxacillin (exempelvis Heracillin) ordineras.
Var extra vaksam avseende handskador - remittera frikostigt till ortopedjour.
Remiss till ortopedjour också vid sen- och nervskada samt skador på större kärl
och vid komplicerade sårskador. Tetanusprofylax ges enligt gällande regler.
Uppföljning
Var frikostig med kontroller så att eventuell infektion eller eventuell missad nerv-,
senskada kan upptäckas i tid. Sekundärsutur vid öppna sår behövs mycket sällan.
Remittera om komplikationer tillstöter
23
Bettsårsinfektioner
Bettskador är relativt vanliga. De allra flesta utgörs av katt- eller hundbett. Risken
att utveckla infektion efter ett bett påverkas av flera olika faktorer exempelvis
vilket djur som orsakat bettet samt bettskadans typ och lokalisation. Störst risk för
infektion föreligger vid bett på händerna, lägst vid bett i ansiktet samt på benen.
Även faktorer hos den bitne påverkar infektionsrisken. Ökad risk föreligger vid
ålder över 50 år, nedsatt immunförsvar, aspleni och grav leversjukdom.
Tidig antibiotikabehandling, dvs före kliniska infektionstecken?
En helt generell rekommendation om antibiotikabehandling efter okomplicerat
bett och till patienter utan riskfaktorer finns inte. Indikationen för antibiotika måste
avgöras i varje enskilt fall.
Man skall vara liberal med att ge antibiotika till immundefekta och äldre patienter.
Oberoende av immunstatus bör antibiotika alltid ges efter bett på händer samt vid
djupare skador.
En effektiv åtgärd för att förhindra uppkomsten av infektion är tidig och noggrann
sårren-göring. Detta görs lämpligen med koksaltsköljning med en 20 ml spruta och
en grov kanyl. Genom kraftig sköljning reduceras bakteriehalten. Denna typ av sår
skall ej primärsutureras.
Antibiotikabehandling skall alltid ges vid kliniska tecken på infektion!
Tag först en sårodling. Ange på remissen att det är en bettinfektion och vilket djur
som bitit.
Antibiotikaval: Se nedan.
Katt- och hundbett
Kattbett innebär stor infektionsrisk, då katten har vassa penetrerande hörntänder.
Den vanligaste patogena bakterien är Pasteurella spp där Pasteurella multocida
klart dominerar. Symptomen vid pasteurellainfektioner kommer snabbt, i regel
inom 3 - 6 timmar. Pasteurella är fullt känslig för penicillin.
OBS! att många perorala stafylokockmedel som Heracillin, Cefadroxil, Dalacin
samt Ery-Max saknar effekt på Pasteurella. Det är betydligt ovanligare att utveckla
infektion efter hundbett jämfört med kattbett. Pasteurella species är den vanligaste
patogenen även vid hundbettsinfektioner.
Antibiotikaval:
Vid tidig antibiotikabehandling och okomplicerad d v s ytlig mjukdelsinfektion
väljs i första hand fenoximetylpenicillin (t ex Kåvepenin) 1 g 1 x 3. (Till barn
25 mg/kg x 2). Vid penicillinallergi föreslås doxycyklin (t ex Doxyferm)
100 mg 2 x 1 och till barn trimetoprim-sulfa (Eusaprim eller Bactrim).
Behandlingstid 10 dagar.
24
Vid lednära punktionsskador, d v s framför allt vid kattbett på händer eller
misstänkt penetration av senskida eller ledkapsel ges amoxicillin + klavuransyra
(t ex Spektramox 500 mg 1 x 3). I de fall där parenteral antibiotika krävs ges inj
bensylpenicillin 3 g x 3. Vid penicillinallergi inj cefuroxim (t ex Zinacef) 1,5 g x 3.
Vid penicillinallergi typ 1 ges klindamycin (t ex Dalacin) + ciprofloxacin
Om misstanke om/eller tydliga tecken på djup abscess, artrit eller tenosynovit
föreligger är kirurgisk dränering med genomspolning av led och senskida en
mycket viktig del av behandlingen. Odlingar skall göras vid ingreppet och
behandling med inj cefuroxim 1,5 g x 3 insättes.
Människobett
Stor risk att utveckla infektion.
S. aureus är en av de vanligaste patogena bakterierna, men även alfastreptokocker
och anaerober från den bitandes munhåla förekommer. Speciellt uppmärksam skall
man vara vid djupare hudskada efter knytnävsslag mot tänderna, s k clenched fist
injury, vilket ofta leder till septisk artrit/osteomyelit. En vanlig bakterie vid denna
skada är Eikenella corrodens.
Antibiotikaval: amoxicillin + klavuransyra 500 mg 1 x 3. Vid behov av parenteral
antibiotika: inj cefuroxim 1,5 g x 3. Vid penicillinallergi: klindamycin (Obs! Ej
effektivt mot Eikenella corrodens).
Borreliainfektioner i huden
Borrelia burgdorferi är en spirochetbakterie som sprids med blodsugande
fästingar. Dessa finns i stor mängd i södra och mellersta Sverige men finns även
längs norrlandskusten. Fästingsäsongen varar april-oktober. Fästingen är känslig
för uttorkning och trivs därför i fuktig och skuggig terräng.
Erytema migrans (EM), lymfocytom och akrodermatit (ACA) är olika uttryck för
borreliainfektion i huden.
Erytema migrans (EM)
Symptom
Debut 1 - 4 veckor efter fästingbett. Många har inget minne av ett föregående bett.
På platsen för fästingbettet uppstår en homogen ljus- eller blåröd rodnad i hudens
plan, ibland lätt ödematös. Erytemet tillväxer långsamt, bleknar ofta centralt och
antar då en ringform. Vanlig lokal hos vuxna är nedre extremiteter och hos barn
ansikte. Oftast inga lokalsymptom men ibland förekommer sensibilitetsstörningar i
rodnaden och ospecifika allmänsymptom som trötthet, huvudvärk, myalgier eller
migrerande artralgier.
25
Knappt 10 % utvecklar multipla erytem. Detta, liksom feber kan vara tecken på
disseminerad infektion med risk för spridning till andra organ.
Differentialdiagnoser
Den vanliga bettreaktionen, som inte ska antibiotikabehandlas! Den är i regel
mindre än en femkrona och försvinner inom en vecka.
Svampinfektion. Erysipelas. Kontaktallergi.
Provtagning
Ingen indikation för serologi eftersom provet ofta är negativt.
Behandling
Standardbehandling: fenoximetylpenicillin (exempelvis Kåvepenin) 1 g x 3 i
10 dagar, barn: 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar.
Vid samtidig feber och/eller multipla erytem: doxycyklin (exempelvis Doxyferm)
100 mg 2 x 1 i 10 dagar. Barn ≥ 8 år: doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 10 dagar
Barn: fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x 3 i 10 dagar.
Vid penicillinallergi: doxycyklin 100 mg 2 x 1 i 10 dagar. Barn ≥ 8 år: doxycyklin
4 mg/kg x 1 i 10 dagar. Barn < 8 år: azitromycin 10 mg/kg x 1 dag ett, därefter
5 mg/kg x 1 i 4 dagar. Amoxicillin kan vara ett alternativ till de barn som ej tål
smaken av vanligt pc.
Lymfocytom
Symptom
Debut något senare än EM. Ungefär en tredjedel har haft föregående obehandlad
EM i närheten av lymfocytomet.
En blåröd tumorliknade uppdrivning, några cm stor, ses i anslutning till en
bröstvårta eller örsnibb, det sistnämnda oftast hos barn.
Differentialdiagnoser
Tumörer. Kontaktallergi.
Provtagning
Serologi positiv i 70 % av fallen (IgG och/eller IgM).
Misstänkt lymfocytom vid mamill skall provtas cytologiskt för att utesluta
malignitet.
Behandling
Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 14 dagar alt. doxycyklin 100 mg 2 x 1 i 14 dagar.
Barn < 8 år: fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x 3 i 14 dagar.
26
Uppföljning efter 6 - 8 veckor rekommenderas.
Achrodermatitis chronica atrophicans (ACA)
Symptom
Debut lång tid efter fästingbett, ofta flera år. Bara ett fåtal minns ett tidigare
obehandlat EM i närheten av hudförändringen.
ACA utvecklas smygande under månader och år. Solitärt eller fläckformigt uppstår
blekröda till blåröda hudförändringar, framför allt på extremiteterna. Drabbad
extremitet kan svullna. En obehandlad infektion ger med tiden hudatrofi. I svårare
fall förekommer perifer neuropati i anslutning till drabbat hudområde liksom
artriter.
Differentialdiagnos
Cirkulatorisk insufficiens.
Provtagning
Serologi positiv i 100 % (höga IgG-titrar).
Behandling
Som vid lymfocytom, men behandlingstid 20 dagar.
Övrigt
Rodnaden försvinner efter veckor - månader. Hudatrofin kan bli bestående.
27
Infektioner i huden:
1) Normal hårfollikel med talgkörtel.
2) Follikulit.
3) Furunkel.
Epidermis
Dermis
Subcutis
Fascia
Muskel
28
Impetigo
Erysipelas
Cellulit
Nekrotisernade fasciit
Myosit
29
Ektyma
Symptom
Liten blåsa eller pustel som övergår i nekrotiskt sår med omgivande erytem oftast
på underbenet. Såret ofta djupt och krustabelagt. Läker med ärrbildning.
Förekommer hos nedgångna, malnutrierade patienter med dålig hygien exempelvis
alkoholmissbrukare (”vinsår”).
Differentialdiagnoser
Pyoderma gangränosum. Allergisk vaskulit.
Mikrobiell etiologi
Djupare stafylokock- eller streptokockinfektion.
Behandling
Flukloxacillin 500 mg x 3 i 10 - 14 dagar.
Penicillinallergi: klindamycin 150 mg x 3 i 10 - 14 dagar.
Skärpt hygien.
30
Erysipelas
Symtom
Plötsligt insjuknande med allmänpåverkan, feber och frossa, eventuellt illamående
och kräkning. Samtidigt eller något senare uppträder ett välavgränsat erytem som
oftast drabbar ett underben (lyft på filten och ta av långbyxor och strumpor!),
ibland ansikte och mer sällan bål och arm. Rodnaden är värmeökad med svullnad,
lätt värk och ömhet. Sekundär blåsbildning och nekroser förekommer. Vid
samtidig växt av S. aureus finns risk för abscessbildning.
Infektionen utgår från hudlesioner, allt ifrån mindre hudsprickor och eksem till
stora bensår. Predisponerande faktorer är venös insufficiens, lymfödem och
diabetes mellitus.
Differentialdiagnoser
Venös trombos. Hypostatiskt eksem/venös insufficiens distalt på underbenet ger
ödem, vävnadsskada och utveckling av en avgränsad lätt fjällande epidermal
rodnad. Cellulit - subkutan inflammation med diffus avgränsning och inte lika
ilsket röd som erysipelas, ofta omkring sår. Nekrotiserande fasciit.
Mikrobiell etiologi
Hemolytiska streptokocker grupp A (Streptococcus pyogenes), mindre ofta grupp
B, C eller G. Stafylokockinfektion förekommer någon gång samtidigt.
Provtagning
Om osäker diagnos utesluts djup ventrombos enligt diagnostisk algoritm. Sårodling
om sår finns och vid abscessbildning (punktion för odling).
Behandling
Allmänpåverkan: Inläggning på sjukhus. bensylpenicillin 1 – 3 g x 3 iv initialt,
sedan fenoximetylpenicillin (t.ex. Kåvepenin) 1 g x 3 i 10 - 14 dagar.
Mildare symptom: fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 10 - 14 dagar.
Samtidig stafylokockinfektion : Flukloxacillin (t.ex. Heracillin) 500 mg x 3
alternativt kloxacillin (t.ex. Ekvacillin) iv
Pc-allergi: klindamycin 150 mg x 3.
Samtidig venös insufficiens eller lymfstas behandlas med högläge och
kompression.
Om täta recidiv kan patienten själv starta fenoximetylpenicillinkur i tidigt skede
eller ges långtidsprofylax med samma preparat 1 – 2 g x 1 under lång tid.
31
Mycobacterium marinum infektion
Symptom
Subkutan infektion på händer hos akvarieägare. Rodnade papler, ofta med
förtjockad hud.
Mikrobiell etiologi
Mycobacterium marinum trivs i 30-gradigt vatten. Den sprids via infekterade
akvariefiskar men förekommer även i dåligt klorerade simbassänger.
Provtagning
Biopsi för PAD och odling. Fråga specifikt efter Mycobacterium marinum.
Behandling
Remiss till hudläkare. Långvarig behandling med doxycyklin, trimetoprim-sulfa
eller tuberkulostatika.
Andra infektioner uppkomna i vattenmiljöer
Symptom och mikrobiell etiologi
Vibrio vulnificus kan ge utbredd diffus mjukdelsinfektion (nekrotiserande fasciit
eller cellulit) i anslutning till traumatiskt sår eller via hudlesion, t.ex. bensår.
Drabbar immundefekta och äldre personer ofta med livshotande septikemi efter
bad i saltvatten med långvarig hög temperatur. Dödsfall har rapporterats. Även
tidigare friska kan drabbas. Bakterien kan finnas i hög mängd i ostron och hos
immundefekta orsaka en födoämnesassocierad sepsis (mortalitet 50 %) med
hudrodnad som snabbt övergår i hemorragiska bullae och hudnekros.
Andra Vibrioarter, Pseudomonas- och Aeromonasarter har också isolerats från sår
uppkomna i vattenmiljöer. Utbrott med follikulit orsakad av Pseudomonas
aeroginosa efter bad i bubbelpool är väl dokumenterade.
Provtagning
Sårodling, punktion vid djup infektion och blododling vid allmänpåverkan. Viktigt
ange att uppkomstmekanism, vistelse i vatten (sött, salt , bubbelpool etc.).
Behandling
Efter resistensbesked. I regel aktuellt med kinolonpreparat.
32
Djupare hud- och mjukdelsinfektioner där
kirurgiska åtgärder krävs, ofta i kombination med
antibiotikabehandling
Nekrotiserande mjukdelsinfektioner
Definition
Samlingsnamn för utomordentligt allvarliga infektioner med ett mycket snabbt
förlopp, ut-talad vävnadsskada och hög mortalitet. Innefattar gasgangrän,
nekrotiserande fasciit, clostridiumorsakad myonekros (gasbrand),
streptokockgangrän, Fournier’s gangrän etc. Behandlingen är snarlik för de olika
varianterna och i praktiken rör det sig ofta om infektioner som engagerar både
fascia och muskler med flera inblandade patogener samtidigt.
Symtom
Svår smärta - ”pain out of proportion”/oproportionell smärta - i området,
hudförändringar som initialt kan vara relativt diskreta, feber som inte sällan är
låggradig, tachycardi (även den oproportionell, d.v.s snabbare rytm än febern i
fråga borde ge). Vanligast drabbas extremiteter, bukvägg eller perineum. Huden
kan vara närmast normal till utseendet, eventuellt med krepitationer och uttalad
ömhet. I ett senare skede uppkommer ofta svullna cellulitförändringar, bullae med
exsudat och därefter kutana nekroser. Toxemi, konfusion och utebliven respons vid
traditionell sepsisbehandling är typiskt för nekrotiserande mjukdelsinfektioner.
I allmänhet, men inte alltid, finns någon form av ingångsport som en sårskada, ett
operationsärr, ett sticksår etc. - tänk på iv-missbruk!
Oproportionell smärta + en av följande; gas i mjukvävnad / leukocytos / feber
skall anses vara en nekrotiserande mjukdelsinfektion tills motsatsen är
bevisad.
Differentialdiagnoser
Andra gasbildande, men mindre allvarliga infektioner. Akut cirkulatorisk
extremitetsischemi. ”Vanlig” erysipelas.
33
Mikrobiell etiologi
Vanligen polymikrobiell med aeroba och anaeroba grampositiva och gramnegativa
bakterier. Clostridiumarter orsakar de kanske allra mest dramatiska infektionerna.
Den allvarliga nekro-tiserande fasciiten orsakas ofta av Streptococcus pyogenes,
ofta benämnd GAS (grupp A streptokocker). Andra streptokocker som grupp B, C
och G förekommer. Tillsammans med dessa huvudpatogener ses ofta S. aureus och
annan blandflora. I övrigt se Tabell II i avsnittet om mikrobiologi och provtagning
(sidan 12?).
Behandling
Tidig diagnos och snabbt inledd behandling! Akut transport till sjukhus. Ofta
lämpligt med multidisciplinär handläggning av intensivvårdsläkare, kirurg- och
infektionsläkare. Operation har absolut högsta prioritet och innefattar radikalt
avlägsnande av död vävnad, fasciotomi och inte sällan amputation.
Panaritium
Definition
Böld i fingerblomman. Vid kutant panaritium finns abscessen strax under huden.
Vid sub-kutant panaritium ligger abscessen djupare och samtidig osteit eller artrit
kan föreligga.
Symtom
Rödaktig, värmeökad, svullen fingertopp med pulserande värk. Vid kutant
panaritium ses ibland var skimra genom huden.
Mikrobiell etiologi
Vanligen stafylokocker, men även streptokocker och blandflora.
Behandling
Bedöva fingret genom ledningsblockad med lokalanestetika utan adrenalin vid
fingerbasen. Töm ut varet genom en längsgående kort incision på medial- eller
lateralsidan av ändfalangen. Om abscessen inbegriper subkutan vävnad krävs en
djupare incision. Lämna såret öppet. Lägg om med fuktigt förband som inte fastnar
(t ex Aquacel eller Mepitel samt koksaltkompress). Var liberal med antibiotika,
vanligen flukloxacillin (t ex Heracillin)
750 mg x 3. Vid tveksamhet om handläggning eller vid misstanke om osteit/artrit
remittera eller ring och diskutera med ortopedjour.
34
Uppföljning
Återbesök med klinisk kontroll efter två dagar. Remittera om komplikationer
tillstöter.
Perianalabscess
Definition
Infektion/lokal abscessbildning i perianal/perirektal vävnad.
Symtom
Svår smärta analt. Feber.
Differentialdiagnoser
Inflammerad eller incarcererad hemorrojd.
Mikrobiell etiologi
Hud- eller tarmflora.
Behandling
Akut remiss till kirurgklinik för incision i narkos. Invänta ej fluktuation eller
”mognad”! Antibiotikabehandla ej! Fördröjd operation leder till risk för
perforation till tarmen och ökad risk för framtida fistelbildning.
Pilonidalabscess
Definition
Infekterad pilonidalcysta som är en hålighet ovan crena ani som bildats genom att
hårstrån trängt igenom huden och ansamlats subkutant och givit upphov till en
främmandekropps-reaktion.
Symtom
Smärta, rodnad och svullnad i crena ani. Eventuellt läckage av pus och inte sällan
feber. Fistuleringar lokalt.
Differentialdiagnoser
Perianalabscess. Analfistel.
Mikrobiell etiologi
Polymikrobiell flora, i regel av tarmursprung. Sällan stafylokocker.
35
Behandling
Incision i lokalbedövning med dränage och renspolning. Akut remiss om detta ej är
genom-förbart i lokalbedövning. Vid recidiv övervägs remiss till kirurgmottagning
för ev. framtida operation i lugnt skede. Antibiotikabehandling sällan (aldrig)
berättigad.
Uppföljning
Omläggningar med Aquacel eller motsvarande.
Postoperativa sårinfektioner
Definition
En infektion som inträffar inom 30 dagar efter ingreppet och är lokaliserad till
platsen för en incision eller till området som opererades. De kan indelas i ytliga
(ovan fascian) och djupa (under fascian) sårinfektioner.
Symtom
Lokala symtom med rodnad, ömhet etc. Vid djup sårinfektion ofta allmänsymtom i
form av feber m.m. Infektionen uppstår vanligen inom 5 - 10 dagar efter
operationen.
Epidemiologi
Frekvensen varierar beroende på utfört ingrepp och beroende på patient. Efter
kontaminerade operationer är infektioner vanligare. Akut operation medför större
risk än elektiv. Exempel på riskgrupper är diabetiker, överviktiga, undernärda och
rökare. Sårinfektionsrisken ligger under 1 % för sterila operationer, kring 10 % vid
kontaminerade operationer och upp mot 40 % för riskgrupper efter kraftigt
kontaminerad operation.
Differentialdiagnoser
Subkutan sårruptur där den suturerade djupa fascian spruckit efter bukkirurgi.
Kommunikation finns till bukhålan och serös bukvätska (ibland stora mängder)
rinner från såret. Remitteras till kirurgklinik akut.
Postoperativa serom där sårvätska samlas subkutant p.g.a. läckage från sårytorna.
Vanligt efter bröstkirurgi och bråckkirurgi då sårytorna är stora. Var restriktiv med
punktion p.g.a. infektionsrisk. Seromet absorberas successivt av kroppen. Vid
uttalade trycksymtom kan man punktera, diskutera eventuellt med kirurgjour.
Fistelgångar där tarminnehåll läcker genom såret. Akut remissfall.
36
Mikrobiell etiologi
Oftast endogena patogener från patientens egen hud-, tarm- eller slemhinneflora.
Behandling
Infektionen dräneras genom att såret öppnas och rengörs genom rentorkning med
kompresser och spolning med koksaltslösning. Eventuellt krävs debridering med
avlägsnande av nekrotisk vävnad, suturrester etc. Odla från såret och överväg
antibiotika, framför allt vid djupare infektioner med omgivande rodnad och cellulit.
Välj preparat i första hand riktat mot hudflora (t.ex. flukloxacillin), men var
restriktiv med antibiotika om sårhålan dränerats och är väl rengjord. Vid
tveksamhet diskutera med kirurgjour.
Uppföljning
Omläggningar (gärna med Aquacel en gång dagligen) tills det är rent och sluter sig
spontant. Sekundärsutur behövs mycket sällan. Skicka kopia på din anteckning till
kirurgen som opererade primärt så att denne får kännedom om komplikationen.
Tenovaginit, purulent
Definition
Infektion i handens flexorsenskidor. Uppstår i regel efter volar stickskada med
penetration till senskidan och inte sällan en till synes obetydlig skada. Tummens
och lillfingrets senskidor kommunicerar med varandra och här kan ett så kallat
V-flegmone uppstå.
Symtom
Svullet och kraftigt ömmande finger som hålls flekterat. Svullnad och
palpationsömhet över flexorsenskidan. Kraftig rörelsesmärta.
Mikrobiell etiologi
Stafylokocker, men även streptokocker och blandflora.
Behandling
Purulent tenovaginit är en allvarlig åkomma och patienten skall remitteras akut till
ortopedjour. Immobilisera fingret och håll patienten fastande inför planerad
operation med incision, odling och spolning. Intravenös antibiotikabehandling med
kloxacillin (t.ex. Ekvacillin) iv påbörjas i samband med operation.
37
Virusinfektioner i huden där antiviral behandling
kan övervägas
Herpes simplex
Etiologi och patogenes
Herpes simplexvirus delas upp i typ 1och 2 (HSV-1 och HSV-2). De kan ge
lokaliserade recidiverande blåsor var som helst på huden. HSV-1 förekommer
övervägande i de övre kroppsregionerna, vanligast i form av orolabial herpes.
HSV-2 förekommer oftast i genital-området. Infekterade hud- och slemhinneceller
lyseras och det uppstår en blåsbildning och inflammation. Virus etablerar sig i
latent tillstånd i neuronernas cellkärnor. Härifrån kan virus sedan reaktiveras och
återinfektera hud och slemhinnor. Reaktivering kan bland annat framkallas av
immunsuppression, stress, andra infektioner och solljus. Herpes simplex smittar
ofta via asymptomatiska virusutsöndrare i samband med reaktivering av den latenta
infektionen, mest som kontaktsmitta. Den primära HSV-infektionen är
huvudsakligen subklinisk. En del kan dock få uttalade symptom med feber och
smärtsamma blåsor på läppar och i munnen respektive genitalt. I vuxen ålder är
cirka 70-80 % seropositiva för HSV-1.
Diagnostik
I första hand klinisk. Den laboratoriemässiga diagnostik som kan användas är:
1.
2.
3.
Virusisolering, då prov tas från botten av en blåsa/erosion. Virus kan påvisas
inom 1 – 3 dygn.
PCR med specifikt påvisande av HSV-DNA i exempelvis blåssekret är den
känsligaste metoden, men den används mest vid diagnostik av infektioner i
CNS och vävnadsbiopsier.
Serologi med antikroppsbestämning i serum används framför allt för att
avgöra om individen är smittad tidigare.
Behandling
Primär och reaktiverad orolabial herpes läker spontant på 10 - 14 dagar utan
behandling. Antiviral behandling ges endast vid uttalade symptom och exempelvis
till immunsupprimerade. Om behandling skall sättas in, skall det göras så tidigt i
sjukdomsförloppet som möjligt: Aciclovir 200 mg x 5 i 5 dagar peroralt.
Penciklovirkräm (Vectavir) har oftast endast marginell effekt.
Vid genital herpes simplex gäller samma perorala behandlingsregim som ovan.
Vid frekventa genitala recidiv (6 - 12/år eller fler) kan det vara aktuellt med
suppressionsbehandling med aciclovir 400 mg x 2. Detta bör sedan omprövas efter
ett halvt till ett år. Rådgör med läkare på STD-mottagning.
38
En allvarlig hudkomplikation vid HSV-infektioner är eczema herpeticum. Det är
en utbredd kutan herpes simplexinfektion hos patienter med atopiskt eksem.
Specialist (hud/infektion) bör snarast kontaktas.
Herpes zoster (bältros)
Etiologi, symtom, behandlingsriktlinjer
Herpes zoster är en aktivering av latent varicellazostervirus (VZV), som ger blåsor
i huden inom ett eller flera dermatom. Ofta förekommer prodromala symptom
(smärta, parestesier). Hos immunkompetenta individer under 50 år med
okomplicerad zoster är antiviral behand-ling inte nödvändig.
Patienter över 50 - 60 år bör ges behandling. Behandlingen minskar den akuta
smärtan och ger ett visst skydd mot utveckling av postherpetisk neuralgi som
kan drabba äldre personer även efter en primärt lindrig herpes zoster.
Immunsupprimerade patienter kan få en generaliserad bältros och skall alltid
behandlas snarast möjligt.
Vid herpes zoster i nervus ophthalmicusregionen (zoster ophtalmicus) får cirka
50 % ögonkomplikationer, varför behandling alltid skall ges. Om ögat är rött
skall förutom tabletter även aciclovir ögonsalva (t.ex. Geavir) x 5 sättas in.
Remittera till ögonläkare. Vid ciliär injektion, dimsyn eller dubbelseende
kontaktas ögonläkare akut.
Herpes zoster på/i ytterörat (zoster oticus) medför risk för facialispares, yrsel
och hörselnedsättning och även här skall behandling alltid sättas in.
Behandling
Aciclovir 800 mg x 5 peroralt i 7 dagar. Denna bör påbörjas snarast och inom
72 timmar från debuten av hudutslagen. Om det uppkommer nya vesikler därefter
kan det vara aktuellt att påbörja behandling ännu senare. Detsamma gäller vid
zoster ophthalmicus/oticus.
39
Svampinfektioner i huden där lokal eller
systemisk antifungal behandling kan övervägas
Allmänt om svampinfektioner i huden
Sjukdomsalstrande hudsvampar indelas i trådsvampar (dermatofyter) och
jästsvampar. Trådsvamparna lever som parasiter i förhornat epitel och invaderar
därför hud, och/eller hår och naglar. Jästsvampen Candida infekterar även
slemhinna.
Trådsvamparna indelas i tre släkten, Trichophyton, Epidermophyton och
Microsporum. Förekomsten varierar geografiskt. I Norden dominerar Trichophyton
och framför allt T. rubrum.
Symtom
Varierar beroende av svampagens och infektionens lokalisation. Förutom keratindestruktion ses inflammation av varierande grad. Klåda är vanligt.
Diagnos
Klinisk bild.
Direktmikroskopi efter kaliumhydroxidbehandling. Är av stort värde för snabb
diagnos och vid kraftig inflammation då odlingen kan vara negativ.
Svampodling, eventuellt efter rengöring med 70 %-ig sprit (minskar risk för
mögelöverväxt). Odlingsprov fås genom att skrapa från aktiva kanten av
förändring, vid blåsor klipps blåstak, hårstrå tas vid hårangrepp. Vid
nagelmykos skrapas med liten skarp curett under nageln, nära friska delen.
OBS! Före odling skall all antimykotisk behandling ha varit utsatt i minst fyra
veckor om lokalbehandling och i sex månader om peroral behandling.
Falskt negativ odling erhålls vid uttalad inflammation, felaktig provtagning eller
nyligen genomförd behandling med antimykotika. Odling är viktig eftersom fel
diagnos är vanlig och för att undvika långvarig, för patienten kostsam och inte helt
biverkningsfri behandling. Odling är också betydelsefull vid en del
svampinfektioner för att kunna spåra smittkällan.
Ringorm, tinea corporis
Etiologi
Trådsvamp. (T. rubrum, T.mentagrophytes, T. verrucosum, T. violaceum,
T.tonsurans och M. canis). Smittar från infekterat djur, mindre ofta från människa.
40
Symtom
Svamptråden inympas i huden och sprider sig perifert. Infektionen tenderar att läka
ut centralt och ge en rodnad ringbildning med kantfjällning. Ibland uteblir
utläkningen varför förändringen blir homogen. Särskilt vid zoofila infektioner
inom hårbevuxna områden förekommer inte sällan en kraftig inflammation med
ömmande noduli och pustler, så kallad kerionbildning. Smärta och feber är inte
ovanligt. Risk för permanent destruktion av hårsäckar föreligger.
Diagnos
Klinisk bild. OBS! Alla runda fläckar är inte svamp!
Direktmikroskopi viktigt vid behov av snabb diagnos och behandling.
Leta smittförande djur – inte sällan saknas objektiva förändringar på djuren,
gäller framför allt marsvin och katt.
Odling.
Differentialdiagnos
Nummulärt eksem. Primärmedaljongen vid Pityriasis rosea. Discoid LE.
Superfasciellt basaliom. Psoriasis. Granuloma annulare. Erythema migrans.
Behandling:
Lokalbehandling
Ekonazolkräm (Pevaryl) x 2 till läkning och ytterligare 2 veckor.
Alternativt terbinafinkräm (t ex Lamisil) x 2 till läkning.
Systembehandling
Övervägs vid uteblivet svar på lokalbehandling eller vid djup inflammatorisk
infektion. Tablett terbinafin 250 mg x 1 i 2 - 4 veckor, d.v.s. till läkning.
Fotsvamp, tinea pedis
Etiologi
T. rubrum och T. mentagrophytes dominerar. Smittar från människa till människa:
via golv i gymnastiksalar, simhallar, duschar och andra offentliga utrymmen.
Värme, fukt och täta skor predisponerar. Individuella faktorer krävs för
smittsamhet.
41
Symtom
Interdigital avlossning och maceration av huden f r a i de laterala
tåinterstitierna. Klåda.
Blåsor i ena fotsulan. Klåda. Mykider, d v s sterila blåsor i handflatorna kan
förekomma parallellt. Värme predisponerar.
Torr fjällning i fotsulan och på fotränderna, ”mockasinsvamp”. Ofta i
kombination med nagelsvamp.
Diagnos
Klinisk bild
Direktmikroskopi
Odling
Differentialdiagnos
Juvenil plantar dermatos. Tylotiskt eksem. Kontaktallergi. Pustulosis
palmoplantaris.
Behandling
God fothygien, luftiga skor, täta strumpbyten. Separat handduk till fötterna.
Interdigitala formen: ekonazolkräm eller gel x 2 till läkning + 2 veckor eller
terbinafinkräm x 1 - 2 till läkning.
Vesiculösa formen: Som ovan. Om dålig behandlingseffekt eller vid utbredda
förändringar: Tablett terbinafin 250 mg x 1 per os till utläkning.
Torr fjällning i fotsula: terbinafinkräm x 2 till läkning.
Peroral behandling vid sviktande lokalbehandling.
Hårbottensvamp, tinea capitis
Symtom
Symtomen varierar beroende på om svampen angripit hårstråna eller huden. En del
dermatofyter framkallar en kraftig inflammatorisk reaktion medan andra ger
mycket diskreta symtom.
42
Etiologi
Zoofila svampinfektioner orsakade av T. mentagrophytes och T. verrucosum
ger ofta upphov till en ilsken inflammation med svullnad, pustler och ibland
lymfkörtelsvullnad – s.k. kerionbildning.
Olika microsporumarter, bl a M. canis, kan ge upphov till en annan form av
ringorm som yttrar sig som hårlösa fläckar och lätt fjällning i hårbotten. Kan
smitta från människa till människa och orsaka små epidemier framför allt
bland barn.
Andra svampinfektioner, ofta importsmitta, som t ex T. tonsurans och
T.violaceum kan ge knappt synliga förändringar med framför allt lätt fjällning.
Spridning till andra familjemedlemmar och kamrater är vanligt. Epidemier
bland brottare har förekommit. Smittspåra!
Diagnos
Direktmikroskopi
Odling
Differentialdiagnos
Stafylokockinfektion. Seborrhoiskt eksem. Psoriasis. Alopecia areata.
Behandling
Bör skötas av dermatolog. Systemisk behandling är ett måste!
Terbinafin och griseofulvin (licenspreparat) och mer sällsynt andra antimykotika.
Ketokonazolschampo kan förhindra smittspridning.
Nagelsvamp, onychomycos
Etiologi
Dermatofyter. T. rubrum (vanligast), T. mentagrophytes
Betydelsen av jästsvamp och mögel oklar.
Symtom
Förtjockad, sönderfallande och/eller missfärgad nagel på en eller flera fingrar eller
tår. Fotsvamp förekommer ofta parallellt, särskilt den torra varianten.
43
Diagnos
Klinisk bild
Direktprov
Odling.
OBS! All antimykotisk behandling skall ha varit utsatt, fyra veckor om lokal
behandling och sex månader om peroral behandling, innan odling. Odlingen tas
helst långt under nageln, nära den friska delen. Falskt negativt odlingssvar är
vanligt.
Differentialdiagnos
Psoriasis. Traumatisk nagelförändring. Ärftlig nagelförändring.
Behandlingsindikation
Symtomgivande nagelsvamp med frekventa paronykier.
Diabetes.
Ibland av kosmetiska skäl (fingernaglar).
Behandling
Positiv odling är ett krav för att behandla!
Ge alltid peroral behandling om basala delen av nagelplattan är angripen.
T.terbinafin (t ex Lamisil) 250 mg x 1. Stortånagel behandlas i tre månader,
fingernagel i sex veckor.
Nagellack amorolfin (Loceryl) appliceras efter nedfilning av nageln en gång i
veckan i upp till 18 mån. Fungerar endast vid ytlig distal form. Kan möjligen
förhindra smittspridning. Kräver långvarig behandling.
44
Hudsjukdomar utan säkerställd mikrobiell etiologi
där antibiotikabehandling ibland ändå är
indicerad
Acne vulgaris
Acne vulgaris är en inflammatorisk sjukdom i den gemensamma utförsgången för
talgkörtel och hårfollikel. Debuterar vanligtvis i puberteten och har en duration
som varierar mellan fem och tio år och i enstaka fall ännu längre. Lokaliseras till
talgkörtelrika hudområden.
Orsak
Multifaktoriell, där androgener, ökad talgproduktion, keratiniseringsrubbning,
förekomst av bakterier, framför allt Propionibacteriuem acnes, och inflammation
ingår. Ärftlig faktor predisponerar.
Symtom
Svårighetsgraden varierar:
Vid icke-inflammatorisk acne, s.k. komedoacne, föreligger framför allt
komedoner, öppna (svarta) och slutna (vita) och enstaka inflammatoriska papler
och pustler. Läker utan ärr.
Vid lindrig inflammatorisk acne ses komedoner, men framför allt ytliga papler
och pustler. Kan leda till ärrbildning.
Vid svår inflammatorisk acne finns dessutom djupare infiltrat som noduli och
cystor. Ger ofta upphov till ärrbildning
Acne fulminans - akut form förenad med feber, allmänpåverkan, led- och
muskelvärk och leukocytos. Var observant på eventuell predisponerande
användning av anabola steroider.
Pyoderma faciale - akut debut av stora sammanflytande cystor och noduli i
ansiktet. Drabbar framför allt yngre kvinnor.
Behandling
Typ av acne avgör! Informera och motivera patienten. Upplys om att
behandlingseffekten kommer långsamt och gradvis och att behandlingstiden är
lång. Lokalbehandling är ett måste.
45
Komedoacne: adapalen (Differin) eller azelainsyra (t.ex. Finacea).
Lindrig inflammatorisk acne: Bensoylperoxid (t ex Basiron) alt. adapalen
(Differin) eller Epiduo som är en kombination av dessa båda. Lokalbehandling
med klindamycin bör inte användas som monoterapi p.g.a. risk för
resistensutveckling. Duac innehåller både klindamycin och bensoylperoxid och
skall användas högst tre månader. (De två sistnämnda preparaten ingår ej i
läkemedelsförmånen.)
Svår inflammatorisk acne - som ovan undantaget lokalbehandling med
klindamycin men med tillägg av antibiotika per os; lymecyklin (Tetralysal)
alternativt erythromycin (t ex Ery-Max). Fulldosbehandling till förbättring (minst
en månad) varefter dosen halveras. Behandlingstid tre månader. Om terapisvikt
efter tre månader, remiss till hudklinik för ställningstagande till
isotretinoinbehandling (Roaccutan). Vid långvarig svår acne med seborréinslag hos
kvinnor kan hormonell behandling vara ett behandlingsalternativ.
Differentialdiagnoser
Rosacea. Perioral dermatit. Pityrosporum-follikulit. Milier. Pseudofollikulit.
Furunkulos.
Remissfall
Oklar diagnos. Nodulocystisk acne. Ärrbildande acne. Dåligt svar på insatt
behandling. Täta återfall. Gramnegativ follikulit. Intolerans mot lokalbehandling.
Acne tarda. Acne fulminans. Pyoderma faciale. Dysmorfofobi. Misstanke om
hormonell rubbning.
Rosacea
Kronisk ansiktsdermatos som drabbar medelålders och äldre.
Etiologi
Okänd.
Symtom
Erytem, telangiectasier, papler och i svåra fall pustler och ödem, lokaliserade till
panna, näsa, kinder och haka. Rhinophyma utvecklas sällan. OBS! inga
komedoner. Ibland ögonsymtom med blepharit, konjunktivit eller keratit.
46
Försämrande faktorer
Kraftigt solljus, temperaturväxlingar, heta drycker, alkohol, kaffe, starka kryddor,
stress och lokala steroider.
Differentialdiagnos
Acne vulgaris. Perioral dermatit. DLE/SLE. Seborrhoiskt eksem.
Behandling
Undvik försämrande faktorer. Hudrengöring med milda medel.
Cave steroider.
Lindriga symtom
Metronidazolgel eller kräm (t ex Rozex) tunt 1 – 2 ggr dagligen i tre – sex
månader, ibland längre. Azelainsyra (Finacea) 2 gånger dagligen.
Svåra symtom
Systembehandling med lymecyklin (Tetralysal) 300 mg x 2 i en månad eller längre
varefter dosen minskas till 300 mg x 1 under en – tre månader, ofta längre. Om
utebliven effekt, remiss till dermatolog.
Ögonsymtom behandlas med peroralt tetracyklinpreparat, vid svåra besvär remiss
till ögonläkare.
Vid rhinophyma kan plastikkirurgisk åtgärd bli aktuell. Laserbehandling av
telangiectasier görs sällan och då i privat regi.
Perioral dermatit
Etiologi
Okänd
Symtom
Små rodnade papler/papulopustleroch erythem runt munnen och/eller ögonen. Fri
zon närmast läpparna. Drabbar framför allt yngre kvinnor. Mycket lite symtom i
övrigt.
Försämrande faktorer
Huden är mycket lättretad. Tvål, kosmetika irriterar. Försämring av kryddor,
alkohol, UV-ljus och av lokala steroider.
Differentialdiagnos
Acne vulgaris. Seborrhoiskt eksem. Rosacea
47
Behandling
Mild hudrengöring. Steroider undviks helt!
Lindriga symtom
Ichtammolliniment kan prövas.
Svåra symtom
Lymecyklin 300 mg x 2 i fyra veckor. Alternativ behandling är erythromycin
250 mg 2 x 2 i fyra veckor
Metabolt orsakade och cirkulationsinsufficiensbetingade sår med mikrobiellt inslag
Orsaken till fotsår hos diabetiker är ofta multifaktoriell. Var generös med remiss
till multidiciplinärt fotteam (som kan bestå av t.ex. fotterapeut, diabetessköterska,
diabetesläkare, kärlkirurg, hudläkare, infektionsläkare och ortopedtekniker) eller
motsvarande. Avlastning är en förutsättning för sårläkning.
Fotinfektioner hos diabetiker
Etiologi
I majoriteten av fallen föregås infektionen av ett sår. Tryck från skor är orsaken till
80 % av fotsår hos diabetiker. Nervskada med sensibilitetsförlust och obalans i
muskelgrupper leder till defekt gångmönster som i sin tur ger strukturella
förändringar i skelettet med ökad risk för sår. Därtill kommer faktorer som
minskad elasticitet av huden, utslagen svettningsförmåga och inte minst makrooch mikroangiopati. Försämrat lokalt immunförsvar gör dessutom att såren läker
sämre.
Infektionstyper:
Interdigital mykos och paronyki kan vara ingångsport för djupare infektioner.
Behandla enligt gängse principer. Undvik nagelextraktioner innan värdering av
cirkulation har skett. Remittera eventuellt patienten till fotvårdspecialist.
Cellulit orsakas i det typiska fallet – som hos icke-diabetiker – av grampositiva
bakterier såsom S. aureus och streptokocker. Är ofta belägen dorsalt på foten.
Behandla i första hand med flukloxacillin (t.ex. Heracillin).
48
Neuropatiska sår är vanligen belägna under MTP I och V. Behandlas i första hand
med avlastning. Om recidiverande sårinfektioner överväg underliggande osteit.
Odla från djupet av såret, eventuellt på benbiopsi och före antibiotikabehandling.
Odlingssvaret kan ofta inväntas innan behandling påbörjas. Remiss till
fotvårdsspecialist.
Djup fotinfektion/ plantarabscess i en diabetesfot är ett hot mot extremiteten och
måste behandlas snabbt och aggressivt. Drygt hälften av alla patienter som
benamputeras i Sverige är diabetiker. Hos dessa anses djup fotinfektion vara den
utlösande orsaken i 25 - 50 % av fallen.
Djup fotinfektion
Klinisk bild
Sår som utvecklas till djup infektion finns vanligen på tår eller under
metatarsalhuvuden. Det kan föreligga klassiska tecken på infektion i form av feber,
rodnad, värmeökning och svullnad, men dessa symtom kan också vara mycket
diskreta. Feber kan saknas helt! Viktigt är att inspektera och palpera fotsulan:
fluktuation? Risk för snabb spridning av infektionen i kommunicerande senfack.
Mikrobiell etiologi
Sårodling uppvisar en polymikrobiell flora, d.v.s. att förutom grampositiva kocker
ses gramnegativa bakterier och anaerober.
Diagnostik
Sårodling. Ange alltid uppgifter om patient, sår och antibiotika på remissen!
(Se avsnittet om mikrobiologi och provtagning på sidan 8.)
Behandling
Akut remiss till infektionsklinik/ortoped för ställningstagande till klyvning och
revision. Om möjligt kärlkirurgisk bedömning före ingreppet. Diabetiker med djup
fotinfektion bör vårdas på enhet med sårkompetens och multidiciplinärt samarbete.
Bred antibiotikabehandling i adekvat dosering insättes efter odling.
Trycksår med infektion
Definition
Område med avgränsad skada i hud och underliggande vävnad, förorsakat av tryck,
skjuvfriktion (friktion vid förskjutning av vävnadslager i förhållande till överhud)
och/eller en kombination av dessa faktorer.
49
Trycksår är vanligen lokaliserade över:
- Korsbenet (sacrum)
- Höftbenskammarna
- Sittbensknölarna
- Lårbenens trochanterregioner
- Fotknölarna
- Hälarna
Diagnostik/klassifikation
Enligt European Pressure Ulcus Advisory Board ( EPUAP)
Grad 1: Rodnad som ej bleknar vid tryck.
Grad 2 : Epitelskada med blåsa, spricka eller avskavning av huden.
Grad 3: Fullhudsdefekt utan djup sårhåla ner i subkutis.
Grad 4: Fullhudsdefekt med djup sårhåla och vävnadsnekros in till underliggande
ben, sena eller ledkapsel.
Mikrobiologi
Djupare trycksår härbärgerar alltid en blandflora av såväl aeroba som anaeroba
bakterier. Vanligast är S. aureus, E.coli, enterokocker och Enterobacter spp. Fynd
bör tolkas med försiktighet då bakterieväxt inte alltid är korrelerat till
sårläkningsstörning och betyder inte alltid att antibiotikabehandling skall ges. Se
nedan! Tänk i termerna kontamination, kolonisation och infektion! (Se sidan 7.)
Provtagning
Odla ej rutinmässigt! Odling görs när beslut har tagits om antibiotikabehandling.
Odling skall göras enligt samma regler som vid bensår.
(Se avsnittet om mikrobiologi och provtagning sidan 8.)
Kom ihåg att ange uppgifter om patient, sår och antibiotika på remissen! Om osteit
finns i området görs dessutom odling på benbiopsi.
Behandling
Viktigast är prevention: Tryckavlastning! Dokumentera i omvårdnadsjournal.
Lokal sår-behandling: Mekanisk rengöring. Ofta kirurgisk revision beroende på
vävnadsskadans djup. Antibiotikabehandling ges vid allmänna infektionstecken
hos patienten och/eller vid cellulit i omgivande hud.
50
Antibiotikabehandling kan också övervägas om såret ökar i storlek trots adekvat
avlastning och lokalbehandling. Överväg då också möjligheten av underliggande
osteit, som kräver revision och/eller långvarig antibiotikabehandling.
Lokala antiseptiska lösningar rekommenderas ej p.g.a. celltoxicitet.
Infekterade kroniska bensår
Kroniskt bensår är definitionsmässigt ett sår nedom knäleden, med mer än sex
veckors duration.
Diagnostik, utredning
Se exempelvis flödesschema i Skaraborgs ”Vårdprogram bensår 2006-2007”.
Mikrobiologi
Hudens normala bakterieflora, gramnegativa tarmbakterier, Pseudomonas,
enterokocker och anaeroba bakterier koloniserar kroniska bensår i blandkultur utan
att ge upphov till klinisk infektion. Bakteriekolonisation inklusive kolonisation
med S. aureus stör inte sårläkningen. S. aureus och hemolytiska streptokocker är
de patogena bakterier som oftast ger upphov till infektionstecken. Även
Pseudomonas aeruginosa i renkultur kan ge upphov till klinisk infektion.
Symtom vid infektion
Rodnad, ödem, värmeökning i omgivande hud. Smärta, feber samt eventuellt ökad
vätskning från såret. Infektionstecknen kan vara mindre tydliga hos patienter med
diabetes eller immunsuppression.
Differentialdiagnos
Inflammation med rodnad och svullnad kan orsakas av ödem och lymfstas.
Dermatit med rodnad och hudmaceration med rodnad kan misstolkas som
infektionstecken.
Sårodling
Görs i princip bara vid klara infektionstecken och efter beslut om att därför ge
antibiotika-behandling. Vårdhygieniska skäl kan motivera sårodling med
frågeställning antibiotikaresistenta bakterier hos patient som vårdats i riskmiljö
eller som erhållit bred, upprepad eller långvarig antibiotikabehandling.
Se sidan 8 där tekniken för en adekvat sårodling beskrivs. Ange alltid uppgifter om
patient, sår och antibiotika på remissen!
51
Antibiotikabehandling
Ges i princip bara vid klara infektionstecken och efter att adekvat sårodling
gjorts. Före odlingssvar riktas behandlingen mot S. aureus och hemolytiska
streptokocker med tablett flukloxacillin (t.ex. Heracillin) 500 mg x 3. Vid klassisk
erysipelas ges tablett fenoximetylpenicillin (t ex Kåvepenin) 1 g x 3. Vid
penicillinallergi kapsel klindamycin (t.ex. Dalacin) 150 mg x 3. Vid septisk
påverkan ges intravenös behandling med kloxacillin (t.ex. Ekvacillin) eller
bensylpenicillin.
Gramnegativa bakterier är som nämnts allra oftast endast kolonisatörer i såret.
Ciprofloxacin har dålig effekt på stafylokocker och streptokocker och skall inte
användas om inte Pseudomonas aeruginosa påvisats vid odling och kliniska
infektionstecken föreligger. Kolonisation med pseudomonas kan ofta undanröjas
vid lokalbehandling av såret med ättiksyrelösning.
Hur bensår behandlas beror på bensårets art. Vid behov av lokal sårbehandling, se
vårdprogram, exempelvis Skaraborgs ”Vårdprogram bensår 2006-2007”.
Lokal antibiotikabehandling i bensår skall aldrig förekomma!
Insektsbett
Getingstick
Geting- och bistick ger ofta besvärande lokalreaktioner med intensiv smärta och
svullnad. En normal reaktion ger ofta en kvaddel på 1-2 cm samt en några
centimeter stor omgivande rodnad och svullnad som klingar av efter några timmar.
Från denna normalreaktion finns alla övergångar upptill letal anafylaktisk chock.
Som stor lokalreaktion räknas en svullnad på mer än 10 cm (5 cm hos barn).
Sekundär bakteriell infektion är mycket sällsynt.
Behandling
Vid stor lokalreaktion ges ofta antihistamin och/eller cortisonsalva. Effekten av
dessa preparat är svårvärderad. En gammal huskur som rekommenderas av
Giftinformationscentralen är att gnida in acetylsalicylsyra i området. Vid mycket
stora och besvärande reaktioner ges med fördel något dygns behandling med
betametason (0,1 - 0,2 mg/kg) eller prednisolon (1 – 2 mg/kg).
Nya stick i framtiden ger vanligen inte svårare reaktion. Vanligast är att man får en
lättare reaktion av samma slag och näst vanligast en lika svår reaktion.
Myggbett
Det är mycket sällsynt med systemreaktioner. Däremot är allergiska reaktioner
vanligt. De flesta som får en kvaddel inom 15 min är allergiska och har IgE-anti52
kroppar mot myggallergen. En del får även en svullnad och rodnad inom några
timmar, en svullnad som kan nå sitt maximum efter ca ett dygn och sedan
försvinner spontant inom ytterligare något dygn. Denna reaktion misstas ibland för
infektion och behandlas felaktigt med antibiotika. Reaktionen kräver ingen
behandling.
53
Fler ex kan rekvireras från sekretariatet på Smittskyddsenheten i Skövde på telefon
0500 – 43 24 30
54