EKG som vi vanligen tänker
EKG-tolkning
R
Spänning
mV
T3
T
P
VT 2014
Q
S
Bild: Klinisk Fysiologi, B. Jonson
TID
Sekund (s) eller ms
Frontalplan
Depolarisationens spridning …...
4 elektroder, varav en är
jordelektrod ger
6 olika avledningar från
extremiteterna
Bilder: Klinisk Fysiologi, B. Jonson
Dessa olika avledningar ser på hjärtaktivitetens utbredning i frontalplanet ‐ rakt framifrån
….sett av en elektrod på vänster sida av hjärtat
Vad ser de olika avledningarna?
Horisontalplan
Bild: S. Jern, Klinisk EKG-diagnostik
V1, V2: Höger kammare och kammarseptum
V3, V4: Främre (anteriora) segment
V5, V6: Laterala segment
Bild: Klinisk Fysiologi, B. Jonson
Bild: Klinisk Fysiologi, B. Jonson
modifiering I . Ekman
aVL, I: Laterala segment
II, aVF, III: Inferiora segment
6
1
Rytmdiagnostik
Hjärtfrekvens
Hjärtfrekvens!
Använd EKG-linjalen
Titta till höger i rytmdelen!
EKG 1
10 sek
•
Många slag
– hög puls
Start
3 skalor för frekvens anpassade till olika
pappershastighet och olika antal slag
Få slag
– långsam puls
1 hjärtslag
= ett RR‐intervall
• Räkna antal slag på
10 sek. Multiplicera
med ”6” för att få
pulsen.
• Använd ev. EKG-linjal
7
Start
8
P-vågs depolarisering
Rytmdiagnostik
• Hjärtfrekvens
• Grundrytm
Bild: Arrhrytmia, Sandøe
• Regelbunden/oregelbunden kammarrytm
• Vad ”styr” kamrarnas aktivering?
Rytm= tre eller flera slag i följd med
samma impulsursprung
Sinusrytm
P-vågen vid
sinusrytm
P-vågen vid
ektopisk
förmaksrytm
Vår checklista
• Kammarrytm mellan 50 och 100 slag/min
• Positiv P-våg i avledning II med konstant
utseende
• Konstant PQ-tid
• Normalt QRS- komplex (vid normal AV-överledning)
Sinusbradykardi < 50 slag/min
Sinustakykardi > 100 slag/min
2
Andra rytmer forts.
Andra rytmer forts.
Förmaksflimmer
P-vågor saknas; istället oregelbundna
flimmervågor med frekvens över 350/min
Oregelbunden kammarrytm
Normala QRS-komplex
Förmaksfladder
Nodal rytm
Ventrikulär rytm
• Ingen P-våg alls eller
retrograd P-våg före
eller efter QRSkomplexet.
• Breddökade QRS-komplex
med avvikande utseende.
P-vågor saknas; i stället regelbundna fladdervågor
(F-vågor) med ”sågtandsmönster”.
• Normalt QRS-komplex.
Förmaksfrekvens vanligen mellan 250 och 350 /min.
• Regelbunden kammarrytm, 40-60 slag/min.
Kammarfrekvensen är oftast regelbunden, men är
beroende av blockeringsgrad i AV-noden.
Blockeringsgraden i AV-noden kan variera,
t.ex. kan var 4:e F-våg överledas till kamrarna,
s.k. 4:1 blockering
• Långsam kammarrytm
<40/min, ev. något
oregelbunden.
• Ingen relation mellan QRS
och förmaksimpulser alt.
ingen förmaksaktivitet alls.
Normala QRS-komplex
Bild: Arrhythmia, E. Sandoe, B. Sigurd
Bradykardier HR<50 slag/min
Retledningshinder – AV-block
AV-block I
• Sinusbradykardi
Bild: Arrhythmia, E. Sandoe, B. Sigurd
• AV-block II
Vissa P-vågor följs inte av
QRS-komplex
AV-block II
Vissa P-vågor följs inte av QRS-komplex
Finns i två varianter
• AV-block III
Ingen överföring av impulser från
förmak till kammare
Förmaksrytmen går för sig
Kammarrytmen går för sig i
långsam takt
AV-block III
• Nodal rytm – smala komplex utan överförda P-vågor
•
Förlängd PQ-tid
Alla P-vågor följs av QRS-komplex
Ventrikulär rytm – breda komplex utan koppling till
förmaksaktivitet t.ex. AV-block III
Ingen överföring av impulser från
förmak till kammare
Förmak går i en rytm
Kammarrytmen går för sig i egen
långsam rytm
15
Takykardi
Extraslag - för tidiga slag
HR>100 slag/min
• Sinustakykardi
• Förmaksfladder
• Snabbt förmaksflimmer
• SVT = supraventrikulär takykardi
• Nodal takykardi
• Ventrikeltakykardi
Supraventrikulära - SVES
Ektopiskt förmaksfokus eller
nodalt fokus
Vanligen normal QRS-sekvens
Bild: Arrhythmia, E. Sandoe, B. Sigurd
Ventrikulära - VES
P-våg saknas före QRS-komplexet
Breddökat QRS-komplex med
avvikande utseende
Diskordant T-våg
Vanligen full kompensatorisk paus
Bild: Arrhythmia, E. Sandoe, B. Sigurd
• Ventrikelflimmer
Ersättningsslag - försenade slag
Slag utlöst från ett annat fokus
när den normala sinusimpulsen uteblivit.
3
P-våg utseende
PQ-tid
(från P start till QRS start)
Normal P‐våg Normalt: 120‐200 ms < 60 år
Positiv i I ‐ aVF och V3‐V6
Bredd < 120 ms eller 6mm
Höjd < 3 mm
120‐220 ms > 60 år
Vänster förmakshypertrofi
(P‐mitrale)
Kort PQ‐tid
Kort PQ‐tid m deltavåg
vid > 120 ms i bredd och/eller
stor negativ andel i V1 Höger förmakshypertrofi
(P‐pulmonale)
Förlängd PQ‐tid
AV‐block I
vid > 0,25 mV (2,5 mm) i höjd
Elektrisk axel
Bedömning av QRS-komplexen
Huvudriktningen för den elektriska
aktiviteten vid depolarisationen
Anges som ett gradtal i frontalplanet
och bestäms med hjälp av
extremitetsavledningarna.
• Elektrisk axel
• Bredd
• Normal bredd ≤ 100 ms (5mm)
• Skänkelblock
• Deltavåg
aVL -30º
I
• Tecken på genomgångna infarkter
0º
-aVR 30º
• Finns det patologiska Q-vågor?
III
120º aVF
90º
• Hur ser R-vågsprogressionen ut?
• Amplituder
• För höga? För låga?
II
60º
Även för förmaksaktiveringen (P-vågen)
och för kamrarnas repolarisation (T-vågen)
kan el-axel anges.
21
QRS-bredd (duration)
Elaxel – några exempel
Ökad QRS-bredd ≥ 120 ms
Normal
QRS-bredd ≤ 100 ms
• Skänkelblock ≥ 120 ms
• Pacemaker
• Kammarutlöst rytm
• Deltavåg
Gråzon 100-120 ms
• Intraventrikulärt
ledningshinder
• Deltavåg
• Kammarhypertrofi
Lätt vänsterställd
23
Högerställd
Vänsterställd
24
4
Tecken på genomgångna/gamla infarkter
Normala Q-vågor
Patologiska Q-vågor/
ändring i R-taggarnas höjd
Patologiska Q-vågor
• Små Q-vågor i
extremitetsavledningarna p.g.a.
septums aktivering
• Små Q-vågor i V4-V6
• Liten Q i en inferior avledning (II-III)
• QS-komplex i V1 och/eller III
Q 0,04 sekunder
Q 25 % av R-vågen
i samma avledning
Q-våg i V2 och/eller V3
Infarkt i ”närmaste” vägg
Infarkt i ”motstående” vägg
25
Tecken på genomgångna/gamla infarkter
QRS-komplexens amplituder
Höga amplituder:
Mycket muskelmassa
Bra elektriska transmissionsförhållanden
Delvis åldersrelaterat
R-vågsprogression
Låga amplituder:
Låg elektrisk aktivitet
Dämpning av signalerna
Low voltage:
Alla avledningar < 10 mm (1 mV) totalutslag
eller
Alla extrem. avl. < 5 mm (0,5 mV) totalutslag
Normal
Patologisk
Små variationer av elektrodläget
nära hjärtat (bröstavledningar)
- stor betydelse för spänningsförloppet på EKG
Elektroder långt från strömkällan
(extremitetsavledningar)
- betydelselöst vid mindre avvikelser i
elektrodplacering
27
Bilder: The best EKG Book yoú’ll ever need
Kammarhypertrofier
Bedömning av ST-sträcka
• Höjning av J-punkten
• Max 1,5-2 mm i V1-V3
• Max 1 mm i övriga avledningar
•
Vänsterkammarhypertrofi
Höga/djupa amplituder
•
•
•
•
•
•
•
•
R≥12 mm i aVL
R≥26 mm i V5 eller V6
R i V5 eller V6 + S i V1≥35
mm
ST-sänkning i vänstersidiga
avledningar
T-vågsnegativisering i
vänstersidiga avledningar
Ev. vänsterställd elaxel
Ev. ökad QRS-bredd
Ev. ökat VAT
•
Högerkammarhypertrofi
Höga/djupa amplituder
•
•
•
•
•
•
•
• Sänkning av ST sträckan
R≥ S i V1
Markerad S i V6
• Mät 60 ms efter J-punkten
• Max 0,5 mm är tillåtet
ST-sänkning i högersidiga
avledningar
T-vågsnegativisering i
högersidiga avledningar
Ev. högerställd elaxel
Ev. ökad QRS-bredd
Ev. ökat VAT
• Formförändring
• Konvex?
• Normal form är lätt konkav
Titta i alla avledningar!
30
5
ST-sträckans utseende
T-våg
• T-vågen speglar kamrarnas repolarisation.
• Ett huvudsakligen positivt QRS-komplex följs
vanligen av en positiv T-våg.
• T-vågen tillåts normalt vara neg i V1
samt i aVL eller i III (när R amplituden är liten).
Normal
ST-höjning
Vid akut
hjärtinfarkt
Nedåtsluttande STsänkning
Vid bl.a. ischemi
vänsterkammarbelastning,
och skänkelblock
”Knickad” ST-T
övergång
”Hängmatta”
Vid bl.a.
koronarinsufficiens
Vid bl.a.
digitalisbehandling
Negativ T-vågor ses bl.a. vid:
•
•
•
•
•
•
QT-tid
Hjärtinfarkt
Ischemi
Perimyokardit
Kammarhypertrofi
Cerebrovaskulära katastrofer
Intrakraniell tryckstegring
U-våg
QT-tiden är ett mått på hjärtats
mekaniska systole
Durationen varierar med kön och
hjärtfrekvens
Lång QT-tid kan vara orsak till
arytmier
Kort QT-tid
• Efterpotential med låg amplitud
• Oklar betydelse
• Ses oftast i samband med bradykardier
• Kan påverka mätning av QT-tid
Lång QT-tid
Ofta används korrigerad QT-tid (QTc) vid
tolkning.
Flera korrigeringsformler finns.
ä Vanligast är: QTc=
√RR tiden
≥ 460 ms används i datortolkning för
patologisk QTc med vissa bivillkor för
t.ex. kön och HR < 100
Sammanfattande svar
Läsa vidare….
• Grundrytm
• Hjärtfrekvens
• Eventuella patologiska fynd/diagnos
• Klinisk EKG-diagnostik
Sverker Jern
• Klinisk fysiologi
red. Jonsson &Wollmer
• EKG grunder, handledning vid tolkning och 101
kliniska fall L. Jorfeldt o O. Palm
• Jämför med ett tidigare taget EKG
• EKG-tolkning En klinisk guide,
35
•
Var systematisk!
•
Gör en egen tolkning innan du läser datorn tolkningsförslag.
•
Ta ställning till datortolkningen. Tycker du samma sak?
•
Vid tveksamheter visa EKG:t för någon mer.
•
Datorn är bra på vissa saker och din hjärna på andra.
J. Schwieler, E. Swahn, J. Alfredsson, Piotr Szamlewski
Finns på www.ekgtolkning.se
Där man kan läsa den på nätet
36
6
