Patofysiologi: ischemi, infarkt och
EKG
Kjell Nikus, kardiolog
Hjärtcentret
Tammerfors Universitetssjukhus
Professor i kardiologi, Tfors univ.
Stockholm 13.11.2014
Cabrera ledningssystem och traditionellt
Båda kommer att användas i presentationen
EKG-exempel med Cabrera system från:
•EKG i klinisk praxis, Olle Pahlm,
Studentlitteratur (författarens tillstånd)
•EKG-exempel från Falu Lasarett (Iwar Sjögren)
Hjärtmuskelischemi
• Hjärtats näringsbehov kan inte mötas av dess
näringstillförsel
• Symptomatisk eller symtomfri ischemi (silent
ischemia)
• Resulterar i metaboliska, elektriska och mekaniska
förändringar i hjärtat
• Vid akuta koronara syndrom leder ischemi ofta till
hjärtmuskelnekros, myokardinfarkt
4
Elektrisk registrering av myokardischemi
• Standard EKG 12/14/15/24 avledningar
• Kontinuerlig registrering
• Telemetri
• Telemedicin: eCCU (=virtuelll CCU)
• Body surface mapping
• Intrakoronart elektrogram (PCI)
• Elektrogram via implanterade device (EGM)
• Defibrillatorer (ICD)
• Diagnostiska device
5
Faktorer som påverkar ischemiska EKGförändringar
• Patofysiologiska mekanismerna
• Supply vs. demand iskemi
• Total occlusion vs. partiell, spasm
• Ischemiduration
• Transmural vs. subendokardiell ischemi
• Ischemins svårighetsgrad
• Myocardieskydd (kollateralflöde, preconditioning)
• Ischemilokalisation i förhållande till enskilda EKG-elektroder
• Riktning, avstånd
• Tidigare/bestående förändringar
• Grenblock, pacemaker, LVH, WPW, rotation, horisontellt vs. vertikalt hjärta)
• Variationer i koronaranatomin
6
Metaboliska konsekvenser av koronarocklusion
• Cellernas syrehalt praktiskt taget noll inom 1 minut
• Celldöd begynner inom 15 - 40 min.
• Efter ~6 h nästan inga levande celler
• Ca2+ and Na+ ökar intracellulärt
• Försämrad relaxation av vänster kammare (diastolisk dysfunktion)
• K+ ökar extracellulärt depolarisation av iskemiska celler
• Långsammare överledning
• Negativ inotropisk effekt (systolisk dysfunktion)
• Arytmirisk
7
Akut totalocklusion transmural ischemi
EKG-förändringar: 1) Prominent T-våg
Prominenta T-vågor uppstår
troligen på basen av ökat K+
extracellulärt
Courtesy: P. Kosonen
8
Förändringar i aktionspotentialen vid
myokardischemi förorsakad av akut totalocklusion
Ito (transient outward current)
dominerar i epikardiet
förkortad aktionspotential
ST-höjning
Ökad dispersion av
repolarisationsfasen mellan
normalt och ischemiskt
epicardium samt mellan endooch epikardium
Substrat för arytmier
Lukas & Antzelevitch. Circulation 1993;88:2903
9
“Transmembran aktionspotential” – en logisk
förklaring till ST/T-förändringar vid ischemi
Courtesy: A. Bayés de Luna
10
Koronarocklusion i försöksdjur
A=anterior wall; AL=anterolateral wall; C=cavity;
P=posterior wall
Rakita L et al. Am Heart J 1954;48:351
Reciprocal
Epikardiella, intramurala and intrakavitära avledningar. LAD ligerades.
11
EKG-förändringar: 2) ST-elevation
Sclarovsky S. ECG of acute ischaemic coronary syndromes. Martin Dunitz Ltd, 1999
Olika grader av ST-höjning beroende bl.a. på svårighetsgraden av
ischemin
Moderat korrelation mellan storleken på ischemireviret och graden av
ST-höjning och hur många avledningar som har ST-höjning
12
EKG-förändringar: 3) ST-resolution och inverterad
T-våg med eller utan Q-vågor
T-inversion utan ST-sänkning är inte tecken på
aktiv ischemi
• ”Fingeravtryck” som ”berättar” vilka delar
av myokardiet som varit ischemiska
Reperfusionsarytmier (AIVR)
• Tecken på större infarkt (biomarkör för
reperfusionsskada?) Majidi M et al. Eur
Heart J 2009;30:757
13
Reciproka ST-förändringar
• ”Spegelbilds”-förändringar är regeln då det finns ST-höjningar i
extremitetsavledningarna
• Inte lika vanliga vid ST-höjningar enbart i bröstavledningarna
• Anatomiskt motsatta (reciproka) avledningar (inte strikt 180°
motsatta)
• III och aVL
• V1 och V6
• (aVR och V5/V6)
Q-vågor är vanligen tecken på ärrförändring
Boineau JP.
Textbook
2001
Delewi R
mfl.
JACC CV
imaging
2013
OBS: inte ovanligt med Q-vågor som försvinner inom 24 h
-beror på förändrad elektrisk aktivering av vänster kammare pga ischemi
Ischemiförändringar då kranskärlet inte
är helt ockluderat
• Vanligen är det fråga om subendokardiell ischemi
• I de flesta fall kan man inte lokalisera ischemin, utan
maximala ST-sänkningarna lokaliseras till V4-V6
• Vanligen är T-vågen positiv i avledningarna med STsänkningar
• Mekanismen i de flesta fall är troligen förhöjt
slutdiastoliskt tryck i vänster kammare
Regional och global (cirkumferentiell) subendokardiell ischemi
(Sclarovsky S et al. Am Heart J 1988;116)
19
Utbredda (≥6 avledningar) ST-sänkningar,
maximalt i V4-V5
+ inverterade T-vågor
+ST-höjning ≥0.5 mm in aVR (= ST-sänkning i
–aVR)
CIRKUMFERENTIELL SUBENDOKARDIELL
ISCHEMI
Stor sannolikhet för trekärlssjukdom eller
huvudstamsstenos om:
1) Kliniska bilden förenlig med ACS
2) Övergående/ny EKG-förändring
3) Pulsfrekvens <100/min
4) Ingen LVH
20
Sammanfattning
• ST-höjningar representerar transmural ischemi
• Subendokardiell ischemi speglas vanligen som STsänkningar i EKG
• T-inversioner utan ST-sänkningar representerar inte
pågående hjärtmuskelischemi
• Q-vågor är vanligen tecken på infarktärr, men kan
också vara akuta, övergående
