neuroradiologi

UNDERVISNINGENS MÅL
UNDERVISNINGENS MÅL
1 Lära
1.
Lära känna neuroradiologiska bilddiagnostiska känna neuroradiologiska bilddiagnostiska
metoders tillförlitlighet och valprinciper.
NEURORADIOLOGI
L3k 2012 ‐ L4k 2013
2. Lära känna de bilddiagnostiska möjligheterna vid sjukdomar i centrala nervsystemet ‐– med tonvikt på sjukdomar i centrala nervsystemet ‐–
med tonvikt på
vaskulära sjukdomar.
3. Repetera hjärnans kliniska anatomi och fysiologi med tanke på bilddiagnostik
tanke på bilddiagnostik.
4 Känna till åtgärdsradiologiska möjligheter.
4.
Kä
till åt ä d di l i k öjli h t
1
2
UNDERVISNINGENS INNEHÅLL
UNDERVISNINGENS INNEHÅLL UNDERVISNINGENS INNEHÅLL
UNDERVISNINGENS INNEHÅLL Akut bilddiagnostik – cerebral ischemi och hjärntrauma cerebral ischemi och hjärntrauma
– icke‐traumatiska blödningar – akut stegring av intrakraniella trycket:
cerebrospinalvätskans cirkulationsrubbningar
cerebrospinalvätskans cirkulationsrubbningar, hydrocephalus
– herniering av hjärnan Elektiv bilddiagnostik:
– tumörer och inflammationer i hjärnan och tumörer och inflammationer i hjärnan och
hjärnhinnorna – sjukdomar i hjärnans vita substans (MS)
j kd
i hjä
i
b
(MS)
– normalt åldrande i hjärnan vs degeneration
j
g
– epilepsi
– ryggmärgens sjukdomar 3
4
NEURORADIOLOGISKA BILDMODALITETER
NEURORADIOLOGISKA BILDMODALITETER ULTRALJUDSUNDERSÖKNING +
•
•
•
•
Nativbilder ‐Nativbild av skallen – tillväxtstörning i skallen hos barn (alltid spec sjukvård)
hos barn (alltid spec. sjukvård)
Ultraljudsbilder, Doppler‐UL
– Hjärna och cerebral blodcirkulation hos under g
ettåringar – Förträngningar i halsartärerna 5
förstahandsundersökning hos små spädbarn ofarlig, icke påfrestande, snabb kan upprepas alltid vid behov
kan upprepas alltid vid behov Doppler ger även en uppfattning om hemodynamiken 6
ULTRALJUDSBILDER – lämpar sig hos under ettåringar
– i vuxenneurologin i stroke
i vuxenneurologin i stroke‐enhet
enhet normalt UL av hjärnan
– skuggade områden;
– konvexitet och bakre skallgropen konvexitet och bakre skallgropen
7
8
Doppler av halsartär
UL fynd
UL‐fynd i spädbarnshjärna: blödningar
– bedömning av graden av förträngning 9
DATORTOMOGRAFI +
NEURORADIOLOGISKA BILDMODALITETER
– ultraljud j
– datortomografi CT – magnetbilder – åtgärdsangiografi åtgärdsangiografi
10
– akut neurologi och trauma, god tillgänglighet akut neurologi och trauma god tillgänglighet
– snabb, lämpar sig också för dåliga patienter
– visar tillförlitligt blödningar och expansiva tumörer samt livshotande förskjutningar i
tumörer samt livshotande förskjutningar i hjärnstrukturer – förstahandsundersökning vid färsk cerebral ischemi – är inte optimal i lilla hjärnan och temporalloberna (artefakt)
temporalloberna (artefakt)
70–160 €
300–400 €
500–1000 €
1000–5000
1000
5000 €
€
11
12
DATORTOMOGRAFI
– jjodkontrast intravenöst om tumör eller inflammation misstänks eller om man vill ha bild av blodkärlen CT‐ANGIOGRAFI: snabb bildundersökning med tunna snitt när kontrastmedlet är i artärerna
snitt när kontrastmedlet är i artärerna – hjärnaneurysm, förträngning och obstruktion i carotis
PERFUSIONSBILDER: visar tillståndet i kapillärcirkulationen vid tidig diagnostik av
kapillärcirkulationen vid tidig diagnostik av hjärninfarkt – strålbelastning ålb l
–
13
14
Mean Transit
Time
Cerebral Blood
Flow
Cerebral Blood Volume
PERFUSIONS ‐CT
– perfusionen nedsatt till vä medialt men blodvolymen förändrad –
i f k k k k fö hi d
infarkt kan kanske förhindras med trombolytisk
d
b l i k behandling
b h dli
CT‐ANGIOGRAFI – aneurysm
15
MAGNEETTIKUVAUS
MAGNEETTIKUVAUS 16
BILDPROJEKTIONER
+++
+ + +
– utmärkt vävnadskontrast utmärkt vävnadskontrast
– bildprojektioner fritt valbara – trygg – ingen joniserande strålning – inga kända biologiska skador – tillämpningar:
– magnetangiografi MRA
– diffusionsbilder DWI (vävnadsvätskans rörelse)
diff i bild DWI ( ä d ät k
ö l )
– perfusionsbilder PWI
– spektroskopi MRS (metabolism)
Sagittal
Axial
Koronal
17
18
DE VIKTIGASTE SEKVENSERNA
MAGNETBILDER –
www mrisafety com
www.mrisafety.com
Kontraindikationer
– hjärtpacemaker – protes i innerörat protes i innerörat
– vissa operationsclips
– ledningar i patienten Längre tid att ta bilder än vid CT g
Problematiskt att följa med patientens tillstånd under undersökningen undersökningen
Inte alltid tillgänglig Behov av sedation hos barn Behov av sedation
hos barn
T2
T1
FLAIR
19
20
ANGIOGRAFI
sällan diagnostisk metod – ersatts av CT‐ och MR‐angiografi oftare terapeutisk metod oftare
terapeutisk metod
– utvidgning av och stentanläggning i artärförträngningar f
– stängning av aneurysm
g g
y
– tilltäppning av tumörkärl och blodkärlsmissbildningar
– strålbelastning, komplikationer –
förträngande plack i carotis internas bas vid digitalsubtraktionsangiografi (DSA)
(
)
21
CEREBRAL ISCHEMI
CEREBRAL ISCHEMI
22
CEREBRAL ISCHEMI
CEREBRAL ISCHEMI
– akut cerebral ischemi är en nödsituation – ju snabbare behandling desto bättre prognos: ju snabbare behandling desto bättre prognos:
”time lost is brain lost”
– tidsfönstret 4,5 timar id fö
45 i
– CT: blödning vs ischemi trombolysbehandlingens g
y
g
kontraindikationer bedöms efter CT
– MR: vertebrobasilar ischemi
MR
t b b il i h i
23
– färsk ischemi urskiljs inte färsk ischemi urskiljs inte
– infarkt börjar synas tidigast om två timmar, klarare efter 4–6 timmar – basala gangliernas konturer och täthetsskillnaden basala gangliernas konturer och täthetsskillnaden
mellan vit och grå substans suddas ut – svag uppklarning – ödem och tillplattning av sulcus i hjärnan (tidig ödem och tillplattning av sulcus i hjärnan (tidig
masseffekt)
– fynden följer hjärnans blodcirkulationsområden f d följ hjä
bl d i k l ti
åd
24
CEREBRAL ISCHEMI
CEREBRAL ISCHEMI
– ”dense
dense media sign
media sign” = a. cerebri media syns som = a cerebri media syns som
en tät sträng
– jämför med andra sidan!
– infarkt kan börja blöda vid 1
infarkt kan börja blöda vid 1–2
2 dygn dygn
– efter några dagar kan uppklarningen urskiljas bä
bättre och ödemet är maximalt h öd
ä
i l
– stor infarkt kan leda till herniering av hjärnan g
j
80 år, funnen hemma liggande 25
26
5
28
4b
73 år,
hemi dx
27
4a
HERNIERINGAR
– begränsat utrymme inne i skallen
– hjärnvävnaden sväller av trauma eller ischemi hjärnvävnaden sväller av trauma eller ischemi
– intrakraniellt tryck stiger – likvorcirkulationen hindras och blodflödet nedsätts
– herniering under falx, tentoriumherniering 29
30
CT: blod är vitt
TRAUMATISKA vs SPONTANA
TRAUMATISKA vs
SPONTANA BLÖDNINGAR
ödem och vätska hypodensiskt dvs mörkt
ödem och vätska hypodensiskt, dvs. mörkt
– färskt blod är vitt på CT
fä k bl d ä i å C
– äldre blod får samma täthet som likvor
(kronisk SDB)
– trauma
– antikoagulans (Marevan)
– spontana blödningar, bl.a. vid högt blodtryck, i spontana blödningar bl a vid högt blodtryck i
hjärnvävnad och från aneurysm till subaraknoidalrummet
– tumörblödningar • SDH
• SDH, kronisk
SDH k i k • EDH
• Kontusions
hematom
• DAI
31
Subduralt hematom och herniering under falx
• SAB
32
Epiduralt hematom, hjärnherniering
33
34
Traumatiskt ICH
Kroniskt bilateralt subduralt hematom
Kroniskt bilateralt subduralt hematom
35
36
ICKE TRAUMATISKA BLÖDNINGAR
ICKE‐TRAUMATISKA BLÖDNINGAR
plötslig hård huvudvärk i bakhuvudet och nacken –
nackstelhet illamående illamående
– s.k. spontan blödning – ruptur av aneurysm i subaraknoidalrummet ruptur av aneurysm i subaraknoidalrummet
SAB
– hypertensiv ICH i basala ganglieregionen h
i ICH i b l
li
i
– blödning ur blodkärlsmalformation g
37
38
32a
Akut sprängande hård huvudvärk, nackstelhet Subaraknoidal blödning + intracerebral blödning
39
40
32b
HJÄRNVENSTROMBOS
MK: laskimotrombi varjoaineen keskellä MK: virtaus puuttuu
V ö i
Venös sinus vid trombos, MR
id t
b MR
Spontana hypertensiva intracerebrala blödningar 41
Kontroll – sinus fylls med konstrast och 42
flödet fritt, MR
STÖRNING I LIKVORCIRKULATIONEN
STÖRNING I LIKVORCIRKULATIONEN
plötslig hård huvudvärk i bakhuvudet och nacken –
nackstelhet illamående illamående
– när likvorcirkulationen
när likvorcirkulationen hämmas utvidgas hjärnkamrarna hämmas utvidgas hjärnkamrarna
= hydrocephalus
1) OBSTRUKTIV – obstruktion i f. Monroe eller akvedukt 1) OBSTRUKTIV
b t kti i f M
ll
k d kt
2) KOMMUNICERANDE – resorptionen av likvor
blockerad, st. p. SAB eller meningit 3) HYDROCEPHALUS MED NORMALT TRYCK – åldring, fluktuerande hjärntryck 43
Hydrocephalus och ”slit”‐ventriklar efter anläggning av shunt 44
HJÄRNTUMÖRER HJÄRNTUMÖRER
– meningeom ur hjärnhinnor
– gliom ur hjärnans bindväv gliom ur hjärnans bindväv
– hypofystumörer – tumörer i bakre skallgropen hos barn
– metastaser
– MR bättre än CT 45
nativ
46
T2
kontrast
fMRI
Gd
a
Kvinna 35 år får krampanfall vid gårdsarbete. Inga neurologiska p
g
g
g
bortfallssymtom. CT av hjärnan nativt och med kontrast.
47
b
MR: Astrocytom gradus 2 48
32a
nativ
kontrast
Kvinna 59 år, två månader huvudvärk i bakhuvudet, yrsel, ,
,y ,
illamående. PAD: glioblastoma multiforme
49
a
Man 55 år fick hemisymtom till vä, mungipan hänger, talet Man 55 år, fick hemisymtom
till vä mungipan hänger talet
grötigt. Kandidat för trombolys. Gd
Nat T1
T2
50
FLAIR
Multifokalt glioblastom
vs vs
metastaser
Gd
b
Gd
51
52
Man 73 år, COPD. Intermittent hälta, stultande osäker gång, darrning. CT: Är det NPH?
Inga
Inga likvorcirkulationsstör‐
ningar utan tumörmisstanke!
T1 ++
T1
Gadoliniumkontrast T1+Gd
Ependymom
a
53
54
Kontrast, ”dural
Kontrast
dural
svans” –
g
meningeom
Man 55 år, högt blodtryck.
S i
Svimmat, anhörig
t hö i
hittat på golvet.
55
b
Kortikal dysplasi 56
INFLAMMATORISKA SJUKDOMAR OCH MS
Hippocampusskleros – bakterier och virus kan spridas hematogent till j
j
hjärnan och hjärnhinnorna – meningit, encefalit
– autoimmuna sjukdomar –
j
MS, destruktion av ,
myelinet kring axoner
– demyeliniserande sjukdom, demy‐placker
d
li i
d j kd
d
l k
– i kirurgisk vård
57
Kvinna 45 år. På morgonen rotationsyrsel, kraften svag i hö arm, hö öga a verkade röra sig sämre, inga dubbelbilder 59
58
b
60
NORMALT ÅLDRANDE
NORMALT ÅLDRANDE med åldern sker strukturella förändringar i hjärnan d åld
k
k
ll f
d
h
– förändringar i vita substansen > 50 år
ö ä d ga
ta substa se 50 å
– likvorrummen utvidgas > 60 år
– kortikal grå substans förtunnas – järn ackumuleras i basala ganglierna järn ackumuleras i basala ganglierna
40 år
90 år
61
62
ÅLDRANDE OCH DEGENERATION
ÅLDRANDE OCH DEGENERATION 29 år
80 år
• demens: vaskulär eller Alzheimer
• tidig bilddiagnostik viktig då det bakom d b ldd
k k då d b k
minnesstörningar kan finnas annan sjukdom som kan behandlas kirurgiskt (tumör, NPH)
• demensens progression kan bromsas med demensens progression kan bromsas med
mediciner 63
”I den vita substansen ses några lokala signalförstärkningar, fyndet åldersmässig normalvariation”
y
g
50 år
64
vaskulär demens
85 år
65
66
myelit
Bilddiagnostik av ryggmärgskanalen • Magnetbilder Magnetbilder
• Magnetbilder
Magnetbilder • Magnetbilder • Magnetbilder • Magnetbilder •
Magnetbilder 67
68
arachnoideakysta
tumör i ryggmärgen (ependymom)
69
diskprolaps
70
INDIKATIONER FÖR BILDDIAGNOSTIK
INDIKATIONER FÖR BILDDIAGNOSTIK
• Huvudvärk Huvudvärk
• Yrsel • Epilepsi
• Förlamningssymtom
Förlamningssymtom • Desorientering – Viktigt att skilja åt akut anfall och kroniskt tillstånd 71
72
HUVUDVÄRK HUVUDVÄRK
• Akut huvudvärk kan vara tecken på allvarlig sj kdom
sjukdom • Kronisk huvudvärk mycket vanligt symtom Kronisk huvudvärk mycket vanligt symtom
– på vuxna får man lov att ta 10 000 bilder, på barn 1000 innan ett betydande fynd hittas • Migrän, nacktension, hormonala orsaker, Migrän nacktension hormonala orsaker
sinuiter
• Anamnes och status viktiga
Bilddiagnostiken kan lindra tension!
• Bilddiagnostiken kan lindra tension!
– CT, MR
• Tillägssymtom – kräkningar, desorientering, förlamningar k äk i
d
i t i fö l
i
• CT:
– blödning, förhöjt tryck i hjärnan 73
YRSEL • Kronisk yrsel – mycket vanligt symtom i synnerhet hos äldre
k t
li t
t
i
h t h äld
• Akut yrsel – otogen
– neurologisk, kräkningar, illamående, förlamning, hö l
hörselsymtom
t
• CT:
– osensitiv: infarkt i cerebellum eller hjärnstammen – visar blödning eller tumör bra
• MR:
– encefalit, meningit
– fortsatt utredning av tumörer 74
EPILEPSI – KRAMPER
• Känd epilepsi – ingen bilddiagnostik om situationen lugnar sig – CT vid utdragna situationer CT vid utdragna situationer
– MR för varje epilepsipatient minst en gång för att utreda etiologin
utreda etiologin • Första epilepsianfallet i vuxen ålder indikation för bilder bilder
– CT i jourfall – blödning, tumör – annars MR
75
76
NACK‐ ELLER RYGGSMÄRTOR ELLER RYGGSMÄRTOR
AKUT DESORIENTERING
AKUT DESORIENTERING • CT
– normalt fynd, t.ex. st. p. epileptiskt anfall eller psykisk orsak orsak
– blödning, tumör eller infarkt – MR om inte klarhet 77
• Utan bortfallssymtom ingen bilddiagnostik • Med neurologiskt bortfallssymtom eller svår, ihärdig smärta, MR
– diskprolaps
– trauma och märgkompression trauma och märgkompression
– metastaser i kotor och märgkompression – infektioner
i f kti
– blödning – tumörer 78
OM INDIKATIONER FÖR BILDDIAGNOSTIK NATIVBILDER:
• Social‐ och hälsovårdsministeriet:
Enhetliga grunder för icke
grunder för icke‐brådskande
brådskande vård
vård”
”Enhetliga
– innehåller rekommendationer även för användning av bilddiagnostiska metoder, tiden ä d i
bilddi
ik
d
id
det tar att komma till undersökning och dels remissindikationer • Barn (spec.sjukv.)
– hållningsfel
– kotanomalier
• Vuxna V
– trauma
– känd malignitet
79
TACK! 81
80