AKUTA KORONARA
SYNDROMET
Akut koronart syndrom AKS
Definition
Den kliniska bild som betingas av en
plötslig förändring i det koronara
blodflödet pga blodproppsbildning i
anslutning till en ateromatös förändring i
ett kranskärl.
Innefattar myokardskada, dvs hjärtinfarkt
samt instabil angina pectoris och plötslig
död pga arytmi utlöst av syrebristen i
hjärtmuskeln.
Kolesterolets roll i patofysiologin
Ateroskleros
– Höga LDL värden
ökar risken för
endotelskada
Human koronarartär med ett stort,
lipidrikt plack
– Endotelskada
bidrar till att plack
bildas
– Plackruptur
initierar
trombosbildning
Anpassad från Ross R. In Hurst’s The Heart, Arteries and Veins. 9th ed. New York: McGraw-Hill,
1998:1139-1159; Davies MJ. In Hurst’s The Heart, Arteries and Veins. 9th ed. New York: McGrawHill, 1998:1161-1173.
Tidslinje ateroskleros
Skumcell
Fett
strimma
Intermediär
lesion
Aterom
Fibröst
plack
Komplicerad
lesion/ruptur
Endoteldysfunktion
Första årtiondet
Tredje årtiondet
Tillväxt huvudsakligen genom ökad lipidansamling
Anpassad från Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.
Fjärde årtiondet
Glatt muskulatur
och kollagen
Trombos,
hematom
EKG-definitioner
STEMI: Minst 2 mm ST-höjning i minst 2
närliggande bröstavledningar eller minst 1 mm i
2 extremitets- avledningar. Till denna grupp
räknas även nytillkommet vänstergrenblock och
isolerade ST-sänkningar i V1-3 vilka kan
återspegla ren posterior ST-höjning
NSTEMI / instabil angina: ST-sänkning minst
1 mm och/eller diskordant T-vågsinversion.
Episoder av signifikant ST-sänkning/höjning med
eller utan symtom vid ischemimonitorering. EKGförändringarna är ej diagnostiska som enskilt
fynd. EKG-fynd ej obligat.
Klassificering enligt FCPgrupper (Follow-up Chest
Pain)
FCP-grupp 1 Uppenbar hjärtinfarkt (absolut HIVA-indikation)
Typiska symtom och ST-höjning med eller utan Q-vågor
FCP-grupp 2 Stark misstanke om hjärtinfarkt (HIVA/avd 32)
Typiska symtom men ej Ekg signifikant
Atypiska symtom, Ekg visar sannolikt hjärtinfarkt
Plötslig debut av svår hjärtsvikt även utan signifikant Ekg-bild
Instabil angina oavsett Ekg-fynd
FCP-grupp 3 Vag misstanke om hjärtinfarkt
Svårvärderade symtom och inga tecken på akut ischemi Ekg-mässigt
FCP-grupp 4 Ingen misstanke om akut hjärtinfarkt eller
instabil angina
Ingen misstanke om ischemisk hjärtsjukdom
Stabil angina pectoris
Riskfaktorer för kardiovaskulär
sjukdom
Rökning
Diabetes
Lipider
Hypertoni
Hereditet
Ålder
………..
SCORE Sverige
Behandlingsrekommendationer
från Läkemedelsverket1
Önskvärd nivå:
• LDL <3,0 mmol/l
• TC <5,0 mmol/l
vid mycket hög risk
<2,5 mmol/l
<4,5 mmol/l
Indikatorer för ökad risk:
• Triglycerider >1,7 mmol/l
• HDL
<1,0 mmol/l för män
<1,3 mmol/l för kvinnor
1, Information från Läkemedelsverket 1:2005 – www.mpa.se
Det ”dysglykemiska” isberget
Befolkningens metabola situation
Dysglykemi
Progressiv riskfaktor för hjärtkärlsjukdom
Diabetes
Nedsatt glukostolerans
Högt glukosvärde
Normalt?
GAMI
Prognos relaterat till glukosstatus
OGTT
vid utskrivning (n= 168)
DM
33%
NGT
33%
Onormal 67%
Glukostolerans
1.0
Sanolikhet för händelsefri överlevnad
IGT
34%
Tid till betydelsefull hjärt-kärlhändelse
0.9
Normal
0.8
Onormal
0.7
0.0
p = 0.002
0
10
20
30
40
50
Uppföljnadstid (månader)
(Bartnik et al Eur Heart J 2004; 25:1990)
Svenska Riks-Hia registret
Given behandling (justerad)
OR
Asa
0.88
0.97
z
Statin
0.88
z
ACE-hämmare
1.45
z
Revask <14d
0.5
Diabetes mellitus
0.97
z
Betablockad
0.83
z z
Heparin/Lwmh
z
Reperfusion
1
Mindre
1.5
2
0.86
Mer
(Norhammar et al Europ Heart J 2003; 24:838-48)
The FRISC 2 trial
Early revascularisation in ACS
One year event rate (crude)
Invasive
MI or Death
Event rate (%)
30
OR = 0.63
p = 0.066
15
Event rate (%)
30
25
25
20
Death
Non-invasive
20
OR = 0.72
p = 0.018
15
10
10
5
5
0
0
No diabetes
OR = 0.69
p = NS
Diabetes
OR = 0.52
p = 0.027
No diabetes
Diabetes
(Norhammar et al J Am Coll Card 2004; 43; 585-591)
Vad är diabetes?
Enligt ADA 1998 och WHO 1999
Tillstånd
Diabetes
Plasma glukos (mmol/l)
Fastande
>7.0
Belastad 2 tim
>11.1
Nedsatt glukos tolerans (IGT)
<7.0
7.8 - 11.0
Förhöjt fasteblodsocker (IFG)
5.6 - 6.9
Normal genomsnitt
(75e percentilen
NA
5.1
5.8
5.4
6.8)
Glukos som riskfaktor
Metaanalys av 20 studier
Risken att avlida i hjärt-kärlsjukdom
Relativ risk
Relativ risk
3
3
2.5
2.5
2
2
1.5
1.5
1
4
5
6
7
8
9
Fasteglukos (mmol/L)
1
4
6
8
10
12
2 timmars glukos (mmol/L)
Fasteglukos 6.1 mmol/L
RR = 1.33 (1.06-1.67)
Postprandiellt glukos 7.8 mmol/L
RR = 1.58 (1.19-2.10)
(Coutino et al. Diabetes Care 1999, 22: 659)
Improved Myocardial Metabolism in
Diabetes and MI
DIGAMI - long term mortality
Death rate
0.7
0.6
Control
Mean follow-up 3.4 years (1.6-5.6)
0.5
Infusion
0.4
0.3
RR = 0.72 [0.92-0.55] p = 0.011
Absolute reduction 11%
0.2
0.1
0
0
1
2
Years
3
4
5
(Malmberg for DIGAMI study group Brit Med J 1997, 314:1512)
Behandlingsmål enligt europeiska riktlinjer
Joint Prevention Group Guidelines 2003
www.euroheartj.org
Blodtryck
<130 / 80
Plasmaglukos mmol/L
≤6.0
HbA1c % (DCCT standard)
≤6.1
Kolesterol mmol/L
<4.5
LDL-kolesterol
<2.5
(HDL-kolesterol
>1.0)
(Triglycerider mmol/L
Livsstilsmodifiering
<1.7)
Strukturerad
Multifaktoriell intervention vid typ 2 diabetes
Steno 2 studien
Patienter
Typ 2 diabetes + mikroalbuminuri
n = 160; medelålder = 55 years
startifiering för albumin i urinen
Standardbehandling
n = 80
Intensiv behandling
n = 80
Uppföljningstid 6.6 – 8.8 år (snitt 7.8)
(Gaede et al New Engl Med 2003; 348:383)
Multifaktoriell intervention vid typ 2 diabetes
Steno 2 resultaten
Slutstadieutveckling Hjärt-kärldöd, infarkt, stroke, amputation, CABG, PCI
%
Konventionell terapi
Intensiv terapi
P=0.007
Uppföljning tid (månader)
(Gaede et al New Engl Med 2003; 348:383)
Koronarangiografi,
inneliggande
Hög risk för tidigt återinsjuknande –
STsegment sänkning på EKG, förhöjning av
myokardskademarkör (troponin eller CKMB). Ålder > 70,
manligt kön, diabetes mellitus, tidigare hjärtinfarkt
stärker indikationen.
Refraktär ischemi – upprepade episoder av angina
och/eller ischemi i vila eller vid lätt ansträngning trots
adekvat medicinsk behandling.
Kvarstående hemodynamisk instabilitet eller hjärtsvikt.
Recidiverande kammararytmier.
Trombolysbehandlad STEMI?
Svåra symtom
Misstänkt,
stabil
angina
B9
Arbets-EKG
B12
Kranskärlsröntgen
och
ultraljud hjärta
B12
Läkemedel
Uttalad ischemi
Lindriga symtom
Lindrig ischemi
B17
B18
Utredning och behandling av stabil kärlkramp
Läkemedel
Huvudstamsstenos
3-kärlssjukdom
och/eller
dålig vänsterkammare
B28, B31
ACB
B27
Kranskärlsröntgen
Ultraljud hjärta
1,2-kärlssjukdom
och
Normal vänsterkammare
B20
PCI
Diabetes
B33
Särskilda kriterier
Utredning av stabil kärlkramp med utgångspunkt kranskärlsröntgen
