Appendix 2
Syrahämmande behandling av barn – riktlinjer för preparatval samt dosering
Bakgrund
Syrahämmande läkemedel är antingen H2-blockerare ( ranitidin) eller protonpumpshämmare
( lansoprazol, omeprazol eller esomeprazol). I kliniskt bruk och rekommenderat av
barngastroenterologer i Sverige och internationellt används dock samtliga av ovan nämnda
syrahämmare. I Sverige finns endast barnindikation för omeprazol (från 2 års ålder) och
esomprazol (från 1 års ålder och minst 10 kg vikt). Längtidsanvändning (>1 år) bör skötas av
läkare väl förtrogen med dessa preparat eller efter konsultation. Behandling med syrahämmande
medel måste utvärderas kliniskt eller med hjälp av pH-mätning i ventrikeln.
När behandling med syrahämmare avslutas kan en övergående ökad syrasekretion uppkomma.
Beredningsformer
Syrahämmande läkemedel finns i åtta på den svenska marknaden (2008) i åtta olika
beredningsformer:
1. Injektionslösning som ska ges intravenöst. Den kan också ges i jejunumsond då miljön
där är neutral. Observera dock att jejunumslangar kan hamna för högt upp, så det är
viktigt att kontrollera pH då den aktiva substansen i injektionslösningen bryts ner i sur
miljö och då blir overksam.
Färdigberedd lösning för injektion är hållbar 4 timmar. Lösning för infusion är olika
hållbar beroende på lösningsmedel, se FASS för närmare uppgifter. Losec
injektionssubstans som bereds med 8 ml renat vatten för att ges i jejunumsond är hållbar 8
dagar i kylskåp (max 8 grader C).
2. Kapsel innehållande granulae av storlek 1-2,5 mm i diameter. Storleken på granulae
varierar mellan olika företag, men också inom samma produkt. Denna beredningsform
finns endast i styrkorna 20 respektive 40 mg. Kapselinnehållet bör inte lösas upp eftersom
det är lättflyktigt och kan ge upphov till allergier i luftvägar och på hud.
3. MUPS-formula, det vill säga en tablett bestående av mindre granulae, storlek 0,6 mm, av
verksam substans där varje litet korn är dragerat med ett syrastabilt hölje. Denna går att
dela i två delar och uppslammad i lite vatten ger den en lättflytande lösning. Vid
suspendering löses bindemedlet i tabletten upp medan granulae är intakta. Suspensionen
är stabil i 30 minuter men måste ges snabbt eftersom den annars blir geléaktig. Den kan
efter noggrann instruktion ges i gastrostomiknapp men inte i längre slangar.
4. Enterogranulat till oral suspension av esomeprazol (Nexium). Detta ska blandas i minst
15 ml vatten och antingen drickas, sprutas i gastrostomiknapp eller ges i sonder större än
Fr 6. Enterogranulatet innehåller samma granulae som esomeprazoltabletten men saknar
bindemedel. Detta gör att den inte blir geléaktig vid upplösning i vatten och därför lättare
kan ges i sonder. Enterogranulatet har i en studie visat sig gå att använda i sond Fr 6, men
rekommenderas inte eftersom små granulae blir kvar och kan blockera sonder när de
också används för matning.
5. Munsönderfallande tablett av lansoprazol (Lanzo). Den kan delas med särskild
tablettdelare och lösas i lite vatten för att ges i sonder Fr 5 och större.
6. Oral lösning/mixtur av ranitidin (Zantac). Den kan ges i munnen eller i alla sonder ner i
ventrikeln.
7. Brustablett med ranitidin. Finns endast som 150 mg brustablett. Rekommenderas högst att
delas i två delar och begränsar på detta sätt användningen.
8. Vanlig tablett av ranitidin.
Val av preparat
Val av läkemedel beror på om den existerande doseringen passar till barnets vikt och på
möjligheten för barnet att ta preparatet.
Om det ska tas via munnen?
Om barnet har åldern inne för att svälja kapslar och doseringen passar kan dessa användas i
första hand. I annat fall är det lämpligare att välja MUPS-form, munsönderfallande tablett
eller oral lösning.
I sond, gastrostomi-sond, gastrostomiknapp eller jejunumsond
För barn och ungdomar som har sond, gastrostomisond, gastrostomiknapp eller jejunumsond,
finns ett begränsat urval av magsyrahämmande läkemedel. I de allra smalaste nasogastriska
sonderna (Fr 4-5) kan endast flytande ranitidin ges. I sondstorlek Fr 6 kan också orallöslig
lansoprazol (upplöst i vatten) ges. I sonder av storleken Fr 7-9 kan dessutom enterogranulat
till oral suspension av esomeprazol ges. I gastrostomiknapp kan man också ge uppslammad
MUPS-form av omeprazol och esomeprazol. De senare måste ges snabbt efter det att tabletten
slammats upp. Dessutom är det noga att man sköljer efteråt. Noggrann praktisk instruktion
krävs.
Injektionslösning av protonpumpshämmare kan också ges i neutral miljö i jejunum. Antingen
kan det vara i en gastrojejunal sond, nasojejunal sond eller i en operativt inlagd jejunostomi. I
samtliga fallen är det viktigt att man ger läkemedlet i en neutral miljö. Detta kan kontrolleras
genom att försiktigt dra ut vätska med en spruta vid ett flertal tillfällen under dygnet, efter att
man gjort uppehåll med matningen en halvtimme och mäta att pH är över 4 med
lackmuspapper eller pH-stickor. Om patienten har en samtidig gastrostomi, eller en
dubbelpipig sond via gastrostomin, kan man också mäta pH i ventrikeln med lackmuspapper
eller pH-stickor för att kontrollera effekten av medicineringen. Observera dock att
jejunumsonder kan hamna så högt upp att de inte är i basisk miljö.
Intravenöst
Injektionslösning med protonpumpshämmare ska användas vid parenteral tillförsel av
vätskor, på intensivvård eller vid vissa andra specialtillfällen.
Användning av bikarbonat?
Eftersom det har varit så svårt att få ner pellets i sonder har en rad experiment gjorts med att
använda bikarbonat tillsammans med injektionsvätskan. Säkerheten kring detta är ännu inte
klarlagd och metoden kan därför inte rekommenderas.
Vilken dos?
Ranitidin: Till nyfödda: 2-4 mg/kg/dygn uppdelat på fyra tillfällen. Till barn över1 år: 5-10
mg/kg/dygn uppdelat på två tillfällen.
Omeprazol och esomeprazol: Starta med 1 mg/kg/dag (en dos på morgonen). Öka vid behov
till max 3 mg/kg/dygn. Vid högre doser än 2,5 mg/kg kan man testa att dela upp dosen och ge
vid två tillfällen. Maximal dygnsdos 80 mg.
Lansoprazol: Starta med 1,5 mg/kg/dag. Öka vid behov till max 3 mg/kg/dygn. Vid högre
doser än 2,5 mg/kg kan man testa att dela upp dosen och ge vid två tillfällen. Maximal
dygnsdos 80 mg.
Losec MUPS / Omeprazol /Lanzo och Nexium ska intas strax innan måltid efter några
timmars fasta.
Ett problem vid barndosering är att läkemedelsformen inte tillåter optimal dosering. Delning av
tabletter i mer än två delar medför påtaglig osäkerhet.
Förskrivning
Observera att från och med 2006-05-01 ingår inte längre Zantac oral lösning och Losec
MUPS i läkemedelsförmånen. Däremot ska barn under 18 år kunna få dessa läkemedel till
rabatterat pris. Beslutet gäller som en rekommendation från Sveriges kommuner och landsting.
Välj endast dessa preparat när patienten inte kan använda de generiska produkterna (t.ex när man
behöver en mer flexibel dosering eller möjlighet att suspendera tabletten i vatten för en drickbar
lösning). Dessa kan förskrivas till barn och ungdomar med rabatt av läkare på barnklinik med
angivande av kundnummer 9060242. Byte av preparat!: Då Losec MUPS , förskrivs på recept
och ni inte vill att det ska bytas ut mot generiska omeprazolkapslar
MÅSTE förskrivande läkare signera i rutan ”får-ej-bytas”.
Val av preparat - en sammanfattning och vägledning
X = rekommenderad användning
(x)= går att använda men som 2.a handspreparat
Vad ?
Hur ?
Ranitidin
Zantac® oral
lösning
(40mg/ml)
Ranitidin
Inside brus ®
brustablett
150mg/tablett
Ranitidin
Ranitidin®
Tablett (150mg,
300mg)
Lansoprazol
Lanzo®
munlöslig tablett
(15 mg)
Esomeprazol
Nexium
Enterogranulat
till oral
suspension®
(10mg/påse). Kan
ej delas
Esomeprazol
Nexium® tablett
(20mg) eller
Omeprazol
Losec MUPS®
(10mg, 20mg)
(kan även lösas i
vatten)
Omeprazol
kapsel
(20 mg, 40 mg)
Esomeprazol
Nexium®
injektionslösning
Pantoprazol
Pantoloc®
Injektionslösning
Oralt litet Oralt större
barn som barn,
inte kan
tonåring
svälja
kapsel
eller
tablett
Nasogastrisk
sond från Fr
4
Nasogastrisk
sond från Fr
6
Nasogastrisk
sond från Fr
7
Gastrostomi
knapp
Jejunostomi
Intravenöst
x
-
x
x
x
x
-
-
-
x
-
-
(x)
(x)
-
-
-
x
-
-
-
-
-
-
x
(x)
-
x
x
x
-
-
x
-
-
-
x
x
-
-
x
(x)
-
-
-
x
-
-
-
x
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
x
x
Lena Grahnquist
Sektionen för Barngastroenterologi och Nutrition
Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Åsa Andersson
Karolinska Apoteket
Karolinska Universitetssjukhuset
