Malaria och Babesia
-likheter och skillnader
Maria Lundberg
Infektionskliniken
Akademiska sjukhuset
Uppsala
4 mars 2016
Malaria
• Blodprotozo - sprids med Anopheles-myggor, via
blodtransfusion, nålar, flygplatsmalaria.
• Människan (apor) enda värden för de
humanpatogena typerna
• En av de allra viktigaste infektionerna globalt sett!
• Mal aria (italienska) = dålig luft i de pontinska
träsken
Malaria
• Första beskrivningen av Kejsare Huang Ti i
Kina, 2700 f Kr
• Hippokrates (460-370 f Kr) den förste
malariologen
• Linné skrev avhandlingar om ”Fråssan”
Febrium Intermittentium Causa, 1735,
Febris Uppsaliensis, 1757 och
De Varia Febrium Intermittentium
Curatione, 1771
Malaria – diagnostik historik
• 1880 Laveran upptäcker malaria parasiten
• 1891 Romanowsky färgning av blodutstryk
• 1898 G. Batista Grassi: Anophelesmyggan överför
plasmodier till människa
• 1903 Ross uppfinner “tjock droppe”
• 1950 bättre mikroskop
• 1960 malaria serologi
• 1990 PCR
• antigentest (ex Binax, Malaquick, CareStart
Malaria Combo test)
• “World wide clinical use” Giemsa färgat
blodutstryk o tjock droppe
Malaria-relaterade Nobelpris:
sir Ronald Ross (1902),
Charles Louis Alphonse Laveran (1907),
Julius Wagner-Jauregg (1927) och
Paul Hermann Muller (1948).
Youyou Tu (2015)
-för upptäckten av läkemedlet Artemisinin
Sprids med Anophelesmyggan
•
•
•
•
•
Cykel i myggan varar ca 8-35 dagar
Temperaturberoende, mellan 16-33º
Oftast ej över 2000 m över havet
Gynnas av hög luftfuktighet
Biter ffa kvällstid och nattetid
honmygga
Malaria
• 3,2 miljarder människor bor i riskområde (97
länder, varav 45 i Afrika)
• 200 miljoner fall / år
• <0,5 miljon döda / år, de flesta barn under 5 år
• WHO: 438 000 dödsfall 2015 (236 000–635 000)
• 90 % i tropiska delar av Afrika
– Sydostasien, Sydasien, tropiska delar av Sydamerika
• Plasmodium vivax i Sverige 1933
• ca 100 fall / år i Sverige
Antal anmälda malariafall i Sverige
400
350
300
250
200
150
100
50
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Malaria
Malaria -5 humanpatogena arter:
– Plasmodium falciparum
• vanligast, allvarlig, dödlig
• slängande feber varje dag
• dramatisk försämring efter några dagars sjukdom
– Plasmodium vivax , ovale
• feber var annan dag
– Plasmodium malariae
• feber var tredje dag
– Plasmodium knowlesi
• “Ny” (apmalaria, ffa Malaysia)
• kan vara aggressiv som falciparum,
• OBS! negativ på snabbtest
Inkubationstider
•
•
•
•
•
Pl. Falciparum
Pl. Vivax
Pl. Ovale
Pl. Malariae
Pl. Knowlesi
7 d - 3 mån
10 d - 12 mån eller längre
10 d - 12 mån eller längre
15 d – 3 månader - längre
9-14 d
Klinisk bild
• Feber, frossa, svettningar
• Huvudvärk, muskelvärk
• Allmänpåverkan, sjukdomskänsla
• Hosta
• Illamående, kräkningar, diarré
• Obs! Ibland smygande debut pga profylax
el viss immunitet
• P. Vivax
• P. Ovale
• P. Malariae
• P. Falciparum
Klinisk bild
• Laboratoriefynd vid icke allvarlig malaria:
–
–
–
–
–
anemi
leukopeni/ normalt LPK
trombocytopeni
CRP normalt/ förhöjt/ kraftigt förhöjt
leverpåverkan
Malaria ger anemi
• Hämolys
• Mjältförstoring –sekundär hypersplenism
• Tillfällig benmärgsdepression (toxin)
Barn med svår malaria
• Snabb progress till svår sjukdom om pl.
falciparum,1-2 d
• Hypoglykemi
• Svår anemi
• Andningspåverkan pga acidos
• Cerebral malaria
– medvetslöshet
– kramper
– neurologiska sequele, < 10% får kognitiva skador
Allvarlig malaria (WHO)
• Cerebral malaria – patienten ej väckbar (duration
mer än 30 min) eller multipla kramper
• Alla patienter med nedsatt medvetandegrad bör
dock behandlas som allvarlig malaria!
• Andningspåverkan, lungödem /ARDS
• Cirkulationssvikt, systoliskt blodtryck < 80 mmHg
hos vuxna
• Blödningar, ikterus, makroskopisk hemoglobinuri
• Laboratoriefynd: Allvarlig anemi (Hb <50 g/l),
hypoglykemi (< 2,2 mmol/L), acidos, förhöjt laktat,
njurpåverkan
• Hyperparasitemi >4 % parasiterade erytrocyter
Kliniskt och parasitologiskt svar vid pl. falciparum
• Parasiträkning efter 48 timmar, följ om möjligt till
parasitfri. (dagligen vid svår malaria)
• Parasitemi efter 48 timmar om
– > 25% av ursprunglig parasitemi så föreligger
höggradig resistens - Byt behandling!
– 1-24 % av ursprungliga, kan vara låggradig resistens,
fortsätt följa parasitemin.
• Febern brukar försvinna med parasitemin.
Om forsatt feber, men neg. parasitprov – misstänk
bakteriell infektion.
• Misstänk alltid malaria om patienten varit i
malariaendemiskt område!
• Allvarlig malaria / dödsfall pga malaria
beror alltid på fördröjd behandling.
(patientdelay / doktorsdelay )
• Upprepad provtagning om misstanken
kvarstår
Diagnostik
• Mikroskopisk undersökning
– Tjock droppe
• Ej fixerad
• Vattenbaserad färg, erytrocyterna hämolyseras
– Blod utstryk
• Fixeras i metanol
• Giemsa och fosfatbuffert med pH 7,2
• Snabbtest -antigenpåvisning
• Serologi, PCR (ej akutprov)
Malaria diagnostik
jämförelse mikroskopi/snabbtest
Mikroskopi
Snabbtest
Sensitivitet
5-10 parasiter/µl
40-100 parasiter/µl
Specificitet
JA (varierar)
pl falcip 98%
Parasitemi
% infekterade erytrocyter
ej kvantitativt
Tid
ca en timme
snabbare
Utrustning
elektricitet, mikroskop, färg
test kit
Kostnad
låg
mycket högre
Övrigt
diagnostisera andra blodparasiter
ej följa behandlingseffekt
Malaria diagnostik
jämförelse mikroskopi/PCR
Mikroskopi
PCR
Sensitivitet
5-10 parasiter/µl
1-10 parasiter/µl
Specificitet
JA (varierar)
mycket hög
Parasitemi
% infekterade erytrocyter
ej kvantitativ
Tid
ca en timme
mycket längre
Kostnad
låg
mycket högre
Övrigt
diagnostisera andra blodparasiter
ej följa behandlingseffekt
Plasmodium falciparum
Plasmodium falciparum
trophozoiter
gametocyt
schizont
Plasmodium Vivax
trophozoiter
gametocyter
schizonter
Malaria - terapi
• Pl. falciparum
–
–
–
–
–
–
Artesunat i.v.
Kinin i.v
Klorokinfosfat
Lariam (meflokin)
Malarone (atovakvon / proguanil)
Riamet (artemeter /lumefantrin)
• Pl. vivax och Ovale
– Klorokinfosfat
– Primakin (efterbeh för hypnozoiter)
Malaria - profylax
• Skydd mot myggbett
– Myggmedel
– Täckande kläder
– Impregnerade myggnät
• Mediciner varierar för resmålen
– Klorokin – resistensutveckling är ett
stort problem!
– Lariam
– Malarone
– Doxyferm
– /www.folkhalsomyndigheten.se
Babesia (piroplasmos)
•
•
•
•
Beskrevs 1888 ge sjukdom hos djur (Babes, USA)
Visades vara fästingburen1893
Första humanfallet i Jugoslavien 1957
Sverige:
–
–
–
–
1989 Uppsala
2005 Halland
2011 Göteborg
2015 Skåne
• Ca 1000 fall totalt, framförallt i USA, de flesta
(80%) splenektomerade och immunsuprimerade
Babesia
• Inkubationstid 1-6 veckor
• De flesta humana fall orsakas av B. microti
(parasit hos gnagare) USA eller
B. divergens (parasit hos boskap) Europa.
• Parasiten sprids med fästingar (Ixodes
ricinus)
Klinisk bild:
(varierande svårighetsgrad)
– Feber, frossa, huvudvärk, muskelvärk, trötthet
– Hemolytisk anemi
– Hemoglobinuri
– Akut njursvikt
Babesia
• Mikroskopi
– Små, runda, ovala eller päronformade ringformer (1–5
µm) intracellulärt i röda blodkroppar.
– Cytoplasman färgas blå och kan innehålla vakuoler;
medan kromatinet färgas rött.
– Flera ringar kan finnas i en enda röd blodkropp.
Intracellulära parasit-tetrader (malteserkors) är
karakteristiska men förekommer sällan.
Extracellulära parasiter kan påträffas.
• Serologi
– Påvisning av Babesia-antikroppar (indirekt immunfluorescens)
• PCR
Plasmodium falciparum
Babesia divergens
Tack för uppmärksamheten !
