Vätskebalans. Hormoner.
Öl Anna Tölli
2017-03-15
Vätskebalans- fysiologi
–
–
–
–
–
Vätskeintag regleras av törsten (hög s-osmolalitet)
Cirka 60% av kroppsmassan är vatten
Genom filtration i glomeruli bildas ca 180 l primärurin
99% av vattnet återresorberas i det distala nefronet
Under passagen från proximala till distala tubuli rensas primärurinen för
glukos, små peptider, salter
– Renin-angiotensin-aldosteronsystemet , atrienatriuretiska peptid, lokala
prostaglandiner, autonoma nervsystemet styr i ett komplicerat samspel
resorptionen av elektrolyter
– ADH har huvudrollen för resorption av vatten
Refrenes
– P-Natruin 137-145 mmol/l
– tU-Natrium 40-200 mmol/d
– S-osmolalitet 280 - 300 mosmol/kg
– U-osmolalitet >750 mosmol/kg efter 10 timmars vätskekarens
– U-Osmolalitet (24h samling utan vätskerestriktion) 160-990 mosmol/kg
Anna Tölli
2
2017-03-15
Anna Tölli
3
2017-03-15
Hyponatremi
– Definition
– Mild: 126-135 mmol/L
– Måttlig-svår: <125 mmol/L
– Svår: <115 mmol/L
– Hyponatremi indelas (låg S‐osmolalitet)
– Hypovolem hyponatremi
– Euvolem hyponatremi
– Hypervolem hyponatremi
– Vid pseudohyponatremi är S-osmolalitet normal trots att lågt P-Na föreligger
Anna Tölli
4
2017-03-15
Hyponatremi forts.
Hypervolem
hyponatremi
Euvolem
hyponatremi
Hypovolem
hyponatremi
Kombinerat överskott
av vatten och natrium
(mer vatten)
Ökad vattenvolym utan
signifikant natriumbrist
Kombinerad natrium- och
vattenbrist
Total body water ↑↑
Na ↑
Extracellulär volym ↑
Ödem +
Total body water ↑
Na →
Extracellulär volym ―
Ödem ―
Total body water ↓
Na ↓↓
Extracellulär volym ↓
Ödem ―
Vätskeretension
Ingen dehydrering eller
ödem
Dehydrering
Minskad urinproduktion
Lågt blodtryck
Anna Tölli
5
2017-03-15
Hyponatremi forts.
Hydrerinsgrad
U‐Na
(mmol/L)
U‐Osm
(mosm/
kg)
Diagnos
Hypervolem
< 30
> 100
Hjärtsvikt, leversvikt, nefrotiskt syndrom
> 30
> 100
Njursvikt
Euvolem
> 30-40
> 100
SIADH, sekundär binjurebarksvikt,
Desmopressinöverdosering, grav
hypothyreos
Hypovolem
< 30
> 100
Extra‐renala Na‐
förluster, t ex. kräkningar, diarréer,
brännskada, svettningar
> 30
> 100
Renala Na‐förluster t ex. diuretika,
Addisons sjukdom, saltförlorande
nefropati, ketonuri, osmotisk diures, CSW
Hypervolem hyponatremi med U-osm < 100 antyder att det rör sig om
malnutrition eller primär polidipsi som orsak
Anna Tölli
6
2017-03-15
Hyponatremi symptom
Akut hyponatremi
– Snabbt påkommen förvirring
– Kramper
– Koma
Kronisk hyponatremi
– Successivt påkommen trötthet
– Ostadighet, fallrisk
– Konfusion
– Illamående. kräkningar
– I uttalade fall tgillkomst av:
rörelsesrubbning, dysfasi,
kramper och koma
– Mortalitet vid akut
hyponatriemi ≈20%
Anna Tölli
– Mortalitet vid kronisk
hyponatriemi < 5%
7
2017-03-15
Behandling
Akut hyponatremi
– snabb natrium korrektion för att
undvika hjärnödem och inklämning
– P-Natrium korrigeras med 3procentig NaCl-lösning:
500 ml NaCl 9mg/ml,
Addex-Na 160 mmol=30 mg/ml
– Öka P-Natrium med 1-2 mmol/L/
timme till 120-125 mmol/L därefter
0,5 mmol/L/timme
Anna Tölli
Kronisk hyponatremi
– långsamt natrium korrektion
– 3-procentig hyperton NaCl-lösning i.v.,
ökningstakt av P-Na: <0,5 mmol/L/h
max Na-ökning 10 mmol/L/24 h
maximalt 18 mmol/l/48 h
och/elller en ökning till 120-125
mmol/l)
– Vid ödem, hjärtsvikt ges Furosemid och
vätskerestriktion
– Vid dehydrering infusion NaCl
– Vid SIADH med lindriga symptom:
vätskerestriktion 800-1000 ml
– Vid SIADH med P-Na>120 mmol/l, där
vätskerestriktion inte kan genomföras tabl
Tolvaptan
8
2017-03-15
Osmotisk demyelisering syndrom
(central pontin myelinolys)
–
–
–
–
–
–
–
Ses vid för snabb Na korrektion
Latenstid på några dagar
Kognitiva och psykiska störningar
Medvetande rubbningar
Dysartri, dysfagi, kranienervdysfunktion
Ataxi, para-tetraplegi
Kramper
Anna Tölli
9
2017-03-15
Risk av osmotisk demyelisering syndrom
Anna Tölli
10
2017-03-15
Endokrina systemet
Hypotalamus reglerar det endokrina
systemet:
– Direkt
– genom att utsöndra
neuroendokrina produkter
(oxytocin, vasopressin) i den
allmänna cirkulationen från den
bakre hypofysen
– Indirekt
– genom att utsöndra släppa och
hämmande hormoner i lokala
portala cirkulationen, som
påverkar främre hypofysceller att
reglera hypofysen trofisk hormon
Anna Tölli
11
2017-03-15
Hypothalamus
– Stimulerande
– Corticotropin releasing hormone
(CRH)
– Thyrotropin releasing hormone
(TRH)
– Growth hormone releasing
hormone (GHRH)
– Gonadotropin releasing hormone
(GnRH)
– Hämmande
– Somatostatin / Somatotropin
Release-Inhibiting Factor (SRIF)
– Dopamine /Prolactin-Inhibiting
Hormone (PIH)
Anna Tölli
12
2017-03-15
Hypofys
Framloben (adenohypofys)
– Adrenokortikotropt hormon
(ACTH)
– Tyreoideastimulerande hormon
(TSH)
– Growth hormone (GH)
– Follikelstimulerande hormon
(FSH)
– Luteiniserande hormon (LH)
– Prolaktin (PRL)
Bakloben (neurohypofys)
– Antidiuretiskt hormon (ADH)
– Oxytocin
Anna Tölli
13
2017-03-15
Hypofyssvikt vid TBI - patofysiologi
– Primär skada kan skada hypofysen,
infundibulum eller hypothalamus
(Dusick JR et al 2012)
– Sekundära insulter kan leda till en
ischemisk skada på hypofysen
(Dusick JR et al 2012, Salehi F et al
2007)
– Den övergående stress vid critical
illness (Van den Berghe G et al 2003)
– Övergående effect av mediciner
(Cohan P et al 2005)
– Autoimmunitet
(Tanriverdi F et al 2008)
– Neuroinflammation
(Tanriverdi F et al 2008)
Anna Tölli
14
2017-03-15
Hypofyssvikt vid SAH - patofysiologi
– Blödningar i hypofysen
(Rap Z et al 1971)
– Ischemisk nekros, blödningar i
hypothalamus
(Crompton MR et al 1963)
– Ischemiska lesioner i hypothalamohypofys systemet på grund av
vasospasm
(Jovanovic V et al 2010)
– Blödningen utlöser en proinflammatoriska kaskaden
(Sercombe R et al 2002)
Anna Tölli
15
2017-03-15
Hypofysinsufficiens i akuta och kroniska fasen
efter TBI och SAH
TBI
SAH
Akut fas
Förekomst
2 to 90%
Kortikotropin
Kronisk fas
Förekomst
10 to 70%
Tillväxthormon
Akut fas
Förekomst
37 to 67%
Gonadotropin
Kronisk fas
Förekomst
0 to 41%
Tillväxthormon
Gonadotropin
Gonadotropin
Tillväxthormon
Kortikotropin
Tillväxthormon
Kortikotropin
Thyrotropin
Gonadotropin
Anna Tölli
16
2017-03-15
Skillnad i förekomster av hypopituitarism
Faktorer som spelar en roll i skillnaderna mellan resultaten i
studierna:
– tidsintervall mellan skadan och utredning
– grad av skada
– olika referensvärde
– olika dynamiska tester
– konfoundingfaktorer, t.ex. obesitas
Anna Tölli
17
2017-03-15
Neurohypofys
ADH
– Vätskebalans
– Blodtryck
Överskott: SIADH
Brist: Diabetes insipidus
Anna Tölli
18
2017-03-15
Vassopressins effekt
V2-receptorer i njurarnas samlingsrör aktiveras- ökad reabsorption av vatten1-3
Blod
Huvudcell (Principal cell) i njurens
samlingsrör
Samlingsrör
AVP = vasopressin; AQP = aquaporin; Gs = guanin-nukleotid-bindande protein; cAMP = cyclic 3’-5’- adenosinmonofosfat;
PKA = proteinkinase A
1.
2.
3.
Greenberg A, Verbalis JG. Kidney Int 2006;69:2124–2130.
Verbalis JG, et al. Am J Med. 2007;120(11A):S1–S21.
Hoorn E, Zietse R. Nephron Physiol 2008;108:46–59.
Anna Tölli
19
2017-03-15
Neurohypofys dysfunktion
Diabetes insipidus
• Brist på ADH eller bristande effekt av ADH
• Polyuri (> 3 l/dygn) med utspädd, hypoosmolär urin
• Högt S-osmolalitet >300 mOsm/Kg och låg U-osmolalitet < 200 mOsm/Kg
• Hypernatremi
• Vätskeförluster < 6 liter kan kompenseras med dryck eller iv vätska medan >
6 liter förlust medför behov av Minirin (vasopressin analog)
• Patient som ej upplever törst kompenseras även av Minirin
20
Anna Tölli
20
2017-03-15
Neurohypofys dysfunktion fort.
SIADH (Syndrome of inappropriate antidiuretic hormon secretion)
Patologiskt ökad ADH insöndring, orsakar vattenretention
Diagnostiska kriterier för SIADH
• Hyponatremi
< 135 mmol/l
• Plasma hypoosmolalitet < 275 mOsm/Kg
• Urinosmolalitet > 100 mOsm/Kg
• Klinisk euvolemi
• Ökad utsöndring av natrium i urinen (> 40 mmol/l) vid normalt intag
av salt och vatten
• Normal thyroidea och binjurefunktion
• Ingen pågående/nyligen avslutad diuretika behandling
1,2
Essentiella
1,3
Kompletterande
• S–urat
< 240 µmol/l
• S-urea < 3,6 mml/l
• Utebliven korrigering av hyponatremi efter infusion med isoton NaCl
• Korrigering av hyponatremi med vätskerestriktion
• Patologiskt 4 timmars vattenbelastningstest
• Förhöjt vasopressin relativt till plasmaosmolalitet
1.Ellison DH, et al. N Engl J Med. 2007;356:2064–2072 2.Janicic N, et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2003;32:459–481
3.Verbalis JG, et al. Am J Med. 2007;120(11A):S1–S21.
21
Anna Tölli
21
2017-03-15
Neurohypofys dysfunktion fort.
SIADH orsaker:
– Malignitet (lungcancer, nasofarynxcancer, gastrointestinal cancer,
pancreascancer, urogenital cancer, lymfom sarkom)
– Lungsjukdom (infektioner, ventilation med positivt ryck:
respiratorbehandling, vaskulit)
– Läkemedel (SSRI, tricykliska antidepressiva, karbamazepin, valproat,
neuroleptika: haloperidol, desopressin, cytostatika)
– CNS sjukdom:
–
–
–
–
–
–
–
–
Infektion: meningit, encefalit, abscess
SAH (19,6%), subduralblödning
Traumatisk hjärnskada (9,6%)
Vaskulit
Hjärntumör (15,8%)
MS, Guillian-Barres
Hypofyskirurgi (5%)
Sjukdomar i spinalkanalen (4%)
Symtom:
– trötthet, slöhet, svullnad, stupor, coma, kramper
– törst normal, urinvolym minskad, normal puls
Anna Tölli
22
2017-03-15
Neurohypofys dysfunktion forts.
CSW (Cerebral salt wasting syndrome)
§ Ökad utsöndring av natriuretiska peptider med åtföljande njurutsöndring av
natrium, oklart – möjligen överproduktion av natriuretiska peptider (ökar risk
för vasospasm)
§ P- Na sänkt
§ U- Na ökat, natriumutsöndring hög >30 mmol/l
§ Hypovolemiskt tillstånd, blodvolym låg
§ Urinvolym ökad
§ Törst ökad
§ Kompensatorisk takykardi.
§ Ofta självläkande
§ Orsaker:
§ SAB hos ca 30 %,
§ skalltrauma,
§ hjärnoperationer.
23
Anna Tölli
23
2017-03-15
Behandling
CSW
SIADH
– Vätskeersättning
– Hypertont NaCl 2-3%
– Mineralokortikoider
(Fludrocortison, Florinef®) –
motverkar natriures och kan
inducera en positiv
natriumbalans,
Florinef 0,1 mg x 3 dagligen.
– Vätskerestriktion
– Hypertont NaCl 2-3%
– T Samsca
Anna Tölli
24
2017-03-15
Verkningsmekanism tolvaptan (Samsca)
Blod
Huvudcell (principal cell)
Samlingsrör
Verbalis JG, et al. Am J Med. 2007;120(11A):S1–S21
Anna Tölli
25
2017-03-15
Adenohypofys
– Adrenokortikotropt hormon
(ACTH)
– Tyreoideastimulerande hormon
(TSH)
– Follikelstimulerande hormon
(FSH)
– Luteiniserande hormon (LH)
– Growth hormon (GH)
– Prolaktin (PRL)
Anna Tölli
26
2017-03-15
Adenohypofys dysfunktion vid TBI/SAH
HPA hypothalamic pituitary adrenal axis
Kortisol/ACTH brist symtom
§ trötthet, uttröttbarhet
§ sjukdomskänsla
§ värk och stelhet generellt i kroppen, dock mest i händer, underarmar och
underben
§ dehydrering - hypotension – takykardi –chock
§ hyponatremi
§ hyperkalemi
§ hypoglykemi
§ trots aptitlöshet och allmän sjukdomskänsla minskar patienterna inte
mycket i vikt
§ ACTH- och MSH (Melanocytstimulerande hormon)-bristen medför
oförmåga att pigmentereras i solsken (solbränna)
Viktminskning och hyperpigmentering är däremot typiska symtom vid
kortisolbrist beroende på binjurebarkfel, Morbus Addison.
27
Anna Tölli
27
2017-03-15
Adenohypofys dysfunktion vid TBI/SAH forts.
HPG hypothalamic pituitary gonadal axis
§ Hypogonadism LH/FSH brist symtom
à menstruationsrubbningar, oligo/amenorré
à allmänt dålig vitalitet
à impotens
à dålig sexuell lust
à försämrad skäggväxt
à förlångsammad eller förlängd tillväxt
à barnlöshet
à Utebliven/försenad pubertet
28
Anna Tölli
28
2017-03-15
Adenohypofys dysfunktion vid TBI/SAH forts.
HPS hypothalamic pituitary somatotroph axis
GH brist symtom
§ ökad fettansamling
§ minskad muskelmassa
§ tunn krackelerad hud
§ karakteristiskt nedsatt livskvalitet med trötthet, uttröttbarhet, dålig sömn
såväl som dålig vakenhetsperiod
§ hypoglykemitendens – klarar inte längre svältperioder
§ hyperlipidemi
29
Anna Tölli
29
2017-03-15
Adenohypofys dysfunktion vid TBI/SAH forts.
HPT hypothalamic pituitary thyroid axis
§ TSH brist symptom
Symtomen liknar dem vid primär hypothyreos, men är ofta mycket mindre
uttalade:
à trötthet
à frusenhet
à tröghet i tanke och rörelser
à torr hud
30
Anna Tölli
30
2017-03-15
Adenohypofys dysfunktion vid TBI/SAH forts.
Prolaktinbrist
– Det enda kliniska tecknet är oförmåga att få i gång och fortsätta
amning.
– Beteende?????
Anna Tölli
31
2017-03-15
Prover vid misstänkt hypofys insufficiens
– Thyroidea:
– TSH, fT4, fT3
– Gonadotropiner:
– FSH, LH, östrogen eller testosteron/SHBG
– Binjurar
– morgon (kl 8-10) Kortisol,
om < 400 mmol/l Synacthene test
– IGF-1, GH
– Prolaktin
Anna Tölli
32
2017-03-15
Diagnostic criteria for hypopituitarism in adults
Tritos, N.A., K.C. Yuen, and D.F. Kelly, AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY DISEASE STATE
CLINICAL REVIEW: A NEUROENDOCRINE APPROACH TO PATIENTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY. Endocr Pract, 2015. 21(7): p. 823-31.
Anna Tölli
33
2017-03-15
[email protected]
[email protected]
Anna Tölli
34
2017-03-15
[email protected]
[email protected]
Anna Tölli
35
2017-03-15
