Psykiska och fysiska hälsofaktorer som prognostiserar

Psykiska och fysiska hälsofaktorer som prognostiserar
rehabiliteringseffekt och sjukskrivningsgrad vid långvarig smärta
Ann-Berit Werner, Leg. Psykolog
RehabCenter Göteborg, Bräcke Diakoni
Vetenskapligt arbete inom ramen för psykologspecialistutbildning
Handledare: Prof., leg. psykolog Anders Möller
Biträdande handledare: Med. Dr., leg. arbetsterapeut Ann Björkdahl
Forskningsavdelningen vid Bräcke Diakoni, Ersta Sköndal Högskola
2013-02-26
SAMMANFATTNING
Psykiska och fysiska hälsofaktorer som prognostiserar rehabiliteringseffekt och sjukskrivningsgrad
vid långvarig smärta - Ann-Berit Werner, Leg. Psykolog, RehabCenter Göteborg, Bräcke Diakoni,
vetenskapligt arbete inom ramen för psykologspecialistutbildning
Bakgrund: Multimodal rehabilitering anses ha bättre och mer långsiktig effekt vid långvarig
ryggsmärta med komplex problembild än mindre omfattande rehabiliteringsinsatser. Flera studier har
försökt hitta faktorer för att prognostisera rehabiliteringseffekt och återgång i arbete med motstridiga
resultat.
Syfte: Undersöka huruvida det är möjligt att utifrån självrapporterad fysisk och psykisk hälsa
prognosticera sjukskrivningsgrad efter deltagande i multimodal rehabilitering vid tillstånd av långvarig
ryggsmärta.
Metod: 69 personer i arbetsför ålder med en omfattande och mångfacetterad smärtproblematik
främst i rygg och nacke i minst ett år med hel- eller delvis sjukskrivning deltog i en 12-dagars
multimodal rehabilitering. Mätningar med SF-36 och Li Sat-11 gjordes vid start, efter sex och tolv
månader.
Resultat: Ingångsvärden på båda hälsoindexen i SF-36, Fysisk Hälsa och Psykisk Hälsa samt på
delskalan Rollfunktion – Fysisk kan ses som prediktorer för sannolikheten att minska grad av
sjukskrivning efter sex respektive tolv månader. Delskalan Fysisk Funktion kan ses som prediktor efter
sex månader. Den egenupplevda fysiska och psykiska hälsan förbättrades signifikant under
deltagandet i studien.
Slutsatser: För hela studiegruppen framkom endast en trend till minskad sjukskrivningsgrad efter
behandlingen, vilket medför att det är svårt att tillförlitligt uttala sig om prediktorerna. Däremot
framkommer tydligt en rehabiliteringseffekt avseende ökad egenupplevd hälsa och
livstillfredsställelse. Ytterligare studier behövs.
INTRODUKTION
Långvarig smärta är ett stort hälsoproblem i hela världen som trots forskningsframsteg, teknisk
utveckling samt utveckling av behandlingsmodeller fortsätter att skapa ett stort personligt lidande.
Personer med långvarig smärta har svårt att utföra sina arbeten och vara delaktiga i samhället samt
söker sjukvård frekvent. På så sätt leder det även till stora samhällsekonomiska konsekvenser (Becker,
Sjögren, Bech, Olsen & Eriksen, 2000; Moitra, Mongold, Sperry, Brandon & Selby, 2011; Nordlund &
Ekberg, 2004; Turk & Burwinkle, 2005 a & b; Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2006;
SBU 2010).
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) beskriver och värderar i sin litteraturöversikt om
rehabilitering vid långvarig smärta från 2010 forskningsstudier som har utvärderat effekten av olika
rehabiliteringsmodeller. Där konstaterar man bland annat att multimodal rehabilitering vid långvariga
ryggsmärtor leder till bättre och långsiktig effekt än mindre omfattande rehabiliteringsinsatser i
synnerhet när det gäller personer med en komplexare problembild. Effekten utgörs i form av bättre
förutsättningar för personen att kunna återgå i arbete, inklusive minskad sjukskrivningsgrad samt
personens egen bedömning av att ha fått ökad arbetsförmåga.
De utvärderande behandlingsstudier som inkluderades i SBU:s rapport (2010) gällde vuxna personer
med smärttillstånd från rygg, nacke eller större delen av kroppen som varat i tre månader eller längre
och hade fokus på effekten av olika rehabiliteringsmetoder.
Med mulitmodal rehabilitering menas behandlingsprogram som bygger på den biopsykosociala
modellen och innebär en samordnad tvärprofessionell rehabilitering med patienten i centrum med
2
en kombination av fysisk aktivitet och träning samt psykologiska och pedagogiska insatser. Oftast sker
den under en längre period inom speciella kliniker (SBU, 2010).
I SBU-rapporten konstateras vidare att framtida forskning inom området behövs bland annat med
fokus på ”Vilka karakteristika hos patienterna, situationen och omgivningen påverkar utfallet
(moderatorer)?” samt ” Vilka parametrar kan varieras för att påverka utfallet positivt?” (SBU, 2010, s.
244).
I flera studier har man ansett det vara värdefullt att hitta faktorer för att prognostisera återgång i
arbete och rehabiliteringseffekt. Det har framkommit motstridiga resultat, där man i vissa
sammanhang har kunnat hitta prognostiska faktorer, såsom betydelsen av vissa psykosociala,
arbetsrelaterade och demografiska faktorer (Brede et al., 2012; Harms, Peers & Chase, 2010; Mau,
Merkesdal, Busche & Bauer, 2002; Niemistö, L. et al., 2004; Schultz et al., 2004), och i andra
sammanhang inte (Jellema et al., 2005). Således behövs det fler studier.
Van der Hulst, Vollenbroek-Hutten och Jzerman (2005) genomförde en systematisk
litteraturgenomgång av befintliga forskningsresultat med fokus på prediktorer från olika domäner,
såsom sociodemografiska, fysiska och psykologiska som skulle kunna prognostisera hur väl en individ
med kronisk ländryggssmärta får en behandlingseffekt av multimodal rehabilitering mätt i
begränsningar i aktivitet och delaktighet. I denna översikt konstaterade man en tydlig begränsning
utifrån skillnaderna i studierna avseende patientkarakteristika, prediktorer, behandling och
behandlingseffekt. Man kunde se att smärtintensitet (mer smärta → sämre resultat), olika
arbetsrelaterade parametrar (t.ex. större arbetstillfredsställelse → bättre resultat) och copingstil
(mindre aktiv coping vid start→ bättre resultat) var tydliga prediktorer för hur väl en individs
behandlingsresultat vid multimodal rehabilitering skulle kunna bli. Däremot saknade alla andra
sociodemografiska och fysiska variabler samt alla psykologiska variabler prediktivt värde. Även här
konstaterar man att det behövs ytterligare studier för att bland annat befästa värdet av ovanstående
prediktorer.
I en annan studie studie av van der Hulst, Vollenbroek-Hutten, Groothuis-Oudshoorn och Hermens
(2008) försökte man hitta en prognostisk modell för effekten av multimodal rehabilitering för
personer med kronisk ländryggssmärta. Man utgick från konsistenta prediktorer som framkom i
litteraturen såsom smärtintensitet, arbetsstatus och subgruppstillhörighet enligt Multidimensional
Pain Inventory (MPI), vidare sjukskrivning, kompensation, depression och ångestundvikande
föreställningar. Effekten av rehabiliteringen mättes med variabeln aktivitetsbegränsning. Man fann att
variablerna högre smärtintensitet, depression och ångestundvikande föreställningar kan bidra till att
predicera större förbättring efter rehabilitering. Sammanlagt visade resultatet av studien dock ett
mycket begränsat prognostiskt värde av en fördefinierad prognostisk modell med flera variabler.
Samtidigt betonade man vikten av att mer forskning behövs för att identifiera relevanta prognostiska
faktorer.
Marie Lydell, leg. sjukgymnast, har under tio år följt personer som var sjukskrivna för
muskuloskeletala besvär och i sammanlagt fyra studier försökt bena ut vilka faktorer som påverkar
huruvida en person har kunnat återgå i arbete eller inte (2010). I hennes första studie visar sig att
kön, ålder, utbildning, antal sjukskrivningsdagar före rehabilitering, kondition samt självskattning av
smärta, funktionsförmåga och livskvalitet var prediktiva faktorer för arbetsåtergång. I nästa studie
tittade hon på prediktiva faktorer i ett långtidsperspektiv som hade betydelse för en varaktig
arbetsåtergång. Här fann hon följande faktorer: antal sjukskrivningsdagar före rehabiliteringen, ålder,
självskattad smärta, livshändelser, kön, kondition, självskattad funktionsförmåga, utbildning och lätt
arbete. I den tredje studien undersökte hon tankar och känslor inför framtida arbetsliv hos dessa
personer och fann att det fanns ett prediktivt värde att ställa frågor om framtida arbetsliv, där
personer med en motivation för arbetsåtergång behöver en annan typ av stöd jämfört med personer
som uttrycker någon form av hinder. I den sista studien jämför hon psykosociala faktorer mellan friska
3
och sjukskrivna personer med muskuloskeletala besvär tio år efter genomförd rehabilitering. Här fann
hon att den friska gruppen hade högre livskvalitet, högre kontroll över sin arbetssituation samt bättre
känsla av sammanhang och fler livshändelser, vilket ledde till konklusionen att en adekvat
rehabilitering lättare planeras med hjälp av en fördjupad kunskap om psykosociala faktorer hos den
friska gruppen. Hennes slutsats efter hela avhandlingen är att om hänsyn tas till alla dimensioner och
prediktiva faktorer, både fysiska, psykosociala samt arbetsrelaterade faktorer, så kan sjukskrivning
minskas genom att skräddarsy rehabilitering för varje individ.
Genomgående konstateras i litteraturen att gruppen personer med långvarig ryggsmärta är heterogen
och att det finns olika slags behandlingsprogram, där samma slags rehabiliteringsmodeller inte exakt
motsvarar varandra. En förståelse av de faktorer som kan predicera behandlingseffekt för en individ
är därför viktig och skulle kunna hjälpa de professionella att skicka patienterna till den för dem mest
lämpliga behandlingen alternativt individanpassa behandlingsplanerna (Bergström et al., 2001; Brede
et al., 2012; van der Hulst, Vollenbroek-Hutten, Groothuis-Oudshoorn och Hermens 2008).
Bland studierna som har använt Short Form-36 (SF-36) i prognostiskt syfte har man funnit vissa
samband mellan självrapporterad hälsa enligt SF-36 och rehabiliteringseffekt respektive framtida
hälsoproblem, där flera studier nämner att låga ingångsvärden på hälsomåttet Vitalitet (Dunn, Jordan
& Croft, 2011; Henschke, Ostelo, Terwee & van der Windt, 2012; Nordlund & Ekberg, 2004) och
Allmän Hälsa (Dunn, Jordan & Croft, 2011) prognostiserar sämre utgång.
I en annan studie av Keeley et al. (2008) om psykosociala prediktorer avseende hälsorelaterad
livskvalitet och hur ofta man söker sjukvård bland personer med kronisk ländryggssmärta fann man
främst att den fysiska hälsan mätt med SF-36 försämrades av högre andel social stress/sociala
konsekvenser orsakad av smärtproblematiken, såsom till exempel arbetslöshet på grund av
ryggsmärta eller liknande. Slutsatsen i denna studie blir att sociala konsekvenser till följd av
smärtproblematiken är viktiga prediktorer för den fysiskt upplevda hälsan samt ökar tendensen i att
söka sjukvård. Således rekommenderar författarna att bedömning av dessa psykosociala faktorer
behöver ingå som en rutin i mötet med vården. Behandlingsinterventioner som fokuserar på nämnda
psykosociala faktorer skulle följaktligen kunna leda till förbättrad livskvalitet hos individerna och
minskade sjukvårdskostnader.
Bergman, Jacobsson, Herrström & Petersson (2004) hittade i sin studie ett tydligt samband mellan
SF-36 värden vid start och hur det har gått för personer med muskuloskeletal smärta tre år senare,
där de utifrån sina resultat föreslår att SF-36 kan användas i prognostiskt syfte i offentlig sjukvård vid
bedömning av och behandlingsplanering vid kroniska muskuloskeletala smärttillstånd, såsom till
exempel att subgrupper med lägre hälsostatus skulle kunna få mer riktade resurser. Man fann att
både fysiska och mentala aspekter av hälsostatus har betydelse vid utveckling av kronisk smärta och
att det därför är viktig att ta med egenupplevd hälsa redan vid första bedömningen och vid
behandling av muskuloskeletalt smärttillstånd.
Projekt Långvarig Ohälsa
Projektet Långvarig Ohälsa, PLO, var ett samarbete mellan Mösseberg RehabCenter, Bräcke Diakoni
och Primärvården Skaraborg och pågick under åren 2006-2009. Man hade då uppmärksammat att det
finns ett stort antal patienter inom primärvården som söker vård frekvent utan att deras problembild
tydligt kan definieras eller behandlas. För individerna innebär det ett stort lidande. Hos
vårdpersonalen väcker det frustration. Samhällsekonomiskt leder det till stora kostnader.
Många av dessa patienter hade en omfattande och mångfacetterad smärtproblematik främst i rygg
och nacke. Inom primärvården upplevde man att man inte hade resurser för en omfattande utredning
4
och behandling av en sådan problembild. Den specialiserade vården försvårar att få en helhetsbild av
problemen.
Individen ifråga är i behov av en samordnad tvärprofessionell teaminsats för att kunna bli hjälpt i sin
problematik. Mösseberg RehabCenter, Bräcke Diakoni, har lång erfarenhet av arbetslivsinriktad
utredning och rehabilitering i tvärprofessionella team och har således kunnat erbjuda ovan beskrivna
insats.
Betydelsen av och syftet med PLO i sin helhet var att

Minska det individuella lidandet och öka hälsoupplevelsen och livstillfredsställelsen

Minska köer och belastning på vårdcentralerna och effektivisera vården

Förkorta sjukskrivningsgrad samt skapa förutsättning och motivation för återgång i
arbete alternativt ökad sysselsättningsgrad i lönearbete, var god se projektplan för
PLO i bilaga 1 för mer utförlig beskrivning.
Utifrån det som nämnts ovan, där SBU:s omfattande utvärderingarna (SBU, 2006 och 2010) har visat
att samordnade och tvärprofessionella multimodala behandlingsprogram är bäst vid långvarig smärta
i synnerhet vid komplex problembild, kan man anta att de personer som har varit med i PLO fått nytta
av det i form av förbättrad hälsa, minskad sjukskrivningsgrad och ökat mått av återgång i arbete.
I PLO har olika psykiska och fysiska hälsofaktorer undersökts bland annat med hjälp av SF-36. SF-36 är
ett vedertaget, vetenskapligt utprovat instrument som mäter självrapporterad fysisk och psykisk hälsa
(McHorney, Ware, & Raczek, 1993), var god se bilaga 2.
Utifrån ovan beskrivna problematik kring prognostiska faktorer som kan ha betydelse inför en
multimodal rehabiliteringsperiod och dess resultat, ska denna studie fokusera på huruvida det går att
identifiera specifika variabler från SF-36 som har ett prognostiskt värde för sjukskrivningsgrad och
grad av återgång i arbete. Kan man utifrån SF-36 hitta olika prognostiska faktorer inför en
rehabiliterande behandling eller för grad av återgång i arbete, så skulle man kunna skilja mellan
personer som har god prognos och de som har sämre prognos. Denna kunskap kan man sedan
använda för att ytterligare skräddarsy behandlingsprogrammen alternativt insatserna inför
genomförande av behandlingsprogram.
Om till exempel vissa aspekter av psykisk hälsa skulle ha ett prognostiskt värde, så skulle man för
personer som hamnar lågt inom dessa aspekter av psykisk hälsa kunna lägga större vikt vid insatser
som förbättrar den psykiska hälsan inför eller inom ramen för rehabiliteringsprogrammet. SF-36 skulle
i så fall kunna inkluderas som rutin i utredning inför den multimodala rehabiliteringen, där värdena
granskas inför behandlingen med syfte att rikta, anpassa och förfina rehabiliteringsinsatserna
ytterligare utifrån den enskildes förutsättningar.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet med denna studie är att undersöka huruvida det är möjligt att utifrån självrapporterad fysisk
och psykisk hälsa prognosticera minskad sjukskrivningsgrad efter deltagande i multimodal
rehabilitering vid tillstånd av långvarig ryggsmärta.
Frågeställningen är om det går att prognostisera en minskning av sjukskrivningsgrad med hjälp av
självrapporterad fysisk och psykisk hälsa utifrån SF-36. Om ja, vilka faktorer har störst betydelse?
5
METOD
Försökspersoner
De första 97 personer som ingick i studien PLO hamnade i fokus för denna studie. Här rör det sig om
78 kvinnor (80 %) och 19 män (19 %) i arbetsför ålder mellan 18 och 65 år.
De personer som ingick i denna studie har ingått i behandlingsgruppen inom ramen för projektet
långvarig ohälsa, PLO. Projekttiden för PLO varade från 2006 till 2009. Inklusionskriterierna för
projektet var icke-specifika rygg- och nackbesvär och lindrig eller medelsvår psykisk ohälsa, där
stressrelaterad psykisk ohälsa och utmattningssyndrom var centrala. Besvären skulle ha pågått under
minst ett år, där del- eller heltids sjukskrivning alternativt flera korta sjukskrivningsperioder sågs.
Personerna remitterades från Primärvården Skaraborg och genomgick först en tredagars
tvärprofessionell bedömning, för att sedan vid behov starta en 12-dagars rehabiliteringsperiod.
Deltog de i en sådan rehabiliteringsperiod, så kunde de ingå i PLO-projektet.
Av de första 97 personer som kom till PLO-projektet, blev åtta individer exkluderade direkt från
studien, då de inte blev rekommenderade denna typ av rehabilitering av medicinska orsaker. Till
exempel kunde det i den första tre-dagars-tvärprofessionella bedömningen framkomma en annan
huvuddiagnos, exempelvis en psykiatrisk diagnos. Dessa personer blev hänvisade till annan vård. Kvar
blev 89 individer i studiegruppen.
Bortfallet består av 20 personer (22 %). Tio individer valde att avbryta deltagandet i PLO-projektet.
Möjliga orsaker var att man inte orkade med rehabiliteringen, flyttade från orten eller hade fått
annan vård innan deltagandet i projektet hade beviljats av Västra Götalandsregionen. Övriga tio
individer deltog i projektet och fick rehabilitering, men lämnade in frågeformulären endast vid ett av
tre tillfällen, vilket medför att det inte finns något jämförelsematerial för dessa och de utgår således
från denna delstudie.
I den kvarstående studiegruppen av 69 personer rörde det sig om 57 kvinnor (83 %) och 12 män (17
%) och åldersfördelningen såg ut på följande sätt: 10 personer var mellan 20-34 år, 36 personer
mellan 35-49 år och 23 personer mellan 50-65 år.
Etiknämndsansökan för denna studie gjordes och godkändes av Regionala etikprövningsnämnden i
Göteborg 2010-12-21, diarienummer 457-10. Det etiska dilemma vi kunde se, innebar att vi skulle
använda uppgifter som samlats in i kliniskt sammanhang till forskning utan att efterfråga varje
individs informerade samtycke. Individerna hade informerats om att deras uppgifter kommer att
användas för projektutvärdering men inte om föreliggande specifika frågeställning. Att gå tillbaka till
personerna för att få informerat samtycke, tror vi, skulle kunnat skapa mer oreda än lugn och vi hade
inte resurser (personal, pengar, tid) till att göra detta. Någon möjlighet till identifiering fanns inte.
Denna studie är en studie inom PLO som rör de första 69 personerna som genomgick rehabilitering i
PLO. Endast uppgifter från SF-36 samt från Frågeformulär om vårdkonsumtion och
Livstillfredsställelse (Li-Sat 11) (Fugl-Meyer, Melin & Fugl-Meyer, 2002) användes (kopior av enkäterna
finns i bilagorna 2 till 4).
Material
SF-36 (Short Form 36 frågor) är ett vedertaget, vetenskapligt utprovat instrument som mäter
självrapporterad fysisk och psykisk hälsa (McHorney, Ware, & Raczek, 1993) (bilaga 2). Det innehåller
36 frågor som mäter åtta dimensioner av livskvalitet. Dessa åtta delskalor är: Fysisk Funktion (PF,
innehållande tio frågor), Rollfunktion – Fysisk (RP, fyra frågor), Smärta (BP, två frågor), Allmän Hälsa
(GH, fem frågor), Vitalitet (VT, fyra frågor), Social Funktion (SF, två frågor), Rollfunktion – Emotionell
(RE, tre frågor) och Psykiskt Välbefinnande (MH, fem frågor). På varje delskala kan man få från 0
6
(värst) till 100 (bäst) poäng. Dessa åtta delskalor summeras dessutom till två hälsoindex Fysisk Hälsa
(PCs, innehållande PF, RP, BP och GH) och Psykisk Hälsa (MCs, innehållande VT, SF, RE och MH). Detta
formulär fylldes i av alla i studiegruppen inför den allra första tre-dagars-tvärprofessionella
bedömningen samt vid uppföljningstillfällen efter sex och tolv månader.
Frågeformuläret Vårdkonsumtion innehöll uppgifter om huruvida försökspersonerna var sjukskrivna
och om ja, till vilken grad, samt uppgifter om antal gånger de har sökt sjukvård och vilka
yrkeskategorier de har sökt hos de senaste tre månaderna som föregick ifyllandet av formuläret.
Individernas sjukskrivningsgrad vid tidpunkten för när de påbörjade sitt deltagande i PLO-projektet
jämfördes med när de avslutades i projektet. Endast dessa uppgifter användes från Frågeformulär om
vårdkonsumtion som också fylldes i av deltagarna inför den allra första bedömningen samt efter sex
och tolv månader (bilaga 3).
I PLO-materialet ingick också självskattningsinstrumentet Livstillfredsställelse 11 (Li Sat-11). I
föreliggande studie användes LiSat-11 för att beskriva eventuella förändringar i samband med
behandlingen. Li Sat-11 är ett vedertaget instrument som mäter självuppskattad livstillfredsställelse,
både övergripande (Livet i allmänhet) och uppdelad i tio olika livsområden (Yrkes-/sysselsättning,
Ekonomi, Fritid, Kontakter med vänner och bekanta, Sexuallivet, Förmågan att klara sig själv,
Familjelivet, Parförhållande, Kroppslig samt Psykisk hälsa). Individerna skattar sin livstillfredsställelse
på en sexgradig ordinalskala (1=mycket otillfredsställande och 6=mycket tillfredsställande) (FuglMeyer, Melin & Fugl-Meyer, 2002) (bilaga 4). Även detta formulär fylldes i av deltagarna vid start samt
efter sex och tolv månader.
Uppgifter om kön och ålder kommer från patientjournalerna och har tagits fram med hjälp av
ansvarig forskningssjuksköterska.
Procedur
Läkarna på vårdcentralerna i Skaraborg skrev remisser som bedömdes av uttagningsläkaren inom
primärvården. Uppfyllde patienten kriterierna för projektet PLO, initierades kontakten till
RehabCenter Mössberg, Bräcke Diakoni, som i sin tur bedömde remisserna och, om remissen
godkändes, bokade in individen för tre dagars utredning. Därefter kallades individen till själva
utredningen och möjlighet till dialog per telefon angående frågor från individens sida erbjöds. I
samband med att personerna genomgick den sedvanliga tredagars tvärprofessionella bedömning
informerades de om enkäterna som de ombads att fylla i. De informerades uttryckligen om att dessa
var helt frivilliga att fylla i, oberoende av deltagandet i rehabiliteringsprogrammet, och skulle
användas i en sammanställning och utvärdering av projektet.
Endast muntligt informerat samtycke avseende utvärdering av projektet har inhämtats via
sjuksköterskan som träffade individerna när de kom för första gången till Mösseberg för
tvärprofessionell bedömning.
Inom ramen för denna första tre-dagars utredning fyllde individerna för första gången i blanketterna
SF-36, Frågeformulär om vårdkonsumtion samt Livstillfredsställelse (Fugl-Meyer), bilagorna 2 till 4.
Detta skedde på plats vid ett och samma tillfälle ihop med projektansvarig sjuksköterska som fanns
tillhands för eventuella frågor.
Själva utredningen bestod, förutom ifyllande av nämnda frågeformulär, av en tvärprofessionell
bedömning, där individen träffade läkare, psykolog, sjukgymnast, arbetsterapeut samt sjuksköterska
(addiktolog) 2 x 45 minuter var. Inom ramen för detta kunde varje yrkeskategori använda sig av
ytterligare yrkesspecifika mätinstrument vid behov (bilaga 1). Utredningen avslutades med ett
tvärprofessionellt teammöte, där en gemensam bedömning gjordes huruvida individen skulle
rekommenderas och erbjudas en rehabiliteringsperiod, vilket sedan förankrades hos individen i
utskrivningssamtalet med den för individen utsedda kontaktpersonen från teamet.
7
De individer som erbjöds en rehabiliteringsperiod i anslutning till utredningen, kom med i PLOprojektet och blev därefter kallade till en 12 dagars rehabilitering, antingen poliklinisk eller i
internatform. Innan de kunde kallas till sin rehabiliteringsperiod behövde de dock få ett godkännande
från Västra Götalandsregionen, som var beslutande instans för deltagandet i projektet. Detta beslut
kunde ibland dra ut på tiden. Således varierar väntetiden för individerna mellan själva utredningen
och påbörjandet av rehabiliteringen. Det multimodala rehabiliteringsprogrammet anpassades
individuellt utifrån var och ens behov. Både individuell behandling och gruppaktiviteter samt
föreläsningar ingick, för närmare information var god se exempel på rehabiliteringsprogram i PLOprojektplan, bilaga 1.
Uppföljning med samma frågeformulär som vid starten skedde därefter efter sex och tolv månader
från att var och en hade fyllt i dessa för första gången. De tre blanketterna skickades tillsammans med
svarskuvert hem till individerna ifråga. För att minska bortfallet, fick individerna även två påminnelser
brevledes om svar inte hade inkommit.
Databehandling
För att besvara frågeställningen huruvida det går att få fram prediktorer som kan prognostisera grad
av återgång i arbete/minskad sjukskrivingsgrad och rehabiliteringseffekt utifrån vissa ingångsvariabler
genomfördes logistisk regression. Denna metod används för att testa modeller som är tänkta att
prognostisera en viss effekt utifrån två eller fler kategorier. Den beroende variabeln som valdes var
sjukskrivningsgrad uppdelad i hel sjukskrivning (100 %) respektive ingen eller delvis sjukskrivning (075 %) vid uppföljningen efter 12 månader respektive vid uppfölning efter 6 månader. Först gjordes en
modell för logistisk regression med de två hälsoindexen i SF-36, Fysisk Hälsa (PCs) och Psykisk Hälsa
(MCs) samt ålder och kön. Därefter gjordes det en modell med de åtta delskalorna i SF-36 samt ålder
och kön. De åtta delskalorna (Fysisk funktion (PF), Rollfunktion-Fysisk (RP), Smärta (BP), Allmän hälsa
(GP), Vitalitet (VT), Social funktion (SF), Rollfunktion-Emotionell (RE) samt Psykiskt välbefinnande
(MH)) samt de två sammantagna dimensioner Fysisk hälsa och Psykisk hälsa i SF-36 utgjorde de
oberoende variablerna. Båda dessa modeller genomfördes dels för värden gällande 6 månaders
uppföljning och 12 månaders uppföljning.
För att pröva hypotesen huruvida det hade skett en förbättring av hälsotillstånd enligt mätningar med
SF-36 genomfördes Wilcoxon Signed Rank Test (även kallad Wilcoxon matched pairs signed ranks
test). Detta test är utvecklad för användning vid upprepade mätningar, det vill säga att samma
individer har gått igenom mätningarna vid två eller fler tillfällen alternativt under två eller fler olika
förutsättningar. Utgångspunkten här är 0-hypotesen, det vill säga att det inte är någon skillnad.
Wilcoxon Signed Rank Test används för hypotesprövning vid icke-parametrisk statistik, alltså vid
förekomsten av ordinal data, vilket innebär att stegen i svarsalternativen inte säkert har lika avstånd
till varandra, vilket är fallet i SF-36 formuläret. Med hjälp av detta test skulle det undersökas huruvida
det fanns en förändring i poängen i SF-36 delskalorna efter sex och tolv månader jämfört med
värdena vid påbörjandet av behandlingen. Detta test genomfördes med alla åtta delskalor samt de
två dimensionerna Fysisk hälsa och Psykisk hälsa i SF-36, där tillfälle 1 jämfördes med tillfälle 2
respektive tillfälle 3.
För att sedan ta reda på huruvida det förelåg skillnader avseende sjukskrivningsnivå mellan de
individer som hade höga respektive låga poäng på de delskalorna i SF-36 som gav signifikant resultat i
beräkningarna med logistisk regression, genomfördes Man Whitney U test. Detta test används för att
testa huruvida det föreligger signifikanta skillnader mellan två oberoende grupper på en kontinuerlig
skala. Materialet delades här in i tre grupper (låga, medelhöga respektive höga poäng) och sedan
jämfördes gruppen med låga poäng med gruppen med höga poäng.
Beskrivande statistik har gjorts för Fugl-Meyers Livstillfredsställelseformulär Li Sat-11 för de tre
mättillfällena, vilket redovisas med median och range för samtliga livsområden i formuläret.
8
För att undersöka om sjukskrivning påverkar upplevelsen av livstillfredsställelsen gjordes
korrelationer mellan variabeln sjukskrivningsgrad (uppdelad i hel sjukskrivning (100 %) respektive
ingen eller delvis sjukskrivning (0-75 %)) och den generella Li Sat-11 variabeln Livet i allmänhet. Detta
gjordes med båda variablerna för samtliga tre tillfällen.
För att titta på förändring i självskattad livstillfredställelse över tid, gjordes icke-parametrisk parade
test med Wilcoxon Signed Rank Test för samtliga variabler i Li Sat-11 mellan tillfälle 1 och tillfälle 3.
RESULTAT
Studiegruppens sjukskrivningsgrad
En sammanställning av vilken sjukskrivningsgrad försökspersonerna hade vid de tre mättillfällena, det
vill säga vid start, efter sex och efter tolv månader, både i antal personer och i procent, har gjorts.
Utifrån att subgrupperna är små samt att variabeln i logistisk regression behöver vara dikotom, har
materialet grupperats i två grupper, en grupp som har varit helt sjukskrivna vid mättillfällena och en
annan grupp som antingen inte har varit sjukskriven alls eller har varit sjukskriven till 25 %, 50 % eller
75 %. Detta utifrån att huvudintresset har varit att se huruvida personerna har haft någon
arbetsförmåga överhuvudtaget, oavsett i vilken utsträckning (tabell 1).
Tabell 1. Grad av sjukskrivning vid mättillfällena 1-3. I tabellen finns angivet andel (antal och procent) i
de två grupperna, ”helt sjukskriven” samt ”delvis eller inte alls sjukskriven”, samt andelen med olika
sjukskrivningsgrad (0 % -75 %) inom gruppen ”delvis eller inte alls sjukskriven”.
Sjukskrivningsgrad
Helt sjukskriven (100 %)
Delvis eller inte alls
sjukskriven (0-75 %)
Totalt antal personer
0-75 %
Antal personer
vid start
(Tillfälle 1)
45 (65.2 %)
24 (34,8 %)
75 % 1 (1.4 %)
50 % 12 (17.4 %)
25 % 6 (8.7 %)
0 % 5 (7.2 %)
69 (100 %)
Antal personer vid 6månaders uppföljning
(Tillfälle 2)
43 (62.3 %)
26 (37.7 %)
Antal personer vid 12månaders uppföljning
(Tillfälle 3)
32 (59.3 %)
22 (40.7 %)
2 (2.9 %)
16 (23.2 %)
3 (4.3 %)
5 (7.2 %)
69 (100 %)
0 (0 %)
13 (24.1 %)
3 (5.6 %)
6 (11.1 %)
54 (100 %)
De 15 personer som inte svarade vid uppföljning efter 12 månader och föll bort från analysen hade
följande sjukskrivningsgrad vid start: 10 personer var 100 % sjukskrivna, 2 personer var 50 %
sjukskrivna, 2 personer var sjukskrivna till 25 % och 1 person hade ingen sjukskrivning alls.
För att få en bild av huruvida graden av sjukskrivningsnivå har förändrats på gruppnivå mellan
mättillfälle 1 (vid start) och mättillfälle 2 (efter 6 månader) respektive mellan mättillfälle 1 (vid start)
och mättillfälle 3 (efter 12 månader) i antal personer och procenttal har det gjorts en jämförelse som
visas i tabell 2.
9
Tabell 2. Förändring av sjukskrivningsgraden mellan mättillfälle 1 och 2 respektive 1 och 3.
Försämring
Samma sjukskrivningsgrad
Förbättring
Totalt antal personer
Förändring av sjukskrivningsgrad
mellan tillfälle 1 (vid start) och
tillfälle 2 (efter 6 månader) i antal
personer och (%)
9 (13.0 %)
48 (69.6 %)
12 (17.4 %)
69 (100 %)
Förändring av sjukskrivningsgrad
mellan tillfälle 1 (start) och
tillfälle 3 (efter 12 månader) i
antal personer och (%)
6 (11.1 %)
38 (70.4 %)
10 (18.5 %)
54 (100 %)
Studiegruppens hälsotillstånd enligt mätningar med SF-36
Vid en jämförelse av studiegruppens medelvärden på de åtta delskalorna och de två summerande
hälsoindexen på SF-36 vid start (mättillfälle 1), efter 6 månader (mättillfälle 2) och efter 12 månader
(mättillfälle 3) med normgruppens medelvärden framkommer att försökspersoner i denna studie mår
sämre avseende alla delskalor och de två hälsoindexen i SF-36 i samtliga åldersgrupper och vid
samtliga mättillfällen (figurer 1-3). Hälsoindex Fysisk Hälsa (PCs) består av delskalorna Fysisk Funktion
(PF), Rollfunktion – Fysisk (RP), Smärta (BP) och Allmän Hälsa (GH). Hälsoindex Psykisk Funktion (MCs)
består av resterande delskalorna, såsom Vitalitet (VT), Social Funktion (SF), Rollfunktion – Emotionell
(RE) och Psykiskt välbefinnande (MH). De för studiegruppen aktuella medelvärdena jämförs med
normgruppens medelvärden. De svenska normerna för aktuella åldersgrupper har räknats fram med
hjälp av tabeller 10.11, A.3 och A.4 i SF-36 svenska manualen (Sullivan, Karlsson & Taft, 2002).
Figur 1. Medelvärden på de åtta delskalorna och de två hälsoindexen på SF-36 utifrån åldersgrupper
för normgrupp samt studiegruppen vid start. Samtliga åldrar för studiegruppen betyder 20-65 år
(heldragna linjer), medan det för normgruppen betyder 20-64 år (streckade linjer).
100
90
20-34 år (n=10)
80
35-49 år (n=36)
Medelvärden
70
50-65 år (n=23)
60
Samtliga åldrar (n=69)
50
20-34 år-normgrp
40
35-49 år-normgrp
30
50-64 år-normgrp
20
Samtl åldrar-normgrp
10
0
PF
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
PCs
De åtta delskalorna och de två hälsoindexen i SF-36
MCs
10
Figur 2. Medelvärden på de åtta delskalorna och de två hälsoindexen på SF-36 utifrån samtliga
åldrar för normgrupp samt studiegruppen vid start, efter 6 och 12 månader. Samtliga åldrar för
studiegruppen betyder 20-65 år (heldragna linjer), medan det för normgruppen betyder 20-64 år
100
90
80
Samtliga åldrar-vid
start (n=69)
Medelvärden
70
Samtliga åldrar-efter
6 månader(n=69)
60
50
Samtliga åldrar-efter
12 månader (n=54)
40
30
Samtliga åldrarnormgrp
20
10
0
PF
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
PCs
MCs
De åtta delskalorna och de två hälsoindexen i SF-36
Behandlingseffekt enligt SF-36 mätningar
Vid jämförelser med Wilcoxon Signed Rank Test mellan tillfälle 1 (vid start) och tillfälle 2 (vid sex
månaders uppföljning) visade följande delskalor signifikant skillnad mellan tillfällena: Rollfunktion –
Fysisk (RP) (p=.017), Vitalitet (VT) (p=.001), Social Funktion (SF) (p=.005). Effektstorleken var enligt
Cohen, liten (RP r=.20, VT r=.28, SF r=.24)
Enligt SPSS-survival manualen, version 15 (Pallant, 2007) som refererar till Cohen innebär r=.1 liten
effekt, r=.3 medelstor effekt och r=.5 stor effekt.
Vid jämförelser med Wilcoxon Signed Rank Test mellan mättillfälle 1 (vid start) och mättillfälle 3 (vid
12 månaders uppföljning) visade följande delskalor och hälsoindex signifikant skillnad mellan
tillfällena: delskalorna Fysisk Funktion (PF) (p=.043, r=.18), Rollfunktion – Fysisk (RP) (p=.014, r=.22),
Vitalitet (VT) (p=.001, r=.29), Social Funktion (SF) (p=.021, r=.21), Psykiskt Välbefinnande (MH)
(p=.012,r=.23) samt hälsoindex Psykisk Hälsa (MCs) (p=.037, r=.19).
Prognostiska faktorer för återgång i arbete enligt SF-36
Logistisk regression med värden vid uppföljning efter 12 månader avseende de två hälsoindexen i SF36 samt ålder och kön genomfördes. Modellen förklarade mellan 13.8 % och 18.6 % av variansen i
sjukskrivningsstatus/arbetsstatus och klassificerade korrekt 66.7 % av fallen. De båda oberoende
variablerna, hälsoindexen Fysisk Hälsa (PCs) och Psykisk Hälsa (MCs) blev signifikanta, det vill säga kan
ses som prediktorer för att komma i arbete helt eller till viss del. Fysisk Hälsa rapporterade ett odds
ratio av 1.09 och Psykisk Hälsa rapporterade ett odds ratio av 1.07, vilket innebär att personer med
bättre egenupplevd fysisk eller psykisk hälsa har en något större sannolikhet att komma ut i arbete.
Däremot hade ålder och kön inte tillräcklig betydelse för att kunna ses som prediktorer, vilket framgår
av tabell 4.
11
Tabell 4 Logistisk Regression för prediktion av sannolikheten att komma ut i arbete helt eller delvis
efter 12 månader utifrån ingångsvärdena på hälsoindexen Fysisk Hälsa (PCs) och Psykisk Hälsa (MCs) i
SF-36 och ålder och kön. Signifikansnivå p<.05.
Hälsoindex Fysisk Hälsa (PCs)
Hälsoindex Psykisk Hälsa (MCs)
Ålder
Kön
B
Sig. Odds Ratio 95,0 % C.I. for Odds Ratio
.09
.06
.03
-.46
.04
.03
.37
.60
Nedre
1.01
1.01
.97
.11
1.09
1.07
1.03
.63
Övre
1.19
1.13
1.09
3.59
För att få svar huruvida delskalorna i SF-36 kan ses som prediktorer utfördes även logistisk regression
med värden vid uppföljning efter 12 månader avseende dessa åtta delskalor samt ålder och kön.
Modellen förklarade mellan 24.1 % och 32.5 % av variansen i sjukskrivningsstatus/arbetsstatus och
klassificerade korrekt 70.4 % av fallen. Endast en av de oberoende variablerna, delskalan Rollfunktion
– Fysisk (RP) i SF-36 blev signifikant, det vill säga kan ses som prediktor för att komma i arbete helt
eller till viss del. Denna delskala rapporterade ett odds ratio av 1.05, vilket innebär att personer med
bättre egenupplevd fysisk rollfunktion har en något större sannolikhet att komma ut i arbete (tabell
5).
Tabell 5 Logistisk Regression för prediktion av sannolikheten att komma ut i arbete helt eller delvis
efter 12 månader utifrån ingångsvärdena på de olika åtta delskalorna i SF-36 samt ålder och kön
B
Fysisk Funktion (PF)
Rollfunktion – Fysisk (RP)
Smärta (BP)
Allmän Hälsa (GH)
Vitalitet (VT)
Social Funktion (SF)
Rollfunktion - Emotionell(RE)
Psykiskt Välbefinnande (MH)
Ålder
Kön
.01
.05
-.004
.01
.04
-.01
.003
-.01
.03
-.63
Sig.
.75
.05
.89
.78
.09
.23
.82
.69
.48
.51
Odds
Ratio
1.01
1.05
1.00
1.01
1.04
.99
1.00
.99
1.03
.53
95,0 % C.I. for Odds Ratio
Nedre
.97
1.00
.95
.95
.99
.98
.98
.95
.96
.08
Övre
1.05
1.11
1.05
1.07
1.10
1.00
1.03
1.04
1.10
3.39
Vidare genomfördes logistisk regression med värden vid uppföljning efter 6 månader avseende de två
hälsoindexen i SF-36 samt ålder och kön. Modellen förklarade mellan 16.2 % och 22 % av variansen i
sjukskrivningsstatus/arbetsstatus och klassificerade korrekt 71 % av fallen. Även här blev de båda
oberoende variablerna, hälsoindexen Fysisk Hälsa (PCs) och Psykisk Hälsa (MCs) signifikanta, det vill
säga kan ses som prediktorer för att komma i arbete helt eller till viss del. Fysisk Hälsa rapporterade
ett odds ratio av 1.10 och Psykisk Hälsa rapporterade ett odds ratio av 1.06, vilket innebär att
personer med bättre egenupplevd fysisk eller psykisk hälsa har en något större sannolikhet att
komma ut i arbete. Ålder och kön hade återigen inte tillräcklig betydelse för att kunna ses som
prediktorer (tabell 6).
12
Tabell 6 Logistisk Regression för prediktion av sannolikheten att komma ut i arbete helt eller delvis
efter 6 månader utifrån ingångsvärdena på hälsoindexen Fysisk Hälsa (PCs) och Psykisk Hälsa (MCs) i
SF-36 samt ålder och kön
Hälsoindex Fysisk Hälsa (PCs)
Hälsoindex Psykisk Hälsa (MCs)
Ålder
Kön
B
Sig.
.09
.06
.04
-.61
.01
.02
.19
.40
Odds
Ratio
1.10
1.06
1.04
.54
95,0 % C.I. for Odds Ratio
Nedre
Övre
1.03
1.17
1.01
1.12
.98
1.10
.13
2.25
Slutligen utfördes logistisk regression med värden vid uppföljning efter 6 månader avseende de åtta
delskalorna i SF-36 samt ålder och kön. Modellen förklarade mellan 26.8 % och 36.6 % av variansen i
sjukskrivningsstatus/arbetsstatus och klassificerade korrekt 79.7 % av fallen. Två av de oberoende
variablerna, delskalorna Fysisk Funktion (PF) och Rollfunktion – Fysisk (RP) i SF-36 blev signifikanta,
det vill säga kan ses som prediktorer för att komma i arbete helt eller till viss del. Fysisk Funktion (PF)
rapporterade ett odds ratio av 1.04 och Rollfunktion – Fysisk (RP) rapporterade ett odds ratio ett av
1.03, vilket innebär att personer med bättre egenupplevd fysisk funktion eller fysisk rollfunktion har
en något större sannolikhet att komma ut i arbete (tabell 7).
Tabell 7 Logistisk Regression för prediktion av sannolikheten att komma ut i arbete helt eller delvis
efter 6 månader utifrån ingångsvärdena på de olika åtta delskalorna i SF-36 samt ålder och kön
Fysisk Funktion (PF)
Rollfunktion – Fysisk (RP)
Smärta (BP)
Allmän Hälsa (GH)
Vitalitet (VT)
Social Funktion (SF)
Rollfunktion – Emotionell (RE)
Psykiskt Välbefinnande (MH)
Ålder
Kön
B
Sig.
Odds Ratio
.04
.03
-.03
-.01
.03
-.01
.01
.002
.07
-.97
.05
.03
.18
.64
.22
.15
.62
.92
.055
.23
1.04
1.03
.97
.99
1.03
.99
1.01
1.00
1.07
.38
95,0 % C.I. for Odds Ratio
Nedre
Övre
1.00
1.08
1.00
1.06
.93
1.01
.94
1.04
.98
1.08
.98
1.00
.98
1.03
.96
1.04
1.00
1.15
.08
1.85
För att ta reda på huruvida det förelåg skillnader avseende sjukskrivningsnivå mellan de individer som
hade höga respektive låga poäng på de delskalorna i SF-36 som gav signifikant resultat i ovanstående
beräkningar med logistisk regression, genomfördes Man Whitney U test. Här framkom signifikant
skillnad vid mättillfällena 2 och 3, dvs. efter sex månader (p=.015) och efter tolv månader (p=.039)
mellan höga och låga poäng på delskalan Rollfunktion – Fysisk (RP), i förhållande till sjukskrivning. De
som hade låga poäng på delskalan RP minskade sin sjukskrivningsnivå mellan tillfällena två och tre i
högre utsträckning än de med höga värden på denna delskala.
Livstillfredsställelse
Resultat från skattning på Fugl-Meyers livstillfredsställelseformulär Li Sat-11 för alla tre mättillfällen
visas med median och range i tabell 8.
13
Tabell 8 Median och range på samtliga livsområden i Li Sat-11 vid start (tillfälle 1), vid sex månaders
uppföljning (tillfälle 2) och vid 12 månaders uppföljning (tillfälle 3)
Livet i allmänhet
Yrke/sysselsättning
Ekonomi
Fritidssituationen
Kontakterna med vänner/bekanter
Sexuallivet
Förmågan att klara mig själv
Familjelivet
Parförhållandet
Kroppslig hälsa
Psykisk hälsa
Tillfälle 1 (n=67)
Md
Range
4
1-6
2
1-6
4
1-6
3
1-6
4
1-6
3
1-6
5
1-6
5
1-6
5
1-6
2
1-5
3
1-6
Tillfälle 2 (n=68)
Md
Range
4
1-6
2
1-6
4
1-6
4
1-6
4
1-6
3.5
1-6
5
2-6
4
1-6
5
1-6
3
1-6
4
1-6
Tillfälle 3 (n=54)
Md
Range
4
1-6
3
1-6
4
1-6
4
1-6
4
1-6
4
1-6
5
2-6
4.5
1-6
5
1-6
3
1-6
4
1-5
Korrelationer mellan sjukskrivningsgrad och Livet i allmänhet visade signifikant korrelation mellan
sjukskrivningsgrad vid start och Livet i allmänhet tillfälle 1 (p=.036) samt sjukskrivingsgrad vid start
och Livet i allmänhet tillfälle 2 (p=.04). Detta kan innebära att om man är sjukskriven helt vid start, så
har man sämre upplevelse av livskvalitet avseende Livet i allmänhet jämfört med om man är arbetsför
helt eller delvis, det vill säga 0-75 % sjukskriven.
En signifikant positiv förändring av livstillfredsställelse mellan tillfälle 1 och 3 fanns för Livet i
allmänhet (p=.06) och Psykisk hälsa (p=.002) (Wilcoxon Sign Rank Test).
DISKUSSION
I denna studie framkommer att ingångsvärdena på båda hälsoindexen i SF-36, Fysisk Hälsa och Psykisk
Hälsa samt på delskalan Rollfunktion – Fysisk (RP) kan ses som prediktorer för minskad grad av
sjukskrivning efter sex respektive tolv månader. Vidare framkommer att även ingångsvärden på
delskalan Fysisk Funktion (PF) i liten grad kan predicera sannolikheten att minska
sjukskrivningsgraden efter sex månader. Således besvaras frågeställningen för denna studie med att
det går att prognostisera förändring av sjukskrivningsgrad och rehabiliteringseffekt utifrån ovan
nämnda ingångsvariabler i SF-36. Särskilt delskalan Rollfunktion – Fysisk (RP) visade sig ha betydelse
för hur sjukskrivning ser ut efter sex och tolv månader. Samtidigt gav alla faktorer ett relativt litet
bidrag till förklaring av variationen i sjukskrivning. Detta innebär att många olika faktorer spelar in vid
prognos.
Värdet på delskalan Rollfunktion – Fysisk (RP) visade sig i denna studie ha störst betydelse. Vidare
framkom att de som hade låga poäng på delskalan RP minskade sin sjukskrivningsnivå mellan
tillfällena två och tre i högre utsträckning än de med höga värden på denna delskala. Här går det att
spekulera i att det kan ha att göra med vad som händer med ens egen självbild och uppfattning av
fysisk rollfunktion i vardagen vid genomförande av multimodal rehabilitering, det vill säga vilka fysiska
sysslor man kan och vågar utföra i sin vardag trots ihållande smärta. Motsvarande effekt fann van der
Hulst et. al. (2005) i samband med sin litteraturgenomgång där studier exempelvis hade funnit att
mindre aktiv coping vid start var en tydlig prediktor för hur väl en individs behandlingsresultat vid
multimodal rehabilitering skulle kunna bli. Multimodal rehabilitering främjar dessa funktioner och
verkar stärka och utmana den egna tron på ens förmåga trots smärtan och därmed kunna leda till
förbättrade behandlingsresultat hos personer med låg tro på sin egen förmåga vid starten av
rehabiliteringen.
14
Flera studier som har undersökt rehabiliteringseffekter och/eller sannolikheten att komma ut i arbete
efter en långvarig smärtproblematik med sjukskrivning har funnit att låga ingångsvärden på SF-36
avseende hälsomåttet Vitalitet (Dunn, Jordan & Croft, 2011; Henschke, Ostelo, Terwee & van der
Windt, 2012; Nordlund & Ekberg, 2004) och Allmän Hälsa (Dunn, Jordan & Croft, 2011)
prognostiserar en sämre utgång. I en annan studie fann man att högre andel social stress/sociala
konsekvenser orsakad av smärtproblematiken var viktiga prediktorer för den fysiskt upplevda hälsan
samt ökar frekvensen i att söka sjukvård (Keeley et al, 2008). Ytterligare en studie fann att både
fysiska och psykiska aspekter av hälsostatus har relevans vid uppkomsten av kronisk smärta
(Bergman, Jacobsson, Herrström & Pettersson, 2004). I denna studie framkommer att individerna
som är helt sjukskrivna vid start har en sämre upplevelse av livskvalitet avseende Livet i allmänhet
enligt Li Sat-11 jämfört med de som är arbetsföra helt eller delvis, vilket bekräftar betydelsen av de
sociala konsekvenserna på grund av sjukdomstillståndet. Vidare framkommer i denna studie vid
undersökning av huruvida det förelåg en förbättring i poängen i SF-36 delskalorna från start på
rehabiliteringsprogrammet till efter sex respektive tolv månader att det fanns signifikanta skillnader
med liten till medelstor effekt avseende delskalorna Rollfunktion – Fysisk (RP), Vitalitet (VT) och Social
Funktion (SF). Vid jämförelse efter tolv månader fanns dessutom signifikanta skillnader med liten till
medelstor effekt avseende delskalorna Fysisk Funktion (PF) och Psykiskt Välbefinnande (MH) samt
hälsoindex Psykisk Hälsa (MCs). Utifrån ovan nämnda studier torde dessa påvisade förbättringar i
egenupplevd hälsostatus och livstillfredsställelse kunna innebära att individerna i studiegruppen
genom sitt deltagande i det multimodala rehabiliteringsprogrammet enligt PLO har förbättrat sin
prognos att kunna komma ut i arbete i högre utsträckning än vid inskrivningen i programmet.
Rehabilitering är en väldigt komplex procedur som påverkas av många faktorer. Bergman et al (2004)
föreslår utifrån resultaten i deras studie att SF-36 kan användas i prognostiskt syfte inom sjukvården
vid bedömning och behandlingsplanering vid kroniska muskuloskeletala smärttillstånd. På så sätt
skulle till exempel subgrupper med lägre hälsostatus kunna få mer riktade resurser. De prognostiska
faktorerna som har betydelse för rehabiliteringseffekt och minskning av sjukskrivingsgrad som
framkommer i denna studie, det vill säga hälsoindexen Fysisk Hälsa och Psykisk Hälsa samt delskalan
Rollfunktion – Fysisk och till viss del delskalan Fysisk Funktion, skulle kunna användas i liknande
avseende, som utgångspunkt inför deltagande i rehabilitering. Detta för att individualisera och
anpassa rehabiliteringsprogrammet ytterligare till aktuell individ. Skulle SF-36 finnas med som rutin i
bedömningen inför deltagande i en rehabiliteringsperiod, så skulle individer som har behov av
särskild anpassad och skräddarsydd rehabilitering kunna fångas upp i ett tidigt skede.
PLO-projektet hade tre syften. Dels att minska det individuella lidandet och öka hälsoupplevelsen
samt livstillfredsställelsen, dels att minska köerna och belastningen på vårdcentralerna samt
effektivisera vården och slutligen att förkorta sjukskrivningsgrad samt skapa förutsättning och
motivation för återgång i arbete alternativt ökad sysselsättningsgrad i lönearbete. Utifrån
inklusionskriterierna för projektet kan man utgå från att patienterna hade en omfattande och
långvarig problematik med ett stort lidande och inte den bästa prognosen för återgång i arbete.
Dessutom visade det sig att studiegruppen som helhet ligger avsevärt under den svenska
normgruppen i sin egen upplevda hälsostatus enligt SF-36 under hela mätperioden. Med tanke på
detta torde de två förstnämnda syften, det vill säga att minska det individuella lidandet och öka
hälsoupplevelsen och livstillfredsställelsen samt minska köer och belastning på vårdcentralerna och
effektivisera vården varit av primär betydelse. Även om denna studie inte syftade till att utvärdera
själva projektet, så framkommer det tydligt en ökad egenupplevd hälsoupplevelse och
livstillfredsställelse, där det vid jämförelse över tid syns en signifikant positiv förändring för
livstillfredsställelse (Li Sat-11) avseende Livet i allmänhet och Psykisk hälsa. På SF-36 syns också en
trend över tid av att gruppen upplever en ökad hälsoupplevelse. Trots att det på gruppnivå inte har
skett någon större förändring över tid när det gäller minskning av sjukskrivningsgrad respektive ökad
grad av återgång i arbete, kan man här fundera över huruvida det innebär att individerna upplever en
förbättrad livssituation och ett förbättrat psykiskt mående utifrån den mulitmodala rehabilitering de
15
har fått. Detta skulle kunna bero på att de har känt sig sedda, fått bekräftelse i att i nuläget inte kunna
arbeta samt fått en acceptans för sitt sjukdomstillstånd. Vidare kan man fundera över huruvida de
upplever att de har fått verktyg och strategier för att hantera sin livssituation utifrån sina symtom,
både i privatlivet, men också i ett framtida arbetsliv, även om de vid mättillfällena inte hade kommit
tillbaka i arbete i högre utsträckning än vid starten. En tydlig begränsning i denna studie är dock att
sjukskrivningsgraden på gruppnivå inte har förändrats mycket mellan mättillfälle 1 och 2 respektive 1
och 3. Det syns endast en vag positiv trend till minskad sjukskrivningsgrad och ökad grad av återgång i
arbete mellan mättillfällena. Den multimodala behandlingsinterventionen som personerna fick
genomgå inom ramen för PLO-projektet har inte påverkat sjukskrivningsgraden respektive graden av
återgång i arbete i någon större utsträckning, vilket medför att det är svårt att uttala sig om vilka
prediktorer som har betydelse. Faktum att det trots denna begränsning uppnås en signifikans på
ovannämnda variabler, tyder på att dessa ingångsvariabler trots allt har viss tyngd som prediktorer för
grad av återgång i arbete/sjukskrivningsgrad.
Ytterligare en begränsning är att det i denna studie rör sig om ett förhållandevis litet material med en
relativ hög bortfallsfrekvens samt en ytterligare minskad svarsfrekvens vid sista mättillfälle, vilket
medför en begränsad tillförlitlighet.
Det hade kunnat vara intressant att dela upp gruppen med sjukskrivingsgrad 0-75 % för att se hur
förändring av sjukskrivingsgrad över tid har sett ut för den gruppen, men statistiskt gick det inte att
bearbeta på annat sätt utifrån materialets storlek. Vid en optisk jämförelse av förändringen av
andelen sjukskrivna på respektive nivå visar att en relativt stor förändring har skett gällande de högre
nivåerna av sjukskrivning med en förflyttning till en lägre grad (tabell 1). Vid start på programmet var
33 % sjukskrivna till hälften eller mindre och vid 12 månaders uppföljning var motsvarande andel 40
%. I föreliggande studie gjordes dikotomiseringen just mellan de nivåer där störst förändring skedde
vilket gör att det hade varit ännu mer intressant att kunna dela upp i subgrupper utifrån
sjukskrivningsgrad.
Dock behövs det ytterligare och mer omfattande forskningsstudier med fokus på prognostiska
faktorer utifrån att materialet i denna studie är relativt liten och begränsad och området långvarig
smärta och multimodal rehabilitering så stor och komplex. Genomgående för denna typ av studier är
att inklusionskriterierna för studiegruppen samt längd och innehållet i den multimodala
rehabiliteringen skiljer sig, vilket leder till begränsningar att göra jämförelser och kunna hitta
prognostiska faktorer. Fler studier med likartat och jämförbart upplägg behövs för att kunna dra mer
omfattande slutsatser. Det skulle också vara intressant att ta med andra typer av variabler än de som
brukar användas i denna typ av studier.
TACK
Ett stort tack till mina handledare för deras hjälp, uppmuntran och engagemang. Professor Anders
Möller som genom kloka och inspirerande kommentarer och råd hela tiden har fått mig att ta nästa
steg i processen trots många hinder som dök upp längs vägen, samt Dr. med. Ann Björkdahl för
ovärderlig hjälp med statistiken och bearbetning av materialet!
Tack till RehabCenter Mösseberg, Bräcke Diakoni, som har gjort det möjligt att ta del av data från PLOprojektet. Speciellt projektansvarig leg. sjukgymnast Johanna Ring som inledningsvis har förmedlat
information och data från PLO till mig, samt projektansvarig leg. sjuksköterska Pernilla Widlund som i
alla högsta grad har tagit sig tid för att gå igenom materialet med mig och förmedla välbehövda,
kompletterande uppgifter samt svara på alla mina följdfrågor om projektet.
Sist men inte minst ett tack till leg. psykolog Sofia Molin som inledningsvis satte ihop största delen av
ansökan till etiknämnden då jag själv var föräldraledig.
16
REFERENSER
Becker, N., Sjøgren, P., Bech, P., Olsen, & A.K., Eriksen, J. (2000). Treatment outcome of chronic nonmalignant pain patients managed in a danish multidisciplinary pain centre compared to general
practice: A randomised controlled trial. Pain, 84, 203-211.
Bergman, S., Jacobsson, L. T. H., Herrström, P., & Petersson, I. F. (2004). Health status as measured by
SF-36 reflects changes and predicts outcome in chronic musculoskeletal pain: a 3-year follow up study
in the general population. Pain, 108, 115-123.
Bergström, G., Jensen, I. B., Bodin, L., Linton, S. J., & Nygren, Å. L. (2001). The impact of
psychologically different patient groups on outcome after a vocational rehabilitation program for
long-term spinal pain patients. Pain, 93, 229-237.
Brede, E., Mayer, T. G., & Gatchel, R. J. (2012). Prediction of failure to retain work 1 year after
interdisciplinary functional restoration in occupational injuries. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, 93, 268-274.
Dunn, K. M., Jordan, K. P., & Croft, P. R. (2011). Contributions of prognostic factors for poor outcome
in primary care low back pain patients. European Journal of Pain, 15, 313-319.
Fugl-Meyer, A. R., Melin, R., & Fugl-Meyer, K. S. (2002). Life Satisfaction in 18- to 64-year-old Swedes:
In relation to gender, age, partner and immigrant status. Journal of Rehabilitation Medicine, 34, 239246.
Harms, M. C., Peers, C. E., &Chase, D. (2010). Low back pain: what determines functional outcome at
six months? An observational study. Bio Med Central Musculoskeletal Disorders, 11:236. [www
document]. URL http://www.biomedcentral.com/1471-2474/11/236
Henschke, N., Ostelo, R. W., Terwee, C. B., & van der Windt, D. A. (2012). Identifying generic
predictors of outcome in patients presenting to primary care with non-spinal musculoskeletal pain.
Arthritis Care & Research, 64, issue 8, 1217-1224.
Jellema, P., van der Windt, D. A. W. M., van der Horst, H. E., Twisk, J. W. R., Stalman, W. A. B., &
Bouter, L. M. (2005). Should treatment of (sub)acute low back pain be aimed at psychosocial
prognostic factors? Cluster randomized clinical trial in general practice. British Medical Journal, Vol.
331 (7508), pp. 84.
Keeley, P., Creed, F., Tomenson, B.,Todd, C.,Borglin, G., & Dickens, C. (2008).Psychosocial predictors of
health-related quality of life and health service utilization in people with chronic low back pain. Pain,
135, 142-150.
Lydell,M. (2010). To return or not return? Predictive factors for return to work in persons with
musculoskeletal disorders – prospective studies over a 10-year period (Doktorsavhandling,
Institutionen för medicin, avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa vid Sahlgrenska Akademin,
Göteborgs Universitet, [online]. Tillgänglig: ISBN 978-91-628-8061-3
Mau, M., Merkesdal, S., Busche, T., & Bauer, J. (2002). Prognosis of labour force participation after
multidisciplinary outpatient and inpatient rehabilitation for chronic back pain. Rehabilitation, 41
(2/3), 160-166.
Moitra, E., Mongold, D., Sperry J.A., Brandon, N.K., & Selby, J. (2011). A group medical visit program
for primary care patients with chronic pain. Professional psychology: Research and practice, 42 (2),
153-159.
17
Niemistö, L., Sarna, S., Lahtinen-Suopanki, T., Lindgren, K.-A., & Hurri, H. (2004).Predictive factors for
1-year outcome of chronic low back pain following manipulation, stabilizing exercises, and physician
consultation or physician consultation alone. Journal of Rehabilitation Medicine, 36, 104-109.
Nordlund, A., & Ekberg, K. (2004). Self-reported musculoskeletal symptoms in the neck/shoulders
and/or arms and general health (SF-36): Eight year follow up of a case-control study. Occupational
and environmental medicine, 61:e11 (http://www.occenvmed.com/cgi/content/full/61/3/e11). Doi:
10.1136/oem.2002.005249
Pallant, J. (2007). SPSS Survival Manual – A step by step guide to data analysis using SPSS version 15
for Windows-third edition. Maidenhead: McGraw Hill - Open University Press.
Schultz, I.Z., Crook, J., Meloche, G.R., Berkowitz, J., Milner, R., Zuberbier, O.A., & Meloche, W. (2004).
Psychosocial factors predictive of occupational low back disability: Towards development of a returnto-work model. Pain, 107 (1-2), 77-85.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (2006). Metoder för behandling av långvarig smärta. En
systematisk litteraturöversikt. Nr. 177/1+2. Stockholm: SBU.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (2010). Rehabilitering vid långvarig smärta. En
systematisk litteraturöversikt. Partiell uppdatering och fördjupning av SBU-rapport 177/1+2. Nr. 198.
Stockholm: SBU.
Sullivan, M., Karlsson, J., & Taft, C. (2002). SF-36 Hälsoenkät: Svensk manual och tolkningsguide, 2:a
upplagan (Swedish Manual and Interpretation Guide, 2nd Edition). Gothenburg: Sahlgrenska
University Hospital.
Turk, D.C., & Burwinkle, T.M. (2005a). Assessment of chronic pain in rehabilitation: Outcomes
measures in clinical trials and clinical practice. Rehabilitation psychology,50 (1), 56-64.
Turk, D.C., & Burwinkle, T.M. (2005b). Clinical outcomes, cost-effectiveness, and the role of
psychology in treatments for chronic pain sufferers. Professional psychology: Research and practice,
36 (6), 602-610.
Van der Hulst, M., Vollenbroek-Hutten, M.M.R., & Jzerman, M.J.I. (2005). A systematic review of
sociodemographic, physical, and psychological predictors of multidisciplinary rehabilitation – or, back
school treatment outcome in patients with chronic low back pain. Spine, 30 (7), 813-825.
Van der Hulst, M., Vollenbroek-Hutten, M.M.R., Groothuis-Oudshoorn, K.G.M., & Hermens, H.J.
(2008). Multidisciplinary rehabilitation treatment of patients with chronic low back pain: A prognostic
model for its outcome. Clinical Journal of Pain, 24 (5), 421-430.
BILAGOR
Bilaga 1
Projektplan för Projektet Långvarig Ohälsa, PLO
Bilaga 2
Frågeformulär SF-36
Bilaga 3
Frågeformulär Vårdkonsumtion
Bilaga 4
Frågeformulär Livstillfredsställelse
1
RehabCenter Mösseberg
Projekt
LÅNGVARIG OHÄLSA
Om jag vill lyckas med att föra en människa
mot ett bestämt mål,
måste jag först finna henne där hon är
och börja just där.
För att hjälpa någon
måste jag visserligen förstå mer än vad han gör,
men först och främst förstå
det han förstår.
Sören Kierkegaard
2
PROJEKT LÅNGVARIG OHÄLSA
Bakgrund:
Inom alla regionens vårdformer finns en grupp patienter som ofta och regelbundet söker vård,
utan att problembilden tydligt kan definieras eller åtgärdas. Detta leder till stort lidande hos den
enskilde, som upplever att han/hon inte blir lyssnad på, trodd eller hjälpt. Även hos
vårdpersonalen väcker detta mycket frustration, då man inte kan fullfölja sin yrkesmässiga och
etiska kod dvs. att hjälpa, bota och minska lidande. Problemet och situationen blir kostsam både
ur individuell och samhällelig synvinkel.
Problematiken hos denna grupp är omfattande, komplex och mångfacetterad. Symtombilden
upplevs oklar både av patient och personal. Specialiseringen inom sjukvården gör det svårt att se
hen helhetsbild. Diagnostiseringen försvåras om fokus ligger på detaljproblemet och risken är
uppenbar att patienten känner sig kränkt och inte lyssnad på i mötet med sjukvården. Patienten
hamnar hos primärvården där man upplever sig inte har resurser för en heltäckande utredning
och behandling. Problemen har ofta psykosomatiska kännetecken, där patienten upplever sig
frustrerad och har ofta obalans mellan känsloliv och kroppens reaktioner. Detta medför behov av
speciell kunskap och samordning i teamet för att coacha individen på ett konstruktivt sätt.
Behoven kräver insatser på både individ- och omgivningsnivå.
Mösseberg Rehabcenter har stor erfarenhet av arbetslivsrehabiliterande utredningar och
arbetslivsinriktad rehabilitering. Sedan 1983 har företaget bedrivit rehabilitering via Rehabcenter
Mösseberg i olika former gentemot försäkringskassa, landsting, stat, kommun, fonder,
försäkringsbolag och företag. Flera tusen individer har genomgått rehabiliteringsprogram. De
senaste åren har vi speciellt inriktat oss på program avseende Försäkringskassans efterfrågade
tjänster inom arbetslivsinriktad rehabilitering och utredning. Resultatredovisningen visar att
uppdragsgivaren är mycket nöjd med tjänsten som helhet. Under perioden 2004/2005
genomfördes vid Mösseberg Rehabcenter 280 arbetslivsinritade utredningar/bedömningar.
Under samma period genomgick 166 personer arbetslivsinriktad rehabilitering i internatform.
Syfte:
1.Minska det individuella lidandet och öka hälsoupplevelse samt livstillfredsställelse.
2.Minska köer och belastning på VC och effektivisera vården genom att:
 samordna fysiskt, psykiatriskt/psykologiskt, socialt & paramedicinskt
inriktade resurser i ett interdisciplinärt arbetssätt.
 påvisa att multidisciplinär bedömning och därefter rätt inriktade resurser i
ett interdisciplinärt arbetssätt lönar sig både för den enskilde individen och
för samhället.
 påvisa att vårdkonsumtionen minskar.
3.Förkorta sjukskrivningstid samt skapa förutsättning & motivation för återgång i arbete
alternativt ökad sysselsättningsgrad i lönearbete.
3
Metod
Det är viktigt att individen känner delaktighet under hela processen. Därför kan det vara av stor
vikt för resultatet, att utredningen genomförs i ej traditionell sjukvårdmiljö. Individen kan då
uppleva större integritet och frihet samt att den verkliga problematiken lättare kan komma att
framstå. Personen integreras alltså under en sammanhållen period i ett nytt och socialt komplext
sammanhang, där individens verkliga problematik lättare framstår. Individen frigörs från sin
invanda miljö och får tid till reflektion över sin livssituation, bedömningsprocessen och resultatet.
När individen kommer till en ny miljö skärps sinnena och detta underlättar diskussioner kring
beteendeförändringar och visionsformulering. Det skapar också en möjlighet att etablera en god
terapeutisk allians.
Bedömningen ger en beskrivning av sjukdom och konsekvens av sjukdom och
förvärvsförmågans begränsningar enligt ICD10 och ICF nomenklatur och SASSAM-kartläggning
och tydliggör vilken funktionsnedsättning som föreligger.
MRC utreder alltid ur ett ICF-perspektiv och gör en aktuell tolkning av interaktioner mellan
dimensionerna i ICF utifrån Fysisk & Psykisk funktion, Aktivitet, Delaktighet samt påverkande
Omgivningsfaktorer/Personliga faktorer. Med detta syn- och arbetssätt kan de 3 dimensionerna
illness (personens egen sjukdomskänsla), disease (sjukvårdens diagnos) och sickness (personens
sjukroll) vara i fokus.
Dessutom belyses såväl sociala som psykologiska aspekter, individ- och omgivnings-relaterade
hinder och resurser enligt SASSAM-metodiken. MRC:s utredning bygger på såväl STRUT:s
riktlinjer (Strukturerad RehabiliteringsUtredning), som andra vedertagna utredningsmodeller.
MRC har vidare utvecklat och kombinerat STRUT och SASSAM-metodiken för att uppnå
optimala resultat.
MRC kartlägger den försäkrades olika problem- och resursområden. Såväl tillgångar som hinder
på individ- och omgivningsnivå belyses. Individfaktorer enligt SASSAM-kartans
kroppsfunktioner, psykiska funktioner, psykosomatik, substansintag och historik belyses. Även
Omgivningsfaktorer såsom sociala förhållanden, arbetsförhållanden, utbildning - kompetens,
fritidsintressen, nätverk, belyses. Kartläggning sker av motivation på såväl individ- som
omgivningsnivån. Funktions- och aktivitetsförmågan i relation till arbetsförmåga, bedöms i
förekommande fall avseende ordinarie eller annat på arbetsmarknaden förekommande arbete,
samma eller annan arbetsgivare enligt 7-stegsmodellen. Även beroendeproblematik och missbruk
kan bedömas.
MRC:s arbetssätt bygger på ett interdisciplinärt teamarbete genom en multidisciplinär insats.
Bedömningen har sin grund i en helhetssyn på människan och utgår från en etisk plattform om
varje människans unika värde.
Varje teammedlem ansvarar för att utifrån sitt kompetensområde dokumentera hinder och
resurser i SASSAM-kartan.
Specifika tester/bedömningar utförs av teamet beroende på den försäkrades behov:
Specialistläkare: Gör en funktionsbedömning innehållande bakgrund inkl. individens egen
smärtbeskrivning, smärtanalys, riktat kroppsligt status, rörelsemönster, undersökning i
belastningssituation, aktuella erfarenheter av fysisk belastning i arbete, tidigare rehabinsatser.
Samt en psykosomatisk analys med diagnostisering enligt ICD-10 och DSM-IV.
Psykiater kartlägger familjeanamnes & sociala förhållanden, skolgång, yrke/arbete, hereditet för
psykiatrisk sjukdom, tidigare kontakt med psykiatri, rehabiliteringsinsatser, substansintag, psykiskt
status, psykiska funktioner, stress och psykosomatik. Sammanfattande bedömning. Psykiatrikern
sätter diagnos enligt ICD 10.
Psykolog gör bedömning av psykologiska funktioner via strukturerad intervju samt genomför
personlighetsundersökning och eventuellt screening av kognitiva funktioner.
4
Sjukgymnast bedömer fysisk funktion, samt omfattning & grad av smärta/besvär. Testar och
bedömer den fysiska funktionen/förmågan i relation till individens nuvarande eller på
arbetsmarknaden förekommande arbetsuppgifter. Observerar i praktisk aktivitet. Gör alltså en
praktisk funktions och smärtanalys med screening av den fysiska funktionen relaterat till
begränsning relaterat till arbetsmässiga krav.
Arbetsterapeut gör kartläggning av aktivitetsförmåga i personlig vård, boende, arbete, fritid, social
situation, samt motivation, mål och copingförmåga. Kartläggning av arbetsuppgifter och
arbetsplats utifrån fysisk och psykosocial arbetsmiljö, arbetsorganisation, individuellt
arbetsmönster samt professionella nätverk
Adiktolog gör screeningtest och vid behov fördjupad addisutredning med en bedömning enligt
ICD-10 med fokus på eventuellt missbruk/beroende av alkohol, tabletter eller droger samt en
screening på eventuell depression, ångest enligt DSM-IV
Rehabsamordnare ansvarar för administration, dokumentation, teamsamordning och är
kontaktperson under vistelsen.
Läkarsekreterare ansvarar för teamets dokumentation.
Metoderna och testerna är baserade på vetenskap och beprövad erfarenhet och inom sjuk- och
hälsovård accepterade metoder. De verktyg som bland annat användes framgår av Bilaga 1.
Enskilda teammedlemmar kan i det individuella fallet använda sig av egna tester och verktyg för
att utifrån sin egen kliniska erfarenhet beskriva problematiken ytterligare.
Efter avslutad bedömning genomförs ett interdisciplinärt teammöte, där utredningsresultatet
diskuteras. Individens ev. sjukdom och dess följder redovisas, omfattning och varaktighet av
arbetsförmågenedsättning sammanfattas, samt individ- och omgivningsrelaterade möjligheter
fokuseras. Förslag till mål och åtgärder lämnas. Varje teammedlems bedömning dokumenteras
separat och utformas så att både hinder och resurser belyses.
Vid bedömningens början utses en kontaktperson ur MRC-teamet för varje individ. Denna
kontaktperson genomför stöd- och motivationssamtal under bedömningens gång för att ge
individen möjlighet att komma med åsikter, påverka och känna delaktighet.
Efter det interdisciplinära teammötet diskuterar kontaktpersonen utredningsresultat och
föreslagna åtgärder med individen i ett tvåpartssamtal. Mötet utformas som en individanpassad
diskussion och ett samtal där alla parter ges möjlighet att ge synpunkter på bedömningens
innehåll, utformning, resultat och föreslagna åtgärder. Utifrån detta samtal fastställs
handlingsplan.
Målgrupp
Individer med oklar långvarig ohälsa.
Inklusionskriterier
•
•
Icke specifika rygg- och nackbesvär och lindrig eller
medelsvår psykisk ohälsa, där stressrelaterad psykisk
ohälsa och utmattningssyndrom är centralt.
Besvären ska ha pågått under minst ett år, där deleller heltids sjukskrivning alternativt flera korta
sjukskrivningsperioder ses.
5
Process









Remiss skrivs från VC läkaren.
Uttagningsläkaren inom primärvården bedömer remissen.
Remissen bedöms på MRC och patienten bokas för 3 dagars utredning.
MRC gör man en preliminär bedömning av den information som föreligger och Ev,
kompletterande dokumentation begärs in. Detta för att bedömningsteamet skall kunna
bilda sig en uppfattning om vilka specifika parametrar med avseende på individ- och
omgivningsfaktorer som är belysta och vilka som bör utredas och penetreras ytterligare
Individen kallas till bedömning. Möjlighet till dialog per telefon erbjuds ang frågor från
individens sida.
Vid bedömningens start sker registrering och rundvandring där individen får information
om lokaliteterna samt rutiner på MRC. Vid inskrivning informeras muntligen om
målsättningen med bedömningen och dess olika faser, därefter erhåller individen
utredningsmaterial samt schema.
Genomförande av bedömning enligt Flödesschema. Bilaga 3.
Efter avslutad bedömning genomförs ett interdisciplinärt teammöte, med individen i
centrum, där bedömningsresultatet diskuteras. Mötet utformas som en individanpassad
diskussion och ett samtal där alla parter ges möjlighet att ge synpunkter på bedömningens
innehåll, utformning och resultat.
Rekommendation för fortsatt åtgärder utformas. Dessa kan vara:
 Inga fortsatta åtgärder i form av utredning eller behandling bedöms nödvändiga,
möjliga och/eller tillför/medför för individen minskat lidandet, ökning av
hälsoupplevelse eller ökad livstillfredsställelse.
 Individen fortsätter med tidigare upparbetade behandlingskontakter på
hemmaplan.
 Individen bokas in vid MRC för en individanpassad, multidisciplinärt, poliklinisk
behandlingsperiod.
 Individen bokas in för en intensiv 2 veckors behandlingsperiod i internatform
vid MRC. Se Flödesschema Bilaga 4.

Insatser vid Poliklinisk behandlingsperiod alternativt Internatperiod kan innehålla en
kombination av:
Individuella aktiviteter hos de olika yrkeskategorierna utifrån individens behov för
genomförande av behandling, samtal, handledning, undervisning mm under processen.
Alla insatser sätts i den enskildes perspektiv.
 Gruppaktiviteter i form av praktisk ergonomi, avspänning, fysisk träning,
kroppskännedom och bassängträning.
 Föreläsningar i ämne som stresshantering, smärthantering, ergonomi, kost och
motion.
 Skolor – stress, sömn, smärta -omfattande 2-5 tillfällen i öppna grupper, där
gruppdiskussion & gruppdynamik är viktiga inslag.
Kombinationen av utbildning/kunskap, gruppdiskussioner, praktiska övningar, enskilda
samtal/behandlingar, hemuppgifter samt tid till egen reflexion har som mål att ge
individen insikt, medvetenhet, motivation till förändringsarbete & copingstrategier.
6
En Kontaktperson ur behandlingsteamet, utses för vare individ som deltar i någon form
av behandlingsprogram. Kontaktpersonens uppgift är att dels fungera som stöd för
individen i t.ex. praktiska frågor under behandlingsperioden samt fungera som länk mellan
individen och teamet. En grundläggande del i behandlingsprocessen är att individen tar
ansvar i och är en naturlig del av behandlingsprocessen. Individen ges möjlighet att ge
åsikter och påverka skeendet, kontinuerligt under utrednings- och behandlingsperioden.
För att stämma av att rätt insatser görs och vid rätt tillfälle, samt att mål följs och/eller
förändras utifrån individens behov, hålls interdisciplinära teammöten med individen i
fokus. MRC:s erfarenhet är att interdisciplinära teammöten där individen medverkar,
kan skapa mycket oro och ångest hos individen. Många upplever det som obehagligt
och påfrestande att sitta i en grupp där den personliga situationen diskuteras. Detta
oavsett om individen känner sig trygg i behandlingsgruppen och har stort förtroende
för yrkespersonerna och människorna bakom dessa. MRC har därför valt att hålla dessa
interdisciplinära möten utan individen. Teamets diskussion, beskrivning av rådande
behandlingssituation, förslag på mål och fortsatt upplägg förs vidare genom en
diskussion i tvåpartsamtal mellan individen och kontaktpersonen. Individen ges då
möjlighet att ge åsikter och påverka i allt. Därefter bestäms gemensamt det fortsatta
upplägget.
Behandling
Mösseberg Rehabcenter, MRC:s, synsätt kan beskrivas som fyrdimensionellt där begreppet
se hela människan betyder att vi i vårt arbete tar hänsyn till individens fysiska, psykiska,
sociala och existentiella situation. Insatsen har sin grund i en helhetssyn på människan och
utgår från en etisk plattform om varje människas unika värde och dennes möjligheter.
Fokus inriktas mot individens långsiktiga funktions- och arbetsförmåga. Insatserna är
individanpassade och där individen aktivt deltar i ett interdisciplinärt teamarbete och
multidisciplinärt program. Syftet är att stärka självförtroende och motivation, samt skapa
framtidstro.
Vårt arbetssätt bygger på ett interdisciplinärt teamarbete genom en multidisciplinär insats.
Individens självbestämmande värnas, med möjlighet/krav till aktiv delaktighet i
behandlingsprocessen,
Mål är att ge individen långsiktig funktions-, aktivitets- och arbetsförmåga genom att:
 Stärka självförtroendet och motivationen för att ge ökad framtidstro
 Ge individen förutsättningar att aktivt ta ansvar för sin rehabilitering
 Öka förståelsen för sig själv och sin situation på individ- och omgivningsnivå
 Skapa förutsättningar för beteendeförändringar
 Ge kunskap om vilka mekanismer som påverkar individen både fysiskt och psykiskt
 Förbättra individens fysiska och psykiska arbetsförmåga
 Lära individen att disponera de egna resurserna för att kunna möta omgivningens krav
 Ge individen ökad förståelse för den huvudsakliga orsaken till ohälsan
 Ge redskap/strategier för individen att sätta mål/delmål för att kunna hantera sin
situation och komma vidare.
 Förbereda och möjliggöra arbetsåtergång.
 Fokusera arbetslinjen, se möjligheter på arbetsmarknaden
.
Vår metodik baserar sig på ett kognitivt förhållningssätt som innebär att individen tar eget
ansvar i processen och vårt team fungerar som professionella vägledare. Det inbördes
förhållandet mellan tanke, beteende och handling stärks.
Vår metodik bygger på individens egen kraft att påverka/förändra sin situation, där
välgrundade aktiveringsteorier och metoder används.
7
Metodiken syftar till att ge individen Egenkontroll (Internt Locus of Control), Egenkraft (Selfefficacy) och Känsla Av SAMmanhang KASAM. Metoden är Individcentrerad dvs. tar
individens perspektiv och sätter fokus på detta. Realistiska, medvetna & tidsbegränsade mål
utformas. Insikt/Medvetenhet/”Medveten Närvaro” är grundbegrepp.
Syfte är att:
 Möjliggöra (Enable)
 Själv ta kontroll (Empowerment)
 Öka, stärka, förbättra (Enhance).
Detta leder till ökad egen hanteringsförmåga både vad gäller emotionell coping och
praktisk problemhantering. Se Bilaga 2”Behandlingsprocessen”
Kompetenser vid MRC
Allmänläkare
Specialistläkare inom: Psykiatri, anestesiologi/debriefing/psykosomatik, rehabiliteringsmedicin,
urologi.
Psykologer med specialitet inom psykoterapi, neuropsykologi, arbetspsykologi.
Leg sjukgymnaster
Leg arbetsterapeuter
Ergonom
Leg sjuksköterskor
Adiktologer
Dietist
Utvärdering
Utvärdering behandlingsresultat & kundnöjdhet





Utvärdering via de mätmetoder & instrument som bedömts relevanta vid utredning (se
Bilaga 1)
Uppföljning med förnyad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga, delaktighet,
påverkande omgivningsfaktorer/Personliga faktorer samt upplevt hälsotillstånd 6 & 12
veckor efter avslutad behandlingsperiod.
Ett anonymt utvärderingsformulär lämnas till individen i samband med avslut.
Svar på remiss sänds till remittenten.
Ett utvärderingsformulär som avser att mäta tjänstens kvalitet skickas till remittenten.
Utvärdering av projekt




För samtliga program finns specifikt utsedd personal som ansvarar för innehåll, kvalitet
och utveckling enligt senaste rön vad gäller vetenskap och beprövad erfarenhet.
En optimal utvärdering skulle ske via opartisk, utomstående utvärderare. Detta kräver dock
ekonomiska resurser.
Ingående utvärderingsinstrument/metoder:
Baslinjemätning med generell hälsoprofil SF36, livstillfredsställelse enligt Fugl-Meyer,
vård- konsumtionsmätning sysselsättningsgrad, försörjningsform.
Mätning vid 3 och 6 månader med generell hälsoprofil SF36, livstillfredsställelse enligt
Fugl-Meyer, vård- konsumtionsmätning sysselsättningsgrad, försörjningsform.
Mätning, värdering, statistisk bearbetning av behandlingsresultat enligt ovanstående utifrån
hela behandlingsgruppen av 100 individer.
1-års uppföljning av samtliga enskilda individer ingående i behandlingsgruppen.
Enkät – skriftligt, generell Hälsoprofil SF36, Livstillfredsställelseindex enligt Fugl-Meyer,
vårdkonsumtions enkät, sysselsättningsgrad, försörjningsform.
8
Bilaga 1.
Metoder & Instrument
Arbetsterapeutiska metoder & instrument
 Intervju med inriktning på aktivitetsförmåga i vardagen Strukturerad Intervju. (Berggren,
Fridell, Mattsson & Widell; 1998 reviderad 2001)
 ADL-taxonomin (Sonn and Törnquist 1993)
 Assessment of Motor and Process Scills (AMPS) (Fisher 1997)
 Occupational Case Analysis Interview and Rating Scale (OCAIRS) (Kielhofner, 1995)
 Worker Role Interview (WRI) (Kielhofner 1995)
 The Work Environment Impact Scale (WEIS) (Kielhofner 1995)
 Frågechecklista om individens subjektiva uppfattning om generella kognitiva besvär
(Berggren, 1997 reviderad 2000, eget material)
 Bedömning av Färdigheter I Arbete BaFIA. Deltar i pågående utvärdering av instrumentet
vid Linköpings Universitet
 Community Integration Questionnaire (CIQ)(Willa, Ottenbacher et al. 1994)
 Occupational Self-Assessment –”Min Mening” (Kielhofner 1995; Hellsvik 1999)
 NPS-intressechecklista (Pettersson and Selander 1996)
 Aktivitetslogg (Cynkin and Robinson 1990)
Sjukgymnastiska metoder & instrument









Funktionsskattning skuldra-arm. Boström, C., Harms-Ringdahl, K. (1991)
Index of Muscle Function (funktionsstatus, nedre extremiteter) Ekdahl, C. et al (1999)
3-min step-test. Kash (1968)
Cykeltest enl Åstrand. Andersson et al (1999)
Smärtteckning
VAS. Huskinsson, L (1974), Wilkie, D et al (1990)
Tampa Scale of Kinesiofobia. Kori, S. H et al (1990), Vlaeyen, J.W.S. et al (1995)
Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire. Waddell, G. et al (1993)
Dynamiska uthållighetstester för övre extremiteter, ett urval av Tippa-testbatteri
Nordisk Fysioterapi, (2004)
9
Psykologiska metoder & instrument

















WAIS-III, D-S batteriet,
Ravens matriser,
BasIQ
Claeson-Dahls test för inlärning och minne,
Rey Complex Figure Test and Recognition Trial,
Paced Auditory Serial-Addition Test (PASAT),
Trail Making Test A och B, d2,
Wisconsin Card Sorting Test,
Rey 15-item Visual Memory Test,
Myers-Briggs Type Indicator, MBTI
16PF
MMPI-2
OPQ
Beck Depression Inventory, BDI
Beck Anxiety Inventory, BAI
Coping Resources Inventory. CRI
D-KEFS (Delis-Kaplan Executive Function System)
Samtliga tester är normerade och standardiserade samt distribueras via Psykologiförlaget
till leg. psykologer.
 Samtal i form av strukturerad intervju
Teamövergripande Instrument
 Alcohol Use Disorder Identification Test (Appels, Höppener & Mulder, 1987)
 Drog Use Disorder Identification Test
Livstillfredsställelse (Fugl-Mayer, 1998)
 ADDIS, Alcohol Drog Diagnos Instrument. (Hoffman 1995)
 Stress and Crisis Inventory -93 (Nyström & Nyström, 1995)
 Psykiatrisk egenbedömning (Institutet för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet,
1995)
 Becks anxiosity intentory (standardiserat via Psykologiförlaget)
 Beck depression inventory (BDI II) (standardiserat via Psykologiförlaget)
 Impact of Event Scale (Horowitz, Wilner & Alvarez, 1979)
 Känsla av Sammanhang (Antonovsky, 1991)
 Nationellt Register över Smärtrehabilitering (Svensk förening för rehabilitering och
fysikalisk medicin, Socialstyrelsen)
 DRI, Disability Rating Index
 MPI, Multidimensional Pain Inventory
 MPSQ, Modified Somatic Perception Questionnaire
 Livslinjen
 HAD, Hospital Anxiety and Depression Scale
 Smärtteckning, VAS
 Sjustegsmodellen
10
Bilaga 3
Flödesschema Bedömning PROJEKT LÅNGVARIG OHÄLSA
Den tid som finns över under vistelsen är till för att användas som
återhämtning, reflektion eller att fylla i formulär.
Ankomst
Information
Läkare
sjuksköterska
Lunch
Sjukgymnast
Arbetsterapeut
Formulär och
mätinstrument
Sjukgymnast
Psykolog
lunch
Arbetsterapeut
Läkare
Total tid patient arbete: 18 timmar
Psykolog
sjuksköterska
lunch
Team möte
möte med patienten och
kontakt personen
Team sammanfattning
11
Bilaga 4.
Exempel på flödesschema rehabiliteringsprogram
Varje schema måste anpassas individuellt
Vecka 1
Måndag
Allmän
information
Vecka 2
Inskrivning
och
behandlingsplanering hos:
Läkare, Arbetsterapeut, Sjukgymnast, psykolog
Gomorron
Avslappning
Föreläsning: Mat för liv och lust
Tisdag
Inskrivning och behandlingsplanering hos: Läkare,
Arbetsterapeut, Sjukgymnast, psykolog
Onsdag
Torsdag
Fredag



Team möte
Smärt/stress/sömn Skola
Gomorron
Instruktion i träningshallen
Individuellt AT. Eller SG
Gomorron
Föreläsning: Energispar i vardagen
Avslappning
Föreläsning: Livs smärta kris och konflikt
hantering med läkare
Individuellt Psykolog
Gomorron
Smärt/stress/sömn Skola
Föreläsning: Stress
Föreläsning:
Udda veckor: Praktisk ergonomi
Individuellt AT eller SG
Gomorron
Föreläsning: Fysisk aktivitet
Avslappning
Individuellt AT eller SG
Gomorron
stavgång
Avslappning
Individuell psykologtid
Gomorron
Smärt/stress/sömn Skola
Individuellt AT eller SG
Gomorron
Avslappning
Individuellt AT eller SG
Gomorron
Smärt/stress/sömn Skola
Föreläsning: Stress
Utskrivningssamtal med gästen
Gomorron
Avslappning

Sjukgymnastik, arbetsterapi, psykolog efter behov: 1-3 ggr per vecka.
Vid behov Dietist och ytterligare läkarkontakt.
Det finns ett kompletterande veckoprogram med gruppaktiviteter med bl.a. fysiska aktiviteter och föreläsningar som du gärna får
ta del av i den mån du vill och har möjlighet till utöver detta schema. Detta program bör dock ses som det rådgivande
Uppföljning efter 6 och 12 veckor utförs hos de berörda personalkategorierna som överenskommits vid utskrivningssamtalet.

Uppföljning efter ett år i enkät form.
sr46
HÄLSOENKÄT
INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hätsa.
lnformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga liv.
Besvara frågorna genom att sätta en dng runt den siffra Du tycker stämmer bäst in på Dig. Om Du är
osäker, ringa ändå in den siffra som känns riktigast.
1.
2.
I allmänhet, skulle Du vilja säga att Din hälsa är:
JämfÖrt med för ett år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu?
(Sätt en ring runt en siffra)
Mycket bättre nu än för ett år sedan......
Något bättre nu än för eft år sedan
Ungefär
detsamma...
Copyright @ 1994 Medical Outcomes Trust.
All rights reserved.
(IOOLA SF-36 Standard Swedish Version 1.0)
..........................2
........3
Något sämre nu än för ett år sedan.
Mycket sämre nu än för eft år
...................1
sedan.
.........................4
.......................5
3.
De följande frågorna handlar om aktiviteter som Du kan tänkas utföra under en vanlig dag. Ar Du
oå qrund av Ditt hälsotillstånd beoränsad i dessa aktiviteter nu? Om så är fallet, hur mycket?
Sätt en rino runt en siffri
a.
VA
J?,
Ja,
mycket
begränsad
lite
inte alls
begränsad
begränsad
1
2
3
1
2
J
Ansträngande aktiviteter, som att springa, lyfta tunga
Nej,
saker, delta i ansträngande sporter
b.
Måttligt ansträngande aktiviteter, som att flytta ett bord,
dammsuga, skogspromenader eller trädgårdsarbete
c.
Lyfta eller bära matkassar
1
2
3
d.
Gå uppför flera trappor
1
2
3
e.
Gå uppför en trappa
1
2
J
f.
Böja Dig eller gå ner på knä
1
2
1
2
3
S. Gå mer än två kilometer
h.
Gå några hundra meter
1
2
J
i.
Gå hundra meter
1
2
J
j.
Bada eller klä på Dig
1
2
3
4.
Under de senaste fura veckorna, har Du haft något av följande problem i Ditt arbete eller med
andra regelbundna dagliga aktiviteter som en fölid av Ditt kroppsliqa hälsotillstånd?
en
runt en siffra
JA
NEJ
a.
Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra aktiviteter
1
2
b.
Uträftat mindre än du skulle önskat
1
2
c.
Varit hindrad att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra aktiviteter
1
2
d.
Haft svårigheter att utföra Ditt arbete eller andra aktiviteter (t.ex.
genom att det krävde extra anstränqninq)
1
2
CopyrightO 1994 Medical Outcomes Trust.
All rights reserved.
(IOOLA SF-36 Standard Swedish Version 1.0)
5.
Under de senaste fura veckorna, har Du haft något av foljande problem i Ditt arbete eller med
andra regelbundna dagliga aktiviteter som en fölid av känslomässiqa oroblem (som t.ex.
nedstämdhet eller ängslan)?
Sätta en rinq runt en si ffra Dä va
JA
NEJ
a.
Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra aktiviteter
1
2
b.
Uträttat mindre än Du skulle önskat
1
2
c.
lnte utfort arbete eller andra aktiviteter så noggrant som vanligt
1
2
6.
Under de senaste fvra veckorna, i vilken utsträckning har Dift kroppsliga hälsotillstånd eller Dina
känslomässiga problem stört Ditt vanliga umgänge med anhöriga, vänner, grannar eller andra?
7.
Hur mycket värk eller smärta har Du haft under de senaste fvra veckorna?
Copyright @ 1994 Medical Outcomes Trust.
All rights reserved.
(IOOLA SF-36 Standard Swedish Version 1.0)
8.
Under de senaste fvra veckorna, hur mycket har värken eller smärtan stört Ditt normala arbete
(innefattar både arbete utanför hemmet och hushållssysslor)?
(Sätt en ring runt en siffra)
alls
Lite .............
Mått1i9t........
Mycket
Väldigt mycket
..........................1
lnte
9.
.....................2
..................'..3
....-...4
.............-..5
Frågorna här handlar om hur Du känner Dig och hur Du haft det under de senaste fvra veckorna.
Ange for varje fråga det svarsalternativ som bäst beskriver hur Du känt Dig.
Hur stor del av tiden under de senaste fvra veckorna ...
en ring runt en siffra
Största
delen
av
En hel
del av
En del
Lite
av
lnget
AV
Tiden
tiden
tiden
tiden
tiden
tiden
Hela
av
a.
Har Du känt Dig riktigt pigg och stark?
1
2
3
4
5
6
b.
Har Du känt Dig mycket nervös?
1
2
3
4
5
b
c.
Har Du känt Dig så nedstämd att
ingenting kunnat muntra upp Dig?
1
2
3
4
5
6
d.
Har Du känt Dig lugn och harmonisk?
1
2
J
4
5
b
e.
Har Du varit full av energi?
1
2
J
4
E
6
f.
Har Du känt Dig dyster och ledsen?
1
2
J
4
5
6
1
2
3
4
5
6
S. Har Du känt Dig utsliten?
h.
Har Du känt Dig glad och lycklig?
1
2
3
4
5
6
i.
Har Du känt Dig tröft?
1
2
3
4
5
6
Gopyright@ 1994 Medical Outcomes Trust.
All rights reserved.
{IOOLA SF-36 Standard Swedish Version 1.0)
10. Under de senaste fvra veckorna, hur stor del av tiden har Ditt kroopsliqa hälsotillstånd eller Dina
känslomässiqa oroblem stört Dina mojligheter att umgås (t ex hälsa på släkt, vänner, etc.)?
11. Välj.det svarsalternativ som bäst beskriver hur mycket vart och eft av följande påståenden
STÄMMER elter |NTE STÄMMER in på Dig.
en
a.
Jag verkar ha lite
lättare att bli sjuk än
andra människor
b.
Jag är lika frisk som
vem som helst av
dem jag känner
c.
Jag tror min hälsa
kommer att bli
sämre
d.
Min hälsa är utmärkt
runt en si lfra
Osäker
Stämmer
inte
särskilt bra
Stämmer
inte alls
2
J
4
5
1
2
3
4
5
1
2
a
4
5
1
2
3
4
5
Stämmer
precis
Stämmer
ganska bra
1
Copyright @ 1994 Medical Outcomes Trust.
All rights reserved.
(IOOLA SF-36 Standard Swedish Version 1.0)
BröckeDiakanif
Nr
- ReåabC enter MösseberE
Datum
Frågeformulär om vårdkonsumtion
Markera det alternativ som passar din aktuella situation
1.
Är du sjukskriven?
Ja
Nej
2. Om du svarat JA på fräga
t00%
75%
l,
ange hur många procent du är sjukskriven:
50%
25%
3. Har du tidsbegriinsad sjukersättning (sjukbidrag/sjukpension) på grund av dina besvär?
Ia
Nej
4. Om du svarat Ja på fråga 3, ange i hur manga procent:
t00%
75%
50%
25%
5. Hur många ganger under de senaste 3 månadema har du besökt låikare ft)r dina besviir?
Antalgånger:
0
1-3
4-6
6. Hur många gånger under de senaste 3 månaderna har du
0
Sjukgymnast
Arbetsterapeut
Sjuksköterska
Psykolog
Kurator
Naprapat
Annan, niimligen
ggr
5
1-10
ggr
>6
ftlr dina besviir besökt:
ll-20 ggr >20
ggr
BröckeDiat oni
{5
RehabCenter Mösseberg
LIVSTILLFRED SSTALLELSE
Datum
Nr
Hur tillfredställd är Du med olika aspekter på Diu liv?
För var och en av dessa frågor vill vi att Du ringar in en siffra från I till 6.
:
mycket otillfredsställande
otillfredsställande
ganska otillfredsställande
ganska tillfredsställande
5: tillfredsställande
6: mycket tillfredsställande
1
2:
3:
4:
r23456
123456
Livet i allmänhet
Y rkes-/sysselsättnin gs-
Situation är
Ekonomin är
Fritidssituationen är
Kontakterna med vänner
Och bekanta är
123456
123456
123456
23456
23456
Sexuallivet är
Förmågan att klara mig
Själv är (gäller klädsel, tvätt,
bad, gangftirmågan o dyl)
Familjelivet är
(har ej någon
familj
l--J;
Parfiirhållandet är
(har ej något parforhållande
n
)
Kroppsliga hälsan är
123456
Psykiska hälsan är
r23456