Forskningsprogram 1 SPECIFIK MÅLSÄTTNING Projektet kartlägger mekanismer bakom cancer-cachexi för att utveckla palliativa vårdprogram med farmakologisk och hormonell intervention samt understödjande näringsbehandling för att förbättra cancerpatientens fysiska funktion och livskvalitet.. BAKGRUND OCH TIDIGARE STUDIER Värdorganismens metabola homeostas Energiomsättning Energibalans är en förutsättning för överlevnad. Normalt är energiförbrukningen förhållandevis konstant. Individuella skillnader i energiomsättning speglar därför olikheter i kroppssammansättning mer än skillnader i cellulär metabolism. Endast vid sjukdom varierar energiförbrukningen påtagligt och då oftast med förändringar i storleksordningen 10-20%. Energiintaget varierar normalt mer än energiutgiften under korta perioder. Under längre perioder måste emellertid kostintaget motsvara energiutgiften, annars uppstår betydande förändringar i kroppssammansättningen. Detta visar att aptitregleringen är avgörande för viktstabilitet. Vid alla sjukdomar, inklusive tumörsjukdom, minskar kostintaget tidigt. Trots extensiv forskning är den fysiologiska regleringen av perifera och centrala hungermekanismer endast delvis kända. Flera teorier har framlagts om betydelsen av olika substrat och metaboliter för anorexi vid tumörsjukdom 1. Flera observationer talar dock för att andra mekanismer är mer betydelsefulla 2, 3. Egna studier har visat att tumörbärande djur har en förhöjd ”set point” för hunger, vilket bl.a. minskar förmågan att ”återäta” efter svältperioder. Friska djur äter i motsvarande situation kontinuerligt tills dess att normal kroppssammansättning restituerats. Djur som lider av stress och inflammation kompenserar således inte för sin negativa energi- och kvävebalans på ett förväntat sätt. Sannolikt är cytokiner, eicosanoider samt leucotriener mediatorer som hämmar förmågan att återäta för att kompensera undernäring vid tumörsjukdom 2. Denna oförmåga ökar patientens risk att drabbas av komplicerande interkurrent sjukdom, såsom infektion, trombos etc. Vår tidigare forskning har visat att avmagring hos cancerpatienter ungefär förklaras till lika delar av bristande energi-intag och ökad energiförbrukning 4. Mekanismen bakom denna imbalans är delvis okänd. Vi har bl.a. identifierat ökad cardiovasculär stress som en förklaring 5. Tumörens energiförbrukning är vanligtvis inte av någon kvantitativ betydelse. Negativ energibalans vid cancer förklaras således i huvudsak av värdrelaterade faktorer, såsom anorexi, inflammation och olika hormonella kaskader beroende på samspelet mellan tumörceller och omgivande celler. Anemi vid malignitet är sålunda en av flera orsaker till viktsförlust vid cancersjukdom med ökad energiförbrukning som följd, bl.a. p.g.a. av förhöjd adrenerg och sympatisk aktivitet samt uppreglerad adrenerg känslighet i hjärtmuskeln 6. Denna effekt kan delvis reduceras med ß-blockad 4. Cancercachexins hypermetabolism är påverkbar med ß1 antagonister medan thyreotoxicosens hypermetabolism huvudsakligen medieras via ß2-receptorer 7. Ändamålsenlig behandling för att bromsa cachexiutveckling skulle därför vara att förebygga anemiutveckling i kombination Forskningsprogram 2 med understödjande näringsbehandling, vilket vi utvärderat i randomiserade studier som nu har accepterats för publikation 8, 9. Resultaten visar att tidig behandling med rekombinant erythropoietin förhindrade utveckling av anemi hos cancer patienter 10. Detta ledde till att den maximal prestationsförmågan hos dessa patienter var bibehållen ända fram till terminal sjukdomsfas. De obehandlade kontrollpatienterna uppvisade en kontinuerlig förlust av prestationsförmågan, vilket rimligen påverkar livskvaliteten negativt. Förklaringen till en bibehållen arbetskapacitet vid erytropoietinbehandling var bl.a. att den metabola verkningsgraden i kroppen bibehölls, vilket utvärderades som hela kroppens syreförbrukning per producerat watt under maximalt gångarbete (Bild 1). Nyligen publicerades den genetiska sekvensen för ett mitochondriellt protein UCP 2 (uncoupling protein 2) som anses påverka energibalansen 11, tillsammans med leptingenen. Leptingenens uttryck i tumör-bärande mus har inte visat några signifikanta avvikelser enligt våra egna analyser. Detta utesluter inte att leptinets centralnervösa funktion kan vara förändrad vid tumörutlöst anorexi. F.n. pågår sammanställning av leptinkoncentrationerna i plasma hos ca 90 cancerpatienter med anorexi, vilka följts under ca 1-2 års tid för att kartlägga eventuella förändringar i förhållande till den cachectiska utvecklingen. UCP genens aktivitet före faller i likhet med leptingenen vara relaterad till kostintaget. Mycket oväntat uttycks UCP 2 genen kraftigt i inflammatoriska celler, vilket utgör en möjlig förklaring till ökad energiförbrukning hos magrande cancerpatienter med systemisk inflammation (unpublished). Vi har tidigare påvisat ett samband mellan graden av systemisk inflammation och negativ energibalans hos magrande cancerpatienter. Fortsatta studier avser att kartlägga UCP 2 och UCP 3 geners uttryck i olika vävnader som en möjlig förklaring till ökad energiförbrukning hos cancerpatienter. Detta sker i samarbete med andra forskargrupper. Multivariatanalys på olika patientcohorter i vår patientdatabas visar att serumnivåer av, insulin (p<0.001), leptin (p<0.02) och ghrelin (p<0.001) predikterar överlevnad hos oselekterade cancerpatienter under palliativ vård 12. Anorexi vid cancersjukdom Undernäring vid cancer sjukdom är ett stort medicinskt problem. Ca 25% av västvärldens befolkning avlider p.g.a. undernäring vid cancersjukdom, vilket förorsakar stort lidande. Kostintaget och kostens sammansättning har kartlagts hos ca 300 cancerpatienter. Resultaten visar att valet av kost är normalt till sammansättning, men totala intaget är för lågt. Hos stora grupper cancerpatienter räcker kostintaget endast att täcka kroppens basala energibehov för att upprätthålla vitala organfunktioner. Ur energisynpunkt innebär därför normal fysisk och social aktivitet (utöver viloförbrukning) ett ökat hot mot patientens välbefinnande och överlevnad. Utvecklingen av asteniskt och depressivt syndrom vid cancersjukdom är således ändamålsenligt för att spara energi och därmed maximera överlevnad Stora möjligheter till palliation av anorektiska cancerpatienter borde därför föreligga om man varaktigt kan förbättra energibalansen och därmed stimulera återsyntes av muskeläggvita 13. En sådan möjlighet är understödjande näringsbehandling med bl.a. intravenös nutrition i hemmet, vilket emellertid är dyrt och skapar olägenheter hos Forskningsprogram 3 vissa patienter 14. Mer rationellt vore att farmakologiskt stimulera aptiten. Senare års försök med aptitstimulerande behandling av cancerpatienter har emellertid inte inneburit något väsentligt genombrott till framgång. Vi bearbetar därför dessa frågeställningar i sidoordnade projekt för att bättre förstå fysiologiska och biokemiska mekanismer bakom aptitlöshet vid cancersjukdom. Med hjälp av normala råttor i metabolismburar har vår forskningsgrupp tidigare påvisat att IL-1 och TNF, IL-2, interferon- samt IL-6 nedreglerar kostintaget specifikt och ändrar dryckesmönstret och rörelsemönstret på samma sätt som hos tumörbärande djur. Effekterna var möjliga att delvis blockera med specifika antikroppar mot olika cytokiner samt med cyclo-oxygenase inhibition (indomethacin). Resultaten stödjer att cytokiner och eicosanoider utgör hämmande mediatorer vid olika tillstånd av anorexi 15. Det är emellertid oklart på vilka celler och receptorer dessa effekter verkar. För att belysa dessa mekanismer pågår experimentella studier på djur med bl. expressionsanalyser samt immunhistokemi på hjärna hos tumörbärande djur. För övrigt visar våra resultat att serotonerga mekanismer i hjärnan inte tycks vara av så stor betydelse för utveckling av anorexi som förmodats av andra enligt litteraturen 16. Som ett ytterligare led i den fysiologiska analysen av cytokinernas roll för utveckling av tumör-inducerad anorexi förbereder vi för intraventriculär (CNS) infusion av recombinanta cytokiner och andra tumörderiverade substanser. Intraventikulär infusion är ett sätt att distinkt passera blodhjärnbarriären. Denna typ av interventionella studier är av naturliga skäl svåra att utföra på människa. Därför avser mitt forskningsprojekt att tills vidare göra systemiska interventioner med substanser som förväntas påverka aptitreglering. Fn pågår en randomiserad studie varvid magrande och anorektiska cancerpatienter erhåller insulin dagligen i doser om 6-12 enheter sc. under sin återstående livstid. Ca 100 patienter har randomiserats till behandling i öppen vård. Studien syftar till att kartlägga om insulinet kan bromsa utvecklingen av cancercachexi genom att minska lipolysen och stimulera aptiten. Tumörmarkörer följs noggrant för att tidigt dokumentera om insulin påverkar sjukdomsaktiviteten negativt. Fn finns inga sådana farhågor. Undernäringens betydelse vid cancerprogression. Våra tidigare studier har visat ett samband mellan undernäring och ökad morbiditet/mortalitet vid behandling av tumörsjukdomar 17. Detta leder ofta till otillräcklig tumörbehandling för undernärda patienter. Den allvarliga komplikationsfrekvensen vid kirurgi är ca 3 ggr högre hos undernärda individer jämfört med patienter med normalt näringsstatus. Dagligt kostintag samt kostens sammansättning predikterar också överlevnad hos oselekterade cancerpatienter enligt multivariatanalys 12. Det förefaller därför troligt att systematiskt genomförd näringsbehandling kan reducera morbiditet vid tumörbehandling hos undernärda cancerpatienter. Vid intravenös nutrition används industriellt utvecklade nutritionsprodukter med gott näringsvärde. Det anses att produkternas närings mässiga kvalité är tillräcklig för att skapa anabolism vid katabola tillstånd i kirurgisk eftervård samt vid intensiv tumörbehandling. I tidigare studier har vi dock funnit tecken på bristande nutritionell effekt framför allt i perifer vävnad vid såväl enteral som parenteral nutrition 13, 14. Konsekvensen blir att dessa patienter inte förbättras avseende proteinstatus i bl.a. skelettmuskulaturen trots näringsbehandling. Forskningsprogram 4 Resultaten var överraskande eftersom man förutsatt att återsyntes av muskeläggvita fungerar normalt vid artificiell nutrition. Klinisk erfarenhet visar också på svårigheter att förbättra proteinstatus hos katabola patienter med hjälp av artificiell nutrition. Detta faktum har ofta givit upphov till påståendet att nutrition via tarmen är effektivare än nutrition givet parenteralt. Egna och andras studier har dock visat att den näringsmässiga effekten är likvärdig när samma näringsämnen givs i armen eller tarmen. 18. Detta har föranlett oss studera kroppens proteinsyntes i perifera kärlbäddar hos såväl friska försökspersoner som sjuka patienter. Resultaten är entydiga. Konventionell artificiell näringsbehandling minskar hastigheten varmed ytterligare kroppsmassa förloras men stimulerar ej till återsyntes av förlorad muskeläggvita. För att uppnå stimulering av syntesen krävs att man nutrierar patienten så intensivt att biverkningar uppstår. Således restituerar konventionellt genomförd näringsbehandling inte proteinbalansen i perifer vävnad, vilket är viktigt för att förhindra utveckling av allvarlig fysisk funktionsinskränkning hos anorektiska cancerpatienter 19. För att förbättra den terapeutiska effekten av artificiell nutrition vid cancer krävs mer detaljerad kunskap om mekanismerna bakom regleringen för stimulering av proteinsyntes vid födointag. Proteinbalans i perifer vävnad, särskilt skelettmuskulatur vid näringsbehandling. Kroniskt undernärda patienter som erhöll intragastrisk infusion av ett högvärdigt näringspreparat enligt traditionella behandlingsprinciper visade bristande balans av aminosyror över perifer vävnad (nedre extremitet) under pågående näringsbehandling 20. Emellertid visade metabolismen av fett och kolhydrat ett förväntat adekvat mönster i perifer vävnad. Dessa resultat illustrerar otillräcklig aktivering av proteinsyntesen i perifer vävnad. Konsekvensen blir att dessa patienter aldrig förbättras avseende proteinstatus i skelettmuskulaturen. Förklaringen är inte känd, men teoretiskt finns flera tänkbara mekanismer såsom bristande hormonell aktivering, bristande kvalitet hos näringslösningar samt ofysiologiskt administrationssätt av artificiell nutrition till svårt sjuka patienter. Våra egna studier har visat att bristande synteseffekt i perifer vävnad delvis har en aminosyrakinetisk förklaring 21. Det krävs höga doshastigheter av aminosyratillförsel för att erhålla upptag eller balans av aminosyror över perifera kärlbäddar hos såväl friska frivilliga försökspersoner som hos sjuka patienter. En tillräcklig infusionshastighet för att säkerställa ett distinkt upptag av aminosyror i perifer vävnad motsvarar cirka 0.3 g kväve/kg/dag av kristallina aminosyror. Normalt ges endast doshastigheter motsvarande 0.10-0.15 g N/kg/dygn. Detta terapiproblem kan dock inte lösas kliniskt genom att endast öka tillförseln av aminosyror p g a biverkningar såsom illamående, kräkningar samt centralnervösa och respirationsutlösta störningar. Därför måste man utnyttja andra möjligheter till anabol stimulering vid artificiell nutrition. Vi har därför studerat effekten av insulin och rekombinant IGF-I som anabola komplement till nutrition. Resultaten visar oväntat att insulinets effekt för reglering av proteinbalansen i skelettmuskulatur, inte överensstämmer med traditionellt synsätt och information i medicinsk litteratur 22. D.v.s. den akuta effekten av insulin har inte demonstrerats stimulera proteinsyntesen i skelettmuskulaturen i något av våra genomförda försök på människa, och endast i mycket begränsad omfattning hos experimentdjur. IGF-I tycks ha en tydligare effekt än insulin, men Forskningsprogram 5 stimulerade ej kvävebalansen hos patienter i omedelbar postoperativ fas Problemställningen är därför komplex. 23. Fortsatt forskning inriktas nu mot att identifiera vilken(a) faktorer som stimulerar proteinsyntesen i muskelvävnad vid normalt födointag. Dessa mekanistiska studier utföres i andras projekt, varvid mitt forskningsprogram syftar till att överföra denna kunskap och motsvarande frågeställningar i klinisk tillämpning. För ändamålet studeras som ovan nämnts insulinets roll att framförallt minska lipolysen och att stimulera aptiten, men insulinets eventuella långsiktiga effekter på muskelmassan är också av stor klinisk betydelse. Resultatmåtten utvärderas med mätning av kroppsammansättning med DEXA-teknik (Dual Energy X-ray Absorptiometry), varvid erhålles direkta mått på mängden fett, mineral samt fett-fri vävnad, vilket kvantitativt består av viscerala proteiner och muskelprotein. För att studera den funktionella kapaciteten (metabolt och kontraktilt) undersökes cancerpatienterna med gångarbetsprov före och vid upprepade tillfällen under återstående behandlingstid. Den maximala arbetskapaciteten uttryckt i watt bestämmes samtidigt som patienternas gasutbyte mätes under arbete. Ur syrgasupptaget och koldioxidproduktionen kan energiförbrukningen beräknas i Kcal. Dessa varibler kan sedan användas till att beräkna den metabola verkningsgraden (Kcal per producerad watt) vid olika sjukdomsgrad samt vid behandling. Fn tyder resultaten på att den metabola verkningsgraden är relativt oförändrad vid progredierande kronisk sjukdom. En minskande funktion och arbetskapacitet tyder således på att till bristande ”physical functioning” till stor del beror på förändringar i kroppsmassan, t.ex förlust av muskelmassa. Till ett sådant perspektiv förefaller det viktigt att cancerpatienter bibehåller sitt näringsintag så väl som möjligt. Nyligen har vi publicerat resultat som visar att näringsbehandling till palliativt behandlade cancerpatienter förlänger livet i kombination med systemisk anti-inflammatorisk behandling8. Multivariata analyser på grupper av oselekterade cancerpatienter visar också att näringsintaget, är en signifikant prediktor av överlevnad som förväntat (p<0.001). Den maximala arbetskapaciteten vid gångarbetsprov har använts under senare år som kvantitativt mått på integrerad fysiologisk funktion, metabolt, cardiovasculärt och mentalt. Resultaten vid sådana undersökningar har korrelerats till patienternas egen uppfattning om funktion, bestämd med standardiserade instrument för mätning av livskvalitet (SF-36, EORTC-QL-C-30). Intressant nog föreligger vissa skillnader mellan objektivt kvantifierad funktion och patients subjektivt upplevda förmåga att prestera, t.ex ett fysiskt arbete. Många patienter uppfattas sin fysiska funktion som ganska intakt trots att den maximal arbetskapaciteten minskat med ca 30%. Dessa resultat visar på vikten att utvärdera medicinska effektmått med både objektiva och subjektiva metoder. Den maximala arbetskapaciteten är ett tillfredsställande mått på integrativ funktion och speglar organismens totala kapacitet och marginaler, men representerar kanske inte ett relevant mått på ”spontan” fysisk aktivitet, vilket sannolikt mer bestämms av psykiska och cognitiva funktioner. För att studera detta har vi introducerat en ny Forskningsprogram 6 mätmetod (Actigraph) som registrerar patientens spontana fysiska aktivitet under flera dagar i hemmet. Metoden bygger på ett lite mätinstrument som bärs som en normal armbandsklocka för registrering av alla kroppsrörelser i samtliga plan. Instrumentet mäter även aktivitet under sömn. Med denna teknik kan vi mäta patients spontana aktivitet före och under medicinsk behandling. F.n. har ca 50 patienter undersökts och resultaten är under sammanställning. Frågeställningar som skall bearbetas med denna teknik är i vilken utsträckning varierande grader av ”livskvalitet” återspeglas i skillnader i spontan fysisk aktivitet och hur den diurnala variationen av spontant aktivitet ser ut vid palliativa interventioner hos oselekterade grupper av patienter med företrädesvis gastro-intestinal solid cancer. En viktig medicinsk intervention i detta sammanhang blir möjligheten att stimulera aptiten hos anorektiska cancerpatienter med hormonet ghrelin. Fn bearbetar läkemedelsverket vår ansökan om att få randomisera cancerpatienter till ghrelinbehandling med syntetiskt framställt hormon, som enligt andras preliminära rapporter kan öka aptiten hos magrande cancerpatienter. Således finns det goda möjligheter att man inom överskådlig framtid kan ha ett fungerande läkemedel mot aptitlöshet hos stora grupper av anorektiska patienter. Våra insater blir att genomföra en randomiserad studie på cancerpatier samt att utvärdera de medicinska vinsterna med detta; analyserat med kroppsammansättning, livskvalitetsanalyser, arbetsprov samt mätning av spontan fysisk aktivitet. För att kostnadsrelatera dessa resultatmått arbetar vi nu även med okonventionella matematiska modeller som avser att sammanväga medicinska resultatmått samtidigt i flera dimensioner: överlevnad, funktion, livskvalitet och kostnad. RESULTAT Denna forskning har genererat 25 avhandlingar sedan 1975.r BETYDELSE Kunskap inom ramen för projektet kan förbättrar överlevnad och livskvalitén hos patienter med progressiv cancersjukdom. REFERENSER 1. Morrison SD. Control of food intake in cancer cachexia: a challenge and a tool. Physiol Behav 1976;17:705-14. 2. Moldawer LL, Andersson C, Gelin J, Lundholm KG. Regulation of food intake and hepatic protein synthesis by recombinant-derived cytokines. Am J Physiol 1988;254:G450-6. 3. Moldawer LL, Georgieff M, Lundholm K. Interleukin 1, tumour necrosis factor-alpha (cachectin) and the pathogenesis of cancer cachexia. Clin Physiol 1987;7:263-74. 4. Hyltander A, Korner U, Lundholm KG. Evaluation of mechanisms behind elevated energy expenditure in cancer patients with solid tumours. Eur J Clin Invest 1993;23:46-52. 5. Drott C, Persson H, Lundholm K. Cardiovascular and metabolic response to adrenaline infusion in weight- losing patients with and without cancer. Clin Physiol 1989;9:427-39. Forskningsprogram 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 7 Drott C, Waldenstrom A, Lundholm K. Cardiac sensitivity and responsiveness to beta-adrenergic stimulation in experimental cancer and undernutrition. J Mol Cell Cardiol 1987;19:675-83. Jansson S, Lie-Karlsen K, Stenqvist O, Korner U, Lundholm K, Tisell LE. Oxygen consumption in patients with hyperthyroidism before and after treatment with beta-blockade versus thyrostatic treatment: a prospective randomized study. Ann Surg 2001;233:60-4. Lundholm K, Daneryd P, Bosaeus I, Körner U, Lindholm E. Palliative nutritional intervention in addition to cyclooxygenase and erythropoietin treatment for patients with malignant disease: Effects on survival, metabolism and funtion. A randomized prospetive study. Cancer 2004;100:1967-1977. Lundholm K, Daneryd P, Korner U, Hyltander A, Bosaeus I. Evidence that long-term COX-treatment improves energy homeostasis and body composition in cancer patients with progressive cachexia. Int J Oncol 2004;24:505-12. Daneryd P, Svanberg E, Korner U, Lindholm E, Sandstrom R, Brevinge H, Pettersson C, Bosaeus I, Lundholm K. Protection of metabolic and exercise capacity in unselected weight- losing cancer patients following treatment with recombinant erythropoietin: a randomized prospective study. Cancer Res 1998;58:5374-9. Fleury C, Neverova M, Collins S, Raimbault S, Champigny O, Levi-Meyrueis C, Bouillaud F, Seldin MF, Surwit RS, Ricquier D, Warden CH. Uncoupling protein-2: a novel gene linked to obesity and hyperinsulinemia. Nat Genet 1997;15:269-72. Fouladiun M, Körner U, Bosaeus I, Daneryd P, Hyltander A, lundholm K. Body composition and time course changes in regional distribution of fat and lean tissues in unselected cancer patients on palliative care. Relationships to food intake, metabolism, exercise capacity and hormones. Submitted, J Clin Oncol 2004. Hyltander A, Warnold I, Eden E, Lundholm K. Effect on whole-body protein synthesis after institution of intravenous nutrition in cancer and non-cancer patients who lose weight. Eur J Cancer 1991;27:16-21. Hyltander A, Drott C, Unsgaard B, Tolli J, Korner U, Arfvidsson B, Lundholm K. The effect on body composition and exercise performance of home parenteral nutrition when given as adjunct to chemotherapy of testicular carcinoma. Eur J Clin Invest 1991;21:413-20. Gelin J, Andersson C, Lundholm K. Effects of indomethacin, cytokines, and cyclosporin A on tumor growth and the subsequent development of cancer cachexia. Cancer Res 1991;51:880-5. Wang W, Danielsson A, Svanberg E, Lundholm K. Lack of effects by tricyclic antidepressant and serotonin inhibitors on anorexia in MCG 101 tumorbearing mice with eicosanoid-related cachexia. Nutrition 2003;19:47-53. Warnold I, Lundholm K. Clinical significance of preoperative nutritional status in 215 noncancer patients. Ann Surg 1984;199:299-305. Forskningsprogram 18. 19. 20. 21. 22. 23. 8 Bennegard K, Lindmark L, Wickstrom I, Schersten T, Lundholm K. A comparative study of the efficiency of intragastric and parenteral nutrition in man. Am J Clin Nutr 1984;40:752-7. Moller-Loswick AC, Zachrisson H, Bennegard K, Sandstrom R, Lundholm K. Insufficient effect of total parenteral nutrition to improve protein balance in peripheral tissues of surgical patients. J Parenter Enteral Nutr 1991;15:669-75. Bennegard K, Eden E, Ekman L, Schersten T, Lundholm K. Metabolic response of whole body and peripheral tissues to enteral nutrition in weight-losing cancer and noncancer patients. Gastroenterology 1983;85:92-9. Lundholm K, Bennegard K, Zachrisson H, Lundgren F, Eden E, MollerLoswick AC. Transport kinetics of amino acids across the resting human leg. J Clin Invest 1987;80:763-71. Arfvidsson B, Zachrisson H, Moller-Loswick AC, Hyltander A, Sandstrom R, Lundholm K. Effect of systemic hyperinsulinemia on amino acid flux across human legs in postabsorptive state. Am J Physiol 1991;260:E46-52. Sandstrom R, Svanberg E, Hyltander A, Haglind E, Ohlsson C, Zachrisson H, Berglund B, Lindholm E, Brevinge H, Lundholm K. The effect of recombinant human IGF-I on protein metabolism in post- operative patients without nutrition compared to effects in experimental animals. Eur J Clin Invest 1995;25:784-92.