Barn med sexuella beteendeproblem

SEX
/var/folders/19/1xzvql2j3v902wg8s77tyw6000
00gn/T/com.apple.Preview.PasteboardItems/bi
ld sexualitetskomponenten.png
Sexualiteten är
Medfödd
nödvändig
egen
avlande
njutningsfull skadande
ursprunglig
biologisk
egoistisk
beständig kul empatisk ……………..
Off.Clinic 2012
Att arbeta med sexualitet är…
Obekvämt ???????????
hotfullt ?????????
Svårt??????
sexuellt???
Pirrigt???
Off.Clinic 2012
Barns sexuella utveckling
Vad betyder egentligen sexualitet?
”Sexualiteten är en integrerad del av varje människas
personlighet, och det gäller så väl man som kvinna som barn.
Den är ett grundbehov och en aspekt av att vara mänsklig,
som inte kan skiljas ifrån andra livsaspekter. Sexualiteten är
inte synonymt med samlag, den handlar inte om huruvida vi
kan ha orgasmer eller inte, och inte heller om summan av våra
erotiska liv. Dessa kan men behöver inte vara en del av vår
sexualitet.
Sexualiteten är mycket mer; den finns i energin som driver oss
att söka kärlek, kontakt, värme och närhet. Den uttrycks i vårt
sätt att känna och väcka känslor samt röra vid varandra.
Sexualiteten påverkar tankar, känslor, handlingar och gensvar
och därigenom vår fysiska och psykiska hälsa.” (WHO)
Barns sexualitet
• Hur blir känslan när man sammanför orden“sexualitet”
och “barn”.
• Barns tankarna, känslor, och motivation till sexuella
beteenden har inte med vuxen sexualitet att göra.
• Det kan handla om ”pirr” men framförallt handlar det
om en normal utvecklingsprocess.
• Det kallas sexuella beteenden för att det är beteenden
som involverar sexuella kroppsdelar
Funktion & Sensation
• Barn är intresserade av alla funktioner och
sensationer. Lika intressant att det kan
klucka i magen om man dricker mycket
som att snoppen kan bli ”stark”.
• Ex. onani. Barnet kanske av en slump
upptäcker att det är skönt, vi lägger på vår
kunskap, våra värderingar
Sexuella lekar
• Barnen är oftast i samma ålder, utvecklingsfas och har
samma status.
• Frivillig lek.
• Någon som de normalt leker med nära kamrater eller syskon.
• Perioder av sexuella lekar och sexuellt utforskande
återkommer under uppväxten.
• Det sexuella intresset är en del av barnets intressen. Har
andra intressen också
• Leken ska kunna avbrytas som vilken annan lek som helst.
• Normalt att barnet känner sig generad eller förlägen om en
vuxen avbryter, men de accepterar det snabbt och gör något
annat.
• Leken brukar upphöra när en vuxen kommer in i rummet.
• Sexuella beteenden som observeras av vuxna och sker
ganska öppen är vanligast upp till 5år, därefter blir barn oftast
mer privata.
Hur bemöter man barns sexualitet
• Var öppen och lugn när sexuella beteenden förekommer.
• Hjälp barnen med gränser, svara på nyfikna frågor och passa på att
undervisa i anatomi när tillfälle ges.
• Barn behöver vägledning gällande sexuella känslor liksom med allt
annat.
• Prata om kroppsregler och bra och dåliga hemligheter.
• Hjälp barnet att bli bekväm med sin egen kropp och att forma positiva,
lämpliga beteenden och relationer.
• Du kan inte förstöra ett barns sexuella utveckling genom gränssättning
om du har ett ickedömande förhållningssätt.
Tänk på att…
Man ska inte använda sin egen barndoms sexuella
erfarenheter som mall för vad som är normal sexualitet
idag. Barn vet mycket mer om sex idag, exponeras för
mycket mer (men de har inte större förståelse).
(Toni Cavanagh Johnson, psykolog, USA)
Sexuella beteenden
hos unga
Vad är normalt idag – vem bestämmer det?
Normalt sexuellt beteende
•
•
•
•
Sker som en del i ett informationsinsamlande
Ungdomarna är i lika ålder och utvecklingsnivå
Ungdomarna deltar frivilligt
Är en trevlig, spännande, lustfylld upplevelse
Off.Clinic 2012
SEX
som skadar
Sexuella övergrepp
Offer - förövare
Off.Clinic 2012
Barn som begår sexuella övergrepp
•
•
•
•
Barn -11 år
Flickor och pojkar
Mot yngre barn, jämnåriga, och djur
Ensamma eller i grupp
Off.Clinic 2012
Barn förgriper sig sexuellt av olika anledningar
• Egen utsatthet
• Sexuell nyfikenhet
• Med mera…………………….
Off.Clinic 2012
Unga förgriper sig sexuellt av olika anledningar
• Sexuell nyfikenhet
• Social oförmåga
• Testa sin sexualitet
• ”Jag gör som jag vill”
• Hämnd
• Begynnande sexuell avvikelse
• Med mera…………………….
Off.Clinic 2012
Unga som begår sexuella övergrepp
•
•
•
•
Ungdomar 12-20 år
Flickor och pojkar
Mot barn, jämnåriga, vuxna och djur
Ensamma eller i grupp
Off.Clinic 2012
Unga som förgriper sig sexuellt
På barn
På jämnåriga
 Manipulation
 Sexuellt intresse för
barn
 Dålig social kompetens
 Fler övergrepp




Off.Clinic 2012
Hot / våld
Annan kriminalitet
Beteendeproblem
Aggressivitet
Barn och ungdomars signaler
– att de förgriper sig sexuellt
•
•
•
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
Barns signaler
–
•
•
•
att de blir utsatta för sexuella övergrepp.
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
Myter
• En ung förövare är alltid själv ett offer.
• Att vara utsatt av en ung förövare eller om förövaren är flicka
eller kvinna är inte lika skadligt.
• Kvinnor förgriper sig av andra anledningar än män
• Sexuella övergrepp handlar inte om sexualitet.
• Förövare missförstår andras signaler.
• Sexuella övergrepp handlar om maktutövning.
• ……………OSV
Off.Clinic 2012
När det ofattbara händer
”Det handlar faktiskt om ett barn”
”Ord står mot ord”
”Vi kan inte tvinga…”
”Det handlar om ett behov av närhet”
”Föräldrarna verkar konstiga”
”Offret har anmält sådant här förut”
”Vi vet inte vad vi ska göra”
Off.Clinic 2012
Motstånd
Var tror ni att det finns störst motstånd och
vilket motstånd är svårast att arbeta med?
• Förövaren
• Offret
• Föräldrarna
• Släkten
• Professionella
Off.Clinic 2012
Barn med
sexuella
beteendeproblem
Barn med sexuella beteendeproblem
Barns sexuella problembeteenden är en uppsättning av
funktionella beteenden som faller utanför det socialt
accepterade normerna. Det är inte en diagnos.
Generellt är SPB (CSBP på engelska) definierat som
barn 12 år eller yngre som inleder beteenden som
innefattar sexuella kroppsdelar som är
utvecklingsmässigt olämpliga eller potentiellt
skadliga….forts.
(ATSA Report of the task force on children with sexual behaviour problems, 2006)
forts…
Motivet till handlingen behöver inte ha med sexuell
tillfredställelse att göra.
De här beteendena kan relatera till andra faktorer som
nyfikenhet, ängslan, imitation, söker uppmärksamhet
och/eller för att lunga ned sig själv.
Det sexuella beteendet kan vara fokuserat på sig själv
eller involvera andra barn.
(ATSA Report of the task force on children with sexual behaviour problems, 2006)
Barn med sexuella beteendeproblem
•
•
•
•
•
•
•
Pojkar och flickor
I familjer överallt.
Neuropsykiatriska diagnoser (autism mfl.)
Beteende diagnoser (ADHD, CD)
Trauma relaterade diagnoser (PTSD)
Psykiatriska diagnoser (Depression, Ångest)
Inlärningssvårigheter och verbala störningar
Avvikande sexuella beteenden
• Om de sexuella beteendena kombineras med
aggressivitet eller tvångsmässighet.
• Om det sker mellan barn i olika åldrar,
utvecklingsnivåer eller storlek.
• Om barnen inte känner varandra så väl.
• Om det fortsätter efter lämplig tillsägelse/
tillrättavisning.
• Om det skadar något av barnen eller någon annan.
• Om det sker tillsammans med annan känslomässig
affekt.
• Om det involverar djur. (Silvosky&Bonner, 2004)
Barn med sexuella beteendeproblem
• I åldern 2 – 5 år, vanligare att flickor agerar ut. I skolåldern
6 – 12 år är det vanligare med utagerande pojkar.
(Friedrich et al. 2001)
• Barn med SBP har i större utsträckning än ungdomar varit
utsatta för sexuella övergrepp. 65 – 100%.
(Burton et al.,1997,
Friedrich&Luecke,1988, Gill&Johnson, 1994, Hunter, 1994)
• Barn med SPB;
–
–
–
–
–
fysisk misshandel
exponerade för våld
trauma
exponerade för sexuella stimuli
anknytningsproblematik
- är oftare impulsiva
- har dåliga färdigheter
- många placeringar
- har varit lämnade utan uppsikt
Tänk på att…
• Barn med sexuella beteendeproblem skiljer sig från
ungdomar och vuxna förövare på viktiga sätt.
• Uttrycket är sexuellt, men beteendet grundar sig oftast
inte i sexualitet.
• Det är inte klarlagt att barn med SBP blir förövare i
vuxen ålder även om 50% av vuxna förövare säger att
de börjat innan 15år.
Men om vi inte gör något…
Barn med sexuella beteendeproblem behöver:
• skydd
• bli bemötta av någon som vågar fråga och som
inte är rädd för svaren
• få sina behandlingsbehov utredda
• behandling och eventuell placering
• uppföljning och eventuell booster
• sannolikt polisanmälas
Off.Clinic 2012
Utredning av barn
• Finns inga validerade bedömningsinstrument
• Utgår från att kartlägga beteenden och sexuell
utveckling.
• Familjens omhändertagandeförmåga
• Gör alltid en traumabedömning
• Neuropsykiatrisk bedömning
• Bedöm behandlingsbehov
• Bedöm skyddsbehov (Chaffin et al.2008)
Off.Clinic 2012
Unga med
sexuella
beteendeproblem
Unga som begår sexuella övergrepp
Skall ha adekvat behandling oavsett egen motivation
Bör ha en yttre påtryckare tex dom, beslut av
socialnämnd
Avgör inte när behandlingen är slutförd
Avvikande sexuellt
beteende
• Allt som är tvingande mot någon annan
• Om det är tvångsmässigt – svårt att kontrollera
• Om det är olagligt.
Off.Clinic 2012
Utredning av unga
•
•
•
•
•
•
•
Finns validerade bedömningsinstrument
Utgår från att kartlägga beteenden
Familjens förmåga
Eventuellt en traumabedömning
Neuropsykiatrisk bedömning
Bedöm behandlingsbehov
Bedöm skyddsbehov
Off.Clinic 2012
risk och skydd
Varför skydd
•
•
•
•
Inga nya övergrepp ska kunna begås
Ungas egen säkerhet ska kunna garanteras
De unga är i behov av yttre kontroll
Säkerheten har alltid högsta prioritet
Att tänka utifrån risk
• Övergrepp kan begås dygnet runt
• Övergrepp sker fort
• Ifrågasätt när föräldrar/familjehem säger ”inga
problem”.
–
–
–
–
Hur gör man när man behöver gå på toaletten
Hur sover familjen
Var finns datorn
Vad är att hålla barnet/ ungdomen under uppsikt?
Off.Clinic 2012
Skyddsanalys
Riskfaktorer hemmiljö - skola - fritid
Utredning gällande risksituationer i vardagen som ger
förövaren möjlighet att återfalla i nya övergrepp och
sexualiserade beteenden.
Strukturerad klinisk bedömning
• Fastställt antal riskfaktorer
• Baserade på forskning och professionella riktlinjer
• Ytterligare faktorer vägs in.
Off.Clinic 2012
Rekommendationer för det kliniska arbetet
med unga förövare
• Faniff & Becker, 2006
– använda strukturerade riskbedömningar
• ERASOR
– (Estimate of Risk of Adolescent Sexual Offense
Recidivism, Worling & Curwen, 2001)
• J-SOAP II
– (Juvenile Sex Offender Assessment Protocol-II,
Prentky & Righthand, 2003)
Off.Clinic 2012
ERASOR
ERASOR - Estimate of Risk of Adolescent Sexual Offense Recidivism - är en checklista för bedömning av
återfallsrisk i sexuella övergrepp för ungdomar mellan 12 och 18 år och är framtagen av Worling och Curwen på
Sexual Abuse - Family and Education Treatment Program (SAFE-T) i Ontario Canada.
(Svensk översättning; Långström/Blomkvist 2004.)
RISKFAKTORER
Risk är en fara man har ofullständiga kunskaper om
och vars uppkomst därför endast kan förutses med
osäkerhet.
 sexuellt intresse, attityder och beteenden
 sexuell övergreppshistoria
 psykosocialt fungerande
 familjens/omgivningens fungerande
 behandling
Sexuellt intresse attityder och beteenden
1.
2.
3.
4.
Avvikande sexuella intressen
Tvångsmässigt intresserad av sex
Attityder som stödjer sexuella övergrepp
Ovilja att förändra avvikande sexuella
intressen / attityder
Sexuell övergreppshistoria
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Någonsin sexuellt ofredat två eller fler offer
Någonsin sexuellt ofredat samma offer mer än en gång
Tidigare påföljder för sexuella övergrepp
Hot om eller användning av övervåld eller vapen vid sexuellt
övergrepp
Någonsin sexuellt ofredat barn
Någonsin sexuellt ofredat någon okänd person
Ospecifika val av offer för sexuellt ofredande
Någonsin sexuellt ofredat någon person av manligt kön
Varierade sexuella övergreppsbeteenden
Psykosocialt fungerande
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Antisocialt förhållningssätt och livsstil
Saknar nära relationer till jämnåriga / social isolering
Negativa relationer och påverkan från jämnåriga
Aggressiv mot andra
Aktuell ökning av aggressivitet eller negativa känslor
Dålig förmåga att kontrollera känslor och beteenden
(Impulsivitet)
Familjens / omgivningens fungerande
20. Starkt stressande familjemiljö
21. Problemfyllda relationer till föräldrar / avvisad av förälder
22. Föräldrar stöder inte sexövergreppsspecifik utredning /
behandling
23. Omgivningen ger möjlighet till återfall i sexuella övergrepp
Behandling
24. Ingen utveckling eller användning av realistiska
återfallsförebyggande strategier
25. Ej slutfört övergreppsspecifik behandling
Fallspecifika faktorer
• Neuropsykiatriska diagnoser.
– Finns numera forskning på att svagbegåvade
återfaller i högre omfattning. (Cecilia Kjellgren2009)
– Ungdomar med neuropsykiatriska diagnoser begår
oftare än andra sexuella övergrepp eller har
sexualiserat beteende.
– Man bör göra neuropsykiatrisk utredning på
ungdomar som förgriper sig sexuellt. (Gillberg)
Viktigast!
o Avvikande sexualitet
o Någonsin ofredat två eller fler offer
o Tidigare påföljder för sexuella övergrepp
o Någonsin ofredat någon okänd person
o Saknar nära relationer till jämnåriga/ social
isolering
o Ej slutfört övergreppsspecifik behandling
RISK
• HÖG
• MÅTTLIG
• LÅG
Vid hög-måttlig risk = institution
Vid måttlig-låg risk = öppenvård
Institutionsvård vid någon av följande
förhållanden
• Måttlig till hög risk för återfall.
• Om det finns offer i hemmet.
• Om omgivningen ger möjlighet till återfall.
Handläggning av
ärenden/konsultation
’
Utgå från offrets berättelse
- Offrets berättelse närmre sanningen
- Offer kan minimera
Skydda
Om offer och förövare bor
tillsammans
Förövaren flyttas till omgivning där återfall
inte är möjliga.
Om offer och förövare inte
bor tillsammans
Förövaren kan bo kvar hemma om
omgivningen inte ger möjlighet till återfall.
Offers behov
• Skydd
• Berätta, bli trodd och få bekräftelse.
• Begripa, integrera och verklighetsanpassa det
som hänt.
• Eventuell terapeutisk kontakt
Off.Clinic 2012
Förövarens behov
•
•
•
•
Skydd
Får sina behandlingsbehov utredda
Behandling och placering
Eftervård och uppföljning
Off.Clinic 2012
Föräldraförmåga
• Bedöm föräldrarnas motivation till utredning
och behandling av barnet
• Utred föräldrars möjlighet till omvårdnad och
skydd
• Vid brister använd nödvändig lagstiftning
Off.Clinic 2012
Behandling
Off.Clinic 2012
• Det finns studier om lovande behandlingsresultat. (Fanniff/Becker2006)
• KBT för vuxna, ungdomar och barn.(Elkovitch/Latzman mfl2009)(Schmucker, Lösel2008)
(Worling/Littlejohn2010)
• Multisystemisk behandling.(Borduin2009, Worling2010) (Walker, McGovern, Poey & Otis, 2005)
• Det finns stöd för riskfaktorerna och litteraturen är överens om
att behandling enl. individuella riskfaktorer är det som ska göras.
KBT och multisystemisk teori inriktad på de individuella
riskfaktorerna, generalisering, återfallsprevention är bra
behandling.
Off.Clinic 2012
Behandling barn
• Barngrupp kring ex. ja/nejkänslor
• Kroppsregler
• Sköldis
• Individuell samtalsterapi
• Individuell beteendeterapi
• Traumabehandling
• Med mera….
Sköldis
• strukturerad behandlingsmetod riktad till barn 4
– 11 år
• utgår från en KBT-baserad manual som är
utarbetad och utvärderad i USA
• består av en barngrupp och en föräldragrupp som
träffas parallellt.
• Finns en uppföljning som gör att behandlingen
anses lovande.
Barnen lär sig;
• Namn på kroppsdelar
• Enkel sexualkunskap
• Sexuella beteenderegler
• Strategier för självkontroll
• Förebyggande av framtida utsatthet
Ämnen i föräldragruppen;
• Hur de sexuella beteendeproblemen ser ut
• Känslor kring barnens svårigheter
• Relationen mellan barn och föräldrar
• Hur kan man hjälpa sitt barn att stoppa det
sexuella agerandet
Behandling ungdomar
•
Sexualitet - psykoedukation om sexualitet, sexuell identitet, sexuell tändning,
sexuella attityder och könsroller.
• Min hjärna - hur fungerar jag och min hjärna i olika situationer. Mindfullness
träning
• Konsekvenser av sexuella beteendeproblem/ sexuell avvikelse på kort och lång
sikt.
• Tankarna och tankefel - Hur kan jag lära mig att vara uppmärksam på och
kontrollera mina tankar bättre.
• Offermedvetenhet och offerempati - empati brist för sitt offer är ingen riskfaktor.
• Relationsfärdigheter - hur förhindrar man social isolering. Hur skapar man och
behåller relationer.
• Känsloreglering - vad är känslor och hur hanterar jag dem. Hur påverkar min inre
reptil mig och hur hanterar jag den.
• Stopp - plan - identifiering av personliga riskfaktorer och srtategier för att hantera
dem.
Generalisering av ovanstående komponenter genom beteendeterapi i vardagen samt
genom exponering för risksituationer in vivo inom och utanför visslan/ Off.Clinic.
Off.Clinic 2012
Koppla alla behandlingsinsatser till risk
• Identifiera de individuella riskfaktorerna.
• Arbeta med riskfaktorerna i samtal och vardagliga
situationer
• Utbilda föräldrar och andra viktiga personer
• Arbeta tillsammans med den unge fram strategier
för hantera och vara medveten om risk – stopp –
plan.
Behandlingsmål
Den unge skall:
•
FÖRSTÅ MOTIVATIONEN TILL ÖVERGREPPEN
•
KÄNNA IGEN KOGNITIVA FÖRVRÄNGNINGAR OCH URSÄKTER
•
KÄNNA IGEN RISKFYLLDA TANKAR OCH ATITYDER
•
VARA MEDVETEN OM RISKEN FÖR ÅTERFALL
•
UTVECKLA STRATEGIER FÖR ATT HINDRA ÅTERFALL
•
GÖRA EN STOPPLAN
•
GÖRA EN KÖRPLAN
Reptilen – Trollkarlen – Roboten
- ditt liv, ditt val…
Off.Clinic 2012
Komponenter
•
Sexualitet - psykoedukation om sexualitet, sexuell identitet, sexuell tändning,
sexuella attityder och könsroller.
• Min hjärna - hur fungerar jag och min hjärna i olika situationer. Mindfullness
träning
• Konsekvenser av sexuella beteendeproblem/ sexuell avvikelse på kort och lång
sikt.
• Tankarna och tankefel - Hur kan jag lära mig att vara uppmärksam på och
kontrollera mina tankar bättre.
• Offermedvetenhet och offerempati - empati brist för sitt offer är ingen riskfaktor.
• Relationsfärdigheter - hur förhindrar man social isolering. Hur skapar man och
behåller relationer.
• Känsloreglering - vad är känslor och hur hanterar jag dem. Hur påverkar min inre
reptil mig och hur hanterar jag den.
• Stopp - plan - identifiering av personliga riskfaktorer och srtategier för att hantera
dem.
Generalisering av ovanstående komponenter genom beteendeterapi i vardagen samt
genom exponering för risksituationer in vivo inom och utanför visslan/ Off.Clinic.
Off.Clinic 2012
Pirret
Off.Clinic 2012
Beteendeterapi
Utförs konkret i stunden för att utsläcka oacceptabla
beteenden och träna nya färdigheter
•
•
•
•
•
•
•
DBT
Känsloreglering
Färdighetsträning
Problemlösningsinlärning
Shaping / formning
Modellering
Mm.
Mål – ungdomen skall få bättre självkontroll
Sex och Samlevnad
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anatomin, kroppen och dess funktioner
Könssjukdomar och preventivmedel
Puberteten
Hygien
Relationer
Lust
Vad tänder man på?
Hur har man sex?
Onani
Mål – ungdomen skall få kunskap om kroppsliga
funktioner
Stil och charmskola
• Individuellt och i grupp
• Allt från trevlig frisyr, hur man flirtar till
”nobelmiddag”
Mål – ungdomen skall bli en attraktiv partner
Familjearbete
Utgår från ERASORS riskfaktorer –
-
Starkt stressande familjemiljö
Problemfyllda relationer till föräldrar / Avvisad av föräldrar
Föräldrar stödjer inte övergreppsspecifik behandling
Omgivningen ger möjlighet till återfall
Saknar nära relationer till jämnåriga / Social isolering
Nätverksarbete
Familjen, Socialtjänsten, skolan, habiliteringen, psykiatrin mfl.
•
•
•
•
•
Samtal och intervju
Utbildning
Studiebesök
Nätverksmöten
Handledning
Att arbeta med ungdomar med neuropsykiatriska
diagnoser
• Inleds ofta med institutionsvård.
• Använder samma program men anpassat
• Repetition – koppla allt till konkreta situationer generalisering - vidmakthållande
• Mer rollspel
• Mer exponering för fantasier
• Tar längre tid
• Kräver mer familjearbete – utbildning gällande skydd och
säkerhet.
• Du som terapeut måste vara mycket mer kreativ.
Trauma
Hur kan man förstå trauma?
Trauma kan uppstå genom att man utsätts för –
• En traumatisk händelse - en extremt påfrestande
händelse eller situation som inte kan undflys eller
hanteras av individens tillgängliga resurser.
• Långvarig omsorgssvikt – genom att barn inte får
möjlighet att utvecklas som de bör på grund av att de
måste fokusera på att “överleva”.
• En kombination av yttre och inre faktorer som avgör hur
individen reagerar på det som inträffar.
Inte alla blir traumatiserade efter hemska händelser.
Behandlingsmetod för trauma
TF-KBT – Traumafokuserad Kognitiv Beteende Terapi
•
Evidensbaserad metod för behandling av trauma.
•
Gemensamma sessioner vars längd ökar efterhand.
•
Barngrupp och föräldragrupp parallellt och
tillsammans