Lipidsänkande behandling vid diabetes typ 2 på
Salems VC
Gulzara Massimova
ST-läkare Salems VC
Handledare på Centrum för Allmänmedicin: Marina Taloyan, PhD i Medicinsk
Vetenskap
Klinisk handledare: Ewa Wigren, distriktsläkare Salems Vårdcentral
2009-2010
1
Innehållsförteckning:
Sammanfattning…………………………………………………………………… sidan 3
Bakgrund …………………………………………………………………………...sidan 4
Metod och material…………………………………………………………………sidan 6
Etikövervägande………………………………………………………………….....sidan 8
Resultat………………………………………………………………………………sidan 8
Diskussion………………………………………………………………………........sidan 13
Slutsatser……………………………………………………………………………..sidan16
Referenser……………………………………………………………………………sidan 18
2
Sammanfattning
Bakgrund
Diabetes typ 2 är en betydande folksjukdom i västvärlden med en prevalens på 2- 4% i
Sverige. Patienter med diabetes typ 2 har en flerfaldigt ökad risk att utveckla kardiovaskulära
komplikationer jämfört med personer som inte har diabetes sjukdom. Den vanligaste
dödsorsaken hos patienter med diabetes typ 2 är ischemisk hjärtsjukdom.
Syftet med den aktuella studien är att utvärdera hur bedömningen av patienter med diabetes
typ 2 genomförs på Salems Vårdcentral i avseende på primär och sekundär
hjärtkärlprevention med fokus på blodfetter.
Material och metod: En deskriptiv studie av patienter med diabetes typ 2 som behandlades
på Salems VC under tiden 070701-081231. Patienterna söktes fram med statistikfunktionen i
journalprogrammet Medidoc. Gruppen utan farmakologisk lipidsänkande behandling mellan
40-75 års ålder studerades via genomgång av journal. Variabler som har analyserats är: ålder,
kön, total kolesterol, LDL, HDL, triglycerider.
Resultat: Totalt 406 patienter (232, 57,14 % män, 174, 42,8 %, kvinnor) med diagnos
diabetes typ 2, kontrollerades och behandlades på Salems Vårdcentral under perioden
070731-081231. Av dessa var 296 patienter (72,9%) i åldersgruppen 40-75år, 204 patienter
(69 %) i denna åldersgrupp har fått någon form av statinbehandling, 92 patienter (31 %) hade
ingen farmakologisk lipidsänkande behandling. Sammanlagt 84 patienter av de 92 icke
farmakologiskt behandlade patienterna hade aktuellt lipidstatus taget under studiens period.
Av dessa hade 54 patienter (63,2 %) labbverifierad lipidrubbning, medan 30 patienter (35,7%)
var utan lipidrubbning. I 27 (50 %) av 54 journaler saknades dokumentation beträffande
läkarens bedömning av aktuell lipidstatus och ställningstagande till den eventuella
3
behandlingen. I 21 (38,95) journaler har dokumenterats läkarens ställningstagande avseende
varför man avstått från farmakologisk lipidsänkande behandling. I 6 journaler (11 %) har
funnits uppgifter om att patienter har andra sjukdomar som i sig gjorde att behandling med
statin var omöjlig eller tveksam.
Slutsats: På Salems VC följer man gällande rekommendationer för behandling av
lipidrubbningar hos patienter med diabetes typ 2 ganska bra. En betydande andel av patienter
med diabetes typ 2 på Salems VC har haft statinbehandling. Följsamheten till Kloka listan var
bra. Dokumentationen vad gäller bedömningen av lipidrubbningen och ställningstagande till
farmakologisk behandling saknades i flera fall.
Bakgrund
Diabetes typ 2 är en betydande folksjukdom världen över. Globalt har beräknats en ökning
från 171miljoner diagnostiserade diabetiker år 2000 till 366 miljoner år 2030 enligt en artikel
från 2004 Diabetes Care [1] med en prevalens på 2- 4 % i Sverige [2]. Patienter med diabetes
typ 2 har en flerfaldigt ökad risk att utveckla kardiovaskulära komplikationer jämfört med
personer som inte har diabetes sjukdom. Mer än hälften har redan påvisbar hjärtkärlsjukdom
vid debuten av diabetes typ 2 [3]. Den vanligaste dödsorsaken hos patienter med diabetes typ
2 är ischemisk hjärtsjukdom. Av 3055 patienter med nydiagnostiserad diabetes typ 2 som
deltog i ”United Kingdom Prospective Diabetes Study”(UKPDS) utvecklade 335
symtomgivande kranskärlsjukdom (hjärtinfarkt eller angina) inom tio års tid[4]. Förhöjt LDL
kolesterol, lågt HDL-kolesterol, hypertoni, hyperglykemi och rökning utgör riskfaktorer för
utveckling av hjärtinfarkt och angina [4].
Flera studier har påvisat att aktiv lipidsänkande behandling minskar risken för
kardiovaskulära komplikationer vid diabetes typ 2 [5-10]. The Hearts Protection Study [8] har
påvisat att även patienter utan någon hjärtkärlsjukdom eller speciellt höga kolesterolvärden
4
har fått nytta av kolesterolsänkande behandling. The Collaborative Atorvastatin Diabetes
Study [10] har visat värdet av lipidsänkande behandling hos dem som saknat tecken på
kardiovaskulär sjukdom men som haft ökad absolut risk på grund av andra riskfaktorer. Båda
studierna påvisade minskad risk för akuta hjärtkärl komplikationer, inklusive stroke och
revaskularisering vid statinbehandling.
Effekten av kolesterolsänkning studerades i en metaanalys [11] av 14 statinstudier med en
subgrupps analys för att studera effekten på hjärtkärlsjukdom vid diabetes och den visade en
minskning av hjärtkärlsjuklighet per mmol/l minskning av LDL kolesterol både hos de med
hypertoni och utan hypertoni. Risken minskas för hjärtinfarkt, dödlighet i hjärtkärlsjukdom,
stroke samt i behov av revaskularisering oavsett den ursprungliga LDL-nivå, ålder eller
förekomst av hypertoni [11]. Dessa studier ger starkt stöd för behandling med statiner, som
tillägg till livsstilsåtgärder för personer med typ 2 diabetes utan hjärt-kärlsjukdom och med
ytterligare minst en riskfaktor i form av rökning, hypertoni, mikroalbuminuri eller retinopati.
Alla personer med typ 2 diabetes uppfyller dock inte dessa kriterier för behandling och beslut
om eventuell lipidsänkande behandling måste alltid grundas på en individuell bedömning av
patienternas totala kardiovaskulära risk [12]
Lipidrubbningar vid typ 2 diabetes kännetecknas ofta av höga värden av total kolesterol
(KOL) (>4,5 mmol/L), LDL (>2,5 mmol/L), låga värden av HDL (<1,0 mmol/L för män och
<1,3 mmol/L för kvinnor) och slutligen höga värden av triglycerider (>1.7 mmol/L) [13].
Majoriteten av patienter med diabetes typ 2 handläggs i primärvården. Patienter med
nydiagnostiserad diabetes typ 2 undersöks avseende S-kolesterol, S-triglycerider, HDLkolesterol, LDL-kolesterol i stabil glukosmetabol kontroll (efter cirka 3 månader).
5
Syftet med den aktuella studien är att utvärdera hur bedömningen av patienter med diabetes
typ 2 genomförs på Salems Vårdcentral i avseende på primär och sekundär
hjärtkärlprevention med fokus på blodfetter.
Frågeställningar
1. Hur många patienter med diabetes typ 2 på Salems vårdcentral har gått på kontroller under
perioden 070701-081231?
2. Hur stor andel av de patienterna har någon form av statinbehandling?
3. Hur stor andel av de patienterna har inte fått farmakologisk lipidsänkande behandling
4. Hur stor andel av de icke farmakologiskt behandlade patienterna har labbverifierad
lipidrubbning (Kol > 4,5; LDL>2,5; HDL<1,0 för män, < 1,3för kvinnor, TG>1,7)
5. Finns läkarens ställningstagande dokumenterat beträffande orsaken till varför patienter med
diabetes typ 2 och lipidrubbning inte har fått farmakologisk lipidsänkandebehandling?
6. Vilka skäl anges i de fall dokumentation finns kring ställningstagande till att man avstått
från farmakologisk lipidsänkande behandling?
Metod och material.
Det är en deskriptiv journalstudie på patienter med diabetes typ 2 som gått på kontroller
på Salems Vårdcentral under perioden 070701- 081231. Med hjälp av statistiskfunktionen i
journalprogrammet Medidoc har patienter med diagnos diabetes typ 2 (ICD-10 diagnoskod
E11 med samtliga undergrupper) i besöksanteckningarna, med personnummer, kön och ålder
identifierats. Patienter som avlidit, flyttat eller kontrollerades och behandlades hos annan
vårdgivare vid slutet av studieperioden har exkluderats (14 patienter). Studieperioden sattes
6
till är 1,5 år för att fånga så många patienter som möjligt, meningen är att patienter skulle
hinna komma på diabetes årskontroll.
Patienter mellan 40-75 årsåldern har valts ut som studiegrupp. Val av denna
ålderskategori beror på att de vinner mest på tidigt insatt lipidsänkande behandling med tanke
på att de kommer att ha längre förväntad överlevnadstid jämfört med dem som är över 75 år.
samt att det inte finns tillräckligt med dokumentation (brist på interventionsstudier) för någon
nytta av lipidsänkande behandling i primär prevention vid ålder över 75 år.
Data har extraherats avseende samtliga ordinationer av läkemedel ur ATC grupp C10AA0107 Simvastatin (Zocord), Provastain (Pravachol), Fluvastatin (Lescol), Atorvastatin (Lipitor),
Rosuvastatin (Crestor). Gruppen som inte har fått farmakologisk lipidbehandling mellan 40 75 års ålder har studerats via genomgång av respektive journal. Variabler som har analyserats
i den föreliggande studien är: ålder, kön, total kolesterol, LDL, HDL, triglycerider för att
besvara frågan om hur ser lipidsammansättningen ut. Det sista värdet under den studerade
perioden (070701-081231) har noterats. Journaler på de patienter som har förhöjda kolesterol,
LDL, triglycerider, sänkta HDL värden jämfört med rekommenderade nivåer har granskats
beträffande befintliga dokumentationen. Skäl eller motivering varför läkaren valt att avstå
från farmakologisk behandling har noterats. Blodfetter:
Behandlingsmål:
T-kolesterol
< 4,5
LDL-kolesterol
< 2,5
Triglycerider
< 1,7
HDL-kolesterol
>1 för män och >1,3
för kvinnor
Lipidvärdena över dessa gränser (under när det gäller HDL-kolesterol) tolkades i denna studie
som lipidrubbning. Insamlad data på patienter utan farmakologisk lipidsänkande behandling
7
(n=92) )har avidentifierats och sammanställts i Microsoft Excel. Därefter har all data har
kodats om, sorterats och studerats beroende på lipidnivåerna och uppgifterna om befintliga
dokumentationen avseende bedömningen av lipidrubbningen, samt ställningstagandet till
eventuella behandlingen.
Etiska övervägande
Tillståndet för studiens genomförande har inhämtats från verksamhetschef på Salems
Vårdcentral. Patientdata extraherades ur datajournalen, avidentifierades och analyserades
sedan. Ingen fysisk person har påverkats eller utpekats i studien. Samtycke från patienterna
har ej inhämtats. Projektet var en kvalitetsgranskning och formell etikprövning krävdes
således ej.
Resultat
Totalt 406 patienter (232, 57,14 % män, 174, 42,8 %, kvinnor) med diagnos diabetes typ 2,
gick på kontroller och behandlades på Salems Vårdcentral under perioden 070731-081231.
Antal listade patienter på Salems VC i slutet av 2008 var 13286, vilket innebär att 3,1 % hade
diagnos diabetes typ 2. I slutet av 2008 var 15177 invånare i Salemskommun [14], vilket
innebär i sin tur att minst 2,7 % av befolkningen i Salem hade diagnos diabetes typ 2. Salems
Vårdcentral är enda i kommunen och merparten av befolkningen förväntas söka sig dit.
Av patienter med diabetes typ 2 (totalt 406patient), 296 patient (72,9 %) var i åldersgrupp 4075 år, av dem var 176 (59,4%) män, 120(40,5%) kvinnor. Statinbehandlingen (inklusive
kombinationsbehandlingen) erhölls av 204 patienter (69 %) medan 92 patienter (31 %) inte
fick någon form farmakologisk lipidsänkande behandling. Av dessa 92 patienter saknade åtta
8
aktuell fullständigt lipidstatus i journalen. Det var lika många män som kvinnor. Två patienter
hade ordinerad lipidprovtagning i sin labblista.
Flödesschema:
9
Tabell 1. Antal och andel av kvinnor och män med diabetes typ2 i 40-75 årsåldern uppdelade
på om de haft farmakologisk behandling.
Patienter med
Kvinnor: n=120
Män: n=176
Totalt: n=296
88 (73 %)
116 (66 %)
204 (69 %)
32 (27 %)
60 (34 %)
92 (31 %)
statinbehandling
inklusive
kombinationsbehandling
Patienter utan
farmakologisk
lipidsänkande
behandling
Tabell 2. Antal och andel patienter uppdelade i åldersgrupper mellan 40-75år.
Ålder
Med statin behandling
Utan farmakologisk
lipidsänkande behandling
Totalt
204 (100 %)
92 (100 %)
40-55
30 (15 %)
26 (28,3 %)
56-65
98 (48 %)
32 (34,8 %)
66-75
76 (37 %)
34 (36,9 %)
Tabell 3. Fördelning av läkemedel för 204 patienter med statinbehandling :
Läkemedel
Antal patienter
Simvastatin
169
Zocord(Simvastatin),
21
Lipitor(Atorvastatin)
9
Atorvastatin
1
Pravachol(Pravastatin)
1
Crestor (Rosuvastatin)
3
10
Således har 190 av 204 patient, 93 % fått Simvastatin behandling och 14 patient av 204,
6.9% övrig statinbehandling.
Sammanlagt har 84 patienter som hade aktuellt lipidstatus taget under studie perioden men
som saknade farmakologisk lipidsänkande behandling studerats mer ingående. Av dessa hade
54 patienter (64,3 %) labbverifierad lipidrubbning, medan 30 patienter (35,7%) ej hade
lipidrubbning.
I 27 (50 %) av 54 journaler på patienter som har haft labbverifierad lipidrubbning saknades
dokumentation beträffande läkarens bedömning av aktuell lipidstatus och ställningstagande
till den eventuella behandlingen.
Tabell 4. Kolesterolnivåerna hos patienter med labbverifierad lipidrubbning och med
avsaknad av dokumentation beträffande läkarens bedömning av aktuell lipidstatus och
ställningstagande till den eventuella behandlingen.
Kolesterol
Antal patienter
4,5-5 mmol/L
5,0- 5,5mmol/L
5,5- 6,2mmol/L
Totalt
10
10
7
27
Tabell 5. LDL-nivåerna hos patienter med labbverifierad lipidrubbning och med avsaknad av
dokumentation beträffande läkarens bedömning av aktuell lipidstatus och ställningstagande
till den eventuella behandlingen.
LDL
Antal patienter
2,5-3 mmol/L
3,1- 4,2mmol/L
Saknar LDL
Totalt
6
9
12
27
11
Tabell 6. HDL- nivåerna hos patienter med labbverifierad lipidrubbning och med avsaknad
dokumentation beträffande läkarens bedömning av aktuell lipidstatus och ställningstagande
till den eventuella behandlingen
HDL
HDL>1
0,9 mmol/L
1,2 mmol/L
Saknar HDL
Totalt
1 kvinna
2 kvinnor
8
27
mmol/L hos
män;
HDL>1,3
hos kvinnor
Antal
16
patienter
Tabell 7. TG -nivåerna hos patienter med labbverifierad lipidrubbning och med avsaknad av
dokumentation beträffande läkarens bedömning av aktuell lipidstatus och ställningstagande
till den eventuella behandlingen.
Triglycerider
0,85-2 mmol/L
2,0- 2,5 mmol/L
Saknar
Totalt
Triglycerider
Antal patienter
17
6
4
27
I 6 journaler (11,1 %) har funnits uppgifter om att patienter har andra sjukdomar som
gjorde att behandling med statin var omöjlig eller tveksam. Bland dessa sjukdomar återfanns
adenokarcinom i gallblåsan; rektalcancer; demenssjukdom; kroniska diarréer sannolikt
galsaltsmalabsorption, pga kolecystektomi; multipelskleros, alkohol överkonsumtion i
anamnesen, patologiska levervärden och leversvikt.
12
Tabell 8. Uppgifter från journaler om anledning till varför patienter med lipidrubbning inte
har lipidsänkande behandling, antal (n).
Uppgifter från journaler
Totalt(n=54)
Patienter som saknade dokumentation
27 (10 män, 7 kvinnor) (50 %)
beträffande läkarens bedömning
Patienter med uppgifter om andra sjukdomar
6 (4 män, 2 kvinnor) (11,1%)
som gjorde att behandling med statin var
omöjlig eller tveksam
Patienter med dokumenterat
21 (17 män, 4 kvinnor) (38,9%)
ställningstagande, varför man valt att avstå
från farmakologisk behandling
I 21 journaler (38,9 %) har funnits dokumenterat läkarens ställningstagande avseende varför
man avstått från farmakologisk lipidsänkande behandling.
Orsakerna som är angivna i journalen:
- ”Patienten vill inte få medicin” (n = 8) (5män, 3kvinnor)
- ”Patienten vill avvakta” (n = 7) (6män, 1 kvinna)
- Patienter har fått ökad diabetesbehandling genom insättning av peroral antidiabetisk
behandling, insulin eller man har valt att remittera patienten till Diabetes Dagvård,
Överviktenheten, (n = 5) (5män)
-En patient remitterades till kirurgisk fetma behandling, (n=1) (1 man).
Män i större utsträckning hade tendens att säga att ”de vill ej få eller vill avvakta med
farmakologisk behandling”.
13
Diskussion
Denna studie visar att 3,1 % av listade patienter på Salems VC hade diagnos diabetes typ 2
och har gått på kontroller på Salems VC under perioden 070701-081231 eller minst 2,7 % av
befolkningen i Salem hade diagnos diabetes typ 2, varav 1,56 % män och 1,16 % av dem var
kvinnor.
Andel patienter med diabetes typ 2 i åldersgrupp 40-75 år, var 72,9 %. I denna grupp (n =
296) hade 69 % någon form av statinbehandling. Följsamheten till Kloka listan var bra, 93 %
(av 204)hade Simvastatin behandling, 6,9 % hade övrig statinbehandling. Gruppen mellan
56-65 årsålder hade flest statinbehandling av 204 patienter, 31 % hade ingen farmakologisk
lipidsänkande behandling och åtta patienter av dem hade ingen aktuell lipidstatus i journalen.
Det är dock svårt att uttala sig om orsaken till varför åtta patienter saknade aktuell lipidstatus i
labblistan. Dels kan detta bero på bristande rutiner på VC, dels kan det bero på att patienten
har valt av olika anledningar att inte göra detta. Patienten kanske hade glömt eller ville göra
detta nästa gång. Genom användning av en färdig mall i labblista för årliga diabetes
kontroller, innehållande komplett lipidstatus skulle man kunna förbättra rutiner och kvaliteten
på kontrollerna.
För att adekvat bedöma riskbilden av lipidnivåerna rekommenderas alltid kontroll av
komplett lipidstatus, det vill säga total kolesterol, HDL, LDL-kolesterol samt triglycerider.
Detta då alla fraktioner påverkar risken för kardiovaskulär sjukdom. Årlig lipidkontroll skulle
kunna eftersträvas även om patienten vid tidigare kontroller uppvisat normala värden.
Mer än hälften (64,3%) av de patienter som inte haft farmakologisk behandling hade
lipidrubbning och 35,7 % var utan lipidrubbning. Patienter utan lipidrubbning kanske borde få
farmakologisk lipidsänkande behandling med tanke på andra förekommande riskfaktorer
14
såsom rökning, ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni, mikro- makroalbuminuri och retinopati.
Men bedömning ska förstås vara individuell.
I 50 % av journaler till patienter med lipidrubbning (enligt definition ovan) och som inte har
fått farmakologisk lipidsänkande behandling, fanns ingen dokumentation beträffande
bedömningen och ställningstagande till lipidsänkande behandling trots konstaterad
lipidrubbning. Det är svårt att säga vad det kan bero på. Dels kan det vara så att läkaren vill
avvakta, tror att patienten har goda chanser att förbättra sina lipidvärden med
livsstilspreventiva åtgärder samt glömmer dokumentera ställningstagandet. Eller värdet innan
sista besöket var inom nedre gränsen av behandlingsmålen och läkaren väljer att avvakta tills
nästa provtagning/kontroll utan att dokumentera detta i journalanteckning.
Detta skulle man kunna undvika genom att införa en färdig journallmall för
diabeteskontroller med lipidstatus som sökord. Och på så sätt även samtidigt kunna skatta
patientens totala kardiovaskulära risk innefattande riskfaktorer såsom hypertoni, rökning,
proteinuri, ischemisk hjärtsjukdom, som stärker indikation för farmakologisk lipidsänkande
behandling.
I 38,8 % journal finns dokumenterad bedömning och ställningstagande till lipidsänkande
behandling. Bland orsakerna som angavs i journaltext var att:
- ”patienten i nuläget vill inte ha ytterligare mediciner”; ”vill avstå”; ”ointresserad av
ytterligare mediciner”; ”ytterst tveksam”; ”i grunden ter sig tveksam till utökad
medicinering”; ”Skulle behöva något för blodfetterna, men patienten hade ont i muskler samt
mardrömmar, när han åt Simvastatin och sannolikt även Pravachol” n = 8
-”avvaktar, tveksam vill avvakta”, ”vill absolut avvakta”, ”vill prova med kost och
motion”,”skall själv köra med fiskolja”, man bedömer patienten som motiverad till
15
livsstilsförändringar och skickas till överviktsenheten, ”Patienten vill vänta med
blodfettssänkande behandling då han tror att han kan ordna det ändå.”, n = 7
- patienten får muskelvärk av Simvastatin och genomgår gastric bypass operation, med bra
lipidnivåerna därefter, n =1
- patienter får ökad diabetes läkemedelsbehandling genom att remiss skickas till Diabetes
dagvård, insättning av metformin och insulin, n = 5.
I de nya nationella riktlinjerna för diabetesvård 2010 uppges att vid typ diabetes typ 2 och
LDL- kolesterol över 2,5 mmol/l medför statinbehandling en låg kostnad per QALY
(kvalitetsjusterade levnadsår) jämfört med livsstilsbehandling utan insats av läkemedel[15].
Styrkor och svagheter:
Styrkor: Studien är en kvalitetsgranskning som kan användas i vårdcentralens
kvalitetsförbättring. I studien används totalmaterial och inte ett slumpartat urval. I och med
de flesta uppgifter kontrollerades manuellt och genom läsning av journaler borde
täckningsgraden sannolikt vara ganska hög.
Svagheter: En del av patienterna har inte haft en komplett lipidstatus utan bara 2 eller tre av
studerade lipidfraktioner och det fanns patienter som saknade aktuell lipidstatus i labblista. En
annan svaghet var att det sista värdet på lipider studerades i denna studie och inte medelvärdet
på de två sista.
16
Slutsatser:
På Salems VC följer man gällande rekommendationer för behandling av lipidrubbningar hos
patienter med diabetes typ 2 ganska bra. En betydande andel av patienter med diabetes typ 2 i
åldrarna 40-75 på Salems VC har haft statinbehandling under studiens period. Följsamheten
till Klok listan var bra. Andelen av män med diabetes typ 2 samt andelen av män som har fått
statinbehandling var högre än kvinnor. Något mer än tredje del av dem som inte fått
farmakologisk lipidsänkande behandling har inte haft lipidrubbning. En större del av patienter
med lipidrubbning saknade dokumentation beträffande läkarens bedömning och
ställningstagande till eventuella lipidsänkande behandling. Och en del av patienter
(framförallt män) har valt att avstå eller avvakta med farmakologisk behandling. Den
viktigaste förändringen som behövs i diabetesvården på Salems VC är att förbättra
dokumentation vad gäller bedömningen av lipidrubbningen och ställningstagande till
farmakologisk lipidsänkande behandling vid diabetes årskontroller. Detta skulle kanske
underlättas av ett mer strukturerat omhändertagande, som skulle innefatta ett lokalt
vårdprogram. Det finns även utrymme för förbättringar genom att öka sjukdomskunskap samt
motivationsarbete hos diabetespatienter med fokus på kostnadseffektiv lipidsänkande
behandling i form av statinbehandling som tillägg till livsstilsåtgärder.
17
Referenser:
1. Wild S. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and
protections for 2030. Diabetes Care. 2004 May; 27(5): 1047-53.
2. Carl-David Agardh, Christian Berne och Jan Östman. Diabetes. Stockholm:
Liber; 2007:71-72
3. Åke Sjöholm, 2010. Internetmedicin. Hämtat från
http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1042"http://www.internetmedici
n.se/dyn_main.asp?page=1042. Hämtat 22augusti2010
4. Turner RC, Millns H, Neil HAW, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR et al.
for the United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. BR Med J 1998;
316:823-8
5. Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson AG, Thogeisson G.
Cholesterol lowering with Simvastatin improves prognosis of diabetic patients with
coronary heart disease. A subgroup analysis off the Scandinavian Simvastatin
Survival Study (4S). Diabetes Care 1997;20:614-20.
6. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, Moye LA, Howard BV, Howard WJ,
Davis BR, Cole TG, Pfeffer MA, Braunwald E. Cardiovascular events with their
reduction with provastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction
survivors with average cholesterol levels: subgroup analyses in the cholesterol and
recurrent events (CARE) trial. The Care Investigators. Circulation 1998; 98:2513-9.
7. Keech A, Colguhoun D, Best J, Kirby A, Simes Rj, Hunt D, Hague W, Beller E,
Arulchelvam, Baker J, Tonkin A. LIPID Study Group. Secondary prevention of
cardiovascular events with long-term provastatin in patients with diabetes or
impaired fasting glucose, results from the LIPID trial. Diabetes Care 2003; 26:771321
18
8. Collins R, Armitage J, Prish S, Sleigh P, Peto R. Heart
Collaborative Group. MRC/BHF heart Protection
with simvastatin in 5963 people with
Protection Study
Study of Cholesterol-lowering
diabetes: a randomised placebo-controlled
trial. Lancet 2003; 361:2005-16.
9. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Nelson DB, Elam MB, Schaefer EJ, Faas FH,
Anderson JW. Diabetes, plasma insulin, and cardiovascular disease, subgroup
analysis from the Department of Veterans Affairs high- density lipoprotein
intervention trial (VA-HIT). Arch Intern Med 2002; 162: 2597-604.
10. Colhoun HM, Betteridge DJ,, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA,
Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI, Charton-Menys V, Fuller JH.
CARDS Investigatiors. Primary prevention of cardiovascular disease with
atorvastatin. Diabetes Study (CARDS). Multicentre randomised placebo-controlled
trial. Lancet 2004; 364: 685-96.
11. Cholesterol treatment trialists (CTT) collaborators. Efficacy of cholesterol
lowering therapy in 18686 people with diabetes in 14 randomised trials of statin.
Lancet. 2008; 177-25.
12. Information från Läkemedelsverket nr 3, 2006-06-21- 2009-03-19 Hämtat från
http://www.lakemedlesverket.se/upload/omlakemedelsverket/publikationer/information-fran-lakemedelsverket7Info_
13. www.viss.nu. Diabetes.
14. www.salem.se hämtat från http://www.salem.se/Toppmeny/Rad1/Omkommunen/Statistik--prognoser/Befolkning/
15. Socialstyrelsen. Statinbehandling för primär prevention av hjärtkärlsjukdom..2010. Hämtat från
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden/sokiriktlinjerna?s
earch=hjärta+och+kärl.
19
20
21
