1
VESTA projekt höstprogrammet 2011
Statinbehandling hos patienter med
typ 2 diabetes mellitus på
Flemingsberg VC
Följsamhet till regionala riktlinjer
Ban Istefan
ST-läkare i Allmänmedicin Flemingsberg Vårdcentral
Vetenskaplig handledare: Pär Ström, MD, PhD, Specialist i Allmänmedicin Axelsberg
vårdcentral.
Klinisk handledare; Ilhan Bilge, MD, Specialist i Allmänmedicin Flemingsberg Vårdcentral.
2
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning ................................................................................................................... 3
Sammanfattning ......................................................................................................................... 4
Bakgrund .................................................................................................................................... 5
Syfte ........................................................................................................................................... 8
Frågeställningar .......................................................................................................................... 8
Material och metod..................................................................................................................... 9
Population........................................................................................................................... 9
Statistik ............................................................................................................................... 9
Etiska övervägningar ................................................................................................................ 10
Resultat ..................................................................................................................................... 11
Diskussion ................................................................................................................................ 18
Slutsatsar...................................................................................................................................20
Referenser................................................................................................................................. 21
3
Sammanfattning
Bakgrund: Diabetes mellitus (diabetes) är ett samlingsnamn för många olika sjukdomar med
förhöjd nivå av glukos i blodet. Patienter med diabetes har en ökad risk för mikro- respektive
makrovaskulär komplikation. För typ 2 diabetes har behandling av dyslipidemi med statiner,
för att förebygga hjärt- och kärlsjukdom, ett starkt stöd.
Syfte: Syftet med studien är att undersöka hur väl vi på Flemingsbergs vårdcentral följer
regionala riktlinjer avseende lipidbehandling av patienter med typ 2 diabetes och om det finns
några könsskillnader avseende följsamheten till dessa riktlinjer.
Material och Metod: I en retrospektiv kvantitativ journalstudie (journalsystem Take Care)
undersökte vi de patienter (40-75 år) som under perioden 2011-01-01 – 2011-12-31 hade fått
diagnosen typ 2 diabetes på Flemingsberg Vårdcentral. Data extraherades med hjälp av
RAVE 3. En journalgenomgång gjordes för de patienter med diabetes och samtidig
lipidrubbning som inte hade fått någon lipidsänkande behandling. Variabler som analyserades
var ålder, kön, kolesterol, LDL och triglycerider.
Resultat: Totalt hade 273 patienter (85 %) av 323 patienter, typ 2 diabetes i åldersgruppen
40-75 år och av dem var 145 män (53 %) och 128 kvinnor (47 %). Av dessa 273 patienter
erhöll 132 patienter (48 %) någon form av statinbehandling och 141 patienter (52, %) hade
inte denna behandling. Cirka 63 % av patienterna hade ett kolesterolvärde <4.5mmol/l
(uppfyllt målvärde enligt regionala riktlinjer), och det var färre som uppfyllde målvärdena för
LDL och Triglycerider (TG), där 49 % uppfyllde målvärden för LDL (< 2.5mmol/l) och 44 %
för TG (< 1.7mmol/l.).
Diskussion: På Flemingsberg vårdcentral har drygt hälften av patienterna med typ 2 diabetes i
åldersgruppen 40-75 år en farmakologisk lipidsänkande behandling med statiner. Knappt två
tredjedelar av patienterna med typ 2 diabetes i ålder 40-75 år har uppfyllt målvärdet för
kolesterol. Dokumentation avseende bedömning av lipidrubbning och ställningstagande till
farmakologisk behandling saknades i flera fall.
4
Bakgrund
Diabetes mellitus (diabetes) är ett samlingsnamn för många olika sjukdomar med förhöjda
nivåer av glukos i blodet. Förekomsten av diabetes ökar i världen och det har ibland beskrivits
som en epidemi, som ökar parallellt med den välfärd som medför mindre fysisk aktivitet och
allt fler överviktiga och feta personer. År 1994 fanns det 111 miljoner människor med
diabetes. År 2000 fanns det 175 miljoner och det extrapolerade antalet för 2030 är 380
miljoner [1]. Den aktuella prevalensen i Sverige ligger på 3-4 % [2].
Det finns flera olika former av diabetes, varav de två vanligaste är typ 1 och typ 2 diabetes.
Typ1 diabetes utgör 10-15 procent av all diabetes och är den formen som helt dominerar
bland barn och ungdomar. De flesta patienter med typ 1 diabetes har en genetisk
predisposition för att få sjukdomen, där det anses finnas en autoimmun genes eftersom det
både före och efter diagnos kan påvisas autoantikroppar riktade mot olika antigen i
betacellerna [1]. Typ 2 diabetes är den vanligaste formen av diabetes och den representerar
flertalet av diabetespatienterna (80-85 %). Typ 2 diabetes anses vara mer ärftlig än typ 1
diabetes samtidigt som livsstilfaktorer såsom övervikt och fysisk inaktivitet har en stor
betydelse [2].
Patienter med diabetes har en ökad risk för mikro- respektive makrovaskulära komplikationer.
De vanligaste mikrovaskulära komplikationerna är retino, nefro- och neuropati [3].
Makrovaskulära komplikationer som t.ex. ischemisk hjärtsjukdom och andra vaskulära
händelser som stroke och perifera vaskulära sjukdomar är ansvariga för c:a 80 % av
mortaliteten vid diabetes och 75 % av all sjukhusvistelse hos patienter med diabetes anses
vara orsakade av kardiovaskulära händelser [4].
Dyslipidemi (blodfettsrubbning) vid diabetes karakteriseras ofta av höga värden av
totalkolesterol > 4,5mmol/L, höga värden av Low Density Lipoprotein (LDL) > 2,5mmol/L),
låga värden av High Density Lipoprotein (HDL) < 1,0mmol/L för män och < 1,3mmol/L för
kvinnor) samt höga triglycerider (TC) > 1,7mmol/L [5].
Vid typ 2 diabetes har den multifaktoriella riskfaktorbehandlingen fått ett ökat stöd [11-12].
Strikt blodtryckskontroll minskar kardiovaskulär sjuklighet och död [13–15]. Behandling av
5
dyslipidemi med statiner för att förebygga hjärt- och kärlsjukdom har också ett starkt stöd [610]. Sekundär prevention av kardiovaskulära händelser studerades i en metaanalys
(Cholesterol Treatment Trialists) av 14 statinstudier [6]. Denna metaanalys visade att för varje
minskning med en mmol/L i LDL, uppnådd med hjälp av statinbehandling, minskade risken
för vaskulära händelser med 21 %, vilket liknade en motsvarande minskning bland deltagarna
utan diabetes. Risken för hjärtinfarkt, stroke och dödlighet i hjärt- och kärlsjukdom minskade
oavsett den ursprungliga LDL nivån, ålder eller förekomst av redan existerande hypertoni
eller kärlsjukdom.
Flera studier har påvisat att aktiv lipidsänkning hos patienter med typ 2 diabetes minskar
risken för kardiovaskulära komplikationer [6-10]. Utvecklingen av statiner för att minska
konsekvenserna av aterosklerotiska kärlsjukdomar, främst hjärtinfarkt, är ett av de största
medicinska framstegen de senaste decennierna [16]. Statinbehandling har också visats kunna
minska risken för en första kardiovaskulär händelse (inklusive stroke) hos patienter med typ 2
diabetes utan högt LDL [7]. Enligt American Heart Association kan lipidsänkande behandling
leda till 22-24 % minskning av större kardiovaskulära händelser hos patienter med typ 2
diabetes [9]. Flera studier ger starkt stöd för behandling med statiner som tillägg till
livsstilförändring för patienter med typ 2 diabetes utan hjärt- och kärlsjukdom men med
ytterligare minst en riskfaktor (som t.ex. hypertoni, rökning, fetma, mikroalbuminuri och
retinopati) [3].Socialstyrelsen har utarbetat Nationella Riktlinjer för Diabetesvården som
beskriver målen för diabetesvården i Sverige [17]. Dessa riktlinjer ska ligga till grund för
lokala vårdprogram. Socialstyrelsens Nationella riktlinjerna och regionalt vårdprogram
(Stockholm läns Landsting vårdprogram) har identiska behandlingsmål för blodfetter.
6
Tabell 1. Behandlingsmål för blodfetter, vid samtidig diabetessjukdom, enligt regionala riktlinjer.
Behandlingsmål för blodfetter (mmol/L)
Kolesterol
<4,5 mmol/L
LDL
<2,5 mmol/L
HDL män
>1,0 mmol/L
HDL kvinnor
>1,3 mmol/L
Triglycerider
<1,7 mmol/L
Hos patienter med etablerad hjärtkärlsjukdom har riktlinjerna skärpts. LDL-kolesterol bör då
ligga < 1,8 mmol/L. Behandlingsindikationer stärks om TG > 1,7 mmol/L och HDL < 1,0
mmol/L för män och < 1,3 mmol/L för kvinnor [5,17]. Majoriteten av patienterna med typ 2
diabetes och lipidrubbning handläggs av primärvården.
Svensk förening för allmänmedicin (SFAMs) har i samverkan med berörda nätverk, tagit fram
en uppsättning evidensbaserade kvalitetsindikatorer inom tre olika fält bl.a för diabetes för att
det ska bli enklare att mäta kvalitet i primärvården. Indikatorerna kan utgöra underlag i en
medicinsk kvalitetsrevision (extern granskning). Man kan också använda dessa för att
utvärdera vårdcentralers "totalkvalitet” [18]. Enligt dessa kvalitetsindikatorer bör andelen
patienter med diabetes och samtidig uppgift om totalkolesterol vara >65% och andelen
patienter med kolesterol < 5.0 mmol/L skall vara >30% [18].
Det finns inga studier gjorda på Flemingsberg vårdcentral (VC) avseende hur väl vi följer
regionala riktlinjer avseende behandlingen av lipidrubbningar, med statiner, hos patienter med
typ 2 diabetes. För att bidra till kvalitetsförbättringar med bättre bedömning och behandling
av denna patientgrupp planerades detta projektarbete.
7
Syfte
Syftet med den aktuella studien var att undersöka hur väl vi på Flemingsbergs vårdcentral
följer regionala riktlinjer avseende lipidbehandlingen av patienter med typ 2 diabetes.
Frågeställningar
1. Hur många patienter med typ 2 diabetes har gått på kontroll hos läkare på
Flemingsberg vårdcentral under perioden 2011-01-01 – 2011-12-31?
2. Hur stor andel av dessa patienter, med eller utan lipidrubbningar, har någon form av
farmakologisk lipidsänkande behandling?
3. Hur stor andel av patienterna, med typ 2 diabetes och förhöjda lipidnivåer, har inte fått
någon farmakologisk lipidsänkande behandling?
4. Finns läkarens ställningstagande dokumenterat beträffande orsaken till varför patienter
med typ 2 diabetes och samtidig verifierad lipidrubbning inte har fått någon
farmakologisk lipidsänkande behandling?
5. Hur väl uppfyller vi de regionala riktlinjerna för lipidnivåer för patienter med typ 2
diabetes?
8
Material och metod
Population
Projektet är en retrospektiv kvantitativ journalstudie (journalsystem Take Care).
Studiepopulationen består av patienter på Flemingsberg Vårdcentral som under perioden
2011-01-01 - 2011-12-31 har fått diagnosen typ 2 diabetes satt med någon av diagnoskoderna
E.11 eller E.14, enligt klassifikation av ICD-10 (International statistical Classification of
Diseases and relaterad health problems – 10:e revisionen). Data har extraherats med hjälp av
dataprogram RAVE 3 [19].
Patienter mellan 40-75 års valdes ut som studiegrupp. Valet av denna ålderskategori
grundades på att de anses ha mest att vinna på en tidigt insatt lipidsänkande behandling med
tanke på att de kommer att ha längre förväntad överlevnadstid jämfört med dem som är över
75 år. Nivåer för förhöjda lipider har satts vid totalkolesterol > 4,5 mmol/L, LDL > 2,5
mmol/L samt triglycerider > 1,7 mmol/L, enligt målvärden för regionala riktlinjer. Data för
lipidsänkande läkemedel har extraherats avseende ordinationer ur grupp C10AA01-07
Simvastatin (Zocord), Provastatin (Pravachol), Fluvastatin (Lescol), Atorvastatin (Lipitor) och
Rosuvastatin (Crestor).
En journalgenomgång gjordes bara för de patienter med diabetes och samtidig lipidrubbning
som inte hade fått någon lipidsänkande behandling för att se om det finns någon motivering
till varför man hade valt att avstå från denna lipidsänkande behandling. Data har tagits fram
med hjälp av RAVE 3 och därefter analyserats, där variabler som har analyserats är ålder,
kön, total kolesterol, LDL och Triglycerider.
Statistik
Antal årliga kontroller, andel patienter med verifierad lipidrubbning, andel som har fått eller
inte fått någon form av lipidsänkande behandling samt följsamhet till regionala riktlinjer har
undersökts med enkel deskriptiv statistik med hjälp av Microsoft Excel. Jag valde att avstå
från att statistiskt analysera skillnaden mellan män och kvinnor med t-test och Chi-Square test
för att begränsa projektet samt att projektet inte skulle bli alltför stort.
9
Etiska övervägningar
Studien syftar inte till att påverka individer fysiskt eller psykiskt. Det finns risk för
integritetsintrång gentemot patienter då journaler genomläses av studieledare som inte är
behandlande läkare till alla studiedeltagare. Det finns också risk för integritetsintrång
gentemot de läkarkollegor på vårdcentralen som har behandlat patienterna och skrivit
journalerna. Läkarkollegor på vårdcentralen har i förväg informerats muntligt om studien där
det har framgått att ingen enskild läkare eller patient kommer att kunna identifieras, då alla
data, efter kodning, redovisas på gruppnivå. Tillstånd för studiens genomförande har
inhämtats från Verksamhetschef på Flemingsberg vårdcentral. På vårdcentralen har det
funnits anslag i väntrummet om att granskningar av datajournaler kan komma att görs i
kvalitetshöjande syfte. Patientdata har extraherats ur datajournalen, och därefter kodats och
analyserats. Samtycke från patienterna har inte i övrigt inhämtats. All insamlad data kommer
att behandlas konfidentiellt. Vinsten med en ökad patientsäkerhet och kvalitetsförbättring som
studien kan medföra, kan överväga data- och integritetsintrång.
10
Resultat
Totalt hade 323 patienter, 163 män (51 %) och 160 kvinnor (49 %), varit på ett läkarbesök på
Flemingsbergs vårdcentral under perioden 2011-01-01 – 2011-12-31 för kontroll och
behandling av typ 2 diabetes. Antalet listade patienter på Flemingsberg VC i slutet av 2011
var 11 283, vilket innebär att 2,8 % hade fått diagnosen typ 2 diabetes.
Av dessa 323 patienter var 273 patienter (84 %) i åldergruppen 40-75 år och av dem var 145
män (53 %) och 128 kvinnor (47 %). Därmed exkluderades 50 patienter från studien. Av
dessa 273 patienter, som inkluderades, erhöll 132 patienter (48 %) farmakologiska
lipidsänkande behandling medan 141 patienter (52 %) inte fick någon form av farmakologiska
lipidsänkande behandling. Av de 141 patienterna som inte hade en pågående statinbehandling
saknade 20 patienter, lika många män som kvinnor, ett aktuellt och fullständigt lipidstatus i
journalen. 12 av dessa 20 patienter hade däremot ordinerade lipidprover men dessa hade inte
lämnats. Beställningarna hade funnits under mer än 3 månader men patienterna hade inte
lämnat prover av olika orsaker som t.ex. glömska eller icke angiven orsak i journalen.
11
Flödesschema:
Sammanlagt har 121 patienter som hade ett aktuell lipidstatus men som saknade
farmakologisk lipidsänkande behandling studerats mer ingående. Av dessa hade 58 patienter
(48 %) lipidrubbningar, medan 63 patienter (52 %) hade värden som uppfyllde gällande
riktlinjer.
I 22 av de 58 patientjournalerna (37 %), för patienter som hade en lipidrubbning men ingen
lipidsänkande behandling, saknades en dokumentation beträffande läkarnas bedömning av
aktuell lipidstatus och ställningstagande till en eventuell behandling. Av dessa 22 patienter
hade 17 patienter ett totalkolesterol > 4,5 mmol/L. 17 av dessa 22 patienter hade ett LDL >
2,5 mmol/L. För 5 patienter saknades ett aktuellt LDL värde. Avseende triglycerider (TG)
hade 19 patienter värden > 1,7 mmol/L(Tabell 2).
12
Tabell 2 Kolesterol, LDL och TG nivåer (mmol/L) för patienter med lipidrubbning, men ingen aktuell
lipidsänkande behandling, och med avsaknad dokumentation beträffande läkarens bedömning avseende aktuellt
lipidstatus och motivering till avstådd behandling . Data framtagna vid journalgenomgång.
KOL<4.5 mmol/L
KOL>4.5mmol/L
saknas
Totalt
LDL<2.5 mmol/L
LDL>2.5mmol/L
TG<1.7 mmol/L
TG>1.7 mmol/L
Kolesterol
5
17
0
22
LDL
0
17
5
22
TG
0
19
3
22
För 16 män och 12 kvinnor (43 %) med lipidrubbning som inte hade fått statinbehandling
fanns en dokumenterad bedömning och ställningstagande till varför man valt att avstå från
denna behandling. Bland orsakerna som angavs i journaltext var att:
”patienten vill inte ha mediciner”,”vill avstå”, ”ointresserad av ytterligare mediciner”, n
=6
”patient är tveksam till utökad medicinering”, ”Skulle behöva något för blodfetterna,
men patienten hade ont i muskler samt mardrömmar, när han åt simvastatin och
sannolikt även Crestor ”, n = 4.
”avvaktar, tveksam vill avvakta”, ”vill absolut avvakta”, ”vill prova med kost och
motion”, ”skall själv köra med fiskolja”, ”patienten tror att livsstilsförändringar är mer
viktig”, ”Patienten vill vänta med blodfettssänkande behandling då han tror att han kan
ordna det ändå.”, ” avvakta med den till nästa kontroll. ”n = 16.
Patienten remitterades till diabetes dagvård, eller till överviktenheten på grund av fetma,
n = 2.
Vid journalgenomgången fanns det i 8 patientjournaler (13 %) uppgifter om att patienter hade
andra sjukdomar eller avvikande provsvar som gjorde att behandling med farmakologisk
lipidsänkandebehandling var tveksam eller omöjlig. Där kan nämnas patologiska levervärden
och leversvikt, gallsaltsmalabsorption på grund av kolecystektomi och multipel skleros.
13
Tabell 3. Uppgifter från journaler om anledning till varför patienter med lipidrubbning inte har lipidsänkande
behandling,
Uppgifter från journaler
Totalt (n=58)
Patienter som saknade dokumentation
22 patienter (12 män, 10 kvinnor) 37 %
beträffande läkarens bedömning
Patienter med uppgifter om andra sjukdomar
8 patienter (5 män, 3 kvinnor) 13 %
som gjorde att behandling med statiner var
omöjlig eller tveksam
Patienter med annat dokumenterat
28 patienter (16 män, 12 kvinnor) 48 %
ställningstagande, varför man valt att avstå
från farmakologisk behandling
Av de totalt 273 patienterna med typ 2 diabetes i ålder 40-75 år som inkluderades i studien,
med och utan statinbehandling, hade 172 patienter (63 %) kolesterolvärden < 4,5mmol/l,
varav 87 var män och 85 var kvinnor), medan 76 patienter (27 %) hade kolesterol >
4,5mmol/. För 25 patienter (10 %) saknades ett aktuellt kolesterolvärde (Diagram 1).
Diagram 1: Kolesterolnivåer för alla typ 2 diabetes patienter i åldern 40-75 år, för gruppen med farmakologiska
lipidsänkande behandling respektive gruppen utan farmakologisk behandling (n=273).
160
140
120
5
18
20
antal patienter
100
58
saknad värde
80
60
>4,5mmol/l
<4,5mmol/l
109
40
63
20
0
statinbehandling Ej Statinbehandling
14
Antal män i studiepopulation (273) som hade kolesterolvärde < 4.5 mmol/L var 87st(stycke)
och antal kvinnor som har kolesterolvärde < 4.5 mmol/L var 85 st.
Tabell 7. Kolesterolnivåer för alla typ 2 diabetes patienter i åldern 40-75 år fördelat efter kön (n=273).
Kolesterol
<4,5 mmol/L >4,5mmol/L
saknad
Totalt (n=273)
Antal män
87
44
14
145
Antal
85
32
11
128
kvinnor
134 patienter (49 % )hade LDL < 2,5 mmol/L och 114 patienter (41 %) hade LDL >2,5
mmol/L. För övriga 25 patienter (10 %) saknades ett aktuellt LDL värde (diagram 2).
Diagram 2. LDL nivåer hos alla typ 2 diabetes patienter i åldern 40-75 år (n = 273) för gruppen med
statinbehandling respektive gruppen utan statinbehandling.
160
140
20
5
antal patienter
120
100
56
58
80
>2,5mmol/L
60
40
saknad värde
<2,5mmol/L
71
63
statinbehandling
Ej statinbehandling
20
0
15
Antal män i studiepopulation (n =273) som hade LDL värde < 2.5mmol/L var 70st och antal
kvinnor som hade LDL värde < 2.5mmol/L var 64 st.
Tabell 8 LDL nivåer hos alla typ 2 diabetes patienter i åldern 40-75 år fördelat efter kön.
LDL
< 2,5 mmol/L
> 2,5 mmol/L
Saknad
Total
patienter273
Antal män
70
60
15
145
Antal kvinnor
64
54
10
128
Avseende Triglycerider hade 122 patienter (44 %) värden < 1,7 mmol/L, medan 126 patienter
(46 %) hade > 1,7 mmol/L. Hos 25 patienter (10 %) saknas triglycerider värde (diagram3).
Diagram 3. Triglyceridnivåer hos alla typ 2 diabetes patienter i åldern 40-75 år (n = 273) för gruppen med
statinbehandling respektive gruppen utan statinbehandling.
160
140
5
20
68
58
antal patienter
120
100
Saknad värde
80
>1,7mmol/L
<1,7mmol/l
60
40
59
63
statinbehandling
Ej statin
20
0
16
Antal män i studiepopulation (n = 273) som hade Triglyceridvärde < 1.7 mmol/L var 70 st.
och antal kvinnor som hade Triglyceridvärde < 1.7 mmol/L var 52 st.
Tabell 9. Triglycerider nivåerna hos alla typ 2 diabetes patienter i åldern 40-75 år (n = 273) fördelat efter kön.
Triglycerider < 1,7 mmol/L
> 1,7 mmol/L
Saknade
Totalt
patienter
273
Antal män
70
60
15
145
Antal kvinnor
52
66
10
128
17
Diskussion
Denna studie visar att 2,8 % av alla listade patienter på Flemingsberg VC hade fått diagnosen
typ 2 diabetes under perioden 2011-01-01 – 2011-12-31. Vi valde att studera de som var i
åldersgruppen 40-75 år (84 %, n = 273) där det visade sig att 48 % (n = 132) hade någon form
av statinbehandling men resterande (52 %, n = 141) hade ingen statinbehandling. För de utan
statinbehandling saknades en aktuellt och fullständigt lipidstatus för 20 stycken. Det är svårt
att uttala sig om orsaken till varför 20 patienter saknade aktuell lipidstatus. Dels kan det bero
på bristande rutiner på VC men det kan också bero på olika orsaker som t.ex.
Glömska eller icke angiven orsak i journalen. För att adekvat bedöma riskbilden av
lipidnivåerna rekommenderas en kontroll av en komplett lipidstatus, alltså totalkolesterol,
LDL-kolesterol, triglycerider och HDL. Detta då alla fraktioner påverkar risken för
kardiovaskulär sjukdom. Av de patienter som hade en aktuell lipidstatus (273 patienter) hade
253 (92 %) även en helt komplett lipidstatus. Detta kan förklaras av att vi på Flemingsberg
VC används en färdig mall med en komplett lipidstatus under laboratoriebeställningar. Årlig
lipidkontroll skulle kunna eftersträvas även om patienten vid tidigare kontroller uppvisat
normala värden.
Av 121 patienter utan statinbehandling men med en aktuell lipidstatus hade 58 patienter (48
%) lipidrubbning. Även patienter utan lipidrubbning borde få farmakologisk lipidsänkande
behandling med tanke på andra förekommande riskfaktorer såsom rökning, ischemisk
hjärtsjukdom, hypertoni, mikro- makroalbuminuri och retinopati [3.4] men bedömning ska
förstås vara individuell.
För 12 män och 10 kvinnor (37 %) med lipidrubbning men som inte hade fått statinbehandling
fanns ingen dokumentation beträffande bedömningen och ställningstagande till
statinbehandling, trots konstaterad lipidrubbning. Det är svårt att säga vad det kan bero på. En
del kan sannolikt bero på hög ålder, muskelsjukdomar eller låg förväntad överlevnad, men
också att läkaren vill avvakta, tror att patienten har goda chanser att förbättra sina lipidvärden
med livsstilspreventiva åtgärder och därmed har glömt dokumentera detta.
Man skulle kunna undvika detta genom att införa en färdig journalmall för diabeteskontroller
med lipidstatus som sökord och på så sätt även samtidigt kunna skatta patientens totala
kardiovaskulära risk innefattande riskfaktorer såsom hypertoni, rökning, proteinuri och
ischemisk hjärtsjukdom som stärker indikation för farmakologisk lipidsänkande behandling
18
På Flemingsberg VC följer vi gällande rekommendationer för behandling av lipidrubbningar
hos patienter med typ 2 diabetes. Cirka två tredjedelar av patienter med typ 2 diabetes i åldern
40-75 år har uppfyllt målvärde av totalkolesterol enligt de regionala riktlinjerna. Dock var det
betydligt färre för LDL och Triglycerider. Enligt Svensk förening för allmänmedicin (SFAM)
kvalitetsindikatorer bör andel patienter med diabetes med uppgift om totalkolesterol vara mer
än 65 % varav andel patienter med kolesterol <5.0 mmol/l bör vara mer än 30 % vilket
innebär att vårt resultat är bra.
Drygt hälften av patienter med typ 2 diabetes i åldrarna 40-75 på Flemingsberg VC har haft
statinbehandling under studieperioden. 44 % av patienterna som inte hade fått en
farmakologisk lipidsänkande behandling hade en lipidrubbning. För c:a 1/3 av patienterna
utan statinbehandling men med lipidrubbning saknades en dokumentation beträffande
läkarens bedömning och ställningstagande till en eventuell lipidsänkande behandling. En del
av patienter (mestadels män) har valt att avstå från eller att avvakta med en farmakologisk
behandling.
Det fanns luckor i motivering till varför en lipidsänkande behandling inte gavs eller till varför
den sattes ut, vilket försvårar bedömningen av följsamheten till riktlinjerna.
Några möjliga faktorer som kan ha påverkat bedömningen och ställningstagandet till
statinbehandling och måluppfyllelse, som inte finns noterat i journalen, kan vara tidbrist då
läkaren inte alltid hinner ta upp och samtala om alla riskfaktorer under ett besök där även
andra högre prioriterade frågor från patienterna kan göra att man helt enkelt missar att sätta in
behandling trots något förhöjda lipidnivåer. I andra fall kan man ha valt att avvakta till nästa
återbesök.
Studien är ett vetenskapligt arbete som kan användas i vårdcentralens kvalitetsförbättring. I
studien har alla diabetespatienter ingått och inte ett slummässigt urval. I och med de flesta
uppgifter kontrollerades manuellt och genom läsning av journaler borde täckningsgraden
sannolikt vara ganska hög. På grund av tidsbrist och för att begränsa projektet har det inte
varit möjligt att statistiskt analysera skillnaden mellan män och kvinnor med t-test vilket kan
vara en svaghet för det här projektet.
19
Slutsatser
Projektet visar att det finns behov för förbättring av rutiner vid journalföring avseende
orsaken till varför vissa patienter inte har lipidsänkande behandling. Den viktigaste
förändringen som behövs i diabetesvården på Flemingsberg VC är att förbättra dokumentation
avseende bedömningen av lipidrubbningen och ställningstagande till Farmakologisk
lipidsänkande behandling vid årskontroller av diabetes. Detta skulle möjligtvis underlättas av
ett mer strukturerat omhändertagande som skulle innefatta ett lokalt vårdprogram. Det finns
även utrymme för förbättringar genom att öka sjukdomskunskap samt motivationsarbete hos
diabetespatienter med fokus på kostnadseffektiv statinbehandling som tillägg till
livsstilsåtgärder.
20
Referenser
(1) Agardh CD, Berne C. Diabetes. Stockholm: Liber; 2009.
(2) Hedin K och Löndahl M. Diabetes och andra endokrina sjukdomar. Lund:
Studentlitteratur; 2010.
(3)Christian B. Diabetes mellitus. Läkemedelsboken. Stockholm. Hämtat från
http://www.lakemedlesverket.se/upload/omlakemedelsverket/publikationer/information-franlakemedelsverket/Info.
(4) National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. 1995. National Institutes of
Health. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. NIH Publication
No. 95-1468
(5) Hulting J, Martinsson A. Hyperlipidemi. (november 2010) Tillgänglig: SLL, www.viss.nu
(6) Cholesterol Treatment Realists (CTT), efficacy of cholesterol lowering therapy in 18686
people with diabetes in 14 randomized trials of statin. Lancet. 2008, 177, 25.
(7) Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA CARDS investigatiors.primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin .Diabetes study,
Multicentre randomized placebo-controlled trial .The Lancet. 2004; 364,685-96.
(8) Collins R, Arbitrage J, Parish S, Sleigh P, Pete R. Heart Protection Study Collaborative
Group. MRC/BHF heart Protection Study of Cholesterol-lowering with simvastatin in 5963
people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2003; 361:2005-16.
(9) Snow V, Aronson MD, Hornbake ER, Mottur-Pilson C, Weiss KB; Clinical Efficacy
Assessment Subcommittee of the American College of Physicians. Lipid control in the
management of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline from the American
College of Physicians. Ann Intern Med. 2004; 140:644-649tion
(10) Alberti G, Zimmet P, Shaw J, Bloomgarden Z, Kaufman F,statin therapy för prevention
of major coronary events in type 2 DM ,Diabetes Care Juni 2003 ,vol 26
(11) Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial
intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med.
2003;348:383.
(12) Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, PedersenO. Effect of a multifactorial
intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358:580–91.
21
(13) Anonymous. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular
complications in type 2 diabetes: UKPDS 38.UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ.
1998; 317:703–13.
(14) Patel A. ADVANCE Collaborative Group, Mac- Mahon S, Chalmers J, Neal B, and
indapamide on makrovaskulär and Woodward M, Billot L, et al. Effects of a fixed
combination of perindopril mikrovaskulär outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus
(the ADVANCE trial): a randomized controlled trial. Lancet. 2007; 370:829–40.
(15) Turnbull F, Neal B, Algert C, et al. Effects of different blood pressure-lowering regimens
on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of
prospectively designed overviews of randomized trials.
Arch Intern Med. 2005; 165:1410–9.
(16) Jan Håkansson. Stärkt stöd för statinbehandling som sekundär prevention. Läkartidning.
2008; 22: 1240-1241.
(17) Nationella riktlinjer för diabetesvård 2010. Hämtat från http;
socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden/sokiriktlinjerna?seach=hjärta+och+kär
(18) Mål & Mått i allmänmedicin ,SFAMs kvalitetsindikatorer, Svensk förening för
allmänmedicin www.sfam.se.
(19) RAVE 3, statistiskt analysdataprogram inom Stockholm läns ländsting. SLSO insidan .
.
22
