Tuberkulos
En temaskrift om världens mest spridda infektionssjukdom
10APB1_omslag_2154.indd 1
2010-05-03 14:49:34
Denna temaskrift är en del av HjärtLungfondens arbete med att sprida information om hjärt- och lungsjukdomar.
Den är möjlig tack vare gåvor från privatpersoner och företag.
Hjärt-Lungfonden bildades 1904 i
kampen mot tuberkulos (tbc). I dag är
fondens mål att besegra hjärt- och lungsjukdomarna. Hjärt-Lungfonden samlar in
och fördelar pengar till forskning samt informerar om forskningsresultat och sjukdomar. Fonden har inga statliga bidrag
utan är helt beroende av gåvor från privatpersoner och företag.
Hjärt-Lungfonden är Sveriges största
och viktigaste finansiär av den oberoende
hjärt- och lungforskningen.Trots att fonden årligen delar ut cirka 150 miljoner
kronor kan den bara tillgodose cirka
13 procent av de sökta medlen. Fondens
viktigaste uppgift är därför att samla in
mer pengar. Ett 90-konto är givarens
garanti för att pengarna går till ändamålet.
SFI (Svensk Insamlingskontroll) kontrollerar regelbundet alla organisationer med
90-konto. Hjärt-Lungfonden prioriterar
klinisk forskning för att de medicinska
resultaten snabbt ska komma till praktisk
användning inom sjukvården.
ISBN 978-91-978404-3-9
Box 5413, 114 84 Stockholm
Besöksadress: Biblioteksgatan 29
Tel 08-566 24 200, Fax 08-566 24 229
www.hjart-lungfonden.se
Insamlingskonton:
pg 90 91 92-7, bg 909-1927
Organisationsnummer 802006-0763
2 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 2
2010-05-03 14:49:40
Tuberkulos, eller tbc, är den mest spridda smitt-
samma infektionssjukdomen i världen och skördar
miljontals liv varje år. I västvärlden betraktas sjukdomen ofta som något som hör det förflutna till.
Inget kan vara mer felaktigt. I fattiga länder med eftersatta infrastrukturer och sociala missförhållanden är tbc-problemet fortfarande överväldigande.
Varje minut dör fem människor på jorden av
tuberkulos, vilket innebär mer än 1,5 miljoner döda
varje år. Under samma tid utvecklar fler än sju miljoner människor aktiv tbc. Tuberkulos smittar via
luften och är inte relaterat till någon form av riskbeteende – vi behöver alla andas. Även om de flesta
fallen är koncentrerade till låginkomstländer och
sjukdomen därför fortfarande ses som fattigdomsrelaterad, leder bland annat globaliseringen till att
sjukdomen återigen utgör ett hot även i västvärlden,
framför allt för de mest utsatta grupperna.
Kraftfulla, internationellt samordnade insatser
behövs i form av nya läkemedel, effektiva vaccinationsprogram och nya metoder för att hitta smittbärarna, om tuberkulosen i världen ska bringas under
kontroll. Tuberkulos är i dag en behandlingsbar
sjukdom, men många frågor återstår att lösa.
I Sverige har tuberkulosen varit så gott som försvunnen i flera decennier. Men på senare år har
smittspridningen ökat avsevärt och i dag registreras
enligt den senaste statistiken över 600 nya fall om
året. Många av de sjuka är dessutom bärare av resistenta och multiresistenta stammar av tuberkelbakterien Mycobacterium tuberculosis.
Nya krafttag krävs således i kampen mot tbc,
också i Sverige. Större satsningar på forskning och
information behövs för att den fortfarande goda
beredskapen mot tbc ska kunna bibehållas.
Den här skriften är ett led i det arbetet. Texterna
vill ge en samlad bild av tuberkulosen i Sverige och
världen i dag. De olika avsnitten beskriver hur tuberkelbakterien sprider sig och får fäste i kroppen,
Innehåll
6
9
16
22
25
29
36
Lungorna
Tuberkulos
Symptom och diagnos
Behandling
Riskfaktorer
Allmänfarlig sjukdom
Forskning
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 3
10APB1_inlaga_2155.indd 3
2010-05-03 14:49:44
Tuberkulos i Sverige 1940–2005
300
300
Antal per 100 000
250
250
200
200
150
150
100
100
50
50
00
1940 1950
1950 1960
1960 1970
1970 1980
1980 1990
1990 2000
2000 2010
2010
1940
Antalet insjuknade i tuberkulos
i Sverige har sjunkit dramatiskt
under 1900-talet, inte minst tack
vare Hjärt-Lungfondens kamp mot
det som för bara 100 år sedan var
en utbredd folksjukdom.
hur sjukdomen yttrar sig och vilka behandlingar
som finns att tillgå. Här uppmärksammas också den
senaste forskningen kring tuberkulos.
Dagens kunskap om sjukdomen är inte fullständig
och det behövs ständigt nya satsningar på forskning,
inte minst genom allmänna insamlingar från engagerade människor.
Hjärt-Lungfonden har ett långvarigt och gediget
engagemang i kampen mot tuberkulos. Engagemanget sträcker sig tillbaka till början av förra seklet,
då tbc-situationen i Sverige var jämförbar med den
som i dag råder i fattiga länder. Omkring hälften av
alla dödsfall i åldersgruppen 15–40 år berodde på tbc.
I februari 1904 bildades Svenska Nationalföreningen mot Tuberkulos, som sedermera bytte namn
till Svenska Nationalföreningen mot Hjärt- och Lungsjukdomar, Hjärt-Lungfonden.
Verksamheten började med ett upprop till svenska
nationen undertecknat av dåvarande kronprinsen,
sedermera kung Gustaf V, och alla Sveriges lungläkare. Uppropet vädjade till allmänheten att delta i
kampen mot tuberkulosen genom att lämna bidrag
till forskning och sjukvård. Pengarna skulle användas till fler vårdplatser för att bota tuberkulossjuka,
bättre möjligheter att isolera kroniska smittbärare,
inrättandet av särskilda lungsjukhus och dispensärer,
men också till åtgärder mot social misär som underlättade sjukdomsspridningen.
Hjärt-Lungfonden är fortfarande engagerad i
kampen mot tbc genom att finansiera hela eller delar
av olika forskningsprojekt. Huvuddelen av fondens
verksamhet inriktar sig dock numera på att stödja
forskningen kring hjärt-kärlsjukdomar – den sjukdomsgrupp som i dag ligger bakom hälften av alla
dödsfall i Sverige.
Drygt hundra år efter krafttaget mot tuberkulos
står Hjärt-Lungfonden bakom ett nytt nationellt
upprop. Den här gången gäller det vädjan om stöd till
kampen mot hjärt-kärlsjukdomar.
4 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 4
2010-05-03 14:49:47
Bara en på tio av dem
som smittas av tbc
utvecklar sjukdomen.
Ibland bryter den inte
ut förrän efter flera decennier.
10APB1_inlaga_2155.indd 5
2010-05-03 14:49:52
LUNGORNA
Så fungerar lungorna
Lungorna är våra andningsorgan. De har till
uppgift att ombesörja gasutbytet i kroppen genom
att förmedla syrgas från luften till blodet, och koldioxid från blodet till luften.
Lungorna finns i brösthålan i var sin lungsäck.
De liknar koner, med spetsarna uppåt och baserna
vilande mot mellangärdet, gränsmuskeln mot
bukhålan. Lungorna är uppdelade i lober som i sin
tur består av mindre segment. Varje lob utgör en
enhet och har separata förgreningar av luftrör och
blodkärl.
Lungvävnadens uppbyggnad är sådan att den
skapar största möjliga kontaktyta för gasutbytet
mellan luft och blod.
Inandningsluften kommer in i lungorna via luftrören som kallas bronker. Luftstrupen delar sig i två
huvudbronker som går till vardera lungan och delar
sedan upp sig trädlikt i allt tunnare bronker, allt
längre in i lungvävnaden.
De grövre bronkerna är uppbyggda ytterst av
ringar eller bågar av brosk som i samverkan med
bronkmuskulaturen ger nödvändig stabilitet. Bronkernas insida täcks i huvudsak av ett ytligt cellskikt
som kallas epitelceller. Men där finns också slemproducerande celler omgivna av celler försedda med
fina flimmerhår, cilier.
Flimmerhårens funktion är att ständigt rensa
luftrören genom att transportera slemmet uppåt
mot struphuvudet och svalget där det kan sväljas
ned. Slemmet för med sig främmande partiklar
som kommit in i luftvägarna.
De tunnaste bronkgrenarna är mindre än två millimeter och kallas bronkioler. De saknar brosk och
avslutas i ”klasar” med lungblåsor, alveolerna. En
vuxen människa har omkring 300 miljoner alveoler,
och det är i dessa som gasutbytet sker.
6 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 6
2010-05-03 14:49:56
Hos människan är det
främst lungorna som
drabbas av tbc och infektionen kan få fäste var
som helst i lungvävnaden.
Luftstrupe
Huvudbronker
Bronkioler
Alveoler
Blod från hjärtat
Blod till hjärtat
Lungkapillärer
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 7
10APB1_inlaga_2155.indd 7
2010-05-03 14:49:59
Lungblåsorna är omgivna av ett tätt nätverk av
lungkapillärer, hårfina blodkärl med tunna väggar
som leder blodet förbi alveolernas tunna membran.
Här tar blodet upp syre från inandningsluften
och avger samtidigt den koldioxid som bildats vid
ämnesomsättningen i kroppens celler.
Blodet som ska syresättas passerar lungorna
genom ”lilla kretsloppet”. Syrefattigt blod med hög
koldioxidhalt strömmar från höger hjärtkammare
in i lungartären som följer luftrörens förgreningar
ut mot lungkapillärerna kring alveolerna. Där avger
blodet koldioxiden och tar upp syre från inandningsluften. Det syresatta blodet lämnar lungorna
via lungvenerna som leder till hjärtats vänstra förmak. Blodet fortsätter därifrån till vänster kammare som via stora kroppspulsådern, aorta, pumpar
ut det i kroppen. Lungornas eget behov av syrerikt
blod säkras via bronkialartärer från aorta.
I området mellan lungorna, där huvudbronkerna
och de stora blodkärlen går in, finns också lymfbanor och lymfkörtlar som samlar upp och fördelar
lymfa från och till lymfbanorna. Lymfa är ett annat
ord för lymfvätska eller vävnadsvätska, den del av
blodplasmat som har passerat kapillärernas kärlväggar efter att ha givit näring åt vävnadscellerna
och tagit upp deras avfallsprodukter.
Lungorna saknar känsel- eller smärtnerver.
Däremot finns nerver som kan utlösa hostreflex vid
retning. Bronkerna kan vidgas genom nervimpulser och det sker i första hand genom inverkan av
adrenalin, ett hormon från binjurarna som förs till
lungorna med blodet.
8 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 8
2010-05-03 14:50:02
tuberkulos
När bakterierna får fäste
Tuberkulos, eller tbc, är en smittsam infektions-
sjukdom som angriper lungor och andra organ
hos människor och djur. Hos människan drabbas
främst lungorna. Sjukdomen orsakas av Mycobakterium tuberculosis, en tunn, stavformad bakterie
som är svår att upptäcka i mikroskop utan speciella
färgningstekniker.
Tbc har hemsökt människan sedan stenåldern
men sambandet mellan tuberkelbakterien och sjukdomen fastställdes först 1882 av den tyske läkaren
och bakteriologen Robert Koch. Hans upptäckt
belönades med Nobelpriset i medicin 1905.
Tuberkelbakterien är släkt med leprabakterien
och ett 60-tal andra arter av ”atypiska mykobakterier”. De flesta är helt ofarliga för människor med
normalt immunförsvar.
Tbc smittar främst via andningsvägarna. Sjukdomen sprids lättast när personer med obehandlad
lung-tbc hostar eller nyser. Tuberkelbakterierna
finns i den aerosol (små vattendroppar med någon
tusendels millimeter i diameter) som kommer ut i
luften från den tbc-sjuke. Varje liten vattendroppe
kan innehålla 1–3 tuberkelbakterier, och dropparna
i aerosolen är precis lagom stora för att nå ända ner
till lungblåsorna hos den som råkar andas in dem.
Det räcker att ett fåtal bakterier kommer in i lungorna för att en lokal infektion, kallad primärinfektion, ska uppstå efter 3–12 veckor.
Bakterierna som den sjuke hostar eller nyser ut
kan hålla sig levande i luften i upp till två timmar.
De dör av solljus och luftdrag, men i mörk och fuktig miljö kan smittämnet överleva längre, ibland i
månader. Smittrisken ökar vid trångboddhet, dålig
ventilation och mörker.
Tbc-infektionen kan få fäste var som helst i lungorna. Men inandade bakterier kan också angripa
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 9
10APB1_inlaga_2155.indd 9
2010-05-03 14:50:05
lymfkörtlarna och halsmandlarna. Om smittan
kommer in i kroppen via mat och dryck infekteras
tarmarna först, medan bakterier som kommer in i
blodet sprids via blodbanan.
En tuberkulös primärinfektion i lungorna är en
begränsad infektion i lungvävnaden och i angränsande lymfkörtlar. I nio fall av tio läker den ut av sig
själv. Tuberkelbakterierna som når lymfkörtlarna
i lungan bekämpas av vita blodkroppar från kroppens immunförsvar. Den kampen lämnar typiska
spår efter sig i form av en hård ärrvävnad just på
de ställen där primärinfektionen inträffat. Sådana
förhårdnader kallas tuberkler (från latinets tuberculus,
liten knöl) och har också givit namn åt sjukdomen.
Bara en på tio insjuknar
Bara 10 procent av dem som smittas utvecklar tbc.
Sjukdomen bryter vanligen ut inom två år efter
smittotillfället, men ibland långt senare, kanske
efter flera decennier. Den varierar i förlopp och
smittsamhet från person till person.
Vid så kallad öppen lungtuberkulos bildas väldigt
många bakterier. Det beror på att infektionen som
fått fäste i lungvävnaden bildar hålrum av olika
storlekar, så kallade kaverner som innehåller miljarder tuberkelbakterier. Kavernerna är öppna mot
luftrören, vilket ger bakterierna mycket syre och
följaktligen goda villkor för kraftig tillväxt.
Personer med öppen tbc är mycket smittsamma.
I regel räcker det med en titt i mikroskopet för att
bekräfta detta. Upphostningsprov från patienter
med öppen tbc vimlar av tuberkelbakterier.
Sluten tbc, å andra sidan, är svårare att bekräfta. I
sådana fall förekommer inga hålrum med bakteriehärdar i lungvävnaden. Upphostningarna innehåller för få bakterier för att de skulle kunna upptäckas
direkt i mikroskop. Tuberkelbakterierna måste i
stället odlas fram i laboratoriet under flera veckor.
Tuberkelbakterierna delar sig nämligen endast var
10 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 10
2010-05-03 14:50:08
tjugonde timme, alltså sextio gånger
långsammare än till exempel tarmbakterier.
Sluten lungtuberkulos är inte lika smittsam och
ännu inte lika allvarlig som den öppna varianten
av sjukdomen. Men patienter med sluten tbc måste
också behandlas för att eliminera risken att deras
sjukdom övergår i öppen tbc.
Uppskattningsvis bär en tredjedel av jordens
befolkning på tbc i dess latenta form. Skälet till att
sjukdomen inte bryter ut är att immunsystemet håller bakterietillväxten under kontroll. Men om detta
naturliga försvar försvagas på grund av åldrande,
andra sjukdomar eller immunnedsättande behandling kan dessa personer utveckla aktiv tuberkulos.
Under senare tid har det rapporterats många fall
från västvärlden där personer som behandlats med
läkemedel mot autoimmuna och reumatologiska
tillstånd har utvecklat tbc-sjukdom som förmodligen legat latent i tiotals år.
I de fall då tuberkelbakterierna får ordentligt
fäste kan de spridas med blodet till andra delar av
lungan. Ett stort antal små infektionshärdar bildas
på många ställen i lungorna och runtom i kroppen,
vilket medför svåra symptom för patienten i form
av allmänpåverkan, hög feber och envis hosta. Tillståndet kallas miliartuberkulos och kräver medicinering i större doser och under längre tid.
När tbc-bakterierna sprider sig från lungornas tuberkulösa härdar till lungsäcken drabbas patienten
av en tuberkulös lungsäcksinflammation (pleurit).
Personer med öppen tbc är
mycket smittsamma och deras
upphostningsprov vimlar av
tuberkelbakterier som är lätta
att upptäcka i mikroskop.
Lung-tbc är vanligast
Enligt Smittskyddsinstitutets statistik från 2008
är lungtuberkulos, som även kallas lungsot, fortHjärt-Lungfonden TUBERKULOS 11
10APB1_inlaga_2155.indd 11
2010-05-03 14:50:11
farande den dominerande tbc-formen i Sverige. 57
procent av totalt 554 rapporterade patienter hade tbc
i lungan. Näst vanligast är tbc i lymfkörtlar, 28 procent av de sjuka noteras i statistiken från år 2008.
Enligt statistik från mars 2010 rapporterades
totalt 643 fall av tuberkulos i Sverige under 2009 – en
ökning med 16 procent jämfört med 2008.
Ett vanligt sätt att insjukna i tbc i Sverige är att
en så kallad latent tbc som en person har levt med i
många år övergår i klinisk sjukdom. Tuberkelbakterier som har levt kvar i patientens till synes utläkta
tbc-härdar från en primärinfektion aktiveras och
formar nya härdar i lungorna.
Latent tbc uppkommer i regel i samband med att
kroppens immunförsvar besegrar en primärinfektion av tbc och bildar tuberkler i lymfkörtlarna. Där
kan tbc-bakterier kapsla in sig och ”sova” i många år
utan att vare sig ge symptom eller vara smittsamma.
Men en latent tbc medför livslång tbc-risk.
Ungefär 90 procent av de latent infekterade får
ingen tbc, och märker kanske inte ens att de är bärare av bakterien. Hos de övriga kan den slumrande
tuberkelbakterien reaktiveras och orsaka tbc inom
några år – eller efter flera decennier.
Tbc-smittan sprids främst genom personer med
öppen lungtuberkulos. Sluten tbc och tbc i andra
organ än lungan är inte särskilt smittsamma. Det
beror på att tuberkelbakterierna sprids i mycket
mindre omfattning än vid öppen lungtuberkulos.
För spädbarn, som är särskilt känsliga för tbc, kan
däremot också en primärinfektion vara livsfarlig,
då tuberkelbakterierna snabbt kan sprida sig i hela
kroppen.
Tbc utanför lungorna
Bakterier som når hjärnhinnorna orsakar tuberkulös hjärnhinneinflammation (meningit) som är den
allvarligaste formen av tbc. Patienterna insjuknar
under flera dagar med feber, tilltagande huvudvärk,
12 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 12
2010-05-03 14:50:14
Barn, gamla, personer
med nedsatt immunförsvar samt invandrare
från tbc-smittade områden är mest sårbara.
10APB1_inlaga_2155.indd 13
2010-05-03 14:50:19
psykiska symptom och medvetandesänkning.
Tillståndet är särskilt svårbehandlat och för vissa
patientgrupper extra känsliga för tbc, till exempel
spädbarn, kan tuberkulös meningit vara livshotande.
En tbc-infektion behöver inte alltid ta vägen via
lungorna för att få fäste i kroppen. Så gott som alla
organ, från lymfkörtlar, tarmar, bukhinnor och
skelett till njure, binjure, bitestikel och hud, kan angripas av tbc, också direkt, genom smitta på mindre
vanliga sätt. Människor kan få i sig tuberkelbakterier via mat eller dryck, eller direkt i blodet genom
exempelvis infekterade injektionsnålar.
Lymfkörteltuberkulos drabbar främst halsens
lymfkörtlar och halsmandlarna. Något ovanligare i
Sverige är tuberkuloshärdar i skelett och leder, som
kan förekomma var som helst i kroppen men oftast
i kotorna i ryggraden. Symptomen varierar och beror på vilken led eller vilket ben som drabbas.
När ryggraden infekteras av tuberkelbakterier
kan en kall abscess uppkomma. Det är en varhärd
som varken är inflammerad eller gör ont, men kan
förflytta sig nedåt längs ryggraden. I vissa fall bildas en kanal från abscessen till huden, där det uppkommer ett sår som ger ifrån sig var innehållande
stora mängder tuberkelbakterier.
Tuberkulos i huden kan sprida sig långsamt som
en rödbrun förändring, oftast i ansiktsregionen hos
den sjuke. Den kan också yttra sig som ställen med
förtjockningar eller mörk missfärgning av huden.
Vid njurtuberkulos infekteras själva njurarna
eller urinvägarna. Hos män infekteras ibland
prostata eller bitestiklar i samband med sådan tbcinfektion.
Multiresistent tbc
Multiresistent tuberkulos, MDR-TB, definieras
som den sjukdom som orsakas av Mycobakterium
tuberculosis, men som är resistent mot två av de tre
14 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 14
2010-05-03 14:50:23
antibiotika som har god förmåga att döda tuberkelbakterierna. Den första alarmerande rapporten
om denna nya form av tbc kom under tidigt 1990-tal
från Denver i USA, där det rapporterades om en tillfrisknadsgrad av endast 40 procent, där mer än 30
procent av patienterna var döende och där 40 procent av dem förblev kroniskt sjuka och infekterade,
trots den bästa tillgängliga behandlingen.
Inledningsvis ansåg man att multiresistent tbc
endast drabbade personer med allvarliga riskfaktorer, som exempelvis hiv och status som hemlös
med missbruksproblem. I dag har den här typen av
bakteriestammar fått så omfattande spridning att
upp till 10 procent av alla tbc-fall är av den multiresistenta typen. Länder i det gamla Sovjetunionen
och i Afrika är särskilt svårt drabbade. Ibland kan
upp till 30 procent av alla nya tbc-fall uppvisa ett
sådant mönster av multiresistens.
En ännu mer skrämmande form av MDR-TB
upptäcktes år 2006 i Sydafrika. Där dog 52 av 53
smittade patienter (de flesta bar dessutom på en
hiv-infektion) efter i genomsnitt 16 dagar av omfattande multiresistent tbc, XDR-TB. Sedan dess har
fall av XDR-TB rapporterats i alla europeiska länder,
inklusive Sverige. Bara mellan 10 och 40 procent av
dem har tillfrisknat. Enligt den senaste statistiken
från världshälsoorganisationen WHO (mars 2010)
beräknas årligen runt 25 000 människor drabbas av
XDR-TB.
Multiresistent tbc botas med stor svårighet.
Patienten behandlas med upp till 7–8 antibiotika
under en tid av minst 18 månader. Bieffekter och allvarliga negativa reaktioner är vanliga och behandlingen är dessutom mycket dyr.
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 15
10APB1_inlaga_2155.indd 15
2010-05-03 14:50:26
Symptom och diagnos
En envis hosta
När tbc drabbar lungorna, vilket är vanligast, får
Envis hosta, värk i bröstet och
blodiga upphostningar är några symptom på tbc i lungorna.
Många drabbade blir också
trötta och utan aptit.
den sjuke ofta en envis hosta och upphostningar
under flera veckor. Patienten kan ha ont i bröstet
och det kan också komma blod i upphostningarna.
Ibland händer det att lungtuberkulos i tidigt skede
är helt symptomfri trots tydliga spår av sjukdomen
i lungorna. Lungförändringarna upptäcks i sådana
fall vid rutinmässig lungröntgen.
Vid tbc i lungor eller andra organ är det vanligt att
den som blir sjuk känner sig svag, allmänt hängig,
trött och aptitlös. Många tuberkulospatienter blir
allt magrare och kan få måttlig men långdragen
feber och nattsvettningar. Vid miliartuberkulos är
symptomen med allmänpåverkan och feber särskilt
tydliga.
Tbc i lymfkörtlarna märks vanligen genom
förstorade, oömma körtlar, främst på halsen. Körtlarna växer långsamt och ibland kan det gå hål på
huden och var komma ut.
16 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 16
2010-05-03 14:50:29
Tuberkuloshärdar i skelettet och leder ger symptom på de ställen där de råkar förekomma: i knän,
höfter eller ryggkotor. Tbc i ryggraden medför varierande symptom beroende på vilken led eller vilket ben
som drabbas. Smärtor är vanliga och tbc-angreppet
kan också ge en typisk puckel på ryggen.
Bakteriologiska prover
Misstänkta fall av lungtuberkulos brukar remitteras
till specialister på lungklinik eller infektionsklinik.
Där fastställs eller utesluts diagnosen tbc genom en
rad undersökningar.
Först och främst görs en grundlig genomgång av
patientens sjukdomshistoria och eventuella tidigare
röntgenbilder. Därefter genomförs en lungröntgenundersökning. På röntgenbilder av lungorna är det
ofta lätt att upptäcka typiska, sjukliga förändringar i
lungvävnaden som kan bero på tbc. Om inga sådana
förändringar syns har patienten troligen inte lungtuberkulos.
Om lungröntgen visar misstänkta förändringar tar
läkarna ytterligare prover. Ibland tas dessa prover för
säkerhets skull även om röntgenbilden är normal.
Patienten får hosta upp slem i en burk och innehållet i upphostningsprovet skickas till laboratoriet.
Där undersöks provet dels direkt i mikroskop, dels
genom odling av eventuella tuberkelbakterier.
Vid den mikroskopiska undersökningen försöker
man bekräfta förekomsten av tuberkelbakterierna.
Dessa framträder tydligt som små stavformade
strukturer, ungefär tre tusendels millimeter långa
och knappt en halv tusendels millimeter breda. Bakterierna är synliga tack vare en speciell färgningsteknik i laboratoriet.
Om ett upphostningsprov innehåller tillräckligt
många tuberkelbakterier för att de ska kunna upptäckas direkt i mikroskop, kan man vara säker på att
patienten som lämnat provet är tbc-sjuk och smittsam.
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 17
10APB1_inlaga_2155.indd 17
2010-05-03 14:50:32
Bronkoskopi är ett annat sätt att ta prov från
luftrören för mikroskopi och bakterieodling. Det
görs hos patienter som har torrare hosta och sämre
förutsättning att lämna upphostningsprov. Bronkoskopi görs under lokalbedövning. Ett tunt, böjligt
instrument förs ner i lungorna genom näsan eller
munnen. Läkaren kan undersöka luftrörens insidor
och ta prover.
Bakterieodling tar tid
I Sverige görs alltid bakterieodling från tbcmisstänkta, även i de fall då undersökningen i
mikroskop redan bekräftat förekomsten av mykobakterier.
Man vill fastställa att det säkert rör sig om tuberkelbakterier och inte om någon släkting inom
mykobakteriernas stora familj. Odlingen kan också
visa om bakterierna man har hittat är resistenta
mot ett eller flera av de läkemedel som vanligen
används för att behandla tbc.
Vid tbc utanför lungorna ställs diagnosen genom
att tuberkelbakterierna påvisas genom odling, till
exempel i ledvätska eller i vävnadsprover. Bentuberkulos syns också på röntgenbilder.
Nackdelen med bakterieodling är att det tar upp
till sju veckor innan man får det slutgiltiga odlingssvaret. Först då kan man avgöra säkert vilken typ
av mykobakterie som finns i ett prov, och vilka
läkemedel som fortfarande är verksamma mot
den. Långsamheten beror på tuberkelbakteriernas
mycket långsamma tillväxt.
Tuberkulintest (som också kallas Mantoux-test
eller PPD-hudtest) är en vanlig metod att tillgripa
när man vill undersöka om en person är infekterad
med tbc. Testet används också för att undvika vaccinering mot tbc (BCG-vaccinering) av individer som
redan är infekterade med tuberkelbakterier.
Tuberkulintest görs genom att en liten mängd
vätska, tuberkulin, sprutas in i huden på underar18 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 18
2010-05-03 14:50:35
men. Tuberkulinet innehåller ett antal av tuberkelbakteriens proteiner och kan avslöja om kroppen
redan har ett visst immunförsvar mot tbc. En sådan
”positiv” reaktion på testet kommer i regel tre dagar
efter PPD-sprutan. En liten upphöjning och förhårdnad visar sig på huden, och om dess diameter
överskrider sex millimeter är det ett tecken på att
individen är infekterad av tuberkelbakterier eller
närbesläktade så kallade atypiska mykobakterier.
Reaktionen på testet blir positiv oavsett om den
som testas är infekterad men inte sjuk (latent tbc),
eller om det redan pågår en aktiv tbc-sjukdom med
tydliga symptom. I det senare fallet visar dock tuberkulintestet kraftigare utslag i huden. Provsvaret
blir positivt också hos personer som vaccinerats
mot tbc, liksom hos dem som varit utsatta för
andra, mindre farliga mykobakterier, släktingar
till tbc-bakterien.
Det är också vanligt att personer som är sjuka i
andra sjukdomar, exempelvis aids, testar ”falskt
negativt” på ett tuberkulintest trots att de är infekterade av tbc-bakterien.
Snabbare test på molekylnivå
Tuberkulintestet ger inte utslag förrän fyra till sex
veckor efter det att en person blivit smittad med tbc.
Därför har man sedan en tid börjat använda tillförlitligare metoder vid diagnostik av infektion med
tuberkelbakterier.
Vid diagnos av misstänkt tbc gör man inte bara
mikroskopi och bakterieodling, utan ofta också
PCR (polymeraskedjereaktionen), en metod som går ut
på DNA-kopiering. PCR masskopierar arvsmassan
hos den mykobakterie som smittat en individ. Mätbara mängder DNA från smittämnet gör det möjligt
att med stor säkerhet bestämma vilken bakterie
som orsakat infektionen. Den stora fördelen med
PCR är att det bara tar ett till två dygn att få resultatet. Det kan i vissa fall rädda liv, framför allt hos
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 19
10APB1_inlaga_2155.indd 19
2010-05-03 14:50:37
små barn med tuberkulös hjärnhinneinflammation
som måste ha behandling snabbt. Däremot kan
PCR inte skilja på levande och döda bakterier.
En annan DNA-baserad metod som blir allt viktigare i identifieringen av de bakteriestammar som
svarar för en tbc-smitta är RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism). Genom att påvisa och
registrera olikheter i bakteriernas arvsmassa kan
man med hjälp av RFLP tydligt särskilja olika bakteriestammar från varandra.
Därigenom kan man bland annat avgöra om en
person har återinsjuknat i tbc därför att den ursprungliga behandlingen inte helt lyckades slå ut
den gamla bakteriestammen, eller om patienten
smittats på nytt med en ny bakteriestam, och i så
fall med vilka resistensegenskaper.
Immunologiska tester
Under de senaste decennierna har man tagit fram
relativt enkla immunologiska tester som hjälper till
att förebygga och diagnosticera tbc bland patienter
med immunproblem.
En analysmetod som kallas IGRA-test (Interferon-Gamma Release Assays) och som baseras på
ett enkelt blodprov håller på att ersätta tuberkulintestet. Testet kan med större säkerhet hitta latent
tbc-sjukdom, speciellt för de mest sårbara personerna som barn, gamla, personer med immunproblem och invandrare från smittade områden.
Tack vare den förbättrade diagnosen går det att
förebygga nya, aktiva fall av tbc och i många fall
kan det betyda skillnaden mellan liv och död.
20 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 20
2010-05-03 14:50:40
Det är mycket ovanligt
med tbc i den yngre
svenskfödda befolkningen.
10APB1_inlaga_2155.indd 21
2010-05-03 14:50:46
Behandling
Långvarig medicinering
Tbc som upptäcks i tid kan nästan alltid botas
med hjälp av läkemedel. Alla som är smittade
behöver inte behandlas, bara de som visar tecken
på sjukdom.
Patienter med smittsam tbc måste inte läggas in
på sjukhus. Hela behandlingen kan genomföras i
öppenvård förutsatt att patienten är samarbetsvillig
och inte har andra sjukdomar som kräver vård på
sjukhus.
Tbc behandlas framför allt med antibiotika. Det
gäller såväl lungtuberkulos som tbc i andra delar av
kroppen. Det är nödvändigt att kombinera två eller
flera läkemedel för att minska risken för att bakterierna utvecklar resistens, det vill säga motståndskraft mot de vanligaste tbc-läkemedlen.
Patienten börjar sin behandling med läkemedlen
isoniazid och rifampicin i kombination. För ännu
effektivare terapi läggs pyrazinamid till som tredje
medel under de två första behandlingsmånaderna. I
väntan på svar från bakterieodlingen och på besked
om resistens får patienterna även etambutol. Terapin
blir då så effektiv att den totala behandlingstiden
kan förkortas från tolv till sex månader. Läkemedlen mot tbc tas i de flesta fall i tablettform vid ett
enda tillfälle dagligen. Det är av största vikt att den
sjuke tar sina mediciner under minst sex månader.
Den som får rätt behandling och sköter sin medicinering blir med största sannolikhet smittfri, oftast
redan efter två veckor, och så småningom botad.
Risken för att utveckla resistent tbc ökar hos den
som avbryter behandlingen för tidigt eller tar sina
mediciner oregelbundet. Behandlingen av resistenta bakterier är besvärlig och dyr, och omfattar
ännu fler preparat.
Socialstyrelsens nya vårdprogram mot tbc i
Sverige förordar en strängare övervakning av pa22 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 22
2010-05-03 14:50:50
tienternas följsamhet i den
föreskrivna behandlingen.
Införandet av ett sådant
behandlingsstöd har
ansetts nödvändigt
sedan ett fåtal dödsfall i tbc inträffat nyligen i Sverige, då patienterna inte har tagit sina
mediciner. Behandlingsstödet
motiveras också av ökningen
i antalet tbc-fall i Sverige och
av hotet från bakteriestammars
benägenhet att utveckla resistens.
Behandlingsstödet omfattar dels
grundlig information till patienten, dels ”direkt observerad terapi”,
DOT. I början av en tbc-behandling
informeras alla patienter noggrant om sjukdomen och smittspridningen, men också om vikten
av regelbunden medicinering. DOT innebär att
patienten sväljer sina mediciner under övervakning,
särskilt i början av behandlingen. Därefter kan
läkemedlen ges i dosett för varje vecka. I öppenvård
kontrolleras patienter med pågående behandling
minst varannan månad. Sjukvården uppmärksammar särskilt patienterna som missköter kontrollerna, till exempel genom uppsökande verksamhet.
Alla tbc-patienter som är smittsamma är skyldiga
att underkasta sig behandling, enligt smittskyddslagen.
Den som behandlas för tbc är sjukskriven bara
under en kortare period i början av behandlingen.
Under resten av tiden kan de flesta leva normalt.
För den som har skött sin medicinering är risken
för återinsjuknande mycket liten. Behandlingseffekten är mycket god även hos patienter med hivsmitta eller aids.
Det är mycket viktigt att den
tbc-sjuka sköter sin medicinering. Inledningsvis får han eller
hon svälja medicinen under
övervakning.
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 23
10APB1_inlaga_2155.indd 23
2010-05-03 14:50:53
I de fall där läkemedel inte hjälper mot tuberkulosen finns alltid speciella omständigheter. Patienten
kanske inte tar sin medicin eller inte tål den. Till
exempel kan behandling med isoniazid, rifampicin
och pyrazinamid hos en del personer framkalla
biverkningar i levern, och hos vissa personer som
får etambutol kan synen och färgsinnet påverkas
tillfälligt.
Läkemedel fungerar också dåligt när bakterierna
är resistenta eller när tuberkulosen är alltför långt
framskriden. Vissa patienter kan ha ett kraftigt försvagat immunförsvar på grund av andra sjukdomar
eller annan läkemedelsbehandling.
Behandlingen är den enda standardiserade och
vetenskapligt beprövade för att bota tbc och det
krävdes mer än 40 års farmakologiska försök för
att hitta den rätta kombinationen. Först i slutet av
1980-talet kunde världshälsoorganisationen WHO
slutgiltigt godkänna den sex månader långa intensivterapin.
I dag finns det dock risk för att dessa farmakologiska framgångar från 1900-talet går förlorade.
Ökningen av läkemedelsresistent tuberkulos sänker
sakta förmågan att framgångrikt behandla tbcpatienter. Bot mot multiresistent tbc kräver behandling med upp till 7–8 typer av antibiotika under
minst 18 månader. Behandlingen är mycket dyr och
ger många och svåra biverkningar.
I vissa fall kan patienter med tbc vara hjälpta av
operation. Vid sådana ingrepp avlägsnar kirurgerna
skadade lungdelar, vilket minskar bakteriebördan
för patienten.
24 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 24
2010-05-03 14:50:55
riskfaktorer
Låg risk för tbc hos
svenskfödda
Tbc är ett av världens viktigaste folkhälsoproblem. Världshälsoorganisationen WHO räknar med
att omkring en tredjedel av jordens befolkning,
cirka två miljarder människor, är smittade av tuberkelbakterien, utan att vara sjuka. Nästan varannan
flykting i världen bär också på symptomfri latent
tbc.
Varje år insjuknar ungefär tio miljoner människor i tbc världen över – fler än hela Sveriges befolkning. Antalet dödsfall till följd av tbc uppgår till tre
miljoner årligen.
Situationen är särskilt allvarlig i Afrika, Asien,
Latinamerika och Östeuropa, samt i de nya stater
som tillkom inom det forna Sovjetunionens område. Åtta av tio tbc-patienter bor i Afrika söder
om Sahara. Det globala problemet förvärras av
spridningen av hiv och en ökande förekomst av behandlingsresistent tbc. Totalt beräknas 50 miljoner
människor i världen vara smittade med någon av
tuberkelbakteriens resistenta stammar.
Förekomsten av tbc har ett tydligt samband med
utvecklingsnivå och välstånd i ett land. Undernäring, trångboddhet och bristande hygien är riskfaktorer som underlättar sjukdomsspridningen, konsumtion av opastöriserade mjölkprodukter likaså.
Tbc var vanligt också i Sverige under 1900-talets
förra hälft. Ännu år 1940 insjuknade cirka 20 000
svenskar i tbc, och antalet dödsfall uppgick till nästan 5 000 per år.
Under decennierna därefter har tbc-förekomsten
sjunkit till som lägst 410 fall under 2003. Sverige är i
dag ett av de länder i världen som har lägsta antalet
tbc-fall i förhållande till folkmängden, även om
antalet nya tuberkulosfall under de senaste två åren
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 25
10APB1_inlaga_2155.indd 25
2010-05-03 14:50:58
har ökat markant: från 410 rapporterade nyinsjuknanden under 2003, till 643 nya tbc-fall under 2009.
Ökningen jämfört med 2008 var 18 procent.
Enligt Smittskyddsinstitutets statistik för år 2008
ökade tbc i 12 av 21 landsting i Sverige. Stockholms
läns landsting rapporterar överlägset flest fall, därefter följer Västra Götaland och Skåne.
Under 2008 konstaterades resistens mot minst ett
av de fyra läkemedel som ingår i standardbehandlingen hos 13,1 procent av de sjuka. Multiresistens
konstaterades hos 3,2 procent, samtliga var födda
utomlands.
Av de 643 nya fall som rapporterades 2009 fanns
526 fall bland gruppen utlandsfödda. Medianåldern för kvinnor var 33 år och för män 31 år. 57
procent var födda i Afrika, framförallt Somalia och
Eritrea.
Infödda svenskar som i dag drabbas av tbc är
oftast över 65 år gamla. I många fall smittades de
av tbc i Sverige redan i början eller i mitten av
1900-talet. De har levt i decennier utan symptom
på infektion, med tuberkelbakterierna liggande
latent i lungor, lymfkörtlar, hjärnhinnor och andra
organ. Sjukdomen bryter ut hos dem först när de
är gamla med immunförsvaret försvagat av ålder.
2009 rapporterades 117 fall bland svenskfödda
och medianåldern för kvinnor var 66 år och för
män 65 år.
Riskfaktorer för tbc
En rad faktorer kan öka risken för en individ att
insjukna i tbc.
Risken är förhöjd för personer som i stor utsträckning varit utsatta för smitta, till exempel
genom att någon i familjen eller i den närmaste
umgängeskretsen har eller tidigare haft öppen tbc.
Uppväxt eller längre vistelse i ett land där tbc är
vanligt förekommande ger också högre risk, liksom
tidigare genomgången tbc.
26 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 26
2010-05-03 14:51:01
500
400
400
300
300
200
200
100
100
0
0
Figuren visar antalet insjuknade
i tbc från 1989 och fram till 2008.
Den röda linjen är utlandsfödda
personer och den blå svenskfödda.
De svenskfödda som insjuknar
är ofta äldre som smittats i sin
ungdom. Smittan har legat vilande
i flera decennier och sjukdomen
bryter ut först när immunförsvaret är försvagat på grund av
hög ålder.
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
500
Tbc-risken är högre även för personer som rör sig
i miljöer där den statistiska risken att bli sjuk i tbc är
högre än på annat håll. Det gäller till exempel barn
vars föräldrar eller annan nära kontakt i hushållet
kommer från ett land med hög tbc-förekomst, men
också vissa yrkesgrupper inom sjukvård och omsorg, laboratoriearbete, obduktionsverksamhet och
flyktingmottagning.
Risken för insjuknande i tbc är större också för
individer vars ålder eller hälsotillstånd gör dem
mindre kapabla att bekämpa en eventuell infektion.
Den gruppen omfattar spädbarn och åldringar vars
immunförsvar inte fungerar fullt ut och, på samma
grunder, socialt missgynnade personer utsatta för
undernäring, trångboddhet, missbruk av alkohol
eller narkotika.
Andra parallella sjukdomar som försvagar
kroppen underlättar också för en eventuell tbc att
bryta ut. Hiv-smittade är särskilt utsatta, eftersom
virusinfektionen hos dem angriper specialcellerna i
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 27
10APB1_inlaga_2155.indd 27
2010-05-03 14:51:04
Under senare år har det förekommit
smittspridning både på daghem och i
skolor.
immunförsvaret som spelar en särskilt viktig roll
i kroppens bekämpning av mykobakterier.
Barn som exponeras för tuberkelbakterier samtidigt som de har mässlingen eller kikhosta löper
också högre risk att insjukna i tbc.
Det finns en rad andra sjukdomar som försvagar
immunförsvaret och gör den sjuke sårbarare vid en
eventuell tbc-smitta: diabetes, kronisk lungsjukdom, silikos (stendammlunga), elakartad blodsjukdom eller annan cancer, tidigare mag-tarmkirurgi
och njursjukdom.
Vissa läkemedel som verkar genom att undertrycka immunförsvaret ökar också risken för insjuknande genom att de får latent tbc att vakna till
liv. Cellgifter mot tumörer, kortison mot reumatism
och immunsuppressiv terapi efter organtransplantation är några sådana behandlingar.
Svår reumatism och svåra inflammatoriska tarmsjukdomar behandlas sedan en tid med läkemedel
som motverkar TNF-alfa, ett cellprotein som verkar
fylla flera funktioner i såväl infektionsförsvaret
som tumörförsvaret. Medicinerna som hämmar
TNF-alfa har i regel god effekt på sjukdomarna men
kan kopplas till en viktig biverkning – de kan återuppväcka latent tbc hos tidigare smittade patienter
med svårartade fall av öppen tbc som följd.
En annan riskfaktor för förvärrad sjukdomsbild
och död i tbc är den lägre beredskap som kan finnas i ett samhälle där tbc är en sällsynt sjukdom,
som till exempel i Sverige. Bristande kunskap bland
läkarna om tbc kan leda till att diagnos och behandling av sjukdomen fördröjs, vilket i sin tur kan
leda till ökad smittspridning eller allvarligare sjukdomsförlopp, exempelvis hjärnhinneinflammation
orsakad av tuberkelbakterier. Under de senaste
åren har bland annat rapporterats om smittspridning både på daghem (från vuxna till barn) och i
skolmiljö (från vuxna till skolelever eller mellan
skolbarn).
28 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 28
2010-05-03 14:51:08
Allmänfarlig sjukdom
Så arbetar myndigheterna
Strategin för att förebygga och bekämpa tbc är
likartad i alla länder där tbc förekommer som folksjukdom. Förutom en allmän strävan att höja levnadsstandard och kunskapsnivå hos befolkningen
försöker myndigheterna tillämpa enkla och säkra
metoder för att hitta alla tbc-sjuka som smittar men
som ännu inte fått behandling. Målsättningen är att
ge alla sådana personer en effektiv läkemedelsbehandling, och att kontrollera att patienterna följer
behandlingen under tillräckligt lång tid för att bli
smittfria.
Tbc är en relativt sett ovanlig sjukdom i Sverige. I
den yngre svenskfödda befolkningen är tbc mycket
ovanlig. Flest fall inträffar bland äldre och bland
utrikesfödda personer. Det är angeläget att hålla
tuberkulosdiagnosen i åtanke vid långvarig hosta
och/ eller andra oklara sjukdomssymptom, speciellt
hos individer som kan ha varit utsatta för smitta
tidigare i Sverige, till exempel vid arbete inom sjukvård, eller efter vistelse/uppväxt i land där tbc är
vanligt.
Icke desto mindre dör människor i Sverige fortfarande av tbc. Under 1990-talet avled cirka 40
personer om året. Hos ett tiotal av dessa upptäcktes
sjukdomen inte förrän efter döden.
I ett land med mycket låg tuberkulosförekomst,
som Sverige, är största faran att en eventuell tbcdiagnos blir bortglömd eller förbisedd, påpekar
smittskyddsspecialisterna.
Tbc ingår bland de sjukdomar som är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen och klassificeras som en allmänfarlig sjukdom. Lagen stadgar
att alla tbc-fall måste anmälas till smittskyddsläkaren i det lokala landstinget och till Smittskyddsinstitutet. Eftersom tbc-smitta kan överföras också mellan människor och djur, måste även
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 29
10APB1_inlaga_2155.indd 29
2010-05-03 14:51:11
Om husdjur eller boskap varit i
nära kontakt med en person
med smittsam tbc måste de undersökas av länsveterinär.
länsveterinären kopplas in i de fall där husdjur eller
boskap varit i nära kontakt med någon med smittsam tbc.
Läkaren som ställer diagnosen tbc hos en patient
har ansvaret för att fallet behandlas på lämpligt
sätt, men också för att det anmäls och att skyddsåtgärder mot smittspridningen vidtas och efterföljs.
Personer som smittats med tbc är skyldiga att följa läkarnas anvisningar om behandling, och måste
hjälpa sjukvården att försöka spåra smittan. De
sjuka måste lämna uppgift om den eller de personer
som smittan kan ha kommit från eller förts vidare
till. Tuberkulospatienter som inte medverkar eller
sköter sin behandling rapporteras till smittskyddsmyndigheterna som kan besluta om tvångsåtgärder, exempelvis tvångsisolering.
30 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 30
2010-05-03 14:51:14
Viktigt hitta smittkällorna
Smittskyddsinstitutet har regeringens uppdrag att
sammanställa alla anmälda tbc-fall och att fortlöpande informera berörda myndigheter, läkare och
veterinärer om tbc-förekomsten i Sverige. Smittskyddslagen förordar också smittspårning vid tbc,
ett arbete som utförs dels av lungklinikerna i landstingen, dels av Smittskyddsinstitutet.
Det är behandlande läkares ansvar att vid varje
nyupptäckt fall av tbc utföra så kallad miljöundersökning/kontaktundersökning/smittspårning, oavsett om patienten bedöms som smittsam eller inte.
Syftet är att hitta smittkällan och eventuellt andra
personer som kan ha smittats av samma smittkälla.
Men miljöutredningen vill också ta reda på om den
aktuella patienten i sin tur kan ha smittat någon
annan person med tbc.
Utredningen omfattar en grundlig intervju med
patienten, patientens familj och alla närkontakter
som patienten har haft i bostaden, skolan, på arbetsplatsen och i privatlivet för övrigt. Patientens
familje- och sjukdomshistoria, levnadsvanor,
sociala situation och bostadsförhållanden kartläggs, till exempel för att fastställa om den sjuke
tillhör någon särskild riskgrupp. Eventuella husdjur
kontrolleras också noggrant, eftersom dessa mycket
väl kan infekteras och sprida smittan vidare. Uppgifter om datum för de första symptomen hos den
sjuke och en uppskattning av den tidsperiod under
vilken patienten kan ha blivit smittad är också
värdefulla.
Alla som har haft nära kontakt med tbc-patienten
kallas till undersökning och får genomgå tuberkulintest och lungröntgenundersökning. Närkontakter med symptom – hosta eller heshet eller andra
oklara sjukdomssymptom, till exempel feber,
undersöks omedelbart, liksom alla barn under
15 år, gravida kvinnor och personer med försvagat
immunförsvar, hiv-infekterade i synnerhet.
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 31
10APB1_inlaga_2155.indd 31
2010-05-03 14:51:17
Uppgiften om exponering för tbc-smittan och
resultat av undersökningen meddelas i förekommande fall till mödravårdscentral, barnavårdscentral eller skolhälsovård för dokumentation i
hälsojournalen.
Bakteriens fingeravtryck avslöjas
Det är numera möjligt att följa och bekräfta misstänkta smittvägar för tbc genom så kallad molekylärepidemiologisk typning av tuberkelbakteriestammar från patientproven.
Metoden bygger på genetisk analys av bakteriestammarnas arvsmassa. Varje klon av bakterier
uppvisar sitt speciella DNA-mönster – ett ”fingeravtryck” – och kan jämföras med andra kloner. På det
sättet kan möjliga epidemiologiska samband mellan tuberkulospatienter påvisas, även sådana som
inte kommer fram genom vanlig smittspårning.
Molekylärepidemiologisk typning är särskilt
användbar vid en anhopning av sjukdomsfall, till
exempel vid utbrott av tbc på sjukhus och andra
institutioner, då det gäller att klarlägga smittkedjan
och spåra en eventuellt gemensam smittkälla.
Den genetiska typningen kan också ge besked om
huruvida det rör sig om en ny smitta utifrån eller
om en bakteriestam som legat latent i kroppen och
vaknat till liv. Förutom denna typning undersöks
bakteriernas motståndskraft mot de läkemedel
som används vid standardbehandling (resistensundersökning). Detta för att kunna anpassa behandlingen vid behandlingsresistent tbc.
I dag finns ett flertal omfattande internationella
databaser som möjliggör kartläggning av den globala spridningen av olika tbc-stammar.
I Sverige genomför Smittskyddsinstitutet molekylär typning av resistenta tuberkelstammar sedan
1994 och metoden har redan bidragit till upptäckten av flera tidigare okända smittkedjor. Exempelvis
identifierades ett stort kluster av Mycobacterium
32 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 32
2010-05-03 14:51:20
tuberculosis med resistens mot isoniazid, ett av de
vanliga läkemedlen i behandlingen av tbc. Smitta
med denna bakteriestam finns i Sverige sedan mitten av 90-talet.
Riktad vaccination mot tbc
I samhällets förebyggande åtgärder mot tbc ingår vaccination med så kallat Bacillus CalmetteGuérin-vaccin, BCG. Vaccinet har funnits sedan
1920-talet och ingår sedan 1974 i Världshälsoorganisationens, WHOs, globala vaccinationsprogram.
Cirka 100 miljoner barn i världen vaccineras
årligen.
BCG-vaccinet innehåller en levande försvagad
bakteriestam av Mycobacterium bovis, benämnd
Mycobacterium bovis-BCG, som framkallar en
lindrig infektion och stimulerar immunförsvarets
beredskap mot eventuella framtida angrepp från
tuberkelbakterier. BCG är hittills det enda vaccinet
som används på bred front mot tbc i världen, trots
att det sannolikt inte har någon större effekt för att
minska tbc-spridning i samhället. Vaccinets styrka
är dess goda skyddseffekt mot de allra farligaste
tuberkulosformerna miliartuberkulos och tuberkulös hjärnhinneinflammation som främst drabbar små barn.
BCG är för närvarande det enda tillgängliga vaccinet mot tbc. Fram till 1975 vaccinerades de flesta
nyfödda barn i Sverige med BCG-vaccin. Rutinen
avbröts dels på grund av den ringa förekomsten av
nya tuberkulosfall i Sverige, dels på grund av en rad
biverkningar av vaccinationerna.
Vetenskapen har genom åren varit oenig om i
vilken grad BCG verkligen skyddar mot tuberkulos.
Olika kliniska försök har lett till motsägelsefulla
resultat med en effekt av BCG som varierat mellan
inget skydd alls och ett 80-procentigt skydd. Anledningen till dessa olikheter är okänd. Det mesta
tyder dock på att BCG har en god skyddande effekt
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 33
10APB1_inlaga_2155.indd 33
2010-05-03 14:51:23
hos barn. Däremot avtar immuniteten inom 10 till
15 år efter vaccineringen.
I dag tillämpas ”riktad vaccination” med BCG i
Sverige, vilket innebär att vaccination erbjuds till
barn och ungdomar som bedöms löpa ökad risk att
utsättas för tuberkulossmitta. Det gäller framför
allt barn och ungdomar som bor tillsammans med
någon med pågående eller tidigare tbc, liksom barn
och ungdomar med ursprung från länder med hög
förekomst av tbc. Sådana länder finns i Afrika,
Asien, Latinamerika, Central- eller Östeuropa och
enstaka länder i Sydeuropa till exempel Portugal
och Spanien. Vaccination rekommenderas också
till ungdomar som planerar att vistas en längre tid i
dessa områden i nära kontakt med lokalbefolkningen. BCG-vaccinering i riskgruppen rekommenderas
till småbarn från sex månaders ålder.
Personer som i samband med sin yrkesutövning
utsätts för ökad risk för tbc-smitta vaccineras
också. Det gäller till exempel sjukvårdspersonal,
framför allt personer som arbetar med bronkoskopi, intensivvård eller laboratorieprov från tuberkulospatienter.
Vuxna som tidigare vaccinerats med BCG, men
som testar negativt på tuberkulintest, kan vaccineras igen om de förväntas bli utsatta för hög smittrisk under längre tid, exempelvis vid arbete i nära
kontakt med lokalbefolkningen i länder med hög
tbc-förekomst.
Andelen vaccinerade barn i riskgrupperna i Sverige har ökat kraftigt. Under slutet av 1970-talet var
mindre än 2 procent i varje årskull vaccinerad mot
tbc. Sedan mitten av 1980-talet är vaccinationsanslutningen omkring 16 procent per årskull.
Det finns en vision om att skapa en tuberkulosfri
generation. Detta skulle kunna uppnås genom att
små barn redan från födelsen förhindras att bli
utsatta för tbc-smitta. Detta kan ske genom att
man redan på mödravårdscentralerna identifierar
34 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 34
2010-05-03 14:51:25
För den som skött sin
medicinering är behandlingseffekten mycket god.
Sjukskrivningstiden är mycket
kort och de allra flesta kan
leva normalt.
blivande föräldrar som tillhör riskgrupp för tbc och
erbjuder dem hälsokontroll. Statistik från januari
2005 visar att andelen BCG-vaccinerade 2-åringar i
riskgrupperna var omkring 90 procent, medan bara
knappt 1 procent av 2-åringarna utanför riskgrupperna hade fått BCG-vaccin.
Övriga tuberkulosförebyggande åtgärder inriktas
särskilt på de kända riskgrupperna. Bland nyanlända asylsökande i Sverige görs dessutom screening för tbc genom tuberkulinprov och eventuellt
lungröntgen.
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 35
10APB1_inlaga_2155.indd 35
2010-05-03 14:51:31
forskning
Nytt effektivt
vaccin inom räckhåll
Forskning kring tbc och utvecklingen av nya
vacciner och läkemedel mot sjukdomen har varit
eftersatta i många år. Det har gått mer än 40 år
sedan någon ny tbc-medicin blivit tillgänglig för
patienter. Samtidigt är utvecklingen av nya vacciner
en världsomfattande och trängande prioritet.
I takt med att allt fler stammar av tuberkelbakterien blivit resistenta mot allt fler av de existerande
läkemedlen har dock forskningen på senare tid
tagit ny fart. På flera håll pågår internationella
samarbetsprojekt med målsättning att få fram
nya vacciner som kan ge ett effektivare skydd mot
infektion.
Den ökande förekomsten av multiresistens gör
läkemedelsforskarnas arbete extra svårt. Fullständigt infektionsskydd mot en bakteriestam garanterar inte skydd från att bli smittad med andra tbcstammar som förändrat sin arvsmassa.
Försök till utveckling av nya effektiva vacciner
mot tbc stöter på två stora problem.
Det ena är att forskarna ännu inte riktigt förstår
vare sig hur immunförsvaret utvecklar en naturlig
motståndskraft mot tuberkelbakterierna eller vad
som krävs för att en sådan motståndskraft ska
kunna förstärkas utifrån. Den andra svårigheten är
att det saknas effektiva vacciner att ge till individer
som redan är infekterade med tbc, så att dessa hindras från att utveckla öppen – och därmed smittsam – tbc.
Även om BCG är ett av de mest vidsträckt använda
vaccinerna så är dess verkan fortfarande föremål
för debatt. Anledningarna till att effekten av BCG i
olika studier varierar mellan inget skydd alls och
ett 80-procentigt skydd är fortfarande okänd. Troli36 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 36
2010-05-03 14:51:34
gen bidrar faktorer som skillnader mellan de
multipla vaccinstammarna som använts och skillnader i de vaccinerade personernas exponering för
mycobacteria före vaccineringen. Den skyddande
verkan från BCG kan också bero på kraften i den
Mycobacterium tuberculosis stam som är ansvarig för
infektionen. Slutligen kan genetiska skillnader
mellan individer också ligga till grund för olika
känslighet.
Troligen behövs flera olika vacciner mot tuberkulos. Förutom vaccin som ges till barn direkt efter
födseln (BCG) behövs ett vaccin som kan förlänga
och bredda skyddet mot tbc när immuniteten efter
BCG-vaccinationen avtar. Idealiskt vore ett helt nytt
tbc-vaccin som skulle kunna injiceras först hos det
lilla barnet och senare i livet en andra gång som förstärkning. Det finns också ett stort behov av vaccin
som kan ges till vuxna individer som har en latent
form av tbc.
En väg att förbättra BCG-vaccinet är att ta fram
ett genetiskt modifierat BCG som överproducerar
viktiga Mycobacterium tuberculosis-antigener, immunförstärkare och/eller proteiner som framkallar
bättre stimulans av immunceller.
Eftersom levande vacciner i allmänhet framkallar
bättre och mer långvarig immunitet än icke-levande
bakterier, är olika kandidater till vaccin för närvarande föremål för utveckling med målet att ersätta
BCG. En del forskare undersöker även andra former
för hur man skulle kunna få vaccinet, exempelvis
genom munnen eller näsan.
Forskningen kring tbc bedrivs i dag på flera plan.
Dels handlar det om grundforskning kring själva
tuberkelbakterien, bland annat kartläggning av
funktioner hos de kolhydratmolekyler som finns på
bakteriecellernas yta, eller proteiner som är viktiga
för överlevnaden av bakterierna. Därmed hoppas
man lära sig mer om bakteriens förmåga att fästa i
kroppen och orsaka sjukdom.
En del av forskningen kring
ett nytt tbc-vaccin handlar
om alternativa sätt att tillföra
vaccinet, exempelvis som
nässprej.
Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS 37
10APB1_inlaga_2155.indd 37
2010-05-03 14:51:37
Ett annat fokus är att studera molekylärmekanismerna hos immunförsvaret i vaccinerat respektive
ovaccinerat tillstånd.
Det tredje forskningsområdet kring tbc inriktar
sig på resistensutvecklingen. Forskarna vill dels
kartlägga var de multiresistenta bakteriestammarna förekommer och hur de sprider sig, dels hur
bakterierna kan bekämpas med lämpliga antibiotika.
Forskning vid SMI
En del av den svenska tbc-forskningen sker vid
Smittskyddsinstitutet, SMI, i Solna, som driver
flera unika och internationellt uppmärksammade
projekt inom såväl diagnostik som vaccinutveckling. Globala läkemedelsproducenter samarbetar
ofta med SMI i sina forskningsprojekt, eftersom
industrierna själva ofta saknar tillgång till de
säkerhetslaboratorier och odlingar av lämpliga
bakteriestammar som behövs vid utprovningen av
nya läkemedel mot tuberkelbakterier.
Ett sådant forskningsprojekt omfattar en ny substans som angriper tuberkelbakterien på ett helt
nytt sätt. Preparatet verkar genom att slå ut kontrollen av bakteriens energiförsörjning, vilket gör att
bakterien inte kan överleva och föröka sig. Såväl
helt antibiotikakänsliga som höggradigt resistenta
stammar har visat sig känsliga för preparatet.
Den nya substansens bakteriedödande förmåga
är mycket stark, även i mycket låg koncentration,
samtidigt som effekten är snäv och riktad mot just
tuberkelbakterier. Andra slags bakterier skadas
inte av behandlingen.
Förhoppningen på det nya preparatet är att det
ska visa sig som en effektiv förebyggande åtgärd
mot multiresistent tbc, och att den snabba bakteriedödande förmågan ska kunna korta behandlingstiden vid tbc, som i dag är minst sex månader. Nedbrytningen av det nya läkemedlet i kroppen sker
38 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 38
2010-05-03 14:51:40
också tämligen långsamt, vilket kan betyda
att de tbc-sjuka inte behöver ges preparatet lika
ofta.
Forskning vid Karolinska
Smittskyddsinstitutet, Karolinska institutet och Karolinska sjukhuset har medverkat vid utprövningen
av nya vaccinkandidater under ett par år. Djurförsök
har bekräftat god skyddseffekt och studier på friska
frivilliga försökspersoner visade inga oönskade
effekter kopplade till det nya preparatet.
De lovande resultaten med det nya vaccinet måste
dock följas upp ännu under något år innan skyddseffekt och säkerhet kan bevisas. Applikationsmetoden (injektion i huden, injektion i muskel, nässpray)
kan hjälpa till för att åstadkomma en längre och
bredare immunrespons.
Även om nyliga framsteg har visat uppmuntrande
resultat för utvecklingen av tbc-vacciner som uppträder bättre än BCG, så kommer det ändå att ta
åtskilliga år innan det nuvarande BCG kan ersättas
av ett av dessa förbättrade vaccin. Dessutom är det
osäkert om immuniteten framkallad av dessa nya
vacciner kommer att ha längre varaktighet än den
som BCG ger. Därför är troligen jakten på metoder
att förstärka och förlänga den immunitet som BCGvaccinet ger av störst omedelbar nytta för kontrollen
av tbc.
Internationell forskning
Olika tbc-vacciner ligger i ”pipeline” världen
över och består av olika kombinationer av ett nytt
grundskydd och en påföljande förstärkningsinjektion med målet att förlänga och bredda den
skyddande effekten. Dessa vacciner testas i första
omgången, med avseende på säkerhet, också i
Stockholm. Ett viktigt mål för forskningen är att
hitta robusta och pålitliga markörer som kan mäta
effekten av vaccinet på immunsystemet. För närvaHjärt-Lungfonden TUBERKULOS 39
10APB1_inlaga_2155.indd 39
2010-05-03 14:51:43
rande (2010) har forskarna ännu inte hittat sådana
markörer, men de är nödvändiga för att man ska
kunna välja ut de bästa vaccinkandidaterna och för
att ta tidiga beslut om ett nytt tbc-vaccin är lovande
eller inte.
Immunologiska test
Kampen mot tbc har länge försvårats av att det
fortfarande saknas enkla, pålitliga och billiga
metoder att diagnostisera sjukdomen. Ju bättre
förutsättningarna är för tidig diagnos av aktiv tbc,
desto lättare är det att förhindra organskador och
smittspridning. Jakten på förenklade och förbättrade diagnosrutiner är särskilt viktig för de fattiga
länder där dödligheten i obehandlad tbc är mycket
stor. Det forskas också kring förbättrade undersökningsmetoder som kan visa människors mottaglighet för tbc-smitta.
De diagnostiska metoder som används mest i
dag är antingen för långsamma (bakterieodling)
eller måste upprepas flera gånger om de ska anses
tillförlitliga (direktmikroskopi). Forskning pågår
därför på flera håll för att utveckla nya metoder för
upptäckt av tbc.
Forskarna vill först och främst få fram enkla
så kallade immunologiska test som på olika sätt
registrerar immunologiska reaktioner i blodeller urinprov och kopplar dessa till förekomsten av
tuberkelbakterier. Principen för sådana test är väl
känd för både virus och bakterier men inte för det
tuberkulösa smittämnet. Relativt enkla immunologiska tester som spårar så kallade minnes-T-celler i
blodet från personer infekterade med Mycobacterium
tuberculosis har introducerats för kliniskt bruk under
de senaste decennierna vilket hjälper till att förebygga och diagnosticera tbc bland patienter med
immunproblem.
Framsteg i förståelsen av tuberkulosens immunologi kan definitivt hjälpa till för att finna markörer
40 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 40
2010-05-03 14:51:45
En förhoppning är att
forskningen ska kunna leda
till en förkortning av
behandlingen av tbc från
dagens sex månader till två.
10APB1_inlaga_2155.indd 41
2010-05-03 14:51:52
som lätt kan mätas i blod eller urin, vilket förbättrar
noggrannheten och minskar tiden för diagnos av
de olika formerna av tbc.
Tack vare högkvalitativa insatser har forskarna
nått en betydligt större grad av förståelse både beträffande bakteriernas biologi och beträffande infektionsförloppet. Men fortfarande letar man efter
den perfekta diagnosmetoden som i framtiden kan
möjliggöra en snabb, noggrann och ekonomiskt
överkomlig diagnos av tbc (både i sin latenta och
aktiva fas) genom ett enkelt blodtest, på samma sätt
som sjukdomar typ diabetes diagnosticeras i dag.
Behandlingsmetoder
Nya mediciner kan inte förväntas före 2015 trots
en rad unika forskningsframsteg under senare år.
Bland annat har man funnit nya sätt att behandla
mycket svårt sjuka patienter, särskilt de med resistenta former av tbc. En förhoppning är att genom
vidare forskning inom detta område kunna förkorta behandlingen av tbc från dagens sex månader
till två månader eller mindre.
Vidare skulle förståelsen av immunologiska
mekanismer som används av vår kropp för att kontrollera tbc vara extremt värdefull inte enbart för att
bota sjukdomen med nya, potentiellt mindre giftiga
vapen, utan också för att förstå och utveckla liknande strategier för andra sjukdomar, som cancer,
vilka karaktäriseras av försvagning av immunförsvaret.
Till slut skulle den förbättrade förståelsen av relationen mellan immunsystemet och Mycobacterium
tuberculosis kunna leda till utvecklingen av en
effektiv immunisering mot Kochs bacill. Detta
skulle äntligen kunna leda till ett stopp för smittspridningen och säkerställa ett skydd mot infektion
och sjukdom, särskilt hos individer med en ökad
risk för att bli sjuka såsom barn under fem år och
personer med immunproblem.
42 Hjärt-Lungfonden TUBERKULOS
10APB1_inlaga_2155.indd 42
2010-05-03 14:51:58
Expert och vetenskapligt ansvarig
Markus Maeurer, professor i klinisk immunologi, Karolinska Institutet,
Solna, samt överläkare, Smittskyddsinstitutet.
Specialister
Bengt-Eric Skoogh, professor emeritus i lungmedicin,
Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Gunnar Boman, professor emeritus i medicin, särskilt lungmedicin,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Lars-Olof Larsson, överläkare, Lungmedicinska kliniken,
Karolinska universitetssjukhuset, Solna
Viktoria Romanus, överläkare, Vaccinprogramsektionen,
Smittskyddsinstitutet
Sven Hoffner, chefsmikrobiolog, Avdelningen för bakteriologi,
Smittskyddsinstitutet
Projektledning och grafisk form
Appelberg
Text
Gabor Hont
Foto
Fredrik Nyman
Illustrationer
Susanne Engman
Kjell Eriksson
Tryck
Trydells 2010
Litteraturförteckning
Ekdahl / Giesecke (red.): Smittskyddsboken, Studentlitteratur, 2003
Läkemedelsboken 2005/2006, Apoteket, 2005
Puranen / Zetterholm: Förälskad i livet – en bok om tuberkulosens
historia, Wiken, 1987
Petrini: Tbc – dödsängelns budbärare, Bauer Bok, 2004
Rohen / Sandström: Funktionell anatomi, Brombergs, 1979
Tuberkulos, temaskrift från Hjärt-Lungfonden, 2006
Tuberkulos, Kvartalsskrift, Årgång 89, hft 3, 1994, Hjärt-Lungfonden
Information från webbsidor
Socialstyrelsens allmänna råd om tuberkulosförebyggande åtgärder
(SOSFS 1990:6), www.sos.se/plus/dokinfo.asp?valPubl_id=1990-70-6
Smittskyddsinstitutet, www.smi.se
Infomedica, www.infomedica.se
www.hjart-lungfonden.se/sjukdomar
www.who.int/topics/tuberculosis/en/
www.dn.se/debatt/tuberkulos-kan-bli-lika-dodlig-i-sverigesom-i-tredje-varlden-1.497132
ISBN 978-91-978404-3-9
10APB1_inlaga_2155.indd 43
2010-05-03 14:52:02
Välkommen åter, snälla sol,
lys över land och vatten;
nu klingar sång, nu stäms fiol,
nu dansas hela natten.
August Strindberg
Tillsammans besegrar vi hjär tsjukdom
10APB1_baksida_2156.indd 44
2010-05-03 14:52:05
B1_flik_2157.indd 45
Ordlista
Abscess – varhärd i kroppen som inte gör ont
Aerosol – små vattendroppar
Alveoler – lungblåsor
BCG-vaccinering – vaccinering mot tbc
(Bacillus Calmette-Guérin)
Bronkoskopi – prov från luftrörens insida
DOT – direkt observerad terapi, det vill säga
medicinering under övervakning
Epitel – ytligt cellskikt
Kapillärer – hårfina blodkärl med tunna väggar
Kavern – hålrum
Kluster – anhopning
Latent tuberkulos – inkapslade tbc-bakterier
som ”sover”
Mantoux-test – tuberkulintest
MDR-TB – multiresistent tuberkulos,
tbc-resistent mot två av de tre vanligaste
tbc-antibiotika
Meningit – hjärnhinneinflammation
Miliartuberkulos – tbc med ett flertal infektionshärdar i kroppen
Multiresistenta bakterier – bakterier som är motståndskraftiga mot många läkemedel
Mykobakterie – en stavformad bakterie
Pleurit – lungsäcksinflammation
PPD-hudtest – tuberkulintest
Resistenta bakterier – bakterier som är motståndskraftiga mot läkemedel
Tuberkel – hård ärrvävnad i lungvävnaden
Tuberkulös primärinfektion – begränsad infektion
i lungvävnad och lymfkörtlar
Typning – identifiering
XDR-TB – svår form av multiresistent tuberkulos
Öppen lungtuberkulos – tuberkulös infektion i
hålrum som är öppna mot luftrören
2010-05-03 14:52:0
B1_flik_2157.indd 46
Utan dig ingen forskning
Du kan när du vill stödja den livsviktiga
forskningen genom att sätta in
valfri gåva eller minnesgåva på vårt
pg 90 91 92-7, bg 909-1927
eller genom att ringa 0200-88 24 00.
Du kan också gå in på hemsidan
www.hjart-lungfonden.se
För information och råd om hur du ger testamentsgåvor, kontakta testamentsansvariga
Monica Carlsson 08-566 24 206,
[email protected].
Du kan göra en stor insats för forskningen genom
att bli månadsgivare – enkelt och tryggt. Kontakta
Jessica Öberg 08-566 24 212,
[email protected]
Som företag kan ni också stödja forskningen.
Kontakta Karolina Sjöstedt, 08-566 24 225,
[email protected]
eller Linda Kaplan, 08-566 24 218,
[email protected]
Ordlista på flikens insida
2010-05-03 14:52:0
