Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar

Vårdprogram
Neuropsykiatriska
funktionsnedsättningar
Vuxenpsykiatri
och
Habiliteringens vuxenverksamhet
Version 1.2/2012
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Förord
Vårdprogrammet riktar sig till personalen inom Vuxenpsykiatrin och
Habiliteringens vuxenverksamhet och deras samverkanspartners, men
kan med fördel läsas av patienter/brukare och deras närstående.
2010-2011 har en revision av vårdprogrammet från 2007 genomförts.
Ledningen för Vuxenpsykiatrin och Habiliteringen har utsett arbetsgrupp
samt referensgrupp, representanter från brukarorganisationer, kommun
och primärvård, för uppdraget. Arbetsgruppen har haft regelbundna
möten samt inhämtat forskning och tagit del av aktuella vårdprogram
som finns i Sverige. Vi har utvärderat befintligt vårdprogram utifrån den
nya kunskap som finns.
Arbetsgrupp
Stefan Tungström
Birgitta Ståhle
Tomas Ljung
Agneta Oredsson
Brita Östberg Letell
Matilda Karlsson
Marie Dalan
Ulrika Claesson
Jorid Mabergs
Verksamhetschef och psykiatrisamordnare
Psykolog Vuxenpsykiatrin ordförande
Läkare Vuxenpsykiatrin
Läkare Vuxenpsykiatrin
Arbetsterapeut Vuxenpsykiatrin
Psykolog Habiliteringen
Psykolog Habiliteringen
Arbetsterapeut Habiliteringen
Kurator Habiliteringen
Referensgrupp:
Representation från kommuner och primärvård.
Brukarorganisationer; Autism & Asperger föreningen Dalarna och
Attention, distrikt Dalarna.
Vårdprogrammet finns att ladda hem från Vuxenpsykiatrins hemsida på
intranätet Navet eller rekvireras från Psykiatrins Utvecklingsenhet i Säter.
Länk finns från Habiliteringens hemsida.
Ledningen för Vuxenpsykiatrin och Habiliteringen är ansvariga utgivare för
vårdprogrammet. Synpunkter på vårdprogrammet kan lämnas till respektive
verksamhetschef, vilka har ansvaret för att återkommande revidera dokumentet.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Innehållsförteckning
Ordlista .................................................................................................................................... 1
Inledning ................................................................................................................................ 2
Syfte med vårdprogrammet........................................................................................ 2
Målgrupp................................................................................................................................. 3
ADHD ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------3
Tourettes syndrom -------------------------------------------------------------------------------------------3
Autism och Aspergers syndrom-------------------------------------------------------------------------3
Samsjuklighet --------------------------------------------------------------------------------------------------4
Ärendegång för utredning............................................................................................ 5
Vårdbegäran - remiss ---------------------------------------------------------------------------------------5
Beslut om utredning - arbetsfördelning -------------------------------------------------------------5
Utredningens olika faser och diagnostik ------------------------------------------------------------6
Samordnad vårdplanering - överlämningsmöte -------------------------------------------------7
Kompetens för neuropsykiatrisk utredning --------------------------------------------------------8
Vård, behandling och habilitering ........................................................................... 8
Insatser som är generella och riktas till alla personer med NPF; ------------------------9
Insatser för personer med Autismspektrumtillstånd (AST)---------------------------------9
Insatser till personer med ADHD--------------------------------------------------------------------- 10
Stöd till anhöriga -------------------------------------------------------------------------------------------- 12
Kompetens för vård, behandling och habilitering --------------------------------------------- 13
Övergången från barn till vuxen---------------------------------------------------------------------- 13
Lokala NP grupper .......................................................................................................... 13
Utveckling, utvärdering och kvalitetssäkring ................................................ 13
Utveckling ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 13
Kvalitetsindikatorer ---------------------------------------------------------------------------------------- 14
Utvärdering ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 15
Referenser ........................................................................................................................... 16
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Del 2 - Bilagor.................................................................................................................... 18
Bilaga 1: Bakgrund till vårdprogrammet---------------------------------------------------------- 20
Bilaga 2:1 - DSM IV-Kriterier - 299.80 Aspergers syndrom F84.5 -------------------- 21
Bilaga 2:2 - DSM-IV- kriterier - 314.9 Hyperaktivitetssyndrom med
uppmärksamhetsstörning (ADHD)och ICD-10 kriterier F90.0A DAMP, F90.0B
ADHD, F90.0C ADD ---------------------------------------------------------------------------------------- 22
Bilaga 2:3 - UTAH-Kriterier för ADHD hos vuxna --------------------------------------------- 24
Bilaga 2:4 - DSM-IV-Kriterierna - 307.23 Tourette syndrom och ICD-10 F95.225
Bilaga 3:1 - Medicinsk utredning & åtgärder inom NPF-området ---------------------- 26
Bilaga 3:2 - Vid insättning av CS ska följande rutiner följas----------------------------- 30
Bilaga 3:3 - Överenskommelse med patient vid behandling med
centralstimulantia------------------------------------------------------------------------------------------- 31
Bilaga 4: Psykologisk utredning och åtgärder i NPF-arbetet ----------------------------- 32
Bilaga 5: Kurators insatser i NPF-arbetet -------------------------------------------------------- 36
Bilaga 6: Specialpedagogens utredning och åtgärder i NPF-arbetet------------------ 37
Bilaga 7: Arbetsterapeutiska interventioner i NPF-arbetet ------------------------------- 38
Bilaga 8: Grundutredningar som önskas tillsammans med remiss avseende
neuropsykiatriska funktions-nedsättningar, NPF ---------------------------------------------- 39
Bilaga 9: Samordnad individuell plan -------------------------------------------------------------- 40
Bilaga 10: Statistikblankett----------------------------------------------------------------------------444
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Ordlista
ABAS
Adaptive Behavior Assessment System
ADD
Attention Deficit Disorder. ADHD med huvudsakligen
uppmärksamhetsstörning.
ADHD
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
AQ
Autism-Spectrum Ouotient
ASDA
Aspergers Syndrom Diagnostisk Intervju
ASRS
Vuxen Självrapportsskala (WHO)
AST
Autismspektrum tillstånd
ASSQ
The high-funktioning Austism Screening Questionnaire
Brown ADD - Brown Attention-Deficit Disorder Scale
BUSA
Nationellt kvalitetsregister för BehandlingsUppföljning av Säkerställd
ADHD diagnos
CS
Centralstimulantia behandling
DAMP
Dysfunction in Attention, Motor control and Perception
DIVA
Diagnostisk intervju för ADHD hos vuxna (DSM IV)
DSM IV
Diagnostisk manual för psykiatrisk diagnostik
EBH rapport – Evidensbaserad Habilitering
ICD 10
International Classification of Diseases
HSL
Hälso – och sjukvårdslagen
LSS
Lagen om Särskilt Stöd och Service till vissa funktionshindrade
NPF
Neuropsykiatriskt funktionsnedsättning
RAADS
Ritvo Autism-Asperger´s Diagnostic Scale
SoL
Socialtjänstlagen
SBU
Statens beredning för medicinsk utvärdering
SoS
Socialstyrelsen
VUH
Vuxenhabiliteringen
VUP
Vuxenpsykiatrin
WRASS
Wender riktad ADHD symtomskala för vuxna. Finns i version för
intervju, till patient och till anhörig
WURS
Wender Utah Rating Scale för ADHD symtom i barndom
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
1
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Inledning
Kunskapen kring diagnostik och behandlingsmetoder för vuxna personer
med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF) har under de senaste
åren utvecklats. Inom landstinget Dalarna har Vuxenpsykiatrin (VUP) och
Habiliteringens vuxenverksamhet (VuH) ett gemensamt ansvar för att
denna målgrupp skall få en adekvat vård, behandling och habilitering
inom hälso- och sjukvården. Detta vårdprogram beskriver och tydliggör
vuxenpsykiatrins och Habiliteringens gemensamma uppdrag och hur detta
skall organiseras och fungera (se bilaga 1).
Vårdprogrammet för vuxna med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
har bidragit till att fler i dag har kunskap om området samt vet vart man
vänder sig. Vårdprogrammet har bidragit till ett utökat samarbete mellan
VUP och VUH. Det har skett en ökning av remisser och ärenden i
verksamheterna där personer med NPF behandlas.
I dag finns en utvecklad kunskap om att flertalet av dessa personer har
ett omfattande behov av stöd, vård och behandling. Dessa insatser bör
finnas i personens närhet, vilket innebär att även utredning och
diagnostisering i första hand bör ske i närmiljön.
Vårdprogrammet bygger på två utgångspunkter:
•
Utredning, habilitering och stöd samt vård och behandling skall ske
lokalt inom och mellan VUP och VuH.
•
Det lokala samarbetet mellan VUP och VuH medför ett ökat kunskapsoch kompetensutbyte. Samarbetet skall finnas på alla nivåer i
organisationerna.
Syfte med vårdprogrammet
Syftet med vårdprogrammet är:
•
Att vuxna personer med NPF får en likvärdig möjlighet till upptäckt,
utredning, diagnostik samt behandling, habilitering och stödinsatser
ges likvärdigt oavsett var i länet man är bosatt och oberoende om
kontakten tas till VUP eller VuH , dvs. att patientsäkerheten
säkerställs.
•
Att genomförda neuropsykiatriska utredningar är av god kvalitet, samt
att den vård och behandling som utförs håller hög standard.
•
Att underlätta samarbetet mellan personalen inom VUP och VuH och
att tydliggöra samverkan med övriga verksamheter i samhället som
person med NPF diagnos har behov av.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
2
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Målgrupp
Målgruppen för vårdprogrammet är vuxna personer med en frågeställning om eller en fastställd diagnos inom diagnosgrupperna som
brukar sammanfattas under benämningen neuropsykiatriska
funktionsnedsättningar (NPF); diagnoserna Autism, Aspergers syndrom,
ADHD och Tourettes syndrom.
ADHD
Svårigheter hos personer med diagnosen ADHD yttrar sig främst som
koncentrationssvårigheter, intellektuell uttröttbarhet, svårigheter att
planera och slutföra uppgifter och bristande impulskontroll. Personer med
denna diagnos får ofta en påtagligt försämrad livskvalitet, vilket kan bidra
till uppkomsten av andra psykiatriska symtom. Det är inte ovanligt att
dessa personer även kan ha andra psykiatriska diagnoser som t.ex.
ångestsyndrom, utmattningssyndrom och depression. I vissa fall kan det
handla om en långvarig psykisk ohälsa, med t.ex. missbruksproblem och
sociala svårigheter.
Personer med en lindrigare form av denna diagnos har ofta en fungerande
livssituation men är mera stresskänsliga och flera lever på marginalen för
vad de orkar.
Personer med symtom som faller inom detta diagnosspektrum har ofta
flera olika kontakter med sjukvården, både kontakt med den psykiatriska
mottagningen och primärvården med en svårförståelig problembild med
både psykiska och fysiska symtom. Andelen vuxna personer med ADHD
som har behov av vård och behandling uppskattas till cirka 2 % av den
vuxna befolkningen (ADHD hos barn och vuxna, Socialstyrelsen, 2002,).
Dessa personer omfattas ytterst sällan av LSS och ingår inte i
habiliteringens målgrupp.
Tourettes syndrom
Tourettes syndrom karaktäriseras av tics, motoriska och vokala tics. Med
tics avses ofrivilliga motoriska rörelser och röstutryck (vokala tics). Dessa
skall ha funnits under minst ett års tid. Symtomen skall ha funnits före 18
års ålder. Symtomen anses vara ärftliga. Enligt vissa studier uppfyller
omkring hälften med Tourettes syndrom diagnoskriterier för ADHD.
Ungefär 20 % av personer med Aspergers syndrom uppfyller även
diagnoskriterierna för Tourettes syndrom.
Huvudansvaret för utredning, vård och behandling för dessa målgrupper ligger
hos Vuxenpsykiatrin.
Autism och Aspergers syndrom
Diagnosen autism definieras utifrån förekomsten av olika
funktionsnedsättande svårigheter, som förmågan till samspel, förmågan
till kommunikation och begränsningar i beteende och handlingsmönster.
Diagnosen autism kan förekomma hos personer på alla begåvningsnivåer
och kan därmed få många olika uttryckssätt. Ofta talar man om
svårigheter inom ett autismspektrumtillstånd (AST), vilket omfattas av
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
3
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
diagnoserna autism, Aspergers syndrom och autismliknade tillstånd.
Vårdprogrammet omfattar personer med dessa diagnoser med normal
begåvning och personer med utvecklingsstörning av varierande grad.
Många personer med dessa funktionsnedsättningar har upptäckts under
uppväxten och har då fått insatser, vård och behandling för sin diagnos.
Andra personer som har haft liknade svårigheter, men som inte har blivit
uppmärksammade under uppväxten, har därmed inte heller blivit utredda.
Ytterligare andra har haft kontakt med psykiatrin och i vissa fall har
funktionsnedsättningen blivit identifierade med en felaktig psykiatrisk
diagnos som t.ex. paranoid psykos, personlighetsstörning, tvångssyndrom
eller affektiv störning.
Personer med autism eller autismliknande tillstånd har rätt till insatser
enligt LSS (lag om stöd och service till vissa funktionshindrade). Denna
patientgrupp utgör uppskattningsvis cirka 1 % av den vuxna
befolkningen.
Huvudansvaret för utredning, vård och behandling för denna målgrupp
ligger hos Habiliteringen.
Samsjuklighet
Patienter med NPF diagnos uppfyller ofta diagnoskriterier för flera tillstånd
inom det neuropsykiatriska området. Detta understryker vikten av ett
nära samarbete mellan VUP och VUH. En hög samsjuklighet,70%,
föreligger mellan Aspergers syndrom och ADHD (Hagnell och Mellfeldt
Milchert 2009).
Förekomst av ADHD bland allmänpsykiatrins patienter är drygt 20%
(Nylander et al 2009).
Det föreligger även en hög samsjuklighet mellan neuropsykiatriska diagnoser och
missbruk. Man har i USA funnit att det var tre gånger vanligare med missbruk hos
personer med ADHD jämfört med befolkningen i allmänhet (Kessler 2006).
Kombinationen beroende, missbruk och samtidig ADHD är 20-30%. Kriminalitet
och ADHD har i studier visat komorbiditet på 25-45% (Rössler 2004).
Det är ofta aktuellt med insatser från kommunens missbruksenhet både före,
under och efter en utredning. Vanligt stöd är insatser för att upprätthålla
drogfrihet som är ett krav för utredning och medicinsk behandling. Detta
understryker samverkan mellan olika instanser.
Personer med svag begåvning, IK intervall 70-85, bör särskilt
uppmärksammas då begåvningsnivå under genomsnittet medför en ökad
sårbarhet för insjuknande i vissa psykiatriska tillstånd (Koenen et al
2009) och påverkar personens behov av insatser.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
4
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Ärendegång för utredning
Personer med en neuropsykiatrisk frågeställning kan söka till Vuxenpsykiatrin eller till Habiliteringen i den kommun eller det område som man
bor i. Vårdbegäran med frågeställning kring ADHD och Tourettes syndrom
skall i första hand hänvisas till VUP och frågeställningar kring Autism,
Aspergers syndrom och autismliknade tillstånd till VuH. En vårdbegäran
kan ske direkt via personen själv, via remiss eller anmälan från extern
myndighet.
Landstinget Dalarna har utvecklat en modell där lokala samarbetsgrupper (Lokal
NP grupp), bestående av personal från habiliteringen och psykiatrin regelbundet
möts för att bereda gemensamma ärenden.
Vårdbegäran - remiss
Den inkomna vårdbegäran bedöms först på den habiliterings- eller
psykiatriska mottagning dit ärendet kommer. Remissen bör innehålla
även vissa grundutredningar (se bilaga 8). Där bedöms om ärendet skall
vidare till den lokala NP-gruppen eller ej. För de patienter där man
omgående bedömer att utredningen kan ske inom det egna
verksamhetsområdet skall ärendet inte överlämnas till den lokala NP
gruppen. De ärenden som däremot är mer komplexa eller är i behov av
en mer omfattande utredning skall tas till den lokala NP-gruppen.
Ärendena behandlas vid gemensamma möten där beslut fattas om
arbetsfördelningen av den fortsatta utredningen.
Sedvanlig remiss skickas mellan Vuxenpsykiatrin och Habiliteringen också för de
ärenden som behandlas i den lokala NP gruppen.
Beslut om utredning - arbetsfördelning
Vårdbegäran (remiss, egenremiss) hanteras lokalt på sedvanligt sätt.
Ärenden som enligt ovan tillställts NP-gruppen diskuteras i den lokala NPgruppen, vilket resulterar i något av följande:
•
Att en utredning skall påbörjas, varvid en arbetsfördelning mellan
psykiatrin och habiliteringen formuleras.
•
Att VUP eller VuH genomför utredningen inom den egna
verksamheten.
•
Att erbjuda ett eller två ”utredande samtal” med psykolog eller
läkare i syfte att hjälpa patienten att få svar på sina frågor kring
neuropsykiatriska funktionsnedsättningen, varefter beslut tas om
utredning skall ske eller ej.
•
Att inte påbörja en utredning och därmed återremittera remissen.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
5
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Exempel på kriterier för att avslå utredning:
1. Att patientens problematik ej är av så svår grad att den leder till
nedsättning av funktionsnivå eller medför ett tydligt lidande.
2. Att patienten har ett pågående missbruk och skall då i första hand
erbjudas att genomgå behandling för detta.
3. Att patienten ej önskar eller kan genomföra utredning.
•
Att vid de utredningar där VUP har huvudansvaret kan finnas
ett behov finnas av specifika utredningsinsatser från VuH i
form av t.ex. funktionsbedömningar, pedagogiska
bedömningar etc.
•
Att vissa utredningar där VuH har huvudansvaret kan finnas
ett behov av psykiatriska utredningar kring t.ex. psykiatrisk
differentialdiagnostik och medicinska bedömningar.
Bilden nedan beskriver ärendegången för en vårdbegäran:
Utredningens olika faser och diagnostik
Att ställa en neuropsykiatrisk diagnos kräver huvudsakligen kunskaper
inom psykiatri, utvecklings- och neuropsykologi. Utredningen av vuxna
personer är delvis ”pediatrisk” till sin karaktär, störningarna måste per
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
6
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
definition ha funnits sedan tidig barndom. Hur omfattande en
utredning/respektive utredningsdel skall vara, beslutas av ansvariga
utredare. Riktlinje är lägsta effektiva utredningsnivå för att ställa diagnos
samt ge rekommendation för lämpliga insatser som höjer funktionsnivå
och ökar livskvalité.
En diagnostisk utredning omfattar:
•
Anamnes, bedömning av utvecklingen och eventuella avvikelser och
verifiering av tillståndets varaktighet sedan barndom.
•
Intervju, med frågeformulär, skattningsskalor och evaluering av
diagnoskriterier.
•
Direkta observationer, med test och provtagningar.
•
Feedback, återkoppling till patient/brukare och till remittent samt
eventuellt övrigt i nätverket
•
Utlåtande; En skriftlig sammanfattning av utredningen som skall ge
en kortfattad sammanfattning om underlag till diagnos och symtomens
nedsättning av funktionen liksom förslag till behov av insatser.
Utlåtandet skall vara informativt, begripligt och användbart.
•
Behandlingsupplägg; Utredningen har visat på vilka grundläggande
behov som patienten har. Exempel på behandlingsinsats kan vara
individuell coachning, socialt stöd, medicin, psykoterapi, handledning
till nätverket, samverkan. Behandlingsupplägget skall alltid vara
individanpassat.
Vanligt förekommande frågeformulär och skattningsskalor som används redovisas
i tabell. SBU:s pågående granskning har visat att för de flesta formulär och
skattningsskalor saknas idag forskning om hur dessa fungerar, men
rekommenderar användning av dessa samt fortsatt forskning.
ADHD
Självskattning/intervju
Anhörigskattning/intervju
Autismspektrum
Självskattning
Anhörigskattning/intervju
Barndoms-symtom
WURS, DIVA
5-15
Vuxensymtom
ASRS, WRASS, Brown-ADD
WRASS, Brown-ADD, DIVA
RAADS
5-15, ASSQ
AQ, RAADS
ASDI, ABAS
För kriterier och diagnosnummer hänvisas till bilaga 2:1-2:4.
Samordnad vårdplanering - överlämningsmöte
Alla utredningar som har genomförts tas upp i de lokala
utredningsgrupperna på respektive enhet för en diskussion om lämpliga
åtgärder och insatser. Vid de ärenden som är gemensamma för psykiatri
och habilitering sker detta i Lokala NP-grupperna.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
7
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Personen som utretts erbjuds ett överlämningsmöte / vårdplaneringsmöte
för genomgång av utredningen med nätverk och de instanser vars
stödinsatser som personen kan vara i behov av t.ex. Arbetsförmedling,
Försäkringskassan, Socialtjänsten. En samordnad individuell plan ska här
upprättas, se bilaga 9.
Kompetens för neuropsykiatrisk utredning
En neuropsykiatrisk utredning kan se mycket olika ut beroende på
patientens behov. Läkare och psykolog bör utgöra basen i
utredningsteamet och i svåra och komplexa ärenden samarbetar oftast
flera yrkesgrupper. Insamling av utredningsunderlag kan göras av andra
yrkeskategorier.
Inom VUH sker utredningen av psykolog, i förekommande fall i samverkan med
annan yrkeskategori och läkare inom primärvården. Vid behov av kontakt med
psykiater tas ärendet upp i Lokala NP-gruppen.
För en utförlig beskrivning av respektive yrkeskategoris uppgift i en
utredning hänvisas till bilaga 3-7.
Vård, behandling och habilitering
De långsiktiga behandlingsstrategierna för vuxna personer med NPF
behöver generellt sett ha en habiliterande snarare än en behandlande
strategi. Samordnade insatser mellan flera verksamheter; t ex VUP, VUH
och kommunen skall hjälpa personen att hitta konstruktiva lösningar för
hur hon/han skall kunna leva ett gott liv utifrån sina förutsättningar. Insatserna måste bygga på den enskildes styrkor och svagheter som
framkommit i utredningen.
Vissa personer med NPF har så allvarliga funktionshinder att de aldrig
kommer att kunna leva ett självständigt liv. De har behov av kontinuerligt
stöd och hjälp under kortare eller längre perioder i livet. Vissa saknar helt
eller delvis förmåga att själva se sina behov eller söka hjälp. De kommer
under hela livet att vara beroende av samhällets stöd.
Insatserna till personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar bör
komma från flera olika håll men måste vara väl koordinerade. Målet för
alla insatser till personer med NPF är att skapa förutsättningar för ett
fungerande liv med största möjliga delaktighet och god livskvalitet. Ingen
enskild samhällsinstitution kan ensam bära ansvaret. För detta ändamål
finns samordnad individuell plan, se bilaga 9.
Personer med autismspektrumstörning och/eller utvecklingsstörning har
rätt till insatser enligt LSS. Det kan gälla rådgivning och annat personligt
stöd som kan sökas både hos VUP och VuH och/eller personlig assistans,
daglig sysselsättning, särskilt boende mm som söks hos kommunen. I de
fall där LSS inte är tillämpligt kan insats sökas via SoL.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
8
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Insatser som är generella och riktas till alla personer med
NPF;
Många insatser som kan underlätta en persons liv är egentligen inte
diagnosberoende och borde kunna initieras utifrån en probleminventering
snarare än utifrån diagnos
Psykoedukation – till patient och anhörig.
Avser information om diagnos och konsekvenser av diagnos. Syftet är att
personen skall få den information som denne behöver för att förstå sig själv och
sina reaktioner/symtom.
Grupper, utbildningar och individuella insatser som utgår från
funktionsnedsättningen. Dessa syftar till att ge personen själv, anhöriga
och övriga i nätverket kunskap om funktionsnedsättningens innebörd och
aktuell kunskap om metoder för behandling.
Farmakologisk behandling - Inom VUH finns inga läkare varför
farmakologiska insatser får ske i samverkan med primärvården och i
särskilda fall med VUP.
Insatser för personer med Autismspektrumtillstånd (AST)
Generella rekommendationer:
• Individualisera insatserna. Ta hänsyn till begåvning, grad av
autistiska svårigheter och allmän funktionsnivå
•
Ta hänsyn till grundläggande svårigheter som förmågan till
funktionell kommunikation, social funktion, stereotypa och
ritualistiska tendenser.
•
Förebygg problembeteenden genom att öka förmågor, främst till
fungerande kommunikation.
•
Strukturera miljön så att den blir förutsägbar och förstålig. Visuellt
stöd underlättar ofta.
•
Rikta insatserna till hela nätverket. Närstående behöver engageras
för att underlätta generalisering av inlärda färdigheter och öka
chansen för att de vidmakthålls.
•
Tillämpa och utvärdera väldokumenterade metoder från andra
målgrupper, t.ex. från barn/ungdomar och från andra
diagnosgrupper.
Psykoedukation – till brukare och anhöriga.
Grupper och utbildningar utifrån funktionsnedsättningen. Dessa syftar till
att ge personen själv, anhöriga och övriga i nätverket kunskap om
funktionsnedsättningens innebörd samt aktuella metoder för behandling.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
9
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Psykolog - Alla psykologiska behandlings och stödinsatser måste ske med
individuell anpassning till den annorlunda kommunikationen och
informationsbearbetningen hos personen med AST.
Det finns ännu inga publicerade studier av psykoterapi anpassad för vuxna med
AST. Flera författare (Attwood 2003; Hare 2004; Gaus 2007) menar dock att
behandlingsinsatser för vilka det finns evidens på andra målgrupper bör kunna
användas för personer med AST (Källa EBH-rapporten).
Kurator – Stödjer brukare i att uttrycka sina behov och önskningar och
hjälpa dem att få sina vardagliga behov tillgodosedda via kommunens
SOL/LSS, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Primärvården,
Överförmyndaren mm.
Förmedlar återkoppling till remittent och nätverk.
Arbetsterapeut – Gör en bedömning av hur patientens vardag fungerar. I
samråd med patienten planeras och utförs sedan stödinsatser. Det
handlar ofta om att hitta olika sätt att hantera sina minnes- och
planerings- och organisationssvårigheter. Arbetsterapeuten kan också
hjälpa till att förbättra rutiner samt prova ut kognitiva hjälpmedel efter
individuell bedömning. Insatserna görs oftast i patientens hemmiljö.
Arbetsterapeuten gör också bedömning av patientens
aktivitetsförmåga/arbetsförmåga.
Fritidskonsulent – Ger insatser som omfattar såväl
fritidsundersökning/fritidsplanering som åtgärder/behandling till individ
och grupper.
Specialpedagog – Handledning till personal på dagcenter, gruppbostäder,
personlig assistent och boendestödjare. Har pedagogiska samtal med
brukare och närstående.
Läkare – primärt via kontakt med primärvård eller den psykiatriska
öppenvården vid behov.
Insatser till personer med ADHD
Personer med ADHD har funktionsnedsättningar som kan påverka många
livsområden; hälsa, sociala relationer, familjesituation, utbildning/arbete, ekonomi
och fritid. Problemens art och omfattning varierar mycket mellan olika individer
med samma diagnos. Några personer med ADHD har behov av kontakt med
vuxenpsykiatrin, medan andra inte behöver insatser från
sjukvården när diagnos väl är ställd. De kan i stället behöva stöd från andra
verksamhetsföreträdare för att öka såväl funktionsnivå som välbefinnande. Behov
av stöd och behandling varierar mellan individer som har ADHD diagnos. Behoven
kan även ändra sig under livets gång beroende på omständigheter.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
10
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Utredningen utmynnar i en vårdplan och vid nätverksmöte kopplas
berörda parter in, t ex arbetsförmedling, försäkringskassa, boendestöd,
kontaktperson eller annan berörd part.
Läkemedelsbehandling ges i enlighet med de principer som
rekommenderas i ”Information från Läkemedelsverket 1, 2009”, som
finns tillgänglig på Läkemedelsverkets hemsida,
www.lakemedelsverket.se. De läkemedel som i Sverige är godkända för
behandling av barn och ungdomar är metylfenidat (Concerta, Ritalin,
Medikinet, Equasym) och atomoxetin (Strattera) Inget av dessa
läkemedel är idag godkänt för vuxenbehandlng. Både Concerta och
Strattera har emellertid vuxenindikation i USA, och både metylfenidat och
atomoxetin används i praktiken på denna indikation även i Sverige. Det
finns ändå omfattande erfarenhet av behandling med läkemedlen från
vetenskapliga studier och från de länder där de är godkända för
vuxenbehandling. I ovan nämnda information från Läkemedelsverket
sammanfattas bakgrundsdokumentationen och där ges
rekommendationer för farmakologisk behandling trots att godkänt
läkemedel saknas för behandling av vuxna med ADHD. För mer
information om preparatval, doser, biverkningar, kontraindikationer etc.,
hänvisas i första hand till detta dokument.
Läkemedelsbehandling av ADHD ska i allmänhet ses som en del i ett mer
omfattande behandlingsprogram.
Behandlingen av ADHD är en angelägenhet för den specialiserade
psykiatrin. Läkemedelsbehandling ska initieras och följas upp av
specialistläkare med erfarenhet av ADHD.
Efter att diagnos ställts och innan läkemedel påbörjats ska förutsättningarna för
god följsamhet bedömas och behov av stöd eller hjälpmedel i detta avseende
undersökas. Vid svårigheter för patienten att själv ta ansvar för medicinen kan det
vara lämpligt att medicinen delas av sjuksköterska. När en stabil dosering
uppnåtts kan e-dos vara ett mycket praktiskt alternativ. Patient och om möjligt
även anhöriga ska informeras och utbildas om behandlingen och mottagningens
rutiner kring denna. Symtomens svårighetsgrad skattas lämpligen med WRASS
som ger möjlighet till poängsättning i flera dimensioner och poängsummorna
noteras i journalen för framtida uppföljning.
Individuellt anpassade behandlingsmål bör beskrivas innan
läkemedelsbehandling påbörjas. Normalt eftersträvas lägsta effektiva dos
med så få biverkningar som möjligt.
För att medicineringen ska fungera för personer med ADHD krävs en
stabil behandlingsallians mellan patient och behandlare. Patienten
behöver ha en tät kontakt med mottagningen som ansvarar för
medicineringen för uppföljning av behandlingsresultat och bedömning av
eventuella biverkningar. För att skapa kontinuitet i dessa kontakter är det
en stor fördel om en specialiserad sjuksköterska som är lätt att nå
ansvarar för dessa kontakter. Ett skriftligt behandlingskontrakt bör
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
11
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
upprättas. Ett förslag på hur ett sådant kontrakt kan utformas finns i
särskild bilaga. (Se bilaga 3:3)
Läkemedel titreras in med sjuksköterskans hjälp. Man tar blodtryck och
puls inför behandlingen och följer blodtryck, puls, effekt och biverkningar
en gång per vecka den första månaden. Därefter glesas kontrollerna ut
successivt. Patient och anhöriga ges möjlighet till stödkontakt med
sjuksköterskan utifrån individens och familjens behov.
För personer med ADHD handlar ofta problemen om kognitiva
svårigheter. Insatserna handlar ofta om att hitta olika sätt att hantera
minnes-, planerings- och organisationssvårigheter. Arbetsterapeut kan ge
insatser både i hemmet och i arbetet samt vid behov skriva ut
hjälpmedel.
För personer med ADHD finns ofta ett behov av stöd och hjälp i kontakter
med olika huvudmän, exempelvis kommun, försäkringskassa,
arbetsförmedling m fl. En samordnad individuell plan ger riktlinjer för
insatser.
Efter en diagnostisk utredning kan det vara aktuellt med samtalsstöd eller
terapi, individuellt eller i grupp för att få hjälp att ta till sig vad diagnosen
innebär och hur svårigheterna påverkar livssituationen samt få hjälp till
att utveckla strategier i syfte att kompensera funktionsnedsättningen för
att få en fungerande vardag.
Mål med insatserna är:
ƒ förståelse för sina förutsättningar att leva ett självständigt liv,
förståelse av innebörden av sina styrkor och svagheter, förmåga att klara
motgångar, coopingfärdigheter, kunskap om och kontakt med de nätverk
som finns att tillgå.
•
anpassning av individens såväl fysiska som psykosociala miljö, i
hemmet, i arbetet och i skolan samt på fritiden. Dessa insatser kan
innebära en ökad förståelse och tolerans för personens svårigheter
och egenheter i hans/hennes närmiljö.
•
personligt stöd i vardagen genom psykopedagogiska insatser och
”coaching”.
•
rena behandlingsinsatser i syfte att förbättra färdigheter och lindra
symtom genom träning, socialt stöd och ibland även psykoterapeutiska
insatser och medicinering.
Stöd till anhöriga
Många personer med en NPF-diagnos har bildat familj, vilket för många
kan ha inneburit stora påfrestningar i äktenskapet, föräldrarollen och för
hela familjen. Andra personer som inte har bildat egen familj kan ha svårt
att klara sig på egen hand och lever därför ofta i nära anslutning till sina
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
12
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
föräldrar. För närstående till vuxna personer med allvarliga NPF har livet
tillsammans med honom/henne ofta inneburit en stor oro och frustration.
Inom VUP och VuH skall finnas en öppenhet att bistå och stötta
närstående både individuellt och i grupp.
Kompetens för vård, behandling och habilitering
VUP har den medicinska kompetensen i form av läkare och sjuksköterska
och har även en bred kompetens inom det psykoterapeutiska
behandlingsområdet.
VuH har ett brett professionellt utbud av åtgärder med fokus på medfödda
eller tidigt förvärvade funktionshinder. Olika insatser kan erbjudas som
t.ex. riktad handledning, pedagogiska åtgärder, anpassning av miljön,
psykoedukativ terapi och jagstödjande samtal.
Övergången från barn till vuxen
En växande grupp patienter/brukare är de unga vuxna, som tidigare haft kontakt
med BUP eller BUH och där blivit utredda och behandlade. När de fyller 18 år
flyttas behandlingsansvaret över till VUP och VuH. På samma sätt kan dessa
patienter aktualiseras till vuxenpsykiatrin eller habiliteringen via remiss eller ett
vårdplaneringsmöte. Finns behov av en fördjupad eller kompletterande utredning
kan patienten aktualiseras till den lokala NP gruppen för arbetsfördelning och
utredningsansvar
Ansvaret för patienter som står på medicin som är relaterade till den
neuropsykiatriska problematiken skall föras över till vuxenpsykiatrin via
sedvanligt remissförfarande samt gemensam vårdplanering.
Lokala NP grupper
Verksamhetschef för VUP och VUH har ansvar för att lokala NP grupper finns samt
hur samverkan skall utformas efter de lokala förutsättningar som finns. Det är
viktigt att formulera ansvar och samverkan mellan parterna så att de personer
som berörs får bästa omhändertagande i både utredningar och därefter föreslagna
insatser.
Utveckling, utvärdering och kvalitetssäkring
Utveckling
Inom hälso- och sjukvården har arbetet inom NPF-området främst varit
inriktat på utredning och diagnostisering, medan man nu även har
behandling och andra stödjande insatser från flera yrkeskategorier.
Följande områden är viktiga för utvecklingen inom området:
•
samarbete mellan verksamheter och myndigheter, som personen
kommer i kontakt med. Det är viktigt att vårdprogrammet är
implementerat så alla berörda parter har kännedom om innehållet.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
13
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
•
utbildning, handledning och andra kunskapshöjande insatser inom
NPF-området till vårdpersonal inom VUP och VuH, missbruksvården
och primärvården, men även inom andra samhällsinstitutioner,
socialtjänst, Försäkringskassa och Arbetsförmedling.
•
nya behandlingsprogram som är mångfacetterade och som kan nå
till personen i närmiljön.
•
välfungerande praktiskt stöd i vardagen inklusive hjälpmedel, såväl
i boende som i arbete/sysselsättning.
Kvalitetsindikatorer
Kvalitetsindikatorer är ett stöd för verksamheterna. De indikerar för var man kan
lägga ribban; vad som är önskvärda och någorlunda rimliga mål att sträva efter.
De bör uttrycka såväl patienternas/närståendes som vårdens uppfattning om vad
som är god vård.
1. Strukturindikatorer
Vid förfrågan om sk second opinion ska i första hand ett kollegialt samarbete
upprättas. Chefsläkaren kan i vissa situationer utgöra den kollegiala
samarbetspartnern. Patientnämnden finns som en opartisk instans dit patienter
kan vända sig och ytterst finns SoS dit man kan anmäla sitt ärende.
.
Det finns behov av att bygga upp och utveckla en struktur för
handledning/konsultation kring såväl utredningar och insatser för att
verksamheterna ska uppfylla sitt uppdrag.
Samordnad individuell plan ger verksamheterna stöd för hur samverkan mellan
kommun och landsting skall ske, enligt 3 f § HSL och 2 kap. 7§ SoL (se bilaga 9).
2. Processindikatorer
Statistik förs löpande på en speciellt utvecklad blankett, vilket möjliggör
en gemensam sammanställning med hur ärenden i VUP och VUH. Behov
finns att utveckla en gemensam blankett och rutin för detta.
VUP är knuten till det nationella kvalitetssäkringsregistret BUSA som står
för BehandlingsUppföljning av Säkerställd ADHD.
Andelen aktuella patienter med ADHD eller autismspektruktillstånd som
har en vårdplan/habiliteringsplan vilken har upprättats eller uppdaterats
under de senaste 12 månaderna.
Andelen patienter med ADHD och AST som erbjudits psykopedagogiska
insatser och kognitivt stöd.
Andelen patienter med läkemedelsbehandling av ADHD som har en
strukturerad uppföljning av effekt och biverkningar.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
14
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Andel patienter med samsjuklighet, missbruk och beroende och samtidigt
ADHD.
Regelbundna samverkansmöten mellan VUP och VUH skall finnas på alla
nivåer där vårdprogrammet implementeras.
3. Resultatindikatorer
Andel patienter som efter behandling skattar lägre grad av symtom med t
ex ASRS.
Andel patienter med ADHD eller AST som efter utredning och insatta
behandlings-/stödinsatser skattar förbättrad subjektiv livskvalitet (t ex
med EQ-5D).
Andelen patienter med ADHD och AST som efter utredning och insatta
behandlings-/stödinsatser svarat att de är nöjda med information,
delaktighet och bemötande i samband med utredning behandling och
stöd.
Utvärdering
Ledningen för Vuxenpsykiatrin och Habiliteringen ansvarar för att årligen
utvärdera hur arbetet med vårdprogrammet fungerar. Utvärdering sker i samråd
med Psykiatrins Utvecklingsenhet och baseras på den kontinuerligt förda
statistiken.
Syftet med denna årliga utvärdering är att få en helhetsbild över hur
vårdprogrammet fungerar i länet. Vid behov kommer även denna ut-värdering att
leda till förslag om revidering av vårdprogrammet.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
15
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Referenser
Attwood T. Aspergers syndrom. Orphanet encyclopedia december 2003.
EBH rapport. Evidensbaserad Habilitering, Föreningen Sveriges
Habiliteringschefer, 2009.
Hare DJulian. Developing Cognitive Behavior work with people with ASD Good
Autism Practice, 2004.
Gaus V. Cognitive Behavior Therapy for Adult Aspergers syndrom, 2007
Hagnell M, Mellfeldt Milchert S,. Aspergers syndrom och psykiatrisk samsjuklighet
hos vuxna, 2009.
Hirvikoski T et al., Reduced ADHD symtoms in adults with ADHD after structured
skills training groups, Behaviour Research and Therapy 49 (2011) 175-185.
ICD 10, (1997) Klassifikationer av sjukdomar och hälsoproblem 1997, systematisk
förteckning, Socialstyrelsen, Uppsala
Kessler RC, et al. The prevalence an correlates of adult ADHD in the United states;
result from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006
Apr; 163 (4): 716-23.
Koenen K.C., et al. Childhood and adult IK and mental disorders. The American
Journal of Psychiatry, 2009.
Klaradokumentet, vägledningsdokument inom Vuxenpsykiatrin och
Beroendecentrum Stockholm – Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO)
Nylander L. et al. ADHD in adult psychitry, 2009.
Rösler, M. et al. Prevalence of attention deficit–/hyperactivity disorder (ADHD) and
comorbid disorders in young male prison inmates. European Archives of Psychiatry
and Clinical Neuroscience (2004) 254: 365-371.
Safren S. et al., Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated
adults with continued symtoms. Behaviour Research and Therapy 43 (2005) 831842.
SBU (2012) Rapport från pågående granskning.
http://sbu.se/sv/Press/Arkiv/Pressmeddelande/ADHD/
Socialstyrelsen (2002) – Kunskapsöversikt, ADHD hos barn och vuxna.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
16
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
17
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Del 2 - Bilagor
Vårdprogram
Vuxna med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
Del 2 - Bilagor
Del 2 innehåller uppgifter och information om diagnoskriterier, olika
yrkeskategoriers uppgift i utredning och åtgärder samt rutindokument.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
18
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
19
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Bilaga 1: Bakgrund till vårdprogrammet
Landstingsfullmäktige i Dalarnas län gav 1999 ledningen för VUP och VuH ett uppdrag att förbättra diagnostik, vård och behandling för vuxna personer med NPF
(dokumenterat beslutsunderlag 2002-01-17). Uppdraget innebar till att börja med
att inrätta en länsövergripande kompetensgrupp (”länsgrupp”), vars främsta syfte
var att sporra och underlätta utvecklingen av lokalt samarbete i form av team
samt deras kompetensutveckling. Till projektet anslogs speciella resurser, som
skulle finansiera kompetensgruppens arbete och utbildning för de lokala teamen.
I samband med sammanslagningen av VUP och VuH till en organisation hösten
2002 utsåg dåvarande länssjukvårdschefen Sören Fogde en arbetsgrupp på fyra
personer att arbeta med detta uppdrag. Hösten 2003 fick biträdande
länssjukvårdschef inom VUP, Per Söderberg, uppdraget att ansvara för de
finansiella medel som projektet förfogar över.
Länsgruppens uppdrag formulerades:
• Dess främsta uppdrag är att främja intresset för de neuropsykiatriska
frågeställningarna i länet.
• Uppgift att följa den aktuella forskningen och den aktuella debatten kring
neuropsykiatriska frågeställningar.
• Leda utvecklingen av ett vårdprogram för Hälso- och sjukvården kring vuxna
med neuropsykiatriska störningar i länet.
• Genom sin kompetens kunna fungera som bollplan och rådgivare för lokala
team och berörda verksamheter.
Även NPF-området omfattades av den genomlysning av psykiatrin, vilken genomfördes 2005, och inom ramen för den påföljande Handlingsplanen startade
delprojekt 11b, vars syfte är ”Förbättring av organisationen för omhändertagande
av neuropsykiatriska funktionshinder”. Projektets uppdrag är att bl a formulera ett
vårdprogram för denna patientgrupp.
Projektet med den länsgemensamma kompetensgruppen avslutas i och med 2006
års utgång.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
20
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Bilaga 2:1 - DSM IV-Kriterier - 299.80 Aspergers syndrom F84.5
A. Kvalitativt nedsatt förmåga till social interaktion, vilket visar sig på minst två
av följande sätt.
(1) Påtagligt bristande förmåga att använda varierande ickeverbala
beteenden såsom ögonkontakt, ansiktsuttryck, kroppshållning och
gester som ett led i den sociala interaktionen.
(2) Oförmåga att etablera kamratrelationer som är adekvata för
utvecklingsnivån.
(3) Brist på spontan vilja att dela glädje, intressen eller aktiviteter med
andra (t ex visar inte, tar inte med sig eller uppmärksammar inte
andra på sådant som är av intresse).
(4) Brist på social eller emotionell ömsesidighet.
B. Begränsade, repetitiva och stereotypa mönster i beteende, intressen och
aktiviteter vilket tar sig minst ett av följande uttryck:
(1) Omfattande fixering vid ett eller flera stereotypa och
intressen som är abnorma i intensitet eller
fokusering.
begränsade
(2) Oflexibel fixering vid specifika, oändamålsenliga rutiner eller ritualer.
(3) Stereotypa och upprepade motoriska manér (t ex vifta eller vrida
händerna eller fingrarna, komplicerade rörelser med hela
(4) Enträgen fascination inför delar av saker.
kroppen).
C. Störning orsakar kliniskt signifikant nedsättning av funktionsförmågan i arbete,
socialt eller i andra viktiga avseenden.
D. Ingen kliniskt signifikant försening av den allmänna språkutvecklingen (t ex
enstaka ord vid två års ålder, kommunikativa fraser vid tre år).
E. Ingen klinisk signifikant försening av den kognitiva utvecklingen eller i
utvecklingen av åldersadekvata vardagliga färdigheter, adaptivt beteende
(utöver social interaktion) och nyfikenhet på omgivningen i barndomen.
Kriterierna för någon annan specifik genomgripande störning i utvecklingen eller
för schizofreni är inte uppfyllda.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
21
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Bilaga 2:2 - DSM-IV- kriterier - 314.9 Hyperaktivitetssyndrom med
uppmärksamhetsstörning (ADHD)och ICD-10 kriterier F90.0A
DAMP, F90.0B ADHD, F90.0C ADD
A. Antingen (1) eller (2).
(1) Minst sex av följande symtom på ouppmärksamhet har förelegat i minst sex
månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån.
•
Ouppmärksamhet
(a) Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar.
(b) Verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal.
(c) Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra
skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror
inte på trots eller på
att personen inte förstår instruktionerna).
(d) Har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter.
(e) Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som
mental uthållighet (t ex skolarbete eller läxor).
kräver
(f) Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter.
(g) Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli.
(h) Är ofta glömsk i det dagliga livet.
Minst sex av följande symtom på hyperaktivitet-impulsivitet har förelegat i
minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med
utvecklingsnivån:
•
Hyperaktivitet
(a) Har ofta svårt att vara stilla med händer eller fötter eller kan
still.
inte sitta
(b) Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där
förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund.
personen
(c) Springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt
för situationen (hos ungdomar och vuxna kan detta vara begränsat till en
subjektiv känsla av rastlöshet).
(d) Har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla.
(e) Verkar ofta vara ”på språng” eller ”gå på högvarv”.
(f) Pratar ofta överdrivet mycket.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
22
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
•
Impulsivitet
(g) Kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt.
(h) Har ofta svårt att vänta på sin tur.
(i) Avbryter eller inkräktar ofta på andra (t ex kastar sig in i andras
samtal eller lekar.
A. Vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller
ouppmärksamhet förelåg före sju års ålder.
B. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen föreligger inom
minst två områden (t.ex. i skolan/på arbetet och i hemmet).
C. Det måste finnas klara belägg för kliniskt signifikant funktionsnedsättning
socialt eller i arbete eller studier.
Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande
störning i utvecklingen, schizofreni eller något annat psykotiskt syndrom och
förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning (t.ex.
förstämningssyndrom, ångestsyndrom, dissociativt syndrom eller
personlighetsstörning).
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
23
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Bilaga 2:3 - UTAH-Kriterier för ADHD hos vuxna
Dessa kriterier har framtagits av Wendergruppen för att bättre kunna
karakterisera syndrom ADHD såsom det ser ut hos vuxna. Man har valt att riskera
underdiagnostisering av en smal patientkategori hellre än en bredare, av både
juridiska och vetenskapliga skäl:
(1) Det är svårt att diagnostisera ADD retrospektivt utan hyperaktivitet,
och
(2) man har velat gardera sig vad gäller ordination av kontroversiella
läkemedel genom att begränsa patientmaterialet till en smalare och säkrare
diagnosgrupp.
Man påpekar dock att man lever med andra villkor i den dagliga kliniska
verksamheten än vad som gäller vid forskning, och menar att komorbiditet skall
självklart inte hindra insättning av behandlingsåtgärder som är välgrundade.
KRITERIERNA
(I) Skall i sin barndom ha uppfyllt kriterierna för ADHD med både bristande
uppmärksamhet och motorisk hyperaktivitet, tillsammans med åtminstone en
av de följande:
Beteendeproblem i skolan, impulsivitet, hyperexcitabilitet samt
temperamentsutbrott
Och
Skall i vuxenålder lida av kvarvarande problem vad gäller:
A1. uppmärksamhetsproblem
A2. motorisk hyperaktivitet
Tillsammans med åtminstone två av följande:
B1.
B2.
B3.
B4.
B5.
affektiv labilitet
kort stubin
desorganisation
stressintolerans
impulsivitet
Exklusionskriterier
Aktuellt eller tidigare skov av schizofreni/schizofreniform tillstånd eller bipolär
sjukdom; aktuell unipolär depression; schizotypal eller borderlinepersonlighetsstörning; följande symtom på borderlinepersonlighets-störning:
Ihållande vrede, upprepade suicidhot, utpräglad eller ihållande identitets-störning,
oförmåga att tolerera ensamhet eller självdestruktiva handlingar.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
24
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Bilaga 2:4 - DSM-IV-Kriterierna - 307.23 Tourette syndrom och
ICD-10 F95.2
A. Såväl flera motoriska som ett eller flera vokala tics har förekommit under en
tid, men inte nödvändigtvis samtidigt.
(Tics är plötsliga, snabba, återkommande, ickerytmiska, stereotypa motoriska
rörelser eller röstuttryck.)
B. Ticsen förekommer många gånger under dagen (vanligtvis i perioder) så gott
som varje dag, eller då och då under mer än ett års tid. Under denna tid har
ingen ticsfri period varat längre än tre månader.
C. Störningen debuterar före 18 års ålder.
Störningen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex.
stimulantia) eller av somatisk sjukdom/skada (t.ex. Huntingtons sjukdom eller
följdtillstånd efter virusencefalit).
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
25
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Bilaga 3:1 - Medicinsk utredning & åtgärder inom NPF-området
I utredningsteamet har läkaren flera uppgifter:
•
att upptäcka och bedöma eventuella psykiatriska / medicinska /
neurologiska tillstånd som kan ligga till grund för symtomen samt
remittera till relevanta utredningar vid behov.
•
att tillsammans med teamet integrera de utredningsfynd som
framkommit vid bedömningen.
•
att planera, genomföra och följa upp medicinsk behandling.
•
ställa diagnos.
Vid den medicinska bedömningen skall följande områden penetreras:
1. Anamnes (somatiskt och psykiatriskt)
•
Förlossningsjournal
•
BVC-journaler och journaler från skoltiden. I DSM-IV finns krav att
eventuella symtom som tyder på hyperaktivitet/ impulsivitet eller
ouppmärksamhet skall finnas före 7 års ålder vid ADHD. Barn som har
uppfyllt kriterierna för ADHD, kommer i 50 % av fallen att göra detta i
vuxen ålder, del-symtom kommer att finnas i 90% av fallen. För
autismspektrum skall avvikande utveckling ha funnits före 3 års ålder.
•
BUP- och vuxenpsykiatriska journaler
•
Differentialdiagnostik
- uppmärksamhetsstörning kan ingå i bilden av ett flertal sjukdomar med
kognitiv påverkan – Schizofreni, ADHD, Bipolär och unipolär depression,
Epilepsi, MS (multipel scleros), lesioner i höger hemisfär (’neglect’),
traumatiska hjärnskador – frontallobssyndrom, metabolisk störning,
andra störningar i utvecklingen – t.ex. dyslexi
-
•
autism kan ha gemensamma drag med Fragile X syndrom, LandauKleffner syndrom, Rett syndrom, och Williams syndrom
Hereditet
− ADHD är oftast hereditärt, där i 64-91 % av fallen finns genetiska
förklaringar, att patienterna har både föräldrar, syskon och eventuellt
barn som själva lider av störningen. Denna kunskap är viktig och kan
vara avgörande för om insatserna ska leda till ett positivt utfall.
Identifiering av individer med neuropsykiatrisk störning i den nära
omgivningen, samt planeringen av deras vård har betydelse för utfallet
för den aktuella patienten. Genetiska faktorer har betydelse för
utvecklingen av autism/AS. Dessutom bör hereditet för hjärtrelaterad
tidig död penetreras, vilket är av betydelse vid behandling med CS
(remiss till kardiolog vid behov).
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
26
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
•
Anamnes för
- metabolisk sjukdom, skalltrauma, CVL, CNS-infektion
-
hjärtbesvär (palpitationer, bröstsmärtor inklusive ansträngningsrelaterade, syncope, kramper)
2. Somatiskt status
•
Minor Physical Anomalies
- ju fler avvikelser, desto mer angeläget med genetisk utredning
•
Hjärtstatus inkl. blodtryck
- har betydelse för bl.a. planering av CS-behandling.
•
Tecken på missbruk
- Leverstigmata – ikterus, ’spiders’, palmareritem, ascites, foetor ex ore,
’flapping’ tremor
•
injektionsärr
Vikt
- vid planerad CS-behandling
3. Neurologiskt status
•
Högre cerebrala funktioner
- påverkan av: vakenhet, orientering (tid, rum, person och situation),
minne (femsaksprov – visa 5 föremål, efter några minuters avledning
bör patienten kunna erinra sig åtminstone 4/5), spatial funktion (rita
cykel, utvärdera detaljer), uppmärksamhet (100-7-prov – normallt 7sifferkombinationer, +/- 2 SD = 5-9), eventuella talavvikelser (dysartri,
dysfasi)
•
Kranialnerver (i förekommande fall)
- Ögonmotorik (inkl. pupillmotorik) går snabbt att testa och kan vara
avvikande bl.a. vid missbruk
•
Grovmotorik
- rörelsemönster (smidigt? Medrörelser i extremiteter? Ofrivilliga rörelser
– ex. atetoser? Tics? Tremor? Muskeltonus – normal/sänkt/stegrad?
Pareser? Atrofier? Armar framåt sträck (Grassets test)
•
Finmotorik
- bevarad/adekvat/sänkt (spela piano, knyta skosnören, öppna en burk,
skruva i lampa).
•
Reflexer (i förekommande fall)
•
Koordination
- diadokokinesi, Rombergs prov, finger-näs och häl-knä-försök.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
27
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
•
Sensibilitet (i förekommande fall)
- Testa i så fall bägge huvudbanorna – columna dorsalis (astereognosi,
vibration, diskrimination) samt tractus spinothalamicus lateralis (smärta
– nålstick samt temperatur – metalkyla)
4. Psykiskt status
•
på sedvanligt sätt
- beteende
- tal
- begåvning (framgår ur psykologbedömningen)
- kontakt
- sinnestämning
- ångestnivå
- psykotism
- suicidalitet/aggressivitet
- sjukdomsinsikt
•
SCID-I eller MINI, SCID-II / DIP-q, ASDI, WRASS/WURS, ev. KSADS/CARS/MDQ görs av psykiatern alt. psykologen beroende av
arbetsfördelningen i teamet.
5. Remisser
•
Lab
- Hb, homocystein, ev. järn
- TSH, ev. T4
- Na, K, Ca
- S-Krea
- Leverstaus – ALAT, GGT, alb, ev. CDT
- P-glukos
- U-screening inkl. THC, CS, opioider, barb, benz
- Vb Hep B,C och HIV
•
Röntgen (vid klinisk indikation)
- DT – nytta enbart vid misstanke om tidigare stroke, hjärnblödning,
hjärntumör. Alltid med kontrast, om patienten är allergisk gör MRT
-
Strukturella resp. funktionella avvikelser kan bevisas med MRT resp.
SPECT. Väntetiden är visserligen längre för dessa undersökningar,
däremot informationsvärdet klart högre jämfört med DT.
•
EEG (vid klinisk indikation) - frågeställning: Foci? Icke-konvulsivt status
epileptikus. Ännu bättre med sömndepriverad EEG.
•
EKG (vid klinisk indikation) - har betydelse vid behandling med CS. I
förekommande fall a-EKG.
•
Ögon/optiker, audiometri, logoped (i förekommande fall)
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
28
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
•
Genetisk undersökning – 22q11 deletion syndrome, FMR-1, premutation
Frax-A?, Frax-E, XXY, XYY, XO, Silver-Russell, tuberous sclerosis.
6. Åtgärder
• Ev. medicinsk behandling initieras och följs upp av läkare och sjuksköterska
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
29
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Bilaga 3:2 - Vid insättning av CS ska följande rutiner följas:
1. Läkaren eller sjuksköterskan ska förvissa sig om att patienten uppfattat hur
mottagningens rutiner ser ut samt innehållet i kontraktet.
2. Följande undersökningar ska vara gjorda innan läkemedels-behandlingen på
börjas:
•
Blodtryck och puls.
•
Längd och vikt.
•
Rutinprover, exempelvis elektrolytstatus, blodstatus, leverstatus,
tyreoideastatus, homocystein, CDT.
•
Drogtest vid misstanke om missbruk.
3. Kontakt med sjuksköterska eller läkare en vecka efter varje dosjustering. Om
sjuksköterska ansvarar för medicinjustering sker detta i samråd med och efter
delegation ifrån behandlingsansvarig läkare.
4. Mottagningsbesök med kontroll av blodtryck, puls och vikt en vecka och tre
veckor efter nyinsättning av CS. Kontroller därefter beroende på initial effekt
på nämnda parametrar.
5. Återbesök till läkare efter ca tre mån.
Vid stabil och okomplicerad behandling av pat som är noggrann med att sköta sin
medicinering mottagningsbesök till läkare eller sjuksköterska två ggr per år.
Vid insättning av Strattera skall samma rutinprover tas som vid insättning av CS.
Uppföljning av leverstatus rekommenderas efter insättning.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
30
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Bilaga 3:3 - Överenskommelse med patient vid behandling med
centralstimulantia
Behandlingen med centralstimulerande läkemedel förutsätter att patienten följer
läkares ordinationer och mottagningens rutiner. Patienten ansvarar själv för
förvaring av läkemedel och vid förlust av läkemedel, oavsett orsak, ersätts ej
läkemedlet för tidsperioden. På anmodan måste patienten lämna övervakat
urinprov för droganalys, utandningsprov i alkometer, eller blodprov och sådana
prover kan komma att tas oanmält under behandlingstiden.
Behandlingen avbryts i följande fall:
•
om patienten inte följer ansvarig läkares ordination
•
om patienten inte följer överenskomna rutiner för uppföljning
•
vid missbruk av droger, alkohol eller narkotikaklassade läkemedel
•
vid försäljning eller överlåtelse av ordinerade läkemedel
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
31
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Bilaga 4: Psykologisk utredning och åtgärder i NPF-arbetet
•
•
•
•
•
bedöma anamnesens relevans för diagnos
bedöma intellektuell nivå, inklusive kognitiv profil
bedöma personlighetsstörning och andra differentialdiagnoser
rekommendera form av psykologisk behandling och andra terapeutiska
insatser som ökar funktionsnivån och livskvalitét
Ställa diagnos
1. Nivåbedömning
Nivåbedömning i den psykologiska utredningen har som främsta syfte att vara
differentialdiagnostisk. Utvecklingsstörning av måttlig och svår grad kan vara den
mest betydande orsaken till funktionsnedsättningar, t. ex. av adaptiva förmågor.
Låg begåvning/lindrig utvecklingsstörning är inte sällan överlappande NPF.
I bedömningen av Asperger syndrom är begåvningsnivån ett kriterium att särskilt
beakta.
Testbatterier: WAIS III, WAIS lll NI, WAIS lV, WISC lV (för vilka specialnormer
finns tillgängliga för gruppen lindrigt /måttligt utvecklingsstörd), Ravens matriser
2. Den kvalitativa kognitiva bedömningen
En beskrivning av den kognitiva profilen ligger till grund för bilden av individens
tillgångar och svårigheter, psykiska och intellektuella. För att kunna göra en
detaljerad beskrivning av detta slag fordras en neuropsykologisk testning.
För vart och ett av de kognitiva funktionerna finns förslag på test/testbatterier:
•
Allmänintellektuell förmåga, profil, nivå, avvikelser
WAIS III, WAIS lll NI, WAIS lV, WISC lV
•
Exekutiva funktioner
D-KEFS, WCST, BADS
•
Minne och inlärning
Claeson-Dahl , Rey Auditory Verbal Learning, RCFT, Design Fluency,
Wechsler Memory Scales (WMS)
•
Hastighet i bearbetningen
Enskilda test i WAIS: Symboler-kodning, Symbolletning
•
Finmotorik och perception
RCFT, Lurias neuropsykologiska undersökning
•
Uppmärksamhetsfunktioner
Continuous performance test eller vigilanstester (CPT); IVA + plus,
Connors´CPT II, d2, PASAT
•
Theory of Mind (Mentalisering)
Ögonpar (Baron-Cohen, 2001) Sociala situationer på film (Heavey et al, 2000)
Heider och Simmels geometriska former (Abell et al 2000) Åtta
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
32
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
vardagshistorier, Happés märkliga berättelser, Happés skämtteckningar,
Kyrktestet. Sally-och- Ann samt Smarties är ej användbara för vuxna med
normal begåvning.
ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule), modul 4 utvecklad för vuxna.
Den kvalitativa bedömningen!
•
Central koherens
Även vad beträffar central koherens handlar det om den kvalitativa
bedömningen genom observationer av förmågan att uppfatta helheter och
skapa begripliga sammanhang. Så kan t ex en jämförelse mellan resultaten i
deltesten Blockmönster och Figursammansättning i WAIS III-Ni ge viktig
information, liksom analys av strategi vid Kopiering i RCFT.
3. Specifika kognitiva drag för AS resp ADHD
Det är en gammal sanning inom området med NPF att det inte finns några typiska
testprofiler för de olika diagnoserna. Vissa funktionsnedsättningar och svårigheter
är emellertid specifika till sin grad och till sin kombination för Asperger syndrom
respektive ADHD.
För AS gäller att kunna konstatera allvarliga kognitiva funktionsnedsättningar i:
•
Theory of Mind
- tolka och förutsäga andras tankar, känslor och handlingar på ett snabbt,
intuitivt och socialt lämpligt sätt
•
Central koherens
- uppfatta helheter och skapa begripliga sammanhang
•
Exekutiva funktioner
- organisera och planera, generalisera, initiera
- arbetsminne
reglering av aktivitet och vakenhet samt känslor. Dock ingen större nedsättning
av allmänintellektuell förmåga.
Enligt Barkley har personer med ADHD svårigheter inom området uppmärksamhet
och beteendeinhibering (beteende och tanke). Svårigheterna med
beteendekontroll visar sig inom olika delar av de exekutivt styrda funktionerna.
Man kan därför vanligtvis se en nedsättning i;
•
•
•
exekutiv förmåga, speciellt arbetsminne, de olika formerna av uppmärksamhet
(selektiv, upprätthållen, skiftande och delad uppmärksamhet)
hastighet i informationsbearbetning
verbalt flöde, inlärning av ordlista
ADHD uppträder på alla intelligensnivåer. Det finns olika undergrupper av ADHD.
4. Differentialdiagnostik och psykiatrisk komorbiditet
Det är mycket vanligt med olika komorbida tillstånd vid ADHD (Socialstyrelsens
kunskapsöversikt ADHD hos barn och vuxna, 2002 ).
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
33
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Personer med diagnosen ADHD har en högre risk att utveckla missbruksproblem
och vid en utredning måste därför missbruk och beroendeproblematik särskilt
beaktas och hanteras.
Ångestsjukdomar, affektiva sjukdomar och personlighetsstörningar är vanligt
förekommande och bör undersökas närmare. Det finns en komorbiditet mellan
ADHD och autismspektrumstörning. Personer med denna diagnos behöver specifik
hjälp och därför är det viktigt att upptäcka denna samsjuklighet.
Enligt Socialstyrelsen har 60-70 procent av ungdomar med Tourettes syndrom
även ADHD, vilket innebär att diagnos ofta förekommer samtidigt.
Hos personer med autismspektrumtillstånd finns en ökad risk för samsjuklighet
vad gäller affektiva sjukdomar och ångestsjukdomar. Axel-II störningar, särskilt
inom kluster A och C är vanliga. Tvångstankat och tvångshandlingar ska
behandlas om patienten/brukaren upplever ett stort lidande av detta, annars inte.
Vid screening av komorbiditet kan olika självskattningsformulär används tex. BDI,
SCL-90, DIP-Q och SCID- självskattningsformulär.
Exempel på psykiatrisk komorbiditet vid ADHD:
• Autismspektrumstörning
• Tourette syndrom
• Inlärningssvårigheter
• Ångestsjukdomar
• Depression
• Bipolär sjukdom
• Viss förhöjd risk för psykossjukdomar
• Ätstörning
• Personlighetsstörningar
• Impulskontrollsstörningar
• Missbruk och beroende
Hos vuxna personer med ADHD uppfyller mer än hälften kriterierna för ytterligare
en psykiatrisk diagnos. Personer med ADHD är även överrepresenterade inom
gruppen kriminella.
Exempel på psykiatrisk komorbiditet vid Autismspektrumstörning:
• ADHD
• Tourettes syndrom
• Depression
• Ångestsjukdomar
• Bipolär sjukdom
• Ätstörningar
• Mental retardation
• Personlighetsstörningar
Personer med autism har ofta andra svåra symtom och tillstånd som t.ex.
förvirringstillstånd, aggressionsutbrott, negativism och självskadebetende.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
34
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
5. Bedömning av utveckling under barndom
De utvecklingsrelaterade neuropsykiatriska störningarna skall ha visat sig i tidig
barndom; för autismspektrum före tre års ålder, för ADHD före sju års ålder enl
de kriterier som fn finns i DSM-lV. I DSM V kommer denna ålder med stor
sannolikhet att höjas.
Till hjälp för fastställandet av dessa tidiga tecken på svårigheter finns intervjuoch skattningsformulär,som ger stöd för symtombild och funktionsnedsättning: 515, Connors formulär, WURS, ASSQ m. fl.
6. Aktuell anamnes
Till hjälp vid bedömning av symtombild och nedsättning av funktion finns stöd för
att genomföra en första intervju då misstanke om neuropsykiatrisk diagnos
föreligger som flera olika skattningsformulär: Semistrukturerad intervju vid
misstanke om neuropsykiatrisk diagnos enl Barkley et al. För att screena för
misstanke om ADHD kan ASRS, WRASS (patient, anhörigversion samt
intervjuversion), Brown ADD användas. För misstanke om AST kan AQ eller
RAADS och ASDI (anhörigskattning) användas.
Det förekommer att personer ”överutreds”. Det är viktigt med att ge patienten
tillräcklig utredning för att säkerställa diagnos samt se vilka behov som finns som
underlag till lämpliga insatser som höljer funktionsnivå och livskvalitét. Samtidigt
finns en ökad efterfrågan av utredning vilket har som följd att köer. Som stöd för
hur omfattande en
utredning behöver vara finns bl a Klaradokumentet framtaget av
Beroendecentrum och Vuxenpsykiatrin i Stockholm:
http://slos.sll.se/uplod/CePF/Neuropsykproj/Klaradokument.pdf. Det finns även
förslag kring hur s.k. kortutredningar genomförs då frågeställningen är ADHD.
7. Åtgärder
• Deltagande i redovisning av utredningsresultat
• Psykoedukativ terapi i syfte att öka förståelsen av sin funktionsnedsättning och
jagstödjande samtal i syfte att underlätta för personen att lära att leva med
sina svårigheter
• Manualbaserad behandling (Safren 2009, Hirvikoski 2011)
• Sedvanlig psykologisk behandling av kormorbida psykiatriska tillstånd
• Handledning till kringpersonal/anhöriga
Bistå vid samverkan med olika myndigheter och vid behov skriva intyg.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
35
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Bilaga 5: Kurators insatser i NPF-arbetet
Att delta i utredningsarbetet kring sammanställning av anamnes.
Efter utredningen kan kuratorn vara den förmedlande kontakten tillbaka till
remitent och ev andra myndigheter.
1. Första-samtal:
För ställningstagande inför np-utredning kan kurator tillsammans med psykolog
eller specialpedagog delta i första samtal. Även andra yrkeskonstellationer kan
förekomma där kurator inte deltar.
2. Anamnestagning
Insamling av journalkopior, skoldokument etc samt intervju med anhörig/ annan
informatör om hur barndom, uppväxt och skolgång har sett ut kan kurator
ansvara för självständigt eller tillsammans med annan yrkesföreträdare.
3. Åtgärder
När utredaren går igenom utredningen med den som blivit utredd, erbjuds
han/hon ett överlämningsmöte för genomgång av utredningen med
inremitterande handläggare.
Andra instanser bjuds in vars stödinsatser individen kan vara i behov av t.e.x
handläggare från SoL/LSS, Arbetsförmedling/Arbetsförmedling-Rehab,
Försäkringskassan etc. Syftet med mötet är att efter genomgång av utredningen
komma överens om hur det fortsatta stödet till individen ska kunna utformas på
bästa sätt. Kurator ansvarar för att kalla till överlämningsmötet.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
36
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Bilaga 6: Specialpedagogens utredning och åtgärder i NPF-arbetet
Den pedagogiska delen i NPF-utredningen bidrar med bedömning av individens
förutsättningar för inlärning, kommunikation, social interaktion, arbete etc, i olika
miljöer och sammanhang.
Bedömningsinstrument
•
ADOS (The Autism Diagnostic Observation Schedule) är en semistrukturerad
metod för bedömning av kommunikation, socialt samspel samt intresse
/beteende.
•
OBSERVATIONER i olika miljöer, som skola/arbete och hemmet.
•
AAPEP (Adolescent and Adult Psychoeductional Profile) består av tre skalor: en
direktobservationsskala, en hemskala och en skola/arbete-skala. Dessa skalor
bedömer var och en sex funktionsområden: arbetsfärdigheter,
fritidsfärdigheter, arbetsbeteende, funktionell kommunikation samt beteende
gentemot andra.
Pedagogiska åtgärder
• deltagande i redovisning av utredningsresultat
• pedagogisk handledning (konsultation) till personal/anhörig, individuellt eller i
grupp
• specialpedagogisk konsult
• praktisk vägledning till brukare
• tydliggörande pedagogik (struktur och visuellt stöd)
• sociala samtal med brukare
• utbildning till personal
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
37
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Bilaga 7: Arbetsterapeutiska interventioner i NPF-arbetet
Arbetsterapeutens interventioner fokuserar på utförandet av meningsfulla
uppgifter som patienten vill eller måste utföra i sitt dagliga liv. Uppgifter
som är viktiga och ökar patientens möjligheter att bo kvar i sitt hem och
vara delaktig i samhället.
Efter utredningen återför arbetsterapeuten resultatet till patienten och teamet
samt medverkar i diagnossättning och deltar sedan vid
överföring/samordningsmöten tillsammans med klienten och berörda aktörer
(Försäkringskassa, Arbetsförmedling, psykiatri, habilitering osv).
Patientens funktionsnedsättning och aktivitetsförmåga avgör de
arbetsterapeutiska interventionernas art och grad och sker sedan i
överenskommelse med patienten.
För mer specifik arbetsterapeutisk bedömning och åtgärder v.g. se:
Arbetsterapiprogram för vuxna med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar,
http://dokument.ldbib.se/index.php?id=157
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
38
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Bilaga 8: Grundutredningar som önskas tillsammans med remiss
avseende neuropsykiatriska funktions-nedsättningar, NPF
Frågeställning:
En välunderbyggd frågeställning, med screening. För AS används AQ-formuläret,
för ADHD används ASRS-formuläret (se Psykitarins / habiliteringens hemsida)
•
Medicinsk utredning
Syn: …………………………………………………………………………………………………………………….
Hörsel: ………………………………………………………………………………………………………………..
Somatisk hälsa…………………………………………………………………………………………………….
Neurologstatus: ………………………………………………………………………………………..……….
Ev EEG (vid problem med aggressionsutbrott): ……………………………………………...
Ev missbruk: ………………………………………………………………………………………………………
Medicinering………………………………………………………………………………………………………..
Aktuella diagnoser…………………………………………………………………….………………………..
•
Social och pedagogiska bakgrundsutredning
Symtom i barndom och kort anamnes, skolgång, arbetslivserfarenhet:
………………………………………………………………………………………..………………………………………
…………………………………………………….…………………………………………………………………….……
………………….…………………………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………….……………………………………….…………
………………………………………….……………………………………………………………………….
-
Lämplig närstående att intervjua:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
•
Nulägesbeskrivning
Aktuell livssituation. Hur ser svårigheterna ut i dagsläget?
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….……………………….……
………………………………………………………………….…………………………………………………….………
………………………………….……………………………………………………………………………….…
Personens inställning/motivation till utredning
……………………………………………………………………………………………………………………………..
-
-
-
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
39
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Bilaga 9: Samordnad individuell plan
Som utgångspunk vid upprättande av individuell plan enligt hälso- och
sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ska ligga innehållet i cirkulär 09:66 från
Sveriges Kommuner och Landsting. ”Gemensamma överenskommelser om
samarbete och gemensam individuell planering mellan hälso- och sjukvården och
socialtjänsten” sidorna 3 – 11 Individuell plan.
Vid upprättande av planen ska nedanstående punkter särskilt beaktas:
Kallelse:
Ansvarig att kalla till individuell planering är den yrkesutövare från kommunen
eller landstinget som uppmärksammat att behov av insatser från våda
huvudmännen föreligger. Av kallelsen ska framgå att samtycke från den enskilde
har erhållits. Planeringsmötet bör genomföras snarast efter det att behovet
uppmärksammats.
Kallelsen till planeringsmötet, med angivande av tid och plats, ska skickas till:
•
•
•
Den enskilde, närstående och/eller god man/förvaltare
Berörd personal inom socialtjänsten
Berörd personal inom landstingets hälso- och sjukvård och /eller andra aktörer
som landstinget och kommunen slutit avtal med.
Planeringsmötet:
Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde.
Närstående och andra aktörer som kan ha betydelse för den enskildes behov ska
ges möjlighet att delta om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.
Om så bedöms lämpligt kan planeringsmötet ske via videokonferens eller per
telefon. Den som kallat till planeringsmötet ansvarar för att hålla i själva mötet
och efter mötet sammanställa planen.
Planens innehåll:
Av planen ska framgå:
1. Vilken av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.
2. Vem som uppmärksammat behovet av individuell plan.
3. Hur samtycket från den enskilde har erhållits.
4. Hur barnperspektivet ska tillvaratas i planen.
5. Vilka insatser som behövs.
6. Vilka insatser respektive huvudman ska svara för.
7. Vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller
landstinget, t.ex. arbetsförmedling, försäkringskassan eller andra,
offentliga eller privata, aktörer.
8. Vilka mål som finns för de planerade insatserna
- på kort sikt
- på längre sikt
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
40
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Samordning:
Den individuella planen ska i förekommande fall samordnas med andra befintliga
planer. Om det redan finns en plan enligt någon annan bestämmelse eller frivillig
grund är det tillräckligt med den planen så länge som samtliga föreskrivna krav är
uppfyllda.
Uppföljning:
Av den individuella planen ska framgå hur de planerade insatserna ska följas upp,
vem som ansvarar för uppföljningen, när uppföljningen ska göras samt vem som
ska kalla till ett nytt möte om ett sådant behövs.
Justering:
Den som kallat till planeringsmötet ansvarar för att planen justeras av dem som
deltagig i mötet. Jutering innebär att berörda parter är överens om innehållet i
planen. Detta bekräftas genom signering av planen. Signering ska ske utan
dröjsmål och kan göras direkt i samband med mötet eller senast 48 timmar efter
planens färdigställande. Efter justering lämnas en skriftlig kopia av planen till den
enskilde och till medverkande parter om den enskilde inte motsätter sig detta.
Dokumentation:
Den individuella planen ska dokumenteras enligt bifogad mall och föras in i den
enskildes patientjournal inom hälso- och sjukvården och i motsvarande
dokumentation enligt socialtjänstlagen eller LLS.
Ikraftträdande:
Dessa rutiner ska antas politiskt av kommunerna och landstinget. Rutinerna börjar
gälla från och med den första i månaden efter den månad då det sista politiska
beslutet togs.
Utvärdering:
Rutinerna ska utvärderas senast i december varje år. Utvärderingen görs
gemensamt av företrädare för landstinget och kommunerna genom en
partssammansatt grupp på tjänstemannanivå. Sammankallande till
utvärderingsmöte av rutindokumentet och/eller av mallen för den individuella
planen.
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
41
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Samordnad individuell plan enligt 3 f § HSL och 2 kap. 7 § SoL
Den enskildes namn, adress, telefon, e-post:
Personnummer:
Datum för planens upprättande:
Övergripande ansvar för planen: (ange kommun eller landsting)
Planeringsmötet:
Initiativtagare till mötet:
Deltagare:
Sammankallande:
Ansvarig tjänsteman:
Samtycke (beskriv hur samtycket från den enskilde har erhållits och om närstående
getts rätt att delta i planeringen):
Aktuell situation (boende, sysselsättning, försörjning etc):
Hälsotillstånd (aktuella sjukdomstillstånd av betydelse, aktuell medicinering etc.
Barnperspektivet: beskriv på vilket sätt barnperspektivet ska beaktas):
Närstående:
Planerade insatser: beskriv insatsen/insatserna i kronologisk ordning, när den/de
ska påbörjas respektive avslutas, var den/de ska utföras, vilken av huvudmännen –
kommun eller landsting som är ansvarig utövare för respektive insats:
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
42
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Samordnad individuell plan enligt 3 f § HSL och 2 kap. 7 § SoL
Insatser/åtgärder från annan: t ex arbetsförmedling, försäkringskassa, privat aktör
eller annan
Mål för insatserna ( på längre sikt):
Delmål för insatserna:
Andra planer: (redovisa eventuella andra planer som upprättats för aktuell person
enligt andra lagrum och hur samordning med dessa kommer att ske):
Uppföljning:
Datum för uppföljning av planen:
Beskriv kortfattat på vilket sätt insatserna ska följas upp:
Namn på ansvarig för uppföljningen och för kallelse till nytt planeringsmöte:
Underskrifter
Datum
Datum
Den enskilde
Deltagare från landstinget
Datum
Datum
Deltagare från socialtjänsten
Deltagare från övriga aktörer
Medverkande parter har erhållit varsitt exemplar av planen
_________________________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
43
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Bilaga 10: Statistikblankett
Neuropsykiatriska gruppen i ____________________________________________
Ank dat
remiss
Persnr + Namn
Remittent + frågeställning
Kön
Ålder
Utredn/ej
Utredare
Återkoppl
datum
Bedömning/
diagnos
__________________________________________________________________________
Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 2/2012
44
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Rekommendationer
Uppföljning
Landstinget Dalarna
Psykiatrins Utvecklingsenhet i Dalarna
Box 350
783 27 Säter
0225 - 49 45 40