VÅRDPROGRAM
UVI i öppen vård
September 2008
Vårdprogram för
Landstinget Sörmland
Vårdprogrammet har utarbetats av STRAMA (Strategigruppen för
Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens),
som är Läkemedelskommitténs expertgrupp i antibiotikafrågor.
Medlemmar:
Carl-Gustaf Sundin, smittskyddsläkare Sörmland.
Roger Andersson, Privatläkarföreningen Sörmland.
Faiz Fendukly, Mikrobiol lab, Capio Eskilstuna.
Svend Iversen, ÖNH-kliniken NLN.
Håkan Lindroth, Infektionsklin, MSE.
Gösta Lööf, apotekare, sjukhusapoteket, MSE.
Maria Mechti, Medicinklin, NLN.
John Rylander, Barn- och ungdomsklin, MSE.
Göran Stenlund, öl, Infektionsklin, MSE.
Maria Widercrantz, VC Stadsfjärden, Nyköping.
Innehållsförteckning:
VUXNA ............................................................................................................................ 3
BAKTERIOLOGI................................................................................................................... 3
DIAGNOSTIK........................................................................................................................ 3
URINODLING....................................................................................................................... 4
”SIGNIFIKANT VÄXT”.......................................................................................................... 4
ANTIBIOTIKABEHANDLING............................................................................................... 4
Okomplicerad cystit............................................................................................... 4
Asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos icke gravida kvinnor.................................. 5
UVI hos gravida....................................................................................................... 5
UVI hos äldre kvinnor............................................................................................. 5
Pyelonefrit, komplicerad UVI................................................................................. 6
Kontroller................................................................................................................. 6
BARN ............................................................................................................................... 6
NEDRE UVI/CYSTIT............................................................................................................. 6
ASYMPTOMATISK BAKTERIURI........................................................................................ 7
ÖVRE UVI/PYELONEFRIT................................................................................................... 7
MIKTIONSRUBBNING......................................................................................................... 8
FÖRSTOPPNING.................................................................................................................. 8
2
Handläggning av UVI i öppen vård - Vuxna
Kinolonförbrukningen vid UVI är fortfarande för hög och bör minska.
Dessa effektiva preparat (Ciprofloxacin) skall endast användas vid komplicerad UVI.
Vid fortsatt överförbrukning riskerar vi annars att resistensutvecklingen skjuter fart.
Bakteriologi
Alla bakterier som kan ge upphov till UVI kan också finnas i högre eller lägre bakterietal i
den normala uretrafloran.
1/
Primärpatogener
Bakterier som kan ge upphov till UVI hos friska patienter med normala urinvägar.
- E. coli
- Staph. saprofyticus
2/
Sekundärpatogener
Bakterier som sällan orsakar förstagångs-UVI hos personer med normala urinvägar men vanligen recidiverad, komplicerad och nosokomial UVI.
- Enterobacter
- Klebsiella
- Proteus
- Pseudomonas
3/ Tveksamma urinvägspatogener
Bakterier som finns i den normala periuretrala floran och hudfloran t ex övriga KNS och alfastreptokocker.
Symtom: (okomplicerad cystit, nedre UVI)
Sveda, täta trängningar, frekventa miktioner.
Diagnostik
Om det hos kvinnor föreligger minst två symtom enligt ovan samt att vaginala symtom,
feber och flanksmärta saknas, är sannolikheten mycket hög för att pat har cystit och
ytterligare diagnostik är då inte nödvändig. Empirisk antibiotikabehandling kan påbörjas.
Diagnostiken bygger annars på att påvisa ökat antal vita i urinen och att påvisa bakteriuri
med hjälp av nitrittest och/eller urinodling.
Tänk på att utesluta STI, ssk klamydiainfektion, vid UVI-symtom utan påvisbar bakteriuri!
Man kan nästan alltid lita på positivt nitrittest, ej på en negativ (ex Staph. saprofyticus).
3
Urinodling
Indikationer:
- komplicerad, recidiverande eller nosokomial UVI
- pyelonefrit
- terapisvikt
- UVI hos man
- UVI hos gravid kvinna
- febril UVI hos pat med KAD
”Signifikant växt”
En tolkning måste alltid göras om de framodlade bakterierna i en urinodling representerar
en UVI eller är en kontamination från uretrafloran. Hänsyn måste då tas till vilken bakterie
det rör sig om, koncentrationen av denna och om pat har symtom eller ej.
Signifikant bakteriuri vid symtom:
- primärpatogener ≥103 cfu/ml
- sekundärpatogener ≥104 cfu/ml i renkultur
- tveksamma patogener ≥105 cfu/ml i renkultur
Antibiotikabehandling
Okomplicerad cystit
Symtom: Sveda, täta trängningar frekventa miktioner.
Preparat/Dosering
- Selexid
alt
eller
400 mg x 2 i 3 dygn
200 mg x 3 i 5 dygn
200 mg x 2 i 7 dygn
- Furadantin
50 mg x 3 i 5 dygn
- Trimetoprim
160 mg x 2 i 3 dygn
300 mg x 1 i 3 dygn
alt
Kommentar: Växla mellan dessa förstahandsmedel!
Furadantin används inte till patienter med njurinsufficiens(GFR<40ml/min), känd allergi
mot nitrofurantoin.
4
Recidiverande cystit
Tidig egenbehandling med något av ovanstående preparat. Viktigt med kontinuitet i
läkarkontakten.
Antibiotikaprofylax kan prövas med Furadantin 50 mg x 1 eller Trimetoprim 100 mg x 1.
Profylaxen skall utvärderas efter 6 månader och kan då i regel avslutas.
Asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos icke gravida kvinnor
Förekomst av ≥ 105 cfu/ml av samma bakteriestam i två konsekutiva mittstråleprov i
frånvaro av urinvägssymtom.
ABU är ofarligt hos icke gravida kvinnor och skall inte behandlas.
UVI hos gravida
ABU och cystit under graviditet skall alltid antibiotikabehandlas för att minska risken för
pyelit! Handlägges i samråd med MVC
Preparat/Dosering
- Selexid
200 mg x 3 i 5 dygn
- Cefadroxil
alt
0.5 g x 2 i 5 dygn
1g x 1 i 5 dygn
alt
160 mg x 2 i 3 dygn
300 mg x 1 i 3 dygn
- Trimetoprim
- Furadantin
50 mg x 3 i 5 dygn
Kommentar:
Trimetoprim används endast i 2. och 3. trimestern och efter
resistensbestämning.
Furadantin används ej i omedelbar anslutning till förlossningen eller under första månaden
efter förlossning om modern ammar.
Uppföljning: Urinodling 2 veckor efter avslutad behandling
UVI hos äldre kvinnor
Det är svårt att skilja på ABU, som förekommer hos 50% av de äldre och som inte skall
behandlas, från symtomatisk UVI som skall behandlas. En stor överförbrukning sker på
våra institutioner och boenden.
Nytillkommen urininkontinens eller sveda vid vattenkastning skall diagnostiseras och
behandlas som cystit medan feber och flanksmärta skall utredas för att verifiera pylelit/
urosepsis och behandlas som sådan.
Förutom teststicka och urinodling vid cystit och dessutom blododling vid pyelit/uro­
sepsismisstanke skall ett kreatininvärde tas och GFR beräknas med tanke på dosering
Enbart starkt luktande urin är inte indikation för antibiotikabehandling! Likaså tyder heller
inte ospecifika symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit på UVI och bör
således inte föranleda teststicka, urinodling och antibiotikabehandling annat än efter
omsorgsfull klinisk bedömning där andra orsaker till symtomen övervägts.
5
Pyelonefrit, komplicerad UVI
Symtom: Hög feber, flanksmärta. Miktionsbesvär kan saknas ffa hos äldre.
UVI hos män definieras som komplicerad UVI och skall behandlas som sådan oavsett om
det är en övre eller nedre UVI.
Preparat/Dosering:
- Ciprofloxacin
- Cedax
- Bactrim 500 mg x 2 10 d (män 14 dygn)
400 mg x 1 10 d (män 14 dygn)
2 tabl. x 2 10 d (män 14 dygn)
Kommentar: Remiss för inläggning av pyelonefritpatient med kraftig
allmänpåverkan, oförmåga till peroral behandling (kräkningar) eller terapisvikt.
Kontroller
Urinodling 2 veckor efter avslutad behandling vid
- Akut pyelit/febril UVI
- UVI hos män
- UVI hos gravida
- UVI orsakad av stenbildande bakterier (ffa Proteus)
Handläggning av UVI i öppen vård - Barn
UVI hos barn är ett potentiellt allvarligt tillstånd. Nivådiagnostik är viktig för avgörande av
behandling, men också uppföljning avseende profylax och fortsatt radiologisk utredning.
Diagnosen pyelonefrit ska ställas omsorgsfullt, då den kan innebära omfattande och för
barn/familj påfrestande uppföljning.
Nedre UVI/Cystit
Diagnos: Temp < 38,5°, CRP < 30, leukocyturi, pos nitrittest.
- Säkra åtminstone en urinodling.
- Miktionssveda, pollakisuri, suprapubisk ömhet
- Ofta hematuri och/eller proteinuri
Preparat/dosering: - Furadantin: - Trimetoprim: - Cefadroxil: - Selexid (till större barn): 3mg/kg kroppsvikt och dygn delat på två doser i 5 d.
6 mg/kg kroppsvikt och dygn delat på två doser i 5 d
30 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen i 5 dygn
1 tablett 3 ggr dagligen i 5 dygn
Remiss till barnmottagning för fortsatt utredning för alla pojkar samt flickor < 2år.
Flickor > 2år remitteras till barnmottagning efter tredje recidiv (fjärde cystit)
Vid recidiv ta miktions- och avföringsanamnes. Överväg basala råd och behandling
enligt sid 8.
6
Asymptomatisk bakteriuri
Diagnos: Temp < 38,5°, CRP < 30, leukocyturi, positivt nitrittest
- Två signifikanta urinodlingar med samma bakteriestam. Vanligen E- coli.
- Huvudsakligen hos flickor > 4 år
- Inga akuta symptom
Handläggning: Ingen antibiotikabehandling.
Remiss till barnmottagning för fortsatt utredning:
- Alla < 2 år.
- Konsekvent växt av annan bakterie än E-coli.
- Kvarstående miktionsrubbning/förstoppning trots basala råd enligt sid 8.
Övre UVI/pyelonefrit
Diagnos: Temp > 38,5°, CRP > 30 (ofta kraftigt förhöjt), leukocyturi, positivt nitrittest, viss allmänpåverkan
- Under första levnadsmånaderna ospecifika symptom.
Ta alltid urinprov vid oklara symptom.
Yngre barn ofta illamående/kräkningar.
Flanksmärtor först vid 4-5 års ålder. Miktionsbesvär ovanliga
- Barn < 1år, helst blåspunktion.
- Med tålmodiga föräldrars hjälp kan man ibland få ett
kastat mittstråleprov även på mindre barn. Bättre än påsprov.
- Verifiera misstanken med ovanstående provtagning och urinodling. Tag även Kreatinin (eller Cystatin-C) Na, Hb.
- Alltid två urinodlingar innan antibiotika
I remissfall ofta en odling från inremitterande och en inneliggande
Preparat/dosering: (Efter säkrade urinodlingar)
- Cedax 9 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen i 10 dygn alternativt.
- Bactrim dosering enligt Fass, i 10 dygn.
Akutremiss till barnklinik:
- alla barn < 2 år
- barn med uttalad allmänpåverkan samt de som inte kan behandlas per oralt.
- barn som inte inom 2 dygn prompt svarat på antibiotikabehandlingen.
Vid förstagångspyelit: Polikliniskt ultraljud njurar med frågeställning hydronefros,
njurstorlek, parenchymaffektion.
Poliklinisk remiss till barnmottagningen:
(Gärna remiss för ultraljud njurar, med frågeställning hydronefros, njurstorlek inför
återbesök på barn­mottagning.)
- alla pojkar samt alla flickor 2-5 år.
- flickor > 6 år efter tredje pyelonefriten alternativt kvarstående
miktionsrubbning/förstoppning trots basala råd enligt sid 8.
7
Miktionsrubbning
Symptom: Inkontinens (hela portioner men även droppinkontinens om dagtorr
> 6 månader), trängningar, ”hålla sig i det längsta”, urgency, nattenures.
Basala råd: Pröva med miktionsrutin med 5-7 miktioner dagligen på fasta tider.
Uteslut förstoppning. Om utebliven effekt - remiss till barn­mottagningen.
Förstoppning
Symptom: Enkopres, soiling, defekationssmärtor, glesa tarm­tömningar, buksmärtor
(speciellt postprandialt), hård avföring (ej obligat), fylld ampull trots att barnet ej anger
bajsnödighet. Man kan vra förstoppad trots mjuk avföring dagligen – PR-undersökning!
Basala råd: Pröva med minilavemang dagligen i 3-5 dagar (för att tömma tarmen) och
bulkmedel närmaste veckorna/­månaderna, med långsam nedtrappning över veckor. Om
utebliven effekt - remiss till barnmottagningen.
8
9
Dahlströms Tryckeri AB Nyköping september 2008
