Handbok bedömningsmall
Avvikelser inom hälso- och sjukvård
Vad blev konsekvensen för brukaren?
Typ av avvikelse
Katastrofal (4)
Uteblivet/fördröjt/felaktigt givet
Läkemedel
läkemedel som leder till:
- stor bestående skada/
funktionsnedsättning
- självmord
- dödsfall
Vård/behandling
Vårdkedja
Utebliven bedömning eller
utebliven/fördröjd/felaktigt utförd
behandling som leder till:
- stor bestående skada/
funktionsnedsättning
- självmord
- dödsfall
Betydande (3)
Måttlig (2)
Mindre (1)
Uteblivet/fördröjt/felaktigt givet
läkemedel som leder till allvarlig
konsekvens för brukaren.
Uteblivet/fördröjt/felaktigt givet
läkemedel som leder till lindrig
konsekvens för brukaren.
Uteblivet/fördröjt/felaktigt givet
läkemedel utan märkbar
konsekvens för brukaren
Ex: Uteblivet livsviktigt
läkemedel eller upprepade
uteblivna/ felaktiga givna doser
under flera dagar
(Ex: Parkinsonmedicin, Waran,
insulin)
Ex: Enstaka uteblivna doser
(Ex: lugnande, smärtlindrande,
antibiotika), enstaka förväxling
av doser eller missat ge dos.
(Ex: blodtrycksmedicin,
vitaminer), glömt signera givet
läkemedel
Utebliven bedömning eller
utebliven/fördröjd/felaktigt utförd
behandling som leder till
allvarliga besvär eller skada för
brukaren.
Utebliven bedömning eller
utebliven//fördröjd/felaktigt utförd
behandling som leder till övergående besvär eller skada för
brukaren.
Utebliven bedömning eller
utebliven/fördröjd/felaktigt utförd
behandling utan märkbara
besvär eller skada för brukaren
Läkarkontakt och/eller byte av
vårdform.
Eventuell läkarkontakt utan byte
av vårdform.
Ex: infektioner, kraftig smärta,
Ex: ömhet, lindrig smärta,
Läkarkontakt och/eller byte av
vårdform
Alla vårdkedjeavvikelser som
drabbar den enskilde brukaren.
Ex: Uteblivna ordinationer,
brister i informationsöverföringen
Förvaltningen för Funktionsstöd
Rev.2012-07-11
1
Avvikelser inom hälso- och sjukvård
Vad blev konsekvensen för brukaren?
Typ av avvikelse
Katastrofal (4)
Fall som leder till:
Fall
- stor bestående skada/
funktionsnedsättning
- dödsfall
Rehab
Förvaltningen för Funktionsstöd
Rev.2012-07-11
Utebliven bedömning eller
utebliven/fördröjd/felaktigt utförd
insats eller felaktigt användande
av hjälpmedel som leder till:
- stor bestående skada/
funktionsnedsättning
- dödsfall
Betydande (3)
Måttlig (2)
Mindre (1)
Fall som leder till allvarliga
besvär eller skada för brukaren.
Fall som leder till övergående
besvär eller skada för brukaren.
Fall som inte leder till någon
synbar skada/smärta för
brukaren
Läkarkontakt och/eller byte av
vårdform
Ex: misstänkt fraktur, huvudskada, allvarlig sårskada, fall
vid förflyttning med lyftsele
Ex: mindre sårskada, smärta,
mjukdelsskada, svullnad
Utebliven bedömning eller
utebliven/fördröjd/felaktigt utförd
insats eller felaktigt användande
av hjälpmedel som leder till
allvarliga besvär eller skada för
brukaren.
Utebliven bedömning eller
utebliven/fördröjd/felaktigt utförd
insats eller felaktigt användande
av hjälpmedel som leder till
lindriga besvär eller skada för
brukaren.
Läkarkontakt och/eller byte av
vårdform.
Eventuell läkarkontakt utan byte
av vårdform.
Ex: Upprepade uteblivna
rehabinsatser med funktionshöjande inriktning
(Ex. träning efter nyinsjuknad
stroke, fraktur)
Ex: Enstaka uteblivna
rehabinsatser med funktionsbevarande inriktning
(Ex. kontrakturprofylax)
Utebliven bedömning eller
utebliven/fördröjd/felaktigt utförd
insats eller felaktigt användande
av hjälpmedel som inte leder till
någon märkbar konsekvens för
brukaren.
2
Avvikelser social karaktär
Vad blev konsekvensen för brukaren?
Typ av avvikelse
Katastrofal (4)
Felaktigt utförd insats/bristande
Bristande omsorg
tillsyn som leder till:
- stor bestående skada/
funktionsnedsättning
- dödsfall
Ex: Bortglömd brukare, allvarliga
fysiska övergrepp (slag)
Bemötande
Brister i bemötandet som leder
till:
- stor bestående psykisk skada
- självmord/dödsfall
Ex: Allvarliga psykiska
övergrepp (upprepade hot,
kränkningar, bestraffningar)
Stöld
Utebliven insats
Förvaltningen för Funktionsstöd
Rev.2012-07-11
Utebliven/fördröjd insats som
leder till:
- stor bestående skada/
funktionsnedsättning
- dödsfall
Ex: Glömt eller ej hunnit utföra
insats som har avgörande
betydelse för den enskildes liv
Betydande (3)
Måttlig (2)
Mindre (1)
Felaktigt utförd insats/bristande
tillsyn som leder till allvarliga
besvär eller skada för brukaren
Felaktigt utförd insats/bristande
tillsyn som leder till lindriga
besvär eller skada för brukaren
Felaktigt utförd insats/bristande
tillsyn som inte leder till någon
märkbar konsekvens för
brukaren
Ex: Bortglömd brukare, mindre
allvarliga fysiska övergrepp
(hårdhänt handlag),
underlåtenhet att utföra insatser
utifrån brukarens specifika
behov ex. personlig hygien
Ex: Felaktig teknik vid
matsituation, personlig hygien
etc, underlåtenhet att utföra
insatser utifrån brukarens
specifika behov ex. städ,
inköp,aktivitet
Brister i bemötandet som leder
till allvarliga besvär eller skada
för brukaren
Brister i bemötandet som leder
till obehag eller skada för
brukaren
Brister i bemötandet som inte
leder till någon märkbar
konsekvens för brukaren
Ex: Allvarliga psykiska
övergrepp (enstaka kränkningar,
hot, bestraffningar)
Ex: Respektlöst, upprepade
händelser, bemötande, mindre
allvarliga psykiska övergrepp
(särbehandling)
Ex: Bristande lyhördhet för
önskemål eller rutiner. Höja
rösten.
Alla stölder som drabbar den
enskilde brukaren och där
misstanke finns mot personal
eller verksamhet. Även
polisanmälan görs.
Ex: pengar, smycken, läkemedel
Utebliven/fördröjd insats som
leder till allvarliga besvär eller
skada för brukaren
Stölder mellan brukare ex. tv,
cykel, mobiltelefon.
Mindre stöld mellan brukare ex.
tar mat, kläder.
Utebliven/fördröjd insats som
leder till lindriga besvär eller
skada för brukaren
Utebliven/fördröjd insats som
inte leder till någon märkbar
konsekvens för brukaren
Ex: Glömt eller ej hunnit att
utföra insats vid upprepade
tillfällen. Ex. utebliven tillsyn då
det finns ett omfattande behov.
Ex: Glömt eller ej hunnit att
utföra insats vid enstaka
tillfällen. Dusch.
Ex. städ eller tvätt
3
Våld/hot mellan
brukare
Förvaltningen för Funktionsstöd
Rev.2012-07-11
Våld mellan brukare som leder
till:
- stor bestående skada/
funktionsnedsättning
- dödsfall
Våld mellan brukare som leder
till allvarlig skada/funktionsnedsättning
Läkarkontakt och/eller byte av
vårdform
Ex: frakturer, allvarliga
sårskador, kränkning
Våld mellan brukare som leder
till övergående fysiska eller
psykiska besvär/skada
Våld mellan brukare som inte
leder till någon synbar
skada/smärta
Ex: slag, trakasserier, mindre
sårskada, smärta,
mjukdelsskada, svullnad, rädsla,
oro
Ex. fasthållning, nyp, skrämsel
4
