2010-06-23
Bedömningsmall – avvikelser inom hälso- och sjukvård
Vad blev konsekvensen för brukaren?
Typ av avvikelse
Läkemedel
Vård/behandling
Vårdkedja
Katastrofal (4)
Betydande (3)
Måttlig (2)
Mindre (1)
Uteblivet/fördröjt/felaktigt givet
läkemedel som leder till:
- stor bestående skada/
funktionsnedsättning eller i
efterförloppet leder till dödsfall
- självmord
Uteblivet/fördröjt/felaktigt givet
läkemedel som leder till allvarlig
konsekvens för brukaren.
Uteblivet/fördröjt/felaktigt givet
läkemedel som leder till lindrig
konsekvens för brukaren.
Uteblivet/fördröjt/felaktigt givet
läkemedel utan märkbar
konsekvens för brukaren
Ex: Uteblivet livsviktigt
läkemedel eller upprepade
uteblivna doser under flera
dagar
(Ex: Parkinsonmedicin, Waran,
insulin)
Ex: Enstaka uteblivna doser
(Ex: lugnande, smärtlindrande,
antibiotika)
(Ex: blodtrycksmedicin,
vitaminer)
Utebliven bedömning eller
utebliven/fördröjd/felaktigt utförd
behandling som leder till
allvarliga besvär eller skada för
brukaren.
Utebliven bedömning eller
utebliven//fördröjd/felaktigt utförd
behandling som leder till övergående besvär eller skada för
brukaren.
Utebliven bedömning eller
utebliven/fördröjd/felaktigt utförd
behandling utan märkbara
besvär eller skada för brukaren
Läkarkontakt och/eller byte av
vårdform.
Eventuell läkarkontakt utan byte
av vårdform.
Ex: infektioner, kraftig smärta
Ex: ömhet, lindrig smärta
Utebliven bedömning eller
utebliven/fördröjd/felaktigt utförd
behandling som leder till:
- stor bestående skada/
funktionsnedsättning eller i
efterförloppet leder till
- självmord
Läkarkontakt och/eller byte av
vårdform
Alla vårdkedjeavvikelser som
drabbar den enskilde brukaren.
Ex: Uteblivna ordinationer,
brister i informationsöverföringen
Bedömningsmall – avvikelser inom hälso- och sjukvård
Vad blev konsekvensen för brukaren?
Typ av avvikelse
Fall
Katastrofal (4)
Betydande (3)
Måttlig (2)
Mindre (1)
Fall som leder till:
-stor bestående skada/
funktionsnedsättning eller i
efterförloppet till dödsfall
Fall som leder till allvarliga
besvär eller skada för brukaren.
Fall som leder till övergående
besvär eller skada för brukaren.
Fall som inte leder till någon
synbar skada/smärta för
brukaren
Ex: Fraktur eller skada som
föranleder inläggning på
sjukhus, fall vid förflyttning med
lyftsele
Ex: mindre sårskada, smärta,
mjukdelsskada, svullnad
Utebliven bedömning eller
utebliven/fördröjd/felaktigt utförd
insats eller felaktigt användande
av hjälpmedel som leder till
allvarliga besvär eller skada för
brukaren.
Utebliven bedömning eller
utebliven/fördröjd/felaktigt utförd
insats eller felaktigt användande
av hjälpmedel som leder till
lindriga besvär eller skada för
brukaren.
Läkarkontakt och/eller byte av
vårdform.
Eventuell läkarkontakt utan byte
av vårdform.
Ex: Upprepade uteblivna
rehabinsatser med funktionshöjande inriktning
(Ex. träning efter nyinsjuknad
stroke, fraktur)
Ex: Enstaka uteblivna
rehabinsatser med funktionsbevarande inriktning
(Ex. kontrakturprofylax)
Ex. Avlider på sjukhus utan att
återkomma till boendet
Rehab
Utebliven bedömning eller
utebliven/fördröjd/felaktigt utförd
insats eller felaktigt användande
av hjälpmedel som leder till:
- stor bestående skada/
funktionsnedsättning eller i
efterförloppet till dödsfall
Utebliven bedömning eller
utebliven/fördröjd/felaktigt utförd
insats eller felaktigt användande
av hjälpmedel som inte leder till
någon märkbar konsekvens för
brukaren.
Bedömningsmall – avvikelser inom socialtjänst
Vad blev konsekvensen för brukaren?
Typ av avvikelse
Bristande omsorg
Bemötande
Stöld
Katastrofal (4)
Betydande (3)
Måttlig (2)
Mindre (1)
Felaktigt utförd insats/bristande
tillsyn som leder till:
- stor bestående skada/
funktionsnedsättning
- dödsfall
Felaktigt utförd insats/bristande
tillsyn som leder till allvarliga
besvär eller skada för brukaren
Felaktigt utförd insats/bristande
tillsyn som leder till lindriga
besvär eller skada för brukaren
Felaktigt utförd insats/bristande
tillsyn som inte leder till någon
märkbar konsekvens för
brukaren
Ex: Bortglömd brukare, allvarliga
fysiska övergrepp (slag)
Ex: Bortglömd brukare, mindre
allvarliga fysiska övergrepp
(hårdhänt handlag),
underlåtenhet att utföra insatser
utifrån brukarens specifika
behov
Ex: Felaktig teknik vid
matsituation, personlig hygien
etc, underlåtenhet att utföra
insatser utifrån brukarens
specifika behov
Brister i bemötandet som leder
till:
- stor bestående psykisk skada
- självmord/dödsfall
Brister i bemötandet som leder
till allvarliga besvär eller skada
för brukaren
Brister i bemötandet som leder
till obehag eller skada för
brukaren
Brister i bemötandet som inte
leder till någon märkbar
konsekvens för brukaren
Ex: Allvarliga psykiska
övergrepp (upprepade hot,
kränkningar, bestraffningar)
Ex: Allvarliga psykiska
övergrepp (enstaka kränkningar,
hot, bestraffningar)
Ex: Mindre allvarliga psykiska
övergrepp (särbehandling)
Ex: Bristande lyhördhet och
respekt för brukaren
Alla stölder som drabbar den
enskilde brukaren.
Ex: pengar, smycken, läkemedel
Bedömningsmall – avvikelser inom socialtjänst
Vad blev konsekvensen för brukaren?
Typ av avvikelse
Utebliven insats
Våld/hot mellan
brukare
Katastrofal (4)
Betydande (3)
Måttlig (2)
Mindre (1)
Utebliven/fördröjd insats som
leder till:
- stor bestående skada/
funktionsnedsättning
- dödsfall
Utebliven/fördröjd insats som
leder till allvarliga besvär eller
skada för brukaren
Utebliven/fördröjd insats som
leder till lindriga besvär eller
skada för brukaren
Utebliven/fördröjd insats som
inte leder till någon märkbar
konsekvens för brukaren
Ex: Glömt eller ej hunnit utföra
insats som har avgörande
betydelse för den enskildes liv
Ex: Glömt eller ej hunnit att
utföra insats vid upprepade
tillfällen
Ex: Glömt eller ej hunnit att
utföra insats vid enstaka tillfällen
Våld mellan brukare som leder
till:
- stor bestående skada/
funktionsnedsättning
- dödsfall
Våld mellan brukare som leder
till allvarlig skada/funktionsnedsättning
Våld mellan brukare som leder
till övergående fysiska eller
psykiska besvär/skada
Läkarkontakt och/eller byte av
vårdform
Ex: frakturer, allvarliga
sårskador, kränkning
Ex: mindre sårskada, smärta,
mjukdelsskada, svullnad, rädsla,
oro
Våld mellan brukare som inte
leder till någon synbar
skada/smärta
