Rutinmall - Alfresco

Doknr. i Barium
18747
Dokumentserie
su/med
Giltigt fr o m
2014-10-30
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
Version
3
Innehållsansvarig: Lennart Stigendal, Överläkare, Läkare Hematologi (lenst28)
Godkänd av: Maria Telemo Taube, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (marta10)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin
Revideringar i denna version
Ersätter version 2 av vårdprogrammet daterad 090611. Smärre rättelser och justeringar har gjorts, en
förklarande illustration till K-vitaminmetabolismen har inkluderats, Brilique (ticagrelor) har lagts till
bland trombocytfunktionshämmare och ”förkortningar/förklaringar” har lagts till i slutet.
Bakgrund/Syfte
Behandling med Dicumarol för att motverka blodpropp startade i Sverige 1939.
Detta läkemedel användes under namnet Ap eller Apekumarol fram till 1999.
Waran (warfarin) som har samma effekt på blodets koagulationsförmåga som Apekumarol
introducerades 1954-55 och warfarin är nu det enda godkända läkemedlet av denna typ i Sverige. I
andra länder används också andra läkemedel med samma verkningsmekanism men längre
(Phenprocumon) eller kortare halveringstid (Acecumarol). Dessa läkemedel beskrivs nedan.
Behandlingen är mycket effektiv när det gäller att motverka blodpropp men medför en balansgång
mellan blödning och blodpropp.
Behandlingen förlänger blodets koagulationstid som kan mätas i blodprov och som därför används för
att styra behandlingen. Blodprovskontrollen görs med 4-8 v intervall på patienter med välinställd
behandling.
Resultatet av blodprovet avgör vilken warfarindos patienten skall ta fram tills nästa kontroll.
Om patienten skall opereras eller får en blödningskomplikation måste warfarindosen justeras.
Denna manual skrevs 2001 för att informera läkare, sjuksköterskor och BMA om warfarinbehandling
samt för att sjuksköterskor som arbetar på centraliserade AK-mottagningar skall kunna handlägga
warfarinbehandlingen i enlighet med gällande riktlinjer för läkemedels-hantering från Socialstyrelsen
och Läkemedelsverket. En förutsättning för att använda manualen på detta sätt är att användningen
godkänns av medicinskt ansvarig som t.ex. sektions/verksamhetschef samt att övriga regelverk och
riktlinjer följs.
Arbetsbeskrivning
Medicinsk bakgrundsinformation samt behandlingsplan/behandlingsschema.
Fastställt behandlingsschema med utgångspunkt från en individuell basordination till en viss patient
enligt gällande officiella regelverk från Socialstyrelsen och Läkemedelsverket.(3 kap. 8§ SOFS
2001:17, SOSFS 2012:9).
Innehållsförteckning
Sida
1. Ansvarsfrågor för verksamheten på AK-mottagningen
1.1 Läkare
1.2 Sjuksköterska på AK-enheten
3
3
3
2. Medicinsk information om AVK-behandling
2.1 Warfarin
2.2 Marcumar
2.3 Sintrom
4
4
4
5
3. Kontroll av AVK-behandling
3.1 PK (INR) prov
3.2 Farmakologi/verkningsmekanism
3.3 Warfarin metabolism och dosbehov
6
6
6
8
4. Indikationer/kontraindikationer för AVK-behandling
9
5. Graviditet
9
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
Innehållsförteckning
Sida
6. Behandlingstider
9
7. Koagulationsdefekter
10
8. Biverkningar av AVK-behandling
11
9. AVK-läkemedel och interaktioner
11
10. Blödningsrisk med trombocytfunktionshämmare
13
11. Behandlingscheman
14
11.1 Behandlingsstart med warfarin 2,5 mg
14
11.2 Behandlingscheman för warfarin 2,5 mg.
Lågt målvärde 2.1 ±0.3
15
11.3 Inledning av warfarinbehandling
dag 4 eller 5 = andra provtagningstilfället efter
start tills stabilt PK-värde
15
11.4 Välinställd patient med likartad dos i 3 – 4 veckor
målvärde 2.1 ±0.3
15
11.5 Behandlingsschema warfarin 2,5 mg.
Normalt målvärde 2.4 ±0.4
16
11.6 Inledning av warfarinbehandling
dag 4 eller 5 = andra provtagningstillfället efter
start tills stabilt PK.värde.
16
11.7 Välinställd patient med likartad dos i 3 – 4 veckor
målvärde 2.4 ±0.4
16
11.8 Behandlingsschema warfarin 2,5 mg.
Högt målvärde 3.0 ±0.5
17
11.9 Inledning av warfarinbehandling
dag 4 eller 5 = andra provtagningstillfället efter
start tills stabilt PK-värde.
17
11.10 Välinställd patient med likartad dos i 3 – 4 veckor
målvärde 3.0 ±0.5
17
12. Behandlingsschema för dosminskning inför planerade
ingrepp
18
12.1 Mindre kirurgi PK(INR) ≤ 1.8
18
12.2 Medelstor kirurgi PK(INR) ≤ 1.5
18
12.3 Större kirurgi PK(INR) ≤ 1.2
18
13. Behandlingsschema för LMH (ersättningsprofylax)
18
14. Vaccinationer och injektioner
19
15. Behandlingschema för icke medicinskt motiverade åtgärder
(t.ex. tatuering)
20
16. Behandlingschema för blödning/högt PK (INR)
16.1 Cyklokapron
20
20
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
16.2 Konakion vid högt PK (INR)
17. Förkortningar/ordförklarningar
20
20
1. Ansvarsfrågor för verksamheten på AK-mottagning
1.1 Läkare
Medicinskt ansvarig läkare
Skall bevaka att det alltid finns en aktuell version av ”manual/vårdprogram” för sjuksköterskebaserad
AK-mottagning.
Manualen skall ses som ett fastställt behandlingsschema med utgångspunkt från en individuell
basordination om att ge AVK-behandling till enskild patient enligt socialstyrelsens anvisningar.
(3 kap. 8§ SOFS 2001:17).
Medicinskt ansvarig läkare skall i samverkan med vårdenhetschef och eventuell teamchef tillse att
sjuksköterskor som arbetar vid AK-enhet/mottagning utbildas och har kännedom om
rutiner/riktlinjer/vårdprogram som styr verksamheten.
Tjänstgörande läkare Ansvarar för den dagliga verksamheten med ordinationer av AVK-läkemedel
såväl rutinmässigt som i speciella situationer. Läkaren utfärdar v b recept på LMH och licenspreparat
samt hjälpmedelskort till CoaguChek patienter. Allt som läggs i läkarens brevkorg signeras och
dokumenteras i AVK-programmet Journalia.
Remitterande läkares ansvar
o Besluta om AVK-behandling med hänsyn till indikation/kontraindikationer.
o Informera patienten om syftet med behandlingen samt dess risker/nytta.
o Skriva remiss.
o Definiera målvärde och behandlingstid.
o Ansvara för fortsatt receptförskrivning av warfarin.
o Besvara ”omprövningsbrev”.
o Avsluta behandlingen som planerat eller i förtid om patientens tillstånd motiverar detta, samt i
båda fallen meddela Ak-mottagningen.
Läkare vid vårdavdelning
Ansvarar för att vid utskrivning faxa ”Remiss om ny/fortsatt Waranbehandling” samt ordinera
PK(INR)-prov utskrivningsdagen och i förekommande fall recept på LMH och warfarin.
1.2 Sjuksköterska på AK-enheten
ansvarar för att dosering utförs på föreskrivet sätt enligt manualen/behandlings schemat. Om
omständigheter kommer till hennes kännedom, som gör att behandlingsschemat inte är tillämpligt,
skall sjuksköterskan samråda med läkaren om lämplig dosering eller annan åtgärd. Detta skall
dokumenteras i Journalia.
Sjuksköterskan ansvarar också för information till patienten angående AVK-behandlingen,
provtagningsrutiner m.m. Informationen ges skriftligt och/eller via telefonkontakt.
Om patientens PK (INR) legat utanför terapiområdet flera veckor i följd, trots dosjusteringar, skall
patienten kontaktas för kontroll av tablettintag och hälsotillstånd. Upplysningarna skall dokumenteras i
Journalia.
Om behandlingen trots upprepade patientkontakter inte fungerar skall patientens ordinarie läkare
informeras för ställningstagande till om AVK behandlingen skall fortsättas eller ej.
”Visning av ”Waran”-brev”
Följande doseringsbrev ska visas för läkaren
o Alla nya patienter.
o Då Manualen inte ger tillräckligt stöd för doseringen och/eller vid alla tillfällen då
sjuksköterskan tycker att det finns behov av att få synpunkter från läkaren på handläggningen
av en specifik patient.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
AK-enheten SU/S har doseringsansvar för
Patienter som remitteras av läkare och/eller vårdenhet och som är bosatt i Sahlgrenska sjukhusets
upptagningsområde.
Doseringsbesked till patienten
PK(INR)-provtagning sker på sjukhuslaboratorier, vårdcentraler eller via HSV. Dessa provsvar ligger
till grund för den nya warfarindoseringen, som patienten får med posten 1-3 vardagar efter
provtagningen.
I den skriftliga informationen som alla patienter får, framgår att de skall kontakta
AK-enheten om förväntat doseringsbrev uteblir mer än 3 dagar efter provtagningen.
Regler för telefonbesked/kontakt
Vid höga PK(INR) >5.0 eller låga PK(INR) <1.5 skall telefonbesked lämnas till patienten den dag
provresultat blir tillgängligt.
Telefonbesked lämnas också då det är uppenbart att patienten inte vet vilken AVK-dos som gäller
eller då patienten behöver komplettera warfarinbehandlingen med LMH.
Vid kort eller långhelg gäller följande PK(INR)-gränser för telefonbesked
Kort helg: Lö – sön PK(INR) ≥ 4.0 och ≤ 1.5
Lång helg: PK(INR) ≥ 3.6 och ≤ 1.7
Telefonbesked kan lämnas till telefonsvarare eller till anhörig/närstående som patienten hänvisat till.
Om patienten inte går att nå under AK-enhetens öppettider, görs en anteckning i datajournalen om att
patienten inte varit anträffbar. Brevet ändras manuellt så patienten får göra dosjusteringen dagen
efter.
Beträffande patienter som skall skrivas ut från vårdavdelning faxas i första hand Waranbrevet dit,
så patienten får tillgång till doseringen direkt. Om patienten lämnat avdelningen och är oanträffbar på
telefon under Waranenhetens öppettider, kan sjuksköterskan på vårdavdelningen ringa patienten och
meddela doseringen.
Uppföljning av patienter som uteblir från provtagning
Nya patienter förs på bevakningslista och kontaktas per telefon inom 2-3 dagar om de uteblivit från
planerad provtagningstid.
Övriga patienter: Listor tas ut från Journalia för att finna patienter som uteblivit från provtagning
> 2-3 v efter planerad provtagningstid så att de kan kontaktas.
Detaljerade PM – rutindokument för den daglige verksamheten och som är godkända av
medicinskt ansvariga chefer finns i pärm på AK-enheten och skall revideras enligt gällande
rutin för dessa.
2. Medicinsk information om AVK-behandling
AVK-läkemedel
2.1 Warfarin
Waran Tabletter á 2,5 mg. Färg blå.
Warfarin Orion
Tablett á 2.5 mg. Färg vit.
Tidigare användes ”vita waran” : Marevan dvs warfarin marknadsfört i Norge
Synonymer
I andra länder finns Warfarintabletter i olika styrkor: 1, 3 eller 5 mg. Norge: Marevan
Övriga länder: Coumadin, Warfarin, Aldocumar, Athrombin, Coumadan, Orfarin, Panwarfarin, Sofarin,
Uniwarfin, Warfilon
2.2 Marcumar (Licensläkemedel)
Verksam substans: Phenprocumon. Samma verkningsmekanism som Waran Tabletter á 3 mg.
Används bl.a. i Tyskland, Danmark. Halveringstid: 6 – 10 dagar Behandlingseffekten samma som
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
Waran, efter 2 – 4 dygn. Därför ingen stor skillnad när det gäller dosjustering i början av
behandlingen.
Steady state uppnås först efter 2-3 veckor.
Kan försökas vid diarré, håravfall, svängande PK(INR) värden.
Synonymer: Marcoumar, Falithrom
Rekommenderad startdos Marcumar i mg
Dag 1
Dag 2
6 mg
3 mg
Dag 3
3 mg
Veckodos
19,5 mg
Underhålls dos: 3.5 - 70 mg/vecka.
Genomsnittlig veckodos: 21 mg eller lägre. Doser över 42 mg/vecka är ovanligt.
Vid Marcumarbehandling tar det längre tid för dosjusteringar att få full effekt än vid Waranbehandling.
Dosintervallet är betydligt bredare för Warfarin än Marcumar. 3 mg Marcumar motsvarar 6,3 mg
Waran. Vid byte från Warfarin till Marcumar gäller inte nedanstående formel för patienter med
Warandoser överstigande 40 mg/vecka.
Byte från Warfarin till Marcumar: Marcumar dos: 0.44 x Warfarindosen.
Byte från Marcumar till Waran Warfarindosen: 2.3 x Marcumardosen.
Thrombosis Research 2000; 98,(2),15 April: 157-163
På grund av den långa halveringstiden för Marcumar skall övergång till Warfarin ske successivt.
Om PK(INR) < 2.0: Starta direkt med full Warandos enligt formeln 2.1 x Marcumardos i mg.
Om PK(INR) > 2.0
Vecka 1
0.8 x Marcumarveckodos =
Waranveckodos i mg
Vecka 2
1.7 x Marcumarveckodos =
Waranveckodos i mg
Vecka 3
2.1 x Marcumarveckodos =
Waranveckodos i mg
Behandlingen kontrolleras varje vecka tills veckodosen varit densamma i 2-3 veckor. Vid byte kan det
ta 5-7 veckor innan underhållsdos uppnåtts. Detta gäller oavsett om bytet är från Warfarin till
Marcumar eller tvärtom.
Sänkning av PK(INR)-värde inför planerade ingrepp vid Marcumarbehandling
Eftersom halveringstiden är minst dubbelt så lång som för Warfarinrekommenderas att PK(INR) sänks
med Konakion medan ordinarie Marcumardos bibehålls. Patienten ges K-vitamin i form av Konakion
(10 mg/ml) en gång före ingreppet för att sänka PK(INR).
PK(INR) kontrolleras 7-14 dygn före op.
Önskat PK(INR) ≈ 1.5: Konakion 10 mg/ml 0.5 ml= 5mg ges peroralt dag 3 före ingreppet om PK(INR)
i förprov är 1.6-4.0. Om PK(INR) > 4 ges 1 mL = 10 mg peroralt dag 3 före ingreppet.
Önskat PK(INR) ≤ 1.2: Konakion 10 mg /mL 1.0 mL=10 mg peroralt dag 3 före ingreppet.
PK(INR) kontrolleras dagen för ingreppet och om då > 1.5 ges ytterligare 0.2 ml = 2 mg Konakion i.v.
Ersättningsprofylax med LMH ges först 6 timmar postoperativt enligt riktlinjerna för
warfarinbehandlade. OBS inget LMH preoperativt!
LMH ges i normalfallet i 5 d. postoperativt. Patienter med mekanisk hjärtklaff behandlas tills PK(INR)
≥ 1.8
2.3 Sintrom (Acenocumarol)
Används bl.a. i Spanien. Tabletter á 1 och 4 mg. Synonymer: Acenocoumarol, Nicoumalone. Samma
verkningsmekanism och indikationer som warfarin. Halveringstiden är mycket kort: 10 – 12 timmar
Startdos 8-12 mg dag 1, 4-8 mg dag 2 PK(INR ) dag 3. Underhållsdos: 2-10 mg/ dag
Byte från Sintrom till Warfarin: (patient som fått Sintrom utomlands). Warandos: 2 x Sintromdosen
Byte från Warfarin till Sintrom: Sintromdos: 0.5 x warfarindos D.v.s. en veckodos om 8 mg
Acenocoumarol motsvarar ca.16 mg warfarin.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
3. Kontroll av AVK-behandling
3.1 PK(INR) prov
Effekten av AVK (Anti Vitamin K)-behandling mäts som koagulationstid och resultatet kan anges i
sekunder eller omräknas till % eller som en kvot. WHO har rekommenderat användning av en
internationellt och nationellt standardiserad kvot kallad ”INR” (International Normalized Ratio) som är
kvoten mellan koagulationstiden för patientprovet och normal koagulationstid. En korrektionsfaktor
(ISI = International Sensitivity Index) utjämnar större skillnader mellan olika reagens och instrument.
INR värdet blir högre med ökande warfarineffekt och därför är INR lätt att förstå för patienterna,
mycket warfarin = högt INR! I Norden används reagens som är känsliga för den samlade effekten av
koagulations-faktor II, VII och X som samtliga påverkas av warfarinbehandlingen. Analysen kallas PK
(protrombinkomplex) och storheten är INR,
PK(INR)-värdet anger hur många gånger patientens koagulationstid är förlängd i förhållande till ett
fastställt normalvärde.
PK(INR) skalan kan användas kliniskt på samma sätt som PTK % för att bedöma leverfunktionen.
Utan behandling skall PK(INR) vara ≤ 1.2 och vid välinställd behandling vanligen 2-3.
3.2 Farmakologi/verkningsmekanism
Alla AVK-läkemedel blockerar K-vitaminmetabolismen genom att hämma enzymet Vitamin KEpoxidreduktas (VKOR) i levern. I fortsättningen används warfarin som representant för AVKläkemedel eftersom de övriga är licenspreparat med låg användning i Sverige. Warfarin har en
kemisk struktur som liknar K-vitamin och förtränger K-vitamin från enzymet VKOR, vilket medför
funktionell K- vitaminbrist. Graden av K-vitaminbrist beror på dosen av läkemedlet och det dagliga Kvitaminintaget med kosten.
Koagulationsfaktorer är proteiner som syntetiseras i levern. För normal funktion behöver de förses
med en karboxylgrupp innan de kommer ut i blodbanan och K-vitamin är nödvändigt för denna
reaktion. Vid brist på K-vitamin aktiveras därför inte de K-vitaminberoende faktorerna II, VII, IX och X
samt koagulationshämmarna Protein- C och -S vilket gör att de inte kan delta i koagulationsprocessen
på ett normalt sätt. Detta leder till att koagulationsförmågan minskar. Vid välinställd
warfarinbehandling är faktoraktiviteten sänkt med 60–80 % av den normala.
Warfarindosen skall vara i balans med det dagliga K-vitaminintaget med maten.
Dagsbehovet K-vitamin är c.a.100 μg vilket man får i sig om man äter blandad normalkost.
Vid lägre intag än 80 μg/d blir behandlingen svårstyrd.
Patienter med ett högt intag (150-200 ug/d) behöver visserligen mer warfarin men totalt sett blir
behandlingen mer lättstyrd vid högt K-vitaminintag och därmed säkrare. Därför skall dietrestriktioner
inte ges.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 6 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
CYP2C9 metaboliserar S-warfarin,
den mest aktiva formen av warfarin.
CYP 1A2 och CYP 3A4
metaboliserar R-warfarin den
minst aktiva warfarinformen.
Effekt på koagulationen vid start av AVK-behandling. De K-vitaminberoende
koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X samt koagulationshämmarna Protein C och S påverkas olika
snabbt vid start av warfarinbehandlingen.
F II
FX
F IX
F VII
Protein C
Protein S
Halveringstid h
60
24 – 48
24
4–6
4–6
24 – 48
Full effekt/dygn
4–6
2–4
2
1
1
2-4
Faktor VII har kortast halveringstid och 24 timmar efter tablettintag är aktiviteten kraftigt sänkt. Vid
hög startdos kan faktor VII aktiviteten då vara lägre än 10 % av den normala. PK(INR)-testet mäter
summan av aktiviteten av faktor II, VII och X och när faktor VII aktiviteten är mycket låg kan PK(INR)
öka till > 1.8 utan att patienten har något egentligt skydd mot blodpropp, eftersom aktiviteten av
faktorerna II, IX och X fortfarande är normal eller nästan normal. Dessutom är aktiviteten av den
naturliga koagulationshämmaren Protein C också sänkt varför patienten har stor risk för att få
påbyggnad av befintlig blodpropp om inte lågmolekylärt heparin tillförs under de första 5 dygnen efter
start av warfarinbehandlingen.
Hög warfarindos (över 4 tabletter/dygn) skall därför inte ges när warfarinbehandlingen påbörjas.
En kraftig sänkning av faktor VII-aktiviteten till under 10 % ökar också risken för allvarlig blödning i
början av behandlingen trots att patienten inte har fullgott skydd mot trombos.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 7 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
3.3 Warfarinmetabolism och dosbehov
Warfarintabletter innehåller en blandning av S och R formen av warfarin. De har olika farmakokinetik
så att S-isomeren är 5 gånger mer potent än R-isomeren, De metaboliseras också av olika
leverenzymer (CYP2C9, CYP1A2 och CYP3A4 vilket har betydelse för interaktioner med andra
läkemedel. Halveringstiden är dos och individberoende vilket till stor del ärftligt styrt. Patienter som
har snabb metabolism har kort halveringstid och högre underhållsdos än patienter som har långsam
metabolism, lång halveringstid och låg underhållsdos.
Underhållsdos/veckodos
För att PK(INR) skall ligga mellan 2-3 behövs en veckodos av warfarin mellan 5-140 mg/vecka. Varje
individ har en ”egen” veckodos som oftast är relativt konstant även om den långsamt sjunker med
stigande ålder. Medelveckodos för svenska patienter är 31.5 mg (45 mg i 30 års- åldern och 22 mg i
80 års-åldern) De flesta patienterna återfinns i intervallet 17,5 - 52 mg/vecka.
Warfarin och flertalet övriga läkemedel metaboliseras av leverenzym i ”P-450 familjen”. Det finns flera
varianter (isoenzymer) av dessa. Störst betydelse har CYP2 C9 som metaboliserar S formen av
warfarin. Det finns över 3 ärftliga variationer av CYP2 C9 med olika förmåga att metabolisera
warfarin.
Variant 1/1, 2/2, 3/3 betyder att man fått samma varianter av isoenzymet CYP2 C9 från båda
föräldrarna. Följaktligen innebär 1/3 att man fått variant 1 från den ena föräldern och variant 3 från
den andra föräldern. Enzymuppsättningen avgör dosbehovet.
Schemat gäller målvärde PK(INR) 2.5+ 0.5
CYP C9
Varianter
1/1
1/2
Frekvens %
68
15
Warandos mg/dag
5.2
4.6
1/3
9.7
2.9
2/2
2.2
3.8
2/3
1.6
2.3
3/3
2.7
1.6
Variant 1/1 behöver i genomsnitt 5.2 mg Waran/dag och variant 3/3 behöver i genomsnitt 1.6 mg
warfarin/dag för att nå målvärde 2.5+ 0.5.
Variant 1: metaboliserar warfarin snabbt = man behöver hög warfarindos
Variant 3: metaboliserar warfarin långsamt = man behöver låg warfarindos
Skillnaderna i metabolism gör att halveringstiden mellan individer varierar från 2 upp till 4-7 dygn.
Genomsnittlig halveringstid anges till 1½-6 dygn.
De som metaboliseras warfarin snabbt blir extra känsliga för dosjusteringar. En till två glömda
warfarindoser kan medföra att PK(INR)-värdet snabbt blir lågt.
Inverkan på warfarindos av polymorfismer K-vitaminmetabolismen
Det finns individuella skillnader när det gäller AVK- läkemedlens affinitet (kemiska dragningskraft) till
Vitamin K-epoxidreduktas. Hög affinitet ger ett lägre dosbehov än låg affinitet.
Skall man testa patienternas genuppsättning för CYP2C9 och V-KOR?
Det är ännu inte visat att det är meningsfullt att bestämma vilka CYP2 C9 och VKORC genotyper
patienten har före start av AVK-behandling.
Tillsammans förklarar de genetiska variationerna ändå ca 60 % av dosbehovet.
Patienter med lågt dosbehov får snabbt höga PK(INR) värden vid vanlig startdos för warfarin och
hittas därför tidigt och dosen nedjusteras. När det gäller patienter med mycket högt dosbehov kan
inställningstiden bli betydligt längre än för patienter med ”normalt” dosbehov.
Etniska skillnader
Det finns etniska skillnader i warfarinbehov och är t.ex. hos asiater generellt lägre än hos européer.
Till en del kan etniska skillnader förklaras av olika genuppsättning när det gäller generna för CYP2C9
och VKORC.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 8 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
4. Indikationer/kontraindikationer för AVK-behandling
Kardiella indikationer
Biologisk hjärtklaff
Förmaksflimmer/andra arytmier
Hjärtinfarkt (recidivprofylax och emboli profylax vid kammartromb)
Hjärtsvikt (svår med låg EF=ejektionsfraktion)
Kardiomyopati
Mekanisk hjärtklaff
Venös trombos sjukdom Ben- och armtrombos Lungemboli
Övriga venösa tromboser
Nefrotiskt syndrom
vid albumin < 20-25 g/l
Kontraindikationer
Dålig compliance. Balansproblem/upprepade falltrauma. Malignitet med blödningsproblem
Svårbehandlad hypertoni - bltr >160/90 trots behandling.
Målblodtryck vid Waranbehandling för alla åldersgrupper är max 140/90.
Graviditet (utom ev. mekanisk hjärtklaff se nedan)
Tillstånd med ökad risk för blödningskomplikationer
Alkoholmissbruk
Cerebrovaskulär sjukdom/tidigare stroke (ateroskleros i hjärnans kärl och lacunära infarkter)
Demens
Diabetes
Njursvikt (svår njursvikt inklusive dialys patienter)
Svår hjärtsvikt
Tidigare GI-blödning utom ulcus pga. helicobacter pylori som behandlats
Ålder över 80 år
5. Graviditet
All antikoagulantiabehandling vid planerad och konstaterad graviditet handläggs av specialistmödravård enligt särskilt vårdprogram.
Waranbehandling är kontraindicerad i samband med graviditet (ev. undantag pat. med mekanisk
hjärtklaff och hög embolirisk). Det föreligger risk för fostermissbildningar från graviditetsvecka 6-12
bl.a. pga. warfarin påverkan på K-vitaminberoende protein som deltar i skelettuppbyggnaden.
Från graviditets vecka 25 och till förlossningen föreligger ökad risk för hjärnblödning hos fostret.
Patienter med nyinsjuknande i VTE i samband graviditet behandlas med LMH under hela graviditeten
men warfarinbehandling kan påbörjas efter några dygn postpartum. Warfarindosbehovet är högre 2 v.
postpartum (ofta > 25 %) än senare. Varken warfarinbehandling eller LMH utgör hinder för amning.
Patienter med långtids warfarin behandling som inte har mekanisk klaff skall byta till LMH omkring
graviditetsvecka 4-5.
Patienter med mekanisk klaff behandlas ofta med LMH vecka 4-5 till 12 och från omkring vecka 32 till
förlossningen och har warfarin under mellantiden eftersom det visats medföra minst risk för modern.
6. Behandlingstider
Alla patienter behandlas minst tre månader. Sedan görs en individuell bedömning där omständigheter
kring insjuknandet, kvarstående besvär och riskfaktorer som t.ex. hereditära koagulationsrubbningar
och andra sjukdomar vägs in i beslutet om AVK-behandlingen skall förlängas eller ej.
Vanliga behandlingstider med kommentar:
Liten DVT nedom knänivå:
Behandlas i 3 månader om utlösande faktorer är eliminerade och patienten är besvärsfri.
Vanligen inget ytterligare läkarbesök.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 9 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
Övriga DVT i benen:
Behandlas i minst 6 månader och därefter görs individuell bedömning.
Armvenstrombos:
Behandlas i 3-6 månader
Lungemboli
Behandlas i minst 6 månader
Om massiv lungemboli eller nedsatt kondition vid läkarbesök efter 6 månader förlängs behandlingen
och ny bedömning görs efter 12 månader.
Lungemboli Recidiv
Behandlas i minst 12 månader och omprövas med 1-2 års intervall.
Patienter som haft lungemboli recidiverar oftare med ny lungemboli än med DVT.
Övriga DVT t.ex. porta-, levervens och mesenterialvensstrombos
Behandlingstid: minst 6 mån.
Vid portavenstrombos nytt ultraljud för bedömning av rekanalisering efter 6-12 mån.
Långtidsbehandling Patienter som har långtidsbehandling skall omprövas med 1-2 års intervall och
beslut angående eventuell förlängning av behandlingen. Görs vid ett läkarbesök. Då görs en
riskvärdering där compliance, blödnings och trombosrisk vägs in.
7. Koagulationsdefekter
AVK-behandling gällande patienter med koagulationsdefekter skall alltid handläggas i samråd med
Koagulationsexpert.
Heterozygot APC-resistens eller Protrombinmutation ändrar vanligen inte bedömningen.
Homozygoti för någon av dessa stärker indikation för långtidsbehandling
Dubbla defekter stärker indikationen för långtidsbehandling
Antitrombinbrist
Hög recidivrisk.
Behandlingstid: Överväg långtidsbehandling även efter en trombemboli episod
Övriga ärftliga koagulationsdefekter: Individuell bedömning.
Fosfolipidantikropps-syndrom
Pat. med aktivt fosfolipidantikropps syndrom (Lupus antikoagulans) och/eller kraftigt förhöjd nivå av
Kardiolipin/β2 Glycoprotein 1 antikroppar, skall oftast långtidsbehandlas om de haft DVT/Lungemboli.
Övriga indikationer
Förmaksflimmer
Om sinusrytm 3 månader efter elkonvertering avslutas behandlingen ibland
Om kvarstående förmaksflimmer/fladder (inkl. paroxysmalt FF) ges långtidsbehandling med
omprövning efter 1-2 år
Hjärtinfarkt
Indikation: Vänsterkammartromb efter hjärtinfarkt behandlas vanligen ca 3 månader
Biologisk hjärtklaff
Behandlas i 3 månader om pat. har sinusrytm.
(Trombocythämmare används ofta som alternativ till AK-behandling för pat som inte har FF)
Vid förmaksflimmer ges långtidsbehandling som för övriga patienter med förmaksflimmer
Kardiomyopati/Hjärtinsufficiens
Behandlas för att minska risk för kardiella embolier. Behandlingen avslutas om patientens
hjärtfunktion förbättras ultraljudsmässigt (förbättrad EF – ejektionsfraktion) och kliniskt. Detta under
förutsättning av att det inte föreligger annan indikikation t.ex. FF.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 10 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
8. Biverkningar av AVK-behandling
Diarré – orolig mage
Oklart hur vanligt det är. Brukar gå över efter utan speciell åtgärd.
Håravfall
Förekommer i sällsynta fall. Oftast har håravfall andra orsaker
såsom ökad observans av naturligt håravfall, infektion, andra läkemedel, hormonella faktorer och
stress. Efter allvarlig sjukdom kan ökad hårförlust uppträda under några veckor, då hår i tillväxtfas i
samband med sjukdomen slutade växa och förloras efter 2-3 månader.
En del patienter tycker att håret blir tunt, glest och livlöst. Hårväxten brukar normaliseras efter
avslutad behandling.
Utslag
Klåda, eksemliknande förändringar.
Sällsynta biverkningar vid AVK-behandling (skall alltid läkarbedömas!)
Man får avgöra i varje enskilt fall om byte till annat AVK-läkemedel eller DOAK skall ske eller som
man
skall välja kortare/längre tids behandling med LMH eller trombocytfunktionshämmare (ASA –
Klopidogrel, Brilique).
Fettvävsnekros
Stora ömmande hårda blåmärken i fettväv på t ex bröst eller underarmar f a hos äldre kvinnor
Warannekros – ibland med calcinos.
Ses vid Waranbehandling av patienter med njursvikt och dialys. Beror sannolikt inte på sänkt nivå av
Protein C.
Annan hudnekros
Oftast inte relaterat till Protein C-brist, ev beroende på vaskulit.
Purple toe syndrom
Blåa värkande tår – ev. beroende på vaskulit eller kolesterolkristaller
Kyla i extremiteterna
Vid höga PK(INR)-värden
Plötslig binjure blödning
Vid lupus antikoagulans - liknar initialt njurstensanfall
Agranulocytos/Leukopeni
Akut levernekros
Gulsot
Eosinofil pleurit
9. AVK-läkemedel och interaktioner
Generellt om interaktioner
Flertalet läkemedel bryts ned (metaboliseras) i levern av enzym som tillhör gruppen cytokokrom P
450. Warfarin är en blandning av en S och R isomer som bryts ned av olika enzym Cytokrom P 450
familjen. S- Warfarin är mest potent och metaboliseras av CYP2C9, och R-warfarin av CYP1A2 och
CYP3A4. Andra läkemedel som metaboliseras av dessa enzym kan också påverka warfarineffekten.
Andra läkemedel kan stimulera (inducera) eller hämma enzymernas metabolism av warfarin. Effekten
varierar mellan olika läkemedel och individer är också olika känsliga. Dessutom kan kombinationer av
läkemedel få helt oförutsebara konsekvenser på warfarinets metabolism.
Nettoeffekten av en interaktion är alltid svår att förutse, och den kan dessutom variera över tiden.
Naturläkemedel” och växtbaserade läkemedel
Denna grupp av produkter kan erfarenhetsmässigt också påverka warfarinbehandlingen genom olika
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 11 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
mekanismer. Påverkan kan vara uttalad för vissa produkter. Denna typ av medicinering bör därför i
görligaste mån undvikas.
Det finns kvalitetsproblem med Naturläkemedel och växtbaserade läkemedel som gör påverkan på
warfarinbehandlingen kan variera mellan tillverkningssatser och tillverkare på ett mer påtagligt sätt än
när det gäller konventionella läkemedel.
Kontroll av PK(INR) skall göras veckovis vid varje medicinändring tills värdet säkert stabiliserats.
Påverkan av warfarindosbehov pga. interaktioner med P-Glycoprotein
P-Glycoprotein är ett protein som svarar för läkemedels transport över cellväggar. Liksom
leverisoenzymerna i P450 – familjen kan P- Glycoprotein induceras eller hämmas.
Exempel på interaktioner med Naturläkemedel och växtbaserade läkemedel
Undvik Naturläkemedel, Hälsokostpreparat och Vitaminpreparat, eftersom de kan ge en ökad
blödningsrisk t.ex. pga. påverkan på trombocytfunktionen. Men flera påverkar också dosbehovet av
AVK-läkemedel.
Ofta ökat Waran/Warfarinbehov: Fiskoljor/Omega 3 (+ blödningsbenägenhet pga.
Trombocytpåverkan), Grönt te, Havtorn, Johannesört (kontraindicerat!), Q10.
Ofta minskat Waran/Warfarinbehov: Dong Quai, Ginseng, Ginkgo Biloba.
Interaktioner med läkemedel – grundregel:
AVK-läkemedel interagerar med en rad olika läkemedel, förteckning finns i FASS. Långtidserfarenhet
av nya läkemedel och deras inverkan på Warfarin är begränsad.
Förutsätt att alla läkemedel kan interagera oberoende av FASS-text som kan vara inaktuell.
Patienten bör ges den behandling som krävs för grundsjukdomen!
Vid varje medicinändring (insättning/utsättning) skall patienten ta extra PK-prov efter en
vecka, för att se om AVK-dosen behöver justeras. OM då misstanke om interaktion föreligger bör
veckokontroller fortsättas till stabilt PK(INR) efter medicinändringen.
Ökat Waran/Warfarinbehov
Antiepileptika: Karbamazepin: Tegretol, Hermolepsin, Tremonil
Fenobarbital: Fenemal
Antibiotika Kloxacillin: Ekvacillin, Flukloxacillin: Heracillin
Rifampicin: Rimactan, Rifadin (Warfarindosen behöver ökas 50 – 100 % )
Cytostatika t.ex. Azatioprin: Imurel
Lipidsänkare Kolestyramin: Questran
K-vitamin Vitamin K1 100 μg finns i flera vitaminpreparat. Ex. Vitamineral Kvinna och Vitamineral 50
+) Vitamin K2 finns i hälsokostpreparat mot benskörhet. Påverkan på warfarindosen oklar. Vitamin K3
Fytomenandion– Konakion®, antidot till Waran/Warfarin
Minskat Waran/Warfarinbehov:
Antiepileptika Fenytoin: Fenantoin, Lehydan, Epanutin
Antibiotika Sulfametoxazol + Trimetoprim: Bactrim, Eusaprim Ciprofloxacin: Ciproxin
Norfloxacin: Norfloxacin Erytromycin: Ery-Max, Abboticin Azitromycin: Azitromax (ev. svag påverkan)
Klaritromycin: Clarithromycin, Klacid, (Nexium HP innehåller också Klacid),
Metronidazol: Flagyl
Svampmedel (sänker warfarinbehov 50 % efter några dygn)
Ketokonazol: Fungoral, Flukonazol: Diflucan, Itrakonazol: Sporamox Vorikonazol: Vfend
Cytostatika/Cancermedel t.ex. Toremifen: Fareston
Värktabletter Paracetamol: Panodil, Alvedon, Curadon, Reliv (dagligt intag > 3g > 4-5 dygn)
Tramadol: Tiparol, Nobligan, Gemadol, Tradolan
Morfin och morfin derivat
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 12 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
Antiarrytmika
Amiodarone: Cordarone (långvarig effekt som kan kvarstå över 8 veckor efter avslutad
behandling), Propafenon: Rytmonorm
Hostmedicin Cocillana-Etyfin Oklart – enstaka fallbeskrivningar
Kortison Prednisolon dos över 15-20 mg ger förstärkt Waran/Warfarineffekt
10. Blödningsrisk med trombocytfunktionshämmare
Värktabletter – antiinflammatoriska läkemedel:
NSAID – inte selektiva: påverkar trombocytfunktion med ökad blödningsrisk dessutom ökad
magsårsrisk (spec. äldre). Diclofenac: Voltaren, Ibuprofen: Brufen, Ibumetin, Ipren. Naproxen:
Naprosyn, Pronaxen, Alpoxen
NSAID – selektiva Cox2 hämmare: påverkar inte trombocytfunktion men kan ge magsår.
Celecoxib: Celebra, Etoricoxib: Arcoxia, Parecoxib: Dynastat
Indikation: Höft och/eller knäarthros samt vid reumatiska sjukdomar. Menstruationssmärtor
Vid > 4-5 dygns behandling bör syrahämmande medel t ex Pantoloc läggas till vid ålder > 60 för att
minska risken för blödande magsår. Yngre får inte magsår lika lätt som äldre av NSAID.
Preparat med kort halveringstid bör användas tillsammans med warfarin om inget bra alternativ finns:
Voltaren
gall/njursten och gikt
Brufen/Ipren tandvärk/huvudvärk/mensvärk
Arthrotec
ledvärk - innehåller skydd för magen
Orudis retard reumatisk ledvärk och arthros
Relifex
ledbesvär, lägre magblödningsrisk.
OBS att NSAID vid mensvärk inte ökar mensblodmängden! Vid längre (>1v )behandling med
NSAID bör tillägg av magslemhinneskydd t.ex. Pantoprazol (Pantoloc) övervägas
Antidepressiva alla SSRI/SNRI påverkar trombocytfunktion och en del kan öka
PK(INR Paroxetin: Seroxat Sertralin: Zoloft Escitalopram: Cipralex, Citolapram.
Minst 2 studier har visat ökat sjukvårdsbehov pga blödningar hos patienter har behandling med
warfarin och SSRI/SNRI.
Trombocythämmande läkemedel: Trombyl, Klopidogrel, Brilique.
Trombyl/ klopidogrel (Plavix) /Brilique
Patienter med koronarstent behandlas vanligen med både Trombyl och ADP-hämmare (klopidogrel
eller Brilique). De motverkar trombocytaggregation på olika sätt.
Kombinationen Trombyl, ADP-hämmare och Warfarin medför en kraftigt ökad risk för framförallt
slemhinne- och hudblödningar!
Justering av målvärde för Waran:
Kardiolog kan besluta om att minska warfarinintensiteten från målvärde 2.4 till 2.1 så länge
trippelbehandling pågår.
Trombyl (ASA = acetylsaliscylsyra)
Indikation: Artärsjukdom t ex kranskärlssjukdom, icke kardiellt stroke, mekanisk klaff som fått emboli
trots välinställd Waranbehandling.
Klopidogrel (Plavix)/Brilique
ADP- receptorhämmare:
Indikation: Vid artärsjukdom kranskärlssjukdom efter PCI och till patienter som inte tål ASA och har
indikation för trombocythämmare.
Risken för blödningskomplikationer är betydlig högre vid Brilique- än Klopidogrelbehandling pga.
högre affinitet till ADP receptorn och således effektivare hämning.
Lokalbehandling med NSAID preparat
Orudis/Zon eller liknande gel kan användas lokalt. Endast en liten mängd resorberas och torde inte
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 13 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
öka risken för allvarlig blödning om inte hudytor motsvarande mer än 3-4 handflator behandlas
11. Behandlingsscheman
Praktisk handläggning av warfarinbehandling
Inklusive behandlingsschema för handläggning vid ingrepp och överbryggande LMH vid uppehåll med
AVK-behandling.
Fastställt behandlingsschema med utgångspunkt från en individuell basordination till en viss patient
enligt gällande officiella regelverk från Socialstyrelsen och Läkemedelsverket.(3 kap. 8§ SOFS
2001:17, SOSFS 2012:9).
11.1 Behandlingsstart med warfarin 2,5 mg
Gäller för vuxna (> 15 år).
Dosen relateras till patientens ålder. Nytt PK/INR-prov tas dag 4 eller 5.
Vid PK/INR 1.2 eller lägre
Ålder
Dag 1
>85
7,5 mg
76 - 85
7,5 mg
66 - 75
10 mg
50 - 65
10 mg
15 - 49
10 mg
Dag 2
5 mg
5 mg
7,5 mg
10 mg
10 mg
Dag 3
1,25 mg
3,75 mg
3,75 mg
7,5 mg
7,5 mg
Dag 4
2,5 mg
3,75 mg
5 mg
5 mg
7,5 mg
Dag 5
1,25 mg
2,5 mg
3,75 mg
5 mg
6,25 mg
Veckodos
16,25 mg
21,25 mg
28,75 mg
35,00 mg
41,25 mg
PK/INR 1.3 - 1.5 innan start
o Om PK/INR innan start av warfarinbehandling är 1.3 - 1.5 väljs en startdos som är ett steg
lägre än den som rekommenderas i tabellen.
o Om patienten är > 85 år startar man med 1 tablett dagligen.
PK/INR 1.5 - 1.8 innan start
o Om PK/INR innan start av warfarinbehandlingen är 1.5 - 1.8 bör långtids LMH–behandling
övervägas.
o Om remitterande enhet ändå väljer warfarin ges 1 tablett = 2.5 dagligen som start dos i 4
dagar och därefter nytt PK/INR.
För patienter som AVK behandlats tidigare
Välj veckodos med ledning av tidigare dosering om det inte är mer än fem år sedan föregående
behandlingsperiod avslutades
Behandlingsschemats tabeller är anpassade till de tre behandlingsintensiteter som gäller för AKenheten SU/Sahlgrenska.
o Låg intensitet
Målvärde PK/INR 2.1 ± 0.3
o Normal intensitet
Målvärde PK/INR 2.4 ± 0.4
o Hög intensitet
Målvärde PK/INR 3.0 ± 0.5
I de fall då veckodosen överstiger 56 tabletter (140 mg) och PK/INR inte går att få över 2.0 skall
warfarinresistens övervägas. Att PK/INR inte stiger kan även orsakas av att patienten inte tar enligt
ordination eller att det föreligger ett samtidigt intag av K-vitamin. När detta uteslutits kan
warfarinkoncentration i blod och polymorfismer i vitamin K-metabolismen bestämmas vid klinisk kemi i
Linköping. Kontakta professor Tomas Lindahl.
Högst antal veckor till nästa PK-kontroll: – 8-9 veckor oavsett patientens ålder.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 14 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
11.2 Behandlingsschema för warfarin 2,5 mg. Lågt målvärde 2.1 ± 0.3
11.3 Inledning av warfarinbehandling dag 4 el 5 = andra provtagningstillfället
efter start tills stabilt PK-värde.
Summera antalet tabletter dag 1 – 4 och använd detta antal som veckodos. Justera sedan
veckodosen enligt riktlinjerna i tabellen nedan.
OBS! Vid dosering skall alltid den förra ”stötdosen” läggas på veckodosen innan veckodosen ökas
ytterligare.
Om PK-värdet fortfarande är lågt vid veckodoser >40/50 mg måste dosen ökas betydligt.
Veckodosen kan behöva dubbleras eller t o m ökas ännu mer.
INR
<1.2
1.3 – 1.4
1.5 – 1.7
1.8 – 2.4
2.5 – 3.0
3.1 – 3.5
3.6 – 4.1
4.2 – 4.9
5.0 – 6.0
6.1 – 7.9
>8.0
Ökning av
veckodos
40 %
30 %
20 %
Plus stötdos
Minskning
av veckodos
Minus stötdos
20 %
10 %
5 % - 10 %
5%
10 %
15 %
20 %
40 %
50 %
50 %
5%
5%
10 %
Uppehåll 1 dag
Uppehåll 2 dagar
Uppehåll 2 – 3 dagar
Uppehåll 3 dagar
Kontrollintervall
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
1 vecka
1 vecka
1 vecka
1 vecka
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
11.4 Välinställd patient med likartad dos i 3 - 4 veckor målvärde 2.1±0.3
Vid tillfällig avvikelse från målvärdet ges endast stötdos om inte uppgifter finns som talar för att
veckodosen behöver justeras. Om stötdosen behöver upprepas 2 ggr bör veckodosen ändras. Om
veckodosen ändras skall kontrollintervallet kortas.
PK (INR)
<1.2
1.3 – 1.4
1.5 – 1.7
1.8 – 2.4
2.5 – 3.0
3.1 – 3.5
3.6 – 4.1
4.2 – 4.9
5.0 – 6.0
6.1 – 7.9
>8.0
Plus
stötdos
25 %
20 %
10 %
Ökning av
veckodos
25 %
20 %
10 %
Minus stötdos
5%
10 %
10 %
15 %
Uppehåll 1 – 2 dagar
Uppehåll 2 – 3 dagar
Uppehåll 3 dagar
Minskning av
veckodos
5%
10 %
10 %
15 %
20 %
20 %
30 %
Kontrollintervall
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
1 – 3 veckor
3 - 8 veckor
3 - 5 veckor
2 - 3 veckor
1 – 3 veckor
1 – 2 veckor
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 15 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
11.5 Behandlingsschema warfarin 2.5 mg. Normalt målvärde 2.4 ± 0.4
11.6 Inledning av warfarinbehandling dag 4 el 5 = andra provtagningstillfället
efter start tills stabilt PK-värde.
Summera antalet tabletter dag 1 – 4 och använd detta antal som veckodos. Justera sedan
veckodosen enligt riktlinjerna i tabellen nedan.
OBS! Vid dosering skall alltid den förra ”stötdosen” läggas på veckodosen innan veckodosen ökas
ytterligare.
Om PK-värdet fortfarande är lågt vid veckodoser >40/50 mg måste dosen ökas betydligt.
Veckodosen kan behöva dubbleras eller tom ökas ännu mer.
INR
<1.2
1.3 – 1.4
1.5 – 1.6
1.7 – 1.9
2.0 – 2.8
2.9 – 3.5
3.6 – 4.1
4.2 – 4.9
5.0 – 6.0
6.1 – 7.9
>8.0
Ökning av
veckodos
50 %
40 %
30 %
15 %
Plus
stötdos
30 %
20 %
20 %
10 %
Minskning av
veckodos
10 %
20 %
30 %
30 %
40 – 50 %
50 %
Minus stötdos
10 %
10 %
30 - 50 %
Uppehåll 1 – 2 dagar
Uppehåll 2 – 3 dagar
Uppehåll 3 dagar
Kontrollintervall
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
1 vecka
1 vecka
1 vecka
1 vecka
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
11.7 Välinställd patient med likartad dos i 3 - 4 veckor målvärde 2.4 ± 0.4.
Vid tillfällig avvikelse från målvärdet ges endast stötdos om inte uppgifter finns som talar för att
veckodosen behöver justeras. Om stötdosen behöver upprepas 2 ggr bör veckodosen ändras. Om
veckodosen ändras skall kontrollintervallet kortas.
INR
<1.2
1.3 – 1.4
1.5 – 1.6
1.7 – 1.9
2.0 – 2.8
2.9 – 3.5
3.6 – 4.1
4.2 – 4.9
5.0 – 6.0
6.1 – 7.9
>8.0
Plus
stötdos
25 %
20 %
15 %
10 %
Ökning av
veckodos
25 %
20 %
15 %
10 %
Minus stötdos
5%
10 %
10 %
Uppehåll 1 – 2 dagar
Uppehåll 2 – 3 dagar
Uppehåll 3 dagar
Minskning av
veckodos
5%
5%
10 %
15 %
20 %
20 %
Kontrollintervall
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
1 – 3 veckor
2 – 3 veckor
3 - 8 veckor
2 - 5 veckor
2 - 4 veckor
1 – 3 veckor
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 16 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
11.8 Behandlingsschema warfarin 2.5 mg. Högt målvärde 3.0 ± 0.5
11.9 Inledning av warfarinbehandling dag 4 el 5 = andra provtagningstillfället
efter start tills stabilt PK-värde.
Summera antalet tabletter dag 1 – 4 och använd detta antal som veckodos. Justera sedan
veckodosen enligt riktlinjerna i tabellen nedan.
OBS! Vid dosering skall alltid den förra ”stötdosen” läggas på veckodosen innan veckodosen ökas
ytterligare.
Om PK-värdet fortfarande är lågt vid veckodoser >40/50 mg måste dosen ökas betydligt.
Veckodosen kan behöva dubbleras eller tom ökas ännu mer.
INR
<1.2
1.3 – 1.4
1.5 – 1.7
1.8 – 2.0
2.1 – 2.4
2.5 – 3.5
3.6 – 4.1
4.2 – 4.9
5.0 – 6.0
6.1 – 7.9
>8.0
Ökning av
veckodos
50 %
40 %
30 %
20 %
Plus
stötdos
30 %
10 %
10 %
10 %
Minskning av
veckodos
Minus stötdos
10 %
20 %
30 %
40 %
40 %
5%
10 %
Uppehåll 1 dag
Uppehåll 2 – 3 dagar
Uppehåll 3 dagar
Kontrollintervall
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
1 vecka
1 vecka
1 vecka
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
11.10 Välinställd patient med likartad dos i 3 - 4 veckor målvärde 3.0 ± 0.5.
Vid tillfällig avvikelse från målvärdet ges endast stötdos om inte uppgifter finns som talar för att
veckodosen behöver justeras. Om stötdosen behöver upprepas 2 ggr bör veckodosen ändras. Om
veckodosen ändras skall kontrollintervallet kortas.
INR
<1.2
1.3 – 1.4
1.5 – 1.7
1.8 – 2.0
2.1 – 2.4
2.5 – 3.5
3.6 – 4.1
4.2 – 4.9
5.0 – 6.0
6.1 – 7.9
>8.0
Plus
stötdos
20 %
20 %
15 %
10 %
Ökning av
veckodos
30 %
20 %
15 %
10 %
Minus stötdos
5%
10 %
Uppehåll 1 – 2 dagar
Uppehåll 2 – 3 dagar
Uppehåll 3 dagar
Minskning av
veckodos
5%
10 %
10 %
15 %
20 %
Kontrollintervall
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
1 – 2 veckor
1 – 2 veckor
2 - 3 veckor
3 - 8 veckor
2 - 4 veckor
1 – 3 veckor
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
5 – 7 dagar
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 17 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
12. Behandlingsschema för dosminskning inför planerade ingrepp
Begär PK(INR)-prov 1-3 v före ingrepp där dosminskning krävs!
12.1 Mindre kirurgi, som inte kan göras med oförändrad Waranbehandling, förväntat PK < 1.8
T ex: Utdragning av flera tänder, tandkirurgi eller omfattande behandling hos tandhygienist,
hudbiopsi, födelsemärken, cystoskopi, gastro/coloskopi med biopsier, prostatabiopsi.
3 dagar före op.
½ dagsdos
2 dagar före op.
0 Waran
1 dag före op.
0 Waran
Operationsdagen
Dagsdos + 50 % av borttagen dos
PK op-dag om högrisk eller inom 5 – 7 dagar
Om veckodosen är < 15 mg v g följ tabellen nedan.
Ersättningsprofylax endast vid PK(INR)-värde ≤ 1.8 för högriskpatienter.
12.2 Medelstor kirurgi - förväntat PK ≤1.5
3 dagar före op.
0 Waran
2 dagar före op.
0 Waran
1 dag före op.
0 Waran
Operationsdagen
Dagsdos + 50 % av borttagen dos
Om veckodosen är < 15 mg görs 4-5 dagars uppehåll. V g se tabellen nedan. Alltid PK(INR)
operationsdagen. Ersättningsprofylax endast vid högrisk.
12.3 Större kirurgi - förväntat PK ≤ 1.2
T ex: Koloskopi, gastroskopi, ”större operationer”
5 dagar före
op.
0 Waran
4 dagar
före op.
0 Waran
3 dagar
före op.
0 Waran
LMH
2 dagar före
op.
0 Waran
LMH
1 dag före
op.
0 Waran
LMH
Operationsdagen
Dagsdos + halv förlor.dos +
LMH
Om veckodosen är < 15 mg görs 5 - 6 dagars uppehåll. Helst PK(INR) dagen före ingreppet.
LMH ges postoperativt tills PK(INR) ≥ 1.8. Om det inte är möjligt att ta PK(INR) prov inom 5 d efter
återinsättning av warfarin ges LMH i 5 dygn postoperativt och avslutas sedan. Vid tveksamhet
konsulteras tjänstgörande läkare.
LMH ges som VTE profylax vid kirurgi oberoende av indikation för warfarinbehandlingen.
När det gäller patienter med mekanisk hjärtklaff ges 10000 E för att minska risken för embolisering
från klaffen.
Om warfarin inte skall återinsättas operationsdagen skall behandlande läkare faxa remiss, där det
klart framgår vilken dag warfarin återinsättas samt vilken dos LMH som ordinerats.
Flimmer patienter och ”CHADs 2 Score”
Enligt internationella riktlinjer kan flimmer patienter med CHADS 2 score 1 och 2 som warfarinbehandlas göra uppehåll med warfarin i 4-5 dagar utan överbryggande LMH behandling. Det är
behandlande läkare som skall göra denna bedömning och den bör dessutom vara gjord högst 2-3
veckor innan ingreppet. AK- enheten gör INTE bedömningar av aktuellt CHADS 2 score.
13. Behandlingsschema för LMH (ersättningsprofylax)
Användningen är expertrekommendation och grundas på likheter mellan produkterna därvid
har bortsetts från skillnader i ev. godkända indikationer.
Kompletterande LMH-behandling utifrån patientens målvärde.
Målvärde
PK (INR) gräns för LMH
2.1 ± 0.3
≤ 1.8
2.4 ± 0.4
≤ 1.8
3.0 ± 0.5
≤ 2.0
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 18 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
Extra LMH ges till nedanstående ”högriskpatienter” första 2 behandlingsmånaderna med
warfarin vid tillfälligt fynd av PK(INR) < 1.8
Mekanisk hjärtklaff med normal njurfunktion
Trombemboli de senaste månaderna.
Mekanisk hjärtklaff och övriga högrisk patienter
Preparat
≤ 65 kg
≥ 65 kg
≥ 65 kg
Inj. Fragmin
5000 E x 1
10000 E x 1
Alt. 5000 E x 2
Inj. Innohep
4500 E x 1
10000 E x 1
Alt. 4500 E x 2
Inj. Klexane
40 mg x 1
80 mg x 1
Alt. 40 mg x 2
*om patienten har Fragmin 5000 E, Klexane 40 mg eller Innohep 4500 kan 2 sprutor ges i stället,
antingen samtidigt eller med 12 timmars intervall.
Behandlingsschema för LMH-behandling vid planerat uppehåll med Waran
Ta PK(INR)-prov 1-3 veckor före ingrepp som kräver dosminskning.
Angående dag för insättning av LMH se Dosminskning inför planerade ingrepp sid 18.
LMH-dosering för patient med Mekanisk klaffprotes
Dagen före ingrepp
Preparat
≤ 65 kg
≥ 65 kg
Inj. Fragmin
5000 E x 1
5000 E x 1
Inj. Innohep
4500 E x 1
4500 E x 2
Inj. Klexane
40 mg x 1
40 mg x 2
Operationsdagen
LMH ges tidigast 6 timmar postoperativt
Preparat
Inj. Fragmin
Inj. Innohep
Inj. Klexane
Dos
5000 E x 1
4500 E x 1
40 mg x 1
Dagen efter operationen
Preparat
Inj. Fragmin
Inj. Innohep
Inj. Klexane
≥ 65 kg
5000 E x 2
4500 E x 2
40 mg x 2
≤ 65 kg
5000 E x 1
4500 E x 1
40 mg x 1
≥ 65 kg Alternativ
10000 E x 1
9000 E x 1
80 mg x 1
≥ 65 kg Alternativ
10000 E x 1 på morgonen
9000 E x 1 på morgonen
80 mg x 1 på morgonen
Övriga diagnoser
Preparat
Dos; pre-, op-dag samt postoperativt
Inj. Fragmin
5000 E x 1
Inj. Innohep
4500 E x 1
Inj. Klexane
40 mg x 1
Operationsdagen ges LMH tidigast 6 timmar postoperativt.
14. Vaccinationer och injektioner
Vid intramuskulär injektion & injektion i leder bör PK(INR) vara < 2.1
T ex: akupunktur, B12-injektioner, cortison injektioner, tatuering, vaccination m.m.
1 vecka före ingrepp
PK (INR)- prov. Ev. dosminskning
Ingrepp
Ev. stötdos
5 – 7 dagar efter ingrepp
PK (INR)- prov
Beträffande B12 injektion: Betolvex skall ges intramuskulärt. Behepan kan ges subkutant.
I första hand skall B12 brist dock behandlas med tabletter.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 19 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
15. Behandlingsschema för icke medicinskt motiverade åtgärder (t.ex.
tatuering)
Ingen av nedanstående åtgärder är medicinskt motiverade och det är ur säkerhetssynpunkt
inte lämpligt att minska Warfarindosen för att de skall genomföras. Patienter som har
begränsad behandlingstid bör vänta tills Waranbehandling är avslutad!
Akupunktur PK(INR) bör vara ≤ 2.4
Akupunkturbehandling kan vanligen ges till Waranbehandlade patienter utan problem.
Blödningsbenägenheten är dock individuell.
Patienter som har trombocythämmare (ASA- Plavix –NSAID preparat ) kan förväntas få mer
blödningsproblem.
Hål i öronen PK(INR) bör vara ≤ 2.4 - räkna med förlängd blödning.
Piercing PK(INR) bör vara ≤ 2.4 (Tungan ≤ 1.8)
Kraftig massage - rekommenderas inte.
Tatuering – rekommenderas inte.
Blödning i samband med tatuering kan försämra slutresultatet och göra att färgpigmenten påverkas.
Patienten får diskutera med tatueraren om denne anser att tatuering kan genomföras. Patienter som
samtidigt står på trombocythämmare tex. Trombyl eller Plavix bör avstå från tatuering.
16. Behandlingsschema för blödning/högt PK (INR)
16.1 Cyklokapron (tranexamsyra). Synonymer: Cyklo –F (receptfri) Tranon , Cyklonova,
Cyklokapron lokalt kan ges till alla patienter vid mindre tandingrepp där det finns risk för blödning.
Lokal Cyklokapronbehandling är förstahandsmedel vid behandling hos tandläkare och tandhygienist
istället för warfarinuppehåll.
Cyklo-F ges vid kraftiga mensblödningar, de första dagarna i cykeln. Följ då doseringen på förpackningen.
Dosering lokalbehandling:
1 tablett Cyklokapron = 500 mg löses i 10 ml ljummet vatten. Munnen sköljs med denna lösning.
Lösningen bör ej sväljas.
Alternativt 10 ml Cyklokapronlösning för i v bruk blandas med 10 ml vatten och används som ovan.
16.2 Konakion vid förhöjt PK(INR)
Konakion 10 mg/ml (K-vitamin lösning) Lösningen kan ges peroralt eller som i.v. injektion.
0.2 mL = 2mg
OBS 2 mg är 20 ggr dagsbehovet som är 0.1 mg
Om PK(INR) > 8.0 vid 2 eller 3 efterföljande provtagningar (även i frånvaro av uppenbar
blödning) skall Konakion tillförsel övervägas + att patienten hänvisas till akut läkarbedömning.
Dosering
0,2 ml (2 mg) Konakion lösning ges peroralt så snart det höga PK(INR)-värdet konstaterats. Denna
dos kan förväntas halvera PK(INR) inom 12-24 timmar.
Vid blödning skall patienten söka akut!
17. Förkortningar/ordförklarningar
ADP-hämmare Läkemedel som används för att hämma trombocytaggregation efter hjärtinfarkt med
eller utan s.k. stent i hjärtats kranskärl. Används också efter stroke som inte beror på
embolisering från hjärtat. Ökar blödningsrisken vid AVK-behandling
APC-resistens Resistens mot aktiverat protein C. Ett medfött fel i koagulationsfaktor V som gör att
koagulationshämmaren Protein C inte kan spjälka faktor V molekylen. Protein C är en
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 20 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
naturlig hämmare av koagulationen. Vid APC-resistens får Protein C inte full effekt
vilket medför något ökad risk för blodpropp på vensidan. Kallas också Faktor VLeiden mutation.
APTT
Aktiverad partiell trombintid. Ett sätt att mäta blodets koagulationstid i sekunder med
reagens som är känsligt för alla koagulationsfaktorer utom faktor VII. Används för att
upptäcka koagulationsfaktor brister som t.ex. hemofili och för att styra behandling med
heparindropp. Påverkas något av AVK- behandling och LMH (lågmolekylärt heparin)
men används inte för att styra behandling med dessa läkemedel.
Preparat tillhörande gruppen DOAK t.ex. Pradaxa(dabigatran) och Xarelto
(rivaroxaban) kan också förlänga APTT.
ASA
Acetylsalicylsyra Läkemedel som används för att hämma trombocytaggregation efter
hjärtinfarkt med eller utan s.k. stent i hjärtats kranskärl. Används också efter stroke
som inte beror på embolisering från hjärtat. Ökar blödningsrisken vid AVK-behandling
bl.a. genom att öka risken för sår i magsäcken och tunntarm.
AVK
Antivitamin K, syftar på läkemedel som hämmar vitamin-K metabolismen genom att
blockera enzymet VKOR1 (vitamin K-epoxid reduktas)
Compliance
Medverkan – följsamhet
Cr-Kr
Kreatininclearance Ett sätt att ange njurfunktionen som anses ge säkrare information
än enbart kreatininmätning.
Cytokrom P en familj med över 60 enzymer huvudsakligen i levern med olika
uppgifter. CYP2 bryter ned läkemedel.
CYP
DOAK
Direkta orala antikoagulantia. Läkemedel som specifikt hämmar endast en
koagulationsfaktor. Kallade tidigar NOAK – nya orala antikoagulantia. Exempel
Faktor II (trombinhämmare): Pradaxa (dabigatran), faktor X hämmare: Eliquis
(apixaban) Lixiana (edoxaban) Xarelto (rivaroxaban).
EF
Ejektionsfraktion ett mått på hur mycket blod hjärtat trycker ut vid varje hjärtslag.
Måttet fås fram vid ultraljudsundersökning av hjärtat.
E-GFR
Estimerad glomerulsfiltration Ett sätt att ange njurfunktionen som anses ge säkrare
information än enbart kreatininmätning
GI
Gastrointestinal
INR
International Normalized Ratio, ett sätt att ange koagulationstidsmätning som kvot
mellan patientens koagulationstid och en normal koagulationstid. Skall vara mellan
2-3 vid behandling med AVK- läkemedel. Utomlands och på små instrument som
CoaguChek och MicroINR används reagens känsliga för faktor II, VII X V och i vissa
fall också fibrinogen. (QUICK-reagens) I Sverige används förkortningen PK eller
PK(INR) som ange att reagenset enbart mäter faktor II VII och X.
Isomerer
Föreningar som har samma molekylära sammansättning men olika struktur (kan
vara som spegelbilder).
LMH
Lågmolekylärt heparin. Avser något av läkemedlen Fragmin/Innohep/Klexan som
har lägre molekylvikt än standarheparin. Det gör att de kan doseras efter kroppsvikt
istället för genom kontroll av APTT.
NOAK
Nya Orala Antikoagulantia – se DOAK
NSAID
Non steroidal Anti Inflammatory Drugs Inflammationshämmande läkemedel som
ökar blödningsrisken vid AVK behandling. Ökar risken för sår i magsäcken och
tunntarm.
Owren reagens Efter Paul Owren, norsk forskare som i början 1940 talet beskrev den variant av
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 21 (av 22)
Doknr. i Barium
18747
Giltigt fr.o.m
2014-10-30
Version
3
RUTIN
Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet
Quick reagenset som sedan dess använts framförallt i Norden (se PK(INR).
PK
Se PK(INR)
PK(INR)
Protrombinkomplex mätning med svar som INR-kvot. Innebär att laboratoriet
använder reagens som enbart är känsligt för faktor II- VII och X (Owren –reagens).
Används i hela Norden.
PT
Protrombintid avser mätning av koagulationstid. Svaret kan anges som tid i
sekunder, procent eller INR (vanligast) Reagenset är av s.k. Quick typ dvs känsligt
för effekten av faktor II, VII, X V och fibrinogen.
Quick reagens
efter Armand Quick Amerikansk forskare som beskrev det vanligaste reagenset
som används för att följa AVK-behandling 1935. Se PT och INR.
SSRI / SNRI
Selektiva serotonin/noradrenalin reupptagshämmare. Används vid depression mm.
Serotonin finns i trombocyterna och hämning av serotininupptag i trombocyter kan
medföra något ökad blödningsbenägenhet.
TPK
Trombocytantal
VKOR
Vitamin K-epoxidreduktas
VKORC1
Vitamin K-epoxidreduktasgenen
Ansvar
Läkare och sjuksköterskor som arbetar på AK-enheten.
Sektionschef och Vårdenhetschef ansvarar för att rutinen är känd och efterföljs.
Uppföljning, utvärdering och revision
Sektionschef och vårdenhetschef ansvarar för regelbunden uppföljning och utvärdering av
verksamhetens rutiner.
Revideringsansvarig är innehållsansvarig eller dennes av sektionschef utsedd ersättare.
Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker
till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO.
Relaterad information
Gällande regelverk kap 3 8§ SOSFS 2001:17, SOSFS 2001:16, SOSFS:2005:24, SOSFS 2006:234,
SOSFS 2012:9, LVFS 1197:10 följs om Manualens riktlinjer tillämpas.
Dokumentation
Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets
gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar.
Granskare/arbetsgrupp
Lars Möllgård, sektionschef, Sektionen för Hematologi och Koagulation
Fariba Baghaei, överläkare, teamchef, Koagulationscentrum, Sektionen för Hematologi och
Koagulation
Kristina Lundberg, vårdenhetschef, Sektionen för Hematologi och Koagulation
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 22 (av 22)