Zikavirus - barn
Folkhälsomyndighetens symposium om
zikavirusinfektion
2016-10-04
Lars Navér
Karolinska Universitetssjukhuset
[email protected]
Zikavirusinfektion hos spädbarn och barn
Barn – kan infekteras intrauterint, intrapartalt och postnatalt via myggbett. Virus
har påvisats i bröstmjölk och saliv men dessa kroppsvätskor har inte
rapporterats orsaka smitta
Kliniska manifestationer hos spädbarn och barn med postnatal infektion liknar
de som ses hos vuxna med zikavirusinfektion. Endast 1/5 infekterade verkar
få symtom
Symtomen är oftast milda. Vanligast är feber, huvudvärk, utslag, ledvärk,
konjunktivit och allmän sjukdomskänsla. I allmänhet varar symtomen 2-7
dagar
Hittills har ingen hjärnskada eller påverkan på psykomotorisk utveckling
observerats hos i övrigt friska barn med postnatal zikavirusinfektion
Congenital Zika syndrome - CZS
Mikrocefali och annan hjärnskada
•
Ffa om infektion under första trimestern. 1/5 barn med misstänkt eller verifierat CZS hade HO inom
referensintervall. CZS en teratogen sjukdom (Franca et al., Lancet 2016)
Muskuloskeletala missbildningar
• Fetal akinesia deformation sequence – FADS
• Oklart hur vanligt
Ögonmissbildningar
• 30-70 % av de med misstänkt eller konstaterat CZS
Missbildningar i genitalia och urinvägar
•
•
Kryptorkism
Hypospadi
Övriga
• Lungmissbildningar
• Intrauterin tillväxthämning
• Anasarca
En hel del gemensamt med TORCH (toxoplasma, rubella, cytomegalovirus & herpes simplex)
Definition av mikrocefali
Ett sällsynt neurologiskt tillstånd där ett
spädbarns huvud är betydligt mindre än huvudet
på andra barn av samma ålder och kön
Ingen enhetlig definition men vanligen anges det som
huvudomfång (HO) vid födelsen < - 2 SD för
graviditetslängden (eller mindre än 3:e percentilen)
Ibland talar man om uttalad mikrocefali, < - 3 SD för
graviditetslängden
Baby with Microcephaly
Från www.cdc.gov/zikz
Gomes Victora et al, Lancet 2016
Orsaker till medfödd mikrocefali
Genetiska
• Isolerade
• Del i syndrom
Infektiös
• TORCH, zika
Intrauterin skada
• Stroke, IVH
Maternellt missbruk
• FAS
Övriga
• Strålning, malnutrition, hypothyroidism
Hur vanligt i Sverige
Populationsstudier, uppskattad risk för zikavirus
orsakad mikrocefali
Franska Polynesien 2013-2014. Risken för mikrocefali pga ZIKV infektion i den
första trimestern var 0,95% (95% CI, 0,34-1,91) (def <- 2 SD mindre än
normalt, justerat för gestationsålder och kön) (Cauchemez et al., Lancet 2016)
Bahia Brasilien 2015. Den beräknade risken på grund av ZIKV infektion i den
första trimestern varierade från 1 % till 13 % (Johansson et al., NEJM 2016)
Colombia. 1850 gravida med PCR-verifierad ZIKV. 1:a trimestern 532 st, 2:a 702
st och 3:e 616 st. Inget barn med mikrocefali eller andra hjärnmissbildningar
födda av de som hade infektion i 3:e trimestern. Övriga inte födda än (Pacheo
et al., NEJM 2016)
Puerto Rico modellstudie 2016-2017. 7800 kvinnor beräknas infekteras med zika
under grav. 180 barn med mikrocefali, dvs ca 2 % risk (Ellington et al., JAMA
pediatr 2016)
Congenital Zika virus syndrome in Brazil: a
case series of the first 1501 livebirths with
complete investigation
• 7830 fall med misstänkt mikrocefali hade rapporterats i Brasilien i juni, 2016. 1501 av dem
utreddes ich delades in i fem kategorier utifrån neuroimaging och labresultat för Zika och andra
infektioner
• 899 avskrevs
• Av kvarvarande 602 fall bedömdes 76 vara säkra, 54 högst troliga, 181 måttligt sannolika och 291
någorlunda sannolika CZS. Små skillnader sågs mellan de fyra grupperna vad gäller klinik, och
överlevnad. De 899 avskrivna fallen hade större huvudomfång och lägre dödlighet under första
veckan och i mindre grad hudutslag under graviditeten
• Av de säkra eller sannolika CZS fallen hade
• 1/5 huvudomfång i det normala intervallet
• 1/3 hade ingen historia av utslag under graviditeten
• 20 – 40 % av de misstänkta fallen var säkra eller sannolika CZS (300-600/1500)
Franca et al., Lancet 2016
Mikrocefali och annan fetal hjärnskada
• Mikrocefali
• Hydrocefalus
• Micrencefali
• Lissencefali
•
neuronal migrationsstörning som
resulterar i bristande utveckling av
hjärnans veck (gyri) och fåror (sulci)
• Polymikrogyri
• Holoprosencefali
• prosencephalon (framhjärnan av
embryot) utvecklas inte till två
hemispherer
• Ventrikulomegali
• Corpus callosummissbildningar
• Intracerebrala förkalkningar
• Pachygyri
•
Breda fåror
• Agyri
• Avsaknad av fåror
Alvarado & Schwarz, Arch Pathol Lab Med, 2016
Microcefali, cortical missbildning, och
förkalkningar i hjärnan
(A) Axial CT visar många små förkalkningar på
gränsen mellan kortikala och subkortikala vita
substansen (vita pilar) och påtaglig minskning
av hjärnparenkymets tjocklek.
(B) Sagittal T2 viktad. Bilden visar hypogenesi av
corpus callosum (svart pil), förstorad cisterna
magna (långa vita pilen), och pons hypoplasi
(vit pil).
(C) Axial T2 viktad. Bilden visar förenklat gyralt
mönster (vita pilar), ventriculomegali (lång svart
pil) mycket öppen fissura Sylvia samt utvidgning
av subaraknoidalrummet (svart pil).
(D) Coronal T2 viktad. Bilden visar pachygyria i
frontalloberna (svarta pilar).
(E and F) Notera den bilaterala kortikala
tjockleken i den pachygyra
frontalloben (svarta pilar), som visas
på axiella och sagitala T2 viktade bilder.
Clinical features and neuroimaging (CT and MRI) findings in presumed Zika virus related congenital infection and microcephaly: retrospective
case series study, BMJ 2016
Mycket uttalad mikrocefali
Clinical features and neuroimaging (CT and MRI) findings in presumed Zika virus
related congenital infection and microcephaly: retrospective case series study
BMJ 2016;
A. Sagittal T1 viktad. Bilden visar en djup kraniofacial
disproportion, påtagligt hypogen corpus callosum
(kort vit pil), och hjärnstamm (långa vita pilen) och
cerebellum hypoplasi (kort svart pil). Dessutom är
cisterna magna förstorad (lång svart pil).
B. Små dystrofa förkalkningar vita på T1 viktade bilden i
frontalloben (svarta pilar) och extremt förenklat gyralt
mönster.
C. Axial T2 viktad bild. Uttalad ventriculomegali, främst
bakre hornen och ventricular atrium (korta vita pilar).
Notera utbuktande väggarna i ventrikeln, uppåt
utvidgad tredje ventrikel (svart pil), och utvidgningen
av subaraknoidalrummet (långa vita pilar).
D. Axial T1 viktad bild. Visar tjocklek och ökning av
frontala pachymeningier (svarta pilar). Bild C och D
kan tyda på en blockering i cerebrospinalvätskans
flöde och / eller minskad absorption
Neurologisk/psykomotorisk utveckling
Mikrocefali är associerat med:
Kramper
Utvecklingsförsening
• Problem med tal
• Försenade eller frånvaro av andra utvecklingsmässiga milstolpar (som att sitta, stå och gå)
• Utvecklingsstörning – mental retardation (inlärningsproblem, svårigheter i det dagliga livet)
• Problem med rörelse och balans
• Matningsproblem, svårighet att svälja
Påverkad tonus
• Hyper- eller hypotonictet, spasticitet
Hörselnedsättning
Synnedsättning
Stort spektrum från mild till allvarlig
• Svår mikrocefali kan också vara livshotande
• Svårt att förutsäga vid födseln vilka problem ett barn kommer att få pga mikrocefali
•
noggrann uppföljning med regelbundna kontroller
Ögonmissbildningar
•
30-70 % av barn med mikrocefali och misstänkt eller verifierad zikavirusinfektion har i brasilianska
fallstudier rapporterats ha olika grader av ögonmissbildningar
• Makulopatier
• Chorioretinal atrofi
• Påverkan på synnerven (n. Opticus)
– Ffa opticushypoplasi
• Kärlavvikelser
• Övirga
– Microphtalmi
– Mikrocornea
– Hemoragisk retinopati
– Colobom
– Linssubluxation
Bild av höger öga av ett spädbarn med CZS visar en
opticushypoplasi, grova maculära pigmentfläckar och
juxtafoveala korioretinala atrofiska skador
João Rafael de Oliveira Diasand Philip J. Rosenfeld,
2016
Fetal akinesia deformation sequence - FADS
Kraniofaryngela avvikelser
Missbildade extremiteter
Hjärnskada av zikavirus
Minskad fosterrörlighet
Artrogryfos
Ledkontrakturer
Lungmissbildningar
Kryptorkism
Zikaassocierad artrogryfos
• Lederna verkar utvecklas normalt
• Arthrogryfos orsakas troligen av
störning i nervsystemet
• Hypotes: påverkan på motoriska
nervceller ansvariga för
muskelkontroll leder till att
extremiteter fixeras i vissa
lägen, vilket leder till deformiteter
(A) Kontraktur i knäleden
(B) Översträckning av knät (knälluxation)
(C) Klumpfot
(D) missbildningar i 2: a, 3: e och 4: e fingret
(E) ledkontrakturer i ben och armar, utan engagemang av bålen
Van der Linden et al., Congenital Zika syndrome with arthrogryposis: retrospective case series study, BMJ 2016
Zikaassocierad artrogryfos
A. MRI: bilateral dislokation av höfterna , epifyseal
kärna (liten pil), och dysplastiska acetabulum
(stor pil)
B. 3D tomografi visar bilateralt dislokation av
höfterna
C. Anteroposterior röntgen: fynd som är
kompatibla med dislokation av höften: avbrott i
Shentons båge, epifysen hypoplastisk, mm
D. Röntgenbild visar subluxation av knät (pilar)
Van der Linden et al., Congenital Zika syndrome with arthrogryposis: retrospective case series study, BMJ 2016
Förslag på utredning och testschema vid möjlig kongenital
zikavirusinfektion
Verifierad zikavirusinfektion hos
modern under graviditeten
Noggrann barnundersökning
Standardhörselundersökning
Ultraljud hjärna
Ögonundersökning
Zikavirusdiagnostik
Barn med tecken förenliga med
kongenital zikavirusinfektion
Konfirmerad eller
misstänkt
zikavirusinfektion
Provtagning negativ
för kongenital
zikavirusinfektion
Utvidgat neonatalt
uppföljningsprogram
inkl. MRI och ABR
Fortsatt utredning
för andra orsaker
till medfödda
avvikelser
Barn utan tecken på kongenital
zikavirusinfektion
Konfirmerad eller
misstänkt
zikavirusinfektion
Provtagning negativ
för kongenital
zikavirusinfektion
Utvidgat neonatalt
uppföljningsprogram
inkl. MRI och ABR
Standarduppföljning
på BVC
Diagnos av barnets infektion
• Nyfött barn till kvinna som vistats i område med zikavirusutbrott:
• Säkerställ moderns infektion
• Om moderns infektion är säker: direktkontakt med laboratoriet
rekommenderas
• Barnet:
• ta serum och urin för RT-PCR
• Serum: IgM/IgG för zikavirus
• Om lumbalpunktion utförs: CSF RT-PCR samt
• CSF tillsammans med serum: IgM/IgG zika virus
• om otillräcklig mängd likvor prioritera RT-PCR och CSF IgM
