Zika – klinik
Zika-symposium 4 oktober 2016
Charlotta Rydgård
Infektionskliniken Karolinska
Zika – det kliniska dilemmat (i Sverige)
• Är detta Zikavirus-infektion?
Differential diagnoser
• Har det någon betydelse för patienten?
• För omgivningen?
• Neurologiska komplikationer
• Vilka råd ger vi?
• Vilka ska provtas?
2
Zikavirus – vektorburen virussjukdom
Zika
• Flavivirus – släkt med TBE, japansk encefalit, dengue, GF
• Vektor (Aedes egyptii, A. albopictus)
Andra myggöverförda virusinfektioner (arboviroser)
Japansk encefalit, Gula Febern
Dengue, Chikungunya
West Nile encefalit, Ross river fever
Nytt: Icke-vektorburen smitta!
Neurologiska komplikationer
3
”Söker med feber, utslag och ledvärk”
Ex på möjliga infektionsdiagnoser
Dengue
Ross River Fever
Chikungunya
Zika
Primär HIV
Rickettsia
Mässling
Ockelbosjuka
www.co-infectiousdiseases.com 2016
4
Zika - kliniska symtom
• Inkubationstid: 2-12 dagar
• Vanligen mild feber-sjukdom med utslag i 2-7 dagar.
Självbegränsande. Låg mortalitet.
• Asymtomatisk 80%
• Symtomatisk 20%
(Ref: Duffy et al, N Engl J Med, June, 2009)
• Behandling saknas
• Neurologiska komplikationer:
Microcefali, Guillan-Barré, myelit, meningoencefalit
• Troligen immunitet efter genomgången infektion (?)
5
Zika – klinisk bild
•
•
•
•
•
•
•
•
Utslag (ansikte->kropp)
Klåda
Feber
Artrit eller artralgi
Konjunktivit
Myalgi
Huvudvärk
Retro-orbital smärta
90 %
79%*
65 %
65 %
55 %
48 %
45 %
39 %
Mindre vanligt: Gastrointestinala symtom, ödem, trombocytopeni,
hematospermi
Ref: Duffy et al, Zika virus outbreak on Yap Island, N Engl J Med 360;24 June, 2009
PLoS Negl Trop Dis. 2016 Apr;10(4):e0004636. Epub 2016 Apr
* www.co-infectiousdiseases.com, Calvet et al, Oct 2016
6
Kliniska symtom
Zika jmf dengue, chikungunya, West Nile
Zika
Dengue
Chikungunya West Nile
Feber
++
+++
+++
++
Utslag
+++
+
++
++
Konjunktivit
++
-
-
++
Artralgi
++
+
+++
+
Myalgi
+
++
+
+
Huvudvärk
+
++
++
Blödning
-
++
-
Chock
-
+
-
Neurologiska
symtom
Microcefali
GBS,meningo
encefalit
Myelit
Encefalopati
Kramper
GBS
MeningoEncefalit,
GBS,
Hörselneds.
Ref: cdc.gov + Araujo et al, Brain 2016
7
Meningoencefalit,
pares, demyel
neuropati mm
Definition Zika infektion
WHO-definition misstänkt fall:
En person med feber och/eller utslag och minst ett av
- Artralgi eller
- Artrit eller
- Konjunktivit
Om positiv epidemiologi
8
Zika – neurologisk komplikationer
Neurotropism - liksom andra Flavivirus
•
•
•
•
Microcefali
Guillan-Barré
Akut myelit
Meningoencefalit
Fallrapporter:
- Akut myelit 7 dgr efter ZIKV-infektion hos tonårig flicka i Guadeloupe.
Positiva fynd MR rygg. Likvor positiv för ZIKV PCR.
Beh kortison högdos. Återställd.
(Mecharles et al, NEJM 2016)
- Meningoencefalit hos 81-årig man. ZIKV PCR och odling positiv i likvor.
Encefalitförändringar på MR
(Lancet, Carteaux et al, 2016)
- 47-årig ej gravid kvinna i Brasilien. Sänkt medvetande och exanthem.
LP monocytär pleocytos, proteinförhöjning. MR hjärnsvullnad. Zika pos IgM i
likvor. Pos Zika PCR i urin. Patienten avled
J Clin Virol, oct 2016
9
Guillan-Barré vid Zika
• Guillan-Barré (GBS) – autoimmunt neurologiskt komplex
• 2/3 triggas av infektion, vanligen Campylobakter
• 2014: Ökat antal fall av GBS i Franska Polynesien (Ios et al)
32 000 fall ZIV, 42 fall GBS, 25 fall andra neurol kompl
• Case-control studie: Incidens GBS ca 2 /10000 ZIKV infekterade
• 2015: Bahia, Brasilien 19 % ökning av GBS jämfört normal
• MEN – ej använt standardiserade kriterier för GBS, majoriteten av
fall ej provtagna för ZIKV, Dengue, CHIKV co-cirk i området.
GBS ej anmäln pliktig tidigare. Överrapportering?
10
Zika-infektion hos immunsupprimerade
• Data saknas!
• 3 fall ZIKA-infektion hos HIV+ beskrivna i Brasilien.
Samtliga milda symtom.
• Vid Dengue, CHIKV ingen ökad risk för infektion eller
allvarlig sjukdom vid välkontrollerad HIV
• Liten studie Singapore: allvarligare Dengue vid HIV och
dåligt immunstatus
• Samma för Zika?
- > HIV-infektion med dåligt immunstatus alltid ökad risk för
svårare infektioner - > ökad observans. Behov av studier
11
http://www.cdc.gov/zika/hc-providers/clinical-guidance/hivzika.html
Zika – det kliniska dilemmat, forts.
• Måste jag provta? Ger det något?
• Konsekvenser – för patient, omgivning, kliniken (resurser,
kostnad etc).
• Vilka patienter ska provtas? Var? Av vem? Vem betalar?
• Patientens önskemål. Vad får styra?
• Immunitet efter genomgången infektion?
• Vilka råd ger vi?
Problem: Nya smittorter tillkommer.
• Ändrade råd i takt med ny kunskap
– patienten ibland ”före doktorn”
12
Tillägg till paneldebatten –
var ska patienten provtas?
• ALLA patienter med feber efter tropikvistelse bör
bedömas på infektionskliniken
• ALLA med misstänkt malaria – akut remiss till
infektionsakuten!
• Asymtomatisk patient kan vanligen provtas ”där den
söker”
– specialremiss och provtagningsinstruktioner finns på
Folkhälsomyndighetens hemsida
13
