Dengue och zika
Diagnostik och fallbeskrivning
Thomas Tolfvenstam, EC Smittskydds och
beredskapsdiagnostik
Öl, spec infektion/virologi
En globaliserad värld
• Resande
• Däcktransport
• Ökad utbredning av vektorer
CHIKV 2013
CHIKV 2015
WHO
Sid 2. 2017-03-16
Aedes aegypti
Spatial Ecology & Epidemiology Group (SEEG), Oxford, UK
Sid 3. 2017-03-16
WHO
Sid 4. 2017-03-16
Weekly reported cases of Zika virus (green), dengue virus (blue), chikungunya
virus (yellow) and microcephaly pick) in Pernambuco State, Brazil from 20152016. Chart by the Pan American Health Organization; data by data by
Pernambuco State Secretary of Health
Sid 5. 2017-03-16
Van der Linden, ABC News
NOV 22 2016
Sid 6. 2017-03-16
Severe cases
Van der Linden
Sid 7. 2017-03-16
NS1 proteinet
E protein
Zikavirus
Denguevirus 1, 3, 4
Denguevirus 2
Sid
.
Diagnostisk approach Folkhälsomyndigheten
WHO
Påvisat virus
4-faldig IgM stegring
Pos PRNT
1-12 dagar
inkubationstid
Symptomdebut
asymtomatisk infektion inom 1-12d efter utresa
Viremi 8-10dgr ofta låg
IgM 5-14 dgr
IgG >30 (21)
Sid
.
Alltid nytt prov 30dgr. Alla konfirmeras
med PRNT.
Antikroppsanalyser
• IgG och IgM Euroimmune
ELISA
IgM = 100% kors i dengue IgM och IF
Sid 10. 2017-03-16
In house BHK utväxtprep
Immunofluorescens
Antikroppsmognad
1:40
1:80
1:160
1:320
1:640
ZIKA (+)
Dag 26
ZIKA (+)
Dag 7
ZIKA (+)
Dag 4
ZIKA neg
Kräver arbete i säkerhetslaboratorium med levande virus, tar ca 1v
DENV (+)
Viss korsreaktivitet
DENV (+)
Sid
.
Asymptomatisk,
< 32 dagar efter
senaste
exponering
Gravid kvinna
exponerad via resa
eller sexualpartner
Avvakta med prov
Symptomatisk,
inom 14 dagar
efter
symptomdebut
Mer än 14 dagar efter
symptomdebut eller
mer än 32 dagar efter
avslutad exponering
RT-PCR blod
+ RT-PCR urin,
Serologi IgG+IgM1
om båda neg:
Serologi
IgG+IgM1
förnyad
provtagning efter
2-3 veckor
Inom 6
månader efter
utresa från
riskområde
Över 6
månader
efter utresa
från
riskområde
Ta samtidigt för
senare analys om
svårtolkad serologi:
RT-PCR blod
+ RT-PCR urin
(gravida kan utsöndra
virus längre tid)
Sexuell partner
till gravid kvinna
som rest i
riskområde
oavsett symptom
Ej prov – barriärskydd eller avhållsamhet hela graviditeten
Kvinna som
önskar graviditet
exponerad via resa
eller sexualpartner
Ej prov – avvakta med graviditet 2 månader (CDC, ECDC) - 6 månader (WHO)
Sexuell partner
till kvinna som
önskar
Ej prov – avvakta med graviditet 6 månader (CDC, WHO)
graviditet,
riskexponerad,
oavsett
1.) vid symptom
serologisk provtagning: ange alltid reseanamnes samt om tidigare känd infektion med flavivirus
Ej prov2
Ej prov2
Ej prov2
(dengue, japansk encephalit, gula febern, TBE, west nile virus) eller vaccination (gula febern, TBE)
2.) i enlighet
Sid . med den bortre gräns för transmissionsrisk som WHO satt upp den 6 september 2016
För diagnos: Positiv zika-PCR eller 4-faldig zika IgM stegring i två prov eller positiv zika-NT
När?
Så fort som möjligt
Nyfött barn
till zika-pos. mamma
(barnets viremitid postpartum?)
Diagnostik
• RT-PCR från:
Blod, Serum
Urin, Likvor
Navelsträngsblod, Placenta
Uppföljande serologi + 2-3 veckor
• serologi IgG+IgM
< 14 dagar efter symptomdebut:
RT-PCR Blod, urin, likvor
Vem ansvarar?
Barnläkare
Klinisk virolog FOHM
om negativa:
Serologi IgM + IgG1
+ likvor IgM + IgG
Svårt sjuk patient
- GBS
- diff-diagnostik dengue
Fortsatt serologisk utredning:
Dengue, Jap. Encephalit
TBE, West nile virus
> 14 dagar efter symptomdebut:
IgG1
Serologi IgM +
+ likvor IgM + IgG
Neurolog
Infektionsläkare
Ta prov för senare analys
RT-PCR Blod, urin, likvor
Fortsatt serologisk utredning:
Dengue, Jap. Encephalit
TBE, West nile virus
Asymptomatiska individer
med riskexposition
- ingen riskkoppling till
graviditet men annan
anledning att undvika
sexuell smitta (hög ålder –
risk för GBS)
Ej prov – barriärskydd / avhållsamhet
• 6 månader för män (CDC, WHO)
• 2 månader för kvinnor (ECDC, CDC)
1.)
Sid vid
. serologisk provtagning: ange alltid reseanamnes samt om tidigare känd infektion med flavivirus
(dengue, japansk encephalit, gula febern, TBE, west nile virus) eller vaccination (gula febern, TBE)
Sid 14. 2017-03-16
Patient: Kvinna född som vistats på Filippinerna 10 dgr därefter 2 dygn
i Bangkok, grav önskan. Hem 13/1. Söker 16/1 med tre dagars anamnes
på HV, retroorbital smärta, muskel och ledvärk. Nu utslag sedan något
dygn. Zika neg.
Prov ankom till FOHM (17/1): Dengue efterfrågades. Dengue och
chikungunya PCR neg samt serologi (IgM/IgG/NS1) för dengue neg. Zika
pcr pos. Zika IgG och M neg.
CQ 40+
Sid 15. 2017-03-16
Tel kontakt (3/2). Misstänkt/konfirmerad zika. Uppföljningsprov för att serologiskt
kunna konfirmera PCR-fyndet efterfrågades.
Det framkom även att provet gått negativt hos inremitterande avs zika i
IgM och IgG ELISA och svarats serologiskt negativ. Ingen PCR-analys hade utförts,
anledningen till detta var att laboratoriet inte fått tillräckligt med material.
Uppföljningsprov ankom till FOHM 7/2:
Tydlig serokonversion i både ZIKV IgM och IgG ELISA.
Tel kontakt (9/2): Resultat meddelades till remitterande läkare.
Remitterande läkare ringer och meddelar patient.
16/2 FOHM Neutraliserande antikroppar påvisades med signifikant titerstegring
från tidigare taget prov vilket bekräftar diagnosen.
Sid 16. 2017-03-16
Kommentarer:
1. Prov taget så tidigt efter insjuknande ska alltid analyseras för viralt RNA då
antikroppssvaret vanligtvis inte kommer igång så tidigt. Den primära analysen
ska därför i detta fall vara PCR.
2. Cut-off på Euroimmuns ELISA kan generera falskt negativa tidigt under
infektion, bör därför sänkas (ca 0,4). Då stark misstanke kvarstår (relevant
reseanamnes ev. symptom etc.) trots PCR-negativ och ELISA-negativ och då
patienten är gravid/försöker bli gravid förespråkar vi att begära in
uppföljningsprov för att utesluta infektion, uppföljningsprov >30 dagar efter
utresa från endemiskt område.
3. Det går ej att serologiskt konfirmera en zika utan att utföra PRNT.
Euroimmuns ELISA kan går frekvent falskt positivt.
4. Viktigt med nationell täckning genom rapportering i Tessy (ECDC) samt
kännedom om andra labs analyser.
5. Triaden dengue, chikungunya och zika går kliniskt ofta in i varandras
”typiska” bild. Falldefinitioner måste ändras för dengue, IgM positivitet kan lika
gärna vara zika.
Sid 17. 2017-03-16
Varför är zikaserologi (ELISA) så svårt?
Sannolikt NS1 proteinets reglering. Vi har genomfört en omfattande testing
av tillgängliga kit men inte hittat någon självklar kandidat.
Missad diagnos i detta fall hade nog uppmärksammats inom mödravården
men haft potential till fosterkomplikation i 1:a trimestern vid ev graviditet.
Jag skulle kunna dra hundratals biologiska anomalier men här ett undvikbart
scenario.
Sid 18. 2017-03-16
