Neuroimmunologi
Albert Hietala, specialistläk, med dr
Neurologen
Sahlgrenska
Myastenia Gravis"
Muskelsvaghet (Gre) allvarlig(Lat)
• Thomas Willis 1672
– "a woman who temporarily lost her power
of speech and became 'mute as a fish.'"
1
Myastenia Gravis
• !"#$#%&'(%)*%
+,-./,&-%0120%
• 34/-56%+,-./'&7'78%6&%
5"#,.5$#'%0109%
• )6/"%:6;.,/%019<%
– =$;'7,-5,/6->?##6/,%
@"-$-A8#'7%
http://www.youtube.com/user/MGStan
Reklamfilm Roche 1935
2
)*%
• 01B2%)'--567.,%$#%'##C7$;$8'-.%-DC.($#%
• 01B<%E,&'-%@4/%-.6(6%'%#$5$/?7(F;6G67%
• 01HI%FJ&'-6-%67A./$FF6/%#$5%KL>M%'%-,/C#%>$-%
#?77'-.6%-$#%.67%4&,/@4/6%#"6-5,7'%-"#F5$#%
A;;%(DC/%
• 01HH%N##C7.$#F;,O%FJ&'-6-%N%?7(F;6G67%
)*%P%(656%
• Q/,&6;,7-%0IPR2S022%222%
– L6%0I22%'%T&,/'8,%
• U,+C5%6;;6%J;(/6/V%F,6.%R2P92%
• W78/,%.&X#?7%9X0%
• Y;(/,%.&X#?7%0XR%
• Z<2PJ/%[\KPE]%
3
)$5$/?7(F;6G67%
Y7(F;6G67-%@"-'$;$8'%
^_;,.5/'`'5,5%Pa%=,#'%Pa%
),.67'.%
^b,/&'#FC;-%%
^KL>%@/'-?G7'78%%
^M,`,F5$/%+'7(7'78%%
^b6c%'7dCO%PPPa%
6.A$7-F$5,7A6;%%
4
Y7(F;6G67%
_A$;$8'%
5
_A$;$8'%
• KC5$67A./$FF6/%#$5%6`,5";`>$;'7/,`,F5$/7%
eKL>MP6.f%
– g12h%KL>MP6.%F$-'A&6%
– gK7AP)iT=%
• !>"#$#%02h%
– jk6%!'A7P67A./$FF-F$-'A&6%e1Hhf%
– !>"#C->"F,/F;6-'%eH2hf%
• l'A;'8$V%5>"/,$5$O'`$-V%('6+,5,-V%MK%$`>%
67(/6%6C5$'##C76%-D(%'%IP02h%
%
!>"#C-%m%n+/?--,7n%
6
!>"#C-%
)*%P%U'687$-A.%
CT-Thorax
7
)*%P%U'687$-A.%
_;,./$#",;$8/6o%m%_)*%P%U,./,#,75%
Normal
Normal
Block
)*%P%U'687$-A.%
• N`,F6`.%5,-5%
• !,7-';$7p%P%5,-5%e,(/$@$7'C#f%
– R#8%c%9#8%c%I#8%
• l?756%0%#'7%
• UC/6A$7%<PI%#'7%
• e65/$F'7%2VI#8%&+f%
8
)*%P%E,>67(;'78%
• Q"/'($-A8#'7%e),-A7$7pf%
– E'$A;;8?78;'8>,5%Z02PR2h%
– )6O%F;6-#6.$7`%0PR>%
– !%q%RP<>%
– i5-47(/6-%&'6%7DC/6/%
)*%P%E,>67(;'78%
!>"#,.5$#'%
ZHI%J/%m%8,7,/6;'-,/6(%)*%
9
)*%P%E,>67(;'78%
=$/A.$-5,/$'(,/%
%
%%%%L"5$-56A.6%
• Kr65>'$F/'7%
• L".;$-F$/'7%K%
• !6./$;'#C-%
• L".;$@$-@6#'(%
Q;6-#6@,/,-%
N##C7$8;$+C;'7,/%
#KE-%
%
)*P+,>67(;'78%
• )6+!>,/6p%eM'5CO'#6+f%
– EP`,;;-%5$O'-.5V%(4(6/%LUR2%F$-%`,;;,/%
• )6+L6#F65>p%eK;,#5Cr'#6+f%
– \"#@$`"G$O'-.5V%(4(6/%LUIR%F$-%`,;;,/%
10
MG-kontroller
• FVC1 <1.5lit Kontakta NIVA alt IVA för
respiratorvård
• Kontroller 6-24x/dygn
MG – olämpliga mediciner
• Antibiotika
• Hjärt-kärlmedel
• Aminoglykosider,
linkosamider,
fluorokinoloner,
tetracyklin,
sulfonamider
• Beta-blockerare,
prokainamid,
klorokin, kinidin
11
MG - olämpliga mediciner
• Psykofarmaka
Litium,
bensodiazepiner,
fentiaziner,
barbiturat, opiater
• Antiepileptika
Fenytoin,
karbamazepin,
gabapentin
• Övriga
D-penicillinamin,
thyreoideamedicin,
steroider, botox
MG - prognos
• Kronisk sjukdom
• Endast ett fåtal blir medicinfria
• Sjukdomen kan gå i remission
• Okulär form 10%
• Efter ca 20 år utbränt stadium med
muskelatrofiering
Med behandling lever man fullgott liv
med fullgod livslängd
12
Guillain-Barrés syndrom
• Landry-Guillain-Barré-Strohl
– The term 'Landry's ascending
paralysis' (-59) was first used in 1876
(Westpahl). The usual treatment was with
strychnine which probably did the
unfortunate patients more harm than
good. Landry contributed no more to
neurology for he died of cholera just six
years after publishing his paper.
13
Guillain"
Barré
Jean Alexandre Barré
Georges Guillain
• Guillain-Barré 1916
– Eg Landry-Guillain.Barré-Strohl
– "Dissociation albumino-cytologique"
GBS
14
GBS-data
• Incidens 2/100 000
• Alla åldrar drabbas
• 2/3 av fallen finns antingen trauma
eller infektion 2-4 v innan
insjuknande
– Campylobacter jejuni
GBS - symtom
•
•
•
•
•
Muskelsvaghet
> 50 % har kranialnervspares (facialis)
Parestesier
Reflexbortfall
Autonom dysfunktion – ortostatisk
hypotension, takykardi,
blåspares,tarmpares
• Var 6:e pat kräver respiratorvård
15
GBS diagnostik
• Likvor
– Ingen cellstegring
(mono <50)
– Kraftig ökning av
albumin
16
GBS diagnostik
Neurografi – Amplitudminskning och konduktionsblock
GBS Behandling
• IvIg
• Plasmaferes
17
GBS prognos
• Ca 80-85% blir helt återställda
• 5-10% Subkliniska restsymptom
• Tex areflexi
• 5-6% allvarliga restsymptom • Tex partiell-total förlamning
• 10% får återfall inom veckor,
månader el. år
N&N*%
• Poolad plasma från 3-10 000
donatorer
– I vissa fall 100 000
• Omfattande reningsprocess
– Cohn-fraktionering (EtOH)
– Jonbytar-kromatografi
– Nanofiltration
– Inkubation lågt pH + värmebehandling
18
N77,>J;;%
• Humant protein 50mg/ml ≥95% är
IgG
• IgA ≤0,2mg/ml
• IgG
–
–
–
–
IgG1 ≈60%
IgG2 ≈ 32%
IgG3 ≈ 7%
IgG4 ≈ 1%
N77,>J;;%
Låga halter av:
• Cytokiner
• Neutraliserande antikroppar?
• Interferoner:
– IL-1
– IL-6
• Naturliga antikroppar
• Lösliga CD4, CD8 och HLA-molekyler
Kazatchkine, 2001
19
['-5$/'.%
• Immunglobuliner användes första
gången 1952
– Behandling av immunbristtillstånd, im
• 1981 godkänd indikation på ITP
– Imbach, 1981 Helv Paediatr Acta. 1981 Feb;36(1):81-6.
N8*%
Kazatchkine M and Kaveri S. N Engl J Med 2001;345:747-755
20
U'#,/+';(7'78%N&N8%
Dalakas, M. C. Neurology 2002;59:13-21S
E%$`>%!P`,;;%#$(C;,/'78%
Kazatchkine M and Kaveri S. N Engl J Med 2001;345:747-755
21
E'7(7'78%A;;%6C5$P6.%
=$#F;,#,75%
22
3`PM%+;$`.6(%
Fcγ-receptorer
23
24
3`γP/,`,F5$/,/%P%b"`.,;7s%
• Fc-sialyserade IgG påverkar M0receptorer -> uppreglering av
inibitorisk FcγR -> ingen
inflammation
• IvIg har 1-2% sialyserad FC-IgG
– Vid anrikning till 20% ökar
antiinflammatoriska effekten 10x ->
dosen kan minskas 10x!
U$-,/'78%
• Arbiträr dosering baserad på
erfarenhet! Ej vetenskap!!
• Inom neurologin = 2g / kg
kroppsvikt
– 0,4g / kg kroppsvikt under 5 dagar
• Ofta 3-6 v mellanrum
25
U$-,/'78%
• Ev premedicinera inför behandling
– Paracetamol
– Kortikosteroider
– Antihistamin
36/#6.$.'7,A.%
26
M'-.,/%S%+'&,/.7'786/%
• 3x ökning av serum IgG (upp till 6000
mg / dL
• Serumviskositet ökas 0,1 -> 1,0
centipoise (mPa*s)
M'-.,/%S%+'&,/.7'786/%
• Frossa, huvudvärk, feber, kräkn,
illamående, artralgi, bl-tr förändr
• Anafylaxi (ssk IgA brist)
• Reversibel aseptisk meningit, resp
hemolytisk anemi/hemolys
• Njursvikt
• Cerebral / kardiell ischemi 27
M'-.,/%S%+'&,/.7'786/%
• Vänta 3 mån innan vaccinering
med levande försvagat virus
• Interferens med serologisk testning
M'-.,/%S%+'&,/.7'786/%
• Vältolererad och säker immunmodulerande behandling
28
29
