Akut Neurologi

Akut Neurologi
Jan Malm och Lars Johan Liedhom. Akut Neurologi,
Kognitivus HB.
Anamnes och Status
• Viktigaste första stegen! Vidare inriktning av
undersökningarna.
Anamnes
• På Akuten: anpassas efter situationen.
• Öppna frågor initialt, senare specifika preciserande
frågor!
• Tala med patienten, inte till patienten.
•
•
•
•
•
•
Punkter:
Kontaktorsak
Tidigare sjukdomar
(Hereditet)
Aktuellt, debut, symptombild, utveckling etc.
Mediciner
Status
• Somatiskt status: glöm inte hjärta, BT, lungor, buk, lokalstatus.
• Neurologstatus måste anpassas till situationen!
•
•
•
•
•
Högre funktioner, vanl i samtalsituation, ev orientering, sällan MMT
Ögonrörelser, ögonbottnar, synfält
Kranialnerver
Motorik: gångprov, hållning, grov kraft, tonus, tremor
Extremitetsreflexer: biceps, triceps, brachioradialis,
fingerflexorreflexer, (bukreflexer), quadriceps, Akilles, plantarreflexer
(Babinski)
• Koordination och balans: DDK var hand för sig!, finger-näs, hälknä, Romberg, tandemgång.
• Sensoriskt: vibrationssinne. Fråga: är känseln påverkad
någonstans, och gör sedan en riktad undersökning. (Aldrig picka
över hela kroppen med nål!)
• Egna ”käpphästar”:
1) Öva på ögonbottenspegling.
2) Se på Röntgenbilder. Lita inte bara på röntgenologens
tolkning. Ni har haft patienten framför er och kan se
annat i bilden!
Sinustrombos behandling
•
•
•
•
(Behandla infektion.)
Heparin (Fragmin)
Ev antiepileptika: Pro-Epanutin följt av Fenantoin.
följt av Waran i 6 mån eller livslångt.
Transitorisk global amnesi, TGA
• Misstages ofta som TIA, epilepsi, psykiatriskt tillstånd.
• Patienten är klar, inga fokala symptom, men förmågan
att konsolidera minnen är satt ur spel! Frågar därför
samma saker gång på gång.
• Förklara för patienten och medföljande anhörig, som
ombedes stanna hos patienten och fortsätta ge lugnande
svar och förklaringar. --- TGA klingar av efter några
timmar eller
Huvudvärk
När skall man misstänka allvarlig sjukdom?
Handläggning av vanliga huvudvärksformer.
(Det finns en mycket stor mängd huvudvärkstyper.)
Utredning
• Anamnes viktigast. Ger diagnos eller indikerar när vi
måste gå vidare med undersökningar.
• Status.
• Prover. Hb, LPK, Trc, el-status, B-glukos, SR, CRP, temp.
Ev: PK, APTT, D-dimerer.
celler,protein, el-fores, hemoglobinderivat (spektrofotometri),
odlingar, likvortryck.
• När radiologisk undersökning?
Lp:
Primär huvudvärk
• Migrän
• Spänningshuvudvärk
• Läkemedelsutlöst huvudvärk
• Hortons huvudvärk
• Andra typer av hemikranier
(autonoma trigeminusneuralgier)
Migrän
• Typisk migrän lätt att känna igen, men ofta atypisk.
• Återkommande huvudvärksattacker som startar ganska
snabbt
• Prodromalfas.
• Migrän utan aura, dunkande o ensidig, illamående, ljuso ljudkänslighet. Accentueras av hosta, krystning.
Huvudvärken kan vara bilateralt frontal eller occipital,
tryckande ….
• Migrän med aura: föregås av flimmerscotom eller
synbortfall, domningar, yrselattacker, nystagmus, ataxi,
dubbelseende …..
Migränbehandling
• Anfallskuperande: paracetamol, ASA med koffein,
NSAID, Sumatriptan.
Mot illamående: Supp Primperan.
Vid oro: Stesolid 5mg.
• Status migrainosus ingenting har hjälpt.
Inj Haldol 5-10 mg i.m.
• Profylax:
β-blockare (Inderal Retard 80-160 mg, Metoprolol)
Ca-blockare
etc.
Spänningshuvudvärk
• Diffus smärta, vanligen hela huvudet, tryckande
”järnband”
• Ökar progressivt under dagen, värst eftermiddag
• Ev ömmande skalp, diffus yrsel, ömmande
nackmuskulatur.
• Varna för regelbunden analgetika!
• Remiss till sjukgymnast
• Ev amitriptylin till natten
• Kombination migrän och spänningshuvudvärk.
Läkemedelsinducerad huvudvärk
• Patient som haft migrän eller spänningshuvudvärk.
• Regelbunden analgetika, dagligen eller nästan dagligen.
• Ond cirkel: läkemedlen lindrar något men ger fortsatt
huvudvärk. Övergår i kronisk daglig huvudvärk.
• Varna!
• Remittera till Vårdcentralen för avvänjning.
Hortons huvudvärk, Cluster headache
• Intensiv skärande huvudvärk vid ena ögat
• Akut behandling: Inj Sumatriptan 8 mg s.c.,
alt nässpray Sumatriptan eller Zomig.
Syrgasbehandling på mask
• Profylaktisk behandling:
Verapamil 120-240-480 mg/dygn (Isoptin retardR)
Sandomigrin.
Andra trigeminala autonoma huvudvärksformer
• Kronisk paroxysmal hemicrani (Sjaastads huvudvärk)
Indometacin hjälper
• SUNCT
• SUNA
• Ska ni inte kunna, men kom ihåg att ovanligare former finns.
Trigeminusneuralgi
•
•
•
•
Gren II n trigeminus utbredningsområde, kan spridas
Unilateral: alltid samma sida
Triggerpunkter: tandborstning, tuggande, beröring
Intensiv huggande smärta, sekund-lång (minutlång) (ev
dov smärta emellan attacker)
Utredning o behandling
• MRT hjärna: symptomatiska fall (tumör, MS)
• Profylaktisk behandling: karbamazepin, (lamotrigin),
(baklofen)
• Om mycket intensiv akuttillstånd: Spruta ProEpanutin
• Kirurgisk behandling:
ballongkompression trigeminusgangliet, eller
mikrovaskulär dekompression
Ansträngningsutlöst huvudvärk, orgasmhuvudvärk
• Kliniskt kan den inte skiljas från SAH (subarachnoidal
blödning)
• Utred med CT hjärna och Lp vid första tillfälle – blank
resultat
• Behandla med β-blockerare
Sekundära huvudvärksformer
• Huvudvärk som beror på något annat sjukdomstillstånd,
som kan kräva skyndsam handläggning.
Huvudvärk – symptom talande för allvarlig genes
Red flags : ”First, worst or different headache”
• Urakut svår huvudvärk
• Nytillkommen eller förändrad ökande huvudvärk
• Huvudvärk som försämras vid valsalva manöver
(hostning, nysning, krystning)
• Svimning vid debuten
• Epilepsianfall
• Personlighetsförändring
• Fokal neurologiska fynd/symptom
• Allmänpåverkan (meningit-tecken), nackstyvhet
• Ömmande pulslösa temporala artärer.
När misstänka farlig huvudvärk?
”First, worst or different headache”
• Akut huvudvärk: åskknallshuvudvärk, eller huvudvärk med debut
inom minuter.
• Misstanke intrakraniell tryckstegring eller process:
fokalneurologiska symptom
personlighetsförändring
epileptiska anfall
medvetandesänkning
staspapill
nydebuterad huvudvärk hos patient över 50 år
kortvarig huvudvärk
huvudvärk i vissa kroppsställningar
host-, nys- och krysthuvudvärk
huvudvärk med för migrän atypisk aura
• Misstanke om intrakraniell infektion eller systemisk inflammation
Allmänpåverkan, feber, CRP eller SR-stegring
Nackstyvhet
svullna och/eller ömmande temporala artärer
SAH, subarachnoidal blödning.
• Blödning från rupturerat aneurysm.
• Åskknallshuvudvärk, snabbt insättande.
Nack- eller huvudvärk. ”Värsta jag varit med om”.
Ev sänkt medvetande eller delirium.
Nackstyvhet efter några timmar.
• Ev fokala symptom: pareser, kranialnervspåverkan,
ögonmotorikstörning.
• Akut CT hjärna. Sensitivitet 95% positiv, 5% falskt negativ.
• Efter 12 timmar: Lp. Celler, hemoglobinderivat
(spektrometri).
• Kontakta Neurokirurg.
SAH, subarachnoidal blödning.
Huvudvärk vid hosta, ansträngning eller sex
• Nytillkommet: utred som misstänkt SAH.
• Ansträngningsutlöst huvudvärk Kan svara på betablockad eller
indometacin.
• Hosthuvudvärk
Uteslut bakre skallgropsprocess: tumör, Arnold-Chiari missbildn, etc
(Idiopatisk recidiverande hosthuvudvärk, svarar på indometacin. )
(Migrän ger hosthuvudvärk)
Fall 1
• 43 årig kvinna. Bor i Katrineholm men arbetar i Nyköping och hade
därför sökt Dr Björn Forslund på VC Stadsfjärden.
• Björn ringde mig onsdagen 100825.
Orolig. Sett patienten i början av sommaren och nu försämrad på
återbesök. MS-skov som måste behandlas?
Neurologkonsult 100830
• Ung välvårdad, trevlig och leende kvinna kommer ledigt gående in i
rummet. Hon visar inte några yttre tecken på smärta. Anamnesen
rapporteras neutralt, och beskriver ganska fåordigt sina besvär.
• Tidigare sjukdomar: diskbråck S1 syndrom höger, övrigt väs frisk.
• Aktuellt: Debut januari 2010. Symptomen har progredierat.
• Ont i nacken. Bedövningskänsla i bakhuvudet.
Sockerdrickskänsla i hela kroppen, stickningar i händer. Nedsatt
känsel vänster underben.
Episoder med brännande känsla över skulderpartiet.
Kraften försämrades i ffa hö hand, men under sommaren fått svårt
att gå.
• Miktion : känner trängningar men svårt komma igång.
Avföring: tendens till hård avföring. Kan inte krysta för då gör det ont
i nacke och bakhuvud. Använder Microlax.
Status
• Högre funktioner u.a. Social och trevlig tjej.
• Kranialnerver u.a., ögonbottnar u.a.
• Motoriskt: klarar tå- och häl-gång. Grov kraft u.a.
Diadokokinesi nedsatt ffa höger hand.
• Reflexer: sidlika och livliga i armar. Fingerflexor-reflexer bilateralt.
Höger quadricepsreflex stegrad. Babinskis tecken saknas.
• Koordination: osäker i armar, lätt ataxi i benen, svajig vid Romberg
men klarar tandemgång.
• Sensoriskt: allodyni och sänkt känsel occipitalt. Sänkt känsel ner till
Th5? Sänkt känsel vä underben.
Red flags?
• Debut januari 2010. Symptomen har progredierat.
Ont i nacken.
• Fokala neurologiska symptom fanns.
• Sensorisk påverkan. Bedövningskänsla i bakhuvudet.
Sockerdrickskänsla i hela kroppen, stickningar i händer. Nedsatt
känsel vänster underben. Episoder med brännande känsla över
skulderpartiet.
• Motoriska symptom: Kraften försämrades i ffa hö hand, men under
sommaren fått svårt att gå.
• Naturliga funktioner: Miktion : känner trängningar men svårt komma
igång. Avföring: tendens till hård avföring. Kan inte krysta för då gör
det ont i nacke och bakhuvud. Använder Microlax.
Red flags i status
• Högre funktioner u.a. Social och trevlig tjej.
• Kranialnerver u.a., ögonbottnar u.a.
• Motoriskt: klarar tå- och häl-gång. Grov kraft u.a.
Diadokokinesi nedsatt ffa höger hand.
• Reflexer: sidlika och livliga i armar. Fingerflexor-reflexer bilateralt.
Höger quadricepsreflex stegrad. Babinskis tecken saknas!
• Koordination: osäker i armar, lätt ataxi i benen, svajig vid Romberg
men klarar tandemgång.
• Sensoriskt: allodyni och sänkt känsel occipitalt. Sänkt känsel ner till
Th5? Sänkt känsel vä underben.
• Remiss MRT hjärna och ryggmärg inom en vecka.
Frågeställning: Process i bakre skallgrop eller cervikal rygg,
Arnold-Chiari eller demyeliniserande förändringar?
• Pat kom till Mälarsjukhuset för MRT 100907.
Remitterades till Neurokirurgiska kliniken
• Opererades 100929.
• Tar bort bakre delen av atlas C1 på höger sida och
craniotomi från foramen magnum upp till sinus
transversus och sigmoideus
• Lokaliserar tumören som extirperas helt, utom möjligen
lite tumörvävnad i ingången till canalis hypoglossi höger.
• Postoperativ MRT 2011-12-29.
PAUS
Andra allvarliga orsaker till Akut huvudvärk
•
•
•
•
•
•
•
Intracerebral blödning
Cerebellär infarkt
Sinustrombos
CNS-infektion
Artär-dissektion: carotis eller vertebralis-artär
Hypofysär apoplexi
Kolloidalcysta med intermittent hydrocephalus
• (RCVS, reversible cerebral vasoconstriction syndrome)
Sinustrombos
• Djup ventrombos i hjärnans venösa sinus.
• Icke septisk sinustrombos: Riskfaktorer samma som
perifer DVT: koagulationsstörning, p-piller, trombocytos
etc.
• Septisk sinustrombos: infekterade bihålor, öroninfektion,
meningit ..
• Symptom o statusfynd: Varierar med lokalisation och
grad av trombos.
• A) Trombos i sinus sagittalis superior: Huvudvärk,
staspapill, parapares, medvetandesänkning, kramper.
• B) Sinustransversus: Huvudvärk, ev staspapill, ev
fokalneurologiska symptom.
• C) Sinus cavernosus: huvudvärk, ögonlocksödem,
exophthalmus, ögonmotorikstörning.
• D) Sinus rectus: huvudvärk, medvetandesänkning,
långbanesymptom.
Utredning: Akut MRT eller CT med angiosekvenser.
Trombos, ev venösa hjärninfarkter och blödningar.
Sinustrombos behandling
•
•
•
•
(Behandla infektion.)
Heparin (Fragmin)
Ev antiepileptika: Pro-Epanutin följt av Fenantoin.
följt av Waran i 6 mån eller livslångt.
Huvudvärk vid dissektion av a carotis interna och
a vertebralis
• Patogenes: Spontana dissektioner
• Sekundärt till trauma, även lindrigt.
Särskilt dissektion a vertebralis kan orsakas av vridning eller
hyperextension av nacken.
• Symptom: Akut debut.
Ont i ansikte, runt ögat, nacke eller sida av huvudet.
Hornersyndrom (dissektion a carotis interna)
Tinnitus. Hörbart blåsljud.
Kranialnervsymptom.
Ocklusion eller emboli kan ge cerebral infarkt.
Schematisk bild av dissektion i a carotis interna
Cerebral angiografi
MRT C1-C2-nivå
Infarkt orsakad av dissektionen
Dissektion av a carotis interna kan ge kranialnervspareser
Behandling av arteriell dissektion
• Hindra distal embolisering:
• Heparindropp? (Fragmin?)
• ASA/Clopidogrel?
• Stentning, kommande behandling.
Huvudvärk vid hjärntumör
• Huvudvärk mkt sällan debutsymptom, utan sent i förloppet.
Hosthuvudvärk, vanl på natten eller morgonen, illamående och
kräkningar.
• Vanligare debutsymptom: personlighetsförändring, fokala
bortfallsymptom, epileptiska anfall.
Idiopatisk intrakraniell hypertension
(Pseudotumor cerebri)
• Vanligen, men inte alltid, överviktiga kvinnor.
•
•
•
•
•
Huvudvärk.
Staspapill.
Synpåverkan.
(Påverkan N abducens).
(CT hjärna normal!)
• Viktigt upptäcka! Hotar synen, nedatt visus,
mörkerseende och koncentrisk inskränking synfält.
Andra sekundära huvudvärkstyper
• Temporalisarterit
• Trigeminusneuralgi
• Occipitalisneuralgi
Yrsel
Vanlig orsak till akutbesök.
Banala orsaker och allvarliga diagnoser som
kräver snabb handläggning.
Yrsel
•
•
•
•
Yrsel diffust ord i svenska språket
Rotatorisk yrsel
Ostadighetsyrsel ”nautisk yrsel”
”Jag mår inte bra”. ”jag fungerar inte”
• Anamnes: Nytillkommet? Rotatorisk eller
ostadighetsyrsel? Ramlat? Vilket håll snurrar det?
Illamående? Andra symptom?
Utlösande och lindrande faktorer?
Blek, hjärtklappning?
• Noggrant status:
Hjärta, blodtryck, EKG.
Neurologstatus: inklusive ögonrörelser, ögonspegling –
spontan nystagmus, hörsel, andra kranialnerver, reflexer,
ataxi o.s.v.
• Ostadighetsyrsel
1) kan bero på hjärtarrytmi, hjärtinfarkt, ……………
telemetri, hjärtenzymer, EKG
2)
ortostatisk hypotension
Gör i
första hand en kardiell bedömning.
• Neurologiskt orsakad yrsel är vanligen rotatorisk.
Störning i vestibulära systemet.
Akut vestibulärt syndrom
• Akut skada i perifera eller centrala vestibulära
systemet: balansorganet, vestibularisnerven,
hjärnstammen eller cerebellum.
• Symptom: intensiv vanligen rotatorisk yrsel, illamående,
kräkningar, nystagmus och dålig balans.
Patienten ligger stilla och undviker rörelser.
Akut vestibulärt syndrom
Destruktionsnystagmus
Vestibularisneuronit ”virus på balansnerven”
• Snabbt påkommande vestibulärt syndrom.
Utvecklas under några timmar, duration något-några
dygn.
• Kalorisk retbarhet nedsatt eller utslagen.
Stroke
• Rotatorisk yrsel. Andra hjärnstams- eller cerebellära
symtom, fokal neurologi.
• Hjärnstamsinfarkt
• Cerebellär infarkt ev i kombination med hjärnstamsinfarkt
Cerebellära infarkter expansiva. Gör inte Lp innan
diagnosen uteslutits.
Benign paroxysmal lägesyrsel
Benign paroxysmal vertigo (BPV)
”kristallsjukan”
• Anamnes: vände mig i sängen och rummet började
snurra.
• Status: inkl Dix-Hallpike manöver (90% orsakas av bakre
båggången)
(10% genereras i laterala båggången, vridning huvud i
liggande på rygg)
Dix-Hallpike manöver
Epley-manöver
Epley 1+2
Epley steg 3
Epley steg 4
Ménières sjukdom
• Före anfall fyllnads- eller tryckkänsla i sjuka örat.
• Anfall rotatorisk yrsel, tinnitus och hörselnedsättning i
sjuka örat.
• Otoneurologiskt status visar hörselnedsättning och
nedsatt kalorisk retbarhet.
Andra orsaker till yrsel
• Tumör nystagmus, balansstörning, hörselnedsättning,
Acusticusneurinom och andra tumörer.
• Psykogen yrsel ibland kallad fobisk yrsel.
SSRI preparat kan hjälpa. Behandla som för ångestsyndrom.
Epilepsi
Diagnostik
Akut handläggning
Status epilepticus
Differentialdiagnoser
Etiologi till epileptiska anfall
•
•
•
•
•
Kryptogen
Strukturell lesion
Metabolisk-toxisk
Neurodegenerativ sjukdom
Hereditär-genetisk rubbning
Typer av epileptiska anfall
•
•
•
•
Generaliserade anfall
Generaliserade tonisk-kloniska anfall
Absenser
Myoklona anfall
• Fokala anfall
• Komplexa fokala anfall. Medvetande påverkat.
Temporallobsanfall
• Enkla fokala anfall
motoriska eller sensoriska Jackson-anfall
• Fokala anfall med sekundär generalisering
Utredning vid krampanfall
•
•
•
•
Anamnes
Tid sjukdom
Provocerande faktorer
Beskrivning av anfallet, vittnesbeskrivning
• Misstänk strukturell lesion: fokalt anfall, neurologiska symptom
• Utredning
• Prover, EKG, (graviditetstest)
• MRT hjärna (CT hjärna)
• EEG, sömndepriverat EEG
• Ge körförbud under utredningen, eller informera att 1 års
dokumenterad anfallsfrihet krävs, anmäl till Transportstyrelsen
Anti-epileptisk behandling
• Se Vårdprogrammet.
(Lamotrigin är också ett gott alternativ)
• Kommer en patient in med överkänslighetsreaktion mot
anti-epileptisk medicinering. Sätt in Iktorivil 0,5-1 mg X 4,
och sätt ut läkemedlet som givit allergisk reaktion.
Trappa sedan in ersättningspreparat.
Status epilepticus
• Konvulsivt status epilepticus med toniskt-kloniska anfall
• Icke-konvulsivt status epilepticus
•
•
•
•
•
•
Behandling:
ABC: syrgas, EKG, pulsoxymeter
Akuta prover
Korrigera hypoglykemi och andra metabola störningar
Inj Stesolid 10 mg i.v., kan upprepas till 30 mg
Inj Pro-Epanutin uppkopplad pat på IVA 15-20-25 mg
FE/kg
• Underhållsbehandling.
(Inj Neurobion B1 om alkoholmisstanke)
Differentialdiagnoser till epileptiskt anfall
• Psykogena anfall
• Syncope och konvulsivt syncope Patienten kan rycka i
30-40 sekunder
• Migränanfall
• TIA
• TGA, Transitorisk Global Amnesi
Psykogena anfall
• Försiktig med att ställa den diagnosen i akutsituationen
(om det inte redan är känt)
• Vissa patienter med epilepsi har också psykogena anfall
• Symptomen vid anfallet kan vara ”neurologiskt omöjliga”
• Misstänker ni psykogena anfall, så ge lugnande besked
om att vi skall utreda patienten och att det aktuella
tillståndet inte ser så farligt ut.
• Utredning med EEG, ev anfallsregistrering med
videofilmning och EEG.
Syncope
Transitorisk global amnesi, TGA
• Misstages ofta som TIA, epilepsi, psykiatriskt tillstånd.
• Patienten är klar, inga fokala symptom, men förmågan
att konsolidera minnen är satt ur spel! Frågar därför
samma saker gång på gång.
• Förklara för patienten och medföljande anhörig, som
ombedes stanna hos patienten och fortsätta ge lugnande
svar och förklaringar. --- TGA klingar av efter några
timmar eller något dygn.
Neuroborrelios
Mycket varierade klinisk bild
Borrelios
• Erytema multiforme
• Neuroborrelios:
Meningit
Facialispares, särskilt om bilateral
Meningoradiculit, smärtsam polyradikulit
Myelit
Meningoencefalit
(Encefalit)
• Utredning: Lp: celler, Borrelia-ak IgM o IgG etc.
Pleocytos: monocyter >90%
• Behandling: Doxycyklin 200 mg X1 i 10 dagar, eller
Ceftriaxon (Rochecephalin) 2 g X1 i 10 dagar
Polyneuropatier
Allt som pirrar är inte en polyneuropati
Typisk polyneuropati
• ”stocking and glove distribution” de längsta nerverna
drabbas först
• Domning och känselnedsättning i fötterna. Ev svaghet.
• Status: förlust av korta tåsträckarmusklerna,
Akillesreflexer och vibrationssinne.
• Orsaker: B12-brist, diabetes, myelom med M-komponent
idiopatisk
nedärvda former
inflammatoriska (GBS, CIDP, MMN)
SLUT