Multifaktoriell
intervention
Retrospektiv studie som kontroll
till prospektivt projekt
tillsammans med primärvården i
Nyköping
Y:\Ledningsstab\Enheter\FoU-Centrum\Enheten för FoU\Sektioner\Sektionen för invärtesmedicin\FoUprojekt\2008\Hjelm Hans\Ansökan Multifaktoriell intervention FOU.doc
1(9)
Innehåll
Klinisk patientnära forskning avseende
behandling av typ -2 diabetes
Sammanfattning
Tidsplan
Etisk bedömning
Kostnadskalkyl
Betydelse
Retrospektiv studie av diabetiker – historik
Prospektiv studie
Multifaktoriell interventionsstudie
Multifaktoriell intervention 2008-2010,Samarbetsprojekt med
Primärvården i Nyköping vid behandling av typ 2-diabetiker med
påvisbar mikroalbuminuri
Multifaktoriell intervention av nyligen genomgången hjärtinfarkt hos
patienter med diabetes eller nedsatt glukostolerans
Y:\Ledningsstab\Enheter\FoU-Centrum\Enheten för FoU\Sektioner\Sektionen för invärtesmedicin\FoUprojekt\2008\Hjelm Hans\Ansökan Multifaktoriell intervention FOU.doc
2(9)
Klinisk patientnära forskning
avseende behandling av typ -2 diabetes
Sammanfattning
Projektet omfattar två delar.
1. Retrospektiv studie 1994- 2006 av metabol kontroll och behandlingsstrategi av typ-2 diabetes vid fyra vårdcentraler i Nyköping. Historisk
kontroll till prospektiv studie av multifaktoriell intervention av typ- 2
diabetes med påvisbar mikroalbuminuri. Samarbetsprojekt mellan
primärvården och medicinkliniken, Nyköpings lasarett. Utvecklingen av
diabetessjukvården under denna tidsperiod är mycket ofullständigt
dokumenterad trots tillgång till datajournal. Programmet innebär uttag av
grunddata för bearbetning i speciella dataprogram. Detta kommer att ske
i samarbete med Bo Lidman, företaget Pygargus. Motsvarande
retrospektiva projekt kommer också att genomföras hos diabetiker som
behandlats vid medicinkliniken 2003- 2007. Patienter med hjärtinfarkt
och diabetes med mikroalbuminuri kommer att retrospektivt kartläggas
med avseende på behandling, förlopp och överlevnad. Denna
patientgrupp kommer att behandlas med multi-faktoriell intervention i
enlighet med projektbeskrivning, se punkt 2.
Projekten har sammanfattats i projektbeskrivning: Tidsrelaterad analys
av metabol kontroll i klinisk vardag och retrospektiv studie av diabetikerhistorisk kontroll samt multifaktoriell intervention av typ-2 diabetiker
med påvisbar mikroalbuminuri. I den retrospektiva studien ska journaluttag överföras avidentifierat i Excel för vidare databehandling i andra
program.
2. Prospektiv studie av multifaktoriell intervention av primärvårdspatienter
med typ-2 diabetes med mikroalbuminuri.( se sammanfattning av
publikation N Engl J Med 2003;348:383-93). Motsvarande multifaktoriell intervention kommer att genomföras vid medicinkliniken hos
patienter med nyligen genomgången hjärtinfarkt med diabetes eller
nedsatt glukostolerans. Alla hjärtinfarktspatienter utan känd diabetes
glukosbelastas sedan ett år vid den metabola enheten vid medicinkliniken.
Samarbetsprojektet med primärvården är godkänt av primärvårdschefen i
Nyköping. Diabetesansvarig läkare och diabetessköterska är utsedd.
Landstinget Sörmland har dessutom nyligen beviljat en väsentlig
förstärkning av diabetessköterskeresurserna i primärvården vilket utgör
en viktig förutsättning för genomförandet av interventionsprojektet. En
ny tjänst som samordnande diabetessköterska kommer att fylla en viktig
funktion i genomförande av den multifaktoriella interventionen.
En hälsoekonomisk utvärdering planeras för de båda prospektiva
studierna dvs. både vid medicinkliniken och i primärvården. Kontakter
har redan tagits med Linköpings Universitet för Hälsoekonomisk
Utvärdering, CMT. Möjligheterna att använda ett
Y:\Ledningsstab\Enheter\FoU-Centrum\Enheten för FoU\Sektioner\Sektionen för invärtesmedicin\FoUprojekt\2008\Hjelm Hans\Ansökan Multifaktoriell intervention FOU.doc
3(9)
kvalitetssäkringsprogram för såväl slutenvård som öppen vård kommer
att undersökas.
Via kontakt med ett läkemedelsföretag har man därifrån obundet erbjudit
ekonomiskt stöd till vidare databearbetning av grundmaterialet i den
retrospektiva studien samt utbildning av metabola sjuksköterskor och
doktorer. Dessutom är de beredda att finansiera kostnaderna för en
advisary board inför uppstarten och under den fortsatta projektperioden.
Medicinsk huvudrådgivare är professorn i diabetologi i Uppsala Cristian
Berne.
Tidsplan
Retrospektiva studierna 1994- 2006 tillsammans med primärvården kommer att
genomföras under hösten 2007.
Den multifaktoriella interventionen kommer att bedrivas som kliniskt projekt
under tre år från 2008 till 2010. Utvärdering kommer att ske årligen.
Vidareutbildning av läkare och metabola sjuksköterskor som berörs av projektet
kommer att ske under hösten -07 och början av -08. Projektsammanställning
framgår av bifogat material.
Etisk bedömning
Ansökan om etisk prövning pågår, men vid förhandskontakt har framgått att
sådan inte betraktas som nödvändig för projektets genomförande, men
kommer ändå att lämnas in.
Kostnadskalkyl
Undertecknad har kalkylerat att det behövs 30% av arbetstiden för att starta
upp projektet under första perioden vilken uppskattas till 3 månader. Detta
torde omfatta perioden jan-mars-08. Under det fortsatta året bör 20% av
arbetstiden avsättas för fortsatt uppföljning och utvärdering samt
handledning av doktorander tillsammans med Universitet i Uppsala.
Undertecknad ansöker därför om forskningsbidrag i enlighet med ovan
angivna kalkyl.
Betydelse
De retrospektiva studierna syftar till att belysa den historiska utvecklingen av
diabetesvården och strategin som en historisk kontroll till de prospektiva
studierna. De senare utgör en samlad multifaktoriell strategi som varit
Y:\Ledningsstab\Enheter\FoU-Centrum\Enheten för FoU\Sektioner\Sektionen för invärtesmedicin\FoUprojekt\2008\Hjelm Hans\Ansökan Multifaktoriell intervention FOU.doc
4(9)
mycket framgångsrik i att förhindra allvarliga komplikationer till
diabetessjukdomarna. En gemensam behandlingsstrategi för primärvård och
slutenvård skulle ge en avsevärd förbättring av vården av de svårast sjuka
diabetikerna. Sannolikt kommer genomförandet av det prospektiva
pilotstudierna att ha generella positiva behandlingseffekter inom hela
diabetessjukvården i Sörmland.
Y:\Ledningsstab\Enheter\FoU-Centrum\Enheten för FoU\Sektioner\Sektionen för invärtesmedicin\FoUprojekt\2008\Hjelm Hans\Ansökan Multifaktoriell intervention FOU.doc
5(9)
Retrospektiv studie av diabetiker – historik
A. Retrospektiv studie av typ 2-diabetes tillsammans med primärvården i
Nyköpings kommun 1994-2006. Historisk kontroll.
a. Behandlingskontroll och longitudinell förändring av behandling av typ 2diabetes.
b. Blodtryck, HbA1C och blodfetter
c. Kliniskt förlopp, död, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke, njursvikt, amputation.
B. Diabetiker vid Medicinkliniken, Nyköping 2003-2007 enligt a, b, c,
inkluderande även typ 1-diabetiker.
C. Retrospektiv studie av patienter med kreatinin över 100 och/eller påvisbar
mikroalbiminuri – dialys, överlevnad och död, korrelerat till tidigare
behandling och riskparametrar.
D. Patienter med hjärtinfarkt och diabetes 2003-2007. Riskfaktoranalys och
kliniskt förlopp.
Prospektiv studie
Multifaktoriell interventionsstudie
Studien är publicerad i New England Journal Medicin januari 2003
Patienterna utgjordes av typ 2-diabetiker med påvisbar mikroalbuminuri. Den årliga
incidensen av kardiovaskulära händelser har angivits till 10 procent. 80 patienter
inkluderades i en grupp som behandlades multifaktoriellt med avseende på
riskfaktorer. Dessa utgjordes av glukosmetabol kontroll, hypertoni, dyslipidemi,
mikroalbuminuri, kardiovaskulär prevention samt kost- och motionsprogram.
Kontrollgruppen behandlades i enlighet med de nationella riktlinjerna för
Skandinavien som då gällde.
Behandlingsstrategin i interventionsgruppen innebär stegvis insättning av mediciner
samt övriga insatser för att nå målvärden för riskfaktorerna. Studiematerialet
utgjordes av patienter med medelåldern 55 år och pågick i 7,8 år.
I den intensivbehandlade gruppen inträffade 35 events hos 19 patienter (24 %) och i
den konventionellt behandlade gruppen 85 events hos 35 patienter (44 %). De
mikrovaskulära komplikationerna minskade i behandlingsgruppen med nästan 60
procent. Numbers needed to treat (NNT) för makrovaskulära komplikationerna
(primära endpoints) var 5 och för mikrovaskulära komplikationer 3-4. Absolut
reduktion av kardiovaskulära händelser var 20 procent.
Y:\Ledningsstab\Enheter\FoU-Centrum\Enheten för FoU\Sektioner\Sektionen för invärtesmedicin\FoUprojekt\2008\Hjelm Hans\Ansökan Multifaktoriell intervention FOU.doc
6(9)
Multifaktoriell intervention 2008-2010
Samarbetsprojekt med Primärvården i Nyköping vid behandling av typ 2diabetiker med påvisbar mikroalbuminuri
Projektet syftar till att så långt möjligt nå målvärden för de olika riskfaktorerna. En
central funktion kommer de metabola sjuksköterskorna att fylla, såväl när det gäller
diabetespatienterna som de diabetiker som drabbats av hjärtinfarkt. En samordnande
diabetessköterska inom primärvården och på sjukhuset kommer också att fylla en
viktig funktion i genomförandet av multifaktoriell interventionsstrategi. Projektet
kommer att genomföras under 3 år. Uppföljning och utvärdering sker årligen och
utgöra underlag för kvalitetssäkring av vårdinsatserna för högriskgruppen diabetiker
med påvisbar mikroalbuminuri. De metabola sköterskorna och den samordnande
sköterskan kommer under hösten 2007 och början av 2008 att genomgå utbildning i
metabola syndromet, dess konsekvenser och behandling.
Projektet kommer att genomföras tillsammans med diabetesansvarig läkare och
diabetessköterska vid fyra vårdcentraler i Nyköping. Antalet diabetiker med
mikroalbuminuri beräknas vara cirka 300. Ett behandlingsprogram ska under hösten
2007 utarbetas tillsammans med primärvården. En systematisk behandlingsstrategi
kommer att tillämpas för att så långt möjligt nå målvärden vad gäller riskfaktorerna.
Under 6 månader planeras 3 återbesök hos metabola sjuksköterskorna och 2 besök
hos behandlande läkare. Den samordnande diabetessköterskan ska vara tillgänglig
för stöd under perioden och en utvärdering av riskpanoramat beräknas efter 6
månader. I samband med detta sker planering av den fortsatta behandlingsstrategin
tillsammans med läkare och sköterskor. Dietist kommer givetvis att ingå aktivt i
diabetesteamet.
Multifaktoriell intervention av nyligen genomgången hjärtinfarkt hos patienter
med diabetes eller nedsatt glukostolerans
Samma behandlingsstrategi som hos diabetiker med typ 2-diabetes och påvisbar
mikroalbuminuri. Samarbetsprojekt med hjärtsektionen vid medicinkliniken,
Nyköpings lasarett inom ramen för den metabola enheten vid kliniken. Patienter
med känd eller nyupptäckt diabetes inkluderas i samband med vårdtillfället för
hjärtinfarkten. Övriga infarktpatienter genomgår glukosbelastning och de som
uppvisar patologisk belastning följs upp enligt behandlingsplan. Uppföljning sker
efter 2, 4 och 6 månader. Vid senaste återbesöket sker utvärdering och ställningstagande till eventuell utremittering till primärvården. Samordning sker med
diabetesmottagningen. Patienterna ska följas upp årligen under en treårsperiod.
Kardiovaskulära händelser under uppföljningsperioden kommer att registreras.
Nyköping 071018
Hans Hjelm
Bilagor:
CV
Publikationer
Y:\Ledningsstab\Enheter\FoU-Centrum\Enheten för FoU\Sektioner\Sektionen för invärtesmedicin\FoUprojekt\2008\Hjelm Hans\Ansökan Multifaktoriell intervention FOU.doc
7(9)
CV
Medicine doktorsexamen november 1974
Läkarlegitimation november 1977
Specialist i allmän internmedicin mars 1983
Specialist i endokrinologi december 1983
Underläkare, Regionsjukhuset, Linköping, november 1976- juni 1984
Bitr. överläkare medicinkliniken, Finspång, juni 1984- april 1985
Överläkare medicinkliniken, Falun, maj 1985- juli 1990
Överläkare medicinkliniken, Nyköping, juli 1990Publikationer ( kopia bifogas)
Y:\Ledningsstab\Enheter\FoU-Centrum\Enheten för FoU\Sektioner\Sektionen för invärtesmedicin\FoUprojekt\2008\Hjelm Hans\Ansökan Multifaktoriell intervention FOU.doc
8(9)
Publikationer
1. Protein A from Staphylococcus aureus: Purification, structural studies and
applications of its interaction with immunoglobulin G (Avhandling 1974).
2. Protein A isolates from Staphylococcus aureus after Digestion with
Lysostaphin. J Sjöquist, B Melow and H Hjelm. Eur J Biochem 29, 572,
1972.
3. Protein a from Staphylococcus aureus. Its isolation by affinity
chromatography and its use as an immunosorbent for isolations of
immunoglobulins. H Hjelm, K Hjelm and J Sjöquist.
FEBS Letters 28, 73, 1972
4. Immunologically Active and Structurally Similar fragments of Protein A
from Staphylococcus aureus. H Hjelm, S Sjödahl and J Sjöquist. Eur J
Biochem 57, 395, 1975.
5. Isolation of IgG3 from Normal Human Sera and from a Patient with Multiple
Myeloma by Using Protein A – Sepharose 4B. H Hjelm. Scand J Immunol 4,
633, 1975.
6. The Use of Matrix-Bound Protein A from Staphylococcus aureus for the
Isolation and Determination of Immunoglobulins. H Hjelm and J Sjöquist.
Scand J Immunol Suppl No 3, 51, 1976.
7. Endocrine Evaluation of Pituitary Adenoma Treatment. B E Karlberg, H
Hjelm, O R Nilsson, L Tegler. Acta Neurochirurgica 56, 111, 1981.
8. Effects of thyroid stimulating immunoglobulin on function and morphology
of xenotransplanted toxic diffuse, toxic nodular, and normal thyroid tissues.
E Jörtsö, J Mölne, B Boeryd, L E Ericsson, H Hjelm, V Johansson, J
Perslinden, L Tegler, S Smeds. J Endocrinol Invest.
9. Plasma Exchange in Endocrine Ophtalmopathy. G Berlin, H Hjelm,G
Lieden, L Tegler. Acta Endocrinologica 1986.
10. Trombocyttransfusion orsakade sepsis hos pancytopen patient. N Anagrius,
H Hjelm, K Wallman, R Bäck. Läkartidningen 45, 3814, 1986.
11. Bacterial Sepsis following Platelet Transfusions. R Bäck, N Anagrius, H
Hjelm and K Wallman. Brit Med J.
Y:\Ledningsstab\Enheter\FoU-Centrum\Enheten för FoU\Sektioner\Sektionen för invärtesmedicin\FoUprojekt\2008\Hjelm Hans\Ansökan Multifaktoriell intervention FOU.doc
9(9)
