Vetenskapligt kvalitetsarbete
2014-09-11
Handläggning av bensår på en vårdcentral
Författare:
Emma Sist, ST-läkare
Adolfsbergs vårdcentral
Örebro Läns Landsting
[email protected]
Handledare:
Ann- Britt Zakrisson,
Distriktssköterska, Med Dr
AFC/CAMTÖ/Laxå vc
Örebro Läns Landsting
[email protected]
1
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Kroniska bensår är ett symtom som drabbar uppskattningsvis 1% av västvärldens
befolkning och där behandlingen i dagsläget uppskattas till 1% av den totala hälsovårdsbudgeten .
För optimal behandling av ett bensår är det av vikt att utreda den/de bakomliggande diagnoserna.
För att minska recidiv är det viktigt att fortsätta behandla de bakomliggande diagnoserna på ett
fullgott sätt. Befintlig forskning för utredning och behandling av bensår är idag bristfällig och
utarbetade riktlinjer finns inte tillgängliga nationellt. På regional nivå finns riktlinjer som inte är
uppdaterade sedan 2009 och lokalt saknas riktlinjer.
I Blekinge startades år 2009 ett kvalitetsregister, RiksSår. Registret syftar till att visa en heltäckande
bild av sårvårdsproblematiken samt samla in data som kan ligga till grund för förbättringsarbete inom
området. En utvärdering år 2012 visade en signifikant förkortad sårläkningstid, minskat lidande för
patienten i avseende av smärta, signifikant minskad antibiotikaanvändning samt även signifikant
minskade vårdkostnader sedan införandet av registret.
Syfte: Att undersöka en vårdcentrals handläggning av arteriella och venösa bensår avseende
diagnostik och behandling.
Metod: Designen är en retrospektiv journalgenomgång. Samtliga journaler under perioden januari
2011 - april 2013 med sökorden ”Venösa bensår ” och ”Bensår” samlades in från datajournalregistret
från en vårdcentral (n=41).
Resultat: Ostrukturerade utredningar utfördes, det var en hög användningsfrekvens av antibiotika
och en låg andel som behandlats med någon form av smärtlindring. Frekvensen av kontrollodling
innan förskrivning av antibiotika var tillfredsställande hög såväl som frekvensen av
kompressionsbehandling hos patienter med bakomliggande venös insufficiens.
Slutsats: Vid jämförelse med resultaten från RiksSårs utvärdering blir det tydligt att det finns behov
av strukturerade riktlinjer. Avsaknad av lokala riktlinjer för omhändertagande av patienter med
bensår orsakar en förlängd sårläkningstid och därmed förlängt lidande för den enskilde patienten. En
ostrukturerad utredning och behandlingsuppföljning av patienten föranleder även en misstänkt
överförskrivning av antibiotika.
Klinisk betydelse: Ett uppförande av lokala riktlinjer för utredning och behandling av patienter med
bensår bör kunna ge minskade vårdkostnader samt bättre livskvalitet för den enskilde patienten.
Studiens underlag är dock litet varför resultaten skall tolkas med försiktighet. En utvidgad studie på
regional nivå skulle ge mer tillförlitliga resultat.
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Sammanfattning
2
Innehållsförteckning
3
Inledning
4
Bakgrund
4
Problemformulering
6
Syfte
7
Metod
7
Design
7
Urval
7
Datainsamling
7
Dataanalys
7
Etiska överväganden
8
Resultat
8
Diskussion
12
Metoddiskussion
13
Slutsats
13
Klinisk betydelse
14
Förslag till fortsatt forskning
14
Med tack till
14
Referenser
15
Bilaga 1
16
3
INLEDNING
Enligt en Cochrane-rapport är definitionen av ett kroniskt bensår ett sår som inte har läkt på sex
veckor (1). Bensåret i sig är inte en diagnos utan ett symtom på en av många möjliga bakomliggande
sjukdomar enligt en litteraturstudie (2). Uppskattningsvis drabbas cirka 1 % av världens befolkning av
bensår någon gång (1). Kostnaden för behandling av bensår i Västvärlden uppskattas till 1 % av den
totala hälsovårdsbudgeten (3). För att optimera bensårsbehandlingen och för att försöka minska
kostnaderna, är det av vikt att få en strukturerad utredning och uppföljning av aktuell
bensårsproblematik (1). Denna rapport kan utgöra en grund till fortsatt utveckling av riktlinjer för
handläggning av bensår på vårdcentralen. Studiens resultat kan leda till kortare behandlingstider,
mindre antibiotika-användning och därmed även minskade vårdkostnader.
BAKGRUND
Den vanligaste etiologin till bensår är cirkulatorisk insufficiens där dåligt återflöde i venerna, så
kallade venösa bensår, står för ca 70 % av alla bensår enligt en Cochrane-rapport (1). Dålig
blodförsörjning på grund av arteriell insufficiens, så kallade arteriella bensår, står för cirka 25 % av
antalet bensår (1). En annan litteraturstudie visar att bland övriga orsaker till bensår är neuropati den
vanligaste etiologin, ofta med en bakomliggande diabetes. En kombination av ovanstående orsaker
blir allt vanligare (4).
En brittisk riktlinje från år 2006 säger att det för att få en effektiv sårläkning är av vikt att kliniskt
kunna konfirmera och/eller utesluta bakomliggande diagnos/er (5). Detta utförs genom en god
anamnes, en cirkulatorisk utredning, där palpation av pulsar, blodtryck och med fördel även ankle
brachial index (ABI-index) bör finnas med. Här mäts det systoliska trycket i ankeln, genom
dopplermätning, vilket divideras med det systoliska trycket i armen. Trycket i båda armarna skall
mätas där sidan med högst tryck skall användas vid uträkning. ABI < 0,9 indikerar arteriell insufficiens
(5).
En Cochrane-rapport och en litteraturstudie över bensår visar samstämmiga resultat att en basal labutredning bör finnas med. Denna bör inkludera b-glukos, Hb, eventuellt med utvidgat blodstatus
samt SR (1, 3). Enligt en annan litteraturstudie får det avgöras utifrån detta om vidare utredning med
exempelvis venduplex, angiografi eller biopsi är indicerat (2).
Enligt riktlinjer från USA utarbetade av Wound Healing Society (WHS) bör även nutritionen
kontrolleras för att optimera sårläkning (6). Proteinbrist associeras med ökad såryta och ökad
inflammationsrisk. Rökning påverkar fibroblastbildningen negativt och därmed även nybildning av
granulationsvävnad. Anemi ger brist på syre och nutrientbärare ut i vävnaden vilket förlångsammar
sårläkningen. Enligt de riktlinjerna bör ett labstatus innehållande Hb, järn, transferrin, Albumin och
Zink initialt tas för att kunna avgöra om någon form av kosttillskott skall ordineras (6).
En litteraturstudie menar att målet med behandling av venösa bensår är i första hand att ge
symtomlindring men även att försöka återställa de hemodynamiska komplikationer som uppstått,
predisponera för läkning samt förebygga återkommande sårbildning (7). Enligt de brittiska
riktlinjerna bygger den primära behandlingsregimen på konservativ behandling där kompression är
”gold standard” (5). Det finns en mängd olika typer av kompression med olika grad av elasticitet där
4
valet utgår från individen med dess bakomliggande diagnoser och livsstil med grad av daglig aktivitet.
För att ytterligare minska det venösa trycket och därmed förebygga ödembildning, rekommenderas
även högläge av ben vid vila. Den konservativa behandlingen av arteriella sår går till stor del ut på att
få kontroll över bakomliggande faktorer; rökstopp, hypertoni, hyperlipidemi samt diabeteskontroll
(5).
Valet av förband måste utgå från sårets aktuella status visar en litteraturstudie (7). Det finns en
mängd olika utformningar av förband med olika egenskaper. Än så länge finns inte något
vetenskapligt stöd för att ett fabrikat skulle vara bättre än ett annat och troligtvis behöver olika
förband användas under hela läkningsprocessen. Funktionen skall eftersträva att bilda en miljö över
sårytan som predisponerar för sårläkning. Miljön skall i bästa fall predisponera för autolytisk
debridering, angiogenes, snabb utveckling av granulationsvävnad och därmed sårläkning (7).
Vid omläggning av venösa sår skall debridering (avlägsnande av död vävnad) alltid ske menar en
litteraturstudie. Kontinuerlig kirurgisk debridering vid omläggning har visat sig ge en snabbare
reduktion av sårytan i jämförelse med sårytor som inte debriderats (8). Vid omläggning av arteriella
bensår skall man vara ytterst försiktig med debridering när risken för progression av sårvävnad och
nekros är stor (5, 8).
Symtomlindring/prevention ges genom att använda säng med sänkt fotände, bära fotriktiga skor och
att utföra basal fotvård med jämna mellanrum enligt en litteraturstudie. Fysisk aktivitet i största
möjliga mån är även viktigt då denna stimulerar angiogenes och bildning av perforanter för bättre
cirkulation (5). Ofta anses opioider nödvändigt som analgetikum i perioder avseende
smärtanamnesen enligt en Cochrane-rapport. Smärtlindring ses som viktigt för att öka cirkulationen
och därmed förbättra sårläkningen. Det fanns även evidens för god effekt av lokal anestetika, EMLA,
vid debridering av bensår (9).
Användning av systemisk antibiotika till kroniska sår utan tecken på infektion, för att påskynda
sårläkning, har inte visat sig ha något vetenskapligt stöd visar en Cochrane-rapport (10). Antibiotika
bör alltså endast användas vid klar misstanke om en bakteriell infektion i sårvävnaden, det vill säga
vid symtom som nytillkommen smärta/smärtprogress från aktuellt område, spridning av omgivande
rodnad, svullnad, nytillkommet purulent exsudat samt dålig lukt. Vid ovanstående status skall
sårodling tas efter att såret har tvättats rent. Därefter kan antibiotikabehandling påbörjas, gärna i
bredare spektrum, i väntan på odlingssvar. Sår utan klinisk misstanke om infektion bör inte odlas.
Detta eftersom samtliga öppna sår är kontaminerade eller koloniserade med bakterier, det vill säga
bakterier som har eller inte har förmåga att föröka sig finns på sårytan men påverkar i flertalet fall
inte sårläkningen. Vid misstanke om bakteriell kolonisation/infektion i arteriella sår, kan man vara
mer frikostig med antibiotika än vid venösa sår eftersom en infektion i det arteriella såret lättare kan
leda till progress av sårbildningen. Vid undersökning av lokal antimikrobiell behandling vid bensår
fanns viss evidens att jod-innehållande förband bidrar till snabbare sårläkning (10).
I 20 % av arteriella sår finns en blandning av arteriell och venös insufficiens säger en del nyare
läroböcker i medicin (11, 12). I flertalet fall har dessa sår en primär venös insufficiens där den
arteriella komponenten bidrar till lång och komplicerad sårläkning. Såren är oftast lokaliserade inom
området där venösa sår uppträder och har ofta utseendet av ett venöst sår, men med tillkommande
centrala svarta nekrotiska områden rapporterar en litteraturstudie (2). Medicinska läroböcker menar
att om behandling av dessa sår sker endast som venösa sår, det vill säga med i första hand
5
kompressionsbehandling samt debridering av sårytan innan omläggning, skulle det kunna ha
ödesdigra följder som exempelvis kritisk ischemi och eventuell amputation. Hos patienter med
övervägande venös insufficiens och endast mild arteriell insufficiens, har setts att en mildare
kompressionsbehandling kan ha god effekt. Hos patienter där den arteriella insufficiensen överväger
är det av vikt att i första hand sörja för en bättre vaskularisation (12).
Det finns även en mängd andra bakomliggande diagnoser till kroniska bensår där många av dessa har
en liknande bild som vid vaskulär insufficiens men en annan etiologi vilket i flertalet fall kräver annan
behandlingsstrategi menar en annan lärobok i medicin (13) .
I dagsläget finns inga utarbetade riktlinjer för hur bensår skall behandlas. Rekommendationer från
Läkemedelsverket beträffande utredning och behandling finns från år 1995 (14). Många län har
skapat sina egna riktlinjer. I Örebro läns landsting (ÖLL) finns en bensårsmottagning på hudkliniken
vilken är kopplad till RiksSår. Där tas bensår som behöver specialistvård om hand. På intranätet finns
lokala, generella riktlinjer för sårvård utformade i ”Sårvårdsboken”, senast uppdaterad 2009 (15).
I Landstinget Blekinge har man, under distriktsläkare Rut Öijen som medicinskt ansvarig, forskat på
svårläkta bensår under en 20-årsperiod. Under år 2003 utvecklades ett web- baserat sår-register som
år 2009 omformades till ett Nationellt kvalitetsregister; RiksSår. År 2012 var 17 landsting
registrerade i RiksSår; 139 enheter (16). Sedan införandet av RiksSår har det skett en signifikant
minskning av sårläkningstiden från i genomsnitt 146 dagar år 2009 till 63 dagar år 2012.
Antibiotikaanvändningen har minskat från 71 % år 2009 till 28 % 2012. Andra data visar att sårsmärta
är ett problem som sänker livskvaliteten betydligt hos patienter med bensår. Smärtan har också
visats leda till ökad antibiotikaanvändning (17, 18, 19).
Under augusti 2014 publicerades en SBU-rapport; ”Svårläkta sår hos äldre – prevention och
behandling”, som bland annat baseras på RiksSårs kvalitetsregister. I slutsatserna framkommer där
en brist i det vetenskapliga underlaget om hur svårläkta sår, inklusive bensår, hos äldre skall
behandlas. Det saknas även data om hur svensk vårdpraxis egentligen ser ut idag avseende
sårbehandling (18).
PROBLEMFORMULERING
För att uppnå en optimal sårläkningsprocess är en adekvat utredning av stor vikt. Avsaknad av
riktlinjer för utredning och behandling kan leda till felaktigt omhändertagande av patienten med
långvarig sårläkning och många extra vårdbesök som följd.
En överförskrivning av antibiotika misstänks föreligga vilket kan bidra till ökad resistensökning.
Genom att undersöka den lokala vårdcentralens handläggning av patienter med bensår och jämföra
denna med befintlig vetenskaplig kunskap, planeras riktlinjer byggas upp i syfte att optimera den
lokala vårdcentralens behandling av patienter med bensår.
6
SYFTE
Att undersöka en vårdcentrals handläggning av arteriella och venösa bensår avseende diagnostik och
behandling.
METOD
Design
Retrospektiv journalgranskningsstudie.
Urval
En vårdcentrals journaler gällande bensår har granskats. Samtliga journaler under perioden januari
2011 - april 2013 med sökorden ”Venösa bensår ” och ”Bensår” (n=41) samlades in från
datajournalregistret BMS Systeam Cross©. Av dessa selekterades sår med varaktighet över sex veckor
ut, det vill säga endast sår med definition av kroniskt bensår granskades. När det i journalsystemet
endast gick att söka på diagnoser, innefattade samtliga journaler patienter där läkare hade blivit
konsulterade.
Datainsamling
Journalerna granskades utifrån ett studieprotokoll (Bilaga 1). Uppgifter som samlades in var etiologi,
labutredning, vaskulär utredning, systemisk antibiotikabehandling, kompressionsbehandling
smärtlindring och behandlingstid.
Dataanalys
Resultatet av journalgranskningen har sammanställts statistiskt med deskriptiva data i Excel.
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Samtliga journaluppgifter är avidentifierade och behandlas konfidentiellt. Data är analyserade på
gruppnivå och kan därför inte härledas till någon enskild person.
Det finns etiska grundläggande principer som gäller i alla relationer mellan människor,
autonomiprincipen, godhetsprincipen, principen att inte skada och rättviseprincipen. Dessa principer
har fått genomsyra detta arbete, med rätten till självbestämmande och tilltro till förmågan till
egenvård till exempel när det gäller råd angående livsstil. Arbetet styrs också av godhetsprincipen då
syftet är att göra gott utifrån resultaten genom att förebygga och förhindra skada genom att
undersöka kvaliteten på omhändertagandet av patienter med bensår på vårdcentralen. Alla personer
ska också behandlas som lika värda (20).
7
RESULTAT
Journalgranskningen visade sig vara fördelad på 68 % kvinnor(n=28) och 32 % män (n=13).
Åldersspannet låg mellan 37 och 65 år där 90 % (n=37) visade sig ha fyllt 65 år vid aktuell
bensårsbehandling.
Av antalet granskade journaler (n=41), fanns nio med diagnosen Arteriell insufficiens, 17 med
diagnosen Venös insufficiens medan övriga 15 hade en annan diagnos relaterat till sitt kroniska
bensår (Figur 1). Övriga diagnoser innefattade malignitet, kroniskt lymfödem, myelomeningocele,
skav från osteosyntesmaterial och tre hade ingen bakomliggande diagnos.
Diagnos
Arteriell
Venös
Annat
Ingen
Figur 1. Andel diagnoser (n=41)
Elva patienter av 41 hade blivit etiologiskt utredda innefattande anamnes, blodtryck, ankeltryck,
samt basprover i form av Hb, S-glukos, SR.
Åtta patienter av nio med dagnosen arteriell insufficiens blev utredda med ankeltryck. En av dessa
hade även blivit utredd med duplex.
Av 18 patienter med diagnosen venös insufficiens hade fem stycken blivit utredda med duplex. En av
dessa hade dessutom blivit utredd med ankeltryck (Figur 2).
8
Utredning
Doppler
Ankeltryck
Både doppler och
ankeltryck
Ingetdera
Figur 2. Andel patienter som blivit utredda med doppler och ankeltryck (n=41).
Avseende labutredning var ingen fullt utredd enligt rekommendationerna. Åtta patienter av 40 hade
inga labprover registrerade under hela bensårsperioden och tio av 41 hade inte tagit de tre mest
basala proverna vid utredning; Hb, S-glukos och SR.
Vid journalgranskningen noterades att 16 patienter av 17 med diagnosen venös insufficiens hade
blivit behandlade med kompression. Av dessa 16 patienter hade tolv patienter lågelastisk linda, tre
hade elastisk linda och en hade fått variera mellan lågelastisk och elastisk linda samt hade under en
period haft pumpstövel.
Av nio patienter med diagnosen arteriell insufficiens hade tre fått behandling med lågelastisk linda
(Figur 3).
Kompression
Elastisk
Lågelastisk
Annat
Ingen
Figur 3. Andel patienter med olika typer av kompressionsbehandling (n=41 )
9
Någon form av smärtlindrande behandling hade skett hos 13 av 40. Tolv av dessa 13 hade fått en
systemisk smärtlindring, då i form av paracetamol enbart eller tillsammans med morfinderivat
(Durogesic, Norspan, Morfin, Oxycontin eller Dolcontin). En av 41 fick behandling med
lokalanestetica; Orudis retard (Figur 4).
Smärtlindring
Systematisk
Lokal
Inget
Figur 4. Andel patienter som fått systemisk eller lokal smärtlindring (n=41)
Trettiofem av 41 hade blivit antibiotikabehandlade avseende sitt bensår. Tretton av 17 med venös
insufficiens samt åtta patienter av nio med arteriell insufficiens blev antibiotikabehandlade minst en
gång .
Av ovanstående 35 antibiotikabehandlade hade 30 behandlingar föregåtts av en sårodling (Figur 5
och 6).
Av de 35 antibiotikabehandlade fick 25 patienter preparatet Flukloxacillin. Övriga
förstahandspreparat innefattade Ciprofloxacin (n=4), PcV (n=4), Clindamycin (n=1) och Fucidin (n=1).
Av de 35 som var antibiotikabehandlade hade 14 fått två eller fler antibiotikakurer med olika
preparat.
10
Andel antibiotikabehandlade
Ej beh
Beh
Figur 5. Andel antibiotikabehandlade patienter med bensår (n=41).
Odling före antibiotikabehandling
Ej odling före
Odling före
Figur 6. Andel sårodlingar innan antibiotikabehandling (n=35)
Vid kontroll av bensårens duration noterades att åtta patienter av 17 med venös insufficiens samt tre
av nio med arteriell insufficiens fått recidiverande sår.
I samtliga journalgranskningar hade patienten haft sitt bensår i minst sex veckor (det vill säga
kriteriet för bensår). Fyra patienter av 17 med venös insufficiens hade en läkningstid av sitt sår på
mellan två och fyra månader och ytterligare fyra hade en läkningstid över sex månader.
Av nio patienter med arteriell insufficiens hade två en sårläkningstid mellan två till fyra månader och
två patienter hade en läkningstid över sex månader.
11
DISKUSSION
Huvudresultaten i föreliggande arbete är att det på den lokala vårdcentralen fanns ostrukturerade
utredningar, hög användning av antibiotika och låg andel som hade någon form av smärtlindring. Det
som befanns positivt var att det var hög andel som hade någon form av kompression, 94 % av dem
som hade venös insufficiens samt frekvensen av kontrollodling innan förskrivning av antibiotika var
tillfredsställande.
Vid jämförelse med det relativt nya kvalitetsregistret, RiksSår, som sedan införandet har visat på
signifikant minskade sårläkningstider, minskad antibiotikaförskrivning samt minskade vårdkostnader,
kan slutsatsen dras att vårdcentralen skulle vinna mycket på att ansluta till registret; I
journalgranskningen framkommer att enbart 27 % blivit etiologiskt utredda för sin
bensårsproblematik samt tre av 41 patienter var fortfarande utan diagnos. I RiksSårs riktlinjer finns
en ambition att påbörja utredning efter fyra veckor med utebliven sårläkning och klar bakomliggande
diagnos inom sex veckor efter uppkomst av bensåret. Denna eftersträvan har sannolikt bidragit till
snabbare strukturerat omhändertagande med bland annat minskad sårläkningstid, och därav mindre
lidande för patienten, som följd (16). Det vore önskvärt med sådana lokala riktlinjer på vårdcentralen
men det finns även behov av regionala och nationella riktlinjer.
En antibiotikabehandlingsfrekvens om 85 % i den lokala journalgranskningen kan jämföras med
RiksSårs utvärdering som visar en signifikant minskning av antibiotikabehandlingen från 71 % år 2009
till 21 % 2012 (18). Även här kan ses att strukturerade riktlinjer skulle kunna leda till en minskad
antibiotikabehandling hos patienten med minskad risk för antibiotikaresistens samt minskade
vårdkostnader för patienten som följd.
En förvånansvärt liten andel av patienterna i den lokala undersökningen; 29 %, har blivit aktivt
behandlade för smärta relaterat till sitt bensår. Detta har i ett magisterarbete utifrån RiksSårs
utvärdering, visat kunna bero av en misstolkning där smärtan är relaterad till bakomliggande
sårinfektion och inte av såret i sig. Här skulle alltså bättre kunskap, exempelvis genom strukturerade
riktlinjer för utredning och behandling, kunna leda till minskad antibiotikabehandling och istället
adekvat smärtlindrande behandling vilket i sin tur skulle minska lidandet för patienten och även bidra
till en snabbare sårläkning när minskad smärta leder till minskad vasokonstriktion (20).
Slutligen framkom, från den lokala journalgranskningen, att majoriteten av patienter med bensår
hade en sårläkningstid på mellan två och fyra månader samt en recidivfrekvens på 43 %; detta
att jämföra med RiksSårs genomsnittliga sårläkningstid för bensår på 63 dagar (nio veckor) år
2012 (16).
Från ovanstående resultat kan utläsas att införande av riktlinjer avseende strukturerat
omhändertagande av patienter med bensår med efterföljande diagnosticering och strukturerad
behandlingsregim inkluderat insättande av preventiva åtgärder, bör kunna leda till förkortade
sårläkningstider, minskad antibiotikaanvändning, minskat lidande för patienten och även
minskade vårdkostnader. Preventiva åtgärder avser såväl information om och hjälp till fortsatt
livslång kompressionsbehandling vid venös insufficiens, liksom undervisning och hjälp till
egenvård avseende fysisk aktivitet, viktnedgång, kostråd samt rökslutarstöd. Optimering av
diabetes-, blodtrycks-, och trombosbehandling är också en viktig preventiv åtgärd vid såväl venös
som arteriell insufficiens (19).
12
Metoddiskussion
Journalgranskning utifrån ett studieprotokoll har föranlett att samtliga journaler har granskats på
samma sätt utan undantag vilket är en styrka i studien.
En annan styrka är att studieprotokollet uppfördes utifrån föregående litteraturgenomgång avseende
den utredning och behandling av bensår som idag finns tillgänglig.
En svaghet är att i det lokala vårdsystemet kunde information endast sökas utifrån diagnoser, inte
utifrån rubriker. Eftersom diagnoser, på den lokala, undersökta vårdcentralen, ställs av läkare,
innefattar granskningen endast patienter där en läkare varit konsulterad. När patienter med bensår i
första hand sköts på distriktssköterskemottagningen, finns misstanke om ett stort mörkertal i denna
undersökning. Resultatet bör ändå kunna ge en fingervisning om hur bensår diagnosticeras och
behandlas på den lokala vårdcentralen idag.
I det lokala vårdsystemet fanns det två diagnoser att söka på som är relaterat till venöst och arteriellt
bensår; ”bensår” och ”venös insufficiens”. Begreppet ”bensår” visade sig innefatta 15 patienter med
andra diagnoser än de som skulle behandlas här. De avvikande diagnoserna har ändå fått vara med i
resultatet för att belysa hur lite vikt som läggs på att utreda och diagnosticera bakomliggande orsak
till aktuellt bensår.
Protokollet är uppfört utifrån hur en komplett utredning bör ske vilket inte är nödvändigt i alla
patientfall. För ett mer tillfredställande resultat hade det enbart kunnat tas med den basala
utredningen, motsvarande etiologisk utredning i aktuellt protokoll. Kontroll av labprover som Zn,
Albumin, Transferrin är inte nödvändigt vid diagnosticering av bakomliggande kärlpatologi. Det ger
dock information om vanlig samsjuklighet i form av näringsbrist eller annan bristsjukdom vilket kan
bidra till en förlängd sårläkningsprocess (8).
Livsstilsfaktorer är en viktig del ur läkningsfrämjande synpunkt samt för att minska recidivrisken. Det
hade därför varit intressant att även titta på handläggningen av preventiva åtgärder, om det finns
förbättringspotentialer i åtgärder som hjälp till rökavvänjning, viktnedgång och fysisk aktivitet.
Då det är ett litet studieunderlag går det inte att generalisera till hela primärvården och resultatet får
tolkas med försiktighet. Men det kan ändå antas att det inte är ett unikt resultat för enbart denna
vårdcentral.
SLUTSATS
Bensår är idag ett relativt förbisett problem, både för den drabbade individen, avseende de resurser
som krävs inom vården och för samhällskostnader i stort. Det vetenskapliga underlaget för
diagnosticering och omhändertagande av patienter med bensår är idag begränsat. Ovanstående
undersökning har påvisat bristfälliga riktlinjer på lokal nivå med undermåliga utredningar, hög
antibiotikaanvändning och låg andel smärtlindrade patienter som följd. Dock visar
journalgranskningen att det fanns en hög grad av kompressionsbehandling vilket var positivt.
Föregående litteraturgenomgång har även visat bristande policy på både regional- och riksnivå.
13
Utarbetade riktlinjer samt en anslutning till kvalitetsregistret RiksSår skulle ge bättre sårläkning och
sannolikt bättre livskvalitet för den enskilda patienten. Det skulle även bidra till ett steg framåt i
nationalisering av registret och därmed ge bättre underlag för fortsatt förbättringsarbete och
vetenskaplig forskning inom området.
Klinisk betydelse
En ambition finns om att kunna utarbeta lokala riktlinjer för sårvård på den lokala vårdcentralen i
syfte att ge vårdteamet strukturerade riktlinjer för diagnosticering och effektivt omhändertagande av
patienter med bensår. På sikt hoppas vi även kunna utse ansvariga för ”sårvårdsmottagningen” och
med detta skulle även en anslutning till det nationella sårvårdsregistret RiksSår vara möjligt.
Lokala riktlinjer för sårvård bör på sikt kunna ge kortare behandlingstider, mindre antibiotikaanvändning och bör därmed även kunna leda till minskade vårdkostnader. Ur patientperspektiv bör
frekvensen av vårdbesök kunna minskas, samt även sjukskrivning och medicinska egenkostnader.
Snabbare återgång till daglig livsföring och aktivitet kan även minska risken för ökad samsjuklighet.
Förslag till fortsatt forskning
Det vore värdefullt att, ett par år efter införandet av lokala riktlinjer för sårvård, kunna utföra en ny
journalgranskning i utvärderingssyfte för att kunna se eventuella förbättringar eller vad som
ytterligare skulle behöva förändras. När ovanstående material är för litet för att göra någon
generaliserad slutsats, skulle det vara intressant att utvidga undersökningen till att innefatta hela
primärvården inom ÖLL. En sådan undersökning skulle kunna föranleda en uppdatering av riktlinjer
även på regional nivå.
MED TACK TILL
Kliniska handledaren, dr Ruth Eid Forest för behjälplighet med auskultation på
sårvårdsmottagningen, USÖ.
Forskningsadministratören Susanne Collgård, AFC, för hjälp med Excel.
En god och kontinuerlig ledning i vetenskapligt förhållningssätt.
14
REFERENSER
1. Nelson EA, Bradley MD. Dressings and topical agents for arterial leg ulcers
(Review).The Cochrane collaboration. The Cochrane Library 2009, Issue 3.
2. Pannier F, Rabe E. Differential diagnosis of leg Ulcers. Phlebology 2013; 28 (1);
55-60.
3. van Gent W B, Wilschut E D, Wittens C. Management of venous ulcer disease.
BMJ 2010; 341:c6045 http://www.bmj.com/content/341/bmj.c6045.
4. Sarkar P K, Ballantyne S. Management of leg ulcers. Postgraduate Medical
Journal 2000; 76: 674-682.
5. Grey J E, Harding K G, Enoch S. Venous and arterial leg ulcers. BMJ 2006; 332
(11);347-50 DOI: 10.1136/332.7537.374
6. Tang J C., Marston WA., Kirsner R S., Wound Healing Society (WHS) venous ulcer
treatment guidelines: What’s new in five years? Wound Rep Reg 2012; 20; 619637
7. Mosti G. Wound care in venous ulcers. Phlebology 2013;28 (1):79-85
8. Meissner M H. What is the medical rationale for the treatment of varicose veins?
Phlebology 2012;27 (1): 27-33
9. Briggs M, Nelson EA. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers
(Rewiew). The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2010, Issue 4;
CD001177
10. O’Meara S, Al Kurdi D, Ologun Y, Ovington LG. Antibiotics and antiseptics for
venous leg ulcers (review). The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library
2010, Issue 10
11. Hafner A, Sprecher E. Ulcers 105. Vascular Disorder. Dermatology 3:ed. J L
Bologna. 2012, , section 17; 1729-1746
12. Weinzweig N, Babbitt R, Dunn RM., Leg Ulcers. Plastic surgery secrets, 2:ed.
Mosby.2010, chapter 94; 616-624
13. Lund J, Miech D. Schwarzenberger K, Werchniak AE, Ko CJ. Leg Ulcers,Requisites
in Dermatology: General Dermatology. Elsevier Edition 2009: Chapter 21; 339356
14. Läkemedelsverket. Behandling av venösa besår Information från
Läkemedelsverket. 1995; 4: 239-251
15. Eid Forest R. Sårvårdsboken. ÖLL 1998-2009. Hämtat 2013 05 20 från
http://www.orebroll.se/uso/svbok
16. RiksSår. Hämtat 2013 05 20 från http://rikssar.se/node/26
17. Öijen R. RiksSår rapport 2012/2013 Hämtat 2013 09 10.
https://dl.dropboxusercontent.com/u/143092180/RiksSårs%20patientrapport%2
02012-2013.pdf
18. SBU. Svårläkta sår hos äldre, prevention och behandling, en litteraturöversikt.
2014; Rapport 2014-226.
19. Åkesson N. Sårsmärta, kompressionsbehandling och antibiotikabehandling vid
venösa bensår. En studie av patienter i kvalitetsregistret RiksSår. Magisterarbete
inom vårdvetenskap. Blekinge Tekniska Högskola 130605.
20. CODEX-regler och riktlinjer för forskning. Hämtat 2014 09 07, från Medicinsk
forskning: http://www.codex.vr.se/forskningmedicin.shtml
15
Bilaga 1
Studieprotokoll
Id n=40
Vaskulär utredning
Blodtryck
Ankeltryck
Doppler
Labutredning
SR
Hb
Bglu
kos
16
Salb
Trans
ferrin
Antibiotika
beh
SZ
n
Odling
Ja Ne
j
Pre
par
at
Kompression
Ja
Nej
Typ
(elasti
sk
eller
ej)
Smärtlindring
Lokal:
preparat
Systemisk:
preparat
