Nya reumatologiska avhandlingar 2008

UTGI V E N AV R E UM ATI K E R FÖR BU NDET
FRAMTIDENS FORSK ARE
Nya reumatologiska
avhandlingar
RA, SLE & immunkomplex
En forskargrupp i Uppsala
Den reumatologiska forskningen i Sverige, precis som
överallt annars och för alla olika forskningsområden,
sker i forskningsgrupper. En erfaren forskare samlar en
grupp medarbetare runt sin forskningslinje och tillsammans utvecklar och utvidgar de forskningen. Varje grupp
samarbetar i sin tur med andra forskningsgrupper både i
Sverige och utomlands.
På Rudbecklaboratoriet vid Uppsala Universitet arbetar
Johan Rönnelid som är överläkare i klinisk immunologi
vid Akademiska sjukhuset sedan 10 år. Som läkare är hans
ansvarsområde analyser av autoimmuna sjukdomar. Forsk-
ningsbanan började på Karolinska universitetssjukhuset där
han var med vid starten av Reumatikerförbundets forskningslaboratorium på Centrum för Molekylär Medicin.
– Tillsammans med Lars Klareskog och en laboratorieassistent var jag med om att börja bygga upp den kliniskt
inriktade delen av laboratoriet, berättar Johan Rönnelid.
Efter sin disputation blev han erbjuden den överläkartjänst
som han fortfarande har i Uppsala.
– Men samarbetet med Stockholm är fortfarande stort.
Från hösten 2008 arbetar jag också formellt deltid på Karolinska med de omfattande undersökningarna av ledgångsreumatism.
Docent Johan Rönnelids forskningsgrupp: Johan Rönnelid är
överläkare och docent i klinisk
immunologi och ledare för gruppen. Erik Åhlin är doktorand och
har kommit förbi sitt halvtidsseminarium. Disputation är
att vänta om cirka ett år. Linda
Mathsson som disputerade 2007.
Katrin Schubert studerar biologi
i Genua och är projektstudent
med mål att få erfarenhet från
experimentell laboratorieforskning. Kanske kommer hon
tillbaka till Uppsala när hon är
färdig med sin biologutbildning
om cirka ett år. Monica Brode
studerar medicin. Hon blev intresserad av forskningen efter
en föreläsning som Johan höll.
Foto: Yvonne Enman
Mohammed Mullazehi är doktorand och har
ungefär ett år kvar till disputation.
Foto: Johan Rönnelid
2
Nya reumatologiska avhandlingar
Marie Andersson är biolog och laboratorieingenjör och har nyligen anslutit sig till
gruppen.
Foto: Johan Rönnelid
Amir Elshafie är nybliven doktorand. Han
pendlar mellan doktorandarbetet i Uppsala
och överläkarjobbet i patologi i Khartoum,
Sudan. Foto: Johan Rönnelid
Ledare
Den här forskningsbilagan handlar om nya
avhandlingar och forskarna bakom dem.
Vi vill visa att forskning ger ny kunskap
som kommer att göra livet lättare för personer med reumatisk sjukdom och att det är ett
spännande yrkesval. Här krävs initiativ, vetgirighet, nyfikenhet i stora mått, och konsten att
inte låta sig nedslås av motgångar, kunna ta
nya tag samt kamratskap och lycka när ett litet
litet steg avslöjats. Orken att inte nedslås när
dokument som med möda hamrats in i datorn
kommer tillbaka från handledare fyllda med
rött, eller när artikeln kommer tillbaka från en
vetenskaplig tidskriftsredaktion med krav
på kompletteringar för att bli antagen, och så
slutligen lyckan när den är där, svart på vitt,
publicerad, kommenterad i andra media.
När doktorshatten sitter där, slitet är glömt,
lyckan fullständig och den fortsatta önskan att
hitta fler puzzelbitar och fortsätta ingå i den
vida världens forskningsgemenskap infinner sig.
Yvonne Enman, redaktör
Det behövs fler forskare. Kanske är du en av dem
vars intresse har fångats, kanske har du eller
känner du någon med reumatisk sjukdom. Varför
inte försöka, dina egenupplevda kunskaper sitter inte
i vägen.
Varje mål har alltid börjat med ett litet steg!
Yvonne Enman: Redaktör
INNEHÅLL
En forskargrupp i Uppsala 2
Hitta ditt lugn i vattnet 27
Ledare och innehåll 3
Ovanlig sjukdom kartläggs 30
Immunkomplex och mer immunkomplex 4
Anti-CCP säger mer än reumatoid faktor 32
Underfunktion i icke viljestyrda nervsystemet 8
Kundorienterad förening önskvärd 34
Tilläggsbehandling minskar RA-symtom 11
Utvecklingen går mot färre operationer 36
Astma är också en inflammatorisk sjukdom 14
Helhetsperspektiv och rehabilitering 38
Människa och möss 16
Träning syns i musklerna vid myosit 40
Enkel beskrivning av immunsystemet 17
Forskargrupp i Stockholm 43
Skillnader och likheter vid RA och myosit 19
Medfött hjärtblock 44
Utvärdering av behandling med TNF-antagonister 22
Hjärtblock är en svår komplikation 46
Disputation om fysisk aktivitet och hälsa 24
Spelar Ro52 någon roll vid
Några frågor med svar 26
inflammatoriska sjukdomar? Utges som bilaga till Reumatikertidningen av
Ansvarig utgivare Ylva Hermansson
Reumatikerförbundet, Box 12851, 112 98 Stockholm
Redaktör Yvonne Enman
Tel 08-505 805 00, Fax 08-505 805 50
Grafisk form Magnus Alkmar
[email protected]
Tryck Exakta Hässleholm, 2008
47
Nya reumatologiska avhandlingar
3
fortsättning: RA, SLE & immunkomplex
Immunkomplex
och mer immunkomplex
Immunkomplex är antikroppar som tillsammans med ämnen som de är riktade mot bildar större strukturer. Immunkomplex bildas vid alla typer av immunreaktioner, exempelvis vid infektioner. I vanliga fall bildas de i små mängder och
tas snabbt om hand av kroppen, främst i lever och mjälte,
och hinner inte göra någon skada.
Det är karakteristiskt för många typer av reumatisk sjukdom att man har höga och bestående mängder av immunkomplex. Vid SLE syns det i blodcirkulationen och vid RA i
ledvätska och ledvävnad.
För 20-30 år sedan forskades det väldigt mycket kring
immunkomplex. Då mätte man oftast biokemiskt hur
mycket immunkomplex som fanns, hur stora de var, och
vilken sammansättning de hade. Men det var svårt att mäta
dem och få samma resultat med olika metoder eftersom
olika immunkomplex såg så olika ut.
– Jag är inte så intresserad av mängden immunkomplex
utan mer av vad de gör, och det är lite nytt. Vi vill sätta
immunkomplexforskningen i ett funktionssammanhang.
Framför allt studerar vi hur dessa immunkomplex stimulerar
bildningen av inflammationsdrivande cytokiner. Vår forskning innebär att vi undersöker immunkomplexens funktion i
provrörsförsök, och sedan sätter vi resultaten av dessa försök i
relation till hur patienterna mådde i samband med eller efter
det att provet togs. Det är den kliniska betydelsen av immunkomplexen som är det viktiga, säger Johan Rönnelid.
Immunkomplex i leden
En viktig komponent i ledbrosket är ledkollagen (kollagen typ II). En del patienter med ledgångsreumatism har
antikroppar mot ledkollagen och kan då tänkas bilda immunkomplex på eller i ledbrosket. Doktoranden Mohammed
Mullazehi har skapat en modell för hur sådana immunkomplex kan tänkas fungera genom att stimulera bildningen av
inflammationsdrivande cytokiner som TNF (tumör nekrotisk
faktor) och IL-1 (interleukin-1). Ju högre nivåer av antikollagenantikroppar patienten har desto mer TNF och IL-1
bildas i provrören. Han visade också vilka cellytestrukturer
som behövs för att cellerna ska stimuleras att bilda TNF och
IL-1.
– Betydelsen för detta har bäring på patienterna eftersom
det nu finns behandlingar mot TNF, (Enbrel, Remicade,
Humira) och mot IL-1 (Kineret), förklarar Johan Rönnelid.
Då uppkom frågan om hur vanligt och viktigt det är
med anti-kollagenantikroppar hos patienter med ledgångsreumatism. Mohammed skapade en metod för att mäta
mängden antikroppar hos 270 patienter från Karolinska uni4
Nya reumatologiska avhandlingar
Linda Mathssons avhandling heter Immune
complex regulated cytkoine production in
rheumatic and lymphoproliferative diseases.
versitetssjukhuset. Det visade sig att en ganska liten grupp
av patienterna skilde sig från de övriga med mycket höga
antikroppsnivåer.
– Den lilla gruppen kännetecknas av att de har mer
inflammation just när de blir sjuka, mätt med hög sänka
och CRP, och också mer leddestruktion just när de får sin
sjukdom.
Genast infann sig frågan om bakomliggande mekanismer
för detta.
– Pannusvävnad är den inflammatoriska vävnad i leden
som ligger an mot brosk/ben. Det är där man börjar se förstörelsen av brosk och ben.
Tillsammans med Katrin Schubert, som är blivande
biolog, fortsatte Mohammed med att sätta upp ytterligare en
provrörsmodell.
– Vi ville förstå varför kollagenantikropparna var associerade med tidig ledförstöring. Man vet sedan tidigare att bl.a.
TNF stimulerar produktionen av de enzymer som bryter ner
brosk och ben. I vår modell samodlar vi fibroblaster (en slags
bindvävscell) från reumatikers ledvävnad och makrofager och
stimulerar dem med kollageninnehållande immunkomplex.
Det verkar i vår nya provrörsmodell som att makrofagerna
stimuleras av immunkomplexen att producera bl.a. TNF, och
att detta TNF sedan stimulerar fibroblasterna att producera
brosk- och bennedbrytande enzymer.
Linda Mathsson är från början biokemist.
Hennes avhandling handlar om immunkomplexens roll vid SLE och RA, och hur dessa
immunkomplex påverkar produktionen av
ämnen som driver inflammation och autoantikroppsproduktion. Foto: Henrik Mathsson
Egen undersökningsmetod
Med en egenutvecklad cellstimuleringsmetod har Linda Mathsson visat hur autoantikroppen reumatoid faktor hos RA-patienter
är associerad med förekomst av TNF-inducerande immunkomplex i ledvätskan i inflammerade leder. Fyndet kan vara en möjlig
förklaring till varför patienter med reumatoid faktor som grupp
ofta har kraftig ledinflammation. Detta samband gällde intressant nog bara reumatoid faktor och inte den andra RA-associerade autoantikroppen anti-CCP som idag oftast anses vara
den immunreaktion som är starkast associerad med kraftigare
ledinflammation.
Med samma undersökningsmetod har hon också tillsammans
med Erik Åhlin studerat immunkomplex i blodet hos patienter
med SLE. Både mängden immunkomplex och mängden cytokiner
som dessa immunkomplex framkallar i provrörsförsök är inte
bara beroende av SLE-sjukdomens aktivitet, utan också på om
patienten har en speciell antikropp som kallas anti-SSA Ro60.
Spänning i Sudan
Ett exempel på gränsöverskridande arbete är doktoranden
Erik Åhlins nuvarande forskning där han tittar på immunkomplex från tropiska infektioner i samarbete med läkaren
och doktoranden Amir Elshafie från Khartoum i Sudan. Erik
började tillsammans med nydisputerade Linda Mathsson att
undersöka immunkomplex i blod från patienter med RA
och SLE. Sedan har han fortsatt med att parallellt studera
liknande immunkomplexmekanismer vid den tropiska parasitsjukdomen leishmaniasis
Leishmaniaparasiten angriper interna organ: mjälte, njurar, blod och där infekteras makrofager.
– I Sudan är förhållandena så skilda från våra svenska att
det är svårt att fatta.
Amir Elshafie hyrde i omgångar en fyrhjulsdriven jeep
Lindas fynd visar på en tänkbar mekanism för hur förekomsten
av denna antikropp kan knytas till grundläggande sjukdomsmekanismer.
Framtida forskning
Efter disputationen har hon valt att stanna i sin ursprungliga forskargrupp. Hon har nyligen bl.a. publicerat ett arbete om en ny
autoantikropp (anti-MCV) som jämfört med de tidigare använda
anti-CCP kan påvisas hos fler RA-patienter.
Framöver vill hon bl.a. mer i detalj studera den inbördes
betydelsen av de olika cytokiner som stimuleras av immunkomplexen i RA-patienternas ledvätskor, och att förstå hur mycket
mängden immunkomplex i enskilda patienters leder varierar.
Hon vill även i närmare detalj studera sammansättningen hos
immunkomplex och om och hur det har betydelse för sjukdomsaktivitet.
Text: Johan Rönnelid
med chaufför och beväpnad livvakt och åkte till byar där
det inte fanns elektricitet. Där träffade han människor med
leishmaniasis. Flera av dem hade aldrig sett en doktor. I
samband med att han behandlade patienterna fick han blodprover. Efter att ha centrifugerat proverna i en handdriven
centrifug lade han dem i en stor termos med flytande kväve
(–196°C) för vidare transport till Khartoum. Så småningom
flög han med proverna till Uppsala.
Immunkomplexprover är mycket känsliga, men dessa
kom fram i perfekt skick till Uppsala. Där skrev Amir två
vetenskapliga arbeten och sedan åkte han hem och samlade uppföljningsprover. Han har just kommit tillbaka till
Uppsala och har nu även med sig prover från sudanesiska
patienter med ledgångsreumatism. Dessa patienter har fått
sin diagnos helt utan provtagning; inte ens universitetssjukNya reumatologiska avhandlingar
5
Just nu är Linda Mathsson mammaledig och fullt upptagen med sin lilla babyflicka Ellen.
– Det är helt underbart att vara hemma med barn. Det är så lyxigt tycker
jag och jag njuter av varje dag.
Laboratoriet i Uppsala.
huset där Amir arbetar kan analysera reumatoid faktor vilket
i Sverige är en vanlig rutinanalys.
Forskningssamarbetet med Sudan visar sig bl.a. i att
Eriks avhandling kommer att handla både om SLE och om
tropiska sjukdomar. Den gemensamma nämnaren är immunkomplex.
hos de 270 patienternas, över 1 000 prover. Hon håller nu på
att sammanställa resultaten.
– Därefter ska vi stoppa in materialet i ett statistikprogram och utvärdera. Ett jättebra projekt för en medicinstudent som vill lära sig hur man laborerar med ett lagom svårt
uppdrag.
Immunologiska markörer
Det finns inte några gränser
Ingenting är enkelt i den immunologiska världen. Många patienter med ledgångsreumatism har antikroppen reumatoid
faktor, RF, och de kallas då seropositiva till skillnad från
dem som inte har RF och som kallas seronegativa. RF bildas
som svar på immunkomplex. Man skulle då kunna tro att
det är en enda sorts antikropp, men det finns olika typer av
RF. RF kan vara av IgM-typ, av IgA-typ eller av IgG-typ.
– Vi har en väldefinierad grupp RA-patienter från Karolinska universitetssjukhuset som vi följt under fem år. Vi
har data på röntgendestruktion och över hur patienten mått
vid varje läkarbesök, och tidigare resultat av flera autoantikroppsmätningar. Ju fler immunologiska markörer man
tittar på desto mer detaljrikt kan man dela upp sjukdomen
i undergrupper. Vi tror nämligen att uppkomstmekanismen kan vara olika för olika undergrupper av patienter med
ledgångsreumatism. Viktigast är att i förlängningen kunna
förstå vad som skiljer grupperna åt och förhoppningsvis så
småningom kunna anpassa medicinska behandlingar så att
varje subgrupp får den behandling som gör mest nytta just
där.
Därför har Monica Brode, som är läkarstuderande, ägnat
en termin på heltid åt att analysera RF, både IgG och IgA,
Johan Rönnelid och hans grupp arbetar utifrån immunkomplexen som central frågeställning, och detta kan leda till
många kliniska frågeställningar.
– Även om vi först och främst jobbar med reumatiska
sjukdomar, innebär detta förhållningssätt att vi även studerar motsvarande reaktioner vid andra sjukdomstillstånd
med immunkomplex. Och detta kan leda till att vi förstår
reaktionerna hos svenska reumatiker på annat sätt. Leishmaniapatienterna är ett exempel.
– När vi undersöker dessa patienter med parasitsjukdomar finner vi att de har jättehöga nivåer med RF, högre än
hos svenskar med nydebuterad RA. Detta är inte helt oväntat
med tanke på deras höga immunkomplexnivåer. Det märkliga och helt oväntade är att de också har förhöjda nivåer av
anti-CCP-antikroppar, som vi i Sverige nästan bara finner
hos patienter med ledgångsreumatism. Därför analyserar vi
just nu även sudanesiska patienter med ledgångsreumatism,
avslutar Johan Rönnelid.
Den immunologiska verkligheten har åter bjudit på överraskningar.
6
Nya reumatologiska avhandlingar
Text: Yvonne Enman
Andfådd?
Svårt att
gå i tio
minuter?
Det kan bero
på högt blodtryck
i lungorna – PAH.
Typiska kännetecken
- Andfåddhet
- Trötthet, man känner
sig ”ur form”
- Försämrad kondition
PAH är vanligare
än många tror
och uppstår oftast som en följd
av någon annan sjukdom. Till
riskgrupperna hör patienter
med bindvävssjukdomar
(t.ex. sklerodermi, SLE),
kronisk lungemboli,
medfödda hjärtfel och HIV.
Läs mer om oklar andfåddhet och
andra typiska PAH-kännetecken på
www.pah-forum.se.
Actelion Pharmaceuticals Sverige AB
Svärdvägen 3 A, 182 33 Danderyd.
Telefon 08 -544 982 50, Fax 08 - 544 982 69
www.actelion.com
Nya reumatologiska avhandlingar
7
autonoma nervsystemet & primärt Sjögrens syndrom
Underfunktion i
icke viljestyrda
nervsystemet
Thomas Mandl presenterar sin avhandling:
Sjögrens syndrom är en autoimmun sjukdom som drabbar
kroppens så kallade exokrina körtlar såsom spottkörtlar och
tårkörtlar, och som ger upphov till en nedsatt utsöndringsfunktion i dessa. Av det följer torrhet i bland annat mun och
ögon.
Ett flertal andra organ kan också drabbas i sjukdomen,
såsom leder, njurar och nerver. Exempelvis har man sedan en
längre tid känt till att de perifera nerverna kan vara drabbade i sjukdomen och därigenom, hos vissa patienter, ge
upphov till symtom i form av rubbad känsel med domningar
och stickningar i fötter och händer. Även symtom relaterade
till störning i det autonoma (icke viljestyrda) nervsystemet,
som exempelvis yrsel vid uppresning från liggande och störd
urinblåsefunktion, har tidigare rapporterats förekomma hos
patienter med Sjögrens syndrom.
Titeln på Thomas Mandls avhandling
är Autonomic Dysfunction in Primary
Sjögren´s Syndrome.
Två delar
Det autonoma nervsystemet (ANS) är indelat i två delar,
det parasympatiska och det sympatiska nervsystemet. Dessa
delar av autonoma nervsystemet påverkar utöver exempelvis
puls, blodtryck, mag/tarmkanalens och urinblåsans funktion
även funktionen i de exokrina körtlarna. Det parasympatiska nervsystemet styr över vätskeutsöndringen från tår- och
spottkörtlar genom att frisätta bland annat signalsubstansen
acetylkolin som i sin tur binder till en mottagare (M3receptorn) som finns på körtelcellerna. Efter att acetylkolinet
bundits till denna receptor börjar körteln utsöndra vätska.
Det sympatiska nervsystemet, å andra sidan, påverkar också
de exokrina körtlarna bland annat genom att stimulera
utsöndring av äggviteämnen, vilka fyller en viktig funktion
i att skydda mun och ögon mot exempelvis bakterier och
andra mikroorganismer.
Då man sett att körtelvävnadsförstörelsen vid Sjögrens
syndrom oftast är mindre uttalad än den kraftigt nedsatta
utsöndringsfunktionen antyder, har man börjat intressera sig
för de faktorer som påverkar utsöndringen från de exokrina
körtlarna, inklusive nervsignaleringen via ANS till körtlarna.
Störd funktion i parasympatiska
och sympatiska nervsystemet
Första studien undersökte om det finns objektiva tecken
på störd funktion i ANS vid primärt Sjögrens syndrom.
Funktionen i ANS undersöktes genom att studera hur bland
annat puls, blodtryck och blodflöde varierar vid olika typer
8
Nya reumatologiska avhandlingar
av stimuli, som aktiverar olika delar av ANS. I studien
kunde vi påvisa objektiva tecken på en störd funktion i både
parasympatiska och sympatiska nervsystemen vid primärt
Sjögrens syndrom. Dock hittades inget samband mellan
graden av nedsatt funktion i ANS och graden av nedsatt
utsöndringsfunktion från saliv och tårkörtlar, vilket skulle
kunna bero på att våra tester avseende ANS funktion, huvudsakligen mätte ANS-funktion i hjärt/kärl-området och
således inte nödvändigtvis avspeglar ANS-funktionen i de
exokrina körtlarna.
Adekvat frågeformulär
Andra studien, utvärderade ett från engelska översatt frågeformulär (Autonoma Symtom Profilen – ASP). Den utvärderade symtom tydande på störningar i ANS. I studien testades
frågeformuläret på diabetiker, en patientgrupp som ofta
uppvisar störningar i ANS, avseende sin förmåga att sanningsenligt (giltigt) och med precision (pålitligt) kunna bedöma förekomst och allvarlighetsgrad av symtom som tyder
på störd ANS-funktion. Frågeformuläret bedömdes ha god
pålitlighet och acceptabel till god giltighet avseende bedömning av symtom på störd funktion i ANS hos diabetiker.
I tredje studien undersöktes patienter med primärt
Sjögrens syndrom med frågeformuläret ASP för att ta reda
på om symtom tydande på störd funktion i ANS förelåg.
Patienterna med primärt Sjögrens syndrom visade symtom
som tyder på störd funktion i såväl parasympatiska nervsys-
Tavlan finns på Reumatologmottagningen, Malmö Universitetssjukhus.
Utanför Reumatologen finns små rofyllda oaser.
temet (störd urinblåsefunktion och magsäckstömning) som
sympatiska nervsystemet (yrsel vid uppresning och påverkat
blodflöde till bland annat händer och fötter vid kyla och
stress). Som förväntat hade patienterna även symtom i form
av torra ögon, torr mun och ljuskänslighet i ögonen, vilka
kan bero på störd funktion i ANS men även på skada orsakad av inflammation och förstörelse i de exokrina körtlarna.
Vidare noterades ett dåligt samband mellan förekomst av
symtom och objektiva tecken som tydde på störd funktion
i ANS vid primärt Sjögrens syndrom, vilket skulle kunna
bero på skillnader i uppkomstmekanismer till dessa.
Trolig förklaring till sväljningsbesvär
I fjärde studien, undersöktes förekomst av sväljningsbesvär
och svalg/matstrups-symtom hos patienter med primärt
Sjögrens syndrom. Med ett frågeformulär konstaterades att
65 % av patienter med primärt Sjögrens syndrom upplever
sväljningssvårigheter, men även att de har ökad förekomst av
bland annat sura uppstötningar och felsväljning.
Vid röntgenundersökning av sväljningsfunktionen,
där sväljningen undersöktes med röntgenfilmning medan
patienterna fick dricka kontrastmedel, sågs inga skillnader
gentemot kontroller, Denna typ av röntgenundersökning
tycks således sämre lämpad att beskriva och undersöka de
sväljningsbesvär flertalet primära Sjögrenpatienter upplever.
Allvarligare orsaker till sväljningsbesvären kan dock med
undersökningen uteslutas.
Slutligen noterades också att de patienter som upplevde
sväljningsbesvär i högre grad uppvisade en störd funktion i
det parasympatiska nervsystemet än de som saknade sväljningsbesvär. Detta skulle kunna tyda på att en störd funktion i ANS kan ha en roll i uppkomsten av de sväljningsbesvär patienter med primärt Sjögrens syndrom upplever.
Sammanfattningsvis föreligger således såväl objektiva
som subjektiva tecken på en störd funktion i ANS hos
patienter med primärt Sjögrens syndrom, något som skulle
kunna förklara en del av de symtom som patienter med primärt Sjögrens syndrom upplever.
Text: Thomas Mandl
Nya reumatologiska avhandlingar
9
Thomas Mandl disputerade i början av juni 2008
med sin avhandling om primärt Sjögrens syndrom.
– Min forskning är grundforskning. Kanske
kan det vara svårt att se den direkta nyttan för
patienterna, men ännu är orsakerna till Sjögrens
syndrom ofullständigt kända. Vi kan se att trots
att de körtlar som producerar saliv har kvar en
stor del av sin kapacitet så fungerar de inte.
Orsaken kan vara att de nervsignaler som ska
sätta igång produktionen är störda. När vi väl vet
varför de är störda kan vi söka behandlingar som
kan avhjälpa problemet och då kan nyttan bli stor
för patienten, säger Thomas Mandl.
Sjögrens syndrom är en besvärlig sjukdom för
dem som drabbats, och ännu finns inte riktigt bra
terapier att tillgå. Exempelvis är orsaken till den
trötthet som inte beror på fysisk utmattning och
som är uttalad i många av de reumatiska sjukdomarna ännu inte utredd och det finns ännu inte
någon bra behandling.
– Det enda vi kan rekommendera är en så aktiv livsstil som möjligt efter var och ens förmåga.
Exempelvis så har någon studie visat att stavgång kan minska tröttheten.
Många järn i elden
Thomas Mandl är en utåtriktad man som gillar att ha mycket
omkring sig. Efter disputationen i juni 2008 tog han faktiskt ledigt
under fyra veckor. Tillsammans med familjen, fru och 4-årig dotter, var han i en stad i södra Sydafrika.
– Ett härligt ställe att koppla av på. Ett hus vi lånat av en
släkting, drickbart vatten i ledningarna och det största problemet
var att välja vilket kött vi skulle grilla till middag. En bra urladdning efter forskningstiden och en god uppladdning inför kommande
projekt.
Just nu är Thomas Mandl stationerad på neurologen vid
Malmö Universitetssjukhus. Nästa år kommer han att förutom att
vara specialist i reumatologi också bli specialist i internmedicin.
Bredvid sin nuvarande placering sköter han sina cirka 125 reumatiska patienter.
Vägen hit har inte varit självklar, tanken från början var att
han skulle låta sina naturvetenskapliga intressen leda till ett yrke
inom biologi, och då gärna marin sådan. Valet föll på läkarutbildning och hade det inte varit för kontakten med läkarna Rolf
Manthorpe och Lennart Jacobsson så hade han antagligen ägnat
sig åt patologi eller infektion.
– Reumatologi är egentligen applicerad immunologi, klart
intressant. Tillsammans med kontinuiteten och relationen till våra
patienter, ett vinnande koncept.
På fritiden fortsätter han att odla sina biologiska intressen
tillsammans med musiken i form av pianospel.
10
Nya reumatologiska avhandlingar
Framtiden
Redan nu planerar Thomas Mandl för sin fortsatta forskning.
Faktiskt ligger ett arbete redan inne för publicering.
– Med hjälp av den serumbank vi lagt upp från våra Sjögrenpatienter vill vi analysera vilka antikroppar i blodet som hindrar
nervimpulserna att nå körtlarna. Innan dess måste vi dock finna
en bra metod att göra det på.
Ett annat spår är att undersöka sväljningssvårigheterna ytterligare och då titta på tarmfunktionen i övrigt. Många personer
med Sjögrens syndrom har ont i magen, de kan känna sig uppblåsta och magen kan vara orolig.
–Vi vill också fortsätta undersöka det icke viljestyrda nervsystemet och antikropparnas del i de problem som våra patienter
har från torra ögon och mun. Många patienter har också luftvägsbesvär, vilket leder till att lungfunktionen skulle vara intressant
att undersöka mer ingående.
Uppslag saknas inte, kraften och ivern att kombinera patientarbete, forskning och viljan att marknadsföra Sjögrens syndrom
mot primärvården och allmänheten saknas inte heller.
– Jag trivs med den pedagogiska biten, att undervisa gjorde
jag som amanuens och nu är jag bokad för flera möten med
primärvården och allmänheten, delvis i Reumatikerförbundets
regi, avslutar Thomas Mandl.
Text och foto: Yvonne Enman
osteoporos, experimentell artrit & syntetiskt östrogen
Tilläggsbehandling
minskar RA-symtom
Caroline Jochems presenterar sin avhandling:
Osteoimmunologi är ett nytt begrepp, som började användas
år 2000 för att belysa de många samband som finns mellan
immunsystemet och vårt skelett. Immunsystemets celler
utvecklas inne i skelettet, och många processer som påverkar
immunsystemet har även effekter på skelettet, och tvärtom.
Att klargöra detta samröre ökar förståelsen för sjukdomsprocesser som drabbar skelettet och/eller immunsystemet.
Med sådan insikt uppkommer nya möjligheter att utveckla
effektiva läkemedel.
Immunsystemet har utvecklats för att skydda oss från
olika typer av infektioner. För det mesta fungerar detta
utmärkt, men ibland blir försvaret missriktat och angriper istället den egna kroppen. Dessa attacker kan leda till
vävnadsskada och utveckling av så kallade autoimmuna
sjukdomar.
Ledgångsreumatism (RA, reumatoid artrit) är en autoimmun sjukdom som drabbar cirka 1 % av världens befolkning. Sjukdomen orsakar ledförstörelse, och inflammationen
bidrar till att benskörhet (osteoporos) utvecklas. Det är tre
gånger fler kvinnor än män som drabbas, och de flesta av
dessa insjuknar i samband med eller efter klimakteriet.
Caroline Jochems avhandling heter Estrogen and raloxifen in experimental arthritis
and osteoporosis.
monet östrogen, vilket ofta leder till benskörhetsutveckling,
även hos i övrigt friska kvinnor. Benskörhet ökar risken för
benbrott, och behandling av osteoporos syftar till att minska
denna risk.
Behandling med östrogen hämmar benskörhetsutvecklingen och gör att skelettets styrka ökar. Flera studier har visat att långtidsbehandling med östrogen tyvärr kan medföra
risk för allvarliga biverkningar, och användandet av östrogen
har därför minskat. Många forskningsgrupper arbetar med
alternativa medel, som har östrogenets gynnsamma effekter
men inte dess biverkningar. En sådan verksam substans är
raloxifen, medicinen heter Evista®, och är sedan 1997 är
godkänd för behandling av osteoporos efter klimakteriet.
Naturlig östrogenreduktion
Vid klimakteriet minskar kroppens produktion av könshor-
Tvärsnitt av lårben från mus med artrit (datortomografi bild). Ju vitare ben,
desto högre bentäthet.
RA och benskörhet
Vid ledgångsreumatism efter klimakteriet dominerar två
faktorer som bidrar till benskörhetsutveckling, inflammation
och brist på könshormoner.
Vi var intresserade av att undersöka till hur stor del dessa
respektive faktorer bidrar, och undersökte därför benskörhetsutvecklingen vid ledgångsreumatism hos möss som
antingen hade kvar eller saknade naturliga könshormoner.
Vi fann att både östrogenbrist och inflammation gav lika
mycket förlust av bentätheten, och att de möss som hade
båda faktorerna förlorade så mycket som 55 % av sin bentäthet.
Det är tidigare känt att behandling med östrogen vid ledgångsreumatism efter klimakteriet mildrar sjukdomen. Efter
Nya reumatologiska avhandlingar
11
två års östrogenbehandling sågs minskad sjukdomsaktivitet
med lägre sänka, färre svullna leder, mindre ledförstörelse
på röntgen och förbättrad bentäthet. Eftersom långtidsbehandling med östrogen inte längre rekommenderas på grund
av biverkningar (till exempel bröstcancer, livmodercancer
och stroke) ville vi undersöka om raloxifen kunde ha samma
gynnsamma effekter som östrogen mot både ledgångsreumatism och benskörhet.
Ökad benuppbyggnad hos möss
Möss med ledgångsreumatism behandlades med raloxifen eller östrogen löst i olja. Raloxifen var lika effektivt som östrogen mot sjukdomen, med färre sjuka djur, mildare sjukdom
och mindre ledförstörelse. Dessutom hade de möss som fått
behandling bibehållen hög bentäthet. Samma gynnsamma
effekter mot ledgångsreumatism och benskörhet sågs även
vid långtidsbehandling av djur med etablerad sjukdom.
Nedbrytningsprodukter från ben och brosk kan mätas i
blodet. Mängden av dem minskade av raloxifenbehandling,
vilket tyder på att mindre ben och brosk förstördes än i de
obehandlade djuren. En markör för benuppbyggnad mättes
också, och den ökade av behandlingen.
Vi ville även undersöka om det finns några skillnader i
hur östrogen respektive raloxifen utövar sina effekter. Därför
mätte vi olika markörer för inflammation i blodet och i mjäl-
12
Nya reumatologiska avhandlingar
ten. Både östrogen och raloxifen minskade mängden IL-6 (en
inflammationsmarkör) i blodet. Raloxifenbehandling minskade uttrycket i mjälte av två molekyler (TNF och RANKL)
som kraftigt bidrar till både inflammation och benskörhetsutveckling, men det gjorde inte östrogenbehandling.
När östrogen kommer till en cell binder hormonet till
östrogenreceptorn som vandrar in i cellkärnan, där produktionen av olika proteiner påverkas. Detta kallas för den
klassiska signaleringsvägen. Vi kunde visa att även raloxifen
delvis fungerar via den här signaleringsvägen. Vi gjorde det
genom att använda möss med en specialinsatt gen som aktiveras samtidigt som den klassiska signaleringsvägen, och då
tillverkar ett protein som kan mätas.
Resultat
Sammanfattningsvis visar de här studierna att både östrogenbrist och inflammation bidrar vardera lika mycket, och
på ett additivt sätt, till benskörhetsutvecklingen i en djurmodell för ledgångsreumatism efter klimakteriet.
Behandling med raloxifen var mycket effektiv mot både
ledgångsreumatism och benskörhetsutveckling, och skulle
kunna vara ett värdefullt tillägg till den vanliga behandlingen av ledgångsreumatism efter klimakteriet.
Text: Caroline Jochems
Osteoblaster bygger ben.
De omvandlas till osteocyter
som när benet belastas ger
impulser till att nytt ben ska
produceras.
Redan som liten ville Caroline Jochems bli läkare. Två delar avgjorde valet till fördel för reumatologin, nämligen att hon intresserade sig för immunsystemet och att hon ville ha en lång relation
till sina patienter.
– Efter ett och ett halvt år i klinisk tjänst arbetade jag en period på labbet. Det var då jag insåg det optimala med en kombination av båda, berättar Caroline Jochems.
Under de senaste fyra åren har hon varvat forskning under
tre månader med läkararbete under lika lång tid på Sahlgrenska
Universitetssjukhuset i Göteborg.
– Att forska är som att fortsätta plugga. Samarbetet på laboratoriet har stor betydelse och viktigast av allt är att välja en bra
handledare. Det har jag haft i Hans Carlsten som tillåtit att jag
själv fått påverka mitt arbete.
Forskningsklimatet på Sahlgrenska är öppet där all kunskap
tas tillvara och de yngre uppfostras av de äldre, och så går kedjan
vidare.
– Vi har aldrig tråkigt och det finns alltid kamrater att diskutera
med.
Den viktigaste patientnyttan med Carolines forskning tycker
hon är resultaten som visar att raloxifen kan användas som profylax för bröstcancer.
– Och förstås att det är en bra behandling mot osteoporos
samtidigt som den som tilläggsbehandling kan påverka ledgångsreumatismen så att sjukdomen dämpas. Sjukdomen mildras med
mindre ledproblem och sjukdomsaktivitet.
Fortsättning följer
Caroline Jochems kommer att fortsätta forska som postdoc i
Bethesda, som är en förort till Washington DC.
Hon kommer att vara på en avdelning som heter Laboratory of
Tumor Immunology and Biology, National Cancer Institute, på NIH
(National Institutes of Health).
– Jag är väldigt självständig och nu vill jag uppsöka andra
laboratorier för att lära mig nya metoder och få nya tankar.
Drömmen är att kunna fortsätta forska och undervisa på
universitetet.
Att flytta till ett annat land ser inte Caroline som något problem. Maken är egenföretagare och deras två söner är 7 och 8 år
gamla. Praktiska problem går alltid att lösa är deras filosofi. Och
med den inställningen så kommer det säkert att fungera utmärkt.
Sommaren har familjen ägnat åt att uppleva Sverige med bil.
– Tid för sport blev det också. Tillsammans med pojkarna
spelar vi tennis och fäktas. En och annan skönlitterär eller historisk bok har det också blivit, avslutar Caroline Jochems.
Text: Yvonne Enman. Foto: Yngve Olsson
Nya reumatologiska avhandlingar
13
allergisk astma & inflammatorisk artrit
Astma är också en
inflammatorisk sjukdom
Immunologi är ett brett vetenskapligt område dit forskningen om de reumatiska sjukdomarna hör. Men de mekanismer
i kroppen som påverkar immunförsvaret berör inte enbart
reumatologin utan även andra inflammatoriska sjukdomar,
och de är många. Därför finns det fördelar med att försöka
kartlägga funktionen, exempelvis hos olika celler, tillsammans över gränserna för de olika disciplinerna. Inte minst för
att metoderna är desamma.
Sofi Johanssons avhandling har kommit till genom ett
samarbete mellan Avdelningen för reumatologi och inflammationsforskning och Avdelningen för pediatrik vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.
– Jag har ägnat mig åt allergisk astma och allergiutveckling hos barn. Allergisk astma anses idag utgöra 80 % av all
astma hos svenska skolbarn, berättar Sofi Johansson.
Introduktion av immunförsvaret
Immunförsvaret består av flera olika celler, såsom vita blodkroppar som på olika sätt är involverade i att försvara kroppen mot mikroorganismer som bakterier, virus och parasiter.
Samtidigt som det är viktigt med ett bra immunförsvar så är
det viktigt att det inte reagerar på ofarliga och kroppsegna
ämnen. Allergiska reaktioner uppstår när immunförsvaret
svarar på ofarliga ämnen i omgivningen som kroppen tror
att den behöver skyddas från. Både astma och luftvägsallergi,
– Jag har sedan 13-års ålder alltid velat
forska. Det är en ynnest att få göra det man
tycker om, det är en utmaning samtidigt som
det är roligt att försöka, och ibland lyckas, bli
först med att se saker, säger Sofi Johansson.
Att det just blev forskning om allergi kan
vara en slump, eller så beror det på att hon
själv och hennes familj har allergier.
Sofi har trivts med sin doktorandtid. I
bakgrunden finns en magisterutbildning i ett
biovetenskapligt läkemedelsprogram.
– Jag har trivts mycket bra. Tiden har
inneburit en frihet där jag arbetat med mina
idéer, fått råd från mina handledare och
samtidigt sökt pengar, vilket kanske inte är
den roligaste delen. Framgångarna har gått i
14
Nya reumatologiska avhandlingar
Sofi Johanssons avhandling har
titeln CC16 in allergy and allergic inflammation.
som hösnuva, involverar flera olika typer av celler i immunförsvaret. På senare tid har det också visats att epitelceller,
vilka klär insidan av luftvägarna, spelar en betydelsefull roll
i immunförsvaret och således även vid allergisk inflammation.
Clara Cell 16
Sofi Johansson undersökte ett protein Clara Cell 16 (CC16)
som kan trycka ner inflammation och som tillverkas i stora
mängder av speciella epitelceller i lungan, men som också
kan ta sig ut i blodomloppet eftersom det är mycket litet.
CC16 produceras även i mindre mängd av andra epitelceller
vågor. Ibland har det varit långt emellan dem
och det sätter press naturligtvis.
När Sofi avslutat de vetenskapliga
artiklar hon håller på att skriva kommer
hon att säga farväl till forskningstiden på
Sahlgrenska och nu gäller det att finna ett
arbete. Kanske, kanske kan hon lyckas få
fortsätta någonstans i industrin med att så
småningom få vara med i utvecklingen av
nya läkemedel.
– Det viktigaste med min forskning har
varit att nå kunskap om hur CC16 fungerar i
kroppen, för först måste man förstå mekanismerna innan man kan utveckla mediciner mot
”felfunktionen” som ger upphov till sjukdom,
avslutar Sofi Johansson.
Sofi Johansson och Sylvie Amu, två forskningskollegor som också blivit vänner.
i kroppen. Nivåer av CC16 har uppmätts vara lägre i både
lungsköljvätska och blod hos vuxna astmatiker jämfört med
friska. Även hos barn med astma uppmättes lägre nivåer av
CC16 i blod jämfört med hos friska barn.
– Vi undersökte om CC16 var lägre i sekret från näsepitelceller hos barn med hösnuva, jämfört med friska barn, eftersom hösnuva i första hand påverkar epitelcellerna i näsan.
Nivåerna var lägre i nässköljvätska hos barn med hösnuva
jämfört med friska barn både före och under björkpollensäsongen.
Betydelsen för reumatiska sjukdomar
CC16 är ganska outforskat ännu så länge, men genom Sofis
forskning har mer kunskap samlats in. Proteinet är antiinflammatoriskt och astmatiker har lägre nivåer av CC16. Även
om man inte riktigt vet hur CC16 fungerar så kan det antas
att det har en dämpande effekt på immunförsvaret. Troligen
kan det betyda att proteinet kan hämma inflammatorisk
artrit.
– I djurförsök visade vi att möss som saknar CC16 får en
kraftigare allergireaktion än möss som har CC16, när de i en
allergimodell exponeras för allergen. Den kraftiga allergiska
inflammationen består av ett ökat antal inflammatoriska
celler i luftvägarna och ökade halter av inflammatoriska signalproteiner som är förknippade med allergi och astma.
– I provrörsstudier dämpar CC16 produktionen av
inflammatoriska signalproteiner från vita blodkroppar hos
möss som är involverade i den allergiska inflammationen
(Th2-celler).
Genom flera olika försök då outvecklade T-celler från
nyfödda barn samt från allergiska vuxna undersöktes fann
de ingen hämning av produktionen av de inflammatoriska
signalproteinerna, men de fann att CC16 hämmade utvecklingen av Th2 celler.
– De låga nivåerna av CC16 hos patienter med astma och
allergi är troligen en långvarig effekt av inflammationen som
orsakar en skada på lungepitelet. De lägre halterna av CC16
kan innebära att inflammationen förvärras. Även om nivåer
av CC16 vid tidig ålder inte påverkar astma och allergiutveckling så verkar CC16 spela en viktig roll i att dämpa den
allergiska inflammationen när den väl introducerats.
Svårbehandlad cell
Behandling med CC16 är svår att genomföra i dagens läge,
men med tiden kommer forskarna att kunna lösa administreringen så den blir enklare. Fördelen med proteinet är
att det är kroppseget och antiinflammatoriskt och därigenom
kan behandling utgöra ett mindre hot mot övrigt immunförsvar.
Text och foto: Yvonne Enman
Nya reumatologiska avhandlingar
15
B-celler, proteinet CD25, RA & SLE
Människa och möss
Sylvie Amu presenterar sin avhandling:
För att kunna förstå uppkomst av och funktion hos autoimmuna reumatiska sjukdomar måste man först förstå hur de
olika inblandade cellerna fungerar. Vi är intresserade av en
särskild B-cell som kan identifieras med hjälp av en markör
(protein) på dess yta. Den markör vi har använt oss av kallas
för CD25. Vi undersökte B-cellers utseende och egenskaper
med hjälp av CD25 och andra markörer inte bara hos friska
vuxna utan också hos patienter som hade fått diagnosen
reumatoid artrit (RA) eller systemisk lupus erythematosus
(SLE).
Vi fann att B-celler som utryckte CD25 var mogna och
aktiverade. Vidare kunde vi också visa att dessa B-celler är så
kallade minnes-B-celler. Det immunologiska minnet är viktigt för att kunna känna igen, snabbt reagera och bekämpa
ett främmande ämnen som redan har blivit bekämpat av immunförsvaret tidigare och som på nytt skulle kunna utgöra
en fara. Minnesceller är en viktig del av immunförsvaret hos
friska, samtidigt kan dessa celler vara riktigt farliga för dem
som lider av olika autoimmuna sjukdomar, då minnescellerna istället känner igen kroppsegna ämne och reagerar på
dem. Detta innebär att de kommer att vara aktiva och bilda
antikroppar och cytokiner och på så sätt ökar angreppen mot
kroppen. Vi tror att de B-celler som vi har undersökt kan
vara involverade i sjukdomsmekanismer hos RA- och SLEpatienter.
Fler studier behövs för att säkert kunna säga vilken funktion dessa B-celler har i immunförsvaret hos friska personer
och hos dem som lider av autoimmuna sjukdomar.
Titeln på Sylvie Amus avhandling är The expression
and function of CD25 B cells
in man and mice.
Mogna och aktiva CD25
Möss har länge använts som modell för olika mänskliga
sjukdomar. De studeras för att bättre förstå en sjukdoms
utveckling, samt de olika vita blodkropparnas funktion
under sjukdomen. Vi har använt oss av samma ytmarkör, CD25, som vi har använt i våra studier av mänskliga
B-celler för att kunna identifiera dessa specifika B-celler
hos möss. Målet har varit att undersöka B-celler som bär
på CD25 i möss och förhoppningsvis kunna utveckla en
modell för autoimmuna sjukdomar och vidare studera deras
funktion.
Vi fann att CD25-uttryckande B-celler hos möss,
liksom hos människor, är mer mogna och aktiverade än
de som saknar CD25 på sin yta. De är också bättre på
att bilda antikroppar och signalämnen, cytokiner. Vidare
kunde vi se att dessa B-celler kunde aktivera T-celler och få
dem att föröka sig. Våra resultat indikerar att de B-celler vi
16
Nya reumatologiska avhandlingar
Bilden visar en B-cell från musmjälte utsorterad med hjälp av en metod som
kallas FACS som sorterar celler beroende på vilken antigen de har bundit till,
här CD25. CD25 är ett litet protein på cellens yta och för att kunna se det behövs andra metoder som de inte har ännu.
har studerat har en klar funktion i immunförsvaret. Dessa
B-celler verkar ha det som behövs för att kunna vara med
i vanliga immunologiska reaktioner, men också i olika
autoimmuna sjukdomar.
Text: Sylvie Amu
Enkel beskrivning av immunförsvaret
För att kunna försvara sig mot de stora mänger bakterier
och virus som vi människor dagligen kommer i kontakt
med har ett väl fungerande immunförsvar utvecklats. Immunförsvaret består av ett stort antal olika vita blodkroppar och deras produkter. Den viktigaste uppgiften för
immunförsvaret är att försvara kroppen mot främmande
farliga ämnen samtidig som den måste känna igen och ignorera ämnen som inte är farliga eller som är kroppsegna.
Vita blodkoppar utbildas tidigt att inte reagera på
kroppsegna ämnen och de ofarliga främmande ämnen
som finns runt omkring oss, till exempel ämnen i vår
mat. Tyvärr fungerar inte alltid kontrollen av cellerna
och ibland blir det fel. Reagerar immunförsvaret på ett
fullständigt ofarlig ämne som björkpollen kommer det att
leda till en allergisk reaktion, om det angriper organen i
den egna kroppen leder det till utveckling av en autoimmun sjukdom som exempelvis ledgångsreumatism eller
annan reumatisk sjukdom.
Det medfödda och det förvärvade immunförsvaret
Immunförsvaret är uppdelat i två delar, det medfödda,
ospecifika immunförsvaret och det förvärvade immunförsvaret, vilket är specifikt och är en del av det immunologiska minnet. En typ av vita blodkroppar som är delaktig
både i det medfödda och i det förvärvade immunförsvaret
kallas B-celler. B-cellers främsta uppgift är att producera
antikroppar (immunglobuliner). I det medfödda immunförsvaret producerar B-celler naturliga antikroppar
som reagerar på olika delar av bakterier eller virus. I det
förvärvade immunförsvaret är antikropparna specifika och
känner bara igen en enda struktur.
B-celler kan också utsöndra signalämnen, så kallade
cytokiner och kemokiner, som talar om för andra celler
i immunförsvaret vad som pågår och hur de ska bete sig
och vart de ska ta vägen. Den tredje uppgiften B-celler
har är att ta in olika ämnen och visa upp dem för T-celler,
som är en annan viktig cell i det förvärvade immunförsvaret, och aktivera dessa så att immunsvaret mot ett
ämne blir starkare och mer effektivt.
Försvara men inte förstöra
Det är naturligtvis mycket viktigt att kroppen försvaras, men ännu viktigare är att kroppens egna organ inte
angrips och förstörs. För att förhindra detta har immunförsvaret ett antal skyddsmekanismer. Efter att B-celler
bildas i benmärgen går de genom en kontroll där de celler
som känner igen kroppsegna ämnen och bildar antikroppar mot dem tas bort.
Tyvärr fungerar inte alltid de kontrollmekanismer
kroppen har. Det leder till att B-celler, som reagerar på
kroppsegna ämnen på samma sätt som främmande, släpps
ut från benmärgen och börjar bilda antikroppar som i sin
tur angriper kroppens olika organ vilket kan leda fram
till utveckling av en så kallad autoimmun sjukdom.
Att B-celler är en viktig del av autoimmuna sjukdomar som reumatism har visats med hjälp av en specifik
behandling (anti-CD20), där B-celler slås ut hos patienter
med dessa sjukdomar. De patienter som svarar bra på
behandlingen blir symtomfria och mår bättre i upp till
nio månader eller mer efter behandlingen. Symtomen för
sjukdomen kommer tillbaka när B-celler hittas i blodet
igen.
Text: Sylvie Amu
» Att arbeta för ett företag som
forskar fram nya läkemedel mot
reumatism känns stimulerande,
då många reumatiker är i behov
av behandlingsalternativ.«
BMS 2008.08
Erik Gustafsson
Bristol-Myers Squibb
Vill du fråga doktorn om ledgångsreumatism eller
läsa om sjukdomen? Besök gärna www.bms.se/ra
Nya reumatologiska avhandlingar
17
Sylvie Amu är från början molekylärbiolog. Hon fångades snabbt
av cellernas invecklade men fantastiska värld. CD25-utryckande
B-cell har tidigare varit sparsamt undersökt och det blev en
huvuduppgift för henne att försöka kartlägga den för att förstå
dess funktion. Hon tittade på CD25-utryckande B-celler hos möss,
friska personer och personer med sjukdomarna RA och SLE.
En av de nya behandlingsmöjligheter som utvecklats under
de senaste åren är de som påverkar B-cellerna. Egentligen togs
de fram och har använts effektivt mot exempelvis cancersjukdomen lymfom, men som för så många andra mediciner som tagits
fram för ett ändamål så visar de sig även effektiva inom andra
områden. B-cellsterapier används idag mot både RA och SLE.
– Det är ett ganska stort ingrepp i den mänskliga kroppen att
framkalla en minskad mängd B-celler i cirkulationen, och ännu
är kunskapen om vad som händer i framtiden då man slår ut Bcellerna väldigt liten, säger Sylvie Amu.
– Nu när vi bättre förstår hur de här cellerna fungerar öppnar
det upp för ny forskning. Forskarna kan försöka finna behandlingar mot speciella B-celler för att slippa påverkan på alla sorters
B-celler.
Dublin nästa
Under tre år framåt kommer Sylvie Amu att bo i Dublin för att
fortsätta sin forskning på ett laboratorium med nära anknytning
till ett sjukhus där.
– Jag ser fram emot att i musmodeller fortsätta min kartläggning av B-cellers funktion i RA och lägga till forskning på inter-
leukin 10 som är en annan aktiv del i de reumatiska sjukdomarnas
inflammation.
Men det blir inte helt lätt att lämna Sahlgrenska och miljön i
forskningslabbet.
– Det är speciellt här och jag har knutit många vänskapsband,
så separationsångest kan man nog tala om.
För Sylvi har doktorandtiden inneburit många kurser, förberedelser och deadlines för lämning av manus.
– Spännande har det varit och inte har det känts tungt, det
gäller bara att vara medveten om vad som gäller. Ta det lite
lugnare när tillfälle ges och gasa när det behövs.
Möjligheter
Fritid betyder i första hand familj för Sylvie. Därefter kommer vänner och att läsa historiska och filosofiska böcker.
Sylvies familj flyttade från Afghanistan då hon var 17 år,
idag är hon 30. Hon kom från ett land i krig där forskning inte var
möjlig.
– Jag har fått möjligheter som jag annars inte hade fått.
Ibland känns ändå den stränga bild som ges i Sverige av livet i
Afgahnistan lite främmande. Visst finns kulturella och religiösa
skillnader, men bilden av förtryckta kvinnor är inte alltid helt sann.
Sylvie gick i skolan och hennes mor arbetade utanför hemmet.
– Trots krig och elände finns det ett fungerande vardagsliv
och en stor gästvänlighet i landet. Det kommer att bli bättre där,
den mänskliga potentialen finns, avslutar nydisputerade medicine
doktor Sylvie Amu.
Text och foto: Yvonne Enman
18
Nya reumatologiska avhandlingar
RA, myosit & CD28null-celler
Skillnad och likheter
vid RA och myosit
Andreas Fasths avhandlng heter CD28null T-cells
in Rheumatoid Arthritis and Inflammatory Myopathies och har undertiteln Cellular Characterization and Clinical Relevance.
I kroppens immunförsvar ingår T-celler som bland annat aktiveras av virus och bakterier. Men vid reumatoid artrit, RA,
tror man att kroppsegna antigen också kan aktivera T-celler.
Någon ännu inte identifierad molekyl sätter igång dem.
Kanske finns lösningen i en speciell T-cellstyp som det finns
fler av hos personer med RA och andra kroniska inflammatoriska sjukdomar än hos friska.
– Vi började med att fokusera på RA eftersom vi har
väldigt bra möjligheter att studera flera olika vävnader från
denna patientgrupp genom det nära samarbetet med kliniken berättar Andreas Fasth.
Redan i hans examensarbete karakteriserades den T-cell
som kallas CD28null, vilken har fått sitt namn av att den
saknar molekylen CD28.
– Trots att T-cellen saknar CD28, som är en viktig
aktiverare av vanliga T-celler, så är den mycket mer inflammatorisk än vanliga T-celler, vilket är särskilt intressant i en
inflammatorisk sjukdom som RA. Vi fann dock att antalet
CD28null-celler i blodbanan inte direkt korrelerade med
sjukdomsaktivitet vid RA. Det vill säga antalet CD28nullceller förändras inte på samma sätt som sjukdomsaktiviteten,
även om de fluktuerar i antal och aldrig försvinner helt ur
systemet.
Forskning betyder mycket tankearbete, diskuterande och författande, men
också åtskilliga timmar i laboratoriet med hantering av prover vid olika apparater.
Nya reumatologiska avhandlingar
19
Ett annat intressant fynd var också att just denna celltyp
har begränsat antal receptorer, mottagare för antigener på sin
cellyta än andra T-celler. De reagerar därför troligtvis på ett
begränsat antal antigen.
Vid RA finns CD28null i blodet
I nästa arbete ägnade sig Andreas Fasth åt att söka CD28null-celler i ledvävnad och ledvätska.
– Trots att de finns i blodet så är antalet mycket lägre i
ledvätskan. Vi kunde ändå se att de endast finns hos patienter som infekterats av ett virus som kallas cytomegalovirus,
CMV, och som nästan alla människor råkat ut för. Infektion
är oftast ofarligt, men kan under speciella förhållanden påverka kroppen negativt.
Fyndet verkar inte ha ett samband med RA som har
positiv reumafaktor, RF-positiv RA, eller mer aggressiv
leddestruktion. Däremot har andra forskargrupper sett ett
samband mellan antalet CD28null-celler i blodet och hjärt/
kärlsjukdom.
– Vi tror alltså att viruset ger upphov till de här cellerna
och att det är framför allt i kärl och inte i leden CD28nullcellerna finns vid RA.
Vid myosit dominerar CD28null i muskeln
Det visade sig också att antalet CD28null var högre både
i blod och i muskel hos personer med myosit än hos friska
kontrollpersoner.
– Men den stora skillnaden, som vi tycker är väldigt
spännande, är att till skillnad från RA där man i stort sett
inte har dem i leden, så dominerar de totalt i den inflammerade muskeln. Det indikerar att CD28null-cellerna är de
celler som gör skada i muskeln.
Vid myosit blir musklerna svagare och lätt uttröttade.
– Resultatet av muskelpåverkan är att små muskelfibrer
skadas vilket skulle kunna ge en förändring av muskelfibrerna och svagheten. Med fysisk aktivitet går det att påverka
detta skeende, vilket för några år sedan visades av forskare
vid Karolinska Universitetssjukhuset.
Ännu har forskningen bara skrapat lite på ytan vad det
gäller myosit och mycket återstår att undersöka. Andreas ska
fortsätta med fler studier.
– Efter disputationen fick jag möjlighet att fortsätta att
forska på deltid och har nu en student som ska fortsätta på
den här inslagna vägen. Metoderna för hur studierna ska
läggas upp håller vi på att utarbeta, men målet är att vi i
laboratoriet ska simulera vad som händer i muskeln vid myosit genom att muskelceller ska plockas ut ur små biopsier,
vävnadsprov från patienter, isoleras och odlas upp innan de
konfronteras med celler från immunförsvaret, bland annat
CD28null-celler.
Sin egen doktorandtid uppfattar han som väldigt stimulerande och utmanande.
– Jag har fått några gråa hårstrån faktiskt, men det har
varit väldigt lärorikt och roligt. Labbet på Karolinska har
bra resurser och många etablerade kontakter i Sverige och
hela världen, vilket öppnar upp för samarbeten för att lösa
komplicerade vetenskapliga frågeställningar.
Förutom sin fortsatta forskning arbetar Andreas Fasth nu
också som medicinskt sakkunnig på ett läkemedelsföretag.
20
Nya reumatologiska avhandlingar
CD28 null-celler mellan muskelfibrer i inflammerad muskel hos
en patient med myosit.
Fortsätter forska vid Karolinska
Det började med biomedicinprogrammet i Umeå och en
magisterexamen. Sitt examensarbete gjorde Andreas på Reumatologens forskningslaboratorium vid Karolinska Institutet
och Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Fortsättningen
blev en projektanställning på samma ställe och så var bollen
i rullning. Han blev kvar som doktorand.
– Här finns ett väl utvecklat samarbete mellan cellulär/
molekylär forskning och klinik. Forskarna kan samla blod,
ledvätska och biopsier från exempelvis led och muskel för att
kunna studera inflammationen på cellnivå i mikroskop och
provrör, och sedan gå tillbaka till kliniken för att jämföra
resultaten med hur patienten mådde just den dag som provet
togs. På så vis kan vi ofta direkt koppla resultat från laboratoriet till sjukdomssymtom.
Innan Andreas började sin doktorandtid gjorde han
tillsammans med en kamrat en jordenruntresa under fyra
månader. Det blev Thailand, Nya Zeeland, Australien, Malaysia och USA.
– Och efter disputationen for jag och min flickvän
faktiskt till Dominikanska Republiken där jag har några
vänner.
Annars ägnar han gärna fritiden till musik, företrädesvis
jazz och soul. Emellanåt spelar han på sin saxofon och lite
träning blir det också.
Text och foto: Yvonne Enman
Till proceduren vid disputation hör att avhandlingen ska spikas upp för att alla ska kunna
kika på den. Foto: Eva Jemseby
Välkommen ner!
Har du ont i ryggen är det inte dörrkarmen och gymmet du ska
hänga på. Din onda rygg kan vara en reumatisk sjukdom som
heter Bechterew, en sjukdom som oftast drabbar yngre män.
Men lugn – det finns läkemedel som kan göra dig fri från smärtan.
Välkommen ner från dörrkarmen du också!
Läs mer på www.bechterews.se
Box 6185, 102 33 Stockholm
Tel 08-522 21 500
www.schering-plough.se
Nya reumatologiska avhandlingar
21
RA, psoriasisartrit & register
Utvärdering av behandling
med TNF-antagonister
Lars-Erik Kristensen presenterar sin avhandling:
Reumatoid artrit (ledgångsreumatism/RA) och psoriasisartrit (PsA) är kroniska inflammatoriska sjukdomar där
framför allt lederna är målorganet. Gemensamma symtom är
också trötthet, smärtor, och nedsatt arbetsförmåga. Orsaken/
er till dessa sjukdomar är fortfarande okända, men miljö och
genetiska faktorer har identifierats. Tumör nekrotisk faktor
(TNF) är ett signalprotein som anses spela en viktig roll vid
kroniska inflammatoriska ledsjukdomar och läkemedel som
blockerar effekter av TNF (så kallade TNF-antagonister) har
visat sig verksamma vid dessa sjukdomar. Man har sålunda i
kliniska studier påvisat minskad ledsvullnad, ledömhet och
trötthet, samt även bromsat utveckling av ledskador (destruktion) hos de flesta patienter med RA och PsA behandlade med TNF-antagonister.
Data ger möjligheter
Effektdata som används i kliniska studier är inte automatiskt
applicerbara på de patientpopulationer som finns i klinisk
praxis. I denna avhandling har vi därför studerat olika
aspekter av behandling med TNF-antagonister (Humira,
Enbrel och Remicade) i den kliniska vardagen. Patienter
som får dessa behandlingar ingår sedan 1999 i en prospektiv
(framåtriktad) observationsstudie och informationen samlas
fortlöpande i det så kallade SSATG-registret (South Swedish
Arthritis Treatment Group). Uppföljning enligt SSATGregistret innebär regelbundna besök då patienter träffar en
läkare. Vid dessa besök registreras antal svullna och ömma
leder, eventuella biverkningar eller andra händelser som
inträffat, och läkaren samt patienten själv gör en bedömning
av sjukdomens aktivitet. Blodprover för kontroll av inflammation tas vid varje besök.
Alla data registreras och skickas till Lund för central
bearbetning.
LUNDEX
I första delarbetet har vi utvecklat ett alternativt mått som
kombinerar behandlingseffekt (respons) och tolerabilitet, det
så kallade LUNDEX (LUND Efficacy indeX). LUNDEX
är produkten av fraktionen av patienter som uppnår respons
vid tidpunkt T multiplicerat med fraktionen patienter som
kvarstår på terapi vid tidpunkt T. LUNDEX är således den
kliniskt relevanta fraktionen av patienter som svarar på en
given behandling i en studiemiljö där man inte alltid har
uppföljningsdata på alla patienter som fortfarande står kvar
på behandlingen. Detta nya mått har använts i delarbete ett
och fem på RA- respektive PsA-patienter.
22
Nya reumatologiska avhandlingar
Lars-Erik Kristensens
avhandling heter Anti-TNF
treatment of cronic arthritis
in clinical practice.
Kombinationsbehandling
I andra delarbetet har faktorer som kan förutsäga behandlingsavbrott med TNF-antagonisterna Enbrel och Remicade vid RA studerats. Det har visat sig att behandling
med Metotrexat, vilket är det mest använda antireumatiska
medlet vid RA, tillsammans med Enbrel hos yngre patienter
med hög systemisk inflammation (högt CRP) var den mest
gynnsamma kombinationen om tidigt behandlingsavbrott
skulle undvikas.
I tredje delarbete har faktorer som kan förutsäga behandlingseffekt studerats vid RA. Vi har funnit att Metotrexat,
övriga antireumatiska medel och hög funktionsnivå hos
patienterna ökade chansen att få en bra behandlingseffekt
vid anti-TNF-behandling.
I det fjärde arbetet studerades hur det gick för patienter
som hade sviktat på första anti-TNF- behandlingen. Resultaten visade att det var lönt med ett andra försök med TNFantagonister, medan ett tredje behandlingsförsök var mindre
givande.
Sammanfattning
Sammanfattningsvis har LUNDEX visats vara ett nytt värdefullt redskap för att utvärdera kombinationen av tolerabilitet och behandlingseffekt vid olika behandlingar av olika
reumatiska sjukdomar i observationsstudier. Viktiga faktorer
som kan förutsäga behandlingseffekt och behandlingsavbrott
har identifierats.
Text: Lars-Erik Kristensen
De unika register som växer fram i Sverige ger oanade möjligheter
både för forskare, läkare och personer med reumatiska sjukdomar.
Lars-Erik Kristensens forskning har verkligen direkt bäring på den
kliniska verksamheten och det är lätt att se nyttan för patienterna.
– De resultat vi får fram ger möjligheter till individanpassad terapi. Det underlättar för var och en att få den behandling
som ger bäst resultat för den enskilde patienten, säger Lars-Erik
Kristensen.
Pionjärarbete
Att han riktade in sig på just RA är inte märkligt eftersom TNFbehandling från början togs fram för RA. Att det sedan blev PsA
kändes helt rätt för honom eftersom det ännu saknas långtidsdata för effekten av terapin och biverkningar av den för sjukdomen.
– Det är helt enkelt en intressant och spännande sjukdom att
undersöka dels för att det finns så lite kunskap om den och dels
för att den är komplex. Vi har ännu inte klassificerat den fullt ut
och inte kartlagt dess aktivitet helt heller.
Hälsa till bästa pris
Lars-Erik Kristensen disputerade under våren 2008 och har sedan
dess fortsatt sin utbildning till specialist i reumatologi, vid Malmö
Universitetssjukhus. Just nu är han på njurkliniken, men har
inte övergett sina patienter på reumatologen. Forskningen har
han inte heller lagt på is, det finns redan ett par projekt på gång
där han fortsätter på det inlagda spåret att söka de optimala
förutsättningarna för att medicinerna ska ha mest gynnsamma
effekter för varje patient.
– Vi vill också se på de nya medicnerna ur ett samhällsekono-
miskt perspektiv. Inte bara kartlägga hälsoekonomin utan visa att
det lönar sig att behandla både för patienten och för samhället.
Vi vill finna argument som kan presenteras för både politiker och
sjukhusledning. Om vi inte kan finna sådana måste vi med forskningens hjälp ta reda på hur vi ska behandla för bästa resultat.
Gott klimat
– Familjetraditionen bjöd att jag skulle bli läkare, säger Lars-Erik
med både glädje och stolthet i rösten.
Han är tredje generationen både på sin mors och fars sida som
ägnar sig åt yrket, dock inom olika disipliner. Sina rötter har han i
Danmark, men är nu bosatt i Malmö.
– Det är smidigt att fara över bron för att hälsa på släkten och
går lika snabbt som att ta sig genom Köpenhamns trafik.
Lund kände han sedan tidigare och trivdes där.
– Miljön i Sverige ger ett unikt klimat där klinik och forskning
går hand i hand. Just den växelverkan är underbar tillsammans
med att kunna applicera forskningen direkt i den kliniska vardagen. Och i Lund finns oslagbara möjligheter för det jag vill ägna
mig åt.
Landslaget i H-båt
Det stora intresset för Lars-Erik är segling. Han har ingått i det
svenska landslaget i H-båt och tävlat både nationellt och internationellt. De har vunnit både svenska och nordiska mästerskap och
2004 bärgade de en bronsmedalj på WM.
– Fast nu tar jag det lite mindre seriöst, avslutar nyblivne pappan Lars-Erik Kristensen.
Text: Yvonne Enman. Foto: Ane Krag Jakobsen
Nya reumatologiska avhandlingar
23
ankolyserande spondylit, RA & fysisk aktivitet
Disputation om fysisk
aktivitet och hälsa
Sedan Christina Opava hälsat oss åhörare välkomna så
började föreställningen med att professor Kåre Birger Hagen
talade lite allmänt kring området reumatologi. Nina Brodin redovisade sedan kort sina fyra vetenskapliga studier.
Därefter tog Kåre Birger som opponent över och inledde en
dialog med Nina om hur hon lagt upp och genomfört sin
forskning, studie för studie.
Registerdata och nya frågor till AS-patienterna…
Studie ett handlade om patienter med ankyloserande spondylit (AS som sedan gammalt kallas Bechterews sjukdom) där
Nina utifrån ett befintligt register försökt ta reda på faktorer som kunde tänkas påverka generell hälsa och träning,
genom att göra en uppföljningsmätning på samma områden
som registret. Hon fann att sjukdomsaktivitet, aktivitetsbegränsningar och generell hälsa påverkade fortsatt generell
hälsa, medan sjukdomstid, civilstånd, tidigare träningsvanor,
sjukdomsaktivitet, aktivitetsbegränsningar och generell hälsa
påverkade hur mycket man tränade.
Opponenten pekade på att det var bra att försöka ta vara
på data som man samlat på sig i register, men också på svagheten när man ska be människor uppskatta hur mycket man
tränade för två år sedan. Det är svårt att minnas så långt
tillbaka.
Nina Brodins avhandling heter Physical
activity and health perception in inflammatory
joint decase – a physiotherapy perspective.
…och till RA-patienterna
Studie två liknade studie ett, men gällde ledgångsreumatiker,
dvs. patienter med RA, reumatoid artrit. Man samlade in data
prospektivt, det vill säga under studiens gång, och man hade
lite fler patienter, 102 mot 50 i studie ett. Nina fann att fysisk
aktivitet, funktion i benen, smärta, aktivitetsbegränsningar
och generell hälsa påverkade den upplevda generella hälsan,
medan tidigare fysisk aktivitet var den enda faktor som kunde
förutsäga om man cirka ett år senare var fysiskt aktiv.
Alla kan drabbas!
Reumatism kan drabba människor i alla åldrar, även
barn och ungdomar. Forskningen bidrar hela tiden
med ny kunskap men ännu saknas behandling som
verkligen botar.
Hjälp oss stödja forskningen genom att ge din gåva
till Reumatikerfonden: Pg 90 03 19-5 Bg 900-3195
Reumatikerfonden
24
Nya reumatologiska avhandlingar
Telefon 08-505 805 00
www.reumatikerforbundet.org
Här förde opponenten ett resonemang med Nina om att
hälsan var upplevd, ej objektivt dokumenterad samt ställde
frågan om ett år räcker för att hitta vilka faktorer som påverkar. Opponent och respondent var också överens om att det
kan finnas andra faktorer som påverkar som inte studerats såsom exempelvis ”self efficacy” (den egna förmågan att hantera
sjukdomen och dess följder), inkomst och utbildning.
Personlig tränare
Studie tre uppmärksammades mest. Här hade Nina med
mångas hjälp på olika håll i landet hittat patienter med tidig
RA som var beredda att delta i en studie om fysisk träning.
Dessa, totalt 228 personer, lottades med tärningens hjälp till
behandlingsgrupp eller kontrollgrupp. Åtta av tio fullföljde
studien, vilket är bra.
Behandlingen bestod i att varje patient fick en sjukgymnast som personlig tränare för att uppnå målet om minst 30
minuters fysisk aktivitet varje dag.
Då det med tärningens hjälp blivit rätt stor skillnad i
storlek på behandlingsgrupp (94 st.) och kontrollgrupp (134
st.) förde Kåre Birger Hagen ett resonemang om det kunde
finnas några dolda sätt som påverkat fördelningen förutom
tärningen. Nina kunde inte se att så varit fallet och hade
även kontrollerat utfallet med statistiker.
Ett annat intressant problem berördes, nämligen att
personer i kontrollgruppen blir inspirerade av studien och
börjar träna mer och kanske förtar resultatet av studien.
Kåre Birger var också nöjd med att oberoende forskare hade
bedömt utfallet av studien, eftersom det kan vara risk för att
den som själv gör studien gärna tolkar data utifrån sina egna
förhoppningar.
De som ingick i behandlingsgruppen upplevde bättre
hälsa och styrka.
fanns olika sätt att uppfatta ”intensitet” i fysisk träning. Här
identifierades fyra olika uppfattningar som man fokuserade
på: förändringar av kroppsfunktioner (puls, svettning etc.),
viljemässig styrka och medvetenhet, utförande av aktiviteter
och sjukdomens konsekvenser. Opponenten var särskilt nöjd
med att Nina haft ytterligare två sjukgymnaster som tolkat
intervjuerna, men tyckte det kunde ha varit intressant med
en tolkare som inte var sjukgymnast. Kunskapen från denna
studie är direkt användbar på kliniken då man som sjukgymnast ska förstå vad det är man mäter hos patienten i den
fysiska träningen.
Betygsnämnden tvekade inte
Mot slutet tog betygskommittén över och ställde frågor.
Diskussion blev livlig om hur ofta man bör träna och hur
mycket, hur välutbildade coacherna bör vara, hur man urskiljer vilka patienter som behöver mer eller mindre stöd och
slutligen vilka som behöver gå i direkt ledarledd aktivitet
för att de ska träna. Nina är glad åt att coachning nu ingår
i grundutbildningen av sjukgymnaster. Professor Karin
Harms Ringdahl pekade på en studie som visade att hälften
slutade träna när coachningen tog slut efter ett år.
Nina svarade bra för sig och betygsnämnden behövde inte
många minuter på sig för att godkänna henne. Det gör att
ytterligare en av Reumatikerförbundets författare i motionsbilagan inför vårt temaår, Reumatikerförbundet i rörelse, nu
har blivit medicine doktor.
Vi ser fram emot ett projekt tillsammans med Nina
Brodin där vi på föreningsnivå mer strukturerat kan stötta
medlemmarna att träna, även dem som inte deltar direkt i
våra grupper. Kanske kan kamratstöd vara ett bra komplement till utbildade coacher!
Text: Jan Bagge
Intervjuer
Forskning för livskvalitet
Abbott arbetar med att utveckla mediciner till personer med
immunologiska sjukdomar. Det som kännetecknar vårt
arbete är att vi alltid tar utgångspunkt i hur personer med
immunologiska sjukdomar skall kunna behålla sin livskvalitet.
SWE/53/13Feb2008
I studie fyra hade Nina gjort en fenomenografisk, kvalitativ
studie, och intervjuat 19 personer för att ta reda på om det
För att uttrycka det enkelt skulle man kunna säga att vi
söker nya svar på gamla frågor kring bland annat
reumatiska sjukdomar, psoriasis och inflammatorisk
tarmsjukdom.
Abbott Scandinavia AB. Telefon 08-546 567 00. www.abbott.se
Nya reumatologiska avhandlingar
25
Några frågor med svar
från Nina Brodin
Hur har du upplevt sin doktorandtid
och själva disputationen?
– Doktorandtiden var för det allra mesta riktigt kul. Visst var det
jobbigt emellanåt med deadlines och avvisade publikationer, men
allt går ju upp och ner och nu på slutet har det gått riktigt bra och
alla mina studier är publicerade i vetenskapliga tidskrifter.
Jag har haft en så otrolig möjlighet som genomfört min
forskarutbildning i en av Karolinska Institutets forskarskolor. Det
har inneburit att jag har varit fullt finansierad alla fyra åren och
dessutom haft förtur in på många av de kurser som är obligatoriska.
Visst var det svettigt i januari när avhandlingen skulle skrivas
klar och tryckas. Jag sov till och med över på jobbet en natt för
att maxa arbetstiden och det kommer väl sannolikt aldrig mer att
hända. Men när det väl var dags för disputation kände jag mig
väl förberedd. Jag hade övat tillsammans med min handledare
på frågor som kanske skulle dyka upp och gjort en del noteringar
i boken. Trots detta var jag riktigt nervös på fredagsmorgonen,
allt måste bara klaffa. Tänk om jag fått tunghäfta, men så
fort Kåre Birger satte igång med sina frågor så kände jag hur
nervositeten försvann och tiden bara rann iväg. Trots att vi stod
upp under hela ”akten” (man brukar göra så i Norge) så hade jag
kunnat stå kvar en timma till när det sen annonserades att det
var slut.
Hur stort känns det här i ditt liv?
– Just den dagen så kändes det naturligtvis jättestort att ha
genomfört ett sådant projekt och jag levde på det i några veckor
i alla fall. Men man kommer ner på jorden efter det också även
om det bara finns cirka 250 disputerade sjukgymnaster i Sverige.
Nu handlar det om att förvalta de möjligheter man har fått på ett
bra sätt och fortsätta utvecklas inom sitt område.
26
Nya reumatologiska avhandlingar
Vad ska du göra nu?
– Just nu jobbar jag kvar 50 % på Karolinska Institutet med
lite forskning och lite undervisning på sjukgymnastprogrammet. Resterande 50 % är jag tillbaka på ”min” klinik, Danderyds
sjukhus där jag jobbar dels med patienter och dels med forskning
och utveckling för hela sektionen för arbetsterapi och sjukgymnastik.
Vad sysslar du med under din fritid?
– Jag renoverar mitt hus, eller mitt fritidshus, och är gymnastikdomare på helgerna.
Hur kommer det sig att du blev sjukgymnast och blev det som du
tänkt dig?
– Det var nog lite av en slump som jag kom in på sjukgymnastik. Jag ville först bli idrotts- och engelsklärare eller arkitekt,
men kom inte in på någon av de utbildningarna. Så året efter studenten jobbade jag istället som brevbärare och under sommaren
hade jag en kollega som läste till sjukgymnast. Jag tyckte att det
lät spännande, sökte och kom in på utbildningen i Boden, läste
där i en termin och bytte sedan till Karolinska där jag fortsatte.
Jag vet inte om jag hade några särskilda tankar om hur det
skulle bli innan jag började, men jag vet att jag under utbildningen fastnade för arbetet på sjukhus, framför allt samarbetet
med andra personalkategorier, med många snabba beslut och
åtgärder. När jag var klar hade jag också turen att få jobb på
sjukhus, först i Hudiksvall och sedan på Danderyds sjukhus där
jag fortfarande har min anställning. Så jag har i alla fall hamnat
där jag vill vara.
långvarig smärta, stress & floating
Hitta ditt lugn i vattnet
Att flyta i en tank i 34,5 graders värme, så kallad floating,
är ett effektivt sätt att minska långvarig stressrelaterad
smärta, ångest och depression. Det visar Sven-Åke Bood,
nybliven doktor i psykologi i en avhandling från Karlstads universitet.
Han beskriver det som ett tillstånd som påminner om att
dyka. Kroppen går in i en viktlöshet och omsluten av saltvatten, mörker och tystnad går du in i en annan värld.
– Det enda som saknas är våtdräkten och så måsarna
som flyger över vattenytan. Det finns flera beröringspunkter,
speciellt när man sjunker strax under ytan och ligger stilla
där i några minuter.
Sven-Åke Boods avhandling är en vidareutveckling av
Sven-Åke Boods avhandling heter Bending and Mending
the Neurosignature
Framework of influence by flotation-REST (Restricted Environmental Stimulation Technique) upon well-being in
patients with stress related ailments.
Redan efter tolv behandlingar i flyttanken förbättrades personernas tillstånd: de sov bättre, ångest och depression minskade liksom graden av smärta.
Nya reumatologiska avhandlingar
27
– Avslappningen i ett viktlöst tillstånd i den tysta, varma flyttanken aktiverar kroppens eget system för återhämtning och läkning. Halten av
stresshormonet cortisol minskar, liksom blodtrycket och halten av vitaliseringshormonet prolaktin ökar, säger Sven-Åke Bood.
Anette Kjellgrens doktorsavhandling från 2003, där hon
tittade på hur floating påverkade en grupp patienter ned
kroniska smärtor i nacke och rygg.
– Jag ville komplettera Annettes forskning med en större
grupp och en annan typ av problematik, säger han.
Sven-Åke Boods avhandling omfattar fyra delstudier, som
alla undersöker hur smärta och stressrelaterade sjukdomar
påverkas av behandling i flyttank. De totalt 140 patienter,
20 % män och 80 % kvinnor, som fick prova behandlingen
hade haft problem med hälsan under en längre tid. De hade
symtom som smärta, t.ex. fibromyalgi, utmattning, depression och ångest. Flera av dem hade diagnosen utmattningsdepression.
– Det blev en lång kö med personer som ville flyta, flera
av dem har prövat olika behandlingar tidigare utan tillräckligt goda resultat.
Redan efter tolv behandlingar i flyttanken förbättrades
personernas tillstånd: de sov bättre, ångest och depression
minskade liksom graden av smärta.
28
Nya reumatologiska avhandlingar
Efter en behandlingsperiod på totalt sju veckor var 22
procent av deltagarna helt smärtfria och 56 procent upplevde
en klar förbättring, 19 procent kände ingen förändring och
3 procent en försämring. Och effekten kvarstod även fyra
månader efter avslutad behandling.
– Avslappningen i ett viktlöst tillstånd i den tysta, varma
flyttanken aktiverar kroppens eget system för återhämtning
och läkning. Halten av stresshormonet cortisol minskar, liksom blodtrycket och halten av vitaliseringshormonet prolaktin ökar, säger Sven-Åke Bood.
Positiva resultat
I den första delstudien deltog 70 patienter med stressrelaterad smärta. Hälften av deltagarna tillhörde en kontrollgrupp
som inte prövade behandling i flyttank, och heller inte
upplevde någon förbättring av hälsan. Syftet med den första
delstudien var att undersöka de långsiktiga effekterna av
behandlingen i flyttank.
I samtliga fyra studier mättes, genom olika skattnings-
tester, stressnivå, ångest och depression, graden av optimism,
sömnkvalitén, halterna av cortisol och prolaktin, positiv och
negativ affektivitet och kroppsliga symtom genom blodtryck
och smärtupplevelse.
Den andra delstudien undersökte effekterna av om extra
uppmärksamhet gjorde någon skillnad. 32 patienter med
stressrelaterad smärta deltog, och hälften av dem fick extra
mycket uppmärksamhet och uppmuntran.
– Vi ville testa om graden av uppmärksamhet påverkade
resultatet, men båda grupperna i delstudie två upplevde i
stort sett lika goda resultat, säger Sven-Åke Bood.
I den tredje delstudien deltog 36 patienter med stressrelaterad smärta. Där var syftet att undersöka om 33 behandlingar förbättrade resultaten ytterligare jämfört med 12
behandlingar.
– Den gruppen fick en något bättre smärtlindring och
lite bättre blodtryck. Vad vi såg var att 12 gånger är tillräckligt för att åstadkomma lindring av ångest, depression och
smärta.
Floating öppnar för känslor
Den fjärde delstudien utforskade effekterna av att kombinera
behandlingar i flyttank med samtalsterapi. Resultaten blev
mycket goda. Två kvinnor som varit långtidssjukskrivna
deltog under ett års tid i studien.
– Behandlingen i flyttanken skapar en avslappning som
gör det lättare att komma i kontakt med känslor, så därför
fungerar samtalsterapi bättre efter floating. Dessa två kvinnor som var utmattningsdeprimerade kunde transformera
om sina känslor, fick en förbättrad självinsikt och ökad
förmåga att sätta gränser.
– Viktlösheten i tanken frigör energi när musklerna
slappnar av. Energi som i stället kan användas till kognitiva
och mentala processer och ger en ökad förmåga att omorganisera tankar.
Sammantaget förbättrades självinsikten och de kognitiva
strategierna för ett flertal av de 140 personer som deltog i
studierna.
– Genom bättre förståelse för sig själv blir det enklare att
relatera till omgivningen. Ångest, rädsla och oro reducerades
och ersattes av en inre tillfredställelse och harmoni. Flera
kunde också gå tillbaka till arbetslivet efter en lång tids
sjukskrivning. En ”biverkning” av behandlingen i flyttank
blev skilsmässa, när förträngda känslor kom upp till ytan
ledde det till att de personerna utvärderade sitt liv och sitt
äktenskap.
– Att långsamt lära sig att slappna av i flyttanken resulterade också i en gradvis reducering av nacksmärtor och
huvudvärk i samtliga delstudier. Generellt ökade kroppsmedvetenheten vilket i sig leder till en större kontroll över
smärtan.
Vila ger balans
Signifikant är att en stor del av effekterna kvarstod efter fyra
månader, vilket indikerar att de som deltog i studien har
hittat ett nytt förhållningssätt till avslappning. Kan kroppen
lära sig att slappna av?
– Ja, så kan man uttrycka det, säger Sven-Åke Bood.
För majoriteten av gruppen skedde en klar förbättring, en
avslappningsrespons trädde in. Floating är kungsvägen till
avslappning och har du väl hittat tekniken kan du enklare
praktisera avslappning hemma.
– Vi såg att de som är vana meditatörer kom mycket fortare in i ett s.k. primärt tillstånd, där du slappnar av, de som
inte var så vana behövde 5-6 gånger innan det fungerade.
Några av personerna som deltog i studien blev helt smärtfria efter bara ett par gånger och några män fick hårväxten
tillbaka. Det här är sidoeffekter som är svåra att mäta, och
därför inte är redovisade i avhandlingen, men en faktor kan
vara att stressnivån minskade.
I inledningen till avhandlingen skriver Sven-Åke om hur
många sjukdomar som förorsakas eller förvärras av stress.
Han refererar till Doktor Herbert Benson, som har grundat
Benson-Henry Institute for Mind Body Medicine i USA.
Benson beskrev och gav namn till den så kallade avslappningsresponsen 1975 (RR, relaxation response), och beskrev
den som motsatsen till den fysiologiska stressrespons som
aktiveras när vi t.ex. befinner oss under hot eller är i fara.
Han beskrev avslappningsresponsen som ett fysiskt tillstånd
av djup vila som reducerar den fysiska och känslomässiga
responsen av negativ stress och menar att alla människor har
en naturlig och medfödd förmåga att hantera negativ stress.
En förmåga som dessutom aktiveras av regelbunden avslappning.
– Vi är så uppe i varv idag, så vi har glömt hur avslappning ska kännas, säger Sven-Åke Bood. I vardagen ska vi
prestera så mycket som möjligt på så kort tid som möjligt
och helst gratis. Vilket naturligtvis inte håller i längden. När
vi stressar stiger halten av cortisol vilket påverkar immunförsvaret och kroppen negativt. Stress handlar om oro inför det
som varit och det som ska komma. När en människa istället
är närvarande i nuet blir det vila för hjärnan och kroppen.
– Det som händer när vi vilar är att balansen återställs,
vilket minskar slitage i organ, muskler och leder. Det räcker
inte med bara sömn, vi behöver en regelbunden återhämtning där vi slappnar av och fördjupar kontakten med kropp,
tankar och känslor.
Vill göra studie med reumatiker
– I ett samhällsekonomiskt perspektiv är det vansinne att
inte fler får möjlighet att slappna av. Behandling i flyttank
är dyr om du ska bekosta den på egen hand och de som har
störst behov har ofta inte råd. Socialstyrelsen har godkänt
metoden, så läkare kan ordinera flytbehandling. Men den
täcks inte av högkostnadsskyddet. Idag är metoder som
TENS, transkutan nervstimulering, och akupunktur självklarheter inom vården, så förhoppningsvis kommer flytbehandling på sikt att inkluderas i högkostnadsskyddet.
– I ett framtida perspektiv vore det mycket spännande
att göra en studie på reumatiska besvär. Reumatisk värk
kan bero på en ökad aktivitet i nervsystemet och en obalans
i hormonsystemet, så det vore en kanongrupp att studera!
avslutar Sven-Åke Bood.
Text: Ann Thörnblad
Foto: Hans M Karlsson
Nya reumatologiska avhandlingar
29
wegeners granulomatos, ärftlighet & cancerrisk
Ovanlig sjukdom
kartläggs
Ann Knight presenterar sin avhandling:
Wegeners granulomatos är till antalet drabbade en relativt
liten sjukdom bland de reumatiska sjukdomarna. Den tillhör
gruppen vaskuliter och ger inflammation i de små och medelstora blodkärlen på olika ställen i kroppen, vanligen övre
luftvägar, lungor, njurar och hud. Ofta engagerar den flera
inre organ.
Prognosen har tidigare varit väldigt dålig för mycket
sjuka patienter, men med ökad kunskap om behandlingsmöjligheter har överlevnaden förbättrats betydligt. Behandlingen, som är livsviktig, består i första hand av en kombination av cytostatika (cyklofosfamid, Sendoxan) och kortison.
Dessvärre är denna behandling inte utan biverkningar.
Fler får sjukdomen
Sveriges olika nationella sjukvårdsregister gör det möjligt
att bedriva unik forskning och få ihop relativt stora patientgrupper även på ovanliga sjukdomar som Wegeners granulomatos. Med Slutenvårdsregistret som grund har vi undersökt
hur många personer i Sverige med diagnosen Wegeners
granulomatos som vårdats under åren 1975 till 2001.
Resultatet visar att siffran nu har tredubblats jämfört
med under åren 1975 till 2001. Det skulle kunna förklaras
av att diagnosmöjligheterna med speciell bestämning av
en antikropp som kallas ANCA (anti-neutrofilt cytoplasma
antigen) förbättrats och att kunskapen bland doktorer om
sjukdomen har ökat, men möjligen är det inte hela sanningen. Man kan inte utesluta att antalet insjuknade verkligen
har ökat, en trend som också noterats i andra västeuropeiska
länder.
Orsaken till sjukdomen okänd
Kunskapen om sjukdomens bakomliggande orsaker kan
sökas i såväl genetiska faktorer som i omgivningsfaktorer.
Ännu har man inte funnit en direkt gen som är inblandad,
även om det konstaterats avvikelser i patienternas immunsvar som tyder på att det finns ett samband med genetiken.
Patienterna uppger ofta att det finns familjemedlemmar som
har andra autoimmuna sjukdomar.
Intressant är också att det enligt vissa studier verkar som
att insjuknandet varierar med årstiderna. Kanske finns sjukdomens källa att söka i omgivningsfaktorer kombinerat med
genetiska förutsättningar.
Antikroppen ANCA
Identifieringen av ANCA som markör för vaskulitsjukdom
(blodkärlssjukdom), och särskilt Wegeners granulomatos,
30
Nya reumatologiska avhandlingar
Ann Knights avhandling heter Clinical and
Epidemiological Studies of Wegener´s
Granulomatosis.
har inneburit ett värdefullt tillskott vid diagnostik av dessa
sjukdomar. Testet är dock inte helt specifikt för vaskuliter, och hur man ska hantera patienter med positivt test
utan kliniska hållpunkter för vaskulit är en mycket aktuell
klinisk frågeställning som ännu är obesvarad. Vi studerade
retrospektivt 74 patienter som hade positiv ANCA och följde
dessa patienter. 18 av dem hade inte vaskulit, och utvecklade
inte heller detta under en uppföljningstid på i medel 6,8 år.
Dessa patienter förefaller ha en låg risk att utveckla vaskulit
och hos dem uttrycker möjligen ANCA inflammatorisk aktivitet snarare än specifik vaskulitsjukdom. Vår studie visar
också att ANCA i sig inte är diagnostiskt för Wegener-sjukdomen, och denna antikropp ingår inte heller i de diagnostiska kriterier man satt upp för sjukdomen.
Inte speciellt ärftlig
Ökad kunskap om bakomliggande sjukdomsprocesser och
uppkomstmekanismer har visat vägen för utvecklingen av
verkningsfulla behandlingar för Wegeners sjukdom. Nu är
behovet stort av nya terapier med färre biverkningar. För att
nå dit måste kunskapen om sjukdomens bakomliggande
faktorer bli större.
Vi identifierade 2 288 individer med Wegeners sjukdom,
vilket i ett internationellt perspektiv är en stor grupp, och
samkörde mot släktingregistret och slutenvårdstregistret för
att finna hur ofta det finns flera personer med sjukdomen i
samma familj.
Vi fann endast ett fall med familjär Wegeners och risken
för nära släktingar, dvs. föräldrar, syskon eller barn, att
utveckla sjukdomen visade sig vara en på tusen, en låg risk
således. Uppgiften är också viktiga ur kliniskt synvinkel,
det är ju fullt förståeligt att den som får sjukdomen funderar
över om nära släktingar också riskerar att få den, något som
alltså är mycket osannolikt.
Ökad cancerrisk
Risken att få någon form av cancer är förhöjd för personer
med inflammatoriska sjukdomar som Wegeners sjukdom,
reumatoid artrit, Sjögrens syndrom och tarmsjukdomar. En
av våra studier visade att risken för att få någon cancer är
fördubblad vid Wegeners sjukdom. Mest ökade risken för
urinblåsecancer, skivepitelcancer i huden, malignt lymfom
samt leukemier.
I en andra studie kunde vi konstatera att blåscancerrisken har ett samband med den totala dos cyclofosfamid
som patienten fått. Vi konstaterade också en ökad risk för
blåscancer hos personer som ännu inte fått, men som senare
fått, Wegeners sjukdom. Därför tror vi att det möjligen finns
gemensamma riskfaktorer för dessa båda sjukdomar. Det kan
också vara så att den inflammatoriska sjukdomen i sig utgör
en riskfaktor för cancer.
Skärpt uppmärksamhet krävs avseende risk för cancer
vid behandling och uppföljning av patienter med Wegeners
sjukdom. Dessutom är det av intresse att undersöka om
skillnader i hur behandlingen med cyclofosfamid påverkar
cancerrisken. Ska behandlingen ske med kontinuerlig lågdos,
eller exempelvis med intravenösa höga stötdoser?
Text: Ann Knight
I sin avhandling redovisar Ann Knight många fynd, men ännu
återstår mycket att studera. Hennes forskning är speciellt viktig
för personer med Wegeners sjukdom därför att genom att finna
bakomliggande orsaker till sjukdomen kan nya förhoppningsvis
skonsammare behandlingar skapas. De terapier som finns idag angriper sjukdomens symtom och de skador den orsakar på kroppens
olika angripna organ, men det finns hela tiden risk för nya skov.
Biverkningarna av medicinerna är påfrestande och förbättringar är
verkligen ett måste.
Frågor till Ann Knight
Fortsätter Du forska?
Ja, i mina nu pågående projekt analyserar jag dels hur olika
miljöexponeringar (t.ex. damm) i olika yrken möjligen påverkar
risken att insjukna i Wegeners granulomatos, och dels följer
jag upp ”ärftlighetsspåret” med att studera om risken för annan reumatisk sjukdom som reumatoid artrit, är ökad i familjer
med Wegeners. Kunskap om detta skulle hjälpa oss att förstå
möjliga genetiska samband mellan de reumatiska sjukdomarna
och därmed kanske också den eventuella genetiska bakgrunden,
säger Ann Knight. Jag hoppas också kunna fortsätta att studera
sambandet mellan Wegeners sjukdom och cancer, närmast med
en studie kring lymfomrisk och Wegener, som jag ska göra tillsammans med doktor Eva Baecklund och medarbetare.
Är Du fortfarande verksamhetschef?
Ja, annars går min ”normala” arbetstid åt till att vara verksamhetschef för reumatologen på Akademiska sjukhuset i Uppsala,
ett uppdrag som jag tycker är fantastiskt stimulerande, roligt och
utmanande. Det känns meningsfullt att få vara delaktig i och ha
möjlighet att påverka utvecklingen av den kliniska reumatologin
på ett universitetssjukhus. Minst lika viktigt och roligt är det att
ha patientkontakt och jag arbetar ungefär halva min arbetstid
med patienter, huvudsakligen på vår mottagning.
Hur har doktorandtiden varit?
Jag har överlag upplevt min doktorandtid mycket positivt! Jag
började ju forska när jag redan var etablerad som specialist med
många år i yrket, och för mig blev forskningen något av en lyx,
ett avbrott i den ibland tunga vardagen. Det har varit njutbart att
kunna få fördjupa sig i en sjukdom jag alltid funnit fascinerande,
läsa mycket, diskutera med kunniga handledare och kollegor, formulera frågeställningar, lägga upp forskningsplaner och slutligen
formulera resultaten i skrift.
Men det är också väldigt skönt att avhandlingen är klar, och att
den framtida forskningen kan ske under lite mindre press! Både
jag själv och inte minst min familj (och min trädgård!) uppskattar
nog att jag har lite fri-tid kvar efter arbetsdagens slut numera.
Text och foto: Yvonne Enman
Nya reumatologiska avhandlingar
31
RA, anti-CCP-antikroppar, TNF-alfa & interleukin-1
Anti-CCP säger mer
än reumatoid faktor
Alf Kastbom presenterar sin avhandling:
Kronisk ledgångsreumatism, reumatoid artrit (RA), är en
sjukdom där kroppens eget immunförsvar orsakar inflammation i leder, vilket ofta leder till nedbrytning av brosk och
lednära ben. Sjukdomens uppkomstmekanismer är till stora
delar okända, men man vet att genetiska faktorer bidrar och
att kvinnor drabbas ungefär dubbelt så ofta som män. De
senaste 15 åren har forskning visat nyttan av tidig, aggressiv
behandling av RA samtidigt som fler kraftfulla läkemedel
har utvecklats. Tack vare detta har behovet av tidigt ställd
diagnos och prognostiska faktorer ökat. För dessa båda syften
har blodprovet reumatoid faktor (RF) länge använts. Vi har
undersökt vad ett nytt blodprov, antikroppar mot citrullinerade proteiner (anti-CCP), kan tillföra angående tidig
diagnos och prognos vid RA. Två olika patientgrupper har
undersökts och vi fann att förekomst av anti-CCP-antikroppar både är en stark diagnostisk markör och förutsäger ett
svårare sjukdomsförlopp. Detta gör att provet är av stort
värde vid omhändertagandet av patienter med nydebuterad
ledinflammation.
kroppar, tycks vara förknippad med ökad risk att drabbas
av RA. Dock sågs denna risk endast hos män och inte hos
kvinnor, vilket kan antyda en inverkan av könshormoner.
Fler studier behövs på detta område.
Det har tidigare föreslagits att denna genvariant kan
påverka behandlingsresultatet av de nya läkemedlen riktade
mot en av immunförsvarets signalsubstanser, tumörnekrosfaktor alfa (TNF-alfa). Vi kunde dock inte, i den största
studien hittills publicerad, finna någon sådan påverkan hos
RA-patienter.
Genetisk risk för män
Interleukin-1
Genetiska analyser visade att en tidigare misstänkt riskgen,
av betydelse för hur immunförsvarets celler reagerar på anti-
Cellernas produktion av en annan viktig signalsubstans i immunförsvaret, interleukin-1 (IL-1), styrs delvis av en samling
Alf Kastboms avhandling heter Autoantibodies and genetic varation in rheumatoid
arthritis, Aspects on susceptibility and
diseaase course.
förstå din
vardag ?
Varmt välkommen till www.greppomlivet.se
32
Nya reumatologiska avhandlingar
UCB Nordic A/S
Arne Jacobsens Allé 15
2300 Köpenhamn
Telefon: +45 32 46 24 00
RASE16
För att förbättra livet för människor med reumatism behöver vi din hjälp.
Vill du hjälpa oss att
proteiner som kallas ”inflammasom”. Vissa genvarianter i
dessa proteiner är starkt kopplade till olika återkommande
febersjukdomar, men har inte tidigare undersökts vid RA.
Vi fann att en viss kombination av genvarianter medförde en
ökad risk att insjukna i RA och dessutom ett sämre sjukdomsförlopp. Om detta fynd upprepas bör det undersökas
om patienter med denna genkombination kan behandlas
framgångsrikt med läkemedel riktat mot IL-1.
Text: Alf Kastbom
Mycket tidig artrit
Alf Kastbom har i sina forskningsstudier använt tre olika kohorter,
d.v.s. grupper av patienter som deltagit i studien. Den första
bestod av patienter som sökte sig till primärvården med akut
ledsmärta, med åtminstone en svullen led under tiden maj 1999
till maj 2000. De fick träffa en reumatolog. Av de 151 patienterna hade 71 patienter haft sin svullnad i högst tre månader.
De inkluderades i gruppen av mycket tidig artrit och 16 av dem
fick sedermera RA-diagnos efter två år och följdes i studien. De
övriga diagnostiserades med andra sjukdomar.
– Knappt hälften av de 16 patienter som fick RA-diagnos
testades vara anti-CCP-positiva, sensitiviteten dvs. hur många
som fångats av testet, blev alltså 48 %. Diagnostiska värdet var
mycket tillförlitligt, det kallas specifiteten, och den var 98 %,
berättar Alf Kastbom.
Intressant var att ingen av de andra patienterna som fick diagnoserna psoriasisartrit, borrelia-artrit, systemisk lupus erythematosus (SLE), mixed connectiv tissue desease (MCTD), ankyloserande spondylit (AS) eller polymyalgia reumatika (PM) testade
positivt mot anti-CCP. Det visar att testet är väldigt säkert vid
diagnossättning för RA. Sannolikheten att en person med positiv
anti-CCP har en annan reumatisk sjukdom är väldigt liten. Det
enda undantaget var en person som fick reaktiv artrit.
Anti-CCP-antikroppar försvinner oftast inte
– Studien visade inte något samband mellan själva nivån av
anti-CCP-antikroppar och vanliga mått på sjukdomsaggressivitet
som sänka, CRP och antal svullna leder. Däremot var förekomsten
av anti-CCP förknippad med ett aggressivare förlopp över tid.
När patienten behandlats med vanliga sjukdomsmodifierande
mediciner (DMARDs) sjönk anti-CCP-nivåerna, men den tycks
sällan försvinna.
Om det beror på behandlingen eller något annat går inte att
säga ännu. Däremot så verkar personer som är anti-CCP-positiva
få en lite svårare sjukdom än de negativa som troligen får en
mildare variant.
– Eftersom vår grupp insjuknade innan bruket av anti-TNFbehandling och andra nya biologiska mediciner tagits i bruk vet
vi ännu inte hur antikroppen reagerar på dem. Det återstår att
undersöka.
Fortsatt forskning
Alf Kastbom fortsätter sin utbildning till specialist i reumatologi
samtidigt som han fortsätter forska till 30 %.
– Jag kommer att fortsätta undersöka anti-CCP och tränga
djupare in i genetiken.
Doktorandtiden var utmanande tycker Alf. När väl nervositeten
under disputationen släppte var resten bara roligt.
– Det var betydligt värre innan. När mina avhandlingar kom
från tryckeriet lämnade blåfärgen fingeravtryck på det vita! Och
färgen torkade inte. Det blev en omtryckning, det var nervöst.
En som inte var nervös var den afrikanska
lejonhunden Hera
– Hon var min värsta supporter under alla timmar vid datorn och
en godmodig följeslagare under grubblande långprommenader,
avslutar Alf Kastbom
Text och foto: Yvonne Enman
Nya reumatologiska avhandlingar
33
patientföreningar & empowerment
Kundorienterad
förening önskvärd
Patientorganisationer har stora möjligheter att driva
medlemmarnas rätt till inflytande och medbestämmande
i vården. Men möjligheterna utnyttjas inte fullt ut. I takt
med att patienternas röster blir allt viktigare ställs patientföreningarna inför nya utmaningar. De eldsjälar som
bär upp föreningarnas påverkansarbete behöver mer
stöd för att inte brännas ut samtidigt som man behöver
hitta nya arbetsformer för att kunna motivera fler, särskilt unga, att engagera sig.
Sophie Söderholm Werkö har i en doktorsavhandling i företagsekonomi studerat patientföreningar och deras möjligheter till medbestämmande i sjukvården. Hon ville veta varför
man blir medlem i en patientförening, vilka som blir aktiva,
vad som driver dessa och om man genom medlemskapet
upplever ökade möjligheter att påverka vården och sin egen
livssituation, alltså empowerment.
Empowerment är i dag ett vedertaget begrepp inom
sjukvården, men det är inte helt lätt att definiera. Sophie
Söderholm Werkö beskriver empowerment som en process
med målet att patienten ska känna självförtroende, beslutsamhet och ökad kontroll över de beslut som påverkar den
egna livssituationen. Med information och kunskap ökar
möjligheterna att bli en medveten patient som känner till
sina rättigheter och aktivt kan delta i beslut om vård och
behandling.
Forskning om patientföreningar behövs
Avhandlingen bygger dels på enkäter med drygt 700 medlemmar i två lokalföreningar inom Diabetesförbundet, dels
på djupintervjuer med ett 10-tal aktiva medlemmar. Hon
har också följt verksamheten i de två föreningarna, en i glesbygd och en i storstad, genom att besöka möten och andra
aktiviteter. Det finns nästan ingen tidigare forskning om
patientföreningar och resultatet är intressant också för andra
organisationer.
− Jag ville utgå från en stark patientorganisation och
nästan alla föreslog Diabetesförbundet, kanske för att det är
34
Nya reumatologiska avhandlingar
Sophie Söderholm Werkös avhandling heter Patient
Patients? Achieving Patient Empowerment through
active participation, increased knowledge and
organisation.
den enda patientorganisation som har lyckats få igenom fria
läkemedel.
− En stark organisation kännetecknas av förmågan att
få upp medlemmarnas behov och intressen på den politiska
agendan. Så fungerade det också i stor utsträckning i de
föreningar jag studerade, men avhandlingen visar samtidigt
att det finns stora möjligheter att flytta fram positionerna
ytterligare.
Resultatet visar att föreningarna förmedlar mycket kunskap och erfarenheter som gör medlemmarna bättre rustade
att hävda sina rättigheter.
− Ett konkret exempel är föreningarnas studiecirklar. Ett
annat är att äldre medlemmar med lång erfarenhet följde
med de nya som stöd i deras kontakter med vården.
Ökad kunskap genom medlemstidning
Behovet av information, ökad kunskap om sjukdomen och
erfarenheter av olika behandlingsformer är det främsta skälet
till att man blir medlem. Det rankas högst av medlemmarna
både i storstads- och glesbygdsföreningen. Majoriteten nöjer
sig med att vara passiva medlemmar och förlitar sig på att
centralorganisationen driver deras intressen. För dem är medlemstidningen den främsta informationskällan.
Samtidigt visar avhandlingen att enbart kunskap inte
är tillräckligt för att patienterna ska kunna få ett verkligt
inflytande. Men få medlemmar har tid och intresse att driva
inflytandefrågorna. Det är också svårt att få medlemmar att
ta på sig förtroendeuppdrag. De mest aktiva är pensionärer
− Den som är ung vill inte identifiera sig som sjuk och
definitivt inte med dem som är både sjuka och gamla. Ungdomarna vill fokusera på sina möjligheter.
Mer stöd och utbildning
En annan utmaning är att stötta de eldsjälar som i dag bär
upp föreningarnas intressepolitiska arbete. Det är människor
som brinner för vad de gör, som vill påverka och se resultat.
Och de får också saker att hända. Men det är inte alltid som
eldsjälarna har förmågan att leda och motivera andra till
samma engagemang.
− Förbunden skulle ha mycket att vinna på att erbjuda
ledarutbildning i de lokala föreningarna. Kan man få fler att
arbeta för samma mål går det att uppnå mer samtidigt som
eldsjälarna avlastas. Nu riskerar de tyvärr att bränna ut sig.
Bättre stöd och ledarutbildning skulle dessutom kunna
bidra till bättre kontinuitet och kanske också till färre konflikter.
Studien visar att de mest aktiva ofta också är medlemmar i andra föreningar. Det är tydligt att delaktighet föder
delaktighet. På frågan om vad som driver dem har Sophie
Söderholm Werkö fått svar som ”man måste ju bara” och
”jag vill ju så mycket”.
Överbrygga hinder
Sophie Söderholm Werkö konstaterar i sin avhandling att med information
och kunskap ökar möjligheterna att bli en medveten patient som känner till
sina rättigheter och aktivt kan delta i beslut om vård och behandling.
och de yngre har svårt att känna sig hemma i föreningens
verksamhet.
Fokus på möjligheter
De flesta som deltar aktivt i föreningarnas verksamhet är
mer intresserade av den sociala gemenskap som föreningen
erbjuder än att vara med och påverka och driva frågor om inflytande. Studien visar att den sociala gemenskapen är viktigare för medlemmarna i glesbygdsföreningen än i storstaden.
− Därför var det överraskande att så många som 20
procent, alltså var femte medlem, svarade att de ville bli mer
aktiva och kunde tänka sig olika uppdrag. Många av dessa
var unga, säger Sophie Söderholm Werkö.
Här ser hon flera utmaningar och som företagsekonom
tycker hon att föreningarna borde bli mer ”kundorienterade”.
− Föreningarna kan till exempel gå ut med enkäter och
fråga medlemmarna på vilket sätt de vill vara aktiva, vad de
vill arbeta med i föreningen och hur. Tänk vilken möjlighet
att få fler unga att bli aktiva. För dem handlar det också om
identifikation.
Bristen på unga medlemmar är tydlig i studien och många
äldre uttrycker allvarlig oro över att det är så svårt att nå och
rekrytera unga. Inte så konstigt menar Sophie Söderholm
Werkö, för alltför lite av föreningarnas information och aktiviteter utgår från de ungas behov.
En annan drivkraft för att ta på sig styrelseuppdrag är behovet av status. Av enkäterna framgår att en styrelsepost kan
vara ett sätt att skaffa sig en position, som man på grund av
sjukdomen inte kan få på andra håll. Att sitta i föreningens
styrelse blir då en viktig statusmarkör.
Inte sällan uppstår konflikter mellan eldsjälarna och de
statussökande. Studien visar att mycket tid och kraft gick åt
till interna stridigheter på bekostnad av viktigt arbete, men
också att medlemmarna är medvetna om detta.
– Jantelagen är stark. Även om föreningens eldsjäl är den
som lägger ner mest tid och kraft kan hon få kritik i stil
med ”vem tror hon att hon är” och ” ska hon bestämma allt.”
Båda lokalföreningarna leddes till exempel av mycket
engagerade, karismatiska kvinnor, som båda avgick under
den tid studien pågick. De upplevde att de gett så mycket av
sig själva och blivit utbrända.
Förbättrad vård
Även inom vården finns mycket att vinna på ett utökat samarbete med patientföreningarna. Här har de lokala föreningarna stor betydelse eftersom vården i huvudsak bedrivs på
lokal och regional nivå.
− Samarbete förekommer redan i dag men genom att avsätta mer tid för detta, kan sjukvården tydligare erkänna de
lokala patientföreningarna som en viktig röst, säger Sophie
Söderholm Werkö och ger följande exempel:
− I ett landsting upptäckte man till exempel att läkare
ibland slarvade med att föra in uppgifter i det nationella diabetesregistret. Då kontaktade man föreningen som uppmanade sina medlemmarna att trycka på läkarna att föra in alla
uppgifter. Det gav resultat.
Text: Lotta Tillström. Foto: Peter Björkegren
Nya reumatologiska avhandlingar
35
RA & ortopedkirurgi
Utvecklingen går mot
färre operationer
Genom en bred forskningsansats med både djurmodeller, kliniska studier och epidemiologi fick Rüdiger Weiss
nya perspektiv och kunskaper om patienter med reumatoid artrit (RA).
– Forskningen har gjort mig mer lyssnande och empatisk, säger han.
Rüdiger Weiss är ortopedkirurg, verksam vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Han disputerade i
december 2007 med avhandlingen ”Joint Destruction in
Rheumatoid Arthritis: Experimental, Clinical and Epidemiological Studies”. Det övergripande syftet var att öka kunskapen om nedbrytningen av leder genom en multidisciplinär
ansats.
Nya läkemedel kommer
I den experimentella studien undersökte Rüdiger Weiss processer som är involverade i nedbrytningen av ben och brosk.
Cellerna i immunsystemet kommunicerar med varandra
via olika äggviteämnen som man kallar cytokiner. Rüdiger
undersökte i en djurmodell samspelet av cytokiner, som
RANKL och IL-1beta som man vet har en viktig roll vid
utveckling av leddestruktion.
– Mina resultat visar att RANKL och IL-1beta har ett
nära samspel, vilket ytterligare stödjer hypotesen att dessa
cytokiner spelar en viktig roll när det gäller nedbrytning av
ben och brosk. I dag finns nya läkemedel i pipeline, riktade
mot RANKL, som bör finnas ute på marknaden inom några
år, säger Rüdiger Weiss.
Gång efter fotoperation
I den kliniska studien dokumenterades gångmönster i en stor
grupp av RA-patienter. Därutöver studerades huruvida gångmönstret påverkas av steloperation i foten, som är ett vanligt
ortopedkirurgisk ingrepp i den här patientgruppen. Det
visade sig att de ortopediska ingreppen i foten förbättrade
rörelseförmågan i ovanpåliggande leder i knä och höft.
– Det var ett nytt och lite oväntat resultat som är mycket
glädjande.
Färre operationer
Den sista delen i arbetet bestod av att Rüdiger Weiss analyserade epidemiologiska data för att belysa användningen av
36
Nya reumatologiska avhandlingar
Rüdiger Weiss avhandling heter Joint
Destruction in Rheumatoid Arthritis: Experimental
Clinical and Epidemiological Studies.
ortopedisk kirurgi av RA-patienter i Sverige. Data från det
svenska patientregistret analyserades och visade att användning av RA-relaterade kirurgiska ingrepp i ben och armar
minskade under en längre tidsperiod.
Resultatet kan verka konstigt om man betänker fyndet i
den kliniska studien – att RA-relaterad kirurgi i foten kan
ge gynnsamma resultat även i knä och höft – men Rüdiger
Weiss menar att det finns naturliga orsaker till antalet minskade ingrepp.
– I dag fördröjs det sjukdomsstadium som kräver operation. RA-patienterna mår nuförtiden bättre än vad de gjorde
för femton-tjugo år sedan tack vare nya läkemedel och en
mer aggressiv behandling. Patienter som får diagnosen RA
idag kommer sannolikt att behöva mindre ledkirurgi än
tidigare.
Ett viktigt element i RA-vården tycker han är att ge vård
inom en och samma institution där reumatologer, ortopeder,
sjukgymnaster och arbetsterapeuter arbetar tillsammans i
team.
– Men alla patienter bor inte nära de institutioner som
erbjuder teamvård i dag och det är en utmaning att försöka
ge alla patienter bästa tänkbara vård.
Goda resultat ger tillfredsställelse
Rüdiger Weiss anser att han haft god nytta av den multidisciplinära ansatsen i sin forskning, även om den varit mycket
arbetskrävande.
– Jag har fått en bättre helhetsbild av RA-patienterna,
jag har blivit mer lyssnande och empatisk. I mina ögon
är RA-patienterna en väldigt tacksam grupp att jobba
med. Trots att de kan behöva ett flertal krävande operativa
ingrepp under sjukdomsförloppet är de flesta nöjda med sin
Reumatoid artrit (RA) eller
ledgångsreumatism är en ledsjukdom
med kronisk inflammation i ledkapseln,
som förstör närliggande ledbrosk och
benvävnad. Sjukdomen angriper först
småleder i händer och fötter. Senare kan
även de större lederna i armar och ben
drabbas.
Ortoped Rüdiger Weiss öskar att all vård av RA-patienter kunde ske på samma
sjukhus av teamet som inkludera reumatologer, ortopeder, sjukgymnaster och
arbetsterapeuter.
behandling. Jag vill fortsätta att jobba med den här gruppen
i framtiden, säger han.
En viktig anledning till att han valde att bli ortoped var
just de snabbt synliga resultaten.
– Patienten kommer in med ett definierat problem, får
sin operation och blir oftast bättre ganska snabbt. Det är
mycket tillfredsställande att se.
Parallellt med arbetet som ortopedkirurg har Rüdiger
Weiss fortsatt att forska, men nu inom proteskirurgi där han
belyser långtidsresultat av höftrevisionsproteser.
Han är 37 år och född i Tyskland, studerade vid universitetet i Tübingen och gjorde sin AT-tjänst i Heidelberg
innan kärleken förde honom till Sverige. Till Stockholm
kom han 2001 då han påbörjade sin specialistutbildning på
ortopedkliniken samtidigt som han började arbeta med sin
avhandling. Att då även lära sig ett nytt språk kan nästan
tyckas övermänskligt, men själv menar han att det inte var
så märkvärdigt.
– Det är ganska lätt att lära sig svenska för en tysk, säger
han som idag talar en helt perfekt svenska.
Han och sambon bor i Vasastan på cykelavstånd till
Rüdigers jobb. Sambon är också disputerad, vilket Rüdiger
tycker underlättar.
– Vi har förståelse för varandras jobb och kan diskutera
vad som händer. Det är skönt att leva med någon som förstår
vad jag håller på med, säger han.
På sin fritid gillar han att löpträna och träna på gym.
Han springer Lidingöloppet för fjärde gången även om det
”blir svårare och svårare ju äldre man blir”.
Text och foto: Catharina Bergsten
M080826ENR.SE
Kärleken till
en grå vardag.
Läs mer om Wyeths
forskning och om
reumatiska sjukdomar
på www.wyeth.se och
www.rorelse.se.
Wyeth AB Telefon 08-470 32 00
Nya reumatologiska avhandlingar
37
RA, handfunktion, smärtintensitet, aktivitetsbegränsning & sjukfrånvaro
Helhetsperspektiv
och rehabilitering
– Redan under de fösta åren utvecklas funktionshinder hos
personer som drabbats av reumatoid artrit, RA. Det finns
ett behov av ökad kunskap om den tidiga sjukdomsutvecklingen för att kunna minimera graden av funktionshinder
senare under sjukdomen, säger legitimerade arbetsterapeut
Mathilda Björk.
Hennes forskning ingår som en del i projektet TIRA,
Tidiga Insatser vid Reumatoid Artrit, där 320 patienter följts
från diagnostillfället. Ur det materialet har flera avhandlingar sprungit och många forskningsstudier genomförts av olika
medlemmar i teamet. Projektet har varit så framgångsrikt
att det går vidare med TIRA II.
Handfunktion
– Handfunktionen är så komplex att den inte går att reducera till handkraft, säger Mathilda Björk.
Påståendet ger ett bredare perspektiv där handkraft
tillsammans med rörligheten och greppförmågan avgör
förutsättningarna för aktivitet. För att mäta handens funktion använder projektet tre olika skattningsmått, Signals of
Functional Impairment (SOFI), Grip Ability Test (GAT) och
Grippit.
– Vi valde att använda alla tre eftersom då kommer vi
närmare en rättvis bild av den kliniska verkligheten. Vinsten
blir ett bredare perspektiv än om vi endast använt oss av ett
av instrumenten.
Resultaten visade att det finns skillnader i handstyrkan
hos män och kvinnor.
– Kvinnorna är svagare men de är rörligare än männen.
Det visade sig också att kvinnor och män klarade att genomföra olika aktiviteter med händerna lika bra, men att de
utförde dem på olika sätt.
I den här studien ingick kontrollpersoner ur befolkningen
och där visade sig förhållandena mellan män och kvinnor
vara lika som förhållandena för personer med RA.
Aktivitetsbegränsningar
Handfunktionen påverkar hur aktiv personen kan vara, och
aktiviteten påverkas av handkraften.
– Vi har funnit att om kraften i handen är svag så finns
det en högre risk att aktivitetsutvecklingen blir sämre. Desto
38
Nya reumatologiska avhandlingar
Mathilda Björks avhandling heter Aspects of
Disability in Rheumatoid Arthritis – a five-year
follw-up in the Swedish TIRA.
viktigare är det att sätta in åtgärder tidigt i processen för att
påverka förmågan till aktivitet.
Mathilda använde frågeformulär som mäter livskvalitet,
Health Assessment Questionnaire (HAQ), och kunde konstatera att aktivitetsförmågan påverkas mer för kvinnor än för
män och det oavsett handstyrka.
– Men då kan man ställa sig frågan om just detta instrument är optimalt för att mäta aktivitetsförmåga. Kanske är
det för trubbigt i detta avseende.
Den här studien visade också att aktivitetsförmågan
inte fluktuerade och den hängde inte samman med vanliga
mått för sjukdomens aktivitet som sänka, CRP och ömma/
svullna leder. Aktivitetsförmågan hängde snarare samman
med tidigare aktivitetsförmåga och mer subjektiva mått som
patientens smärtintensitet.
– Men det var väldigt subjektivt för var och en.
För att klara de dagliga aktiviteterna visade det sig viktigare med kraft i handen för dem som hade RA än för de
friska kontrollpersonerna. För kontrollpersonerna var greppförmågan viktigare än för personerna med RA.
Sjukfrånvaro
En mycket intressant iakttagelse är att när man mäter
funktionsförmågan vid tillfället för diagnossättning och
sedan efter tre månader så kommer funktionsförmågan att
förbättras rejält. Därefter stannar funktionen på samma
nivå under de kommande fem år fram till 2003 som vi
studerade. När Mathilda undersökte hur sjukfrånvaron
Mathilda Björk är legitimerad arbetsterapeut och hade arbetat en tid på reumatologen i Linköping när hon kom i kontakt
med TIRA-projektet. Det var början på hennes forskningsansträngningar på avdelningen för rehabiliteringsmedicin vid
Hälsouniversitet och i Vårdalsinstitutets forskarskola för vårdoch omsorgsforskning.
– För mig kändes det viktigt att forska i rehabiliteringsmedicin ur ett bredare perspektiv.
Efter disputationen i juni 2008 är hon anställd vid Hälsohögskolan i Jönköping där hon fortsätter forska till 70 procent och
undervisa de resterande 30 procenten på arbetsterapeututbildningen.
– Doktorandtiden var suverän, men eftersom det redan
var klart med vad jag skulle göra efteråt så upplevde jag inte
någon tomhet efter disputationen. Efter semestern, då jag
kunde fokusera på min lilla dotter Emilia och renovering av
vårt hus, var det jätteroligt börja arbeta igen.
påverkas visade det sig att under tiden före diagnostillfället
ökade sjukfrånvaron och därefter stannade den på samma
nivå.
– Det kommer att bli väldigt intressant att se om dessa
förhållanden ändrats för de patienter som kommer att ingå
i det nya TIRA II-projektet som vi samlar patienter till nu.
Vi kommer att jämföra den gamla gruppen patienter med
den nya som haft möjlighet att få de nya behandlingar som
kommit de senaste åren. Det har gått tio år mellan de båda
grupperna.
– Sjukfrånvaro är kostsam och behandlingsinsatser
likaså. Nu blir det spännande att se om insatserna ger både
ökad livskvalitet för patienterna och lägre kostnader för
samhället.
I TIRA-I kan sjukfrånvaro delas in i sjukskrivning
och pension i förtid. Efter det diagnos satts minskade
sjukskrivningen från år 1 till år 3, men pensioneringarna
ökade. Intressant är också fördelningen mellan hel- och
deltidssjukskrivning.
– Det ser ut som att hur sjukskrivningen ser ut det första året, och även åren innan diagnos, ger en fingervisning
om hur framtiden kommer att se ut. Precis som funktionsförmågan påverkar senare sjukfrånvaro. Återigen verkar
tidigt insatta insatser ge utdelning på sikt.
– Åh, vad viktigt det är med rehabilitering! Att se över
arbetssituationen redan från början så att förutsättningarna
för ett fortsatt arbetsliv blir så goda som möjligt, utbrister
Mathilda Björk.
Smärtintensitet
Smärta utgör en central del bland symtomen vid RA. Studier
har visat att smärta är det symtom som patienterna själva anser ska behandlas först, samtidigt som patienterna upplever
att just smärta lätt glöms bort och negligeras.
– Vi studerade smärtintensitetens utveckling och dess
relation till andra hälsoaspekter. Resultaten visade att 20 %
av alla patienterna hamnar på nivån måttlig till svår smärta
under det första året, även om den största förbättringen
skedde under det första halvåret. Men hela 70 % av dem
stannade kvar där under de fem år vi studerade. Vi använde
100 millimeters smärtskattningsskalan VAS, visuell analog
skala, som metod.
Det betyder att en stor del aldrig kommer att få ner sin
smärtnivå till mildare intensitet.
– Smärtintensiteten är starkt relaterad till funktionshinder snarare än till sjukdomsaktivitet. Smärtintensiteten
förklaras till viss del av olika faktorer hos kvinnor och män,
bland annat är sjukdomsaktiviteten av större betydelse för
smärtan hos män. Även om smärtintensitet är viktigt som
ett specifikt symtom bör det ses i ett samband med andra
hälsoaspekter och bör därför från ett kliniskt perspektiv
prioriteras vid bedömning och behandling av personer med
RA.
– Jag vill flagga för helhetsperspektiv och rehabilitering,
avslutar Mathilda Björk.
Text och foto: Yvonne Enman
Nya reumatologiska avhandlingar
39
myosit, läkemedel & fysisk aktivitet
Träning syns i musklerna
vid myosit
Maryam Dastmalchi presenterar sin avhandling:
Myosit, det vill säga muskelinflammation, är samlingsnamnet på en för det mesta kronisk reumatisk sjukdom som
under sig rymmer tre olika undergrupper; poly-, dermatooch inklusionskroppsmyosit. Myositer karakteriseras av
muskelsvaghet, nedsatt uthållighet, trötthet och extra
muskulärt engagemang. I muskelvävnaden påträffas typiska
inflammatoriska celler. Behandlingen är baserad på kortison i kombination med immundämpande medel. Trots god
behandlingseffekt förblir 70 % av patienterna med poly- och
dermatomyosit muskelsvaga. Många patienter svarar inte alls
på behandlingen. Orsaken till detta är oklar.
Maryam Dastmalchis avhandling heter
Studies of immunopathogenetic mechanisms
and treatment of chronic, inflammatory
myopathies, myositis.
Avhandlingens studier
Avsikten med min avhandling var att få ökad kunskap om
sjukdomsmekanismer hos patienter med myosit genom
användning av olika läkemedel, och utvärdering av behandlingseffekt på muskelfunktion (styrka) och förändringar av
olika variabler i muskelvävnaden. Vi har utvärderat effekten
dels av ett traditionellt preparat, högdos gammaglobulin,
och dels av ett av de nya biologiska läkemedlen Remicade.
Vi har också utvärderat två icke medicinska behandlingar,
uthållighet och styrketräning.
Alla patienter i studierna genomgick muskelbiopsi (vävnadstagning) före och efter behandling/träning. Muskelvävnaderna var föremål för omfattande undersökningar av olika
inflammatoriska variabler, förändringar i muskelfibrer och
förändringar i genuttryck.
Högdos gammaglobulin och Remicade
Efter behandling med hög dos gammaglobulin förbättrades
muskeluthålligheten hos tre av tretton patienter och i muskelvävnaderna noterades minskad inflammation. Något samband mellan effekten av behandling på muskelvävnaden och
utfallet på muskelfunktion noterades inte. Det fanns fortsatt
tecken på uttalad inflammation i muskelvävnaden efter tre
månaders behandling med hög dos gammaglobulin.
Efter behandling med Remicade hade tre patienter av
tretton minskad inflammation, två hade ökad och fem patienter oförändrad sjukdomsaktivitet. Fyra patienter avslutade behandlingen i tidigt skede på grund av biverkningar.
Muskelfunktionen förbättrades inte hos någon patient.
40
Nya reumatologiska avhandlingar
Undersökning med magnetkamera av muskulaturen visade
fortsatt tecken på inflammation efter behandling. Dessutom
visade tre patienter nytillkomna tecken på inflammation. I
muskelvävnaden såg vi tecken på höggradig inflammation
före behandling med Remicade, och det blev minimala förändringar efter behandling.
Muskelfibrer
Nio patienter med kronisk poly- och dermatomyosit genomgick 12 veckors uthållighetsträning, 5 dagar i veckan.
Muskelfunktionen och uthålligheten förbättrades efter
träningsperioden. Muskelvävnaden före träning visade låg
andel typ I-fibrer (ansvarar för uthållighet) och ökat andel
typ II C-fibrer (mellanfibrer, fibrer som inte har bestämt
sig åt vilket håll de ska utvecklas). Andelen Typ II A och B
(snabba fibrer) visade ingen skillnad jämfört med muskelvävnad tagen från friska jämnåriga. Muskelvävnaden efter 12
veckors träning visade ökad andel av typ I-fibrer, samtidigt
som andelen Typ II C-fibrer minskade. Tjockleken på typ IIfibrerna ökade efter 12 veckors träning. Ingen ökad inflammation i muskelvävnaden noterades hos patienterna efter
träningsperiod.
Muskelfunktion
I en annan studie genomförde åtta patienter med poly- och
Maryame Dasmalchi är så övertygad om den stora nyttan med träning att hon
lyckats övertala sin egen mamma (inte utan protester) att börja träna och
fortsätta. Najieh Fassonaici har nu styrketränat i 2½ år och numer tycker hon
det är både nyttigt och roligt. Stoltheten i att få pryda omslaget på sin dotters
avhandling går inte att beskriva.
Foto: Karolinska Universitetssjukhusets sjukhusfotograf
dermatomyosit 7 veckors styrketräning. Muskelfunktionen förbättrades och analyser av muskelvävnaden med bl.a.
genuttryck (microarray) visade minskad aktivitet i gener som
ansvarar för inflammation och bindvävökning.
Slutsats
Behandling med hög dos gammaglobulin och Remicade
hade begränsad effekt på den kliniska bilden av myosit.
Däremot hade uthållighets- och styrketräning god effekt på
muskelfunktion och detta var korrelerat till förändringar i
muskelstrukturer och genuttryck i muskeln, vilket stödjer
antagandet att andra mekanismer än inflammation kan bidra
till förekomsten av muskelsvaghet hos patienter med myosit.
Text: Maryam Dastmalchi
Nya reumatologiska avhandlingar
41
Den stora praktiska nyttan med Maryam Dastmalchis forskning är att tydligt visa att medicinska behandlingar är bra och
att utvecklingen inom det området kan förbättra patienternas
situation, men också att träning är en behandling som kan bidra
lika mycket med förbättringar som medicin. Det är viktigt att
personer med myosit får kunskap om vad fysisk aktivitet betyder
för dem, det är viktigt att deras anhöriga förstår samma sak och
lika viktigt att sprida budskapet till vården.
Maryam Dastmalchi blev legitimerad läkare 1992 och var
färdig specialist i reumatologi 1998.
– Här på Karolinska universitetssjukhuset lärde jag känna
professor Ingrid Lundberg, som är en mycket karismatisk person.
Hennes intresse för myosit smittade av sig och jag såg en
utmaning i att samarbeta med henne inom området myosit, som
inte så många forskar på.
Varför Maryam utbildade sig till läkare beror på många
saker, bland annat törsten efter kunskap inom naturvetenskapen,
och att förstå mekanismerna bakom sjukdomarna.
42
Nya reumatologiska avhandlingar
– Men kanske mest för mötet med patienten, människan där
bakom. Jag uppskattar att få träffa dem och talas vid.
Doktorandtiden tycker hon har varit jätterolig, men samtidigt var de sju åren tidsmässigt hennes livs svåraste tid. Dagen
skulle räcka till patienterna, undervisning och avhandlingsarbete.
Många gånger undrade hon om det var värt.
– Men det var det, varje dag var värd sin möda. Och då
måste jag sända en tanke till min familj, för utan deras stöd hade
jag inte klarat mig. Alla måste ha ett liv utanför sitt arbete, annars drunknar man lätt.
Önskan att få mer kunskap om myosit finns kvar, men under
de två närmaste åren kommer hon att vara delaktig i att ta fram
ett nytt pedagogiskt utbildningssätt.
– Det blir efter en interaktiv modell för undervisning i första
hand riktat till medicinstuderande, men ska i sin förlängning
kunna användas i andra sammanhang.
Text: Yvonne Enman. Foto: Eva Jemseby
SLE, Sjögrens syndrom, hjärtblock & Ro52
Forskargrupp
i Stockholm
Professor Marie Wahren föder upp nya forskare.
Hon brinner för att hjälpa de unga forskarna ut i
verksamheten. Hon har tidigare varit ordförande i
Junior Faculty Program.
Foto: Anders Norderman
På 1980-talet stannade en forskare av tio kvar inom akademin, idag blir en av tjugo kvar.
– Det betyder att de går till andra tjänster inom sjukvården och till företag. Några blir kommunikatörer eller
politiskt aktiva, vilket gagnar oss eftersom deras kunskap
följer med och kan öka förståelsen för universitetens och
sjukvårdens frågor, säger professor Marie Wahren.
Det har också skett en förskjutning mot att medicinska
disputationer sker tidigare i livet än förr (50-60-talet) då
avhandlingen blev mer av ett samlat livsverk.
– Idag blir det en del av utbildningen, ett avstamp inför
framtiden.
Marie Wahren är en av dem som stannade kvar inom
den medicinska forskningen och hon har bildat en forskningsgrupp på Karolinska Institutet. Hon skrev sin avhandling om Sjögrens syndrom 1994, och fortsatte därefter
som postdoc i Norge för att sedan arbeta i USA och Japan.
– Skillnaderna är stora mellan de olika platserna, både
vad gäller kultur och förutsättningar för att genomföra sitt
arbete. I Japan var systemet mycket hierarkiskt – professorn hade alltid rätt. Det var också mycket ovanligt att
en kvinna fortsatte jobba efter hon gift sig, så väldigt få
seniora forskare var kvinnor. Det var också lite känsla av
ett dockskåp på laboratoriet – labbänkar och stolar var
lägre och mindre!! Men många duktiga doktorander och
postdocs. I USA när jag var på Harvard var det en mycket
stimulerande intellektuell miljö, man kände pulsen i forskningen, ivriga diskussioner och framsteg skedde varje dag.
Däremot var det sämre ställt med arbetsrätt och arbetsmiljöfrågor.
Marie Wahrens grupp har hitintills fostrat sex disputerade forskare. Bland de fem disputerade som nu ingår i
gruppen kommer några från Maries grupp och några från
andra forskargrupper. Dessutom ingår sex doktorander
som alla hunnit olika långt. Den allra färskaste är Marika
Kvarnström, specialistläkare i Reumatologi och Internmedicin. I gruppen ingår också en laboratorieingenjör.
En fot i kliniken
Samtidigt som Marie forskar själv arbetar hon parallellt
med patienter i den kliniska vardagen. Det betyder att
närheten mellan den ibland lite abstrakta forskningen och
de problem som patienterna upplever, tillsammans med de
frågetecken som hon som läkare upplever leder fram emot
en verklighetsförankring där patienten står i fokus.
– Syftet med min forskning är att generera ny kunskap
om människan och biologin i samband med sjukdomsrelaterade processer. I mitt fall handlar det om SLE (systemisk
lupus erythematosus), Sjögrens syndrom och hjärtblock. En
bit på väg har vi kommit, men mycket återstår.
– Man kan säga att min uppgift är att forska samtidigt
som jag utbildar mina studenter i integrerade processer. Jag
har möjlighet att förena mitt intresse med deras intressen,
en härlig kombination.
Vardagen består också i att se till att vara uppdaterad i
vad som händer inom den egna forskningssfären och inom
den övriga reumatologin. Till arbetet hör många intressanta
möten med andra forskare. Det blir många manuskript att
förfärdiga dels till vetenskapliga tidningar och att ta emot
journalister från populärmedicinska tidskrifter, som Reumatikertidningen, och andra medier. Ganska många kapitel
till olika medicinska läroböcker blir det också.
Den del som kanske inte är så rolig är alla ansökningar
om forskningsanslag som måste till för att finansiera verksamheten.
– Inget fel i det, jag tycker faktiskt om att skriva ansökningar, men det tar väldigt mycket tid som kunde användas till forskning i stället. Naturligtvis är alla bidrag lika
välkomna, men visst är det skönt när ett anslag blir relativt
stort så att det täcker en större kaka.
Gör vad jag vill
Att Marie Wahren hamnat på rätt plats i tillvaron finns det
ingen tvekan om. Hon har lyckats kombinera sina intressen;
människan och kemin. När jag frågar henne om vad hon
gör på sin fritid blir svaret direkt:
– När jag har tid att göra det jag vill så forskar jag eller leker med mina två barn som är sju och elva år gamla.
Och så syr jag långklänningar i vackra sidentyger och odlar
kryddor och tomater.
Text: Yvonne Enman
Nya reumatologiska avhandlingar
43
Medfött hjärtblock
Hjärtat består av fyra rum, två förmak, det vänstra och det
högra. Lite längre ner finns två kammare, den högra och den
vänstra. Den högra pumpar ut blodet till lungorna, och den
vänstra till hela kroppen. Varje gång man känner ett hjärtslag har hjärtat pumpat ut blod.
Retledningssystemet, kan man likna vid en elektrisk
ledning, som löper genom hela hjärtat. Dess uppgift är att
beordra hjärtat att slå, d.v.s. att dra ihop sig och pumpa ut
blodet, regelbundet och samordnat på ett bra sätt.
– Om retledningssystemet blir skadat så är den känsliga
punkten övergången mellan förmak och kammare. Hjärtblock, kallas också för AV-block som står för atrium, förmak,
och ventricel, kammare. Ett hjärtblock uppstår således om
den elektriska signalen inte kommer fram helt eller delvis,
berättat Marika Kvarnström.
Det finns tre olika typer av hjärtblock som är olika
allvarliga. Vid hjärtblock I slår hjärtat lite långsammare. Vid
hjärtblock II går bara vissa signaler fram och vid hjärtblock
III, som är allvarligast, går inga signaler fram.
– Vid typ III s.k. totalt hjärtblock, oavsett orsak, opereras
ofta en pacemaker in.
Antikroppar ger inflammation
Antikroppar bildas normalt vid vaccination eller efter en
infektion. Efter att ha haft t.ex. mässlingen kommer man
inte att få den igen eftersom kroppen bildat antikroppar som
neutraliserar viruset vid ett nytt smittotillfälle.
Vid en del reumatiska sjukdomar kan antikroppar rikta
sig mot den egna kroppen och kallas då autoantikroppar. Ett
exempel är antikroppar mot Ro eller SSA som kan förekomma vid systemisk lupus erythematosus, SLE, och Sjögrens
syndrom.
– Då en kvinna som har antikropparna Ro/SSA blir
gravid överförs antikropparna via moderkakan genom navel-
44
Nya reumatologiska avhandlingar
strängen och in i fostret. Där kan de ibland skada fostret och
ge påverkan på hud, lever och hjärtats retledningssystem.
När antikropparna når det känsliga stället i hjärtat dras
inflammatoriska celler, vita blodkroppar dit, som producerar
olika cytokiner, kemiska ämnen.
– Resultatet blir en inflammation som skadar retledningssystemet så att de elektriska signalerna inte kommer
fram som de ska. Fostret har fått ett hjärtblock. Beroende
på hur stor inflammationen är, desto allvarligare kan blocket
bli. Ro/SSA är inblandade i den här processen, men full kunskap om hur har vi ännu inte.
Riskgraviditet
– Mammorna till de barn som drabbas av medfött hjärtblock
har ofta antikropparna Ro/SSA, 98 %. Men bara 5 % av
kvinnorna (1/20-del) som har antikropparna får skadade barn,
så alla foster drabbas inte.
Antikropparna är riktade mot Ro/SSA som är ett långt
protein, en lång kedja. Det finns undergrupper av antikroppar som fäster på olika ställen av detta protein. Vissa fäster
i ena kanten på proteinet, andra fäster mitt på och en del på
andra sidan. Cirka 90 % av de kvinnor som får ett foster/barn
som är påverkat har antikroppar mot en del av proteinet som
benämns p200.
Genom att mäta om en gravid kvinna har antikroppar
mot p200 hoppas vi kunna göra en säkrare riskvärdering.
Med täta kontroller på specialistmödravårdscentral kan man
med ultraljud se om det finns någon påverkan på fostrets
hjärtrytm. Kontrollerna sker under graviditetsvecka 18-24, då
risken är störst. Är fostrets puls lägre, eller om blodet rinner
tillbaka till hjärtat på ett sätt som det normalt inte ska göra,
kan det vara ett tecken på hjärtblock som syns med ultraljud.
Då kan behandling med kortison övervägas. Ibland går det
att stoppa förloppet så det läker, eller minskar.
Det var intresset för livet, människan och vad som händer i
kroppen som gjorde att Marika Kvarnström valde läkaryrket. Hon
blev legitimerad 1997 och färdig specialist i reumatologi 2005.
– Att det blev reumatologi beror på att patienterna är människor i alla åldrar och av båda könen, möjligheten till kontakt
med patienter över tid och utvecklingen med nya behandlingsmetoder/läkemedel, säger Marika Kvarnström.
Gender
Kanske finns det andra faktorer inblandade i risken för
hjärtblock. Det nya forskningsprojektet Gender kommer att
undersöka arvsanlag hos personer och deras släktingar som
fött barn med hjärtblock.
– Det finns ungefär 200 personer i Sverige som fötts med
hjärtblock. Förhoppningsvis kommer de och deras friska
syskon att låta oss undersöka deras arvsanlag för att söka
Sedan den 1 oktober 2008 är hon registrerad doktorand i
Marie Wahrens forkningsgrupp. Avhandlingen som är att vänta
om några år kommer bl.a. att handla om antikroppar kopplat till
allvarlighetsgraden av SLE (systemisk lupus erythematosus), och
Sjögrens syndrom.
– När Marie Wahren presenterade sin forskning visste jag
att i den gruppen och med den forskningen vill jag delta.
vilka arvsanlag som är inblandade. Allt för att vi i framtiden
ska kunna förutsäga vilka kvinnor och vilka foster som har
en risk att utveckla kongenitalt hjärtblock och dem som inte
finns i riskzonen. Vi vill kunna inrikta oss på att behandla
och kontrollera dem som verkligen behöver det och på så vis
rikta mer av resurserna på det.
Text och foto: Yvonne Enman
Nya reumatologiska avhandlingar
45
Hjärtblock är en svår
komplikation
Linn S. Strandberg presenterar sin avhandling:
Kongenitalt, d.v.s. medfött, hjärtblock är en autoimmun
sjukdom som utvecklas redan i fostret hos kvinnor som är Ro/
SSA- och La/SSB-positiva (Ro kallas också för SSA och La för
SSB eftersom två olika forskningsgrupper satte namn på dem
samtidigt). Dessa kvinnor har vanligtvis reumatiska sjukdomar
som Sjögrens syndrom och systemisk lupus erythematosus,
SLE, men kan också vara symtomfria men ändå ha autoantikroppar mot Ro/La. Under graviditeten går autoantikropparna
över till fostret via moderkakan och kan påverka fostrets hjärta
så ett hjärtblock utvecklas.
Linn S. Strandbergs avhandling heter Ro52 Antibodies
and Susceptibility Genes in Congenitalt Heart Block
Mycket ökad risk
Syftet med min avhandling var att identifiera en kliniskt
användbar markör som kan användas för att utveckla test
för att förutsäga hjärtblock. Mammans autoantikroppar mot
en speciell del av Ro52 proteinet, (aminosyra p200-239), har
föreslagits som markör för hög risk för medfött hjärtblock hos
fostret vid graviditeter där mamman har dessa antikroppar. I
en multinationell studie fann vi att Ro52 p200 antikroppar kan
vara en användbar analysväg av graviditeter där mamman är
Ro52 positiv.
Det andra syftet med studierna var att undersöka mammans
och fostrets gener hos dem där fostret utvecklat hjärtblock. Det
visade sig att risken är 1-2 % för kvinnor som är Ro/La-positiva, och att risken ökar till 20 % vid nästa graviditet oavsett om
antikropparna finns vid det tillfället. Det indikerar att det finns
andra faktorer av betydelse för sjukdomsutveckling.
Identifiera varje riskgraviditet
Vi analyserade först olika typer av Ro52 antikroppar (IgG subklasser) longitudinellt under graviditet hos patienter, men fann
inte någon signifikant skillnad mellan graviditeter som resulterat i barn med hjärtblock och friska barn. Därför fortsatte vi
med att studera genetiska faktorer hos fostret i djurmodeller.
Genom studier av hjärtblock inducerat av Ro52 immunisering
i olika råttstammar kunde vi visa att både mammans produktion av antikroppar och barnets reaktion på dessa antikroppar var kopplat till deras MHC gener. Olika MHC gener var
av betydelse i mamman respektive barnet. Data visade att
ärftligheten är komplex och fynden överensstämde väl med vad
vi funnit i den mänskliga sjukdomen. Genom att förstå arvets
betydelse för sjukdomen och vilka förutsättningar som finns
för utveckling av hjärtblock kan man identifiera graviditeter
där risken är hög att barnet drabbas. Målet är att en dag förstå
de specifika riskerna för varje graviditet.
Text: Linn Strandberg. Foto: Eva Jemseby
46
Nya reumatologiska avhandlingar
Linn S. Strandberg är född i Sverige, uppväxt i Canada och har
gjort sina universitetsstudier i Sverige. Efter disputationen for
hon tillbaka till Toroto i Canada för att göra sin postdoc på the
Hospital for Sick Children Research Center.
– Jag är kontrakterad för två år på the Jayne Danska
Laboratory och har precis fått ett stipendium för min nästa
studie som ska handla om gener vid typ I diabetes. Framtiden
får utvisa om jag kommer tillbaka till det reumatologiska
forskningsfältet, eller om det blir forskning inom någon annan
autoimmun sjukdom, säger Linn Strandberg.
Spelar Ro52 någon roll
för inflammatoriska
systemsjukdomar?
Alexander Espinosas
avhandling heter A study
on the E3 Ligase Trim21/Ro52.
Alexander Espinosa presenterar sin avhandling:
Antikroppar mot Ro52
I ett flertal autoimmuna reumatiska sjukdomar, bl.a. Sjögrens
syndrom och systemisk lupus erythematosus, SLE, producerar
patienten antikroppar mot kroppsegna molekyler. Sådana antikroppar kan i flera fall, t.ex. i myastenia gravis och autoimmunt medfött hjärtblock, ge upphov till symtom.
Intressant var det också att antikroppar mot Ro52, som återfinns hos patienter med Sjögrens syndrom och SLE, hämmade
Ro52:s funktion. Ro52:s funktion visade sig också påverkas av
inflammatoriska signaler såsom interferoner och kväveoxid.
Efter exponering för interferon ökade Ro52-nivån i kroppens celler vilket indikerar att Ro52 kan vara inblandat i det
antivirala immunsvaret. Denna slutsats stärktes av att det
fanns flest Ro52-molekyler i mogna immunceller.
Att förstå Ro52
Avsikten med denna avhandling var att närmare studera
Ro52, en kroppsegen molekyl som ofta figurerar som måltavla för antikroppar i reumatiska sjukdomar. Ro52 är ett
protein som finns i nästan alla kroppens celler och vars biologiska funktion är okänd. Genom att förstå den biologiska
funktionen hos Ro52 och hur Ro52 angrips av antikroppar
kan man möjligen få en inblick i sjukdomsprocessen. Fokus i
denna avhandling låg därför på att förstå Ro52:s biokemiska
och biofysikaliska egenskaper.
En jämförelse av Ro52:s struktur med andra proteiners
strukturer gjorde det uppenbart att Ro52 måste vara ett
protein som är involverat i cellens nedbrytningsmaskineri, en
förutsägelse som också kunde verifieras experimentellt. Ro52
visade sig också vara involverat i regleringen av celldelning
och celldöd. Tillsammans tyder detta på att Ro52 markerar
ett fåtal okända proteiner för nedbrytning, vilket i sin tur
leder till konsekvenser för cellernas delning och överlevnad.
Alexander Espinosa har alltid varit intresserad av naturvetenskap.
Han blev molekylärbiolog och gjorde sitt examensarbete - dvs. ett
laborativt 20 poängsarbete som avslutar utbildningen innan man
blir färdig molekylärbiolog - på Karolinska Institutet i Solna. Där
trivdes han väldigt bra och när möjlighet gavs blev han doktorand i
Marie Wahrens grupp.
– Jag tror stenhårt på att för att det man gör ska bli bra ska
man tycka att det är roligt, säger Alexander Espinosa.
Grundforskning är det som attraherar honom mest. Han
planerar att fortsätta med kartläggningen av proteinet Ro52 för att
närma sig dess funktion.
– Vi tog fram en knockoutmusmodell, dvs. en mus som saknar
proteinet, och nu vill vi se vad som händer med musen. Vår hypotes
är intressant, men man vet aldrig vad som händer i nästa steg.
Våra studier går ut på att ta reda på om Ro52 spelar någon roll för
Sjögrens syndrom och SLE, eller om det inte gör det. Svaren på
Resultat
Sammantaget visades Ro52 vara ett protein som är involverat
i cellulära processer såsom celldelning och celldöd, möjligen
med särskild betydelse i immunförsvarets celler.
Text: Alexander Espinosa
båda frågorna är lika viktiga för att vi ska kunna ta ytterligare ett
litet steg på kunskapens väg om sjukdomarna.
Alexander Espinosa disputerade i januari 2008.
– Rent forskningsmässigt har det hänt så mycket sedan dess
så det känns som disputationen ligger långt bakåt i tiden. Dessutom flyttade vi och det tar en del tid… Fast semester har jag
naturligtvis haft.
Själv säger Alexander att han är en ”glad amatör” på piano,
men faktum är att han valde mellan ett liv i musikens tecken eller
naturvetenskapen.
– En värld som är ännu tuffare än forskningens värld.
Men han har inte glömt sitt piano, han spelar varje dag och
ibland blir det schack som avkoppling.
– Och så lite fiske som riktig avslappning, avslutar han.
Text och foto: Yvonne Enman
Nya reumatologiska avhandlingar
47
RA, leder & sprutor
Fjärrstyrt kortison
kan spara RA-leder
Kortisonsprutor vid reumatoid artrit, RA, kan ha en
skyddande effekt på benet, samtidigt som de minskar
inflammationen i leden. Det visar en ny avhandling av
Dimitrios Makrygiannakis. Hans forskargrupp har också
funnit belägg för att rökning kan kopplas till utvecklingen av RA när det gäller personer med ärftlig benägenhet
för sjukdomen.
Kortison uppfattas ofta som en ”mirakelmedicin”, men har
även kända biverkningar. Systemiskt kortison, det vill säga
kortison som påverkar hela kroppen och ofta ges i tablettform, är till exempel kopplat till benskörhet. Därför var
forskargruppens resultat lite oväntat – att kortisonsprutor
kan ha en skyddande effekt på benet.
Slutsatserna drogs efter att forskarna studerat förhållandena mellan cytokiner (äggviteämnen) och OPG, en receptor
som motverkar aktivering av celler som bryter ner ben.
Ledinflammation vid RA leder ofta till nedbrytning av
ben och här vet man sedan tidigare att cytokiner, som exempelvis RANKL, är starkt bidragande.
Forskarna visade att intraartikulär kortisonbehandling
minskade förekomsten av cytokinet RANKL utan att förekomsten av OPG ändrades.
– Det visar att vi kan använda kortisonsprutor utan att
vara rädda för bendestruktion. Kortisonsprutorna har snarare
potential att skydda benet samtidigt som inflammationen i
leden minskar, säger Dimitrios Makrygiannakis.
Nu blir utmaningen att hitta bra metoder att leverera
kortisonet i den inflammatoriska leden.
Kortisonsprutor är ett sätt, men det är inte möjligt att ge
varje dag.
– En möjlig lösning är att använda en teknologi som
heter nanoliposomes. Den syftar till att leverera kortisonet
specifikt i den inflammerade leden även om det ges systemiskt. Teknologin är under utveckling.
Han disputerade i maj med avhandlingen ”Post-translational and therapy-induced modifications in rheumatoid
arthritis”, som även belyser rökningens inverkan på RA.
– Ett kännetecken för RA är immunitet mot proteiner
som innehåller en särskild aminosyra, citrullin. Ungefär 6070 procent av RA-patienterna har antikroppar mot dessa proteiner, och det ger ofta en sämre sjukdomsprognos. Utveck48
Nya reumatologiska avhandlingar
Dimitrios Makrygiannakis avhandling heter
Post-translational and therapy-induced
modifications in rheumatoid arthritis.
lingen av antikropparna kan vara resultatet av ett samspel
mellan arv och miljö, närmare bestämt mellan HLA-DR
SE-gener och rökning.
Han och hans forskargrupp visade att halten av både citrullinmodifierade proteiner och ett visst enzym är förhöjd i
luftrören hos rökare jämfört med icke-rökare, vilket kan vara
ett tidigt steg på vägen mot sjukdomsutveckling.
Gruppen påvisade citrullinmodifierade proteiner i olika
sorters inflammerad vävnad.
– Det kan tyda på att dessa proteiner kan kopplas till
inflammation i allmänhet och inte bara ledinflammation.
Resultatet indikerar att fler faktorer än citrullinmodifierade
proteiner avgör sambandet mellan utvecklingen av antikropparna och ledinflammation.
Han tycker att personer med ärftlig benägenhet för RA,
eller mer specifikt de som är HLA-DR SE-positiva, borde
undvika att röka för att minska riskerna att utveckla RA.
– Men även personer som redan har utvecklat RA kan ha
nytta av att inte röka, påpekar han.
Celldöd ska vara programmerad
För att kroppen ska hålla sig frisk krävs en balans mellan
cellnybildning och programmerad celldöd, det vill säga att
celler dör när de ska. Utebliven programmerad celldöd gör
att celler med förlorad tillväxtkontroll inte elimineras, utan
fortsätter att växa och dela sig. Detta kan bland annat leda
till cancer. En alltför omfattande celldöd kan å andra sidan
bidra till uppkomst av hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke och
andra sjukdomar.
Man har kunnat koppla minskad programmerad celldöd
till ledinflammation vid RA. Och nu har Dimitrios Makrygiannakis och hans forskargrupp visat att kortisonsprutor
Efter disputationen fortsätter Dimitrios Makrygiannakis utbilda sig
till reumatologspecialist.
förändrar ledinflammationen genom att mängden T-celler
minskar. De undersökte om detta var länkat till programmerad celldöd hos T-cellerna.
Gruppen fann att T-cellernas programmerade celldöd inte
påverkas av kortisonet, tack vare ett samspel mellan T-celler
och monocyter, en typ av vit blodkropp som utvecklas till
vävnadsmakrofag och som kan ta upp och bryta ner bakterier, död vävnad och andra främmande partiklar.
– Vi föreslår därför en kombination av läkemedel, där
läkemedel riktade mot monocyter ingår, för RA-patienter
behandlade med kortisonsprutor, säger Dimitrios Makrygiannakis.
Ville forska på Karolinska
Dimitrios är 29 år och född i Aten. Han studerade medicin
på Kretas Universitet 1996-2002 och ska nu påbörja sin
specialistutbildning till reumatolog på Karolinska Universitetssjukhuset. Att han valde Stockholm för sin forskning har
naturliga förklaringar;
– Karolinska Institutet är internationellt känt för framstående forskning och reumatologiska avdelningen är en av
de bästa i världen för reumatologisk forskning. Som medicinstudent i Grekland drömde jag om att forska utomlands och
hade tur att få ett positivt svar från professor Lars Klareskog
när jag sökte jobb, berättar han.
Om han inte hade blivit medicinare hade han kanske jobbat som diplomat, skådespelare eller journalist.
– De yrkena var barndomsdrömmar, men som 16-åring
valde jag att plugga medicin.
På fritiden gillar han att spela basket, titta på film, besöka utställningar på Moderna Museet och resa runt i världen.
Efter disputationen unnade han sig en långresa i Indien och
därefter reste han till Grekland, där mamma, pappa och en
bror bor kvar. Han själv bor i Solna med sambon Sevi, och
har även en syster bosatt i Stockholm.
– Nu ska jag börja ett sex månaders vikariat på Karolinska Universitetssjukhuset och om allt går bra få en specialisttjänst efteråt. Så småningom vill jag fortsätta med forskningen, men jag vet inte från vilket perspektiv ännu. Jag
ska lära mig att artroskopera, föra in ett instrument i leden
för att undersöka den, eftersom det är en bas för den typ av
forskning som min grupp arbetar med. Men jag är också
intresserad av att fortsätta med molekylär forskning speciellt
inom citrullineringsområdet som jag tror kan ge oss svar på
frågan om hur RA utvecklas. Klinisk forskning kan också
vara ett alternativ. Vi får se!
Patientnytta
Dimitrios Makrygiannakis vill påpeka att hans avhandling
är ett resultat av samarbete med många människor och dem
vill han speciellt tacka för hjälp och stöd under de fyra åren
som doktorand. Den största nyttan med avhandlingen tycker
han själv är att den bidrar till en ökad förståelse för mekanismerna bakom RA.
– På sikt kan det leda oss till svaret om hur RA börjar,
även om det givetvis behövs mycket mer forskning på området. Avhandlingen ger också ökad förståelse för hur kortison
och kortisonsprutor fungerar i leden, vilket kan leda till mer
effektiva behandlingsstrategier i framtiden, säger han.
Text: Catharina Bergsten. Foto: Sevi Flytzani
Nya reumatologiska avhandlingar
49
RA, neutrofiler & syreradikaler
Från klinik till
laboratorium och tillbaka
till kliniken
Jan Cedergren presenterar sin avhandling:
Vid reumatiska ledinflammationer ansamlas mycket stora
mängder neutrofiler inne i den vätskefyllda ledhålan. Neutrofiler har kraftfull destruktiv potential och anses kunna
bidra till uppkomst av skada i leden. Flera djurmodeller av
ledinflammation har visat sig omöjliga att initiera i frånvaro
av neutrofiler. Intresset för denna celltyp har åter ökat efter
att de under lång tid stått i skuggan av andra typer av vita
blodkroppar. En viktig del i avdödning av mikroorganismer
och cellsignalering är förmågan att bilda fria syreradikaler,
t.ex. superoxid (˙O2-) och kväveoxid (NO˙). Min avhandling belyser aspekter kring produktionen av dessa reaktiva
syreprodukter och mekanismer av potentiell betydelse vid
ledinflammation.
Aktiva krigarceller
I det första arbetet visas att neutrofiler isolerade ur ledvätska
från patienter med ledgångsreumatism, RA, har ett unikt
beteende avseende superoxidproduktion jämfört med motsvarande celler från patienter med andra reumatiska sjukdomar. RA-neutrofiler från ledvätska (men inte från blod)
producerar superoxid i cellerna redan i vila, och stimulering
via molekyler på neutrofilernas yta ger en snabb ytterligare
ökning av denna aktivitet. Fyndet antyder att cellerna är
engagerade med hantering av ämnen från omgivningen som
stör kroppen, endocyterade partiklar och/eller antikroppar
immunkomplex/immunaggregat.
Annorlunda celler och enzym
I de båda nästkommande arbetena undersöktes om det
kväveoxid-producerande enzymet iNOS fanns i neutrofiler
(enzym är ett protein som påskyndar en kemisk reaktion
utan att förstöras). En rad tidigare publikationer har rapporterat motsägelsefulla resultat i denna fråga. Efter en serie
experiment kunde vi konstatera att grundläggande för neutrofiler från människa är att det finns iNOS, men att både
dess placering i leden och kontrollen av dem skiljer sig från
andra celler.
Begränsad produktion an kväveoxid
kan ge hjärt/kärlsjukdom
Neutrofiler har nyligen även visats innehålla arginas, ett
enzym som konkurrerar med iNOS om bindningen till Larginin och som därmed kan hämma kväveoxid-produktion.
I det fjärde arbetet undersökte vi därför om hämning av
arginas påverkade neutrofilernas funktion och produktion
50
Nya reumatologiska avhandlingar
Jan Cedergrens avhandling heter Radical
aspects on arthritis, the role of neutrophil
generations of nitric oxide and superoxide
in inflammatory conditions.
Neutrofiler är en sorts vit
blodkropp, även kallad varcell. Den
är en riktig krigarcell som offrar sig
helt och utan att tveka attackerar
en inkräktare, mikroorganism, som
angriper kroppen. Människokroppen
klarar inte många timmar utan
neutrofi ler innan livshotande
infektioner tillstöter.
av superoxid. Vi fann att effekterna av arginashämmning
var större hos celler som stimulerats genom vidhäftning av
kollagenklädda partiklar jämfört med en löslig formylerad
tri-peptid, fMLF.
Vidare kunde vi visa att vidhäftning av kollagenklädda
partiklar misstänks medföra större extracellulär (utanför
cellen) frisättning av arginas. Med stöd av dessa fynd kunde
vi i påföljande försök bekräfta hypotesen att den extracellulära frisättningen av arginas är större efter vidhäftning av
kollagen-partiklar än med fMLF-stimulering. Fysiologiskt är
fyndet logiskt då det skulle medföra ökade vidhäftningsmöjligheter för neutrofilen inne i blodbanan genom att begränsa
blodkärlets egen kväveoxidproduktion. Fyndet är också
förenligt med den ökade frekvensen hjärt- och kärlsjukdomar
vid RA, då en intensiv kontinuerlig utvandring av neutrofiler
skulle medföra ökad frisättning av arginas, sänkta argininnivåer och endotelial dysfunktion.
Text: Jan Cedergren
Därför neutrofiler
I ledvätskan hos patienter med reumatoid artrit finns neutrofiler,
i en deciliter ledvätska finns fler än en miljard neutrofiler. Men
vilken är deras funktion, vilken roll har de i reumatisk sjukdom?
– De finns där, det är inte känt varför och det är lätt att
komma åt den här typen av vita blodkroppar i ledvätskan, men
ingen forskar på dem. Alltså började jag undersöka dem, säger
Jan Cedergren.
Hans forskning är definitivt laboratorieforskning, men den är
sprungen ur hans erfarenhet som reumatolog. Han kunde konstatera att neutrofilerna finns i ledvätskan och gör skada, men visste
inte hur de fungerade. Att han sedan fortsatte med att undersöka
kväveoxidproduktionen var mer en tillfällighet.
– Vi såg en skillnad mellan neutrofiler i ledvätska och i blod.
I ledvätskan är de aktiverade och i blodet är de inaktiva. Kväveoxid är en giftig kemisk förening som uppstår under oxidering
i cellerna, man kan säga att det är maskineriet och arginin är
byggstenen.
Förutsatt att byggstenen arginin samt ett aktivt tillverkande
enzym (så kallat NOS) är närvarande så kan celler tillverka kväveoxid (NO) i stora eller små mängder. I mindre doser fungerar det
oftast som signalämne, medan stora mängder är starkt giftigt och
används som vapen i immunsystemet. Då NO är en radikal (saknar
en elektron) reagerar det otroligt snabbt med i stort sett vad som
helst som kommer i dess väg och det är i praktiken mycket svårt
att mäta direkt NO-produktion inne i kroppen. Man blir i stället
hänvisad till att bedöma tillgången på byggstenar, aktiva enzymer
och restprodukter som indirekta tecken på pågående eller genomgången NO-produktion.
Från teori till klinik
Jan Cedergren hade tio års erfarenhet som läkare och var nybliven specialist i reumatologi innan han startade sin forskarbana.
Med den bakgrunden var hans utgångspunkt lite annorlunda än
yngre doktoranders, som ofta inte hunnit skaffa sig klinisk erfarenhet om de reumatiska sjukdomarna.
– För mig var det som att bara fortsätta arbeta, jag hade
min tjänst att falla tillbaka på om jag så velat. Den tryggheten i
kombination med erfarenheten gav mig en annan position.
Efter disputationen finns hans nyfikenhet på neutrofilerna
kvar. Han fortsätter att undersöka vita blodkroppar och kväveoxidation. Dessutom tar han den teoretiska forskningen ut i kliniken
med läkemedelsstudier.
– Interleukiner reglerar immunförsvaret och påverkar därigenom inflammation. Nu finns det studier där man kanske kan
blockera interleukiner och det är spännande. Ännu så länge finns
det inte ens ett namn på preparatet, men hoppet är stort.
Gener och inflammasomer
I inflammationsprocessen pågår signalering mellan de olika cellerna. Cytokiner kallas de signalämnena.
– Man kan säga att när de vita blodkropparna drar ut i krig
måste de vara förberedda med vapen som är säkrade. I det
nätverk som då uppstår kan det ibland bli instabilitet och läckage därför att en mutation uppstått. En sådan mutation kan ge
upphov till olika läckage av cytokiner och reumatiska febersjukdomar. Vi kommer att söka efter den mutationen i andra reumatiska
patientkategorier.
Att gener spelar roll för risken att få reumatiska sjukdomar är
känt, men ännu återstår mycket innan alla olika gener och deras
påverkan kartlagts. Genom att studera journaler samlar Jan
Cedergren och hans kollegor en grupp personer som är HLA-B27positiva och försöker koppla den gentypen till inflammasommutationer.
– Hos personer med spondartriter som ankyloserande spondylit (Bechterews sjukdom) eller psoriasisartrit är det vanligt att
man är HLA-B27-positiv. Vi vill se om den teoretiska undergruppen som har en koppling till inflammasommutationer löper större
risk än andra med dessa sjukdomar att få svåra ledengagemang
eller andra symtom som iriter, inflammation i regnbågshinnan.
Med kunskap från den här studien hoppas Jan Cedergren
finna patientgrupper som har den här mutationen och kan ha
nytta av behandlingar som ännu inte prövats på deras diagnoser.
Text och foto: Yvonne Enman
Nya reumatologiska avhandlingar
51
myosit, specifika & associerade autoantikroppar
Förstadium till
ny medicin
Sevim Barbasso Helmers presenterar sin avhandling:
Polymyosit, dermatomyosit och inklusionkroppsmyosit är
kroniska inflammatoriska sjukdomar, som gemensamt benämns myosit. Dessa tre subtyper är heterogena, men delar
en del symtom som muskelsvaghet och inflammatoriska
infiltrat i muskelvävnaden. Hos många patienter påverkas även andra organ, speciellt hud och lungor. Ett annat
karaktäristiskt drag vid myosit är förekomsten av autoantikroppar, dvs. antikroppar mot egna kroppsprotein, vilka
indelas i myositspecifika autoantikroppar, t.ex. Jo-1 som bara
finns vid myosit och myositassocierade autoantikroppar, t.ex.
anti-Ro52/SSA och anti-Ro60/SSA, som kan förekomma vid
andra reumatiska sjukdomar förutom vid myosit. Förekomsten av anti-Jo-1 autoantikroppar förknippas med lungsjukdom. Trots de kliniska kopplingarna, är det okänt om dessa
autoantikroppar har en patogenetisk betydelse för sjukdomen
dvs. om de har betydelse för uppkomst av myosit, eller om de
är ett sekundärt fenomen som uppstår under sjukdomsprocessen.
Syfte och resultat
Huvudmålet med denna avhandling var att utvärdera betydelsen av dessa specifika- och associerade autoantikroppar vid
sjukdomsmekanismen för myosit.
Patient-blodsera som innehöll anti-Jo-1 eller anti-Ro52/
Sevim Barbasso Helmers avhandling heter
The Role of Autantibodies in Inflammatory
Myopathies.
Ro60 autoantikroppar bildade tillsammans med ribonukleinsyra (RNA), immunkomplex, som kunde sätta igång
plasmacytoida dendritiska celler till att producera endogent
typ I interferon (IFN). Ett överuttryck av human myxovirus resistance 1 (MX-1) proteinet som styrs av typ I IFN
påvisades också i muskelvävnaden på dessa myositpatienter.
Uttrycket av MX-1-proteinet stämde även överens till en
markör för plasmacytoida dendritiska celler, dvs. blood dendritic cell antigen (BDCA)-2. Ökat uttryck av MX-1 proteinet
i muskelvävnaden på dermatomyositpatienter, vilka karaktäriseras av hudsymtom, var lokaliserad till kapillärerna och
därför förmodade vi att huden är en annan cellulär källa till
produktionen av typ I IFN.
Samma patientgrupper påvisade också en ökad mängd
av B cell activating factor (BAFF) i sera, vilken förmodligen
orsakas av typ I IFN-systemet lokalt i muskel och hud.
Sera från polymyositpatienter med anti-Jo-1-autoantikroppar
och lungsjukdom uppreglerade uttrycket av intracellular adhesion molecule (ICAM)-1 i lung-endotelceller som
odlades. Detta har en klinisk relevans eftersom ICAM-1 är
överuttryckt på kapillärendotelcellerna i muskelvävnaden på
myositpatienter.
Slutsats
Vid sjukdomsmekanismen för myositpatienter med hud- och
lungengagemang verkar det finnas betydelse för anti-Jo-1autoantikroppar, relaterad till en kroppsegen produktion av
typ I IFN, som kan kvarhålla sjukdomen. Ett inflammatoriskt tillstånd som bibehålls av inflammatoriska celler och
deras förmedlare kan skapa förändringar i fiberomsättningen,
vilket kan leda till muskelskada.
Text: Sevim Barbasso Helmers
Här spikas det för fullt.
52
Nya reumatologiska avhandlingar
Foto: Eva Jemseby
Frågan är vem som ser lyckligast ut, lilla tvååriga Evelyn (ett år på bilden som
togs på disputationsdagen 2007) eller
mamma Sevim Barbasso Helmers, som
nu har mer fri tid att ägna familjen.
Forskning som leder vidare
Ännu är mycket oklart kring myositsjukdomarna. Sevim Barbasso
Helmers har med sin forskning tagit några steg mot att förstå
speciella antikroppar för myosit. Hon ville ta reda på om de fanns
i patientens kropp redan före sjukdomsdebut, om antikropparna
hade betydelse för debuten eller om de utvecklades senare när
myositen var ett faktum.
Försök som gjordes i provrör med patienters blod visade att
dessa antikroppar kan ge upphov till interferon om de får hjälp av
RNA, som är en beståndsdel i arvsmassan. Vad som händer är
att blandningen antikroppar och RNA skapar immunkomplex som
påverkar en sorts celler som ger upphov till interferon. Interferon
bildas normalt som svar på en infektion, exempelvis en förkylning, och när förkylningen är över så slutar kroppen bilda interferon.
– Våra patienter kan bilda interferon utan att de har en infektion, förklarar Sevim Barbasso Helmers.
För att bekräfta att resultatet var riktigt togs små biopsier från
patienters muskler och undersöktes. Hos patienter med dermatomyosit, den myosit som ofta har hudproblem, fann de att i de
ytliga blodkärlen, kapillärerna, fanns det interferon.
– Det och flera andra tester som vi gjorde visade att interferon har betydelse för att sjukdomen fortskrider genom att
autoantikropparna som bildar interferon har blivit självutlösande.
Resultaten bäddar för ny behandling
De resultat som Sevim Barbasso Helmers forskning lett fram till
är viktiga för patienter med myosit.
– De leder vidare till att vi kommer att kunna erbjuda behandling som blockerar interferon samt de vägar som leder fram
till överproduktionen för just den här gruppen patienter som har
dessa autoantikroppar. Det finns fler nyckelproteiner som leder
till andra sjukdomsgrupper som på samma sätt kommer att kunna
behandlas om några år.
Miljöfaktorer och myosit
Sevim Barbasso Helmers fortsätter forska på orsakerna till
myosit.
– Frågan är om infektioner är en miljöorsak till sjukdomen.
Detta ska utredas genom epidemiologiska studier. Vi fortsätter
även på linjen att förstå anti-Jo-1-autoantikropparna ännu bättre.
De epidemiologiska studierna sker genom att informationen
från enkäter kopplas till laboratorieförsök. Kanske kan de binda
någon miljöfaktor till varför någon får myosit.
Vägen mot målet
Det finns många olika vägar att ta sig fram till en disputation.
Man kan nog säga att Sevim Barbasso Helmers tog en lång
väg. Hon startade i Örebro med att utbilda sig till biomedicinsk
analytiker, fortsatta till magisternivå i Linköping och sedan med
undervisning på Örebros universitet. Därefter gick hon vidare till
forskningsskolan i Umeå, och därifrån till att bli doktorand på
Karolinska Institutet.
– Kanske kände jag mig inte mogen att börja forska förrän
jag gjorde det, eller skapade inte de rätta kontakterna förrän då.
Text: Yvonne Enman. Foto: Eva Jemseby
Nya reumatologiska avhandlingar
53
RA, smärta, copingstrategier & sjuksköterskans uppgift
Konsten att hantera
påfrestningar
I sjuksköterskeutbildningen ingår det att skriva en 10-poängsuppsats. Markus Gustafsson och Johanna Frandsen valde
att skriva om reumatoid artrit, RA, och smärta. Syftet var att
undersöka vilka copingstrategier personer med diagnosen RA
använder för att hantera sin smärta. Ett annat syfte var att ta
reda på hur stödet från sjukvården skattades av denna patientgrupp och hur det påverkar smärthanteringen.
I enkätstudien använde de sig av instrumentet Coping
Strategies Questionnaire, CSQ, och ett tilläggsformulär som
de själva konstruerat. CSQ undersöker användandet av åtta
olika copingstrategier för smärthantering, och till vilken grad
smärtan upplevs vara kontrollerbar och möjlig att minska.
Studien gjordes på 31 medlemmar från Reumatikerförbundet. Största andelen var kvinnor och samtliga deltagare
var mellan 20-50 år. Personerna kontaktades av Reumatikerförbundet och inga personuppgifter sparades. Markus och
Johanna hade aldrig tillgång till några sådana uppgifter.
Coping
Coping är ett begrepp som på svenska närmast kan beskrivas
som hantering av. Det är ständigt skiftande kognitiva och
beteendemässiga ansträngningar för att hantera yttre och
inre krav. Coping handlar om att hantera psykologisk stress
som kräver medveten mobilisering av personens resurser.
Processen är dynamisk och komplex, den påverkas av relationen mellan faktorer som miljö och aktuella krav.
– Personliga resurser och egenskaper spelar stor roll för
hur en person hanterar påfrestningar. Det inkluderar hälsa
och energi, existentiellt troende, kontroll, engagemang, problemlösande förmåga, social kompetens, social support och
materiella resurser.
Resultat
Studien visar att den mest tillämpade copingstrategin var den
kognitiva strategin självprat följt av de båda beteendeinriktade
strategierna smärtbeteende och öka aktivitet. Copingstrategin
som användes minst var omtolka smärtupplevelser. Ett starkt
positivt samband fanns mellan copingstrategin självprat och
förmåga att minska smärta.
Det fanns ett starkt negativt samband mellan katastroftankar och kontroll av smärta och förmåga att minska smärta.
Katastroftankar inverkar därmed negativt på smärthanteringen hos urvalet.
Copingstrategin be och hoppas överlåter ansvaret till någon
annan, ett mer passivt sätt som kan hjälpa en del.
En hypotes är att yngre och människor ”mitt i livet” an54
Nya reumatologiska avhandlingar
Markus Gustafsson och Johanna Frandsens
c-uppsats från Sjuksköterskeprogrammet,
Hälsouniversitetet Linköping heter Coping av
smärta vid reumatoid artrit
vänder sig av mer aktiva strategier då de har högre krav på sig
att prestera likvärdigt med övriga i åldersgruppen. De befinner sig oftare i sammanhang som innefattar ett högre tempo
och mer fysisk aktivitet. Karriär, familj, fritidsaktiviteter och
vänner är viktiga delar av livet och det blir svårt att välja bort.
Därför blir det extra viktigt att mobilisera sina resurser och
finna effektiva copingstrategier för att hantera sjukdomen.
Exempel på detta är självprat som innebär att man aktivt
försöker övervinna smärtan genom kognitiva strategier.
29 av 31 deltagare uppskattade stödet från sjukvården som
ganska bra till bästa tänkbara.
Sjuksköterskans roll
Genom att sjuksköterskan kartlägger patientens copingstrategier och effekten av dessa, kan sjuksköterskan uppmuntra
och förstärka positiva strategier eller stötta patienten att integrera nya strategier som visats vara mer effektiva. Sjuksköterskan bör ha en förmåga att fånga upp patienter med ett
ogynnsamt copingbeteende.
– Vi ville synliggöra de olika copingstrategierna för att
sjuksköterskan ska förstå vikten av ett ändrat beteende, och
att sjuksköterskan kan vara till hjälp och stöd för patienten i
sättet att använda copingstrategier.
– Endast genom att förstå den upplevda erfarenheten av
RA från patientens perspektiv kan sjuksköterskan ge en vård
med god kvalitet fokuserad på de unika behov personer med
RA har.
Samlad kunskap
Förutom de resultat som framkom av studien är styrkan i
uppsatsen den gedigna litteraturgenomgång, med hänvisningar till källan, om de kunskaper som finns i ämnet. Den
som är intresserad kan vända sig till Reumatikerförbundet
för att få kontakt med Markus Gustafsson.
Text och foto: Yvonne Enman
Markus Gustafsson är nybliven legitimerad sjuksköterska
som nu arbetar på Hematologen, Linköpings Universitetssjukhus där han är smärtansvarig. I framtiden hoppas han bli
antagen som doktorand och att få möjlighet att forska vidare
inom smärtområdet.
I ljuset av att han själv sedan 19-års ålder har reumatoid
artrit synes inte ämnesvalet på hans C-uppsats märkligt. Han
vet vad smärta är och har funderat mycket på vilken effekt
den har på en person och hur man kan påverka smärtan.
– I dagsläget har jag inte så allvarliga symtom, jag har
varit utan metotrexat de senaste nio månaderna. Jag hade
tur att komma under specialistvård i Norrköping. Det tog mig
två år att bli bra i sjukdomen, även om jag får skov nu också
ibland, berättar Markus Gustafsson.
Sjukdomen började lite smygande med trötthet och småvärk
i axlarna som spred sig till knän och handleder.
– Jag provade allt jag kunde hitta, det blev både akupunktur och massage i kombination med täta läkarkontroller.
Och jag har fortsatt träna efter förmåga. Nu när jag mår som
bäst är det framför allt styrketräning som gäller.
Det är intressant att höra hur Markus själv hanterar sin sjukdom och smärta.
– Från början sökte jag kunskap och hjälp för att bli frisk.
Nu när smärtan stabiliserats och är bättre försöker jag i större utsträckning ignorera sjukdomen samt använda mig av
strategin självprat. Jag fortsätter träna, även om jag kanske
gör det lite annorlunda. Inte är det väl alltid det är så, man
har ju sina dagar…
– Jag vet att jag har en sjukdom men det gynnar mig inte
att tänka att jag är sjuk, säger Markus Gustafsson.
Åtta copingstrategier
• Avleda uppmärksamhet: Tänka på trevliga saker.
• Omtolka smärtupplevelse:
Tänka på smärtan som en annan upplevelse.
• Självprat: Försök till att övervinna smärtan.
• Ignorera smärtupplevelsen:
Försök till att bortse från smärtan.
• Be och hoppas: Hopp om hjälp och lindring av smärta.
• Katastroftankar: Oro och negativa förväntningar.
• Öka aktiviteter: Distrahera smärtan genom aktivitet.
• Smärtbeteende: Åtgärder för att lindra smärta.
Nyttan med studien
för personen med RA:
Att veta och förstå att om jag lever och tänker på ett annat
sätt kanske jag kan förändra min upplevelse av smärtan till
det bättre.
Nyttan för sjukvården:
Sjukvården måste förstå hur mycket smärtan påverkar livet.
Personalen måste acceptera den smärta patienten anger
och stötta patienten på många olika sätt. Ett bra stöd från
sjukvården kan innebära att personen omtolkar sin situation
till mindre negativ och utvecklar en bättre smärthantering.
Man bör arbeta multiprofessionellt för att kunna ge patienten
en god smärtbehandling.
Nya reumatologiska avhandlingar
55
Vem som helst
kan drabbas!
SLE
Sjögrens syndrom
liaart
rit
gi
l
ya
om
r
b
fi
tri
sar
iasi
borre
ter
r
pso
vasku
li
lit/
y
d
on
p
s
de dom
n
a
r
se s sjuk
o
sklerod
l
y
k
w
n
ermi
e
a hter
j
uve
Bec
nil
ido
reum
pa
atoid
tis
artri
ka
a
k
t
i
t
rtr
a
it
m
u
e
r
gikt
a
i
oste
g
l
opo
a
y
ros
m
y
l
po
t
artros
Stöd Reumatikerfonden Pg: 90 03 19-5 • Bg: 900-3195
Reumatikerförbundet