Skadeanmälan
Sjukförsäkring
1 (2)
Dina personuppgifter
Namn
Personnummer
Utdelningsadress
Telefonnummer/Mobilnummer
Postnummer
Ort
Uppgifter om ditt arbete
Egen
företagare
Anställd
Yrke/Sysselsättning
Ej
yrkesverksam
Arbetsgivarens eller det egna företagets namn
Arbetsgivarens adress
Arbetsgivarens telefonnummer
Årsinkomst (den som du anmält till Försäkringskassan)
Vilken ersättning? (T ex AGS, ITP, BTP, FTP)
Omfattas du av kollektivavtal som ger ersättning utöver sjukpenning
från Försäkringskassan? (Är du osäker fråga din arbetsivare)
Nej
Ja
Uppgifter om din sjukskrivning
Fr o m när är du
arbetsoförmögen (sjukskriven)?
Datum
Av vilken orsak är du
sjukskriven (diagnos)?
Har du tidigare haft samma
eller liknande sjukdom?
Vilken vårdgivare (läkare, vårdcentral, sjukhus etc) anlitades då?
När sjukanmälde du dig och till
vilken Försäkringskassa?
När?
Nej
Vilken sjukdom?
Hur länge?
Ja
Namn och adress
Datum
Ort
Namn och adress
Vilken vårdcentral tillhör du?
Fr o m
Tom
Fr o m
Tom
Fr o m
Tom
Pågår
Jag uppbär sjukpenning
Pågår
Jag uppbär rehabiliteringspenning
LFAB 06663-01 Form & Profil 2010-06
Jag uppbär sjukersättning
Pågår
2 (2)
Annan försäkring (besvaras alltid)
Försäkringsbolag
Har du annan sjukförsäkring?
Nej
Ja
Är sjukskrivningen anmäld dit?
Nej
Ja
Ersättningen önskas insatt på
Bankens namn och ort
Bankkonto eller Personkonto
Clearingnummer
Övrig del av kontonumret
Kontohavare
Eget plusgironummer
Utbetalningsavi
Plusgirokonto eller utbetalningsavi
Dina personuppgifter
De personuppgifter du lämnar till Länsförsäkringar behandlas i enlighet med personuppgiftslagens regler. Mer information om vår behandling
av personuppgifter finns i försäkringsvillkoren och på vår webbplats, lansforsakringar.se.
Underskrift
Ort och datum
Namnteckning
Glöm inte att bifoga kopia av läkarintyg och Försäkringskassans ersättningsbesked.
Blanketten skickas till
LFAB 06663-01 Form & Profil 2010-06
Länsförsäkringar
Hälsa Skador LRF
106 50 Stockholm
