Utvecklingen inom valda områden – Diabetesvård
Diabetesvård
Sammanfattning
Diabetesvården i Sverige har i stor utsträckning
ambitionen att arbeta i multiprofessionella team
där patienten är delaktig i vårdplaneringen. Över
80 procent av landets vårdcentraler uppger också
att de arbetar med diabetesteam.
Långsamt sker mätbara kvalitetsförbättringar
för patienternas blodsocker-, blodtrycks- och blod­
fettsnivåer. Det är dock nedslående att andelen
rökare inte minskar och att andelen diabetiker
med övervikt ökar. Vården har lyckats påverka
riskfaktorerna i en positiv riktning, framför allt
med farmakologiska insatser. När det gäller att
påverka levnadsvanor finns däremot utrymme för
stora förbättringar.
Sjukhusen deltar i hög utsträckning i det nationella diabetesregistret. Under år 2008 har deltagandet också ökat påtagligt inom primärvård och
närvård i många landsting. Fortfarande täcker
dock inte registreringen mer än drygt 50 procent
av diabetespatienterna.
Antalet akuta intag på sjukhus på grund av diabetes har minskat över tid. Minskningen kan ses
som ett mått på hur effektivt omhändertagandet är
i den öppna vården. De akuta vårdtillfällena i sluten vård är vanligare bland män än bland kvinnor.
Underlag, mått och indikatorer
För att bedöma diabetesvårdens kvalitet har vi
framför allt använt data från det Nationella diabetesregistret (NDR) som underlag. NDR:s kvalitetsindikatorer redovisas över tid där så är möjligt.
Övriga underlag utgörs av en enkätundersökning
366
till Sveriges alla vårdcentraler som Socialstyrelsen
utförde år 2007, data från läkemedelsregistret och
slutenvårdsregistret samt relevanta forsknings­
studier. Utifrån underlagen redovisas bland annat:
• förekomsten av diabetesteam vid vårdcentraler
• andelen diabetespatienter som uppnår målen
för blodsocker, blodtryck och blodfetter
• användningen av diabetesläkemedel
• andelen diabetespatienter som röker och andelen med BMI över 25
• förekomsten av ögonbottenkontroll och fot­
statuskontroll hos diabetespatienter
• förekomsten av komplikationer hos diabetes­
patienter
• antalet vårdtillfällen i sluten vård med diabetes
som huvuddiagnos.
Fler har diabetes
– vanligare bland lågutbildade
De vanligaste formerna av diabetes är typ 1- och
typ 2-diabetes. Förutom dessa former förekommer även graviditetsdiabetes och andra ovanligare
former av diabetes. Gemensamt för typ 1- och typ
2-diabetes är förhöjda blodsockervärden och en
stigande risk för komplikationer ju längre tid man
varit sjuk. Diabetes är en av de vanligaste orsakerna till att människor blir blinda, får en njursjukdom
som kräver dialysbehandling eller njurtransplantation eller tvingas amputera en fot eller ett ben. Diabetes bidrar vidare till för tidig död genom hjärtinfarkt och stroke, särskilt hos kvinnor. 6 procent av
samhällets hälso- och sjukvårdskostnader går till
vård av personer med typ 2-diabetes [1].
Typ 1-diabetes är en autoimmun sjukdom där
bukspottkörteln helt förlorar förmågan att producera insulin. Ungefär 0,5 procent (cirka 40 000
Socialstyrelsen – Hälso- och sjukvårdsrapport 2009
Utvecklingen inom valda områden – Diabetesvård
personer) av befolkningen har typ 1-diabetes som
behandlas med insulin från sjukdomens start.
Typ 2-diabetes är en av de vanligaste kroniska
sjukdomarna som omhändertas i den öppna vården. Sjukdomen orsakas av genetiska faktorer i
samverkan med andra riskfaktorer. Störst betydelse har övervikt, fetma och fysisk inaktivitet, men
även rökning och hög alkoholkonsumtion spelar
in. Cirka 5 procent av kvinnorna och 7 procent
av männen i åldern 18–84 år hade diabetes enligt Folkhälsoinstitutets nationella folkhälso­enkät
år 2007. Därutöver antas lika många personer ha
sjukdomen utan att ännu ha fått diagnosen [2].
Diabetes är dubbelt så vanligt bland lågutbildade
som bland högutbildade och tre gånger så vanligt
bland personer födda utanför Europa som bland
personer födda i Sverige [3, 4].
Antalet personer som insjuknar i typ 2-diabetes
har hittills legat stabilt i Sverige, trots att allt fler
blir överviktiga [5]. Det tar dock många år att utveckla diabetes, och det är möjligt att insjuknandet
ännu inte har hunnit öka. Trots detta lever allt fler
med diabetes i Sverige. Det kan bero på att personer med diabetes lever allt längre med sin sjukdom
till följd av bättre behandling. Det kan också bero
på att man får sjukdomen tidigare eller på att diabetes upptäcks tidigare i sjukdomsförloppet.
I OECD-länderna varierar förekomsten av diabetes mellan 2 och 11 procent (figur 3:81).
Diabetes kan förebyggas
Förstadier till diabetes (glukosintolerans) föreligger när blodsockret är över det normala men ännu
inte så högt så att man sätter diagnosen diabetes.
Vid dessa förstadier kan livsstilsförändringar förhindra eller fördröja utvecklingen av typ 2-diabetes [6, 7]. De livsstilsförändringar som framför
Socialstyrelsen – Hälso- och sjukvårdsrapport 2009
allt påverkar förloppet är ökad fysisk aktivitet,
viktnedgång, ändrad kost och rökstopp.
Vid utvecklad typ 2-diabetes innebär behandlingen alltid livsstilsförändringar. Framför allt
behöver patienterna gå ned i vikt och i regel även
behandlas med olika läkemedel. Efter en längre
tids sjukdom behövs ofta behandling med insulin
för att åstadkomma en god blodsockernivå. Cirka
hälften av patienterna med typ 2-diabetes behandlas med insulin efter tio år. Det övergripande målet
för behandlingen är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer samt att hjälpa patienten att
upprätthålla en god livskvalitet. Därför är upptäckt
Figur 3:81. Förekomst av diabetes i
OECD-länderna 2007
Ålderstandardiserad prevalens av diabetes i olika
länder i åldersgruppen 20–79 år, uppskattade data.
Mexiko
Österrike
Tyskland
Schweiz
Sydkorea
Turkiet
USA
Tjeckien
Ungern
Polen
Slovakien
Kanada
Nya Zealand
Finland
Frankrike
Grekland
Italien
Portugal
Spanien
Danmark
Belgien
Luxemburg
Nederländerna
SVERIGE
Irland
Australien
Japan
Norge
Storbritannien
Island
0
2
4
6
8
10
12
Procent
Källa: Diabetes atlas, 3:e utgåvan, International Diabetes Federation, Bryssel
367
Utvecklingen inom valda områden – Diabetesvård
och handläggning av samtidiga riskfaktorer som
rökning, högt blodtryck, höga blodfetter, fysisk inaktivitet och stress centrala komponenter i all diabetesbehandling.
Diabetes var den första sjukdomen för vilken
Socialstyrelsen utformade nationella riktlinjer
för vård och behandling [8]. Dessa riktlinjer gavs
ut år 1996 och en andra version kom år 1999 [9].
Hösten 2006 påbörjades en mer genomgripande
revision, och en preliminär version av denna beräknas vara klar våren 2009.
Diabetesvård är teamarbete
De allra flesta patienter med typ 1-diabetes har
sina kontroller och sin vård förlagd till sjukhusens
medicin- eller endokrinologikliniker. De flesta
med typ 2-diabetes tas om hand på vårdcentralerna, medan sjukhusen tar hand om remissfall och
mer komplicerade fall av typ 2-diabetes.
Vårdens insatser för diabetespatienter är i stor
utsträckning ett teamarbete. Läkare och sjuksköterskor med vidareutbildning inom diabetesområdet har båda centrala roller [10, 11]. I dia­
betesteamet kan även andra yrkesgrupper ingå,
till exempel dietister.
Tillsammans med patienten sätter diabetesteamet mål för behandlingen. Målen baseras på en
bedömning av risken för komplikationer. De sätts
också upp med hänsyn till patientens förmåga att
klara en viss behandling. För att behandlingen ska
få ett gott resultat måste patienten ta ett stort eget
ansvar och vara delaktig i sin vård. Vårdpersonalen stödjer patienten i att förändra sina kost-, motions- och rökvanor. Diabetesvården har på detta
sätt stått som modell för hur man kan ta hand om
patienter med andra kroniska kroppssjukdomar.
368
Drygt 80 procent av vårdcentralerna i Sverige har
diabetesteam, enligt Socialstyrelsens enkätundersökning från år 2007. Vårdcentraler med offentlig
driftsform hade i högre grad särskilda diabetesteam än privata vårdcentraler.
Nationella diabetesregistret
– anslutningen ökar långsamt
Kvaliteten i diabetesvården följs med hjälp av det
nationella diabetesregistret (NDR). NDR innehåller resultat för vuxna med diabetes från perioden
1996–2008. År 2008 registrerades 219 319 patienter, vilket motsvarar drygt 50 procent av det uppskattade antalet personer med diabetes i landet.
Över 90 procent av landets medicinkliniker och
80 procent av vårdcentralerna deltar för närvarande i rapporteringen.
Primärvården och närvården i Östergötland har
en nära nog maximal täckningsgrad i NDR för
sina patienter, medan Västmanland har den lägsta
täckningsgraden. Sådana skillnader beror sannolikt inte på enskilda läkares eller vårdcentralers
agerande utan påverkas mer av om huvudmännen
ställer krav på och följer upp deltagandet i registret. Landstingen har börjat ställa krav även på att
privata vårdgivare deltar i registret, eftersom dessa
hittills endast har deltagit i låg utsträckning.
NDR presenterar ett kvalitetsindex för varje
landsting baserat på de nationella riktlinjerna för
diabetesvården. Detta index syftar till att visa
vilka landsting som har den högsta vårdkvaliteten.
Indexet baseras på sex indikatorer: andelen patienter som nått behandlingsmålet för blodsocker,
blodtryck respektive blodfetter, andelen patienter
som inte röker, frekvens för fotstatuskontroll samt
frekvens för makroalbuminuri.
Socialstyrelsen – Hälso- och sjukvårdsrapport 2009
Utvecklingen inom valda områden – Diabetesvård
Landsting med en täckningsgrad på mindre
än 40 procent ingår inte i bedömningen. År 2007
var dessa landsting fem stycken. De tre landsting
som hade bäst resultat i diabetesregistrets index
för år 2007 var Jönköping, Östergötland och Gävle­
borg [12].
Receptförskrivna läkemedel samt försäljning till
slutenvården.
Förstahandsval (biguanidderivat)*
Andrahandsval (sulfonureider)**
Övriga***
Definierade dygnsdoser per 1 000 invånare och dag
18
Intensiv läkemedelsbehandling
ger mätbara resultat
16
Försäljningen av diabetesläkemedel har ökat kraftigt sedan början av 1990-talet (figur 3:82). Ökningen gäller både diabetesläkemedel i tablettform
och insulin. Ökningen beror inte enbart på att fler
personer har diabetes utan även sannolikt på att en
allt intensivare behandling. Diabetesvården har haft
14
12
10
8
6
4
2
Figur 3:82. Försäljningsutvecklingen
av diabetesläkemedel
0
1996
Receptförskrivna läkemedel samt försäljning till
slutenvården.
Insulin*
Miljoner definierade dygnsdoser
90
Figur 3:83. Diabetesläkemedel i tablettform
Andra diabetesläkemedel**
1998
2000
2002
2004
2006
2008
År
*Förstahandsval = läkemedel som rekommenderas i första hand,
**Andrahandsval = läkemedel som rekommenderas i andra hand
***Övriga = övriga medel som rekommenderas som andrahandsval
Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1977
1981
1985
1989
1993
1997
2001
2005 2008
År
*Insulin = Insulin för injektion
**Andra diabetesläkemedel = diabetesläkemedel i tablettform
Källa: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
Socialstyrelsen – Hälso- och sjukvårdsrapport 2009
stort fokus på att få ner patienternas blodsockervärden, framför allt med hjälp av diabetesläkemedel.
I figur 3:83 visas utvecklingen av användningen av olika diabetesläkemedel i tablettform.
Utvecklingen visar att man i stort följer gällande
rekommendationer om vilka läkemedel som ska
förskrivas i första hand.
I diabetesvården följs och behandlas olika riskfaktorer för diabeteskomplikationer. Diabetes­
vårdens kvalitet, beträffande andelen patienter
som uppnår målvärden för blodsocker, blodtryck
och blodfetter, har förbättrats vid landets vård-
369
Utvecklingen inom valda områden – Diabetesvård
Figur 3:84. Andel patienter som uppnår mål
för blodsocker, blodfetter och blodtryck
Primärvårdens diabetespatienter, båda könen, år
2002–2008.
HbA1c ≤ 6,0 %
Procent
70
Totalkolesterol ≤ 4,5 mmol/l
Blodtryck ≤ 130/80 mmHg
60
50
40
30
20
sen uppdaterar de nationella riktlinjerna kommer
målvärdena att ses över och eventuellt revideras.
Användningen av blodfettssänkande medel
och acetylsalicylsyra fortsätter att öka, särskilt
vid hjärtsjukdom. Detta stämmer överens med rekommendationerna i de nationella riktlinjerna för
hjärtsjukvård [13]. Omkring 75 procent av de diabetespatienter över 18 år som behandlades med
diabetesläkemedel år 2007 fick även blodtryckssänkande läkemedel. Av de patienter som var över
40 år behandlades cirka 54 procent med blodfettssänkande medel [14].
Behandlingsresultaten har blivit bättre över tid,
förutom när det gäller andelen rökare (figur 3:85)
10
0
2002
2003
2004
Källa: Nationella diabetesregistret
2005
2006
2007
2008
År
centraler och medicinkliniker [12]. Resultatet för
primärvårdens patienter för NDR:s målvärden
visas i figur 3:84.
Kvinnor och män uppnår målet för blodsocker
i lika hög grad. För blodtryck och blodfetter uppnår männen däremot målvärdena i högre grad än
kvinnorna. Äldre över 65 år uppnår målvärdet för
blodsocker i något högre än de under 65 år. Däremot uppnår de äldre (≥ 65 år) målet för blodtryck
i lägre grad än personer under 65 år. Målen avspeglar dock en hög ambitionsnivå, som kan behöva modifieras särskilt för äldre patienter. Om
målen inte nås behöver det därför inte betyda att
diabetesvården har dålig kvalitet, men man bör
ändå analysera orsakerna lokalt. När Socialstyrel-
370
Figur 3:85. Andel rökare
Primärvårdens diabetespatienter, år 2002–2008.
Män
Procent
20
Kvinnor
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
År
Källa: Nationella diabetesregistret
Socialstyrelsen – Hälso- och sjukvårdsrapport 2009
Utvecklingen inom valda områden – Diabetesvård
Figur 3:86. Andel patienter med övervikt
eller fetma
Primärvårdens diabetespatienter med BMI > 25,0
år 2001–2008.
Män
Procent
85
Positivt är dock att överlevnaden bland personer
som har diabetes har förbättrats sedan 1980-talet
och mest bland kvinnor [16].
Regelbundna kontroller
minskar komplikationer
Det finns goda möjligheter att minska diabetespatienters funktionsnedsättningar i form av nedsatt
syn, njurskador och fotproblem.
Tabell 3:16 visar andelen patienter i primärvården med dessa komplikationer. Andelarna har
inte förändrats under de senaste åren.
Kvinnor
84
83
82
81
80
79
Tabell 3:16. Diabeteskomplikationer
78
Kontroll för och förekomst av komplikationer hos
primärvårdens diabetespatienter år 2005 och 2008.
Andel (%) av patienterna.
77
76
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Källa: Nationella diabetesregistret
2008
År
och personer med övervikt eller fetma (figur 3:86)
[12].
Andelen rökare visar inget tecken på att minska,
medan andelen överviktiga till och med ökar. Eftersom dålig blodsockerkontroll ger viktminskning,
kan den intensifierade insulinbehandlingen (jämför
figur 3:82) möjligen ha bidragit till viktökningen
över tid. Dessa resultat talar för ett ökat behov av
rådgivning om rökstopp, kost och motion.
Det finns också påtagliga skillnader mellan
landstingen vad gäller i vilken grad kvalitetsmåtten uppnås [14].
Enligt en svensk studie från 2008 är kvinnor
med diabetes mindre nöjda med diabetesvården
och har en sämre livskvalitet än män med diabetes [15].
Socialstyrelsen – Hälso- och sjukvårdsrapport 2009
2005
2008
Kontroll av ögonbottenstatus
utförd de senaste två åren
74
80
Kontroll av fotstatus utförd det
senaste året
88
88
27
28
9,2
8
0,8
0,8
Vårdprocesser
Diabeteskomplikationer
Har retinopati
(näthinneförändringar)
Har makroalbuminuri (diabetisk
nefropati, njurskada)
Är amputerade ovanför fotleden
Källa: Nationella diabetesregistret
Andelen patienter som fått sin ögonstatus kontrollerad de senaste två åren har genomgående varit
hög vid landets medicinkliniker år 2002–2008.
Över 90 procent av patienterna hade genomgått
denna kontroll. Av primärvårdens patienter kontrollerades 80 procent år 2008. Frekvensen kan
371
Utvecklingen inom valda områden – Diabetesvård
påverkas av att vissa landsting har egna riktlinjer
som rekommenderar tre år mellan kontrollerna.
I en studie av svensk öppenvård undersöktes synskärpan hos alla diabetespatienter i en
kommun. Resultatet jämfördes med ålders- och
könsmatchade kontrollpersoner utan diabetes
[17]. Ingen statistiskt säkerställd skillnad kunde
påvisas för betydande nedsättning av synskärpan mellan personer med och utan diabetes. Det
goda resultatet bedöms bero på aktiva insatser
genom systematisk opportunistisk screening av
befolkningen. Tidig upptäckt av diabetessjukdomen, tillsammans med ett väl utvecklat program
för ögonbottenundersökningar vid landstingens
ögonkliniker, kan skapa goda möjligheter för
prevention av synnedsättning hos patienter med
diabetes. Om diabetessjukdomen diagnostiseras
innan patienten utvecklar retinopati så kan de
fortsatta kontrollerna med ögonbottenundersökningar göra det möjligt att tidigt behandla syn­
hotande retinopati .
Diabetespatienter har en förhöjd risk för amputation ovanför fotleden [18]. År 2008 fick cirka
90 procent av diabetespatienterna sin fotstatus
kontrollerad, vid såväl medicinkliniker som i
primärvården. Andelen bland primärvårdspatienterna har dock minskat något, från 93 procent år
2002 till 88 procent år 2008. Men det är fortfarande en liten andel av diabetespatienterna som
måste amputera en fot eller ett ben.
Akuta intag på sjukhus minskar
Ett indirekt mått på hur väl den öppna vården
lyckas ge vård av god kvalitet till diabetespatienter kan sägas vara frekvensen av akuta inläggningar på sjukhus som orsakas av diabetes. En
låg frekvens kan tyda på att den öppna vården
har kapacitet och kompetens att ge god vård till
372
diabetespatienterna. En hög frekvens kan tyda på
brister i organisation, kompetens eller tillgänglighet. I landet som helhet har antalet sjukhusinläggningar som orsakas av diabetes minskat sedan år
1998 (figur 3:87). Minskningen gäller för personer med insulinberoende diabetes, och är störst
för de högre åldrarna.
Figur 3:87. Akuta vårdtillfällen p.g.a. diabetes
Antal vårdtillfällen på sjukhus per 100 000 invånare
med diabetes som huvuddiagnos, år 1998–2007.
Män
Kvinnor
Vårdtillfällen per 100 000
250
200
150
100
50
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
År
Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen
Det finns stora variationer mellan landstingen.
Generellt är vårdtillfällena fler för män jämfört
med för kvinnor, utom i Blekinge. Exempel på
faktorer som eventuellt kan påverka hur diabetes­
patienter söker akut vård är avståndet till närmaste
sjukhus, lokala överenskommelser mellan sluten
och öppen vård, bemanningsläge eller primärvårdens möjligheter att bedriva vård av hög kvalitet. Att fler män än kvinnor tas in akut kan delvis
förklaras av en högre förekomst av diabetes hos
män, men kan eventuellt också bero på mäns och
kvinnors olika sätt att hantera sjukdomen.
Socialstyrelsen – Hälso- och sjukvårdsrapport 2009
Utvecklingen inom valda områden – Diabetesvård
Referenser
1. Henriksson F, Agardh CD, Berne C, Bolinder J,
Lönnqvist F, Stenström P, et al. Direct medical
costs for patients with type 2 diabetes in Sweden.
J Intern Med 2001;249:391–3.
2. Eliasson M, Lindahl B, Lundberg V, Stegmayr B.
Diabetes and obesity in Northern Sweden: occurence and risk factors for stroke and myocardial
infarction. Scand J Public Health 2003; 31 (Suppl.
61): 70–77.
3. Statens folkhälsoinstitut. Nationella folkhälso­
enkäten. Tillgänglig på www.fhi.se.
4. Agardh EE, Ahlbom A, Andersson T, Efendic S,
Grill V, Hallqvist J, et al. Socio-economic position at three points in life in association with type
2 diabetes and impaired glucose tolerance in middle-aged Swedish men and women. Int J Epidemiol 2007;36(1):84–92.
5. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2009. Stockholm:
Socialstyrelsen; 2009.
6. Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC, Cooper NJ,
Sutton AJ, Hsu RT, et al. Pharmacological and
lifestyle interventions to prevent or delay type 2
diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis. BMJ
2007;334(7588):299.
7. Orozco LJ, Buchleitner AM, Gimenez-Perez G,
Roqué i Figuls M, Richter B, Mauricio D. Exercise or exercise and diet for preventing type 2
diabetes mellitus. Cochrane Database Sys Rev
2008;(3):CD003054.
8. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och
behandling vid diabetes mellitus. Stockholm: Socialstyrelsen; 1996.
9. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och
behandling vid diabetes mellitus. Stockholm: Socialstyrelsen; 1999.
Socialstyrelsen – Hälso- och sjukvårdsrapport 2009
10. Ovhed I, Johansson E, Odeberg H, Råstam L. A
comparison of two different team models for treatment of diabetes mellitus in primary care. Scand
J Caring Sci 2000;14:253–8.
11. Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning
J, Grol R, Sibbald B. Substitution of doctors by
nurses in primary care. Cochrane Database Syst
Rev 2005;(2):CD001271.
12. Nationella diabetesregistret, Årsrapport 2007 års
resultat. Diabetolognytt 2008.
13. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjuk­
vård. Stockholm: Socialstyrelsen; 2008.
14. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2008. Stockholm: SKL och Socialstyrelsen;
2008.
15. Undén AL, Elofsson S, Andréasson A, Hillered E,
Eriksson I, Brismar K. Gender differences in selfrated health, quality of life, quality of care, and
metabolic control in patients with diabetes. Gend
Med 2008;(2):162–80.
16. Eliasson M, Talbäck, M, Rosén M. Improved
survival in both men and women with diabetes
between 1980 and 2004 – a cohort study in Sweden. Cardiovasc Diabetol 2008;7:32.
17. Olafsdottir E, Andersson DK, Stefansson E. Visual acuity in a population with regular screening
for type 2 diabetes mellitus and eye disease. Acta
Opht Scand 2007;85:40–45.
18. Jonasson JM, Ye W, Sparén P, Apelqvist J, Nyrén
O, Brismar K. Risks of Nontraumatic Lower-Extremity Amputations in Patients with Type 1 Diabetes: A population-based cohort study in Sweden. Diabetes Care 2008;31:1536–1540.
373
