Rapport från vilopositionskurs
FBKS (Föreningen för Bobathkonceptet i
Sverige) internutbildningsdagar
Östersund 14-15 mars 2005
– Under en stor del av dagen, och under natten, har patienterna med stroke eller annan
hjärnskada eller sjukdom ingen terapi, och kanske inte heller så många andra aktiviteter. Är
aktivitetsnivån låg är det viktigt vilken viloposition patienterna intar i liggande eller sittande.
Detta menar Heidrun Pickenbrock, som är sjukgymnast, Bobathinstruktör och instruktör för
PIN (positioning in neutral). Heidrun arbetar i Tyskland, och besökte Östersund under mitten
av mars för att i två dagar undervisa i ämnet inför nästan 40 intresserade arbetsterapeuter,
sjukgymnaster, undersköterskor och sjuksköterskor. Till sin hjälp hade hon Nikolaus
Gerdelmann, sjukskötare, och under utbildning till PIN- instruktör.
Studien
Heidrun har genomfört en studie (ännu inte publicerad) på 95 patienter inlagda på
rehabiliteringsklinik. Studien heter Positioning in Neutral. Consequences for Vital
Parameters and Mobility of the Hips. Bakgrunden till studien är att Heidrun hade den
erfarenheten att patienterna med stroke eller andra skador eller sjukdomar i centrala
nervsystemet mest låg på rygg eller i 30 grader sidliggande “hur som helst”. De kunde bli
liggande i samma position under lång tid mellan behandlingarna eller andra aktiviteter under
dagen, samt hela natten, utan möjlighet att själva variera sina positioner. De flesta låg skevt
med avseende på position och kroppssegmentens anpassning till gravitationen. Heidrun menar
att dessa patienter mycket tidigt blir strama i hamstrings och adduktorer (bara 9 av 58
patienter i en del av Heidruns studie hade 90 grader - eller mer än 90 graders rörlighet i
flexion i höfterna, och till följd av detta svårt att sitta riktigt). Heidrun hade också noterat att
andningsfrekvensen hos dessa patienter var för hög. Patienterna i studien, som alla hade
skador eller sjukdomar i CNS hade varierande diagnoser som stroke, traumatisk hjärnskada
eller MS, men hade alla det gemensamt att de var svårt handikappade. Heidrun hade
hypotesen att om dessa patienter fick hjälp till vilopositioner i neutralläge kunde vitala
parametrar stabiliseras och rörligheten öka, en erfarenhet som hon hade från sin kliniska
erfarenhet.
Metoden
Först fick patienterna ligga eller sitta i en självvald position, och Heidrun mätte efter en
halvtimme deras syresättning, andningsfrekvens och utåt- samt inåtrotation i höfterna.
Patienterna fick välja mellan att ligga i 30 graders sidläge, 90 graders sidläge, ryggläge eller
vara sittande. Därefter hjälpte Heidrun dessa patienters kroppssegment till neutralposition, om
de inte var det, och efter en halvtimme mätte hon igen ovanstående parametrar.
A
b
b
.A
1
b
before positioning - deviation off neutral
after positioning in neutral
b
.
2
Resultatet
Resultatet var signifikanta
förändringar på
andningsfrekvensen (som
sjönk) och på inåt- och
utåtrotationen i höfterna
(som ökade i rörlighet). Hos
58 av dessa patienter
undersöktes också deras
puls och blodtryck (vilket
inte resulterade i
signifikanta förändringar
efter en timme). Fortfarande
kvarstod signifikanta
förändringar i höftrörlighet;
såväl i flexion som i inåtoch utåtrotation. En poster
av studien finns i bifogat
PowerPoint-dokument.
Två exempelbilder från
postern på avvikelse från
neutral viloposition
respektive neutral
viloposition finns inklippta
från Heidrun Pickenbrocks
poster, ovan.
Slutsats
Heidrun menar att position i neutralläge är säkert, kan ändra mobilitet, och även kan användas
i ryggläge (sidläge i neutralläge är inte bättre än neutralposition i 30 graders sidoläge eller
ryggläge). Positionering i neutralläge är också billigt.
Vad fick vi lära oss på kursen?
Kursen började med att vi kursdeltagare fick reflektera över hur t ex strokepatienterna brukar
ligga: i verkligheten ligger patienten i ryggläge, i sidoläge - och ganska snabbt tillbaka på
rygg, eller halvligger nedhasade i sängen med höjd huvudända. Patienterna blir liggande i en
position som är så stereotyp att vi kursdeltagare mycket lätt kunde imitera den med ganska få
variationer. Helt klart är det vanligt att patientens kroppssegment inte är i optimala lägen i
förhållande till varandra. Hos en strokepatient är det vanligt att bålen är förlängd på
hemiplegisidan, att axeln är subluxerad och handen hålls knuten mot magen, samt att benet
hålls sträckt i inåtroterat, adducerat läge, alltså en position långt ifrån en viloposition i
neutralläge! Att patienterna ganska fort blir stela och spända i t ex höfterna och axlarna var
också en erfarenhet som vi kursdeltagare hade. Vi var eniga om att det är svårt att hjälpa
patienterna till en bekväm position efter konstens alla regler. Mycket litet finns beskrivet i
våra läroböcker om hur dessa positioner ska anpassas till patienternas individuella behov.
Heidrun har flera års erfarenhet av undervisning för hela teamet i detta ämne, och undervisade
tillsammans med sin medinstruktör Nikolaus mycket strukturerat i hur vi skulle tänka när vi
analyserade individens behov och vilka material vi skulle använda för att åstadkomma målen
med vilopositionen.
Vad är viloposition i neutralläge?
När kroppssegmenten är i neutralposition är kroppssegmenten vertikalt och horisontalt
placerade i linje med varandra. Detta i en position mellan flexion och extension, mellan
abduktion och adduktion (eller lateralflexion i bålen), mellan inåt- och utåtrotation, på så sätt
att varken antagonister eller agonister är förkortade eller förlängda.
Vid vilopositioner är gravitationen
kroppssegmentens fiende.
Kroppssegmenten förs av gravitationen
ur neutralposition. Hur ska då denna
fiende bekämpas? I vardagen är ofta
patientens kroppssegment anpassade till
understödsytan. Om understödsytan ska
anpassa sig till individens kropp behövs
material för att fylla igen ”hålrummen”.
Heidrun menar att kuddar har sin
begränsning eftersom de inte kan
moduleras tillräckligt stabilt mot
patientens kropp, eller korrigera
Heidrun hjälper Nikolaus väl tillrätta.
kroppssegmentens position. Heidrun
Bild: Britta Flemström
använder förutom kuddar andra
material: täcken, filtar och handdukar
för att fylla igen alla hålrum, och hjälpa
kroppssegmenten i alignment (gynnsam
position i förhållande till varandra), dvs. ta bort så mycket som möjligt av gravitationens
inverkan. Speciell omsorg måste ägnas hals- och ländrygg, bröstkorg och axel- och
höftadduktorer. Vilopositionen ska vara lätt att ändra, t ex på natten utan att patienten vaknar.
Vad kan man uppnå med detta?
Positionering i neutralläge har som mål att ge komfort, verkar profylaktiskt mot liggsår, samt
kontrakturer genom att den reglerar tonus (ökar den proximalt, minskar den distalt).
Tonusregleringen ger, genom att vilopositionen ger en förutsättning till postural kontroll, en
förutsättning för mer normala rörelser, och hindrar eller minskar skulder- och höftsmärtor.
Heidruns hypotes är att alignment under vilopositioner leder till automatisk aktivering av
proximal stabilitet, men vilopositionen kan aldrig ersätta den stimulering som rörelser ger till
cirkulation, ventilering och vestibulära system. Den kan inte heller ses som en behandling av
redan uppkomna kontrakturer. Den kan inte heller ge en långsiktig stimulering av
kroppskänseln om man inte efter en halvtimme gör en justering av positionen och materialen.
….Och vi provade och provade….
Vi som hade förmånen att vara med på kursen fick steg för steg prova på att hjälpa varandra
till vilopositioner i neutralläge under strukturerad och stimulerande ledning av Heidrun och
Nikolaus. Positionerna som vi provade på att hjälpa varandra i var ryggläge, och halvsittande i
sängen, sidläge i 30 graders vinkel, och sidläge i 90 graders vinkel. Vi fick också
demonstrerat för oss sittande viloposition. Lika viktigt! Kursdeltagarna var så ivriga att det
var omöjligt att bryta av för kaffepaus!
…..också på patienter…..
Under den andra dagen fick vi kursdeltagare också prova på patienter, med olika grader av
funktionshinder efter stroke eller MS. Heidrun och Nikolaus lärde ut hur vi skulle observera
patientens spontana viloposition. Var bålen komprimerad? Då skulle vi först ta patienten ur
detta. Vi fick också lära oss planera för hur mycket stöd patienten behöver vid bäckenet, och
vid revbenen, vilket är kroppskonstitutionellt betingat. Denna analys styrde hur täcken veks
för att sedan fylla ut gravitationens verkningar och ge stöd mot kroppssegmenten, efter
patienternas individuella behov. Armar och ben fick dessutom extra stöd och korrigering till
neutralposition, helt från armhålan och grenen, ofta med täcken och/eller handdukar.
Efter att under handledning ha hjälpt dessa patienter till viloposition i neutralläge, gick
kursledarna igenom vilka problem som de hade, och vilka ändringar vi hade velat uppnå med
deras vilopositioner och om vilopositioner i neutralläge var att rekommendera för de olika
patienterna, och i så fall när och hur.
Nya verktyg för teamarbete?
Vi som deltog fick en riktig energikick av kursen i vilopositioner i neutralläge. Från
Östersund, och även från andra arbetsplatser var flera teammedlemmar representerade. Efter
kursen har en grupp arbetsterapeuter, sjukgymnaster och undersköterskor från Östersunds
Rehabcenter Remonthagen börjat prova hjälpa patienter till vilopositioner med dessa nya
kunskaper som bas. Detta har lett till många positiva erfarenheter, och intressanta
teamdiskussioner. Och – patienterna är jättenöjda!
Av: Marit Nääs, som deltog, men som inte riktigt hann med att prova – men som har provat
efteråt!
