Urinvägsinfektioner AT-dag 151021 Strama Skåne Mattias Waldeck Misstanke om urinvägsinfektion vanligaste orsaken till antibiotikabehandling hos äldre Källa: Swedres 2014 Urinvägsinfektioner • • • • • • • • • Diagnostik ABU Nedre UVI hos kvinnor Övre UVI hos kvinnor UVI hos gravida UVI hos män KAD och UVI UVI hos äldre Antibiotikaförbrukning och resistens Terapiriktlinjer www.skane.se/lakemedelsradet Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna www.infektion.net Läkemedelsverket, Behandlingsrekommendationer nedre UVI hos kvinnor, 2007 Folkhälsomyndigheten, Urinvägsinfektioner hos män, Expertmöte… www.folkhälsomyndigheten.se/publiceratmaterial/ Vilken typ av UVI? • Okomplicerad: UVI hos person med normala urinvägar • Komplicerad: avvikelser som ger försämrat urinavflöde • Sporadisk: högst 1 UVI senaste 6 mån och högst 2 det senaste året • Recidiverande: minst 2 ab-beh UVI senaste 6 mån eller minst 3 senaste året • Nedre (cystit): akut dysuri utan feber • Övre (pyelonerfrit): inf i njurparenkymet, feber, allm symtom, flanksmärta • Samhällsförvärvad • Kvinna eller man • Nosokomial: debut >48 tim efter inläggning eller uppstår i vårdsituation Urinvägspatogener • Primärpatogena arter: Bakterier som kan orsaka UVI hos personer med normala urinvägar, E coli, Stafylokockus saprofyticus • Sekundärpatogena arter: Bakterier som sällan orsakar förstagångs-UVI hos personer med normala urinvägar t ex Proteus, Klebsiella, Pseudomonas • Tveksamt patogena arter: Bakterier som ingår i den uretranära floran och sällan ger UVI Signifikant bakteriuri 3 – Kvinnor: primärpatogen ≥10 CFU/ml 4 sekundärpatogen ≥10 CFU/ml 3 – Män: primär-/sekundärpatogen ≥10 CFU/ml Källa: Urinvägsinfektioner hos män, FoHM art nr 2012-101-12 Forts tabell 1. Källa: Urinvägsinfektioner hos män, FoHM art nr 2012-101-12 Asymtomatisk bakteriuri, ABU 5 • Kvinnor: ≥10 CFU/ml av samma bakteriestam i 2 odlingar i frånvaro av urinvägssymtom 5 • Män: ≥10 CFU/ml i frånvaro av urinvägssymtom Behandla inte ABU • • • • • Ofta lågvirulenta Skydd mot mer patogena / invasiva stammar Ger ej försämrad njurfunktion Ger ej ökad sjuklighet eller dödlighet Behandling medför risk för selektion av resistenta stammar Screena för och behandla ABU endast vid: • Graviditet • Efter behandling av ABU under graviditet • Före TURP eller annat urologiskt ingrepp med risk för slemhinneblödning • Vid ureas-positiva bakterier: – – – – – Proteus Morganella Providencia Klebsiella (ibland) Pseudomonas (ibland) 32-årig kvinna Sedan 3 dagar sveda vid miktion, ökad miktionsfrekvens, ingen feber, ej palp-öm över njurloger. Haft UVI för 1½ år sedan. Vilken ytterligare information är du mest intresserad av för att ställa diagnos? A: Trängningar? B: Var det cystit eller pyelonefrit förra gången? C: Flytningar/ genitala symtom? D: CRP? E: Nitur-test? Akut cystit / nedre UVI • Symtom från urinvägarna – Akut insättande sveda vid miktion, dysuri – Urinträngningar – Ökad miktionsfrekvens, pollakisuri Akut cystit / nedre UVI hos kvinnor • • • • Vanligt Hög självläkningsfrekvens, 30-50% Feber < 38o Diagnostiska test: – Nitrittest – Granulocyttest – Urinodling (tas i regel inte vid sporadisk okompl.) • Diff diagnoser: – – – – Uretrit orsakad av STI - Klamydia! Vulvo-vaginit orsakad av candida Atrofisk slemhinna (östrogenbrist) Överdriven u-livs hygien 32-årig kvinna Sedan 3 dagar sveda vid miktion, trängningar, ingen feber, ej palp-öm över njurloger. Haft UVI för 1½ år sedan. Du misstänker distal UVI. Vilken ab-behandling väljer du? A: B: C: D: E: Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i 5 dagar Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i 3 dagar Selexid 200 mg 1x3 i 5 dagar Furadantin 50 mg 1x3 i 5 dagar Norfloxacin 200 mg 1 x 2 i 5 dagar Akut cystit / nedre UVI hos kvinnor • Behandling: – pivmecillinam (Selexid) 200 mg x 3 i 5 dgr alt 400 mg x 2 i 3 dgr – nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg x 3 i 5 dgr I andra hand: – trimetoprim 300mg x 1 eller 160 mg x 2 i 3 dgr (Ta urinodl!) • Uppföljning: behövs ej! 32-årig kvinna Sedan 3 dagar sveda vid miktion, trängningar, ingen feber, ej palpöm över njurloger. Haft UVI för 1½ år sedan. Du misstänker distal UVI och väljer att behandla med Selexid 200 mg 1x3 i 5 dagar. Efter 2 dagar kommer svar att det växer rikligt med ESBL-bildande E coli i urinen, R för mecillinam. Vad gör du nu? A: Ingenting. Pat får höra av sig vid behov. B: Skriver brev till pat med info om ESBL och ringer in recept på Furadantin som den var känslig för. C: Skriver brev till pat med information om ESBL och ringer in recept på Cipro som den var känslig för. D: Ringer upp patient för info om ESBL och frågar om symtom. Recidiverande cystit kvinnor • Vanligt, 30% inom 6 mån efter akut cystit • Riskfaktorer: – – – – Pessar, spermiedödande medel Samlag, ny sexualpartner Sjunkande östrogennivåer Ab-beh senaste mån, störningar i vaginalflora • Diagnostik: Urinodling med resistensbestämning! Recidiverande cystit kvinnor • Behandling: – Som vid sporadisk akut cystit – Växelbruk! Ej trimetoprim om det använts senaste 6 mån • Utredning: – Radiologisk utredning sällan indicerat förutom vid upprepade recidiv av stenbildare – Gyn-us, slemhinneatrofi?, prolaps? Recidiverande cystit kvinnor • Profylax: – Identifiering och åtgärd av riskfaktorer – Regelbunden och fullständig blåstömning – Östrogensubstitution till äldre – Miktion efter samlag – Hiprex, saknar vetenskapligt stöd för att kunna rekommenderas – Tranbärsjuice, ej tillräckligt väldokumenterat, stora mängder behövs Reinfektionsprofylax med antibiotika i utvalda fall • Ges under 4-6 månader – trimetoprim 100mg x 1 – nitrofurantoin 50 mg x 1 – I andra hand: cefadroxil 250 mg x 1 1 tabl regelbundet till natten efter blåstömning alt 1 tabl i anslutning till samlag (effekt 1 dygn) Följ upp och utvärdera! 23-årig man • Sedan 1 vecka sveda och irritation när han kissar. Söker vårdcentral. Vad gör du? A. Skriver recept på ciprofloxacin B. Tar urinsticka, om pos nitur och vita i urinen ges Selexid eller Furadantin C. Tar urinsticka, om pos nitur och vita i urinen skickas urinodling, ges Selexid eller Furadantin D. Tar urinsticka, om pos nitur och vita i urinen skickas urinodling. Inväntar svaret. E. Tar klamydiatest. • Urinvägsinfektion hos yngre män är ovanligt! • Provta för STI! UVI hos män • • • • I princip alltid att betrakta som komplicerad Prostatan ofta samtidigt infekterad vid febril UVI PSA ofta övergående förhöjt vid febril UVI Kronisk bakteriell prostatit kan ge recidiverande UVI • Begränsat antal perorala preparat som penetrerar in i prostata men… • … men underliggande infektion i prostata kan sannolikt ändå inte eradikeras pga svårighet att komma åt bakterier i biofilm. • Det är okänt hur ofta afebril symtomgivande UVI är associerad med en kronisk infektion i prostata. Resistens i Sverige hos E coli mot urinvägsantibiotika Källa: Swedres 2014 Nedre UVI hos män • Behandling: - nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg x 3 i 7 dgr - pivmecillinam (Selexid) 200 mg x 3 i 7 dgr Andrahandsalternativ: - trimetoprim 160 mg x 2 eller 300 mg x 1 i 7 dagar - ceftibuten 400 mg x 2 i 7 dagar. • Uppföljning: – Kontroll klinisk läkning efter 2 v. Urinodl om ureaspos bakterier UVI hos män • Utredning: om recidiverande distal UVI eller anamnes på försämrat urinavflöde - flödesmätning, resurinbestämning, cystoskopi 72-årig man Hypertoni, annars frisk. Insjuknade för två dagar sedan med feber och värk till vänster i ryggen, täta trängningar. Idag fått frossa och varit illamående. Kräkt vid ett tillfälle. Temp 38,7°, bltr 110/65, puls 105. Crp 234, vita 11,7, kreatinin 128. Du misstänker pyelonefrit. Vad gör du? A: Urinodlar. Recept på ciprofloxacin. Åter vid behov. B: Blododlar, urinodlar. Recept på ciprofloxacin. Åter vid behov. C: Blododlar, urinodlar, lägger in pat för iv behandling Akut pyelonefrit / Febril UVI / övre UVI • • • • Feber, frossa, flanksmärta, palpationsömhet över njurloger Allmän sjukdomskänsla, illamående, kräkningar Ca 1/3 saknar symtom från nedre urinvägarna Symtom från övre urinvägarna kan saknas, särskilt hos äldre • Sjukhusvård vid kräkningar, allmänpåverkan, hög ålder och vid graviditet Akut pyelonefrit • Diagnostik: – Nitrittest – Granulocyttest – Urinodling + resistensbestämning – Blododling vid sjukhusvård – Kreatinin – CRP, vita 72-årig man Hypertoni, annars frisk. Insjuknade för två dagar sedan med feber och värk till vänster i ryggen, täta trängningar. Idag fått frossa och varit illamående. Kräkt vid ett tillfälle. Temp 38,7°, bltr 110/65, puls 105. Crp 234, vita 11,7, kreatinin 128. Du ordinerar vätska och antibiotika efter odlingar. Vad gör du mer på akuten? A: Beställer CT-urinvägar akut på misstanke om avstängd pyelonefrit. B: Beställer ultraljud njurar till dagen efter på misstanke om avstängd pyelonefrit C: Sätter KAD. D: Gör en bladderscan för att se ev resurin. E: Palperar prostatan och tar PSA Akut pyelonefrit Behandling • Samhällsförvärvad okomplicerad sporadisk – Parenteralt: garamycin 4,5 mg/kg x 1 eller cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 – Peroral: ciprofloxacin 500 mg x 2 efter res-best. trim-sulfa 160 mg/ 800 mg x 2 (halverad dos till äldre) andrahandsval ceftibuten (Cedax) 400 mg x 2 Behandlingstid kvinnor: 7 dagar vid mild -måttligt svår inf om ciprofloxacin används annars 10 dagar Behandlingstid män: 14 dagar Akut pyelonefrit Behandling • Vårdrelaterad, komplicerad eller recidiverande infektion – Piperacillin + tazobactam (Tazocin) – Cefotaxim (Claforan) – Ceftazidim (Fortum) • Vid pc-allergi typ-1 – ciprofoxacin – aminoglykosid – aztreonam (Azactam) Akut pyelonefrit Uppföljning och utredning • Vid enstaka okomplicerad pyelonefrit - ingen utredning. • Vid recidiv inom 1 år - urografi/ultraljud • Vid infektion med stenbildande bakterier som återfinns vid kontrollodling - urografi/ultraljud + cystoskopi • Glöm inte prostatapalpation! UVI hos gravida • • • • • • Relaxation av muskeltonus i urinvägarna Ökad blåskapacitet Förlångsammad urinpassage Mekanisk kompression av uretär Ökad risk för pyelonefrit 20-40% av gravida med obehandlad ABU riskerar insjukna i akut pyelonefrit UVI hos gravida Behandling • Antibiotikabehandla alltid ABU under graviditet • Behandling som vid akut cystit – Undantag: ej trimetoprim i första trimestern – Ej nitrofurantoin i omedelbar anslutning till förlossning – Andrahandsval: ceftibuten 400 mg x 1-2 i 5 dagar • Kontrollodling 1-2 v efter avslutad behandling – Om ≥2 ABU/cystit episoder rekommenderas profylax resten av graviditeten – nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil 500 mg till natten UVI hos gravida Febril UVI / akut pyelonefrit • Risk för komplikationer - behandling inleds på sjukhus • Ökad distributionsvolym och snabbare elimination via njurarna av betalaktam-ab • Behandling – cefotaxim (Claforan) 1 g x 4 – vid typ 1 pc-allergi aztreonam (Azactam)1 g x 4 – ceftibuten (Cedax) 400 mg x 2 – efter res-best. trim-sulfa 160 mg/ 800 mg x 2 Obs! endast i 2:a trimestern • Behandlingstid 10 dagar • Därefter reinfektionsprofylax t o m 1 vecka efter partus. KAD och UVI • Efter ca 10-14 dagars KAD-bärarskap har nästan alla bakteriuri! • Ibland flera olika bakterier i urinodlingen • Sveda, trängningar, urinläckage kan bero på mekanisk irritation • Febril UVI vid KAD ofta utan fokala symtom MEN feber vid KAD har ofta annan orsak än UVI • Urinodling helst genom aspiration via punktion av KADslangen • Blododla vid febril UVI! KAD och UVI • Överväg alltid att avveckla KAD – RIK eller suprapubiskateter istället? • Byt KAD under ab-beh eftersom bakterier annars finns kvar i biofilmen på slangen • Om upprepade febril UVI vid KAD-byte kan profylax ges som engångsdos i samband med byte (2 timmar före) UVI hos äldre • ABU vanligt hos äldre (> 80 år) på institution – Kvinnor 26 % – Män 16 % • Vanligt att akut cystit misstänks, orsakar ca 60% av alla antibiotikaordinationer på särskilt boende • Behandling av ABU minskar ej frekvens symtomgivande UVI • Obehandlad ABU leder inte till ökad sjuklighet eller dödlighet Misstänk nedre UVI vid: • Akut insättande miktionsbesvär • Nytillkommen eller förvärrad urininkontinens UVI hos äldre • Ospecifika symtom som nedsatt aptit, nytillkommen svaghet, oro, konfusion hos person med positiv urinodling utan feber och utan fokala symtom från urinvägarna är inte tecken på UVI • Vid feber utan fokala urinvägssymtom är pos prediktiva värdet av pos urinodling bara 12%, dvs nästan 9/10 har feber av annan orsak än UVI. UVI hos äldre • Illaluktande urin är inte indikation för ab-behandling • ”Ful urinsticka” är inte indikation för ab-behandling Källa: Swedres 2014 Källa: Swedres 2014 Kom ihåg! • Behandla inte ABU (undantag gravida och inför prostatakirurgi) • KAD-bärare har alltid bakterier i urinen • Behandla inte nedre UVI med kinoloner när andra alternativ finns. Kom ihåg! • Odla alltid innan behandling vid: – – – – – – Recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI Vid UVI efter utlandsresa (ESBL?) Febril UVI UVI hos gravida UVI hos män Vid terapisvikt • Odla efter behandling vid – UVI hos gravida – UVI orsakad av ureas-positiva bakterier Slut!