Etik och levnadsvanor
Ingemar Engström
Ordförande
Delegationen för medicinsk etik
Svenska Läkaresällskapet
Rödöga
Medicinmannen
Hälsoundersökning
Normal eller Deluxe?
Agenda
Varför?
När?
Hur?
Folkhälsans etik
I grunden en fråga om relationen mellan
staten och individen
Varför ska staten bry sig om / lägga sig i hur människor
lever sina liv?
Har man rätt att leva ett ohälsosamt liv?
Centrala begrepp
Personlig autonomi
Fri vilja
Ansvar
för mig själv
för andra
tillsammans – solidaritet
Plikt
Folkhälsans etik
Spänningsförhållande mellan två tendenser
Autonomi, valfrihet, marknad, patientmakt, kund
Paternalism, omsorg, solidaritet, välfärd
Liberal syn
Individen som utgångspunkt
Individen behöver skyddas från staten
The only justification for interfering with the liberty of an
individual against his/her will is to prevent harm to
others (John Stuart Mill 1869)
Kommunitaristisk syn
Samhället som utgångspunkt
Ett ömsesidigt kontrakt mellan medborgarna och staten
Ansvar som medborgare
vill jag ta del av den solidariskt finansierade välfärden
så bör jag ta min del
Ansvarsprincipen – krav (rökstopp)
Vinster
Friskare befolkning
Mindre sjukvårdskostnader
Längre liv eller åtminstone fler friska år
Lyckligare befolkning?
Förluster
Ge upp tidigare ”val”
Livets goda inte längre självklart
Tar tid att hålla sig frisk
Tvång – plikt
Healthism
Unrealistic health goals
Do not try to live forever. You will not succeed.
Use your health, even to the point of wearing it out. That
is what it is for.
Spend all you have before you die; and do not outlive
yourself.
Take utmost care to get well born and well brought up.
Shaw: The Doctor’s Dilemma 1911
Healthism
Healthism is regarded to be an ideologically insidious
force, which by elevating health to a super value, a
metaphor for all that is good in life, reinforces the
privatization of the struggle for generalized well-being.
Crawford: Healthism and the medicalization of everyday
life, 1980
Fri vilja
Har människor en fri vilja?
Har människor med osunda levnadsvanor en fri vilja?
Kan levnadsvanor alltid ändras viljemässigt?
Kan missbruk förstöra den fria viljan?
Vad betyder den sociala gradienten för förståelsen av den
fria viljan?
Riktlinjerna
Sjukdomar kan i stor utsträckning förebyggas
Fyra ”säkra områden”
Vardagsnära metoder
Inte gratis – en prioriteringsfråga
i stället för vad?
När är intervention lämplig?
A. Har dåliga levnadsvanor med symtom/sjukdom
B. Har dåliga levnadsvanor utan symtom
C. Har OK levnadsvanor men kan få symtom senare
Vilka grupper ska tillfrågas?
medicinsk fråga
etisk fråga
När är intervention lämplig?
A. Patienten vill och doktorn vill
B. Patienten vill men doktorn vill inte
C. Patienten vill inte och doktorn vill
D. Patienten vill inte och doktorn vill inte
Grupp A + B = 74 %
Varför vill inte patienterna i grupp C + D?
Varför vill inte doktorerna i grupp B + D?
När är intervention lämplig?
7 miljoner samtal/år
Vilken ände ska vi börja i?
Pragmatiskt svar
De situationer där man får minst protester från
såväl doktorer som patienter
Etiska principer
Autonomi
Göra gott
Inte skada
Rättvisa
Autonomi
Väldigt noga i alla andra medicinska sammanhang
Rätt att tacka nej
Rätt att inte svara
Rätt att veta vad uppgifterna används till
Respekt för patientens integritet
Göra gott
Måste veta att interventionen har potential att göra nytta
Räcker inte med tro och god vilja
Egna värderingar får inte slå igenom
Inte skada
Integritetskränkning
Skuldbeläggning
Obehag
Sänkt självtillit
Rättvisa
Alla har rätt till
kunskap
verktyg
stöd
Empowerment
Hur?
Samtliga åtgärder i riktlinjerna förutsätter att hälso- och
sjukvården redan har konstaterat att personen har
ohälsosamma levnadsvanor
Samtal om levnadsvanor kan väcka etiska frågor
Inga rekommendationer om när och hur frågor ska ställas
Riktlinjerna lämnar walk-over
Bekymmersamt!
Informerat samtycke
Patienten bör samtycka till att frågor om levnadsvanor ställs?
Hur ska detta samtycke inhämtas?
Skillnad mellan symtom relaterade till levnadsvanor eller ej
Generell ”screening” ställer speciella krav på informerat samtycke
Jmf debatten om kvalitetsregister
Information om hur uppgifterna lagras, tillgänglighet m.m.
Ekonomiska villkor
Ekonomiska sanktioner
Tveksamt ur etisk synvinkel
Läkaren har kompetens och mandat att avgöra när det är
lämpligt att efterfråga levnadsvanor
Inte en fråga för landsting/regioner
Maktens kontinuum
•
Information
•
Erbjudande
•
Påverkan
•
Påtryckning
•
Manipulation
•
Villkor
•
Absolut krav
Samtalets ekologi
• Bemötandets betydelse
• Intresse för den enskilda människan som bas
• Tveksam till instrumentella metoder
• Använd auktoriteten med varsamhet
• ”Den som är stark måste också vara snäll”
• Betänk den sociala gradienten
Samtalets ekologi
• Delaktighet
• Dialog
• Erbjudande
• Ge patienten
•
•
•
Kunskap
Verktyg
Stöd
