Riksföreningen för åldrandeforskning
National Society for Research on Aging
Tändernas
betydelse vid åldrandet
Dokumentation från en temadag
arrangerad av RÅF
hösten 2005
Innehåll
Förord
4
Sammanfattning
5
Det politiska läget
6
Tandvården då och nu men i framtiden?
6
Tändernas betydelse vid åldrandet - en social aspekt
“Nöjet vid bordet - det sista som överger oss
Carl Jan Granqvist
8
Tändernas betydelse vid åldrandet - en nutritionsaspekt
“Egna tänder biter bäst”
Tommy Cederholm Gerd Faxén-Irving
10
Tändernas betydelse vid åldrandet - en funktionsaspekt
“Sitter vettet i bettet”
Lars Nyberg Mats Trulsson
14
Tändernas betydelse vid åldrandet - en infektionsaspekt
“Kan man dö av dåliga tänder”
Kåre Buhlin Anders Wennlund
18
Paneldebatt
22
Förord
Med en ökande andel äldre i vårt samhälle och med högre krav
på god hälsa livet ut är verksamhetsområdet inom Riksföreningen
för åldrandeforskning, RÅF, mer aktuellt än någonsin. RÅF
arbetar för att göra åldrandet så angenämt och friskt som möjligt
och för att öka respekten för den åldrande människan. Detta görs
genom kunskapsutveckling och information. Föreningen inriktar
sig därför på att stödja och driva forskning, samt att arrangera
temadagar.
I september 2005 arrangerades en temadag om tändernas
betydelse vid åldrandet. Dokumentationen därifrån har sammanställts i detta häfte.
Dagen belyste behovet av en helhetssyn på den åldrande
tandvårdspatienten. Munnen tillhör hela människan – såväl kropp
som själ. Tvärvetenskaplig forskning och ett multiprofessionellt
vårdengagemang är nödvändigt för ett adekvat omhändertagande
av våra äldre.
De senaste forskningsrönen om tändernas betydelse vid
åldrandet analyserades utifrån fyra olika men väl så viktiga
aspekter:
den sociala aspekten,
nutritionsaspekten,
funktionsaspekten,
infektionsaspekten.
Temadagen arrangerades i samarbete med universitetslektor
Gunilla Nordenram, docent i gerodonti och sjukhustandläkare
Inger Wårdh, odont dr, båda verksamma vid Karolinska Institutet.
Agneta Nordberg, professor vid Institutionen Neurotec, KI, tillika
ordförande i RÅF, var dagens moderator.
Sammanfattning
Under en synnerligen intressant temadag, anordnad av Riksföreningen för åldrandeforskning, RÅF,
presenterades de senaste forskningsrönen om tändernas betydelse vid åldrandet. Bara genom att läsa
föredragstitlarna blev det uppenbart hur den åldrande tandvårdspatienten bidrar till att utveckla
odontologisk forskning, såtillvida att helhetsperspektivet blir oundvikligt – munnen tillhör hela
människan – såväl kropp som själ – om inte förr så blir det uppenbart när man blir gammal.
Tvärvetenskaplig forskning och ett multiprofessionellt vårdengagemang är därför nödvändigt för ett
adekvat omhändertagande av våra äldre.Tändernas betydelse vid åldrandet analyserades utifrån fyra
olika aspekter:
den sociala aspekten, nutritionsaspekten, funktionsaspekten och infektionsaspekten.
Kerstin Wigzell, ordförande i såväl statliga ”Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap”, FAS,
som Kompetensstegen, berättade att det politiska läget idag är mycket gynnsamt för omsorgen om de
äldre. Äldreforskningen håller en hög kvalitet men det behövs mer pengar till klinisk forskning.
Gunilla Nordenram, docent i gerodonti, gav därefter ett intressant historiskt perspektiv på tandvårdens utveckling: från gammal och tandlös vid 30 till pigg och fullt betandad vid 80. Men
Nordenram uttyckte samtidigt bekymmer för framtiden – dagens äldre blir raskt fler och äldre och
de har fler tänder i behåll som kräver vård. Hon varnade för den nu utbredda behandlingen med
implantat. Brister man i skötseln av dessa underhålls en kronisk infektion i munnen vilket är oerhört
olämpligt på just sköra äldre patienter.
”Ingen blir glad av nutrition – nej måltidskonst ska det vara”, sa Carl Jan Granqvist frejdigt,
professor i måltidskonst, som talade om tänderna ur en social aspekt. Han berättade om nydanande
forskning på sinnesförnimmelseanalys och konstaterade att vi vet väldigt lite om hur sinnesförnimmelsen påverkar vår hälsa och vårt näringsupptag.
Tommy Cederholm, professor i nutrition och Gerd Faxén Irving, disputerad dietist, analyserade
nutritionsaspekten på tänder och åldrande.Var fjärde svensk över 70 år riskerar att drabbas av undernäring idag. Bland annat har en engelsk studie visat att orala problem som muntorrhet, tugg-problem
och dålig ocklusion och munhygien var den starkaste prediktorn för ofrivillig viktförlust hos sköra
äldre, året innan de togs in på sjukhem.
Ett relativt nytt forskningsområde presenterades av psykolog Lars Nyberg, professor, och Mats
Trulsson docent i fysiologi med inriktning på oral sensorik och motorik. De analyserade tändernas
betydelse vid åldrandet ur en funktionsaspekt. De menar att tänderna kan ha betydelse för äldres kognitiva funktioner. En stor befolkningsstudie i Umeå, det sk Betula-projketet har delvis bekräftat japanska experiment som visar att avlägsnande av molarer på möss accelererar en åldersberoende försämring
av inlärningsförmågan. Experimenten visar också att det är parat med tydliga degenerativa förändringar i hjärnan.
Avslutningsvis diskuterade Kåre Buhlin, odont dr och överläkare Anders Wennlund infektionsaspekten och huruvida man verkligen kan dö av dåliga tänder? Ja, svarade Kåre Buhlin, man kan dö av
dåliga tänder om man är en riskpatient för endokardit.Visserligen är det sällsynt, men det förekommer. Parodontal sjukdom tycks också kunna påverka själva atherosklerosprocessen, som i sig leder
till ökad risk för dödlighet.Vidare kan man kanske dö av dåliga tänder – i aspirations-pneumoni - om
man är en skör, äldre sängbunden patient, som har mycket höga bakterietal i munnen.
Efter föreläsningarna följde en debatt som inleddes av Barbro Westerholm och Agneta Ekman.
Westerholm menade bland annat att det borde finnas en tandläkare och en tandhygienist vid
varje vårdcentral. Agneta Ekman tyckte att det var en mycket god idé att skapa ett
”Kompetenscentrum för äldre”.
Det politiska läget
Temadagen inleddes med att Kerstin Wigzell redogjorde för det politiska läget inom äldreomsorgen.Wigzell är ordförande i både statliga “Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap”, FAS, och ”Kompetensstegen för kvalitets- och kompetensutveckling i vård och
omsorg om äldre”. Hon konstaterade att de äldre och deras vardag faktiskt är en hjärtefråga
för vår nya omsorgsminister Ylva Johansson.
FAS stödjer och initierar grundläggande och behovsstyrd forskning inom områdena arbete
och hälsa, folkhälsa, välfärd, omsorg och sociala relationer.Wigzell menade att äldreforskningen idag håller en mycket hög kvalitet, med stark konkurrens från naturvetenskapen i
övrigt. Men det behövs mer pengar till klinisk forskning och till att skapa strukturer för
implementering av forskningsresultat så att dessa också omvandlas till användbar kunskap.
Regeringen har anslagit 1 miljard kronor till “Kompetensstegen”, för att få igång system
för ett kontinuerligt lärande.Tyngdpunkten ska läggas på de yrkeskategorier som arbetar
närmast de äldre.Wigzell var medveten om vikten av en god munhälsa hos den åldrande
människan och att det behövs en kompetenshöjning inom detta område i vården. Problemet
med den åldrande patientens orala hälsa och tandvård är att tre huvudmän är inblandade och att det saknas en ”dirigent på golvet”, menade hon.
Äldres tandhälsa då och nu
- men i framtiden?
Gunilla Nordenram, docent i gerodonti och universitetslektor vid
Karolinska Institutet, gav ett intressant historiskt perspektiv på
tandvårdens utveckling: − från axiomet ”gammal och tandlös” vid
30 till ”pigg och fullt betandad” vid 80.
Gunilla Nordenram
Wavrinskys inledningsord i den motion som lades fram i Riksdagens
andra kammare den 17 januari 1904, är minnesvärda och handlade om att inrätta en allmän
folktandvård (se citat). Denna motion blev början på 1900-talets långa rad av milstolpar
mot friskare tänder och förbättrad oral hälsa. En resa som resulterat i att dagens 80-åring
faktiskt biologiskt motsvaras av 1955 års 30-åring och 1975 års 50-åring.
“Ett folks hälsa är källan till all dess kraft,
dess andliga såväl som dess materiella.
Att bevara och utveckla släktets hälsa
borde väl därför utgöra en af de
allra främsta omsorgerna för hvarje
nation, om icke den allra främsta.”
Edvard Otto Vilhelm Wavrinsky 1904
Odontologiska milstolpar
1913
1937
1938
1939
1942
1955
1974
1975
Sakkunningutredning om “på vad sätt en effektiv vård av skolungdomens
tänder må kunna komma till stånd”
Proposition om införandet av en folktandvård
Riksdagen bifaller propositionen
Författningen träder i kraft
Provinsialläkaren i Vrigstad kunde påvisa ”en betydlig nedgång av antalet
halsåkommor sedan barnen hade fått fullständig munsanering”, och att
”…barnen sällan numera var borta från undervisningen på grund av
tandvärk. Tidigare var tandvärk en vanlig orsak till frånvaro i skolan.”
Fluortanten
Allmän tandvårdsförsäkring: ”En god tandvård på lika villkor för hela
befolkningen”
Fluortandkrämen
Normalt åldrande innebär ökad risk
Normala åldersförändringar innebär ökad risk för sjukdomar i munhålan. På lokal nivå innebär detta att slemhinnorna i munnen blir skörare och att fler retentionsplatser för munbakterier uppstår. Äldre blir mer muntorra med åren, de
dricker för lite, samtidigt som vissa läkemedel och en
Muntorr
del sjukdomar ofta resulterar i minskad salivproduktion. Saliven behövs för att kunna tugga, tala, svälja
och äta. Saliven skyddar mot kariesangrepp.
Synförsämringar och nedsatt finmotorik tillhör det normala åldrandet, vilket får återverkningar på munhälsan, eftersom det kan innebära svårigheter med munhygienen. Många äldre
är också allmänt tröttare.Vidare kan en sämre ekonomi leda till färre tandläkarbesök och
därmed en ökad risk för att drabbas av sjukdomar i munhålan.
När det normala åldrandet övergår i funktionsinskränkningar orsakade av sjukdomar som
stroke, Parkinsons sjukdom, demenssjukdom eller depression uppstår alldeles speciella problem, som också får effekter på munhåla och tänder. Detta leder inte sällan till malnutrition. Munnen är en del av kroppen.
Är implantat en slutgiltig lösning?
Men 1900-talets landvinningar har en baksida. Gunilla Nordenram uttryckte ett visst
bekymmer för framtiden – dagens äldre blir raskt fler - och äldre - med fler vårdkrävande
tänder. Idag är det inte längre social acceptabelt att ha ”löständer”. Om det uppstår tandluckor ersätts de med implantat. Implantat är odontologins “Rolls Royce”. Vad man bör
komma ihåg är att implantat kräver samma noggranna skötsel som vanliga tänder. Brister
denna underhålls en kronisk infektion i munnen, vilket är oerhört olämpligt på just sköra
äldre patienter. En avtagbar protes fungerar mycket bra för många och kan vara lättare att
rengöra, betonade Gunilla Nordenram.
Tändernas betydelse vid åldrandet - en social aspekt
”Nöjet vid bordet
- det sista som överger oss”
Att måltiden inte går att reducera till näringsintag, intygade Carl
Jan Granqvist, ”det är måltiden som fenomen, inte som nödvändighet som är intressant”. Så intressant att måltidskonst blivit till
en hel vetenskap. Sedan 4 år är Carl Jan Granqvist professor i
ämnet vid Högskolan i Stavanger. Likaså finns Institutionen för
Carl Jan Granqvist
restaurang och måltidskunskap vid Örebro Universitet, där Carl
Jan är hedersdoktor. ”Måltidskunskap” är faktiskt ett eget forskarutbildningsämne. Institutionen har medvetet arbetat för att ämnet skulle få kallas ”kunskap”
istället för vetenskap. Det uttrycker tydligare att måltidskunskap förenar vetenskap, hantverk/yrkeskunskap och konst i såväl utbildning som forskning.
Ämnet är mångvetenskapligt och samarbete är viktigt. Forskningsområden inom ämnen
som etnologi, sociologi, antropologi, näringslära, hushållsvetenskap, folkhälsovetenskap och
företagsekonomi behandlar kunskap om måltiden från respektive ämnes perspektiv.
Carl Jan Granqvist hade fått i uppdrag att tala om den sociala aspekten vad gäller tändernas betydelse vid åldrandet.
Bra måltidskonst berör alla sinnen
När Restauranghögskolan fick i uppdrag att fundera kring vilken betydelse måltidens estetiska gestaltning har för konsumenten fick de tänka till. Estetik betyder ”läran om skönhet”.
Vad betyder måltidsskönhet egentligen? De kom fram till att måltidskonst berör alla sinnen!
När vi äter ger alla våra sinnen: synen, hörseln, lukten, smaken och känseln en komplex
bild av maten. Synen ger oss information om färg och utseende och har stor betydelse för
hur vi sedan uppfattar smak, doft och konsistens på produkten. Bilden skapar förväntningar
som styrs av tidigare erfarenheter. Många minnen väcks till liv av exempelvis ”mammas
köttbullar”. Synen brukar betecknas som det dominerande sinnet.
Hörseln är kanske inte det första sinnet man tänker på i samband med mat. Men hörseln
är viktig för upplevelsen.Tänk bara på knäckebröd, äpplen, wienerkorv mm. Chips är ett
exempel på en produkt som måste låta "rätt" för att bli en storsäljare.
Det vi i dagligt tal kallar smak är egentligen en kombination av både lukt och smak. Med
hjälp av smakceller i munnen kan vi identifiera de fyra grundsmakerna sött, surt, salt och
bittert. Även umami (natriumglutamat) definieras numera av allt fler som en grundsmak
eftersom man i studier identifierat umami-receptorer i munnen på däggdjur. Umami finns
naturligt i proteinrika livsmedel.
Luktsinnet har stor betydelse för vår upplevelse av måltiden. Människan kan identifiera
flera tusen olika dofter, en otränad näsa registrerar omkring 10 000 dofter och en tränad
upp emot 20 000. Doft är starkt förknippat med minnen.
En måltid ska vara en njutning för alla sinnen – då hålls många delar i hjärnan igång.
Sinnesförnimmelseanalys
“Sinnesperception” blev ett eget ämne i början på 90-talet och är något som naturvetenskapen sysslar med – det handlar om kunskapen om sinnenas förmåga och funktion.
Men sinnenas förmåga att kommunicera med tidigare erfarenheter är också en viktig del,
förklarade Granqvist, sinnet och minnet hör ihop. Ur detta uppstod ytterligare ett nytt
ämne – sinnesförnimmelseanalys. Hur är våra sinnesförnimmelser av en måltid? Ja – för att
kunna redogöra för det krävs att händelsen har en språkdräkt så att den kan återges språkligt. Språkdräkten för smak och lukt är torftig, jämfört med den för syn, hörsel och känsel.
Carl Jan Granqvist berättade om den spännande sinnesförnimmelseanalysforskningen som
är i vardande. En frågeställning man arbetar med är huruvida näringsupptaget är detsamma
oavsett hur en måltid smakar en. Man lät härskna en fettsyra i en maträtt. I ett pilotförsök
undersökte man sedan järnupptaget hos personer som var så känsliga för denna smakförändring att de fann maten illasmakande. Man jämförde resultatet med personer som inte kände
någon smakskillnad. Försöket gav indikationer på att järnupptaget var lägre i gruppen som
kunde känna den härskna smaken och alltså inte tyckte att det smakade gott.
Med denna typ av studier ska man bla även undersöka om det föreligger någon skillnad
mellan patienter med hjärtkärlsjukdom och som äter sk “osund kost” och friska personer
avseende smakupplevelser. Om man finner att personer i riskgruppen har en ogynnsam
smakprofil finns skäl att undersöka möjligheterna för smakträning och förebyggande åtgärder för dessa personer. I ett förlängt perspektiv skulle förändrade/förbättrade smakpreferenser hos yngre individer leda till folkhälsomässiga fördelar.
Carl Jan Granqvist utmanade avslutningsvis vikten av nutrition, och utropade:
” Ingen människa blir glad av nutrition!”. Näringsupptaget borde jämföras mellan två nutritionsmässigt likvärdiga måltider där skillnaden är att den ena serveras som måltidskonst i
glada vänners lag och den andra som grå puré till en ensam på sängkanten. När det handlar
om livskvalitet är “nöjet vid bordet det sista som överger oss”.
Tändernas betydelse vid åldrandet - en nutritionsaspekt
Hel kost
Hackad kost - lättuggad kost
Timbal/sufflékost
Gelékost
Tjockflytande kost
Tunnflytande kost
Sondnäring
”Egna tänder biter bäst”
Omkring 30% av alla svenskar över 70 år riskerar problem med
undernäring. Denna häpnadsväckande siffra presenterades av
Tommy Cederholm, professor i klinisk nutrition och överläkare
vid geriatriska kliniken vid Uppsala Universitet: en märklig paradoxal effekt av utvecklingen mot allt högre välstånd, konstaterade
han. Var fjärde person över 70 år i äldreboende är idag undernärda. Ett lågt Body Mass Index (BMI<=20) är en stark oberoenTommy Cederholm
de riskfaktor för död inom 1 år hos äldre patienter. De undernärda drabbas bl.a. av malnutritionsassocierat immunbristsyndrom, MAIDS med ökad
infektionskänslighet som följd. MAIDS kännetecknas av att alla delar av vårt försvar mot
mikroorganismer, toxiner och cancerogena ämnen försvagas. Den cell-medierade
immuniteten är försämrad med T-lymfocytopeni och sjunkande CD4/CD8 kvot. Likaså
påverkas den humorala immuniteten, vilket bland annat leder till att effekten av vaccinationer försvagas. MAIDS medför att granulocyters bakteriedödande förmåga försämras.
Svält ger också mentala effekter. I den s.k. Minnesota-studien från 1950 lät man 34 unga
män minska sitt dagliga intag till1500 kcal under 6 månader (Keys et al). Männen förlorade
25% av kroppsvikten. Samtidigt kunde man se att psykiska symptom som depression, apati,
irritabilitet och social tillbakadragenhet ökade signifikant. Symptomen gick sakta tillbaka i
samband med att födointaget normaliserades och var tillbaka till utgångsvärdet efter ungefär
ett halvår.
Det är alltså av största vikt att vi identifierar riskindividerna för svält.
Följande kriterier:
• body mass index (kg/m2)
<70 år:<20
>70 år: <22
• ofrivillig viktförlust
• ätsvårigheter - dysfagi, tuggproblem, pares, aptitlöshet
I dokumentet ”Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg” (Dietisternas
Riksförbund/Nutritionsnätet för sjuksköterskor/Svensk Förening för Klinisk
Nutrition/SWESPEN) finns information om undernäring hos äldre och kan beställas gratis.
Malnutrition – kakexi eller svält
Varför blir vi undernärda? Det finns två typer av malnutrition. Den ena typen, den värdberoende, beror på sjukdom och åldrande. Den kallas kakexi. Den andra typen av malnutrition beror på att vi får för lite mat/näring. Den kallas svält. Svälten kan ha flera orsaker, där
vi i första hand associerar till fattigdom, krig och katastrofer. Men svält finns också i ett välfärdssamhälle och kan bero på t.ex. dåliga kostrutiner. Om kostrutinerna är goda kan svält
ändå uppstå om maten inte kan ta sig ”från tallriken till munnen”, pga exempelvis pares eller
försämrad kognition. Eller om maten inte kan ta sig ”från munnen till magen” pga dålig oral
hälsa eller sväljningssvårigheter.
Kronisk lågaktiv inflammation nedbrytande
Det finns ett antal sjukdomstillstånd som är förenade med kronisk lågaktiv inflammation.
Dit hör cancersjukdom, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), hjärtsvikt, njursvikt, reumatisk artrit, multisjukdom och normalt åldrande, som alla är förenade med nedbrytning av
kroppens vävnader. Inflammation leder till metabola aktiviteter, t.ex. insulinresistens och
minskad produktion av tillväxtbefrämjande köns- och andra hormoner, som i sin tur resulterar i aptitlöshet, protein- och fettnedbrytning.
Tändernas betydelse för näringsstatus
Det finns ett antal studier som undersökt den orala hälsans förhållande till nutritionsstatus.
Individer med egna tänder intar fler måltider med morötter och sallad än individer med
proteser. De har också högre serumnivåer av karoten och folsyra. Detta enligt en stor amerikansk befolkningsstudie (NHANES III) där man analyserade 3 800 individer >25 år, varav
1 400 var protesbärare (Nowjack-Raymer&Sheiham, 2003). Vidare visar en undersökning
från 1993 att antalet orala problem som muntorrhet, tugg-problem, icke-ocklusion och
dålig munhygien var den starkaste prediktorn för att sköra äldre skulle drabbas av en ofrivillig viktförlust på >10 kg kroppsvikt året innan de togs in på sjukhem (Sullivan et al, 1993).
I en engelsk befolkningsstudie, British National Diet and Nutrition Survey jämfördes betandade och tandlösa hemmaboende äldre och man fann att 70% av de betandade åt äpplen
utan problem, jämfört med 50% av de tandlösa (Marcenes et al 2003). Serumnivåerna av Cvitamin var 20% lägre hos de tandlösa. Bland de som hade mindre än 11 tänder kvar var
40% magra, dvs. hade BMI <20. Bland de institutionsboende äldre var det ingen skillnad
mellan betandade och tandlösa avseende dessa parametrar. Vidare konstaterade Nordenram
och medarbetare i en studie på 192 sjukhemsberoende 84-åringar att var fjärde saknade
dental förutsättning för att kunna tugga (Nordenram et al 2001). Malnutritionen samvarierade med nedsatt ADL-förmåga, nedsatt tuggförmåga och en lång vistelse på sjukhemmet.
Tuggförmågan var starkare associerad till tidig än sen malnutrition.
”Idag saknar var fjärde
sjukhemsberoende
dental förutsättning
för att tugga”
Nordenram et al 2001
Behandling
Behandlingsmålen för den äldre patienten handlar inte bara om att minska sjukligheten utan
även om att skapa oberoende, bra ADL-funktioner och livskvalitet.
Behandlingen går ut på att tillgodose en god nutrition, att minska katabolismen och stimulera anabolism. En viktig del av detta är tandbehandling.
Åldrandets katabolism:
• Minskat matintag
- aptitlöshet (cytokiner, cholecystokinin,…)
- tand/tuggproblem
- dysfagi, dysgeusi
• Fysisk inaktivitet
• Sjunkande hormon aktivitet
- östrogen (menopaus)
- testosteron (andropaus)
- dehydroepiandrosterone (DHEA, adrenopaus)
- tillväxthormon (somatopaus)
• Sociala nätverket minskar
Tvärprofessionellt engagemang krävs
Nutritionsvårdens utmaning för framtiden är att få till stånd ett tvärprofessionellt engagemang. Ett stort antal yrkeskårer är involverade i den nutritionella omsorgen och sjukvården
av våra äldre, dit hör läkare, dietister, sjuksköterskor, undersköterskor, logopeder, farmaceuter, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och icke minst tandläkare. För att kunna hjälpa den
åldrande medmänniskan på bästa sätt krävs samverkan.
Satsa på måltiden
Gerd Faxén-Irving, dietist och medicine doktor vid Karolinska
Universitetssjukhuset i Huddinge, betonade att åldrandet är fyllt av
förluster; vi förlorar nära och kära, vårt hem och kanske flera av
våra sinnesupplevelser. Men, sa hon, ”nöjet vid bordet” håller sig in i
det sista. Friska äldre äter bra, enligt de H-70 studier som gjorts
under åren 1971-2002. Låt oss därför satsa på måltiden som en
positiv upplevelse i den äldre människans vardag.
Gerd Faxén-Irving
Många gamla får dock ätsvårigheter och orsakerna till detta kan
förutom sjukdom vara allt från aptitlöshet, illamående/kräkningar,
måltidssituationen i sig, munhåleproblem, nedsatt orofacial funktion, smak-luktupplevelser,
sväljningssvårigheter och tandproblem. Och en god munhälsa är förutsättningen. Ett dåligt
tandstatus innebär risk för både felnäring, dvs ensidigt matval, och undernäring.
Livsmedelsverket har givit ut nya riktlinjer för mat till äldre och sjuka: ”Mat och näring
för sjuka inom vård och omsorg”. Där finns mycket information att hämta. I den finns bl a
”Konsistenstrappan” beskriven. Den beskriver övergången från hel kost ner mot en allt
mer lätt-tuggad föda och avslutar med tunnflytande kost och till sist sondnäring. Där finns
också förslag på olika kosttillägg och näringsdrycker.
Att näringsdrycker verkligen lönar sig har nu belagts i en metaanalys av 58 studier på 3
883 patienter med olika diagnoser som vårdats på sjukhus (Stratton et al 2003, CABI
publishing). Det visade sig att näringsdrycker:
• förbättrar energi- och näringsintaget,
• ökar vikten, eller gör att den inte minskar
• patienterna orkar mer (muskelstyrka, gång, mår bättre),
• mortaliteten minskar
• komplikationsfrekvensen sjunker
• vårdtiderna på sjukhus minskar
Tändernas betydelse vid åldrandet - en funktionsaspekt
Ur: Osseoperception and Musculo-skeletal Function; 1999
Per-Ingvar Brånemark
”Sitter vettet i bettet?”
Om hur åldrande, minne och hälsa hänger ihop, talade Lars
Nyberg, professor i psykologi vid Umeå Universitet och docent
Mats Trulsson, avd för protetik vid Odontologiska institutionen, KI.
Lars Nyberg är en av de drivande krafterna bakom det stora
Betulaprojektet, en longitudinell studie av åldrande, minne och
demens som pågår i Umeå, ”Björkarnas stad” (betula; latin för
björk) under en 15-årsperiod. Ett 60-tal forskare och doktorander
Lars Nyberg
arbetar med studien och omkring 3200 personer deltar. Dessa
personer är ett slumpmässigt urval av innevånare i Umeå.
Deltagarna i projektet testas, intervjuas och undersöks medicinskt och psykologiskt vid
fyra tillfällen (1988-90, 1993-95, 1998-2000 och 2003-2005). Projektets syften är att identifiera tidiga kognitiva (tänkande, minne, uppmärksamhet) prediktorer, samt riskfaktorer
för demens, att studera hur kognitiva färdigheter påverkas av hjärnskada och hur hälsa och
minnesfunktioner förändras över det vuxna livsspannet (35-95 år).
De personer som deltar i Betulaprojektet undersöks ingående avseende hälsa, minne och
sociala faktorer. Syftet med hälsoundersökningen är att att försöka avslöja om personen har
kroppssjukdomar, som kan vara relaterade till kognitiv nedsättning och att studera hur onormala laboratorievärden kan vara relaterade till kognitiv nedsättning och förekomst av
demens. Även den genetiska variationen studeras. De kognitiva testuppgifterna omfattar
bl.a. korttids- och långtidsminne, semantiskt (fakta) minne, episodiskt (personliga upplevelser) minne, priming (att minnet kan förbättras om man tidigare exponerats för materialet)
och uppmärksamhet.
Åldersrelaterade minnesförändringar
- stora individuella variationer
Det episodiska minnet drabbas tidigt vid demenssjukdom, likaså det mest ålderskänsliga
långtidsminnet. Ingen sådan försämring sker med det semantiska minnet och priming.
Tidigare tvärsnittsstudier har visat att nedsättningen börjar redan i 20-årsåldern, varefter
försämringen sker linjärt. Betulastudien, som är longitudinell, visar däremot att försämring-
en kommer långt senare. Den gäller för den äldre populationen som helhet, men det finns
betydande individuella skillnader. De individuella skillnaderna är väldigt sparsamt studerade. I en studie från 1987 kunde man se att de äldre personer som, jämfört med yngre, uppvisade liten eller ingen försämring för vissa psykologiska eller fysiologiska mått, hade ett
framgångsrikt eller sk ”robust” åldrande (Rowe & Kahn, 1987).
Egna tänder
- en variabel utmärkande för det robusta åldrandet
I Betula har man identifierat personer som presterar kognitivt väldigt bra och som uppvisar
ett robust åldrande. Dessa individer har karakteriserats utifrån ett stort antal (115) bakgrundsvariabler. Sambandet mellan hälsa och minne visade sig vara svagt, medan sambandet
var starkt mellan vissa genetiska markörer och minne.
Utbildning visade sig vara en variabel som utmärker robust åldrande. Ett viktigt fynd är
att kvinnor presterar bättre än män vid episodiska minnesuppgifter men inte vid andra typer
av minnesuppgifter. Orsaken till denna könsskillnad är fortfarande oklar.
Ett annat mycket intressant och oväntat fynd är att äldre personer som uppvisar god kognitiv prestation ofta har sina egna tänder kvar. Orsaken är fortfarande oklar.
Framgångsrika äldre (N = 62)
Utbildning i år
Antal rum
Stroke
Kön K
M
Ofta ensam
Egna tänder
10.1
3.9
2%
76%
24%
8%
68%
Normala äldre (N = 442)
6.9
3.2
10%
60%
40%
19%
26%
I en uppföljningsstudie valde man ut personer likvärdiga i allt (kön, kardiovaskulär sjukdom,
stroke, neurologisk sjukdom, psykiatrisk sjukdom, trauma etc) utom i betandning (Bergdahl
M et al, manus). Det visade sig att de tandlösa hade en signifikant nedsatt kognitiv funktion
jämfört med de betandade.
De faktorer som alltså karakteriserar robust åldrande är kön, utbildning, boende och socialt umgänge. Men även tandstatus! Så, ”vettet sitter inte i bettet, men bettet kan vara av
betydelse för vettet”.
För den som är nyfiken på att veta mer om Betulaprojektet finns information på dess
hemsida:
http://www.psy.umu.se/memory/Betula/Betulaprojektet.html#
Lars Nyberg lämnade över till Mats Trulsson att fortsätta på samma tema. Mats Trulsson
är oral protetiker men med något så speciellt som en docentur i fysiologi med inriktning på
oral sensorik och motorik.
Demens och tandlöshet
Nio studier, publicerade mellan 1994 och 2003, kopplar demens
till tandlöshet. Samtliga är gjorda av japanska forskare, som noterat att demenssjukdom är vanligare bland tandlösa, förklarade
Mats Trulsson. I en studie från 1997 lät man extrahera molarerna
på åldrade råttor (Kato et al, 1997). Dessa jämfördes sedan med
en kontrollgrupp, dels avseende förmågan att klara ett spatiellt
minnestest (”radial arm maza test”), dels avseende frisättning av
Mats Trulsson
acetylkolin i parietalcortex.
De molarlösa råttorna uppvisade fler fel i minnestestet och hade lägre nivåer av extracellulärt acetylkolin i parietalcortex. Författarna konkluderade att det försämrade spatiella
minnet, hos de åldrade råttorna utan molarer, kunde bero på en försämrad funktion i det
kolinerga systemet i hjärnan.
Normalt tuggande möjlig terapi
En serie studier på neurobiologiska effekter av tandlöshet hos åldrade SAMP8 möss har därefter producerats av en annan forskargrupp (Onozuka M,Watanabe K och medarbetare).
De har i musexperiment visat att om tandkronorna på överkäkens molarer sågas av, vilket
gör det omöjligt för musen att tugga normalt, försämras inlärningen i ett spatiellt minnestest, likaså minskar neurontätheten i hippocampus (region CA1). Ju längre tid mössen är
utan molarer ju sämre blir minnet och ju färre neuron i hippocampus.
Gruppens arbete visar att det kan finnas ett samband mellan försämrad tuggförmåga och
försämrad inlärning, samt en ökad densitet och hypertrofi av astrocyter i hippocampus.
Intressant nog sågs inga skillnader i inlärning när man upprepade experimentet på unga
möss. Avsaknaden av molarer hos den åldrande musen förstärker alltså de morfologiska och
fysiologiska förändringar som sker i hippocampus med ökad ålder. Författarna menar att
normalt tuggande skulle kunna fungera som terapi mot de försämringar i minnesfunktioner
som uppstår vid hög ålder.
Gruppen kunde vidare koppla minskad tuggförmåga till en reduktion av antalet Fos-positiva celler i hippocampus, vilket är en viktig markör för minnet.
Något överraskande visade det sig att minskningen i både inlärningsförmåga och Fos-förekomst i hippocampus, som inducerats av avsaknad av kronor på molarerna, kraftigt motverkades av insättning av konstgjorda tandkronor.
Protetisk rehabilitering för att återskapa en god tuggförmåga skulle alltså kunna motverka (i
alla fall på transgena åldrade möss) en försämring av minnesfunktioner, samt degenerativa
förändringar i hjärnan.
Psykosociala reaktioner – stress och inaktivitet
Studierna visar att molarförluster potentierar de åldersberoende förändringarna i det kolinerga systemet i hippocampus.Vi vet idag att såväl stress som psykosocial inaktivitet accelererar den åldersberoende degenerationen av det kolinerga systemet i hippocampus (Gilad et
al 1990). En hypotes är därför att tandlöshet framkallar ett tillstånd av stress. Detta bekräftas i ett annat arbete av Onozuka och medarbetare, där de molarlösa mössen hade en signifikant högre kortikosteroid-nivåer i plasma än kontrollgruppen. När mössen förbehandlades
med metyrapone, som minskar den stressinducerade ökningen av kortikosteroider, sänktes
kortikosteroidnivån på de nu molarlösa mössen i plasma. Dessutom minskade molarförlusternas effekter på inlärningsförmåga och hippocampus. Dessa intressanta resultat tyder på
att stress kan vara en faktor av betydelse.
Tandlöshet och minskat inflöde
Andra tänkbara förklaringar till hur tänder och tuggfunktion kan påverka hjärnan är att
tandlösheten leder till ett minskat sensoriskt inflöde, som i sig är degenerativt.Vid en
extraktion av samtliga tänder dödas omkring 10-15 000 nervfibrer, det är i stort sett lika
många som kommer från handen.
Med moderna imaging-tekniker som PET (Positron Emission Tomography) och fMRI,
funktionell magnetröntgen har man kunnat visa att det uppstår ett ökat blodflöde i specifika
regioner i hjärnan vid tuggning (Momose et al 1997; Onozuka et al 2002).Tuggning leder
till ett ökat blodflöde genom arteria carotis interna till hjärnan (Suzuki et al 1994; Nakata
1998).
Förändrad motorik
Tuggning leder till ett ökat blodflöde,
genom arteria carotis interna, till hjärnan.
Moderna imaging-tekniker (PET, fMRI)
visar ökat blodflöde i specifika regioner i
hjärnan vid tuggning.
Sämre nutrition
Som vi hört tidigare under denna temadag bekräftade även Trulsson att det finns ett samband mellan tandlöshet och nutrition. En litteratursammanställning från 2002 konkluderar
att tandlösa ofta väljer bort svårtuggad mat (ex. frukt, grönsaker, kött) och riskerar att bli
sämre nutrierade (Hutton et al 2002). Likaså berättade Trulsson om ett arbete som kopplar
nutrition till kognition, där man visat att en förhöjd homocystein-nivå i blodet kan vara relaterad till vitamin B-brist, försämrad kognition och demens (Garcia & Zanibbi, 2004).
Tändernas betydelse vid åldrandet - en infektionsaspekt
Kan man dö av dåliga tänder?
Munhålan är en unik miljö, såsom den enda platsen i kroppen där
hårdvävnad bryter igenom epitelet. I den varma fuktiga miljön trivs
dessutom en myriad av mikrober. Det finns omkring 600 olika
bakteriearter i munhålan. Den orala slemhinnan och parodontiet tjänar
tillsammans med saliven som barriärer för att dessa mikrober inte ska
komma in i blodbanan.Trots det händer det – inte bara ibland – utan
Kåre Buhlin
ofta.Tidigare trodde vi att bakteriemi med orala bakterier huvudsakligen förekom vid tandextraktioner och operationer i munhålan, idag vet
vi att detta sker även vid tuggning, tandborstning, tandtrådsanvändning och fickdjupsmätning. Kåre Buhlin, odont dr och ST-tandläkare vid avd för parodontologi och Anders
Wennlund, docent och överläkare, båda vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge
analyserade infektionsaspekten av tändernas betydelse vid åldrandet.
Endokardit
Den lilla bakteriemi med orala bakterier, som sannolikt sker dagligen i de flesta av oss, tas
normalt om hand av immunförsvaret inom loppet av några minuter. Ibland får bakteriemin
dock följdverkningar i form av infektiös endokardit, IE.
IE är en infektion lokaliserad till hjärtklaffarna eller i sällsynta fall enbart till hjärtats
endokard. Det krävs en endotelskada i kombination med en infektion för att en vegetation
ska bildas, med risk för åtföljande emboliseringar. Endokarditen kan uppkomma hastigt eller
utvecklas långsamt under några veckor. I Sverige drabbas årligen ca 500 personer av IE med
en medianålder på 65 år. I en tredjedel av fallen är infektionen orsakad av streptokocker,
som normalt finns i munhåla och tarm. Ett till två fall per år förknippas med tandläkarbesök. Idag är det en sjukdom med låg mortalitet.
Det saknas evidens för antibiotikaprofylax vid tandläkarbesök, eftersom bakteriemin lika
gärna kan uppstå bara genom att tugga på en morot. Risken för resistensutveckling bedöms
därför som större än risken för IE orsakad av tandbehandling. Däremot vet man att en god
munhygien hos klaffsjuka patienter minskar risken för insjuknande i endokardit.
Parodontit
Gammal blir tandlös - nej - det finns inget etiologiskt samband mellan de båda tillstånden.
Idag vet vi att parodontit, tandlossning, inte är en del av det naturliga åldrandet - under förutsättning att munhygienen är god.
Parodontit är en kronisk infektion i tandköttet som sällan ger symptom. Så småningom
leder infektionen och den påföljande inflammatoriska processen till förlust av käkbenet runt
tanden. Just nu utreds sambandet mellan parodontit och vissa allmänsjukdomar som atheroskleros och hjärtkärlsjukdom, lungsjukdom, diabetes och för tidig födsel av underviktiga
barn. Kåre Buhlin och Anders Wennlund presenterade forskningsläget för de av dessa sjukdomar som är relevanta för den åldrande patienten.
Parodontit och atheroskleros
Intresset för olika typer av kroniska infektioner har ökat under det senaste decenniet då man
funnit belägg för att dessa kan ha ett samband med utvecklingen av atheroskleros (”åderförkalkning/åderförfettning”), den bakomliggande orsaken till hjärtkärlsjukdom. Förut trodde
vi att åderförkalkning var en passiv inlagring av fett i kärlväggen. Idag vet vi att det är en
inflammatorisk sjukdom som leder till utvecklingen av aterom (”åderförkalkningsbråck”).
Orsakerna till atheroskleros är inte helt klarlagda och riskfaktorerna är många. Ny forskning
tyder på att autoimmuna sjukdomar och infektioner kan spela roll.
Idag styrker en ansenlig mängd epidemiologiska data att det finns ett samband mellan
parodontit och atheroskleros/hjärtkärlsjukdom. Sambandet kan vara av samvarierande natur
eller etiologiskt. Buhlin angav följande tänkbara förklaringar till detta samband:
• delade riskfaktorer som rökning, livsstil och ärftlighet förklarar
samvariationen,
• parodontiet är en reservoir av inflammationsmediatorer som frisätts i
blodbanan, dessa påverkar kärlväggarna och ger aggregation och adhesion av
blodplättar,
• den subgingivala biofilmen ger bakteriell belastning nära blodkärl, parodontalpatogena bakterier har hittats inlagrade i aterom, bakteriella toxiner, sk LPS,
aktiverar kärlväggens endotelceller med bla ökat uttryck av adhesionsmolekyler,
• frisättning av heat-shock proteiner från bakterier. När kroppen bekämpar dessa
tar immunförsvaret ibland fel och angriper istället proteiner i kärlväggen, vilket
påskyndar aterosklerosprocessen.
Riskmarkörer för hjärtkärlsjukdom sjunker
efter parodontalbehandling
För att klarlägga om parodontit verkligen kan orsaka atheroskleros eller bara samvarierar
med sjukdomen, krävs studier som visar att behandling av parodontit också minskar risken
för utveckling av hjärtkärlsjukdom.
Kåre Buhlin visade i sin avhandling från 2004 att patienter med parodontit har förhöjda
värden av C-reaktivt protein (CRP), monocyter och interleukin-6 (IL-6) och lägre andel av
det goda fettet, HDL. En annan forskargrupp kunde samtidigt visa att nivåerna av CRP och
IL-6 hade sjunkit signifikant 6 månader efter icke kirurgisk parodontalbehandling (D´Auito
et al 2004).
Vidare konstaterade Buhlin i sin avhandling att den relativa risken för att insjukna i hjärtkärlsjukdom är 3 gånger högre för äldre människor i åldern 75-84 år, om de själva uppger att de
har blödande tandkött.Vad man bör komma ihåg är dock att rökning är en mycket större
riskfaktor för atheroskleros och hjärtkärlsjukdom än munstatus.
Lungsjukdom
De två lungsjukdomar som kopplas till oral hälsa och tandstatus är kroniskt obstruktiv
lungsjukdom, KOL, och aspirationspneumoni.
I en studie från 1998 jämfördes 41 patienter med KOL med 193 matchade kontrollpatienter (Scannapieco et al, 1998). De med KOL hade signifikant sämre munhygien jämfört med
individer utan sjukdom (p = 0.044). Det var 4,5 gånger vanligare att de individer som hade
den sämsta munhygienen också hade KOL, jämfört med de som hade en god munhygien.
I en prospektiv studie följdes 1 118 friska medelålders män under 25 år,
261 av dem utvecklade kroniskt obstruktiv lungsjukdom (Hayes et al 1998). Det visade sig
att alveolär benförlust vid baseline var en oberoende riskfaktor för utvecklandet av KOL.
De som hade den högsta kvartilen av benförlust hade också signifikant högre risk.
Aspirationspneumoni är den fjärde vanligaste dödsorsaken bland äldre i USA.
Ett samband mellan oral hälsa och aspirationspneumoni har föreslagits. Orala patogener kan
aspireras från områden med rikligt med plack och ge upphov till lungsjukdom. Placket kan
också härbärgera och tjäna som reservoir för olika luftvägspatogener. När de väl etablerat
sig i munnen kan de lätt aspireras och starta en infektion i lungorna. Kåre Buhlin nämnde en
studie som visade att patienter med aspirationspneumoni hade mer plack (p=0,01) och var
parodontalt sämre (p=0,04) än friska kontrollpersoner (Loesche et al 1998).
Flera faktorer har föreslagits ligga bakom sambandet mellan oral hälsa och lungsjukdom.
Förutom aspiration av orala patogener tyder viss forskning på att enzymer i saliven från
parodontalt patogena bakterier kan påverka slemhinnan vilket skulle underlätta för patogener att kolonisera.Vidare är det tänkbart att cytokiner från parodontiet kan förändra lungepitelet till förmån för infektion med bakterier.
Diabetes och parodontit
Diabetes är västvärldens folksjukdom. Idag har 150-200 milj människor diabetes och siffrorna stiger i ett snabbt tempo. Diabetes medför
en risk för hjärtkärlsjukdom och för tidig död. Diabetes är också
den allmänsjukdom vars förhållande till parodontit är mest studerat.
Många studier, både tvärsnittsstudier och longitudinella, har påvisat
ett samband mellan diabetes mellitus, typ 1 såväl som typ 2, och paroAnders Wennlund
dontit. Samtliga studier är så gott som entydiga i sina slutsatser att
diabetes medför en överrisk för att utveckla parodontit. Den amerikanska expertkommittén för diabetes har i en rapport summerat tre årtiondens diabetesforskning. Där nämns för första gången parodontal sjukdom bland de etablerade långtidskomplikationerna som kan uppstå vid diabetes. Anders Wennlund menade att det är 2-3
gånger högre risk för diabetiker att få parodontit.
Nya rön tyder nu på att även det omvända kan gälla - att parodontit kan förvärra tillståndet för diabetiker.Det finns 9 studier som undersökt sambandet mellan parodontalbehandling och blodsockernivåer hos diabetiker. I sex av studierna använde man konventionell
parod-behandling med depuration, munhygien och extraktion. Ingen studie kan redovisa
någon påvisbar effekt på blodsockret, trots att munstatus förbättrades. I de andra 3 studierna kompletterade man parod-behandlingen med antibiotika. I dessa patientgrupper sågs
också en förbättrad metabolisk kontroll. Men mer forskning behövs.
Buhlin och Wennlund menade att man, med utgångspunkt från dagens kunskapsläge, bör
komplettera parodontalbehandlingen med profylaktisk antibiotika på patienter med nedsatt
motståndskraft, med svårinställd diabetes och på de med ett lågt antal granulocyter.
Kan man dö av dåliga tänder?
Kåre Buhlin och Anders Wennlund avslutade med att diskutera huruvida man faktiskt kan dö
av dåliga tänder? −Ja, svarade Kåre Buhlin, man kan dö av dåliga tänder om man är en riskpatient för endokardit.Visserligen är det sällsynt, men det förekommer.
Vidare har allt fler epidemiologiska studier visat ett samband mellan kronisk infektion och
inflammation och hjärt-kärlsjukdom. Detta gäller även kronisk parodontal infektion i munhålan, dvs tandlossning. Parodontal sjukdom påverkar troligen själva atherosklerosprocessen,
som i sig leder till ökad risk för dödlighet.
Vidare kan man kanske dö av dåliga tänder – i aspirationspneumoni - om man är en skör
äldre sängbunden patient som har mycket höga bakterietal i munnen.
Paneldebatt
Den efterföljande debatten inleddes av Barbro Westerholm, professor emerita och ordförande i Sveriges Pensionärsförbund, SPF och Agneta Ekman, medicinalråd, Socialstyrelsen.
Westerholm ställde sig den provocerande frågan: ”Vågar jag bli gammal?”
− Ja, om jag får förbli frisk och klara mig själv. Om inte så är det i dagsläget tveksamt,
eftersom äldreomsorgen brister och varierar väldigt, blev hennes svar. Hon reflekterade
över 1900-talets utveckling, som inneburit att vi fått +25 år på medellivslängden och undrade om detta ska betraktas som börda eller vinst. Det är förvisso en omsorgsbörda. Icke
minst ur tandvårdssynpunkt. Å andra sidan bör vi släppa det kronologiska ålderstänkandet,
icke minst för att vi blir allt olika ju äldre vi blir. En funktionell ålder vore kanske mer
adekvat.
Äldre är motiverade för prevention. Men de vill ha tillgänglig vård – så de slipper vänta.
De vill kunna söka vilken läkare de vill och slippa omvägar via primärvården.Tandläkarnas
kunskap om äldres tänder är viktig och mer forskning behövs. Den goda maten är det sista
glädjeämnet när allt annars tas ifrån en, betonade Westerholm, och det borde finnas tandläkare och tandhygienister vid varje vårdcentral, som en del i vården.
Agneta Ekman menade att framtidens utmaning är hur mötet mellan tandvård och sjukvård ska gå till. Idag fungerar den praktiska hanteringen av kostnader för tandvård och sjukvård olika i olika delar av landet.
Att skapa ett ”Kompetenscenter för äldretandvård” vore väl använda pengar, tyckte
Ekman, ett uttalande som mottogs med applåder och som fick avsluta en mycket
tankeväckande och informativ dag, den 26 september 2005.
Barbro Westerholm Agneta Ekman
Riksföreningen
för
Åldrandeforskning
Adress: FoUU-enheten, Stockholms Sjukhem,
Mariebergsgatan 22, 112 35 Stockholm.
Genom ett bidrag till Riksföreningen för åldrandeforskning kan Du hjälpa forskare i deras arbete med att skapa
förutsättningar för en god ålderdom i vårt samhälle.
Postgiro 900239-5. Bankgiro 900-2395
Kontakt: Professor, Överläkare Agneta Nordberg,
Institutionen Neurotec, Enheten för Molekylär
Neurofarmakologi B84, Geriatriska kliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset Huddinge, B84, 141 86 Stockholm
Tel 08-585 85467, Fax 08-689 92 10
E-post: [email protected]
Agneta Nordberg
ordförande RÅF
