Neurokirurgi -på en halvtimme…? RFOP Stockholm Waterfront 2016-12-01 Peter Milos Överläkare Neurokirurgiska kliniken Linköping Neurokirurgi ”definition” Utreda och operativt behandla förändringar och sjukdomar i det centrala nervsystemet och dess angränsande delar, innefattande sjukdomar i hjärnan, hjärnstammen, ryggmärgen, rygg och perifera nerver samt en del rörelse- och muskelsjukdomar. 2 Neurokirurgi ”myten” 3 Neurokirurgi ”förhistorik tid” Trepanerade skallar • Kina ca 4000 f kr • Egypten ca 2500 f kr • Turkiet ca 2000 f kr • Grekland 300 f kr • Inkariket 1400-talet 4 Neurokirurgi ”modern tid” ”Vaken kirurgi på 1500-talet” Den moderna neurokirurgin utvecklas under 1800-talet och drivs på av ny teknik inom anestesi William Macewen 1879 Victor Hoarsley 1887 Harvey Cushing 1910-1940 5 Neurokirurgi ”i Sverige” Herbert Olivecrona 1891-1980 ”den svenska neurokirurgins fader” Umeå Stockholm Uppsala Linköping Göteborg Lund (1969) (1943) (1963) (1964) (1953) (1946) 6 Neurokirurgiska diagnoser Skallskador Ca 25000-40000 Sverige/år – Lacerationer och skallfrakturer Commotio (hjärnskakning) Epiduralhematom Akut subduralhematom Kroniska subduralhematom Kontusionsblödningar Traumatisk subaraknoidalblödning Diffus axonal skada (DAI) 7 Neurokirurgiska diagnoser Cerebrovaskulära sjukdomar - Intracerebrala hematom Cerebrala infarkter Subaraknoidalblödningar Arteriovenös missbildning Arteriovenösa fistlar Kavernom Sinustromboser 8 Neurokirurgiska diagnoser Hjärntumörer ca 1200/år - Gliom (grad 1-4 – astrocytom, oligodendrogliom, ependymom) Meningeom Metastaser (lunga, melanom,bröst) Hypofystumörer Hemangioblasom Akustikusneuronom Corpus pinealetumörer Lymfom Barntumörer (juvenila astrocytom, ependymom medulloblastom, kraniofaryngeom) 9 Neurokirurgiska diagnoser Sjukdomar i rygg och ryggmärg - Degenerativa halsryggar (diskbråck, spinala stenoser) Spinala tumörer (meningeom, intramedullära tumörer) Metastaser 10 Neurokirurgiska diagnoser Likvorcirkulationsstörningar - Hydrocefalus Benign intrakraniell hypertension 11 Neurokirurgiska diagnoser Funktionell kirurgi ”Stereotaxi” - Deep brain stimulation (Parkinson, essentiell tremor) Smärtikirurgi (ablativ kirurgi, implantat) Spasiticitet (baklofen) Neuralgier (trigeminus, facialis) Epilepsi (kirurgi, vagusstimulator) Psykokirurgi (tvångssyndrom, ångestsyndrom) 12 Skallen och hjärnan Vad ska vi göra och varför? Hjärnan • Hjärnan utgör ca 3 % av kroppsvikten (12001400g) • Innehåller 10 miljarder neuron och 100 miljarder gliaceller (astrocyter, oligodendrocyter, ependymceller, mikroglia) • Ca 20 % av hjärtminutvolymen används för att försörja hjärnan med syre och energi (glukos). Utan syretillförsel infarcerar hjärnan och dör efter ca 4 minuter 15 Cerebralt blodflöde (CBF) • Normalt blodflöde : 50 ml x 100 gm x min • Vid minskning av CBF till ca 20 ml upphör neuronen att fungera och kan inte längre fortleda elektriska impulser. Vid flöde mindre än 10 ml börjar neuronen att dö. • Autoregulationen : Under normala fysiologiska förhållanden är CBF oberoende av blodtrycket , motsvarande ett medelartärblodtyck på 50-130 mm Hg 16 Cerebral autoregulation Cerebralt blodflöde • Vid hjärnskada sätts autoregulationen ur spel och det cerebrala blodflödet blir mer känsligt för blodtryckspåverkan. • Det cerebrala blodflödet regleras då av blodtrycksgradienten över hjärnparenkymet = skillnaden mellan systemblodtrycket (MAP) och det intrakraniella trycket (ICP) enligt: • CPP = MAP – ICP CPP = Cerebral Perfusion Pressure MAP = Mean Arterial Pressure ICP = Intra Cranial Pressure • CPP blir då ett indirekt mått på CBF 18 Akut Subduralhematom (ASDH) Akut subdural hematom (ASDH) • Uppstår ofta genom kraftigt våld/trauma • Bristning av vener och/eller kortikala artärer • Ofta förenad med hjärnödem och kontusionsblödningar i hjärnan som ökar masseffekten • Akut kraniotomi om RLS >3 / GCS < 10 • ”4 hour rule” – medvetslösa patienter opererade < 4 timmar hade 30 % mortalitet jmf med 90% vid kirurgi > 4 timmar ASDH Epiduralhematom (EDH) Epiduralhematom (EDH) • Blödning mellan skallbenet och duran • 90 % skada på a meningea media och oftast beläget temporalt • Drabbar framför allt yngre patienter < 40 år då duran är mer eftergivlig • Mer sällan förenad med hjärnparenkymskador Cerebral Inklämning • En intracerebral process (blödning) leder till ett förhöjt intrakraniellt tryck, ett lägre perfusionstryck och därmed försämrad cerebral blodförsörjning och cerbral ischemi • Ischemin leder till ökad cellsvullnad (ödem) som ytterligare ökar det intrakraniella trycket med kompression och förskjutning av hjärnvävnaden Cerebral inklämning 25 Hårrakning Raka ut en strimma där lambån ska anläggas 26 Inklädning 27 Akut kraniotomi 28 Hjärntumörkirurgi Hjärnan – ytliga funktionsområden Hjärnan – inre förbindelsebanor Språk Språkbearbetning enligt ”Klassisk” modell 33 ” Språkbearbetning” Språkintryck bearbetas och processas i bakre temporalloben (gyrus temporalis superior) Ventral stream – Löper från bakre till mellersta och anteriora temporalloben. Involverad i språkförståelse och logisk språkuppbyggnad Dorsal stream – från bakre temporalloben med bred projicering till olika kortikala områden. Bearbetar förståelse och uppbyggnad till ett motoriskt, talat språk. Premotor cortex, inferiora frontal gyrus, gyrus angularis 34 ”Subkortikla språkliga bansystem” SLF Fasc. arcuatus - Dorsal stream Speech arrest, dysarti, artikulationsfel – konduktionsafasi -----------------------------------------------IFOF Fasc. uncinatus - Ventral stream Semantik (ordbetydelse) Syntax (ordsammansättning) 35 Funktionsbevarande neurokirurgi ”Maximal tumörresektion med bevarande av vitala neurologiska funktioner” Funktioner att monitorera • Motorik • Språk • Syn • Kognition • Sensorik 37 Röntgenundersökningar Funktionell MR Traktografi Vaken kirurgi ”Brain mapping” och intraoperativ övervakning Lokalisation av språkområden, motorområden och förbindelsebanor under hjärnytan Subkortikal mapping Under tumörresektion Lokalisera motoriska banor Avstånd till motoriska banor (1 mA≈1 mm) Monopolär elektrisk stimulering EMG från valda muskler Stoppa vid 2-3 mA! Resektion • Navigation • Intraoperativ MR • Gliolan (5-ALA) Mikroskop Flourescens Hjärnplasticitet • Hjärnans förmåga att omorganisera sig och skapa nya funktioner • Kan potentieras via rehabilitering • Innebär möjlighet till nya operationer med borttagande av tumörrester Läkartidningen 2016;113:D4FI Oktober 2016 Postgraduate kurs för operationssköterskor Borås, April 2017