Namn Personnummer Genomförandeplan
Adress Postadress Telefonnummer Närstående/god man
Namn Relation Förstahandskontakt Ja Nej Adress Postadress Kan ringas nattetid Ja Nej Telefonnummer Namn Relation Förstahandskontakt Adress Postadress Kan ringas nattetid
God man
Telefonnummer Kan ringas nattetid
Förvaltare Telefonnummer Ja Nej Ja Nej Telefonnummer Ja Nej Kan ringas nattetid
Ja Nej Viktiga kontakter
Kontaktman Telefonnummer Enhetschef Telefonnummer Utredningsenheten/Handläggare Telefonnummer Omvårdnadsansvarig sjuksköterska Telefonnummer Hälsocentral/Läkare Telefonnummer Tandläkare Telefonnummer Färdtjänst Ja Nej Ledsagare Ja Nej Trygghetslarm Ja Nej Sida 1 av 11 Ver. 2 2010‐12‐15 Namn Personnummer 1. Beslutade insatser Serviceinsatser Omsorgsinsatser 2. Hälsa (konsekvens av sjukdom, klarar/klarar inte pga sjukdom, allergi, överkänslighet) 3. Särskilda behov/önskemål (vardagsrutiner, vanor, aktiviteter) Sida 2 av 11 Ver. 2 2010‐12‐15 Namn Personnummer 4. Social situation, nätverk, intressen (civilstånd, viktiga kontakter, vänner, familj) 5. Bakgrund (uppväxt, yrkesliv, viktiga händelser) 6. Övrigt Sida 3 av 11 Ver. 2 2010‐12‐15 Namn Personnummer Kommunikation Behöver hjälp med Syn Hörsel Kan tala Ordförståelse Annat Särskilda önskemål angående kommunikation När ges hjälpen Hur ges hjälpen Datum/signatur Sida 4 av 11 Ver. 2 2010‐12‐15 Namn Personnummer Hygien Bad och dusch Behöver hjälp med När ges hjälpen Hur ges hjälpen Datum/signatur Tvättar sig Nagelvård Tand‐ och munvård Hårvård Rakning Toalettbesök Inkontinenshjälpmedel På‐ och avklädning Särskilda behov och önskemål angående hygien Sida 5 av 11 Ver. 2 2010‐12‐15 Namn Personnummer Förflyttning Behöver hjälp med Hjälpmedel Utevistelse Gå i trappor Rullstol Gå upp ur säng Ta sig i och ur rullstol Vända sig i sängen Särskilda behov/önskemål angående förflyttning När ges hjälpen Hur ges hjälpen Datum/signatur Sida 6 av 11 Ver. 2 2010‐12‐15 Namn Personnummer Måltid Behöver hjälp med Matvanor/rutiner Äta och dricka Särskilda behov/önskemål angående måltid Aktivering, intressen, Behöver hjälp med sociala kontakter Kontakter Intressen Aktiviteter Särskilda behov/önskemål angående aktivering, intressen och sociala kontakter När ges hjälpen Hur ges hjälpen Datum/signatur När ges hjälpen Hur ges hjälpen Datum/signatur Sida 7 av 11 Ver. 2 2010‐12‐15 Namn Personnummer Bostaden Behöver hjälp med Städning Bäddning Inköp Tvätt Ekonomi Vattna blommor Särskilda behov/önskemål angående bostaden När ges hjälpen Hur ges hjälpen Datum/signatur Sida 8 av 11 Ver. 2 2010‐12‐15 Namn Personnummer Läkemedel Läkemedel Sömn Önskas nattillsyn i särskild boende? Önskas låst dörr nattetid? Behöver hjälp med När ges hjälpen Hur ges hjälpen Datum/signatur Ja Nej Ja Nej Sida 9 av 11 Ver. 2 2010‐12‐15 Namn Personnummer Kvälls‐/Nattpatrull Behöver hjälp med Hygien Munvård Toalettbesök På‐ och avklädning Förflyttning Vända sig i säng Äta och dricka Läkemedel Inkontinenshjälpmedel Särskilda behov/önskemål angående kvälls‐ och nattpatrull När ges hjälpen Hur ges hjälpen Datum/Signatur Sida 10 av 11 Ver. 2 2010‐12‐15 Namn Personnummer 7. Målsättning för brukaren (bevarande av de fysiska/psykiska/sociala funktionerna, så länge som det är möjligt. = vardagsrehabilitering) 8. Utvärdering (Om mål inte uppnåtts – varför? Behövs mer tid, behöver metoden ändras, målet revideras?) Uppföljningsdatum: 9. Deltagare vid upprättande av genomförandeplan Ort och datum Underskrift brukare Underskrift övrig Underskrift övrig Underskrift övrig Ansvarig för upprättelse av plan: Kontaktman Sida 11 av 11 Ver. 2 2010‐12‐15
