RAPPORT
Id nr: 14OLL1395-1
Utfärdat dat: 2014-03-12
Jämförelse av halter av
läkemedel i utgående vatten från
avloppsreningsverken i Katrineholm,
Eskilstuna och Nyköping
Katja Hagström, yrkes- och miljöhygieniker, fil.dr
Catharina Krumlinde, miljöcontroller
Arbets- och miljömedicinska kliniken
Universitetssjukhuset Örebro
www.orebroll.se/amm
2(13)
3(13)
Innehållsförteckning
Sammanfattning .................................................................................................. 4
1. Bakgrund .......................................................................................................... 5
1.1 Miljömål .......................................................................................................................... 6
1.2 Syfte ................................................................................................................................. 6
2. Metoder ............................................................................................................ 6
2.1 Mätning och analys ........................................................................................................ 6
2.2 Beräkningar .................................................................................................................... 7
3. Resultat ............................................................................................................. 7
4. Diskussion....................................................................................................... 12
4.1 Slutsats........................................................................................................................... 12
5. Referenser ...................................................................................................... 13
4(13)
Sammanfattning
I Sverige förbrukas årligen 1 000 ton läkemedel räknat i aktiva substanser av ungefär
1 200 ämnen. Läkemedlen i miljön kommer främst från människors utsöndringar via urin
och avföring. Många av ämnena renas dåligt i reningsverk och bryts ned långsamt vilket
gör att de kan hamna i sjöarnas slam och recipient samt hav. Det gör också att det finns
en risk att ämnena återförs till människan via dricksvatten och födoämnen. Effekter som
diskuteras på grund av läkemedel i naturen är bland annat antibiotikaresistens samt
effekter av bland annat hormoner, sömnmedel, antidepressiva läkemedel och
antiinflammatoriska läkemedel. Syftet med arbetet var att jämföra halterna av läkemedel
i utgående vatten från avloppsreningsverken i Katrineholm, Eskilstuna och Nyköping
mellan 2008/2009 och 2013.
Landstinget Sörmlands miljöprogram 2009-2013 angav målet att medverka till att
nivåerna av de mest miljöpåverkande läkemedlen i utsläppen från reningsverken eller i
ytvattnet minskar med 10 % jämfört med utgångsvärde 2006 från en IVL-rapport.
Eftersom mätningar genomförts inom landstinget 2008-2009 valde man att jämföra med
dessa värden istället för med mätningarna genomförda av IVL 2006. Detta för att ge en
bättre lokal bild av frågeställningen.
Prover från utgående vatten från avloppsreningsverken i Nyköping, Katrineholm och
Eskilstuna togs i september och oktober 2013 samt i december 2008 och maj och oktober
2009. Proverna frystes ned direkt efter provtagningen och transporterades sedan till
Eurofins laboratorium där omkring 90 aktiva substanser analyserades.
Resultaten visar att det är svårt att dra säkra slutsatser från de två punktmätningar som
jämförs i studien. För en säkrare jämförelse skulle man ha behövt ta fler prover per år.
Resultaten tyder dock på att halterna av dextropropoxifen och ranitidin har minskat.
Det stämmer också överens med uthämtad mängd av ämnena i DDD och för
dextropropoxifen finns det i dag inga godkända läkemedel. Halterna av atorvastatin,
diklofenak, mirtazapin och ciprofloxacin verkar dock ha ökat. Detta stöds också av
läkemedelsstatistik från perioden. Det måste dock poängteras att fynden kan bero på en
slump. Därför kan det vara bättre att titta på förskrivning av läkemedel och uthämtning
från apotek för att följa trender inom läkemedelsanvändning alternativt att mätningar görs
för färre ämnen men oftare.
5(13)
1. Bakgrund
I Sverige förbrukas årligen 1 000 ton läkemedel räknat i aktiva substanser [1] och det
existerar ungefär 1 200 aktiva ämnen i cirka 7 600 olika produkter på den svenska
marknaden [2, 3]. Vår användning av läkemedel stiger kontinuerligt vilket medför ökad
risk för att ämnena kan återföras till människan via dricksvatten och födoämnen [4, 5].
Läkemedlen i miljön kommer främst från människors utsöndringar via urin och avföring
samt från läkemedel som medvetet hällts ut i avloppet [2, 6]. Många av ämnena renas
dåligt i reningsverk och kan till och med återskapas igen vilket gör att de kan hamna i
sjöarnas slam och recipient samt hav [4, 7]. De aktiva substanserna är ofta relativt stabila
mot fysikalisk och kemisk påverkan viket gör att de kan vara svårnedbrytbara i naturen.
Låga halter av läkemedelsrester har påvisats i dricksvatten vilket gör att befolkningen
även kan exponeras för dessa ämnen [5, 8-10]. Vad detta kan ha för effekt på
befolkningen är dock okänt. Flera effekter av läkemedel i naturen finns. Effekter som
diskuteras är bland annat antibiotikaresistens hos bakterier vilket kan induceras vid låga
halter av antibiotika [11]. Det har dessutom påvisats att låga halter av hormoner kan
påverka flera vattenlevande organismer, till exempel alger, fisk, kräftor [7, 11] och
grodor [12]. Andra läkemedel med stor känd miljöpåverkan är till exempel sömnmedel,
lugnande medel [13], antidepressiva läkemedel och grupper av antiinflammatoriska
läkemedel (NSAID-gruppen).
I Sverige används i dag två olika miljöklassificeringssystem för läkemedel, PBT-index
och miljörisk. I PBT-index tittar man på om ämnet är persistent, bioackumulerande
och/eller toxiskt. I systemet kan läkemedlet få ett värde i intervallet 0-9. Ett PBT-index
på 0 anger att substansen är lättnedbrytbar, inte bioackumulerande och har låg
ekotoxicitet medan ett PBT-index på 9 anger att substansen är svårnedbrytbar,
bioackumulerande och har mycket hög ekotoxicitet. Modellen har utarbetats av
Stockholms läns landsting och Apoteket AB [5].
Miljörisk är kvoten mellan den förväntade miljökoncentrationen av läkemedlet, PEC
(predicted environmental concentration) och den koncentration som inte har skadlig
effekt på miljön, PNEC (predicted no effect concentration). PEC/PNEC kallas för
riskkvoten och bedömningen görs i fyra klasser beskrivet i Tabell 1 [2, 5, 14].
Tabell 1. Risknivåer för ett läkemedels miljöpåverkan uttryckt som PEC/PNEC (riskkvot)
Risk för miljöpåverkan
Försumbar
Låg
Medelhög
Hög
Riskkvot
<0,1
0,1-1
1-10
>10
Vid statistik av läkemedel brukar man titta på definierad dygnsdos, DDD.
DDD sätts av WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology i Oslo och
möjliggör jämförelser av läkemedelsförskrivning över tid och mellan olika länder.
DDD definieras som den förmodade medeldosen till vuxna vid underhållsbehandling vid
läkemedlets huvudindikation [15].
6(13)
1.1 Miljömål
Miljöprogram 2009-2013 angav följande mål: Medverka till att nivåerna av de mest
miljöpåverkande läkemedlen i utsläppen från reningsverken eller i ytvattnet minskar med
10 % jämfört med utgångsvärde från 2006 (IVL, Results from the Swedish screening
2006, rapport B 1751, oktober 2007). Eftersom mätningar genomförts inom landstinget
2008-2009 valde man att jämföra med dessa istället för med mätningarna genomförda av
IVL 2006. Detta för att ge en bättre lokal bild av frågeställningen.
1.2 Syfte
Arbetet syftar till att jämföra resultaten av mätningar av läkemedel i utgående vatten från
avloppsreningsverken i Katrineholm, Eskilstuna och Nyköping mellan åren 2008/2009
och senaste mätningen 2013.
2. Metoder
2.1 Mätning och analys
Mätningar har genomförts i Nyköping, Katrineholm och Eskilstuna, både i ingående och
utgående vatten från avloppsreningsverken (ARV). I Eskilstuna togs även prover från
avrinningen från våtmarksområdet efter ARV. Provtagningen utfördes i septemberoktober 2013, en för regionen torr period med lite nederbörd.
Proverna från avloppsreningsverken togs under ett dygn, 24 september i Nyköping,
25 september i Katrineholm och 1 oktober i Eskilstuna. Proverna frystes ned direkt efter
provtagningen och transporterades sedan till laboratorium. Det var vid provtagningstillfällena omkring 15°C och soligt i Nyköping, omkring 16°C och soligt i Katrineholm
och omkring 11°C och soligt i Eskilstuna. Analyserna av läkemedelsubstanserna utfördes
av Eurofins i Lidköping där drygt 90 aktiva substanser från läkemedel analyserades.
Se utförligare beskrivning av provtagningen och analysresultaten i bilaga ”Provtagning
Läkemedelsrester, PM-Eskilstuna, Katrineholm samt Nyköping ARV” Structor
Miljöteknik AB.
Tidigare mätningar gjordes i december 2008 samt maj och oktober 2009. Mätningar
genomfördes i Katrineholm, Eskilstuna och Nyköping både i ingående och utgående
vatten från avloppsreningsverken (ARV). I Eskilstuna togs även den gången prover från
avrinningen från våtmarksområdet efter ARV.
Provtagningen genomfördes under 24 timmar, 8-9 december 2008 i Katrineholm,
27-28 maj 2009 i Eskilstuna och 20-21 samt 26-27 oktober 2009 i Nyköping. Proverna
från avloppsreningsverken togs från inkommande och utgående avloppsvatten från
reningsverken. Temperaturen var vid provtagningstillfällena 2-5°C i Katrineholm,
12-15°C i Eskilstuna och 7-10°C i Nyköping. Proverna frystes ned och transporterades
till laboratorium. Alla prover togs under ett dygn. Analyserna utfördes av Eurofins i
Lidköping där 94 aktiva substanser från läkemedel analyserades. Se utförligare
beskrivning av provtagning och analyser i bilaga ” Miljöprioritering av
läkemedelsutsläpp i Katrineholm, Eskilstuna och Nyköping. En sammanställning av
utsläpp av läkemedelsrester i utgående avloppsvatten från sjukhus samt inkommande och
utgående avloppsvatten från avloppsreningsverk”, Arbets- och miljömedicinska kliniken
Universitetssjukhuset Örebro.
7(13)
2.2 Beräkningar
För att kunna göra bra jämförelser behöver flera prover tas per provplats och helst under
samma år för att bland annat få kontroll på variationerna under året men eftersom
analyserna är väldigt dyra är detta inte ekonomiskt möjligt. Därför slogs de tre provplatserna ihop. Detta är inte helt perfekt eftersom städerna är olika stora men det ger ett
mått på hur variationen i materialet ser ut och statistiska jämförelser kan då lättare göras.
För att titta på om en förändring i halter har skett mellan provomgång 1 (2008-2009) och
provomgång 2 (2013) har vi använt både icke parametriska och parametrisk statistiska
test. Som icke parametrisk test användes Mann-Whitney U-test och som parametrisk test
användes parat t-test. Efteråt kontrollerades resultaten för att se om skillnaden berodde på
skillnad i kvantifieringsgräns, detta eftersom vi observerade en högre kvantifieringsgräns
för flera ämnen vid analysen av proverna från provomgång 2. Det gör att en statisk
signifikant skillnad kan ses även om vi inte vet om denna finns. Analyserna ansågs vara
statistiskt signifikanta när p-värdet var 0,05 eller mindre. Det är dock viktigt att veta att
vid analys av runt 90 ämnen gör slumpen att några av analyserna kommer att vara statiskt
signifikanta även om en förändring inte har skett.
3. Resultat
En statistisk signifikant förändring sågs för 9 aktiva substanser (Tabell 2). För två av
ämnena, dextropropoxifen och ranitidin, bedömdes halterna ha minskat. Däremot verkar
halterna ha ökat för atorvastatin, diklofenak, mirtazapin och ciprofloxacin. En signifikant
ökning sågs också för budesonid, paroxetin och pyrantel men denna berodde troligen på
många ”mindre än värden” och ett högt värde vid en av provplatserna vid andra
mätomgången.
I Tabell 3 redovisas aktiva substanser där en statistisk signifikant skillnad sågs i någon av
de statistiska analyserna men vid manuell inspektion visades ha många värden under
kvantifieringsgränsen och att det var en högre kvantifieringsgräns vid andra
mätomgången. De aktiva substanser där någon statiskt signifikant skillnad inte sågs
redovisas i Tabell 1 i Bilaga 3.
De aktiva substanser där en förändring i halt sågs används i allt från smärtstillande till
veterinärmedicinska preparat mot parasiter (Tabell 4). Flera av ämnena klassas som
försumbara via miljörisken men flera av dem misstänks brytas ned långsamt. Det gör att
de ackumuleras i naturen och halterna kan därför öka.
8(13)
Tabell 2. Ämnen som visade en statistisk signifikant skillnad (p≤0,05) vid någon av de
två statistiska analyserna
Aktiv substans
Dextropropoxifen
Ändring
Beskrivning (%)
Minskat
>80
Ranitidin
Minskat
Atorvastatin
P-värde
Kommentar
Test I Test II
0,037
0,017 Minskat vid alla provplatser
70
0,050
0,074 Minskat vid alla provplatser
Ökat
630
0,050
0,228 Ökning vid alla platser
Ciprofloxacin
Ökat
340
0,050
0,010 Ökning vid två platser
Diklofenak
Ökat
120
0,050
0,013 Ökning vid alla platser
Mirtazapin
Ökat
120
0,050
0,10
Ökning vid alla platser
Budesonid
Osäker
ökning
-A
0,043
0,17
Många värden mindre än
kvantifieringsgränsen men ett
högt värde vid en provplats
vid andra mätomgången
Paroxetin
Osäker
ökning
-A
0,046
0,22
Många värden mindre än
kvantifieringsgränsen men ett
högt värde vid en provplats
vid andra mätomgången
Pyrantel
Osäker
ökning
-A
0,046
0,38
Många värden mindre än
kvantifieringsgränsen men ett
högt värde vid en provplats
vid andra mätomgången
Test I: Statistisk testning med icke parametrisk test, Mann-Whitney U-test.
Test II: Statistisk testning med parameterisk test, parat t-test.
A
Går inte att beräkna på grund av för många värden under kvantifieringsgränsen
Tabell 3. Ämnen som visade statistisk signifikant skillnad i någon av de statistiska analyserna
men vid manuell inspektion visades ha många värden under kvantifieringsgränsen och högre
kvantifieringsgräns vid andra mätomgången
Aktiv substans
Aktiv substans
Cyklofosfamid
Ipratropium
Diazepam
Ketokonazol
Fentanyl
Lansoprazol
Fluvastatin
Östradiol
Glibenklamid
9(13)
Tabell 4. Anvisningsområde och miljöbeskrivning enligt fass.se [16] och angivet PBT-index [17]
för de aktiva substanser där en förändring i halt sågs mellan 2008/2009 och 2013
Aktiv substans
Användning
Miljöbeskrivning enligt fass.se samt
PBT-index
Dextropropoxifen Smärtstillande
Säljs inte längre
Ranitidin
Medel mot magsår och
sura uppstötningar
Miljörisk: Försumbar
Nedbrytbarhet: Potentiellt persistent
Bioackumulation: Låg potential
PBT: 3
Atorvastatin
Blodfettssänkande
Miljörisk: Försumbar
Nedbrytbarhet: Potentiellt persistent
Bioackumulation: Låg potential
PBT: 4
Diklofenak
Antiinflammatoriskt
Miljörisk: Försumbar
Nedbrytbarhet: Potentiellt persistent
Bioackumulation: Låg potential
PBT: 3
Mirtazapin
Antidepressivt
Miljörisk: Försumbar
Nedbrytbarhet: Potentiellt persistent
Bioackumulation: Låg potential
PBT: 5
Ciprofloxacin
Antibiotika
Miljörisk: Medelhög
Nedbrytbarhet: Potentiellt persistent
Bioackumulation: Låg potential
PBT: 6
Budesonid
Luftvägssjukdomar
Miljörisk: Försumbar
Nedbrytbarhet: Potentiellt persistent
Bioackumulation: Låg potential
PBT: 5
Paroxetin
Antidepressivt
Miljörisk: Försumbar
Nedbrytbarhet: Potentiellt persistent
Bioackumulation: Låg potential
PBT: 6*
Pyrantel
Veterinärmedicinskt
medel mot parasiter
Ingen uppgift
*Osäker data
När vi tittar på läkemedelsstatistik för dextropropoxifen och ranitidin, de ämnen som
visade på en minskning, så ser vi samma trend gällande uthämtning av DDD (figur 1).
För dextropropoxifen finns det inte längre några godkända läkemedel i Sverige varför
förskrivningen har varit noll 2012 och 2013.
10(13)
Figur 1. Trender för uthämtad mängd i DDD för dextropropoxifen (ATC-kod N02AC04) och
ranitidin (ATC-kod A02BA02) mellan 2008 och 2013.
För de ämnen där en relativt säker ökning sågs, atorvastatin, diklofenak, mirtazapin och
ciprofloxacin, har uthämtningen i definierad dygnsdos (DDD) ökat för atorvastatin,
mirtazapin och ciprofloxacin mellan åren 2008 och 2013 (Figur 2 och 3). Däremot har
halten av diklofenak (endast ATC-kod M01AB05) i DDD varit ungefär densamma med
en trend mot minskning, se Figur 3. Om man dock tittar på apotekets utförsäljningspris
verkar summan öka för diklofenak men då ingår flera läkemedel (ATC-koder D11AX18,
M01AB05, M02AA15 och S01BC03). Inga data för DDD finns för de övriga
ATC-koderna varför dessa inte ingår.
En signifikant ökning sågs också för budesonid, paroxetin och pyrantel men denna
ökning är mycket osäker. Statistiken visar att budesonid och paroxetin har minskat i DDD
(Figur 2). Eftersom pyrantel är ett veterinärmedicinskt läkemedel finns ingen definierad
DDD men när det gäller apotekets utförsäljningspris exklusive moms har summan
minskat vilket tyder på en minskning i försåld mängd.
Figur 2. Trender för uthämtad mängd i DDD för budesonid (ATC-kod A07EA06
och R01AD05), mirtazapin (ATC-kod N06AX11), paroxetin (ATC-kod N06AB05)
och ciprofloxacin (ATC-kod J01MA02) mellan 2008 och 2013.
11(13)
Figur 3. Trender för uthämtad DDD från apotek mellan 2008 och 2013 för
atorvastatin (ATC-kod C10AA05) och diklofenak (ATC-kod M01AB05).
Figur 4. Trender för apotekens utförsäljningspris mellan 2008 och 2013 för
pyrantel (ATC-kod QP52AF02).
För hormoner sågs inga förändringar i halt. Detta beror till stor del på att en stor andel av
proverna vid båda tillfällena var under kvantifieringsgränsen. Detta är beklagligt
eftersom hormoner har visats ha effekter vid mycket låga halter.
12(13)
4. Diskussion
En statistisk signifikant förändring sågs för nio aktiva substanser. För två av ämnena,
dextropropoxifen och ranitidin, bedömdes halterna ha minskat. Samma trend sågs för
antal DDD uthämtat från apoteken mellan 2008 och 2013. För dextropropoxifen finns det
idag inte några godkända läkemedel i Sverige. Däremot verkar halterna ha ökat för
atorvastatin, diklofenak, mirtazapin och ciprofloxacin. Det verkar också stämma överens
med läkemedelsstatistiken för uthämtad mängd läkemedel. För diklofenak är data mer
osäkra men det är viktigt att notera att diklofenak också säljs receptfritt i till exempel
voltaren och dessa data är inte med i statistiken.
En signifikant ökning sågs också för budesonid, paroxetin och pyrantel men denna är
troligen inte sann. Den beror troligen på att många mätvärden var mindre än
kvantifieringsgränsen och att man fick ett högt mätvärde vid en av provplatserna vid
andra mätomgången. Som påpekats tidigare var kvantifieringsgränserna högre vid andra
mätomgången vilket också troligen bidragit till att denna skillnad sågs. Statistiken för
uthämtad mängd från apoteket visar på en minskning av dessa ämnen.
Att jämföra mätningar är väldigt svårt eftersom en variation kan bero på flera olika
faktorer. Faktorer som kan påverka är bland annat vattenflöde, säsongsskillnader i
användning av till exempel antibiotika och allergimediciner men även naturliga
variationer. För att få en statistisk signifikant förändring av halter behövs därför
upprepade mätningar. För att titta på om en verklig skillnad finns i materialet används
statistiska analyser. Om en skillnad ses säger man att resultatet är statistiskt signifikant.
För att titta på statistisk signifikans beräknas ett p-värde. P-värden på 0,05 brukar anses
vara statistiskt signifikanta men det är egentligen ingen säker sanning. Med statistisk
signifikans menar man att det är troligt att den skillnad man ser inte beror på slumpen
utan på en verklig skillnad. Det är dock viktigt att veta att vid analys av runt 90 ämnen
gör slumpen att några av analyserna kommer att vara statistiskt signifikanta även om en
förändring inte har skett.
Vid provtagningen 2013 valdes att inte göra någon provtagning från sjukhusen, detta
eftersom målet var att titta på minskningar i miljön och vid tidigare studier har man sett
att sjukhusen endast står för runt 10 % av utsläppen av läkemedel.
4.1 Slutsats
Sammanfattningsvis kan sägas att det är svårt att dra säkra slutsatser från de två
punktmätningarna som jämförs i studien. För en säkrare jämförelse skulle man ha behövt
ta fler prover per år. Resultaten tyder dock på att halterna av dextropropoxifen och
ranitidin har minskat medan halterna av atorvastatin, diklofenak, mirtazapin och
ciprofloxacin har ökat. Detta stöds också av läkemedelsstatistik från perioden. Det måste
dock poängteras att fynden kan bero på en slump. Därför kan det vara bättre att titta på
förskrivning av läkemedel och uthämtning från apotek för att följa trender inom
läkemedelsanvändning. Alternativet är att mätningar görs för färre ämnen men oftare men
tyvärr finns ingen analys för detta för tillfället.
13(13)
5. Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Socialstyrelsen, Läkemedel i miljön - en hälsorisk? En kartläggning av
läkemedelsresters hälsorisker. 2002, Socialstyrelsen: Stockholm.
Läkemedelsverket, Miljöpåverkan från läkemedel samt kosmetiska och hygieniska
produkter. 2004, Läkemedelsverket: Uppsala.
ApoteketAB, Läkemedel och miljö. 2005, Stockholms län landsting och Stockholms
universitet: Stockholm.
Andersson, J., Brorström, and E. Lundén, Screening av läkemedelsrester i lakvatten,
avloppsvatten och slam i Blekinge län. 2007, Länsstyrelsen i Blekinge & Landstinget
Blekinge.
SLL. Miljöklassificerade läkemedel. 2009 [Hemsida: www.janusinfo.se/miljo]. 209912-10
Bendz, D., et al., Occurrence and fate of pharmaceutically active compounds in the
environment, a case study: Höje River in Sweden. Journal of Hazardous Materials,
2005. 122: p. 195-204.
Landstinget Jönköping län, Mål och handlingsplan för läkemedel och miljö 2008.
2007, Landstinget i Jönköping län: Jönköping.
Apoteket. Försäljningsstatistik, Apotekets mätmetoder. Så här mäter vi – ATC och
DDD-systemet. 2009 [Hemsida:
http://www.apoteket.se/privatpersoner/om/Sidor/OmApoteketContents_Statistik_Mat
metoder_Apoteketsmatmetoder.aspx] 2009-09-06.
Heberer, T., Occurrence, fate, and removal of pharmaceutical residues in the aquatic
environment: a review of recent research data. Toxicology Letters, 2002. 131: p. 5-17.
Webb, S., et al., Indirect human exposure to pharmaceuticals via drinking water.
Toxicology Letters, 2003. 142: p. 157-167.
Apoteket AB, Läkemedel och miljö. Anteckningar från konferens 21 april 2004 i
Göteborg. 2004, Västra Götalandsregionen: Göteborg.
Snaprud, P., Utsläpp får grodor att byta kön. Forskning & Framsteg, 2007. 4/2007.
ULL, Läkemedel och miljö. Handlingsplan för Landstinget i Uppsala län, Dnr
CK2009-0049. 2009, Landstinget i Uppsala län: Uppsala.
Fass. Environmental classification of pharmaceuticals in www.fass.se – guidance for
pharmaceutical companies. 2007 [Hemsida:
http://www.fass.se/LIF/RootMedia/Pdf/2007%20Environmental%20classification%20
guidance%20document.pdf] 210-05-04
Läkemedelsverket. DDD - en mätenhet för studier av läkemedelsanvändning,
[Hemsida: http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER---2000/DDD---enmatenhet-for-studier-av-lakemedelsanvandning/] 2014-03-06.
Fass. Fass - vårdpersonal. 2014 [Hemsida:
http://www.fass.se/LIF/startpage?1&userType=0] 2014-03-06.
SLL. Miljöklassificerade läkemedel. 2014 [Hemsida: www.janusinfo.se/miljo] 201403-06.
